UNIVERSIDADE
CATÓLICA DE
BRASÍLIA
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
STRICTO SENSU EM GERONTOLOGIA
Mestrado
FATORES ASSOCIADOS A QUEDAS EM MULHERES IDOSAS
RESIDENTES NA COMUNIDADE
Autora: Juliana Gai
Orientadora: Profª Drª Lucy Gomes Vianna
Co-orientador: Prof. Dr. Otávio de Toledo Nóbrega
FATORES ASSOCIADOS A QUEDAS EM MULHERES IDOSAS
RESIDENTES NA COMUNIDADE
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Gerontologia.
Orientadora: Profª Drª Lucy Gomes Vianna
Co-orientador: Prof. Dr. Otávio de Toledo Nóbrega
_____________________________________________ Profª Drª Lucy Gomes Vianna
Orientadora
_____________________________________________ Prof. Dr. Otávio de Toledo Nóbrega
Co-orientador
_____________________________________________ Prof. Dr. César Augusto Melo e Silva
Membro da Banca
_____________________________________________ Profª Drª Margô Gomes de Oliveira Karnikowski
G137f Gai, Juliana.
Fatores associados a quedas em mulheres idosas residentes na comunidade /Juliana Gai. – 2008.
105f. : il. ; 30 cm
Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2008. Orientação: Lucy Gomes
Co-orientador: Otávio de Toledo Nóbrega
1. Quedas (Acidentes) em idosos. 2. Mulheres idosas. I. Gomes, Lucy, orient. II. Nóbrega, Otávio de Toledo, co-orient, III. Título.
CDU 614.8-053.9
Ficha elaborada pela Coordenação de Processamento do Acervo do SIBI – UCB.
Dedico este trabalho a todas as pessoas capazes de assumir suas limitações de ser humano, de lutar para vencê-las, de viver com suas deficiências não vencidas, de sempre seguir adiante e de perdoar as deficiências do outro.
À Profa. Lucy Gomes, que sempre foi muito mais do que uma orientadora, foi amiga, mentora e até mãe.
Ao Dr. Renato Maia Guimarães, ao Prof. Jorge Alexandre Silvestre e à Dra. Sônia Cury, pelo incentivo, pela confiança e pela amizade.
A todos os outros amigos de Brasília que viveram comigo este percurso: Wisgner, Camila, Patrícia, Cláudia, Simone, Vanessa, colegas do trabalho e aqueles que surgiram ao longo do caminho.
A todos os meus colegas de mestrado pela oportunidade de conviver e conhecer opiniões diversas acerca do mesmo assunto. Especialmente à Maria do Socorro Norjosa e Maria Paula Silva Campos, minhas sempre companheiras.
A todos os meus mestres, por contribuírem com meu amadurecimento profissional e, sobretudo, pessoal, pois viver é também envelhecer um pouco a cada dia e aprender a lidar com as perdas sem nunca esquecer dos ganhos. Especialmente ao Prof. Dr. Otávio de Toledo Nóbrega, meu co-orientador, pela atenção e disponibilidade em contribuir sempre para este projeto.
Ao Marcelo Palmeira Rodrigues, pela consultoria na estatística.
À minha família, Humberto e Scheila.
À Dra Paula Andréa Campos.
“Às vezes duvido se uma vida calma e tranqüila teria sido conveniente para mim – e no entanto às vezes anseio por isso”.
idosas independentes e autônomas.
Método: Foi realizado um estudo descritivo com 83 mulheres idosas participantes do Projeto para a Promoção da Saúde dos Idosos da Universidade Católica de Brasília – UCB. As pacientes responderam a questões sobre sua idade, fatores sóciodemográficos, presença de tontura, medicamentos de uso contínuo, auto-percepção da saúde e da visão e foram submetidas à Escala de Depressão Geriátrica Abreviada de Yesavage, ao Teste do Alcance Funcional e à Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti.
Resultados: Não se encontrou relação estatisticamente significativa entre idade, fatores sócio-demográficos, tontura, medicação psicotrópica, má auto-percepção da saúde e da visão e presença de depressão com o fenômeno queda. Entretanto, houve relação de significância estatística para o Teste do Alcance Funcional e a Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti.
Conclusão: A condição de equilíbrio corporal apresentada pelas mulheres idosas foi o fator que teve associação com a ocorrência de quedas. O Teste do Alcance Funcional e a Escala de Tinetti foram consideradas eficientes na predição do risco de cair, o que sugere que podem ser utilizados tanto para avaliação quanto para identificação de melhora do equilíbrio corporal após o treinamento.
autonomous elderly women.
Materials and methods: a descriptive study was conducted with 83 elderly women that participate in the Universidade Católica de Brasília Elderly Health Promotion Project. The patients responded to questions related to their age, social demographic factors, dizziness, use of continuous medication, health and vision auto perception and were submitted to the Yesavage Geriatric Depression Scale, to the Functional Reach Test, and to the Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment.
Results: there was no statistical relation identified between age, social demographic factors, dizziness, and negative health and vision auto perception with fall phenomena. Although there is a significant statistical relation to the Functional Reach Test and to the Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment.
Conclusion: body balance condition of the elderly women was the major factor related to fall occurrences. Functional Reach Test and the Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment were considered efficient in the risk of falling prediction, pointing that they can be used in assessment and identification of an improvement in body balance after training.
Tabela 2 - Fatores de risco para quedas nos grupos com e sem queda no último ano ... 63
Tabela 3 - Estado civil das idosas com e sem queda no último ano... 63
Tabela 4 - Renda mensal das idosas com e sem queda no último ano ... 64
Tabela 5 - Acompanhante na residência das idosas com e sem queda no último ano... 64
Tabela 6 - Escolaridade de idosas com e sem queda no último ano... 65
Tabela 7 - Resultados dos testes realizados nos grupos com e sem queda no último ano ... 66
Tabela 8 - Modelo de regressão logística para observação da razão de chances obtida a partir de coeficientes de regressão padronizados e intervalo de confiança 95%. ... 66
Figura 2 – Estrutura do ouvido interno mostrando os compartimentos da perilinfa e da endolinfa . 26
Figura 3 – Localização dos nervos vestibulares ... 27
1.1 Justificativa ... 17
1.2 Objetivos... 18
1.2.1 Objetivo Geral ... 18
1.2.2 Objetivos Específicos ... 18
2 REVISÃO DE LITERATURA... 19
2.1 Envelhecimento populacional... 19
2.2 Controle postural... 20
2.2.1 Visão... 22
2.2.2 Propriocepção ... 23
2.2.3 Sistema Vestibular ... 23
2.3 Alterações do equilíbrio corporal nos indivíduos idosos... 30
2.4 Avaliação da instabilidade postural no indivíduo idoso ... 33
2.4.1 Teste do Alcance Funcional... 37
2.4.2 Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti... 38
2.5 Fatores de risco para desequilíbrio e quedas em indivíduo idoso... 39
2.5.1 Causas extrínsecas... 41
2.5.2 Causas Intrínsecas... 42
2.6 Tratamento da instabilidade postural no indivíduo idoso... 43
2.6.1 Medidas ambientais e orientações gerais ... 44
2.6.2 Reabilitação física... 44
2.7 Quedas e possível correlação com aspectos sócio-demográficos no indivíduo idoso... 47
2.8 Instabilidade postural, quedas e possível correlação com auto-percepção da saúde no indivíduo idoso ... 48
2.11 Instabilidade postural, quedas e correlação com uso de medicamentos em indivíduo
idoso ... 52
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 55
3.1 Casuística... 55
3.1.1 Critérios de inclusão e exclusão... 56
3.1.1.1 Critérios de inclusão ... 56
3.1.1.2 Critérios de Exclusão ... 56
3.2 Métodos ... 57
3.2.1 Questionário de informações sócio-demográficas ... 58
3.2.2 Escala de auto-percepção da saúde ... 58
3.2.3 Escala de auto-percepção da visão ... 59
3.2.4 Escala de Depressão Geriátrica Abreviada de Yesavage ... 59
3.2.5 Teste do alcance funcional... 59
3.2.6 Escala de equilíbrio e marcha de Tinetti ... 60
3.3 Análise estatística... 60
3.4 Resultados ... 61
4 DISCUSSÃO ... 69
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 78
REFERÊNCIAS ... 79
APÊNDICE A – CARTA DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO... 94
APÊNDICE B – FOLHETO INFORMATIVO SOBRE PREVENÇÃO DE QUEDAS EM IDOSOS ... 96
APÊNDICE C – QUESTIONÁRIO DE INFORMAÇÕES SÓCIO-DEMOGRÁFICAS .... 98
ANEXO C – ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA ABREVIADA DE YESAVAGE ... 102
ANEXO D – FICHA CLÍNICA DE ANAMNESE DO PROJETO PROMOÇÃO DA
SAÚDE DO IDOSO... 103
ANEXO E – ESCALA DE ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA DE KATZ ... 104
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas houve aumento da população idosa no mundo, que vem crescendo mais do que a população total. A esperança de vida para as pessoas idosas torna-se maior a cada década. Ao longo da história da humanidade, tanto homens quanto mulheres vivem mais do que seus antepassados. Descobertas como o saneamento básico, as vacinas e os antibióticos, controlaram doenças infecciosas e parasitárias, as quais levavam à morte prematura. Vivemos mais hoje não porque mudamos o modo como envelhecemos, mas o modo como vivemos (OLSHANSKY; HAYFLICK; CARNES, 2004).
