CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM NEONATOS EXTRACORPOREAL CIRCULATION IN NEONATES
Danielle T. Rodrigues Batista da Silva¹, Jeffchandler Belem de Oliveira²
1-Biomédica, pós-graduanda em Circulação Extracorpórea pela Asgard Cursos.
2-Biomédico, Perfusionista e Professor da Asgard Cursos.
Resumo
Por muito tempo, a perfusão para crianças consistia apenas em uma miniaturização dos equipamentos e dos protocolos utilizados para os adultos. O conhecimento acumulado do entendimento da fisiopatologia das diversas cardiopatias congênitas, aliado aos progressos tecnológicos incorporados à prática médica, tem permitido a correção
cirúrgica de grande parte das anomalias cardíacas, com redução significativa dos índices de morbidade e mortalidade. Além das diferenças entre adultos e crianças na maturidade do miocárdio e do sistema nervoso central, existem particularidades de comportamento fisiopatológico do neonato em relação à proteção miocárdica, cerebral e à circulação extracorpórea (CEC). Apesar da CEC ser um procedimento considerado assegurado, é responsável por várias complicações no pós-operatório das cirurgias cardíacas por se tratar de um método pouco fisiológico. O auxílio da CEC em cirurgias cardíacas neonatais pode ser tanto uma técnica utilizada somente nos momentos de intervenção cirúrgica, como em situações que necessitam de suporte cardiorrespiratório artificial prolongado, o que permite repouso e recuperação pulmonar e cardíaca, ao mesmo tempo em que evita as contrariedades resultantes do uso de formas convencionais de
tratamento. Objetivo: Avaliar a eficácia da CEC como técnica de suporte em cirurgias cardíacas neonatais. Metodologia: Revisão sistemática e qualitativa, incluindo artigos publicados nas línguas portuguesa e inglesa, no período de 2000 a 2020, com busca dos artigos nas bases de dados: BVS e Pubmed. Considerações finais: À medida que as técnicas operatórias de perfusão e de pós-operatório são aperfeiçoadas, a morbidade e mortalidade de muitas operações são reduzidas. E o desafio para toda equipe
multiprofissional é possibilitar o pleno restabelecimento do neonato, com sua capacidade neurológica, psicológica, afetiva e social preservadas para o futuro.
Descritores: Cardiopatia coronariana, circulação extracorpórea, neonatos.
Abstract
For a long time, infusion for children consisted only of miniaturizing the equipment and protocols used for adults. The accumulated knowledge of the understanding of the pathophysiology of the various congenital heart diseases, combined with the technological advances incorporated into medical practice, has allowed the surgical correction of most of the cardiac anomalies, with a significant reduction in the rates of morbidity and mortality. In addition to the differences between adults and children in the maturity of the myocardium and the central nervous system, there are particularities of the pathophysiological behavior of the neonate in relation to myocardial, cerebral protection and cardiopulmonary bypass (CPB). Although CPB is a procedure that is considered safe, it is responsible for several complications in the postoperative period of cardiac surgeries because it is a little physiological method. The aid of CPB in neonatal cardiac surgeries can be both a technique used only in moments of surgical intervention, as well as in situations that require prolonged artificial cardiorespiratory support, which allows rest and pulmonary and cardiac recovery, at the same time that it avoids the setbacks resulting from the use of conventional forms of treatment. Objective: To evaluate the effectiveness of CPB as a support technique in neonatal cardiac surgery.
Methodology: Systematic and qualitative review, including articles published in Portuguese and English, from 2000 to 2020, with search for articles in the databases:
VHL and Pubmed. Final considerations: As the perfusion and postoperative techniques are improved, the morbidity and mortality of many operations are reduced. And the challenge for the entire multidisciplinary team is to enable the newborn to fully recover, with its neurological, psychological, affective and social capabilities preserved for the future.
Descriptors: Coronary Disease, Extracorporeal Circulation, Infant, Newborn.
