Braz. j. . vol.83 número1

(1)

www.bjorl.org

Brazilian

Journal

of

OTORHINOLARYNGOLOGY

ARTIGO

ORIGINAL

Hearing

performance

as

a

predictor

of

postural

recovery

in

cochlear

implant

users

夽

Mario

Edvin

Greters

a

,

Roseli

Saraiva

Moreira

Bittar

b,∗

,

Signe

Schuster

Grasel

b

,

Jeanne

Oiticica

b

_e

_Ricardo

_Ferreira

_Bento

b

a_Pontifícia_Universidade_Católica_de_Campinas_{(PUC-Campinas),}_Departamento_de_{Otorrinolaringologia,}_Campinas,_SP,_Brasil b_Universidade_de_São_Paulo_(FMUSP),_Faculdade_de_Medicina,_Departamento_de_{Otorrinolaringologia,}_São_Paulo,_SP,_Brasil

Recebidoem4deagostode2015;aceitoem4dejaneirode2016 DisponívelnaInternetem29dedezembrode2016

KEYWORDS Dizziness; Balance; Hearingloss; Posturography; Auditoryevoked potentials; Cochlearimplant

Abstract

Objective:Thisstudyaimedtoevaluateifhearingperformanceisapredictorofposturalcontrol incochlearimplant(CI)usersatleastsixmonthsaftersurgery.

Methods:Cross-sectionalstudyincluding(CI)recipientswithpost-lingualdeafnessandcontrols whoweredividedintothefollowinggroups:nineCIuserswithgoodhearingperformance(G+), fiveCIuserswithpoorhearingperformance(G−),andsevencontrols(CG).Foreachpatient, computerizeddynamic posturography(CDP)tests,asensoryorganizationtest (SOT),andan adaptationtest(ADT)wereappliedasdualtaskperformance,withfirsttest(FT)andre-test (RT)onthesameday,includinga40---60minintervalbetweenthemtoevaluatetheshort-term learningabilityonposturalrecoverystrategies.Theresultsofthegroupswerecompared.

Results:ComparingthedualtaskperformanceonCDPandtheweightedaveragebetweenall testconditions,theG+groupshowedbetterperformanceonRTinSOT4,SOT5,SOT6,andCS, whichwasnotobservedforG−andCG.TheG−grouphadsignificantlylowerlevelsof short--termlearningabilitythantheothertwogroupsinSOT5(p=0.021),SOT6(p=0.025),andCS (p=0.031).

Conclusion:TheCIuserswithgoodhearingperformancehadahigherindexofposturalrecovery whencomparedtoCIuserswithpoorhearingperformance.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofAssociaçãoBrasileirade Otorrinolarin-gologiaeCirurgiaCérvico-Facial.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBYlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.01.002

夽 _Como_citar_este_artigo:_Greters_ME,_Bittar_RS,_Grasel_SS,_Oiticica_J,_Bento_RF._Hearing_performance_as_a_predictor_of_postural_recovery

incochlearimplantusers.BrazJOtorhinolaryngol.2017;83:16---22.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:roseli.bittar@hc.fm.usp.br(R.S.Bittar).

ArevisãoporparesédaresponsabilidadedaAssociac¸ãoBrasileiradeOtorrinolaringologiaeCirurgiaCérvico-Facial.

(2)

PALAVRAS-CHAVE Tontura;

Equilíbrio; Perdaauditiva; Posturografia; Potenciaisevocados auditivos;

Implantecoclear

Desempenhoauditivocomopreditorderecuperac¸ãoposturalemusuários

deimplantecoclear

Resumo

Objetivo: Opresenteestudoteveporobjetivoavaliarseodesempenhoauditivoépreditorde controleposturalemusuáriosdeICpelomenosseismesesapósacirurgia.

Método: Estudotransversalqueconsistiuemrecipientesdeimplantecoclear(IC)comsurdez pós-lingualecontroles,queforamdivididosnosseguintesgrupos:noveusuáriosdeICcombom desempenhoauditivo(G+),cincousuáriosdeusuáriosdeICcomdesempenhoauditivo insatisfa-tório(G-)esetecontroles(GC).Aplicamosostestesdeposturografiadinâmicacomputadorizada (PDC),deorganizaçãosensitiva(TOS)edeadaptação(TAd)comodesempenhodeduplatarefa, primeiro teste(PT)ereteste(RT)nomesmodia,comintervalode40-60minutosentre tes-tes,comoobjetivodeavaliaracapacidadedeaprendizadoemcurtoprazonasestratégiasde recuperaçãopostural.Comparamososresultadosdostestes.

Resultados: Nacomparac¸ãododesempenhodeduplatarefanotestePDCeamédiaponderal entretodasascondic¸õesdeteste,ogrupoG+demonstroumelhordesempenhonoRTnosTOS4, TOS5,TOS6eEC,oquenãofoiobservadoparaosgruposG-eGC.OgrupoG-obteveníveis significantemente maisbaixosdecapacidadedeaprendizadoem curtoprazovs.outrosdois gruposnoTOS5(p=0,021),TOS6(p=0,025)eEC(p=0,031).