O aumento da esperança de vida e a redução das taxas de mortalidade nas últimas décadas também mudaram o perfil demográfico do Brasil. No país, atualmente a expectativa de vida ao nascer é de 68,6 anos de idade (64,8 e 72,6 para homens e mulheres, respectivamente). O Ministério da Saúde estabeleceu a definição do termo idoso para toda pessoa com idade igual ou superior a 60 anos por meio da Lei 8.842, de 4 de janeiro de 1994 (BRASIL, 1994), regulamentada pelo Decreto 1.948, de 3 de julho de 1996 (BRASIL, 1996), que dispõe sobre a política nacional do idoso. Esta definição condiz com a recomendada pela Organização Mundial de Saúde para os países em desenvolvimento.
Atualmente, os indivíduos idosos representam, hoje, 8,6% da população brasileira, estimando-se que, em 2025 chegarão a perfazer 14%, de acordo com as taxas de crescimento anuais (BRASIL, 2000). Há, portanto, constante necessidade de compreensão do processo de envelhecimento, a fim de que se promovam medidas que possibilitem um envelhecer saudável, não apenas com a preocupação de acrescentar anos à vida, mas principalmente de oferecer qualidade de vida para a pessoa idosa.
Há divergências quanto ao início do envelhecimento. Pode-se dizer que ele inicia a partir do nascimento e nos acompanha ao longo da vida. Entretanto, há os que defendem a idéia de que até os 30 anos o corpo humano permanece sob a influência de grande quantidade de hormônios responsáveis pelo desenvolvimento de características sexuais e de reprodução e, só a partir de então, inicia-se processo gradual de perda orgânica, que é marco do envelhecimento (GUIMARÃES, 1996). Ainda, conforme Veras, Ramos, Kalache (1994), três faixas etárias podem ser delimitadas: jovens idosos (pessoas entre 60 a 69 anos), meio-idosos (entre 70 e 79
anos), e velhos idosos(pessoas com idade igual e acima de 80 anos).
Com os avanços na área de gerontologia (ciência que estuda o envelhecimento) e da geriatria (especialidade médica focada nos idosos), a assistência ao idoso passou a transcender o tratamento das doenças dos pacientes velhos, tornando-se área abrangente, que considera o nível de independência funcional e autonomia como os reais indicadores das condições de saúde do sujeito idoso, havendo ou não a presença de agravos. Entre os desafios da geriatria estão aquelas alterações que ocorrem com maior incidência na idade avançada, as quais devem ser prevenidas e tratadas, pois estão diretamente relacionadas às atividades funcionais e sociais do indivíduo idoso. São os chamados cinco is: imobilidade, incontinência, insuficiência cognitiva, iatrogenia e
instabilidade postural (GUIMARÃES, 1989).
ou por prejuízo emocional que causa ao idoso e à sua família. O medo da queda constitui um fator altamente limitante à independência funcional do idoso (GUIMARÃES, 1989).
Tinetti (2003) relata que mais de um terço das pessoas com 65 anos ou mais caem todos os anos, sendo as quedas recorrentes em metade dos casos. Refere ainda que aproximadamente uma em cada dez quedas resulta em ferimento grave, freqüentemente dos tecidos moles, podendo causar lesões graves tais como fratura de quadril ou hematoma subdural. As quedas são causa de aproximadamente 10% das emergências hospitalares e 6% das hospitalizações de urgência, estando associadas à restrição de mobilidade e declínio na capacidade de realizar atividades cotidianas, como vestir-se, banhar-se, fazer compras ou administrar o lar, assim como ao risco crescente de institucionalização (TINETTI, 2003).
Este trabalho teve como objetivo verificar quais os fatores associados à presença de instabilidade postural e queda em grupo de mulheres idosas independentes e autônomas. A identificação dos fatores associados às quedas em população idosa pode contribuir para elucidação dos fenômenos desencadeadores das quedas, possibilitando o desenvolvimento de medidas preventivas precoces, tanto de forma individual quanto relacionadas à população geral de idosos (PERRACINI; RAMOS, 2002).
1.1 Justificativa
O envelhecimento populacional é preocupação mundial, já que a população idosa está mais predisposta a sofrer com os sinais e sintomas das co-morbidades crônico-degenerativas, as quais costumam atingir em maiores proporções esta população e necessitam de atenção especial no seu tratamento. O controle dos principais problemas de saúde que atingem os indivíduos idosos pode proporcionar a estes, além de vida mais longa e produtiva, uma melhor qualidade de vida (GUIMARÃES, 1989).
A instabilidade postural encontra-se entre as grandes síndromes geriátricas, contribuindo para a grande prevalência de quedas nesta população. Os resultados de uma queda, como fraturas, lesões de tecidos moles, dor, imobilidade e o próprio medo de cair, podem levar a decréscimo da qualidade de vida do indivíduo idoso. Após uma queda, o sujeito tende a ficar mais dependente na realização de suas atividades do dia-a-dia e a isolar-se do convívio social, o que pode levar ao desenvolvimento de doenças psiquiátricas, como a depressão. Ainda, a queda pode contribuir para aceleração do quadro de insuficiência cognitiva, bem como facilitar a instalação de fragilidade e menor resistência às doenças, influenciando, portanto, em sua autonomia enquanto indivíduo ativo na sociedade (GUIMARÃES, 1989; PERRACINI; RAMOS, 2002; TINETTI, 2003).
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo Geral
Verificar quais os fatores associados a quedas em um grupo de mulheres idosas independentes e autônomas.
1.2.2 Objetivos Específicos
Verificar, no grupo de mulheres idosas independentes e autônomas estudadas, se há correlação entre:
- a idade e a presença de queda;
- os aspectos sócio-demográficos e a presença de queda;
- a pontuação obtida no “Teste de Alcance Funcional” e a presença de queda;
- a pontuação obtida na “Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti” (Anexo A) e a presença de queda;
- a “auto-percepção de saúde” e a presença de queda;
- a “auto-percepção subjetiva da visão” e a presença de queda;
- os resultados obtidos com a aplicação da “Escala de Depressão Geriátrica Abreviada de 15 itens de Yesavage” (Anexo C) e a presença de queda;
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Envelhecimento populacional
O envelhecimento da população mundial já é realidade há muitos anos, mas seus desafios ainda constituem área de interesse de pesquisadores no mundo todo. À medida que a população de idosos vai aumentando, vão surgindo dificuldades em solucionar os problemas específicos desta população, ou seja, necessidades sociais, de bem-estar e de saúde. Em países desenvolvidos, os custos com saúde, por exemplo, têm aumentado radicalmente, mesmo que os idosos que hoje estão com 70 anos tenham melhores condições de saúde em relação aos seus antepassados com a mesma idade. A questão é que, as pessoas vivendo mais ficam mais expostas às doenças crônico-degenerativas (VERAS; RAMOS; KALACHE, 1987; LUBITZ et al., 2003).
Em 1987 já existiam estudos acerca do envelhecimento da população no Brasil, mostrando as conseqüências e transformações que causaria à sociedade (KALACHE, 1987; RAMOS et al., 1987). Na época, já se tinha idéia do quão rápido a transição demográfica se daria
no país. Kalache (1987) relata aumento de 236% na população de indivíduos com idade a partir de 60 anos na América Latina entre 1980 e 2000, devido à queda na fertilidade e ao aumento da esperança de vida. Camarano, Kanso e Mello (2004) relatam aumento de 4% na população de 60 ou mais anos no Brasil do início do século XX até 1940, e de 8,6% de 2000 para 2020. Projeta-se um contingente de 30,9 milhões de pessoas com idade de 60 ou mais anos vivendo no Brasil, com aumento significativo inclusive daquela população considerada mais idosa, com 80 anos ou mais. Desse modo,vão ser necessárias modificações em nossa sociedade para abrigar adequadamente esta população, principalmente no que se refere às políticas públicas de saúde e de qualidade de vida.