INTRODUÇÃO
As cardiopatias congênitas são anormalidades que podem se apresentar tanto na estrutura, quanto na função cardiovascular, podendo ser descoberta no decorrer da vida ou repercutir durante o período neonatal. O reconhecimento precoce destes defeitos é importante devido à sua implicação prognóstica em virtude da rápida deterioração clínica e da sua alta mortalidade, sendo que, o período neonatal é crítico para o paciente portador de cardiopatia congênita (SANTOS et al., 2012).
O tratamento definitivo da maioria das cardiopatias congênitas deve ser feito com a assistência dacirculação extracorpórea (CEC), técnica que se utiliza de uma máquina composta por uma bomba de fluxo contínuo associada a um oxigenador, os quais substituem, respectivamente, coração e pulmão durante o tempo em que o defeito cardíaco é corrigido (CAVENAGHI et al., 2009).
O auxílio da CEC em cirurgias cardíacas em neonatos para correção de cardiopatias congênitas tornou-se tratamento rotineiro em UTI’s pediátricas, uma vez que nas últimas duas décadas, o uso de CEC cresceu de forma acentuada, permitindo uma sobrevida de até 95% em crianças que teriam um índice de mortalidade presumida superior a 80%, tornando-se uma técnica consagrada pela sua eficiência e segurança (KANTO, BUNYAPEN; 1998).
A CEC para neonatos pode ser tanto uma técnica utilizada somente nos momentos de intervenção cirúrgica, como em situações que necessitam de suporte cardiorrespiratório artificial prolongado, também chamada de ECMO (oxigenação extracorpórea por membrana), permitindo assim o repouso e a recuperação pulmonar e cardíaca, ao mesmo tempo em que evita as complicações decorrentes do uso de formas convencionais de tratamento (FILHO, 2000).
Apesar da CEC ser um procedimento considerado aparentemente seguro, é responsável por várias complicações no pós-operatório das cirurgias cardíacas por se tratar de um método pouco fisiológico. Durante a CEC, os recém-nascidos são expostos a extremos fisiológicos, diferente dos adultos. Uma das diferenças é o fluxo aórtico que em adultos é mantido em torno de 50 mL.kg-1.min-1, e em neonatos o fluxo é de 200 mL.kg- 1.min-1 no início e no final da perfusão até a interrupção total da circulação. Outra dissemelhança é a temperatura, em adultos mantém-se próximo dos valores fisiológicos e nos neonatos em hipotermia profunda (JAGGERS; SHEARER; UNGERLEIDER, 2000).
O presente trabalho busca realizar uma pesquisa bibliográfica com o propósito de explorar o assunto de forma a promover entendimento e conhecimento, sendo que é de extrema importância o profissional biomédico ser qualificado para atuar na área de perfusão extracorpórea e disseminar informação para que se obtenha a compreensão de um sistema cada vez mais complexo de organizações e populações. Por ser uma área diferenciada e desafiadora, que traz gratificação e admiração por ser uma das poucas
áreas de atuação do profissional biomédico a trabalhar diretamente com a cura, surgiu a inspiração para realização deste trabalho. Objetiva-se também disseminar o funcionamento da técnica da circulação extracorpórea, ressaltando os aspectos positivos e negativos deste procedimento como auxílio em cirurgias cardíacas em neonatos.
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Avaliar a eficácia da CEC como técnica de suporte em cirurgias cardíacas neonatais.
Objetivos específicos
Descrever o procedimento da CEC;
Descrever a introdução á CEC em neonatos;
Descrever os benefícios e as limitações da CEC em neonatos.
METODOLOGIA
O presente trabalho teve como estratégia metodológica a revisão sistemática e qualitativa, fornecendo embasamentos teóricos para a ascensão da disseminação do conhecimento sobre o tema em questão.