Conclusão:UsuáriosdeICcombomdesempenhoauditivotiveramíndicemelhorderecuperação postural,quandocomparadoscomusuáriosdeICcomdesempenhoauditivoinsatisfatório. ©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeAssociaçãoBrasileirade Otorrinolarin-gologiaeCirurgiaCérvico-Facial.Este éumartigoOpenAccesssobumalicençaCCBY(http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Introduc

¸ão

Os recursos cognitivos do hemisfério cerebral direito contribuem significativamente para o controle postural. Aavaliaçãodeadultoscomtranstornosvestibulares demons-trouqueaimplantaçãodetarefasmentaisduranteotesteda plataformapodeaumentaroureduzirasoscilaçõesdo indi-víduo testado eseu controle doequilíbriocorporal.1 _Com

frequência, a memória operacional, a memória de curto prazoeafunc¸ãoexecutivaestãointensamenteinstáveisnos indivíduos acometidos por meningite bacteriana.2 _Em _um

estudoprecedentefeitoem nossaclínicacom usuáriosde implantecoclear (IC)(artigo submetido aanálise), obser-vamos aumentosignificativo na latência P3em pacientes comsurdezpós-lingualemdecorrênciadameningite,oque sugerecomprometimentodafunc¸ãocognitiva.

As informações sensitivas provenientes dos sistemas auditivo,vestibular,proprioceptivo e davisãosão proces-sadasnosistemanervoso central(SNC), oque resultaem orientação espacial,fixaçãodas imagens na retinae con-trole doequilíbrio.3 _Os_ajustes _posturais _necessários _para

aestabilidadedoequilíbrioresultamderespostasmotoras complexas,tarefasmotorasaprendidaseestratégias postu-raisproativasedefeedforward.4

Ocontroledoequilíbrioéacapacidadedemantero movi-mentodocorpodentrodabase,semsofrerqueda.Trata-se deumprocessodecontrolecomplexoquedepende princi-palmentededoissistemasdistintoseindependentes:(1)o sistemadeestabilizaçãodoolhar,quemantémadireçãodo olhareaacuidadevisualduranteosmovimentosdacabeçae docorpo;e(2)osistemadeestabilizaçãopostural,que man-témocorpoemequilíbrionaposiçãoortostáticaenos movi-mentoscotidianos.Essessistemassãodistintos,pois depen-dem de informações de diferentes sentidos e de reações

motorasdediferentes partesdo corpoe, alémdisso, são mediadospordiferentesviascerebrais.Essessistemas tam-bémsãointerdependentes,umavezqueaestabilidadedo olharnãoserápossível,amenosqueocorpotambémesteja estável,eporqueumavisãoacuradaéumainformação sen-sitivacríticaparaocontrolepostural.Portanto,oequilíbrio dependedeinformaçõessensitivasqueinformamaocérebro sobreaposiçãodocorpocomrelaçãoaoambiente.Trata-se deumarededegrandecomplexidade,queenvolve nume-rosasvias sinápticas, nãosinápticase suas interseções.O cérebrodeveanalisareplanejarasrespostasmotoraseos movimentosnecessáriosparaaestabilizaçãopostural.5

Nesse momento, a função cognitiva se faz necessária paraque ocorra uma integração sensitiva acurada para a obtenção de um controle apropriado do equilíbrio corpo-ral.Osseguinteselementosfazempartedacognição:(1)a integração das informações sensitivas do mapa cerebral, compostasdeestratégias motorasaprendidas ao longoda vida; (2) latências apropriadas das respostas posturais; e (3)a capacidadede planejar e executarpadrões motores necessários parao controle do centro damassa corporal. Ocórtexdeveprocessareintegraressasfunções,paraque possatomarconhecimentodoriscoedatarefaemexecução. Assim,o controle do equilíbrioé influenciado por fatores cognitivos, como a atenção, a motivação, a memória e a intenção. Emindivíduosnormais,o sistemacomoumtodo funciona em harmonia e é automaticamente processado, mas pode depender do controle voluntário nos casos de desequilíbrioemalgumpontodotrajeto.

A aquisic¸ão de novas habilidades motoras está ligada a estruturas do SNC responsáveis pela memória e pelo aprendizado.6_Entre_as_estruturas_necessárias_para_a_tarefa,

(3)

motorsensitivo docorpoestriado), córtexe núcleo cere-belares,córtexparietal e áreasde associac¸ão frontal.4,7,8

Entreasdiversas lesõesquepodemafetarasreac¸ões pos-turais, aquelasque afetamo hipocampo podem limitar a compensac¸ão vestibular.8 _Da _mesma _forma, _a

compreen-sãoeinterpretac¸ãodafaladependemdoaprendizadoeda memória.