Quanto à saúde da pessoa idosa, é difícil definir um conceito específico, pois muitos indivíduos idosos são portadores de doenças crônicas sob controle apresentando boa qualidade de vida, enquanto outros, mesmo não portando doenças crônicas, podem não apresentar boas condições de saúde, por dependerem de fatores externos como condições de moradia e de alimentação, bem como de saneamento. Tanto as co-morbidades associadas ao envelhecimento, quanto às condições sócio-econômicas nas quais vivem os idosos dificultam a definição deste conceito (VERAS, 1994; RAMOS, 2003).
A população idosa de baixa renda também aumentou nas últimas décadas, sendo que o sistema público de saúde, moradia e bem-estar social não teve tempo suficiente para se adequar às necessidades deste público, o qual permanece carente. O que está em jogo na velhice é a autonomia do indivíduo, ou seja, sua capacidade de determinar e executar seus próprios desígnios, de gerir sua própria vida, o que depende de suas condições tanto de saúde quanto sociais e econômicas (RAMOS, 2003). Uma pessoa idosa pode estar com boa saúde, mas mesmo assim ter dificuldade para locomover-se na cidade por não possuir recursos financeiros, sendo necessário o uso de transporte público, ou não ter pessoa da família ou acompanhante para ajudá-la no uso do mesmo. Enquanto outro idoso, com dificuldade grave de deambuajudá-lação, pode usufruir de transporte próprio e ajuda de pessoa da família. Portanto, são várias as dimensões do envelhecimento para as quais devemos olhar, principalmente aquelas relacionadas à qualidade de vida do idoso (RAMOS, 2003).
Este trabalho focaliza as alterações físico-funcionais relacionadas ao envelhecimento. Entretanto, não se pode deixar de lado as outras dimensões relacionadas ao envelhecimento, percebidas à medida que estudamos as várias situações em que cada indivíduo idoso envelhece e do modo particular de envelhecer de cada um. São claras as evidências de que os contextos sócio-econômico e cultural interferem na situação de saúde do indivíduo idoso (ROSA et al., 2003).
2.2 Controle postural
manter-se em equilíbrio nestas diversas situações. Esta capacidade fornece a base para os movimentos seletivos que são necessários para a execução das atividades da vida diária, de trabalho e de lazer (DAVIES, 1996; CHANDLER, 2002).
A forma como o corpo mantém-se em equilíbrio depende da aquisição contínua de informações do mesmo em relação à sua posição e à sua trajetória no espaço, as quais são encaminhadas ao sistema nervoso central (SNC) através do sistema sensorial. Deste modo, o corpo é capaz de determinar antecipadamente uma resposta efetiva e regulada no tempo, executando-a por meio do sistema efetor que é constituído da amplitude do movimento, da flexibilidade, da força e da resistência muscular. Os dados sensoriais primordiais para a manutenção do equilíbrio corporal provêm principalmente dos sistemas visual, proprioceptivo e vestibular. Entretanto, outros sistemas parecem também contribuir para o equilíbrio, tais como as sensações ao toque e à pressão, assim como a audição (DRACHMAN, 1998; CHANDLER, 2002).
As informações periféricas sensoriais são processadas continuamente pelo SNC, que emite ordens rápidas de correção postural e de movimentos oculares, obtendo um equilíbrio perfeito. O resultado final ocorre em decorrência de uma cascata de sistemas reflexos e integrados gerados pelo labirinto (no ouvido interno), tendo como principais representantes os reflexos Vestíbulo-Ocular (RVO) e Vestíbulo-Espinhal (RVE), por meio dos quais ocorre alteração no tônus muscular (BITTAR et al., 2002).
O cerebelo exerce importante tarefa junto ao processamento inconsciente desses dados, pois é capaz de modular automaticamente a quantidade de força e a velocidade, bem como a direção e a amplitude dos movimentos, que serão solicitadas para fazer ajustes posturais no tempo e no espaço, assim como propiciar uma intensidade ideal para a resposta motora, o que vale para as aferências dos sistemas visual, proprioceptivo e vestibular (PEDALINI; BITTAR, 1999; TORTORA, 2000).
nossa volta. O aprendizado permite uma adaptação aperfeiçoável e uma automatização dos movimentos. A vontade rege as reações diante de situações novas, difíceis, perigosas ou excepcionais, exceto nos casos de emergência como nas chamadas situações de “luta ou fuga”. A vivência repetida dos estímulos cria espécie de “mapa do equilíbrio”, o qual provém do aprendizado e é constituído por gama de reações automáticas (FERREY, 2000; BITTAR et al., 2002).
2.2.1 Visão
A visão é responsável pela sensação de profundidade, bem como por relato da posição e do movimento da cabeça em relação aos objetos circunjacentes, oferecendo referência para a verticalidade, devido a estarmos cercados por objetos alinhados verticalmente tais como portas e janelas. Entretanto, o sistema visual tem dificuldade para distinguir entre o movimento do objeto e o do corpo em determinadas situações, o que pode ocasionar erros de interpretação. Suas informações são importantes, mas não essenciais para o controle postural, pois é possível mantê-lo mesmo com os olhos fechados (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p.209-231).
Os componentes clinicamente importantes do sistema visual são acuidade, sensibilidade de contraste, visão periférica e percepção de profundidade. Acuidade visual é a capacidade de detectar diferenças sutis nas formas e nas letras. A sensibilidade de contraste consiste na capacidade de identificar, por exemplo, degraus mesmo que cobertos por tapete de cor forte. Visão periférica é a capacidade de ver a partir de uma posição lateral, enquanto se olha para frente; e a percepção de profundidade é a capacidade de diferenciar as distâncias. Estas capacidades estão diminuídas no sujeito idoso, levando à dificuldade no equilíbrio, porque ele confia excessivamente no rastreio visual do ambiente, devido ao envelhecimento fazer com que seus outros reflexos e sentido de posição fiquem diminuídos ou abolidos (CHANDLER, 2002; KESHNER, 2002).
2.2.2 Propriocepção
A propriocepção refere-se aos processos sensoriais envolvidos na apreciação consciente da postura e do movimento e, ainda, às sensações táteis e de vibração. As aferências proprioceptivas enviadas ao SNC geram informações em relação ao movimento do corpo e sua base de sustentação, assim como aos movimentos dos segmentos corporais entre si (JONES, 2001; CHANDLER, 2002). Além destas informações, é através da propriocepção que se estima o peso (barestesia) e se determina o trabalho muscular necessário para realizar determinada tarefa (TORTORA, 2000).
Os receptores sensoriais envolvidos na propriocepção incluem: os fusos neuromusculares e os órgãos tendinosos de Golgi, localizados nos músculos e tendões (sensíveis ao comprimento e tensão dos músculos); os receptores articulares, localizados nas cápsulas das articulações (sensíveis ao movimento e tensão das articulações); e os mecanorreceptores cutâneos, que incluem corpúsculos de Pacini (sensíveis à vibração), corpúsculos de Meissner (sensíveis ao toque e às vibrações leves), discos de Mérkel (sensíveis à pressão local) e terminações de Ruffini (sensíveis ao alongamento da pele). Em superfícies planas e estáticas, estes receptores são muito eficientes, fornecendo informações sobre a posição e o movimento do corpo em relação à superfície horizontal. Entretanto, quando a superfície de suporte é móvel ou inclinada, estas informações tornam-se limitadas para estabelecer uma orientação vertical, necessitando de ajuda das informações vestibulares (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p. 209-231).
2.2.3 Sistema Vestibular
O sistema vestibular é responsável por um sentido considerado oculto, que somente é percebido quando se altera: a detecção do movimento da cabeça e o ajuste ocular em relação aos movimentos do corpo, permitindo ao mesmo tempo movimentar-se, ver claramente e equilibrar-se dentro dos ajustes posturais necessários. A cabeça torna-equilibrar-se capaz de manter a posição ereta, com objetivo de ver claramente durante o movimento, mantendo os olhos direcionados para o alvo desejado, facilitando a orientação espacial pela sinalização da direção da gravidade e mantendo os limites de alterações de pequenas distâncias da posição (COHEN, 2001).