Incluiu artigos publicados em periódicos brasileiros e internacionais, nas línguas portuguesa e inglesa, no período de 2000 a 2020 e aqueles que foram relevantes para abordagem do tema; que se tratavam das cardiopatias congênitas e a circulação extracorpórea em neonatos. O período de busca dos artigos foi realizado entre janeiro de 2020 à junho de 2020, nas bases de dados: BVS e Pubmed.
Foram solicitados como expressões de busca, na expectativa de vocabulários estruturados, os seguintes descritores: Cardiopatia coronariana, circulação extracorpórea e neonatos.
A seleção das publicações identificadas pelos procedimentos acima, foram as que tinham acesso livre nas bases de dados online e publicações na língua portuguesa e inglesa, sendo excluídos aqueles que não se adequaram ao tema proposto, permanecendo somente os artigos que atenderam os objetivos propostos e que foram relevantes para abordar o tema escolhido.
Introdução a CEC
A CEC, como método de suporte em cirurgia cardíaca é, sob o ponto de vista histórico, relativamente recente. Por volta de 1810 à 1896 há relatos de que a CEC era realizada com equipamentos rudimentares, artesanalmente construídos e seu uso era limitado à substituição das funções de bombeamento do coração e à oxigenação do sangue, por períodos relativamente curtos, suficiente apenas para a realização das operações mais simples. Os procedimentos de maior complexidade eram, com muita frequência, fadados ao insucesso ou ao desenvolvimento de grandes complicações, devidas principalmente aos aparelhos usados na perfusão (BRAILE, 2010).
Após um longo período de estudos, abordagens cirúrgicas e pesquisas por cirurgiões de diversos países, em 6 de maio de 1953 uma jovem de 18 anos chamada Cecília Bavolek, portadora de uma comunicação interatrial (CIA), entrou para a história como a primeira paciente operada com sucesso, utilizando-se um sistema coração-pulmão artificial para conseguir acesso ao interior do coração. John Gibbon e sua mulher Mary Gibbon, após um extenso período de pesquisas e experiências, construíram um sistema de respiração e circulação artificiais, capaz de suprir, temporariamente, todas as necessidades metabólicas de um ser humano (GIBBON, 1954).
Em outubro de 1955, em São Paulo, no Instituto Sabbado D’Angelo, Dr. Hugo Felipozzi, realizou a primeira cirurgia cardíaca sob visão direta com suporte circulatório extracorpóreo no Brasil, empregando a bomba sigmamotor e usando o pulmão do próprio paciente para oxigenar o sangue (GOMES, 1978).
Após dois anos, em 1957, Dr. Euricledes de Jesus Zerbini iniciou trabalhos experimentais para a implantação da cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo e criou a oficina experimental para a fabricação de equipamentos, desde cedo dirigida por Dr. Adib Jatene, cujo trabalho foi fundamental na padronização dos aparelhos e na sistematização das técnicas de circulação extracorpórea (SILVA, 1993).
O primeiro oxigenador descartável produzido no Brasil foi construído em 1975, por Dr.
Domingos Junqueira de Moraes e comercializado pela empresa DMG (GOMES;
CONCEIÇÃO, 1985). Dr. Adib Jatene com o oxigenador Jatene-Macchi e Otoni Moreira Gomes, com o oxigenador Gomes-Flumen, consolidaram a existência dos
descartáveis em nosso país. Estava iniciada a fase industrial dos equipamentos para circulação extracorpórea, que possibilitou a expansão daquela tecnologia pelo território nacional e por diversos países vizinhos (ELIAS, 1987).
CEC em neonatos
Por longo tempo, a perfusão para crianças consistia apenas em uma miniaturização dos equipamentos e dos protocolos utilizados para os adultos. A introdução da hipotermia profunda e da parada circulatória total, ao final dos anos 50, contudo, permitiram melhor individualização e desenvolvimento da circulação extracorpórea infantil (TIRABOSHI et al., 1990).
