Monitores de Eventos Implantáveis e Novas Tecnologias de Detecção de Arritmias

(1)

Centro Médico e Hospital Monte Sinai

Santa Casa de Juiz de Fora - MG

Monitores de Eventos Implantáveis e Novas Tecnologias de Detecção de Arritmias

Hélio Brito Jr., MD, PhD

Professor Associado, FAMED-UFJF Serviço de Cardiologia, HU-UFJF

Serviço de Eletrofisiologia e Marcapasso, Hospital Monte Sinai, Hospital do Coração e Santa Casa de

Juiz de Fora, MG

(2)

 Nome do Palestrante: Hélio Lima de Brito Jr.

 Título da Apresentação: Monitores de Eventos Implantáveis e Novas Tecnologias de Detecção de Arritmias.

 Nenhum.

Declaração de Potencial Conflito de Interesse

(3)

Monitores de Eventos (ECG): Miniaturização

Monitor de Eventos Implantável (Implantable Loop Recorder):

Indicações e Técnicas de Implante

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Monitor de Eventos Implantável

- Técnica Minimamente Invasiva: Injetável -

H Brito Jr Santa Casa JF, MG

(5)

Monitor de Eventos BioMonitor2 AF

Detecção e transmissão automática de arritmia (BioMonitor > CardioMessenger > via GSM > Central de Dados > registro de ECG para médico)

(6)

Monitor de Eventos Implantável: Reveal XT x Reveal LINQ (Forms of Follow-Up)

The Medtronic Programmer (in-office)

The Medtronic CareLink System (remote follow-up)

(7)

Monitor de Eventos Implantável

- Técnica Minimamente Invasiva e Transmissão via Bluetooth -

(8)

PA OAE

OAD OAD

Hélio Brito Jr. - Hospital Monte Sinai de Juiz de Fora

Síncope??

Tilt test Loop recorder

Holter

Teste esforço EEF

ECO

Síncope de Origem Indeterminada

Síncope: Investigação Inicial

Anamnese + Exame Físico + ECG (+MSC > 40 anos)

Loop recorder implantável RNM

(9)

Indicações

 Síncopes/pré-síncopes recorrentes e inexplicadas (arritmia?)

 AVE criptogênico (suspeita de FA paroxística)

 Carga de FA (AF burden)

 Palpitações inexplicadas

(CBHPM 2014: 3.09.04.17-0, implante de monitor de eventos; Rol da ANS 2016)

Monitor de Eventos Implantável (Implantable Loop Recorder)

(10)

Nova Classificação das Bradiarritmias:

Enfoque na Documentação do ECG x Etiologia

(11)

(12)

Reveal LINQ^™Insertable Cardiac 12 Monitoring System

SÍNCOPE

11%

2%

20%

11%

49%

4%

78%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ECG Holter Monitor External Loop Recorder

EP Study w/o Structural Heart

Disease

EP Study With Structural Heart

Disease

Neurological (CT, Carotid

Doppler)

Reveal ICM

Diagnostic Yield*

23 24

11

25 26

27

10

*Based on mean diagnosis time of 5.1 mos.

Capacidade Diagnóstica dos Monitores de Eventos Implantáveis:

43–50% 2 anos ; ≈80% 4 anos

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(16)

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Pacientes Sem ECG Diagnóstico da Síncope

(18)

Sobrevida Livre de Síncope Após Randomização

(19)

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Síncope: Conduta no Bloqueio Bifascicular (BRE, BRD + BFAE/BFPE)

(21)

> Jun/2017: síncopes, BRD, EEF negative >> Monitor de Eventos

> Abr/2019: síncope, BAV 2o MII >> MP DDD

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FIBRILAÇÃO ATRIAL

 Mortalidade total / súbita (x2)

 AVE (até 15,2%/ano)

 Taquicardiomiopatia

 Internação por ICC

Sintomas: palpitações, dispneia e cansaço

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DIAGNÓSTICO DE FA

(≈90% DOS EPISÓDIOS SÃO ASSINTOMÁTICOS)

O monitoramento contínuo permite o diagnóstico de FA

”Symptoms are not a good indicator of AF”