Nota-se, assim, a importância que tem o bom funcionamento deste sistema no equilíbrio dinâmico e nas respostas às demandas ambientais e de conservação da vida. Sua anatomia e fisiologia são complexas devido à sua grande capacidade funcional, sendo necessário entender como se dão todos estes ajustes dinâmicos (COHEN, 2001).
O ouvido compreende três compartimentos, o externo, o médio e interno, sendo os dois primeiros importantes para a audição. O ouvido interno, que está oculto no osso temporal, contém o vestíbulo e, anteriormente a este, a cóclea. Esta região possui estreito contato com o VIIIº par craniano, o nervo vestíbulo-coclear. Posteriormente ao vestíbulo estão os canais semicirculares, que compõem o labirinto vestibular, sendo que este contém o labirinto membranoso, com os sensores do sistema vestibular (COHEN, 2001) (Figura 1).
Figura 1 – Estrutura do ouvido Fonte: CABULOSO.COM (2008a).
A perilinfa é o líquido que circunda os canais semicirculares e os otólitos, servindo como amortecedor destas estruturas em relação à estrutura óssea circunvizinha. A endolinfa preenche o interior dessas estruturas (Figura 2). Os canais semicirculares e os otólitos possuem áreas receptoras especializadas: as ampolas dos canais e as máculas dos otólitos. Assim como na cóclea, estas superfícies são recobertas por células ciliadas especializadas, com cílios protusos. Estes estereocílios protraem num cálice gelatinoso invertido, a cúpula, a qual recobre toda a área. As máculas contêm células similares, porém, a membrana otolítica substitui gradualmente a cúpula. Esta membrana é camada de finos cristais de carbonato de cálcio, os otocônios, envolvidos numa matriz protéica (HAIN et al., 2002).
Figura 2 – Estrutura do ouvido interno mostrando os compartimentos da perilinfa e da endolinfa Fonte: CABULOSO.COM (2008b).
Figura 3 – Localização dos nervos vestibulares Fonte: CABULOSO.COM (2008c).
O complexo nuclear vestibular é o principal processador das informações vestibulares, implementando conexões rápidas entre aquelas derivadas dos aferentes (estruturas do ouvido interno) e a resposta motora dos neurônios. O cerebelo é considerado um processador adaptativo, monitorando o desempenho vestibular e reajustando o processamento vestibular central. Em ambos os locais, as informações vestibulares são processadas juntamente com as visuais e as proprioceptivas. Caso não ocorra a participação do cerebelo, os reflexos vestibulares tornam-se descalibrados e ineficazes, porque este exerce uma influência inibidora (ação de controle) sobre o complexo vestibular (HAIN et al., 2002).
O RVO gera os movimentos oculares que permitem visão nítida enquanto a cabeça se move. Quando o indivíduo gira a cabeça ao andar, a endolinfa provoca o deslocamento das cristas ampulares e das células ciliadas, como resultado da inércia dos líquidos. Sendo a rotação para a direita, as cristas serão deslocadas simultaneamente para a esquerda, mas a crista direita seguirá medialmente enquanto a esquerda tomará direção lateral. O movimento produz estímulos diferentes nas células ciliadas, sendo de despolarização à direita e de hiperpolarização à esquerda, o que levará à assimetria da informação de repouso proveniente dos vestíbulos. Esta informação sendo “girar a cabeça para a direita”, como na marcha tem a finalidade de manter a imagem fixa na retina, a resposta dos núcleos vestibulares é “girar os olhos para a esquerda”. A correção do deslocamento ocular ocorre pelo movimento sacádico dos olhos, o qual ocorre tão rapidamente que não se pode enxergar enquanto ele acontece (FOX, 2001; BITTAR et al., 2002; HAIN et al., 2002).
Tem-se ainda o nistagmo optocinético, como movimento ocular que visa manter o alvo, caracterizado como caso especial de movimento ocular de busca suave, desencadeado por estímulos visuais de mobilização de todo o campo, combinado com movimentos sacádicos de refixação (FOX, 2001).
O RVE gera os movimentos corpóreos de compensação, com objetivo de manter a estabilidade cefálica e postural estática e nos deslocamentos e, desta forma, evitando as quedas. Todos os ajustes posturais que ocorrem nas situações de desequilíbrio corporal, tais como as estratégias de tornozelo e quadril, a reação de pára-quedas (extensão dos membros superiores para proteger a face durante uma queda) e as estratégias de ajuste em geral (de tronco, membros superiores e membros inferiores para manter ou recuperar a estabilidade do centro de gravidade), são geradas por reflexos vestíbulo-espinhais. Por exemplo, ao perdermos o equilíbrio para a direção posterior, o reflexo vestibular é ativado imediatamente, produzindo flexão dorsal dos tornozelos, flexão anterior do tronco e extensão dos membros superiores, de modo a permitir a retomada do equilíbrio e evitar a queda para trás, que poderia gerar conseqüências graves como traumatismo craniano (HAIN et al., 2002).
tálamo ascende até o córtex cerebral, onde se dispersa por áreas difusas responsivas aos estímulos somatossensoriais, auditivos e visuais. Projeção ao núcleo caudado também responde à estimulação do nervo vestíbulo-coclear, sendo que, combinada aos estímulos do hipocampo, parece estar envolvida com a orientação espacial. Aferências dos otólitos são importantes para o conhecimento da localização da vertical subjetiva gravitacional (COHEN, 2001).
A orientação espacial e a percepção do movimento são as duas principais funções corticais do sistema vestibular, dependendo, entretanto, de outras aferências sensoriais. A função do córtex vestibular é distribuída para diversas áreas nos córtices parietal e temporal, sendo integrada amplamente para a atenção espacial e o controle sensório-motor do movimento ocular e corpóreo no espaço (BRANDT; DIETRICH, 2002).
Há ainda relação entre o sistema vestibular e o sistema nervoso autônomo (SNA), ajustando a postura e o olhar nas situações de “luta ou fuga”. Como o SNA controla as funções motoras automáticas e involuntárias, como as freqüências cardíaca e respiratória, a função sexual e os controles urinário e digestivo, é possível que estas vias de ligação com o sistema vestibular (vias vestíbulo-vagais) sejam responsáveis por mecanismos neurais que produzem náuseas, vômitos e aumento das freqüências cardíaca e respiratória, comuns na cinetose, na qual o sujeito não consegue permanecer em veículo em movimento sem vomitar ou estontear-se, principalmente quando de olhos abertos (COHEN, 2001).
O sistema vestibular fornece gama de informações ao sistema nervoso, mediando as respostas motoras a diversas situações, inclusive em emergências, quando a recuperação do equilíbrio precisa ocorrer de forma muito rápida. O tempo de reação do sistema vestibular ao desequilíbrio é muito curto, ou seja, a latência dos reflexos é menor do que a latência dos reflexos proprioceptivos e, portanto, o sistema vestibular é imprescindível para a recuperação da estabilidade postural a tempo de evitar a queda. Portanto, nota-se a importância do seu funcionamento adequado, assim como das outras fontes sensoriais na modulação das respostas motoras a situações nas quais ocorre desequilíbrio corporal (COHEN, 2001).
neuronal natural e/ou por estimulação neuronal através de exercícios apropriados (COHEN, 2001; PATTEN; CRAIK, 2002).
2.3 Alterações do equilíbrio corporal nos indivíduos idosos
Ruwer, Rossi e Simon (2005) relatam que um dos principais fatores limitantes na vida do indivíduo idoso é o desequilíbrio corporal. Estes autores citam que, em 80% dos casos a instabilidade postural não é relacionada a uma causa específica, mas ao comprometimento dos sistemas de manutenção do equilíbrio como um todo. Mais de 50% das pessoas idosas começam a apresentar alterações do equilíbrio entre 65 e 75 anos de idade, com piora progressiva com o passar dos anos. A instabilidade postural está relacionada à idade, pois quanto maior for esta maior será a instabilidade, tendo como danosas conseqüências as quedas (RUWER; ROSSI; SIMON, 2005).
O envelhecimento, em si e por si, não é sinônimo de patologia. Ele é caracterizado por declínios em várias funções biológicas, o que torna os indivíduos idosos mais susceptíveis às patologias. Dentre estes declínios, destaca-se o do controle e o da organização dos movimentos, levando à lentificação do movimento, à deterioração da qualidade deste e à perda da força e potência musculares, o que pode dificultar a manutenção da independência funcional da pessoa idosa. Entretanto, compensações podem preservar a função motora adaptativa, sugerindo que regiões corticais substitutas sejam recrutadas à medida que a perda das sinapses neuronais aumenta, constituindo processo plástico de recuperação, assim como o que ocorre em pessoas jovens que sofrem lesões nervosas (PATTEN; CRAIK, 2002).