A morbimortalidade da CEC decorre, em grande parte, da limitada biocompatibilidade dos materiais, desencadeando a disfunção sistêmica multiorgânica pós-perfusão, expressa por depressão miocárdica, disfunção vasomotora, insuficiências respiratória, renal e hepática, desajustes cognitivos e de regulação térmica, e sangramento por coagulopatia, caracterizando a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (LEVY et al., 2003).
Neonatos e lactentes são susceptíveis à síndrome do extravasamento capilar sistêmico, caracterizando-se por edema tecidual generalizado, efusões pericárdicas, pleurais e/ou ascite. Tais síndromes decorrem da liberação de citocinas, histamina, bradicinina e outros agentes vasoativos, e da ativação leucocitária, endotelial, plaquetária, de células parenquimatosas, dos sistemas contato (calicreína), do complemento e de coagulação/fibrinólise (SEGHAYE, 2003).
A cirurgia cardíaca pediátrica é considerada uma das subespecialidades mais complexas dentro da medicina. O conhecimento acumulado do entendimento da fisiopatologia das diversas cardiopatias congênitas, aliado aos progressos tecnológicos incorporados à prática médica, tem permitido a correção cirúrgica de grande parte das anomalias cardíacas, com redução significativa dos índices de morbidade e mortalidade.
Contribuem para tal, a melhoria na proteção miocárdica e cerebral, na técnica cirúrgica, no cuidado perioperatório e nas técnicas de circulação extracorpórea. Muitas das cardiopatias congênitas consideradas inoperáveis no passado, como a hipoplasia do coração esquerdo, são tratadas cirurgicamente no período neonatal, com resultados promissores (AZAKIE et al.,2001).
Muitas diferenças entre crianças e adultos afetam a resposta à circulação extracorpórea.
A criança apresenta menor volemia, maior consumo de oxigênio, maior reatividade vascular pulmonar, presença de shunts intra e extracardíacos, sistemas orgânicos imaturos, alterações na termorregulação e baixa tolerância à embolia (JAGGERS, SHEARER, UNGERLEIDER, 2000).
A entrada em CEC
Durante as manobras para canulação da aorta e das veias cavas, é comum o aparecimento de hipotensão arterial, devido à sangramento e/ou manipulação do coração. A necessidade de intervenção é dispensada quando o período de hipotensão arterial é curto, isso porque a circulação entrará rapidamente a cargo da CEC. Porém quando a hipotensão arterial apresenta-se persistente e a aorta já estiver cateterizada, é necessário a infusão do volume do perfusato suficiente na cânula aórtica, para a normalização da pressão arterial (HICKEY; WESSEL, 1987).
Esta medida pode ocasionar disritmias, bradicardia, distensão do coração e parada cardíaca porque a temperatura do perfusato é baixa. Quando a hipotensão arterial encaminha-se devida à manipulação do coração, impossibilitando a interrupção por manobra, uma dose de vasopressor é necessário a se utilizar (TENÓRIO; CUMINO;
GOMES, 2005).
Complicações sérias podem processar-se devido a posição inadequada da cânula aórtica ou das cânulas de veias cavas. As consequências englobam, o fluxo encefálico que pode ser comprometido se a extremidade distal da cânula aórtica estiver acima do tronco braquicefálico. A cânula de veia cava inferior que pode penetrar em falsos trajetos como na veia hemiázigos ou hepática e comprometer a drenagem de sangue para o oxigenador. A obstrução da drenagem venosa, identificada pela diminuição do volume que retorna ao circuito de CEC, edema de face, distensão do abdômen, perda gradual do nível do reservatório de sangue. E no pós-operatório podem ser observados ascite, insuficiência renal, gastrintestinal e hepática (TENÓRIO; CUMINO; GOMES, 2005).
