CACIA FABIOLA DE MACEDO RODRIGUES. RELAÇÃO DO HÁBITO TABAGISTA E A DOENÇA PERIODONTAL: Revisão de Literatura

Texto

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Lauro de Freitas 2017

CACIA FABIOLA DE MACEDO RODRIGUES

RELAÇÃO DO HÁBITO TABAGISTA E A DOENÇA PERIODONTAL:

Revisão de Literatura

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CACIA FABIOLA DE MACEDO RODRIGUES

RELAÇÃO DO HÁBITO TABAGISTA E A DOENÇA PERIODONTAL:

Revisão de Literatura

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à instituição UNIME – Lauro de Freitas, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.

Orientador: Prof. Dr. Marcelo Filadelfo da Silva

LAURO DE FREITAS-BA 2017

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RELAÇÃO DO HÁBITO TABAGISTA E A DOENÇA PERIODONTAL:

Revisão de Literatura

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à instituição UNIME – Lauro de Freitas, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Odontologia.

BANCA EXAMINADORA

Prof.Dr. Marcelo Filadelfo da Silva

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Prof(ª). Titulação Nome do Professor(a)

Lauro de Freitas, ___ de ___________de ____

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AGRADECIMENTOS

Agradeço, sobretudo a Deus que honrou a minha fé, tornando-me capaz, provando que sem ELE eu não conseguiria.

Meu Pai, por me conduzir com dignidade e honestidade a um futuro promissor, colocando este sonho ao meu alcance.

Minha mãe, que de forma especial e carinhosa me deu apoio em todos os momentos.

Meus familiares, amigos e amigas, pelo incentivo e palavras de perseverança.

Meus professores que me acompanharam durante a graduação.

Meu orientador, Dr Marcelo Filadelfo, por gentilmente ter me ajudado e me guiado no decorrer desse trabalho, dando todo o suporte necessário

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Curso (Graduação em Odontologia) – Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde, União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.

RESUMO

Na atualidade o tabagismo é um dos grandes problemas de saúde pública e as doenças que derivam deste, são responsáveis por uma elevada mortalidade em todo o mundo. Na literatura, existem divergências em relação à influência do tabagismo nos parâmetros clínicos e microbiológicos. Baseado nos estudos avaliados pode-se concluir que há diferenças clínicas e microbiológicas significativas no paciente tabagista e comprometimento da resposta à terapia periodontal. O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a relação do hábito tabagista e a doença periodontal. Para realização desse trabalho foi realizado um estudo qualitativo, através de revisão de bibliográfica sistematizada de artigos publicados no Brasil e internacionais no período de 2007 a 2016 abordando o tema:

reabilitação estética com o emprego de lentes de contato. O tabaco foi considerado um dos mais importantes fatores de risco. De uma forma geral, os estudos indicaram que no caso dos fumantes, se não houver a colaboração do usuário em cessar de fumar, os resultados da terapia periodontal sempre serão insatisfatórios em relação aos não fumantes. Mediante isto, o paciente fumante sempre deve ser informado em relação às limitações do tratamento e consequentes prejuízos em nível periodontal ao longo do tempo. Considerando que o consumo de tabaco é socialmente aceito e de fácil aquisição, da dificuldade em se mudar hábitos, o atendimento aos pacientes periodontais fumantes é um grande desafio.

Palavras-chave: Doenças Periodontais; Saúde Bucal; Tabagismo.

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RODRIGUES, Cacia Fabiola de Machado. Relationship of Habit Smoker and Periodontal Disease: review of literature. 2017. 28f. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Faculdade de Ciências Agrárias e da Saúde, União Metropolitana de Educação e Cultura, Lauro de Freitas, 2017.

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ABSTRACT

At present, smoking is one of the major public health problems and the diseases that derive from it, are responsible for a high mortality worldwide. In the literature, there are differences regarding the influence of smoking on clinical and microbiological parameters. Based on the studies evaluated, it can be concluded that there are significant clinical and microbiological differences in the smoking patient and compromised response to periodontal therapy. The aim of the present study was to conduct a literature review on the relationship between smoking habit and periodontal disease. For the accomplishment of this work, a qualitative study was carried out, through a systematized bibliographical review of articles published in Brazil and abroad in the period from 2007 to 2016, addressing the theme: aesthetic rehabilitation with the use of contact lenses. Tobacco was considered one of the most important risk factors. In general, the studies indicated that in the case of smokers, if the user does not cooperate to stop smoking, the results of periodontal therapy will always be unsatisfactory in relation to nonsmokers. Therefore, the smoker should always be informed about the limitations of treatment and consequent periodontal damage over time. Considering that tobacco consumption is socially accepted and easy to acquire, from the difficulty of changing habits, attending to periodontal patients smokers is a great challenge.