Study Method of Monitoring % Asymptomatic AF

Page et al. 1994²⁸ External monitors:

1 day/week (5×)

92.3% of episodes

Strickberger et al. 2005²⁹ Implantable Pacemakers 94% of episodes

Quirino et al. 2009³⁰ Implantable Pacemakers 81% of episodes

Orlov et al. 2007³¹ Implantable Pacemakers 94.7% of episodes

Verma et al. 2013³² Implantable Loop Recorders 79% of episodes

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Mensurando a Carga de FA (AF Burden)

Novas tecnologias de detecção de FA: DCEI/monitores de eventos implantáveis, monitores de eventos externos, smartphones, smartwatches…

(25)

Indicações

 Síncopes/pré-síncopes recorrentes e inexplicadas (arritmia?)

 AVE criptogênico (suspeita de FA paroxística)

 Carga de FA (AF burden)

 Palpitações inexplicadas

(CBHPM 2014: 3.09.04.17-0, implante de monitor de eventos; Rol da ANS 2016)

Monitor de Eventos Implantável (Implantable Loop Recorder)

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Etiologia do AVE: Criptogênico?

Types of Ischemic Stroke Atherothrombotic (25-30%)

Stenotic artery feeding area of infarction

Cardioembolic (20%)

A thrombus or other material dislodges from the heart or aortic arch

Other/Uncommon (5-10%) Cryptogenic (25-40%)

Unknown cause

Artery Occlusion

(85%) Vessel

Ruptur e (15%)

Adams HP Jr, Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Stroke. Jan 1993; 24; 35-41

(27)

AVE Criptogênico:

Diagnóstico de Fibrilação Atrial ?

• AF equals 5 fold increase for stroke risk¹

• Up to 90% of Paroxysmal Atrial Fibrillation (PAF) episodes may be asymptomatic.²

• Risk of stroke annually is equal for PAF and permanent AF ³

• Detection of AF in Cryptogenic Stroke Patients changes treatment

– Guidelines state change from antiplatelet to OAC

⁴

1. Wolf PA, et al. Stroke 1991;22:983-988 ; 2. Isreal et al, J AM Coll Cardiol. 2004;43:47-52;

3. Page, RL, et al Circulation. 1994;89:224-227 Hart RG, et al Coll Cardiol. 2000; 35:183-187 4. Camm et al, European Heart Journal . 2012; 33, 2719-2747

(28)

1. Jabaudon D. Et al. Usefulness of Ambulatory 7-Day ECG Monitoring for the Detection of Atrial Fibrillation and Flutter After Acute Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 2004;35:1647-1651.

2. Cotter, P.E., et al., Incidence of atrial fibrillation detected by implantable loop recorders in unexplained stroke.Neurology, 2013 Apr 23;80(17):1546-50 3. Ritter, M.A., et al., Occult Atrial Fibrillation in Cryptogenic Stroke: Detection by 7-Day Electrocardiogram Versus Implantable Cardiac Monitors.Stroke, 2013 May;44(5):1449-52.

AVE Criptogênico: Diagnóstico de FA The more you look, the more you find!

•N = 149

¹

•Acute stroke or TIA and no history of AF

•ECG monitoring in Hospital

•24-hour Holter

recording if normal ECG

•7-day event monitor if normal Holter

0%

10%

20%

30%

2.7% 4.1% 5.0% 5.7%

Detecção de FA

AVE criptogênico

Cotter / Ritter Data

28%

17%

(29)

TRENDS Study Subgroup Analysis

(FA detectada

(“NDAF”) em pacientes com AVE criptogênico)

Ziegler P. et al. Incidence of newly detected atrial arrhythmias via implantable devices in patients with a history of thromboembolic events. Stroke. 2010 Feb;41(2):256-60.

• 163 patients with previous ischemic stroke/TIA, no known AF, were continuous monitored via pacemaker or ICD

• NDAF > 5 minute

duration were found in 28% patients.

• 73% of patients had newly detected AT/AF on <10% of

follow-up days Time from Device Implant (months)

0 3 mo. 6 mo. 9 mo. 12 mo.