Anestesia durante a CEC
Após entrada em CEC, a concentração sanguínea dos anestésicos (opióides, benzodiazepínicos, anestésicos voláteis e bloqueadores neuromusculares) cai rapidamente, devido ao aumento do volume de distribuição das drogas, formado pela
volemia do recém-nascido (em torno de 250mL) mais o volume do perfusato (entre 400 e 700mL, dependendo do tipo de oxigenador). Alguns anestésicos aderem-se então às membranas de silicone dos oxigenadores, contribuindo para a redução da sua concentração sanguínea (HICKEY, 1994).
Adiciona-se ao perfusato anestésicos e bloqueadores musculares, para prover anestesia nos períodos de normotermia ou hipotermia moderada, mesmo que a hipotermia profunda cause insensibilidade à dor. O isoflurano é utilizado, por prover anestesia e facilitar, pela sua ação vasodilatadora, o resfriamento e o aquecimento do sangue durante a perfusão (PRICE et al., 1988).
Anticoagulação para CEC e sua reversão
A anticoagulação ideal durante a CEC previne a formação de trombo dentro do circuito e minimiza o consumo de fatores da coagulação. A heparina é o anticoagulante utilizado para bloquear a cascata da coagulação durante a CEC. Ela age por amplificar em até 10.000 vezes o poder do anticoagulante endógeno antitrombina (AT). Os níveis de AT são muito inferiores nos recém-nascidos, que apresentam, por isto, algum grau de resistência à heparina (OLIVER, 2003). Embora as doses iniciais de heparina em crianças e adultos sejam idênticas (3 a 4 mg.kg-1), a dose total empregada na perfusão é maior nos recém-nascidos, uma vez que o sangue adicionado ao perfusato (em média 300mL) recebe heparina na razão de 5mg: 100mL. Este excesso de heparina pode ser uma das causas do sangramento mais intenso observado após a saída de CEC destes pacientes (SILVA; AZEVEDO; CARVALHO, 2015; PIXLEY; SCHAPIRA;
COLMAN, 1985; ROTH; CUKINGNAN; SCOTT, 1979).
Nos primórdios da cirurgia a céu aberto, a dose de heparina era determinada por tentativa e erro, com suplementação baseada na sua vida média presumida na circulação. O desenvolvimento do teste rápido do tempo de coagulação ativado (TCA) para detectar o efeito da heparina, identificou vários problemas no método empírico (PIXLEY; SCHAPIRA; COLMAN, 1985; ROTH; CUKINGNAN; SCOTT, 1979).
A resposta à heparina varia entre os indivíduos e seu efeito sobre a coagulação deve ser monitorizado com frequência. A dosagem sérica da heparina circulante durante a perfusão é um exame demorado e, por isto, inapropriado para o controle da heparinização durante a perfusão. O TCA avalia a coagulação de modo rápido e
simples, podendo ser operado pelo próprio perfusionista. No entanto, a correlação entre os valores do TCA e os níveis de heparina no sangue é baixa nas crianças, possivelmente por conta de fatores característicos da perfusão pediátrica como a maior hemodiluição, o uso de sangue homólogo, fibrinólise, trombocitopenia, ativação plaquetária, hipotermia, e a deficiência de fatores da coagulação. Mas esta baixa correlação com os níveis sanguíneos de heparina não tira a importância do TCA porque, do ponto de vista prático, mais importante que o nível sanguíneo de heparina é saber o estado da coagulação do sangue (OLIVER, 2003; PIXLEY; SCHAPIRA; COLMAN, 1985; ROTH; CUKINGNAN; SCOTT, 1979).
A dose de protamina necessária para neutralizar a heparina é proporcionalmente maior no recém-nascido que nas crianças maiores e adultos. Embora as crianças pareçam estar protegidas das reações anafiláticas e anafilactóides desencadeadas pela protamina, dados da literatura sugerem não haver diferenças substanciais na incidência das complicações hemodinâmicas. De um grupo com 1249 crianças de diversas idades, entre recém-nascidos e adolescentes, 1,76% apresentou hipotensão arterial após a injeção de protamina, incidência semelhante à apresentada em pacientes adultos (SEIFERT et al., 2003). Embora a percepção atual seja de que o manuseio da coagulação e sua monitoração durante a perfusão não sejam ideais, não há, até o momento, alternativas melhores (BOIGNER et al., 2001).