A capacidade de equilíbrio diminui quando envelhecemos, assim como outros mecanismos corporais sob estresse, o que pode ser resultado das próprias mudanças relacionadas ao envelhecimento nos sistemas responsáveis pela manutenção do controle postural, inclusive com déficit no processamento central das informações aferentes. A queda pode ser o primeiro indicador de que está ocorrendo falha de caráter neuronal e/ou músculo-esquelético, o que deve ser investigado. A queda, portanto, pode representar o início de processo de deterioração do equilíbrio corporal e de fragilidade (SWIFT, 2001).
patologias prevalentes nos indivíduos idosos. Somam-se, ainda, possíveis alterações no nervo óptico (IIº par craniano), tálamo e córtex occipital, o que pode dificultar a correção funcional destas patologias (PATTEN; CRAIK, 2002).
A alteração visual mais comum nos indivíduos idosos é a presbiopia, ou seja, a dificuldade de focalizar objetos próximos, também ocorrendo redução na acuidade visual e na identificação das cores e contrastes, bem como nas respostas pupilares e no diâmetro da pupila. Alterações do sistema óculo-motor podem levar à convergência diminuída, ptose palpebral e restrição simétrica do olhar para cima (PATTEN; CRAIK, 2002). O limiar visual (luz mínima necessária para ver um objeto) aumenta com o avançar da idade, levando a pessoa idosa a ter maior dificuldade para enxergar nitidamente em lugares escuros (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, 209-231).
A audição também exibe alterações atribuídas à presbiacusia, ou seja, ao declínio da função auditiva, que é relacionado à idade, refletindo o envelhecimento das vias auditivas e do SNC, bem como redução da capacidade funcional do sistema periférico, o que pode levar ao aumento de cerúmen no ouvido (PATTEN; CRAIK, 2002).
Alterações proprioceptivas, tais como sensação de vibração diminuída, redução da capacidade de detectar movimentos passivos do pé e aumento do tempo de reação principalmente da extremidade inferior (insuficiência da flexão dorsal do tornozelo, por exemplo, facilitando ao idoso cair sentado), estão presentes com o avançar da idade (WHITNEY; POOLE; CASS, 2002). Estas alterações são facilmente observáveis no paciente idoso, podendo ser exemplificadas por dificuldades para perceber alterações do piso, como pequenos degraus ou inclinações; falta de reação a estímulos desequilibradores em tempo hábil; falta de correta detecção de distância entre seu corpo e os objetos, demonstrando redução do senso de posição do corpo em relação ao espaço e aos objetos ao seu redor, levando a sentar-se antes de chegar à cadeira (fora desta) e cair, ou de bater seu corpo nos móveis e desequilibrar-se (PATTEN; CRAIK, 2002; WHITNEY, 2002)
O comprometimento do sistema vestibular está também envolvido na instabilidade postural do indivíduo idoso, ocorrendo degeneração das estruturas labirínticas devido ao estreitamento dos capilares sanguíneos provocado pelo envelhecimento e más condições do sistema circulatório. Estas alterações causam presbivertigem (vertigem senil), presbiataxia ou presbiastasia (desequilíbrio senil), presbitinnitus (zumbido senil), e contribuindo também na presbiacusia (GANANÇA; CAOVILLA, 1998).
A partir dos 55 anos, estima-se que há redução gradual na densidade dos receptores das células ciliadas, bem como alterações degenerativas nas otocônias do utrículo e do sáculo. Pode haver perda em torno de 40% das células vestibulares ciliares e nervosas aos 70 anos, complicando a tarefa magna do sistema vestibular, que é a de comparar as informações advindas dos sistemas visual e proprioceptivo, combiná-las e calibrar as respostas de acordo com a necessidade do momento, ou seja, fazer o “consenso” entre as informações obtidas dos três sistemas sensoriais para elaborar uma resposta combinada eficaz (WHITNEY, 2002; SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p. 209-231.).
A oscilação em repouso aumenta com a idade e, aliada à postura anteriorizada típica do indivíduo idoso (devido a desgaste das estruturas de sustentação da coluna vertebral e das próprias vértebras por osteoporose), facilita a ocorrência de desestabilização. O RVO e o RVE ficam também menos efetivos e sua latência de resposta alonga, impossibilitando um tempo de reação adequado ao estímulo desequilibrador, bem como dificultando a visão nos movimentos mais velozes da cabeça em relação ao corpo (KESHNER, 2002).
Portanto, o comprometimento da estabilidade postural da pessoa idosa, portanto, pode estar relacionado a reações reflexas vestíbuloespinhais e proprioespinhais retardadas, o que resulta de limiares sensoriais mais elevados e do envelhecimento do sistema músculo-esquelético. Há, ainda, possibilidade de agravo decorrente de patologias próprias dos sistemas de equilíbrio, como as labirintopatias, ou patologias que interferem no funcionamento deste sistema, as quais devem ser investigadas quanto a seu diagnóstico definitivo, possibilitando intervenção adequada (KESHNER, 2002).
transversa do músculo diminui, surgindo maior conteúdo gorduroso entre as fibras. Estas alterações são mais pronunciadas nas mulheres, sendo que o número de fibras musculares no indivíduo velho é aproximadamente 20% menor do que no adulto (FRONTERA; LARSSON, 2001; ROSSI; SADER, 2002).
A força do quadríceps (músculo anterior da coxa e um dos mais importantes para a estabilidade postural) aumenta progressivamente até os 30 anos, começa a declinar após os 50 e diminui acentuadamente após os 70 anos. Esta alteração leva o sujeito a ter dificuldade para manter seu membro inferior em extensão durante a postura ereta, o que também irá dificultar a subida de degraus e a transposição de obstáculos no caminho, aliada à perda de força do músculo flexor do quadril, o íliopsoas. A diminuição da força muscular na cintura pélvica e nos extensores do quadril resulta em maior dificuldade para a impulsão e o levantar-se, enquanto a diminuição da força da mão e do tríceps (extensor do cotovelo) pode tornar difícil o uso de bengalas (ROSSI; SADER, 2002).
Fatores associados ao envelhecimento, tais com inatividade, subnutrição e doença crônica desempenham também importante papel no declínio funcional associado à idade. Entretanto, não se sabe em que extensão um estilo de vida mais ativo e o treinamento por exercícios podem alterar o processo de envelhecimento. Deve-se ressaltar que o envelhecimento progride a velocidades diferentes em indivíduos distintos e que existe uma grande variabilidade, de indivíduo para indivíduo, no grau de perda funcional com a idade (FRONTERA; LARSSON, 2001).
2.4 Avaliação da instabilidade postural no indivíduo idoso
restringir sua locomoção a curtas distâncias, a comentar sobre suas dificuldades. Portanto, na anamnese do sujeito idoso deve-se investigar estes episódios e as condições nas quais o desequilíbrio, a tonteira/vertigem e/ou a queda ocorreram, além de observar a freqüência destas ocorrências (CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES, 2001; PEREIRA et al., 2001).
Tinetti (2003) sugere que o modo como o paciente entra no consultório permite observar suas condições de locomoção. Havendo detecção de alterações da estabilidade postural, deve-se encaminhá-lo à fisioterapia para melhora do condicionamento geral e do equilíbrio, de modo a prevenir quedas ou as recidivas destas.
Ouvir o paciente idoso, seus problemas e suas queixas tanto físicas quanto psicológicas, é o principal meio para detecção de alterações patológicas, diferenciando-as das próprias do envelhecer. Dificuldades no relacionamento com os familiares, solidão e sensação de impotência, são problemas comuns aos idosos, podendo ocasionar depressão ou levar a que criem meios para chamar atenção da família, inclusive produzindo quedas (CUNHA; GUIMARÃES, 1989;
CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES, 2001).
Alguns aspectos devem ser destacados quanto ao modo de abordar o paciente idoso na conversa inicial, sendo possível que ele apresente transtornos que interferiram na história clínica. É necessário dirigir-se ao indivíduo idoso de forma clara e lenta, bem como falar em baixo volume, pois freqüentemente ele apresenta hipoacusia, ou seja, dificuldade com sons altos e agudos. Ele também pode apresentar deficiência cognitiva, a qual dificulta a compreensão das perguntas sendo, às vezes, necessário ajuda do acompanhante para melhor esclarecê-lo. O local da entrevista deve ser bem iluminado para facilitar a visão do paciente idoso, assim como manobras de avaliação da marcha devem ser executadas em ambiente apropriado (CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES, 2001).