ODepartamentodeOtorrinolaringologiadoHospitaldas ClínicasdaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSão Paulo (HC-FMUSP)faz cirurgias deIC em pacientessurdos todososanosetodosessespacientespassamportestesde rotinadepotencial evocadoauditivo.Com base em nossa experiênciaclínica(artigosubmetidoaanálise),observamos queindivíduos commá discriminaçãodepalavras exibiam umaprolongadalatênciaP3notestedepotencialevocado auditivocognitivo.FoidemonstradoqueusuáriosdeICcom maudesempenho auditivo(≤80% deidentificaçãodafala emsentençasdeformatoaberto),particularmentenoscasos desurdezcausadapormeningite,demonstramlatênciasP3 mais longas, em comparação com pacientes surdos, mas com bom desempenho auditivo depois do IC (artigo sub-metido a análise). Assim,o testeP3 parece ter utilidade paraadetecçãodecomprometimentodaintegração sensi-tivacentral,emseguidaàestimulaçãoauditiva.Aliteratura demonstra--- e documentasatisfatoriamente ---interseções entre as vias auditiva, vestibular, de aprendizado e da memória.Há evidência deque ostestes auditivos funcio-namcomopreditoresdequedas;6_além_disso,_há_evidências

de que a posturografia dinâmica computadorizada (PDC) demonstra alterac¸ões secundárias decorrentes da perda auditivainduzidaporruído.9

Tanto amemória auditivacomoo equilíbriodependem daintegridadedasestruturasdoSNC.Assim,seriaplausível assumirqueindivíduoscomcomprometimentodasvias audi-tivascentraistambémpoderiamterproblemascomtarefas de recuperação postural que envolvem a cognição. Para avaliara relação entre dificuldadescognitivas auditivas e vestibulares, desenvolvemos um método de avaliação da recuperaçãopostural(memóriadecurtoprazo,umatarefa quedependediretamentedofuncionamento adequado do hipocampo)emindivíduoscomesembomdesempenho audi-tivoapósacirurgiadeIC.

Objetivo

Avaliarseodesempenhoauditivoéumpreditordocontrole posturalem usuáriosdeIC,pelomenosseis mesesapósa cirurgia.

Método

Amostra

Estudo transversal feito entre 2008 e 2011, abrangeu 111 usuários de IC com surdez pós-lingual do grupo de implantecocleardoHC-FMUSP.Foramavaliadasasseguintes variáveis:gênero,idade,causadesurdezetipodeeletrodo IC.OestudofoifeitodeacordocomasdiretrizesdoComitê deÉticadaFaculdadedeMedicinadaUniversidadedeSão Pauloefoiaprovadoem2007(Protocolonúmero1059/07).

Critériosdeselec¸ão

Ospacientesforamconsideradosqualificadosdeacordocom osseguintescritérios:a)usuáriosdeICativadohaviapelo menosseis meses;b) inserc¸ão completados eletrodosIC; c) ambos os gêneros; d) 18 anos ou mais; e) feitura do potencial cognitivoauditivo;f) conhecimentodapesquisa eassinaturadoformuláriodeconsentimentoinformado.Os critérios de exclusão foram: a) pacientes com limitac¸ões ortopédicasouneurológicasimpeditivasdaPDC;b) pacien-tescomqueixadetonturaoudesequilíbrio.

Pacientes

Naépocadapesquisa, haviaem nossoserviço111 pacien-tes comsurdez pós-lingual implantados;60 tinhammenos de18anoseforamexcluídos.Ospacientesrestantesforam contatados portelefonee 26 retornaramrespostas positi-vas;18concordaramemparticipardoestudo.Osindivíduos quedeclinaramdoconviteinformaramasseguintesrazões: algunsviviamemestadoscomsuportesuficientepara recep-tores de IC; outros não quiseram participar do estudo científico.Dos18pacientesqueconcordaramemparticipar, apenas14atendiamaoscritériosde seleção eforam divi-didosem doisgrupos: a)Grupo +(G+),compostopornove usuários deICcom bomdesempenho auditivo;b) Grupo -(G-),compostoporcincousuáriosdeICcommau desempe-nhoauditivo.Todosospacientestinhamrecebidoimplantes coclearesmulticanais(Nucleus22,Nucleus24)ativadospor pelomenosseismeses.Ainserçãocompletadoeletrodofoi controladaporestudosradiográficos pós-operatórios.Para aqueles participantes com ‘‘má’’ desempenho da fala, o aparelho ICinternofoi testado e retestado como uso do

softwarefornecidopelofabricante(ImpedancecheckRA26, CochlearCorporation--- Denver,CO).

Paracada usuário deIC,selecionamos umparticipante de controle, com idade e nível educacionalequivalentes. Ogrupodecontroleteve26indivíduos (15mulheres)com médiade44,7anos(variac¸ão:23-68,DP=14,75).Todosos participantes dogrupode controletinham limiares audio-métricostonais≥25dBHLnafaixade500-8.000Hz,sem queixaauditivaoudetinidoesemhistóricodedoenc¸a oto-lógica.Oscritériosdeexclusãoforamidênticosaosdogrupo deestudo.