Freedom from AT/AF

0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

Number

at Risk: 163 127 111 106 67

89%of NDAF patients identified beyond 1 day 78%of NDAF patients identified beyond 7 days

60% of NDAF patients identified beyond 30 days

(30)

FA oculta no AVE Criptogênico

(Holter de 7 dias: 1,7% x Monitor de Eventos Implantável: 17%)

Methods:

• 60 patients with cryptogenic stroke implanted

• Compared ICM to 7-day Holter monitor

• Patient workup included Cerebral

imaging, ECG, 72 hour telemetry, 24-hour Holter,

TEE

Results:

• AF detected in 17% (10 pts)

• Average time to detection 64 days post-stroke

• Yield of ICM (17%) vs. 7-day ECG (1.7%) significantly higher p=0.0077

Ritter, M.A., et al., Occult Atrial Fibrillation in Cryptogenic Stroke: Detection by 7-Day Electrocardiogram Versus Implantable Cardiac Monitors.

Stroke, 2013 May;44(5):1449-52.

(31)

Incidência de FA detectada pelo Monitor de Eventos Implantável ( AVE Criptogênico): 25,5%

Cotter et al, 2013

Methods:

• 51 patients with cryptogenic stroke implanted

• Patient workup included vascular &

cardiac imaging, at least 24 hours of cardiac rhythm monitoring

Results:

• AF was identified in 25.5% (13) patients

• Median time to AF detection after implant was 48 days

• Median duration of first detected AF episode was 6 minutes

• AF was associate with increasing age (p = 0.018), interatrial conduction block (p = 0.02), left atrial volume (p = 0.025) and the occurrence of atrial premature

contractions on preceding external monitoring (p = 0.004)

• Clinical action (OAC) was taken on all patients where AF was detected

Cotter, P.E., et al., Incidence of atrial fibrillation detected by implantable loop recorders in unexplained stroke.Neurology, 2013 Apr 23;80(17):1546-50

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Novas tecnologias de detecção de FA: Monitor de Eventos Implantável

Registro de FA 10 meses após o implante (palpitações + pré-síncopes inexplicadas)

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Monitor de Eventos BioMonitor2 AF

Detecção e transmissão automática de arritmia (BioMonitor > CardioMessenger > GSM > Central > registro de ECG médico)

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Acurácia na detecção de FA

DURAÇÃO DA FA (CARGA DE FA)

Reveal LINQ AF monitoring

Duration-based performance metrics

⁸

98.4%

SENSITIVITY

99.5%

SPECIFICITY

99.4%

ACCURACY

97.2%

PPV

99.7%

NPV

Comparison of AF burden detected by ICM and Holter

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Novas tecnologias de detecção de FA: Marcapasso DDDR

Controle Pós-Ablação Complexa de FA/FLA (AE e ICT): Carga de FA/FLA antes e depois (ritmo sinusal)

Ablação de FA + FLA (AE e ICT)

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Novas tecnologias de detecção de FA: DCEI/monitores de eventos implantáveis…

Chen LY. Circulation. 2018;137:e623–e644.

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Chen LY. Circulation. 2018;137:e623–e644.

(38)

Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. JS Healey et al, The ASSERT Investigators.

N Engl J Med 2012; 366:120-129

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Subclinical Atrial Fibrillation and the Risk of Stroke. JS Healey et al, The ASSERT Investigators.

N Engl J Med 2012; 366:120-129

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Smartwatch ECG (AliveCor® Kardia band) Smartphone ECG (AliveCor® Kardia)

Novas tecnologias de detecção de FA: Smartphone & watch ECG

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Smartphone ECG AliveCor® Kadia

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Smartphone & Applewatch series 1-3 (sensor ótico/pletismografia/morfologia da onda de pulso): tacograma (FC e regularidade do ritmo)

Smartphone & Applewatch series 4: tacograma (FC e regularidade do ritmo) + registro do ECG

Novas tecnologias de detecção de FA: Smartphone & Applewatch

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(46)

ACC March, 2019.

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FA >1h /24h NOAC for 1

month from last AF

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Obrigado!

Hélio L. Brito Jr.

Santa Casa de Juiz de Fora - MG