A avaliação cuidadosa da capacidade funcional do paciente idoso no desempenho de suas tarefas da vida diária fornece base para investigação de suas condições físicas gerais. Os dados colhidos podem levar a conclusão a respeito do fator principal envolvido na queda, dentre os comumente múltiplos, seja uma doença física ou emocional, podendo-se recorrer a meios mais objetivos para o diagnóstico, como exames laboratoriais tais como hemograma completo e exame de urina; eletrocardiograma; radiografia simples, tomografia computadorizada e ressonância magnética de segmentos corporais como membros superiores e inferiores e crânio, ou, ainda, da coluna vertebral; e/ou, ainda, testes neuropsicológicos. Infecções podem causar fadiga fácil, enquanto arritmias cardíacas podem ocasionar síncopes e quedas abruptas. Alterações na integridade articular podem causar dor e instabilidade, alterando a marcha do indivíduo. Isquemias cerebrais pequenas, mesmo que antigas, podem interferir no processamento central das informações sensoriais e também na capacidade de resposta motora ao desequilíbrio (PEREIRA et al., 2001).
Quando há queixas de tonteira e vertigem, deve-se investigar a função vestibular, além da visão e da propriocepção. Em cerca de 85% dos casos, estes sintomas decorrem de lesão do sistema vestibular periférico (labirinto ou ramo vestibular do VIIIº par de nervos cranianos, o nervo vestibulococlear) ou central (núcleos vestibulares, vias e inter-relações no SNC). Alterações otológicas e/ou neurológicas podem ser detectadas e melhor investigadas posteriormente, quando necessário (KESHNER, 2002).
Testes simples que podem ser executados em consultório, tais como a prova de Romberg (LANSKA; GOETZ, 2000), que testa a capacidade de ficar em pé com os pés juntos com os olhos abertos e depois fechados. Também o teste “Get Up and Go” (levante-se e ande), proposto
por Mathias, Nayak e Isaacs (1986), pode inicialmente fornecer dados sobre as condições de equilíbrio e marcha do paciente. No teste “Get Up and Go”, o paciente é solicitado a sair da
inferiores, principalmente do quadríceps (MATHIAS; NAYAK; ISAACS, 1986; PEREIRA et al, 2001; KESHNER, 2002).
Na maioria dos protocolos desenvolvidos para avaliar o equilíbrio do idoso, constam perguntas e tarefas, as quais os pacientes devem responder e executar, respectivamente. Estes protocolos possibilitam que sinais e sintomas sejam avaliados em relação a diversas situações do cotidiano, que podem sofrer alterações devido ao déficit funcional dos sistemas responsáveis pela manutenção da estabilidade postural, incluindo-se aí a função músculo-esquelética, uma das determinantes da capacidade funcional do indivíduo idoso (KESHNER, 2002; WHITNEY, 2002).
Whitney (2002) recomenda, para avaliação geral do equilíbrio, a Escala de Equilíbrio Proposta por Berg- EEB (BERG; WOOD-DAUPHINEE; MAKI, 1992). Este exame consta de 14 itens que avaliam o equilíbrio em posições cada vez mais difíceis, com pontuação máxima de 56. À medida que a pontuação cai de 56 para 36, ocorre risco cada vez maior de sofrer quedas. Shumway-Cook et al. (1997) estabeleceram que pontuação de 36 ou menos está associada a 100% de risco de quedas em pacientes idosos que vivem na comunidade.
A Escala do Equilíbrio Específico à Atividade – EEEA consta de questionário com 16 itens relacionados à autoconfiança do paciente na execução de 16 atividades dentro de casa, com pontuação de zero (não há confiança) a 100 (100% de confiança) (POWELL; MYERS, 1995). As marcas mais próximas de 100 são as melhores e as abaixo de 60 são preocupantes em relação à capacidade funcional do indivíduo idoso e seu risco de queda (WHITNEY, 2002).
O Índice de Marcha Dinâmica – IMD objetiva avaliar a capacidade do paciente em modificar o andar em resposta às mudanças nas demandas da tarefa, podendo ser usado para prever quedas em sujeitos idosos. A pessoa idosa é testada em suas reações à superfície de apoio e a obstáculos, à medida que realiza as tarefas solicitadas pelo terapeuta (SHUMWAY-COOK et al., 1997). A pontuação é baseada em conceitos de disfunção (ausente, mínima, moderada ou severa). Se ficar em torno de 19 ou menos ao final do teste, é considerado que há risco de quedas (SHUMWAY-COOK et al., 1997; WHITNEY, 2002; WRISLEY et al., 2003).
realizados com este objetivo (HONRUBIA, 2002). No Brasil, estes exames são realizados por médicos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, fornecendo diagnóstico preciso ao fisioterapeuta, para que este possa planejar o tratamento adequado.
Os pacientes idosos com instabilidade postural necessitam de atenção ao se avaliar detalhes que podem fornecer dados importantes. Quedas recorrentes e circunstâncias nas quais estas ocorrem podem ajudar na identificação da causa predisponente. É imprescindível identificar o grau de comprometimento funcional destes pacientes, bem como as co-morbidades associadas às perdas funcionais, tais como alterações músculo-esqueléticos, cardiovasculares, metabólicas (diabete mellitus, por exemplo, pode causar neuropatia periférica e dificultar a propriocepção nas
extremidades inferiores) e outras prevalentes na população idosa (CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES., 2001; PEREIRA et al., 2001). Portanto, esta avaliação deve ser abrangente e, ao mesmo tempo precisa, possibilitando o desenvolvimento de medidas preventivas e curativas assim que possível, oferecendo qualidade de vida melhor para o ancião (PEREIRA et al., 2001).
Outras ferramentas que ajudam a avaliar o risco de queda no paciente idoso são o “teste do alcance funcional” (“Functional Reach Test”) (DUNCAN et al., 1990) e a Escala de
Equilíbrio e Marcha de Tinetti (TINETTI, 1986), adiante detalhadas.
2.4.1 Teste do Alcance Funcional
O “teste do alcance funcional” (“Functional Reach Test”) ou “teste do alongamento
funcional” foi desenvolvido por Duncan et al. (1990). Uma fita métrica é fixada à parede, na altura do ombro do paciente, que fica em pé na posição de lado em relação à parede, com os pés separados e alinhados em relação aos ombros e com os braços elevados em 90 graus de flexão, com extensão de punho e dedos. O paciente então é instruído alongar o corpo para frente o máximo possível, sem movimentar os pés e sem perder o equilíbrio, sem dar um passo e sem tocar na parede ou na fita. A distância percorrida a partir do final do dedo médio do paciente, posicionado no início da fita métrica ou régua, corresponde ao limite de estabilidade do paciente na direção anterior (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p.255-287.).
pode ser cerrado e, neste caso, o início da fita métrica deve corresponder ao final da primeira falange do dedo médio (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p. 255-287).
Existe variante do “teste do alcance funcional”, o “teste do alongamento lateral”, onde o indivíduo fica em pé também próximo de uma parede, com os braços abduzidos a 90 graus e o peso distribuído igualmente entre os dois pés. Ele é, então, instruído a alongar o corpo o máximo possível para as laterais (primeiro mede-se um dos lados e depois o outro, obtendo-se medidas laterais dos alcances de ambos os lados), sem perder o equilíbrio, sem dar um passo ou encostar-se na parede, encostar-sem fletir os joelhos ou girar o tronco, para que a excursão máxima encostar-seja medida de cada lado (BRAUER; BURNS.; GALLEY, 1999).
O teste do alcance funcional é utilizado para verificar a capacidade de equilíbrio estático dos sujeitos idosos e sua possibilidade de cair, pois é sensível na predição do risco de quedas, correlacionando-se com a capacidade de realização das atividades da vida diária. Pode ser utilizado com sucesso para diagnóstico de alterações do equilíbrio antes e após períodos de treinamento (WHITNEY; POOLE; CASS, 1998).