Bomdesempenhoauditivofoidefinidocomoo reconhe-cimentodafala≥80%em sentençasabertas.Umterceiro grupo de indivíduos com audição normal e com testes de audiometria tonal (AT), limiar dereconhecimento da fala (LRF)e escore dediscriminaçãoda fala(EDF) normais foi empregadocomoGrupoControle(GC).

Posturografia

dinâmica

computadorizada

(4)

readquirir, o controle da postura do corpo sob diversas condiçõessensitivas.Usamoso SmartEquitest System® da Neurocom International Inc. (Neurocom, Clackamas, Ore-gon,USA).Cadaumdospacientesselecionadosfezumteste dedupla tarefacom o objetivo deavaliar amemória em curto prazo, que dependediretamente dofuncionamento adequado do hipocampo. Na avaliação da capacidade de aprendizado em curto prazo no desempenho de estraté-giasderecuperaçãopostural, selecionamosdoistestes de PDC:(1) testede organizaçãosensitiva (TOS); e (2) teste deadaptação(TAd).

O protocolode rotinaparaoTOSconsisteem três tes-tesde20segundosparaseiscondiçõessensitivasdiferentes (TOS1aTOS6)e ocontroleposturaldependedainteração entre asinformações visuais, vestibulares e propriocepti-vas.O participanteerainstruído aficarde péna máxima imobilização possível, com a cabeça ereta, olhos volta-dos para a frente e mãos ao longo do corpo durante as manipulaçõesvisuais,desuperfíciedochãoecampovisual específicas.Paracadateste,calculamosumescorede equi-líbriobaseadonamagnitudedosmovimentosdoCentrode Gravidade (CdG), expressos como percentual dos limites deestabilidade.Umescorede100%indicaestabilidade per-feitae 0% indica umaoscilação que excede oslimites de estabilidadeouaocorrênciadequeda.Calculamostambém umescorecomposto(EC),umamédiaponderadadosescores paraasseiscondiçõessensitivas.ECfoiempregadonas aná-lisesestatísticas,bemcomoosresultadosdecadacondição individual.

TAd avalia a capacidade do sistema motor automá-ticodeseadaptaraumaperturbaçãoexternainesperada. Aadaptação éavaliada pela determinaçãodacapacidade desuprimirrespostasinadequadasà perturbaçãoexterna. O teste consistiu em cinco tentativas, nasquais a super-fície do chão era inclinada para cima (dedos do pé para cima),eemmaiscincotentativas,nasquaisasuperfíciedo chãoficavainclinadaparabaixo(dedosdopéparabaixo). Cadaumadascincorotaçõesteveaduraçãode400ms,com amplitudede8◦

.Otempotranscorridoentretentativasfoi randomizado,de3a5segundos.OescoreTAdquantificaa magnitudedaoscilaçãoanterior-posterior(AP)easreações muscularesparaocontroledoequilíbriocorporalemseguida arotaçõesinesperadasdabasequedeterminaasmudanças noângulodotornozelo.Osescoresmédiosparaa energia de‘‘dedosparacima’’e‘‘dedosparabaixo’’foram incluí-dosnasanálisesestatísticas.DemodoparecidocomTOS,o programaforneceosresultadostantoemgráficocomoem umaescalanumérica.

Para cada paciente, ambos os testes CPD(TOS e TAd) foram aplicados como desempenho de dupla tarefa no mesmodia,comumintervalode40a60minutosentre tes-tes.Ospacientesforamsolicitadosamemorizarascondic¸ões do teste e as estratégias empregadas para o controle do equilíbriocorporalduranteoprimeiroteste(PT),demodo afacilitaremelhorarodesempenhodoreteste(RT).

Análisesestatísticas

Os dados obtidos não seguiram uma distribuic¸ão normal; assim,foramfeitostestesnãoparamétricos.Usamosoteste de Wilcoxon para determinar diferenc¸as entre: (1)

esco-res de equilíbrio individuais ao longo das seis condições sensitivas(TOS1,TOS2, TOS3,TOS4, TOS5,TOS6);(2) EC; e (3) os escores de energia de ‘‘dedos para cima’’ e ‘‘dedos para baixo’’, entre as medidas de desempenho paraPT e RT.Empregamos o testede Kruskal-Wallis e as comparações múltiplas de Tukey para verificação da hie-rarquia das diferenças entre grupos. Adotamos um nível designificânciade95%(p<0,05),emconformidadecomos padrõesseguidosemestudosbiológicos.