Key-words: Periodontal Diseases; Oral Health; Tobacco Use Disorder.

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Figura 1 – Severidade da Doença Periodontal em Pacientes Fumantes...17

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SUMÁRIO

RESUMO ABSTRACT

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

INTRODUÇÃO ... 9

1 HISTOFISIOLOGIA DO PERIODONTO ... 12

1.1 PERIODONTO DE PROTEÇÃO ... 12

1.1.1 Gengiva ... 12

1.2 PERIODONTO DE SUSTENTAÇÃO ... 13

1.2.1 Osso alveolar ... 13

1.2.2 Ligamento periodontal ... 14

1.2.3 Cemento radicular ... 15

2. TABAGISMO E DOENÇA PERIODONTAL ... 16

3 TERAPIA PERIODONTAL ... 20

DISCUSSÃO ... 24

CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 28

REFERÊNCIAS ... 29

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INTRODUÇÃO

A doença periodontal (DP) é denominada como um conjunto de processos inflamatórios e infecciosos que envolvem os tecidos periodontais. Considerada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma das principais doenças de risco para a saúde oral, apresenta diversos estágios com diferentes manifestações clínicas e distintos padrões de evolução (STAMATOVA, 2009, p. 329-330; ALVEAR et al., 2010, p. 109-114). A DP representa uma das principais ameaças à saúde bucal, devido ao seu caráter polimicrobiológico, multifatorial, episódico e sítio- dependente (AL-GHUTAIMEL et al., 2014, p.1-5) Dentre os fatores de risco relacionados à sua progressão estão a idade avançada, hábito de fumar, sexo, condição socioeconômica, etnia, doenças sistêmicas, patógenos periodontais, tanto em grupos de jovens quanto de adultos (OGAWA et al., 2002, p. 592-596;

HIGHFIELD, 2009, P.S11-S24)

O tabagismo é um fator de risco de várias doenças graves, como câncer de pulmão, infarto do miocárdio, doenças cardiovasculares, doenças cardíacas isquêmicas crônicas e derrames. Fumar afeta a prevalência, extensão e gravidade das doenças periodontais. Muitos estudos têm demonstrado que a possibilidade de detecção de periodontite é maior nos fumantes do que nos não-fumantes. Com uma alta prevalência de fumantes em muitos países, a associação entre tabagismo e doenças periodontais é um problema de saúde pública significativo (ZANINI et al, 2006, p.1619-1620; BRASIL, 2010).

O tabagismo é o principal fator de risco para muitas doenças crônicas, originando uma sobrecarga significativa à saúde geral. Pode ser também considerado importante causa de mortalidade e morbidade na sociedade moderna.

É o fator de risco mais fortemente associado com a periodontite no adulto, principalmente na periodontite severa. As substâncias nocivas presentes no cigarro e em seus subprodutos têm um efeito vasoconstritor na circulação não apenas periférica, mas também na circulação gengival, reduzindo a atividade funcional de leucócitos e macrófagos na saliva e causar a diminuição na quimiotaxia e fagocitose dos leucócitos polimorfonucleares (ANAND et al., 2012, p. 249-251; SIQUEIRA, 2016, p.13-14). É a principal causa de morte evitável, sendo o seu controle considerado pela Organização Mundial da Saúde como um dos maiores desafios da

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saúde pública na atualidade. Estima-se que de 2025 a 2030, nos países em desenvolvimento, sete milhões de pessoas morrerão em razão do uso de tabaco. No Brasil ocorrem mais de trezentos óbitos diários, superando, assim, as mortes por aids, acidentes de trânsito e crimes, em conjunto.

Diante disso, o trabalho será em torno da pergunta central: Existe uma relação entre o hábito de fumar e a doença periodontal? E quais as alterações na cavidade bucal e as consequências para a saúde do paciente?

A explicação biológica para a associação entre o tabagismo e periodontite baseia-se nos efeitos potenciais das substâncias contidas no tabaco (ou cigarro) como nicotina, cianeto de hidrogénio e monóxido de carbono (BERNARDES;

FERRES; LOPES JÚNIOR, 2013, p.37-44; SIQUEIRA, 2016, p.19-21).

Acarreta na perda de ligamento periodontal de acordo com o número de cigarros fumados diariamente e duração do hábito, levando-se à hipótese de relação dose-dependente entre o fumo e a severidade da doença periodontal (RAMÓN;

ECHEVERRÍA, 2002, p. 771-776; BERGSTÖM, 2003, p. 107-113). Ramos et al.

(2011, p. 109-111) realizou um estudo com adolescentes e adultos em um estado da região nordeste brasileira, sugerindo que o fumo apresenta uma relação de causalidade com a doença periodontal ao considerar a resposta dose-dependente, tornando-se um importante fator de risco. Reis et al (2012, p.33-34), os adultos considerados ex-fumantes após 20 anos de cessação demonstraram melhora significativa em sua condição periodontal.