Hipotermia Profunda
A hipotermia profunda é o meio mais eficiente de se manter as células vivas na vigência da falta de oxigênio ao preservar os fosfatos intracelulares de alta energia; reduzir a liberação do glutamato e de outros neurotransmissores excitatórios; manter a permeabilidade das membranas celulares e reduzir a entrada de cálcio na célula (MANGANO, 1997).
A 18ºC o metabolismo celular é reduzido para 10% dos valores basais em normotermia.
A eficácia da hipotermia na proteção encefálica depende de alguns cuidados como: o esfriamento homogêneo do encéfalo, obtido pela diminuição lenta da temperatura, e o emprego de gelo em torno da cabeça (MAULT et al., 1993). Também é recomendado que o aquecimento no final da perfusão seja lento, em velocidade de não mais que 1ºC por minuto, evitando-se a hipertermia que pode agravar a lesão neurológica pós-parada circulatória total. Os primeiros estudos sugeriam que, sob hipotermia profunda (< 20ºC),
uma criança poderia permanecer até 60 minutos em parada circulatória total (PCT) sem apresentar lesão neurológica. Estudos neurológicos mais acurados, realizados no pós- operatório tardio demonstraram, no entanto, que muitas crianças apresentam sinais de isquemia encefálica após períodos mais curtos de PCT (MENACHE et al., 2002).
Além dos efeitos protetores da hipotermia, há alguns contras relacionados ao seu uso.
Como a necessidade de hemodiluição, devido ao aumento da viscosidade sanguínea pela hipotermia pode ocasionar edema, por facilitar o extravasamento para o interstício de líquido capilar, condição esta que modifica a função do coração, pulmões e do sistema nervoso central. Os barbitúricos têm sido utilizados para a proteção encefálica por suas propriedades antioxidantes, anticonvulsivantes e redutoras sobre o consumo de oxigênio da célula. No entanto, estudos demonstram que os barbitúricos reduzem o conteúdo dos fosfatos de alta energia intracelular em pacientes submetidos à hipotermia. Como a concentração intracelular destes fosfatos de alta energia tem papel importante na proteção da célula isquêmica, o uso do barbitúrico durante a CEC com a finalidade de proteção encefálica, foi abolido (FARSTAD et al., 2003).
A regulação do equilíbrio ácido-básico durante a hipotermia
A diminuição da temperatura de um líquido modifica tanto seu pH e como a pressão parcial dos gases nele contido. Fenômeno este, conhecido desde o início do século passado, e que foi esclarecido clinicamente após a introdução da hipotermia profunda em CEC. Durante a CEC em recém-nascidos e lactentes não são incomuns temperaturas de 15ºC ou mesmo inferiores e nestes extremos de temperatura, os valores do pH, da PaCO2 e da PaO2 são muito diferentes dos valores considerados normais em normotermia (Tabela 1). Isso ocorre porque a diminuição da temperatura altera a constante de dissociação da água, reduzindo a quantidade de íons H+ liberados e aumenta a solubilidade dos gases, o que reduz sua pressão parcial (TENÓRIO;
CUMINO; GOMES, 2005).
Tabela 1 – Valores corrigidos pela temperatura (pH e gases sanguíneos).
Fonte: TENÓRIO; CUMINO; GOMES, 2005.