2.4.2 Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti
A “Escala de Equilíbrio e Marcha de Tinetti” (“Performance Oriented Mobility Assessment – POMA”) ou “Teste de Mobilidade Orientada ao Desempenho” foi proposto por Tinetti (1986), com o objetivo de avaliar o risco de quedas em idosos residentes na comunidade. O protocolo é dividido em duas partes: a primeira avalia o equilíbrio e a segunda avalia a marcha. Desse modo, obtém-se medidas tanto do equilíbrio estático quanto do dinâmico. Segundo Pereira e Gomes (2004), os testes nos quais o sujeito é submetido ao longo da avaliação reproduzem o estresse das mudanças de posição do corpo sobre o sistema vestibular durante a realização das atividades da vida diária, enquanto a avaliação funcional da marcha reflete a segurança e a eficiência do deslocamento no ambiente. A pontuação máxima do teste é de 28 pontos e os indivíduos que conseguem menos de 19 pontos são considerados com alto risco de cair, enquanto aqueles que conseguem entre 19 e 24 pontos são considerados com risco moderado de quedas (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003, p. 209-231).
dificuldades, planejar a reabilitação do paciente e prevenir os episódios de queda. Pessoas idosas costumam apresentar alargamento importante da base de sustentação, redução da velocidade da marcha, diminuição do tamanho do passo e da passada, variabilidade maior no tamanho do passo e desvios para os lados ao caminhar, o que demonstra maior necessidade de atenção por parte dos profissionais de saúde na promoção de reabilitação a esta clientela específica e melhora na estabilidade postural (FARINATTI; LOPES, 2004). O protocolo de avaliação de equilíbrio e marcha desenvolvido por Tinetti (1986), facilita a identificação precoce destas alterações, de modo a detectar distúrbios que poderão ser corrigidos ou amenizados com a reabilitação do paciente sendo, portanto, escala bastante válida para o público idoso (RUBENSTEIN; TRUEBLOOD, 2004).
A escala de Tinetti é considerada “padrão ouro” na avaliação das disfunções da mobilidade no sujeito idoso, tendo sido traduzida para várias línguas, incluindo o português (GOMES, 2003; RUBENSTEIN; TRUEBLOOD, 2004; KÖPKE; MEYER, 2006).
2.5 Fatores de risco para desequilíbrio e quedas em indivíduo idoso
A queda pode ser definida como evento não-intencional, que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para nível mais baixo em relação à sua posição inicial. Ocorre em decorrência da perda total do equilíbrio postural, podendo estar relacionada à insuficiência súbita dos mecanismos neurais e osteoarticulares envolvidos na manutenção da postura. Devido a seu caráter multifatorial e heterogêneo, a queda é uma das grandes síndromes geriátricas (FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
De acordo com Gawryszewski, Mello e Koizumi (2004), as quedas ocupam o terceiro lugar na mortalidade por causas externas em indivíduos idosos no Brasil e o primeiro lugar entre as internações, segundo dados do ano de 2000.
A ocorrência de quedas é maior no sexo feminino, sendo esta diferença atribuída ao fato das mulheres alcançarem idade mais avançada, à sua freqüência diminuída de atividades externas, utilização mais acentuada de drogas como de psicotrópicos, e diminuição da força de preensão. A maioria dos eventos surge entre seis e dezoito horas, sendo que, embora dois terços das quedas ocorram no próprio domicílio do paciente idoso, os homens caem mais na rua do que as mulheres. Sua incidência aumenta com a idade do indivíduo, sendo maior naqueles considerados velhos-velhos, ou seja, com 80 anos ou mais, provavelmente em função da maior fragilidade, considerada como estado de redução da reserva dos diversos sistemas fisiológicos pelo efeito combinado do envelhecimento biológico, condições crônicas e situações de abuso ou desuso (CHAIMOWICZ, 1997; COUTINHO; SILVA, 2002; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
A fratura ou lesão corporal resultante da queda é uma das seqüelas da falta de equilíbrio no paciente idoso, sendo que muitos deles convivem diariamente com o medo de cair, limitando progressivamente suas atividades. Com freqüência, o medo de cair resultante de uma única queda leva à perda de confiança na própria capacidade de realizar tarefas rotineiras, levando a pessoa idosa a restringir suas atividades, ao isolamento social, ao descondicionamento físico e à dependência, o que pode resultar em mais quedas e em danos à sua saúde mental, surgindo depressão e ansiedade (COSTA NETO, 1999; BARBOSA, 2001; CHANDLER, 2002).
exacerbação de sintomas crônicos de patologias pré-existentes. Ao se identificar uma causa tratável, pode-se eliminá-la. Quando não encontramos uma causa específica, que é o que ocorre em grande parte dos indivíduos idosos, medidas de segurança doméstica e de melhoria do condicionamento físico podem evitar quedas repetidas, melhorando sua qualidade de vida (SIMPSON, 2000; TINETTI, 2003).
As causas das quedas em pessoas idosas são descritas em dois grandes grupos: as causas extrínsecas, dependentes de circunstâncias sociais e ambientais, que podem não ser superadas pelo paciente idoso; e as causas intrínsecas, decorrentes de alterações fisiológicas relacionadas com o envelhecimento, com doenças ou com o uso de fármacos (BODACHNE, 1991; NEVITT, 1997; TINETTI, 2003; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
2.5.1 Causas extrínsecas
Entre as causas extrínsecas, encontram-se pisos escorregadios, móveis mal distribuídos no ambiente, tapetes, dependências mal iluminadas, escadas (principalmente quando não há apoio lateral), animais de estimação de pequeno porte soltos pela casa, fios de extensão e objetos diversos espalhados pelo chão (BODACHNE, 1991; NEVITT, 1997; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
Citam-se, ainda, ambientes monocromáticos, cama de altura inadequada, vasos sanitários baixos, prateleiras altas, roupas excessivamente compridas, calçados inadequados, patologias dos pés e vias públicas mal conservadas (CAMARGOS; TOLEDO; GUIMARÃES, 2001; PEREIRA et al., 2001).
2.5.2 Causas Intrínsecas
As causas intrínsecas constituem problema complexo, já que os pacientes idosos são propensos a desenvolver inúmeras doenças e a usar mais de uma medicação continuadamente, o que pode levar ao aparecimento de fatores que levam a confusão no diagnóstico (NEVITT, 1997; TINETTI, 2003).
As doenças cardiovasculares, neurológicas, endocrinológicas, osteomusculares, genito-urinárias, psiquiátricas e sensoriais como aterosclerose, acidente vascular cerebral, distúrbios da tireóide, osteoartrite, incontinência urinária, depressão e neuropatia diabética são encontradas com freqüência nesta faixa etária (NEVITT, 1997; TINETTI, 2003; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004). O paciente idoso, então, pode sofrer alterações em seus sistemas de manutenção do equilíbrio devido a uma ou mais patologias ou ao uso das drogas usadas para tratá-las (SIMOCELI et al., 2003; FABRÍCIO; RODRIGUES; COSTA JÚNIOR, 2004).
Duas situações merecem destaque neste contexto: o surgimento de depressão e o uso de antidepressivos para tratá-la. Fatores como aposentadoria, isolamento social e más condições de saúde são associados ao surgimento da depressão, levando a problemas com as demandas de memória e atenção. Quanto menor a capacidade funcional de uma pessoa, maior sua necessidade de memória e atenção ao locomover-se ou ao realizar tarefas. A lentificação dos movimentos e dos ajustes posturais no paciente idoso torna necessário lembrar-se das condições ambientais em que vive, ficando atento para se prevenir de acidentes (WOOLLACOTT; SHUMWAY-COOK, 2002; ROSA et al., 2003). Antidepressivos tricíclicos podem causar hipotensão ortostática e levar, por conseqüência, à ocorrência de quedas (SCALCO, 2002).
A relação das quedas com o uso de medicamentos será revista com maiores detalhes mais adiante.
Conforme compilação de vários autores, para se compreender o caráter multifatorial e heterogêneo das quedas, deve-se observar a relação direta entre as condições fisiológicas do sujeito idoso e a tarefa a ser executada. A pessoa idosa pode ser fisicamente hábil para se deslocar sozinha do seu quarto ao banheiro, porém se precisar fazer isto com maior velocidade (motivada por urgência miccional, ocasionada por infecção urinária ou uso de diurético, por exemplo), estiver no escuro (porque é noite e a luz está apagada) ou sofrer episódio de hipotensão ao levantar-se rapidamente da cama, poderá tropeçar, escorregar ou bater em obstáculo ambiental e cair. Poderá ainda cair devido à insuficiência de velocidade neuromuscular que ocorre com o envelhecimento, o que torna difícil superar situações de emergência (CUNHA; GUIMARÃES, 1989; NEVITT, 1997; TINETTI, 2003; ROSA et al., 2003).
2.6 Tratamento da instabilidade postural no indivíduo idoso
A manutenção do equilíbrio é função complexa do SNC. Tal complexidade é expressa pela falta de representação cortical específica para esta finalidade, havendo conexões entre diversas regiões e, portanto, envolvendo vários subsistemas (BITTAR et al., 2002).