Resultados

Amédiadeidadedos14pacienteserade50,43±14,35anos e a média dos sete controles, de 47,57±13,5 anos. A distribuição dosgênerosfoisimilarentretodososgrupos. Atabela1listaascaracterísticasdospacientes,aduração eetiologiadasurdez,oaparelhoICeotempodeativação. Nacomparação do desempenho auditivo em sentenças abertaseempalavrasmonossilábicasentreosgrupos eda discriminação livre de sentenças abertas e monossílabos, G+ demonstrou resultados similares aos do GC (p=0,836 e p=0,264, respectivamente). Ambos osresultados ultra-passaramo grupoG- (p<0,001 em ambos os casos;teste de Kruskal-Wallis e comparações múltiplas de Tukey). Os resultados demonstram que o desempenho auditivo e a discriminação das palavras no grupo G+ após a cirurgia IC foram similares aos resultados obtidos pelo grupo GC (tabela2).

No primeiro teste PDC, G+ ou G- tiveram desempe-nhosimilar em todasas seis condições sensitivas,masos resultadosficaramabaixodeGC,cujosdesempenhosforam significativamentemelhores nostestes TOS3,TOS4, TOS5, TOS6e EC (tabela 3). Na comparação do desempenho de duplatarefanaPDCena médiaponderadaentretodasas condiçõestestadas,ogrupoG+demonstroumelhor desem-penho(comsignificado estatístico)noRT em TOS4,TOS5, TOS6eEC---oquenãofoiobservadoparaG-eGC.Noreteste dePDC,G+suplantouG-emTOS5,TOS6eEC;esseachado sugereumaprendizadomaisefetivoemG+vs.osoutrosdois grupos(tabela4).

Nodesempenho dedupla tarefapara o TAd, ao serem comparadososescoresmédiosdaenergiadeoscilaçãonas condiçõesde‘‘dedosdopéparacima’’e‘‘dedosdopépara baixo’’,nãofoipossívelobservarqualquerdiferença esta-tísticaentreosgrupos(p=0,616e0,563,nasduascondições deteste;testedeKruskal-Wallisecomparaçõesmúltiplasde Tukey).

NotesteP3,observamoslatênciasP3significativamente maislongasentreG-vs.G+eGCparaascondic¸õesdeteste em2.000/1.000e1.000/1.500Hz(p=0,007ep<0,001para oprimeirotesteep=0,001ep<0,001paraosegundoteste), masnãoobservamosdiferenc¸a entreG+e GC(p=0,177 e

p=0,601)(testedeKruskal-Wallisecomparac¸õesmúltiplas deTukey),conformelistadonatabela5.

Discussão

(5)

Tabela1 Dadosclínicosedemográficosdosindivíduosdogrupodeestudo(n=14)

G−(n=5) G+(n=9)

Gênerofeminino,n(%) 2(40%) 5(56%)

Idademediana(mín-máx) 57(34-66) 38(23-57)

Durac¸ãodaperdaauditiva(anos):mediana(mín-máx) 18,8(1-36) 12,8(1-43)

Ativac¸ãodoimplantecoclear(meses):mediana(mín-máx) 20,33(5-55) 25(9-37)

Estratégiadeprocessamentonúcleo22:fala 3 2

Estratégiadeprocessamentonúcleo24:ACE 2 7

Etiologiadasurdez

Meningite 5 0

Trauma 0 1

Otosclerose 0 2

Ototoxicidade 0 1

Otitemédiacrônica 0 1

Desconhecido 0 4

ACE,AdvancedCombinationEncoder;G−,usuáriosdeimplantecoclearcommaudesempenhoauditivo;G+,usuáriosdeimplantecoclearcombomdesempenhoauditivo;mín-máx, mínimo-máximo;n,tamanhodaamostra.

Tabela 2 Reconhecimento da fala em sentenc¸as abertas e discriminac¸ão vocal monossilábica dos indivíduos dos grupos deestudoecontrole

Grupos G+ G− GC Testeestatísticode

Kruskal-Wallis(p)

Resultadosdemúltiplascomparac¸ões deTukey(p)

Sentenc¸asdeformato aberto

Mediana(mín-máx) 100(80-100) 0(0-20) 100(100-100) 0,004a _G+₌_GC_>_G−

(<0,001) Discriminac¸ãovocal

monossilábica

Mediana(mín-máx) 84(58-100) 0(0-88) 100(96-100) 0,001a G+=GC>G−

(<0,001)

n 9 5 7

G+,usuáriosdeimplantecoclearcombomdesempenhoauditivo;G−,usuáriosdeimplantecoclearcommaudesempenhoauditivo;GC,GrupoControle;mín-máx,mínimo-máximo; n,tamanhodaamostra.

a Nívelcomsignificânciaestatística.