Em normotermia, a função celular depende da manutenção do pH do sangue em valores próximos de 7,4. No entanto, é desconhecido o pH ideal para os estados de hipotermia profunda. Duas teorias são executadas para a correção do pH em pacientes hipotérmicos, baseadas em estratégias opostas, denominadas pH stat e alfa-stat. A estratégia pH stat considera que o pH ideal para o sangue deve ser de 7,4, independente da temperatura do paciente. A aplicação desta estratégia exige o conhecimento da temperatura do sangue no momento da coleta e de um nomograma para se obter o pH real. Como na hipotermia o pH se eleva e a PaCO2 se reduz, para se corrigir o pH para o valor de 7,4 é necessário adicionar-se gás carbônico ao oxigenador. Sendo que o CO2
adicionado ao oxigenador, além de normalizar o pH, exerce dois outros efeitos benéficos na criança hipotérmica: aumenta o fluxo encefálico, permitindo seu esfriamento mais homogêneo, e desvia a curva de dissociação da hemoglobina para a direita, tornando mais fácil a liberação do oxigênio ligado à hemoglobina para os tecidos (THOMAS, 1994; TENÓRIO; CUMINO; GOMES, 2005).
A estratégia alfa-stat trabalha com a hipótese de que o valor ideal para o pH varia com a temperatura. Na realização desta teoria não é necessário mensurar a temperatura real do sangue porque todo aparelho que mede pH e gases aquece a amostra de sangue até a temperatura de 37ºC. Esta estratégia é mais adequada para a função celular porque a redução da temperatura eleva o pH, mas mantém inalterada a relação H/OH. Para muitos fisiologistas é mais importante para a função celular ser mantida a relação H/OH do que o valor absoluto do pH. Uma das críticas ao método pH stat deve-se ao fato de que o CO2, ao migrar para dentro da célula, provoca acidose intracelular e cria um
desequilíbrio na relação H/OH (THOMAS, 1994; TENÓRIO; CUMINO; GOMES, 2005).
Apesar da adoção destas duas estratégias implicarem condutas antagônicas (adicionar ou não CO2 ao oxigenador), não há, até o momento, estudos experimentais ou clínicos que demonstrem, de modo definitivo, a superioridade de uma sobre a outra (BELLINGER et al., 2001; PRIESTLEY et al., 2001).
O período pós CEC
Após a correção da lesão cardíaca em parada circulatória total, as cânulas são reintroduzidas na aorta e no átrio direito ou veias cavas e reinicia-se a perfusão com o aquecimento do sangue. Quando a temperatura se normaliza, o coração, na maioria das vezes, volta a bater espontaneamente e tem início o processo de desmame da CEC com a interrupção do fluxo pelas cânulas venosas, mantendo-se ainda por alguns minutos a canulação da aorta para a reposição do volume sanguíneo. Os pulmões, que permaneceram colapsados durante a perfusão, são ventilados mecanicamente após serem expandidos manualmente com um volume corrente mais elevado. O período que se segue é de grande instabilidade cardiopulmonar pelos efeitos da CEC e da cirurgia sobre a homeostasia (TENÓRIO; CUMINO; GOMES, 2005).
A presença de sangramento excessivo é comum após a CEC em recém-nascidos e são diversos os fatores que influenciam no acontecimento. Como, a imaturidade dos elementos da coagulação, o excesso de heparina circulante, os baixos níveis de AT e a diluição dos fatores de coagulação (KERN et al., 1992). A reposição de hemácias e dos fatores de coagulação pode ser feita com concentrado de hemácias mais plasma fresco congelado ou com o sangue total fresco. Há estudos que comprovam que recém- nascidos e lactantes submetidos à CEC apresentaram menor sangramento quando receberam, após perfusão, sangue total fresco (MANNO et al., 1991).