Instabilidade postural e desequilíbrio no paciente idoso podem ser devidos a fatores relacionados ao SNC, bem como ao ambiente, às demandas de atenção e aos sistemas cardiovascular e músculo-esquelético. Intervenções que tenham como objetivo a prevenção das quedas deverão envolver abordagens multissistêmica e multidisciplinar, promovendo melhora nas condições gerais de saúde, de autonomia e de independência funcional (BITTAR et al., 2002; TINETTI, 2003).
vestibulares e cerebelares), assim como implementados a prevenção e o tratamento da osteoporose (RUBENSTEIN et al., 1994; SWIFT, 2001).
2.6.1 Medidas ambientais e orientações gerais
Tinetti (2003) recomenda a remoção de tapetes, o uso de barras de apoio nas escadas e no banheiro, assim como o incremento da iluminação, principalmente durante a noite.
São recomendados ainda: orientar o paciente quanto a não encerar o assoalho; preferir pisos antiderrapantes; não deixar fios soltos no chão; evitar pequenos degraus entre os ambientes; não guardar objetos em prateleiras altas; usar sapatos baixos, confortáveis e com solado antiderrapante; utilizar instrumento de apoio quando necessário, tipo bengala; permanecer sentado alguns minutos antes de levantar-se da cama, para evitar hipotensão ortostática; fazer exames periódicos de visão, audição, coração e ossos; e, finalmente, praticar atividade física (BITTAR et al., 2002; TINETTI, 2003).
Manter os ambientes limpos, claros, com mobília não excessiva e bem posicionada também evita acidentes, como tropeções e escorregões, já que a poeira torna o chão mais escorregadio e os móveis ou objetos no caminho podem levar a deslocamento difícil. A ventilação também é importante para manter o ambiente sadio e agradável (NEVITT, 1997; TINETTI, 2003).
2.6.2 Reabilitação física
Atividades como jardinagem e caminhadas devem ser estimuladas entre os sujeitos idosos, pois alguns têm dificuldades a se ajustarem a programas em academias ou clínicas de fisioterapia. Deve-se optar por estratégias que possam ser utilizadas em domicílio, orientadas por profissional em relação aos parâmetros de tempo, intensidade e postura ideal ao executar a atividade, a fim de não produzir lesões e levar ao máximo de benefícios possíveis dentro das limitações do paciente (GARDNER; ROBERTSON; CAMPBELL, 2000; CHANG et al., 2004; GILLESPIE, 2004).
A melhora da força muscular é importante na prevenção das quedas, visto que a redução da capacidade funcional dos membros inferiores está associada a alterações na postura ortostática e na marcha, com conseqüente desequilíbrio. O exercício ajuda no tratamento da osteoporose, contribuindo com maior fixação de cálcio nos ossos e conseqüente prevenção de fraturas. Os desempenhos cardiovascular e pulmonar são melhorados, levando a que o indivíduo idoso fique disposto a se locomover e participar de atividades sociais, além de aliviar a dispnéia e a dificuldade circulatória ocasionadas pelo sedentarismo (GARDNER; ROBERTSON; CAMPBELL, 2000; TINETTI, 2003; CHANG et al, 2004; GILLESPIE, 2004).
O treinamento específico de equilíbrio e marcha tem sido relatado entre as atividades físicas que visam a prevenção das quedas, visto que a boa condição física contribui para superação dos desafios ambientais e das dificuldades cotidianas de deslocamento (GARDNER; ROBERTSON; CAMPBELL, 2000).
Entre as opções recomendadas de exercícios, a caminhada, a hidroginástica e o Tai-chi-chuan têm sido descritos na prevenção de quedas em pacientes idosos (GARDNER; ROBERTSON; CAMPBELL, 2000; CHANG et al., 2004). À terapia aquática devem-se associar exercícios de solo, fora da piscina, para incremento da massa óssea e treinamento do equilíbrio diretamente ligado às demandas impostas no dia-a-dia (DOURIS et al., 2003). O Tai Chi Chuan parece ser efetivo na melhora do equilíbrio estático, sendo necessário a associação a esta técnica de exercícios mais dinâmicos, tais como treinamento da marcha, devendo-se estimular também a realização de programas de caminhadas em seus praticantes (KOMAGATA; NEWTON, 2003; PEREIRA, 2005).
dos exercícios, a fim de orientá-lo na prática correta dos mesmos (SWIFT, 2001; TINETTI, 2003).
Gill et al. (2002) relatam que os benefícios adquiridos com a prática de exercícios perduram por um período de tempo após sua parada. Entretanto, nos pacientes idosos, o ideal é que tenham acompanhamento constante em função não só do tratamento, mas da prevenção dos déficits físicos, associados ao envelhecimento bem sucedido.
O treinamento específico do equilíbrio deverá envolver os sistemas responsáveis pela manutenção do mesmo: visão, propriocepção e sistema vestibular. Exercícios que estimulem as coordenações visuo-espacial e visuo-motora, tais como os de fixação ocular, potencializam as inter-relações entre a visão e o ambiente, bem como estimulam o bom funcionamento dos reflexos oculomotores (WHITNEY; POOLE; CASS, 2002).
A propriocepção pode ser estimulada através das sensações na pele e no corpo em relação à superfície de contato, bem como submetendo o paciente a variadas situações do dia-a-dia que exijam testes de propriocepção, como nas passagens de um tipo de assoalho para outro, de cadeira para sofá, da posição deitada para sentada, na subida e descida da cama, subida e descida de escadas, etc. A relação próxima dos sistemas sensoriais permite que a maioria das tarefas que exigem equilíbrio utilize múltiplas estratégias envolvendo os três sistemas (visual, vestibular e proprioceptivo), o que otimiza os resultados da reabilitação (SWIFT, 2001; HONRUBIA, 2002).
A reabilitação vestibular, executada por meio de exercícios ativos dos olhos, cabeça e corpo, e de manobras físicas, estimula o sistema vestibular e promove sua recuperação ao explorar a plasticidade do SNC, sendo indicada nos casos de tonteira/ vertigem de origem vestibular e, até mesmo, nos de origem vascular (SZNIFER et al., 2004). Pode contribuir para o equilíbrio em geral, interferindo nas mudanças fisiológicas que ocorrem no sistema vestibular devido ao envelhecimento (COSTA; MESQUITA NETO, 2003; EATON; ROLAND, 2003, p. 28-36; EATON; ROLAND, 2003, p. 46-52; SZNIFER et. al., 2004).
2.7 Quedas e possível correlação com aspectos sócio-demográficos no indivíduo idoso
As causas de quedas em idosos podem ser múltiplas e de difícil individualização, tendo relação estreita com a instabilidade postural decorrente de múltiplas alterações sensoriais e motoras. Estas ocasionam déficit de equilíbrio corporal e deterioração dos componentes da marcha, estando também relacionadas aos fatores sócio-demográficos que acompanham o indivíduo no seu curso de vida. Para compreender a magnitude desta relação, exemplifica-se pela condição de vida de um indivíduo idoso, pobre e morando sozinho. Para este idoso, é difícil instituir medidas de segurança doméstica para a prevenção de acidentes, pois além de não ter recursos financeiros para adaptar seu lar, também não dispõe de alguém que o ajude nesta tarefa nem o vigie durante as atividades da vida diária a fim de reduzir sua exposição ao risco de cair. Este sujeito estará mais exposto aos fatores de risco extrínsecos, assim como terá menor acesso aos serviços de saúde preparados para conceder atendimento específico para sua faixa etária, o que poderá interferir nos fatores de risco intrínsecos para as quedas (PERRACINI; RAMOS, 2002; TINETTI, 2003; GUIMARÃES; FARINATTI, 2005).
Rosa et al. (2003), investigando os fatores determinantes da capacidade funcional em indivíduos idosos, encontraram que todas as variáveis socioeconômicas e demográficas estavam associadas à dependência funcional moderada/grave. Os idosos com nível mais baixo de escolaridade apresentaram chance cerca de cinco vezes maior de serem dependentes e categorias como aposentados e donas de casa tiveram chance aproximadamente oito vezes maior. O sexo também foi associado à categoria de dependente, com chance duas vezes maior de dependência nas mulheres. Os idosos que moram sozinhos tiveram menor chance de dependência funcional, entretanto isto parece ser válido somente para aqueles em melhor situação socioeconômica. As atividades sociais também tiveram relação com o nível de funcionalidade do sujeito: fazer visitas, receber visitas, ir ao cinema, participar de obras de igreja e praticar atividades físicas estão ligados ao menor risco de dependência. A dependência funcional está fortemente relacionada ao risco de cair em pessoas idosas.