Tabela3 ResultadosdoPTparacadagrupoestudado

Kruskal-Wallis(p)

Resultadosdemúltiplascomparac¸ões deTukey(p)

TOS1PT Mediana(mín-máx) 94,3(91,3-95,7) 93(92-97,7) 96(92,3-97) 0,172 G+=G−=GC TOS2PT Mediana(mín-máx) 92,7(86,7-94,3) 90(88-96) 94,7(90-97,7) 0,088 G+=G−=GC TOS3PT Mediana(mín-máx) 91(79,7-95,3) 90(82,7-91,3) 94(93,3-97) 0,018a _G+₌_G−<GC(0,036b₎

TOS4PT Mediana(mín-máx) 68,7(55,3-83) 81,7(29-85,7) 87,7(83,7-93,3) 0,003a _G+₌_G−<GC(0,039b₎

TOS5PT Mediana(mín-máx) 47,7(0-61,3) 0(0-25,7) 68,7(59,3-76) 0,001a G+=G−<GC(<0,001b) TOS6PT Mediana(mín-máx) 4,3(0-66,7) 0(0-7,3) 66(20-82,3) 0,003a _G+₌_G−<GC(0,001b₎

ESCPT Mediana(mín-máx) 58(42-77) 51(37-58) 81(69-88) 0,002a _G+₌_G−<GC(0,001b₎

n 9 5 7

ESC,escorecomposto;G+,usuáriosdeimplantecoclearcombomdesempenhoauditivo;G−,usuáriosdeimplantecoclearcommaudesempenhoauditivo;GC,GrupoControle; mín-máx:mínimo-máximo;n,tamanhodaamostra;PDC,posturografiadinâmicacomputadorizada;PT,primeiroteste;TOS,testedeorganizac¸ãosensitiva;

b GCdemonstrouescoressignificantementemaisaltosvs.G+eG−nascondic¸õesdeTOS3,TOS4,TOS5,TOS6eESC.

Tabela4 ResultadosdoRT,deacordocomosgrupos

Kruskal-Wallis(p)

Resultadosdemúltiplas comparac¸õesdeTukey(p) TOS1RT Mediana(mín-máx) 94(90,3-95,3) 94,7(90,7-95) 95,7(94,7-97,7) 0,005a _G+₌_G−<GC(0,012b₎

TOS2RT Mediana(mín-máx) 90,3(85-94,3) 89,3(83-92) 94(90,7-97,7) 0,012a _G−<GC (0,010b₎

TOS3RT Mediana(mín-máx) 89,3(76,3-95,7) 90(80-95) 93,3(92-97,7) 0,076 G+=G−=GC TOS4RT Mediana(mín-máx) 82(64,3-88,3) 85,7(40-90) 88,3(85,3-95,3) 0,023a _G₋_<_GC_(0,050b₎

TOS5RT Mediana(mín-máx) 64,3(0-78,3) 0(0-29,3) 74,7(59,3-80,3) 0,007a _G−<G+<GC(0,001b₎

TOS6RT Mediana(mín-máx) 27,3(0-70,7) 0(0-0) 77,3(38-81,7) 0,001a _G−<G+<GC (<0,001b₎

ESCRT Mediana(mín-máx) 66(48-82) 52(39-58) 83(72-89) 0,001a _G−<G+<GC (<0,001b₎

ESC,escorecomposto;G+,usuáriosdeimplantecoclearcombomdesempenhoauditivo;G−,usuáriosdeimplantecoclearcommaudesempenhoauditivo;GC,GrupoControle; mín-máx,mínimo-máximo;n,tamanhodaamostra;PDC,posturografiadinâmicacomputadorizada;RT,reteste;TOS,testedeorganizac¸ãosensitiva.

b GCdemonstrouescoressignificantementemaisaltosvs.G−emTOS2eTOS4.GCsuplantouG+eG−emTOS5,TOS6eESC(GC>G+>G−).

Tabela5 LatênciasP3nascondic¸õesdetesteem2.000/1.000Hzeem1.000/1.500Hz,deacordocomogrupodeestudo

G+(n=9) G-(n=5) GC(n=7) Testeestatísticode Kruskal-Wallis(p)

Resultadosdemúltiplas comparac¸õesdeTukey(p) LatênciaP32.000/1.000Hz Mediana(mín-máx) 351(327-450) 423(399-492) 342(261-351) 0,006a _G-_>_G+₌_GC

(<0,001a₎

LatênciaP31.000/1.500Hz Mediana(mín-máx) 345(330-474) 457,5(450-501) 351(308-390) 0,023a _G-_>_G+₌_GC

(<0,001a₎

G+,usuáriosdeimplantecoclearcombomdesempenhoauditivo;G−,usuáriosdeimplantecoclearcommaudesempenhoauditivo;GC,GrupoControle;mín-máx,mínimo-máximo; n,tamanhodaamostra.

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intervaloentreodesempenhodeduplatarefapermitiuum período de repouso de aproximadamente 40-60 minutos. Comisso,opacientetinhatempodeserecuperardoesforc¸o muscularduranteoperíododerepousoapósoPT,paraque houvessecertezadequeafadiganãoiriainterferirdurante oRT(pois,com isso,oresultado doRT poderiaserefletir apenasnacapacidadedememóriaemcurtoprazo).10 _É_de

seesperarumamelhoria noECduranteo RTparaaqueles indivíduoscomcapacidadenormaldeaprendizadoemcurto prazoecomfuncionamentoadequadodohipocampo.