A função pulmonar pós CEC
A CEC afeta muitos órgãos, mas alterações nos pulmões e coração são as que trazem repercussões imediatas a serem manuseadas e controladas. A função respiratória, após a CEC, é alterada intensamente em recém-nascidos, sendo a principal alteração ocasionada por edema pulmonar. Crianças no período pós-perfusão apresentam redução da complacência dinâmica e estática dos pulmões, redução da capacidade residual
funcional, aumento do gradiente alvéolo-arterial, aumento do volume de fechamento das vias aéreas e atelectasias difusas; todos efeitos decorrentes da infiltração no interstício pulmonar e nos alvéolos. Decorrida a perfusão, pode haver presença de secreção que obstrui brônquios e bronquíolos, dificultando a desinsuflação pulmonar; sendo essa secreção sanguinolenta em recém-nascidos, com muita circulação colateral sistêmico- pulmonar (FARSTAD et al., 2003).
São causas do edema pulmonar pós-CEC a hemodiluição, a hipotermia e a ação dos produtos liberados pela ativação da cascata inflamatória. A CEC provoca intensa resposta inflamatória nos recém-nascidos e são vários os fatores a causa-la, como a exposição do sangue às superfícies não endoteliais dos circuitos da CEC, a hipotermia profunda, a PCT, os fenômenos de isquemia-reperfusão, a hemodiluição e a tensão gerada pelo fluxo contínuo sobre a parede dos vasos (LAFFEY; BOYLAN; CHENG, 2002).
A função cardíaca
O coração está entre os órgãos mais afetados pela CEC, sendo que a síndrome do baixo débito cardíaco atinge entre 30% e 50% das crianças no pós-operatório (WESSEL, 2001). Além de não receber fluxo sanguíneo durante o período de CEC, o coração é perfundido com solução cardioplégica que possui baixas temperaturas. Fatores relacionados à cirurgia também podem causar baixo débito cardíaco. Como, cânulas introduzidas nos átrios que podem agredir o nó sinusal e causar disritmias; o edema, assim como a manipulação sobre os feixes de condução que pode provocar bloqueio de condução; a ressecção de músculo cardíaco, utilizada para a correção da obstrução no ventrículo direito na Tetralogia de Fallot, que ocasiona disfunção cardíaca. A cianose e a insuficiência cardíaca podem diminuir a população dos receptores beta-adrenérgicos do coração e presença da diminuição do aporte de cálcio para a fibra muscular com prejuízo na função contrátil (BAUM; PALMISANO, 1997; WESSEL, 2001).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O aperfeiçoamento no diagnóstico e tratamento cirúrgico das cardiopatias congênitas conduziu o desenvolvimento de uma tecnologia mais apropriada à realização da circulação extracorpórea em crianças de todas as idades, em especial, nos neonatos.
No entanto, vários são os fatores que se associam no elenco de dificuldades impostas na execução da correção de defeitos congênitos em neonatos. A cirurgia e perfusão em recém-nascidos têm particularidades especiais ditadas pela fisiologia do organismo, nos primeiros anos de vida, quando comparados a adultos. A morbidade é maior quando contraposto a adultos, não só devido à maior dificuldade técnica imposta pela correção de algumas cardiopatias, como principalmente pelo manuseio da circulação extracorpórea em pequenos volumes de enchimento do circuito.
Algumas complicações no pós-operatório, como reações inflamatórias e embolia podem ser ocasionadas pela CEC, mas ainda assim, é considerada essencial para realização de várias cirurgias de correção dessas anormalidades que podem trazer graves prejuízos funcionais ao sistema cardiorrespiratório neonatal.
O tratamento cirúrgico abrange desde a confirmação diagnóstica, técnica, operatória e até no suporte pós-operatório. E faz-se necessário, visando sempre que possível a correção definitiva dos defeitos cardíacos com intuito de controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, além de prevenir futuras disfunções.
À medida que as técnicas operatórias de perfusão e de pós-operatório são aperfeiçoadas, a morbidade e mortalidade de muitas operações são reduzidas. E o desafio para toda equipe multiprofissional é possibilitar o pleno restabelecimento do neonato, com sua capacidade neurológica, psicológica, afetiva e social preservadas para o futuro.
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