Nossa pequenaamostraé resultado derígidos critérios deseleção:incluímosapenaspacientescominserção com-pletadoeletrodoICe,comisso,eliminamosoviéscirúrgico. IdadeetempodeativaçãoICforamempregadoscomo variá-veisnopareamentodosgrupos,porqueésabidoqueambos poderiammudarodesempenhonoTOSeaslatênciasP3.11,12

O melhor desempenho no RT de G+ em TOS4, TOS5, TOS6e ECsugerequeosindivíduos comICsãocapazesde ‘‘aprender’’ ascondiçõessensitivasapresentadasno PTe quepodemusaressahabilidadedeaprendizadoememória durante oRT. Essacapacidade provémde umaintegração acurada das informações sensitivas do SNC, responsáveis pelas estratégias motoras, para garantir o controle do equilíbrio corporal.10 _Assim, _na _verdade, _esses _indivíduos

têm capacidade acurada de memória e aprendizado em curtoprazo.AdificuldadedospacientesdogrupoG-pode ser atribuída ao comprometimento funcional de estrutu-ras envolvidas com a discriminação da fala, identificação de estímulose habilidades deaprendizado --- capacidades necessáriasparaageraçãoderespostasmotorasapropriadas paraacorreçãoeestabilizaçãoposturaiseparaocontrole doequilíbrio.ConsiderandoqueGCdemonstroumaior res-postanoPT,nãoesperávamosumamelhoriasignificativano RT,oqueestádeacordocomnossosresultados(tabela4).

Aaudiçãoproporcionainformaçõesacústicascomrelação aoambiente,noscapacitaapercebereevitarriscos ambien-taisquepossamresultaremqueda.6_São_poucos_os_estudos

publicados que testaram as associações entre acuidade auditiva e equilíbrio postural; além disso, esses estudos demonstramresultadosconflitantes.Estudosdesaúde ocu-pacional demonstraram a existência de uma correlação entreaexposiçãoaoruídoeocomprometimentodo equilí-briopostural.13,14_Ao_estudar_gêmeas_idosas,_Viljanen_et_al.6

demonstraram que a má acuidade auditiva aumentava o riscodequedasvs.irmãscomboaacuidadeauditiva,oque podeserexplicado,emparte,porseucontroleposturalpior. Comefeito,observamosemnossoestudolatênciasP3mais longasemusuáriosdeICcommaudesempenhoauditivo,em comparac¸ãocompessoasquereceberamICcombom desem-penhoauditivoecomoscontroles.Essesachadossugerem que o comprometimento auditivopodeinterferir ---direta ou indiretamente --- nas tarefas cognitivas avaliadas pelo testeP3.OmesmogrupoG-demonstroupiordesempenho PDC,quandocomparadocomosdemaisgrupos.A estabili-dadeposturalduranteastarefasestáticasedinâmicaspode serdescritacomoacapacidadedemodularamagnitudeda respostapostural,geracomissoumarespostamotora acu-rada.Deve-seteremmentequeocontroleposturaltemsua origemeseapoianainterac¸ãoentreossistemas somatos-sensorial,vestibularevisualequeodesequilíbriopostural crescecomoaumentononúmerodesistemassubjacentes afetados.Emboraosistemaauditivonãosejahabitualmente

citadoeincluídonaintegraçãodoprocessamentocentralde informaçõesperiféricasnocontrolepostural,nossosachados efetivamentesugeremumainfluênciadiretaouindiretada audição,oqueficademonstradopelospioresresultadosdo TOSobtidospelogrupoG-commaudesempenhoauditivo.

Asinclinac¸õesde‘‘dedosdopéparacima’’e‘‘dedosdo pépara baixo’’ deumaplataforma sobrea qualo indiví-duoficadepéinduzemrespostasimediatasdosmúsculosda pernaalongadoserespostastardiaspelosmúsculos antago-nistas.Asuperfíciedeapoioélentamenterotacionadaem cercade8◦_,_enquanto _o_corpo_permanece_{estacionário.}_O

movimentorotacionaldaplataformadeflagraumaresposta posturalautomáticacomoumadefesacontraaperturbac¸ão postural. De acordo com Nardone et al.,15 _a _origem _das

respostastardiasnosmúsculosantagonistasprovémdo dese-quilíbrioposturalgeraledoconjuntopostural.Assim,nãohá correlaçãocomacogniçãonemumasituaçãode dependên-cia.Aoanalisarosresultadosdaduplatarefanodesempenho noTAd,nãoobservamosdiferençaestatísticanacomparação dePTeRTentreosgrupos.TendoemvistaqueTAdéusado na investigação do controle postural automático, não há necessidadeda memória e da cognição para essa tarefa. Portanto,nãoeramesperadosresultadosdivergentesentre grupos,comoforamduranteascondiçõesdeTOS.15

Os componentes de latência longa de potenciais rela-cionados ao evento (p. ex., P3) têm correlac¸ão com a capacidadedosparticipantesdedetectareprocessar estí-mulos inesperados, novos ou importantes para a tarefa. Oscomponentespositivos tardiosrelevantesparaatarefa podemserregistradosnoneocórtex ehipocampo,durante umatarefadediscriminac¸ãoauditiva.16_O_potencial_cortical

promovido no contexto de tarefas de detecção orienta-daspara a audição inclui oscomponentes N1,P2e P3. A concordânciaentrealocalizaçãodasfontes magnetoence-falográficas(MEG)eaanálisedefonteelétricadocérebro (AFEC)falaa favordanoção degeradoresnos lobos tem-porais para o complexo N1/P2 e de geradores nas áreas temporal do hipocampo para o componente P3.17 _Assim,

de acordo com artigos publicados, as estruturas do SNC funcionalmente envolvidas com a memória explícita dão origemàintegrac¸ãocentralauditiva, visuale somatossen-soriale podem estar localizadas nohipocampo e nolobo temporal.16,17_Com_efeito,_Viljanen_et_al.6_já_relataram_sobre

aperdaauditivacomopreditordequedasedeumcontrole piordoequilíbriopostural.Noestudo deViljanen,6

limia-res tonais foram reportados sem os limiares de recepção dafala.Diantedisso,épossível queomaiorriscode que-dasnessa amostrapossanãoestar ligado àprópria perda auditiva, mas à falta deinformações sensitivas, oua um comprometimentonacognição.Nossosachadosconcordam coma literatura, pois osusuários deIC sem bom desem-penhoauditivotambémapresentaram,emcertograu, um impactonasestratégiasdeaprendizadoparaocontroledo equilíbriocorporal(referência).

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cincopacientesexibiam maudesempenhoauditivo,o que refletiuoscritériosdeseleçãoparaacirurgiaICpara paci-entescomsurdezpós-lingualemnossainstituição,alémde sugerirquepraticamentetodasascirurgiasICcominserção completadoeletrodoforambem-sucedidasquantoao esta-belecimentodeumadiscriminaçãoútilparaaaudiçãoefala. Devidoaosnossosrígidoscritériosdeinclusão,esperávamos umpequenonúmero decomponentes em cada grupo --- o quediminuiu o poder estatístico.Assim, acreditamosque devamser feitos mais estudoscom a inclusão de pacien-tesdediversoscentrosdeIC,paraqueessalimitaçãoseja contornada.

Nãoqueremosafirmarquenossos achados estão exclu-sivamente relacionados ao comprometimento das vias nervosasauditivase/ouvestibulares,porquetodosos paci-entes do grupo G- exibiam surdez em decorrência de meningite. Além de causar a surdez, a meningite tam-bémpodeafetar outrasáreas funcionais e anatômicas do SNC.2,18,19 _Considerando _que _nosso _objetivo _era _avaliar _a

recuperac¸ão postural em usuários de IC, os grupos G+ e G-deveriam demonstrar desempenhosauditivos distintos; assim,aetiologiadaperdaauditivanãoestava equitativa-mentedistribuídaentreosgrupos.Enempodemosafirmar quenossos resultadossejamdecorrentes doenvolvimento darede damemóriae doaprendizado.Portanto,também nesseaspecto,hánecessidadedemaisestudosparao escla-recimentodessestópicos.

De acordo com nossos resultados, aparentemente, a recuperaçãopostural estárelacionada aoaprendizado eà memória, além do desempenho da fala e audição. Tam-bémépossívelqueumaredecomprometidainterfiratanto nodesempenho auditivocomonasestratégias de aprendi-zadoparaocontroledoequilíbriocorporal.Secomprovada asua eficácia, a relação entreasvias auditivae vestibu-larabriráumnovocampodepesquisas,alémdefortalecer o papel dos potenciais auditivos cognitivos e testes de discriminaçãodafalacomopreditoresdodesempenho pos-turaledareabilitaçãovestibular.

Conclusões

Nacomparaçãododesempenhodeduplatarefana posturo-grafiadinâmicacomputadorizadaeamédiaponderadaentre todasascondiçõestestadas,osusuáriosdeimplantecoclear com bom desempenho auditivo demonstraram melhores resultados no reteste em TOS4, TOS5, TOS6 e EC e obti-veram um índice mais alto de recuperação postural, em comparaçãocomusuáriosdeICcommaudesempenho audi-tivo.Osusuáriosdeimplantecoclearsembomdesempenho auditivo tiveram níveis significativamente mais baixos de capacidadedeaprendizadoemcurtoprazo,emcomparação comosoutrosdoisgruposemTOS5,TOS6eEC.

Financiamento

ConselhoNacionaldeDesenvolvimentoCientíficoe Tecnoló-gico(CNPq).

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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