Bergstrom et al (2006, p. 33-41), perda óssea alveolar e mobilidade dentária foram significativamente maiores nos fumantes. Muitos autores declararam que os fumantes de cigarros tinham significativamente menos dentes do que os não fumantes. O efeito do tabagismo na perda dentária deve-se à doença periodontal e não à cárie (RAMÓN; ECHEVERRÍA, 2002, p. 771-776; SIQUEIRA, 2016, p.19- 21). Gomes et al (2006, p. 1483-1490), mostraram índice de placa visível, índice de sangramento gengival e sangramento na sondagem foram semelhantes em fumantes e não fumantes. Entretanto, independentemente da superfície do dente, a DP periodontal em locais bucais/lingual e a perda de inserção clínica foram mais nos fumantes do que nos não-fumantes.

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Doença periodontal grave com aumento da perda óssea, maior perda de inserção periodontal, recessão gengival, E formação de bolsas periodontais são mais frequentes em fumantes. Muitos autores declararam que o efeito do consumo de cigarro e a perda de inserção periodontal foram dependentes da dose. Os efeitos destrutivos do tabagismo sobre os tecidos periodontais podem ser principalmente de efeitos colaterais sistêmicos e quase independentes do local dentro da boca, embora alguns efeitos locais adicionais possam estar presentes em áreas como palato anterior (RADVAR et al, 2011, p. 291-294; SIQUEIRA, 2016, p.19-21).

O objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão de literatura sobre a relação do hábito tabagista e a doença periodontal, e especificamente iremos abordar descrevendo o peridonto e suas funções, evidenciar os efeitos bucais causados pelo fumo e estudar as possíveis formas de tratamento.

Para realização desse trabalho foi realizado um estudo qualitativo, através de revisão de bibliográfica sistematizada de artigos publicados no Brasil e internacionais no período de 2007 a 2016 abordando o tema: reabilitação estética com o emprego de lentes de contato. Coleta de dados secundários de revisão bibliográfica sistematizada de artigos científicos, livros-textos, monografias, teses e dissertações mediante consulta nos centros de referências em saúde, como PubMed, Bireme, Scielo nos últimos 10 anos, sendo utilizados os seguintes termos para a pesquisa

“tabagismo”, “doença periodontal”, “medicina periodontal”, “hábito de fumar”,

“periodontite”

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1 HISTOFISIOLOGIA DO PERIODONTO

Periodontium literalmente significa “ao redor do dente”, cuja principal função é basicamente fixar o dente no tecido ósseo dos maxilares e manter a integridade (ANDRADE, 2012).

O periodonto é classificado em periodonto de proteção – tecido gengival supracrestal – e periodonto de sustentação – cemento, ligamento periodontal e porção fasciculada da cortical alveolar (ANDRADE, 2012; PADBURY, 2003).

Diante uma agressão da placa bacteriana (biofilme) é gerada proteção pelo periodonto adjacente, que tem como funcionalidade vedar o meio interno (fibra conjuntiva gengival). Essa resistência é promovida pela gengiva marginal e inserida, que corresponde à mucosa queratinizada, e possui características de impermeabilidade (camada de ceratina associada ao número de desmossomos) e imobilidade (alto teor de colágeno do tecido), promove, também, a hemostasia dos tecidos marginais; e o sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva (distância biológicas) (ANDRADE, 2012; GUIDA, 2010).

Em sua função primária, o periodonto de sustentação atua na formação de tecidos, na nutrição e inervação do periodonto, e estão associadas ao cemetoblastos, osteoblastos e fibroblastos, sendo, então, o mecanismo de suporte para o dente (ANDRADE, 2012; GUIDA, 2010; PADBURY, 2003).

1.1 PERIODONTO DE PROTEÇÃO

1.1.1 Gengiva

A gengiva é uma mucosa mastigatória que recobre o processo alveolar e circunda a porção cervical dos dentes. A gengiva assume sua forma e textura definidas em associação com a erupção dos dentes, em direção à coroa a gengiva termina na margem gengival livre. Essa margem é arredondada e forma uma pequena invaginação ou sulco entre o dente e a gengiva, cerca de 0,5 à 2 mm coronariamente à junção cemento esmalte (ANDRADE, 2012; LINDHE, 1989).

Lindhe (1989) descreveu que a gengiva é a porção da mucosa que cobre o osso alveolar e se insere na região cervical dos dentes. Ela é dividida didaticamente

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em gengiva livre e gengiva inserida. A linha divisória entre as duas é a linha imaginária entre o fundo do sulco gengival e a superfície gengival visível oposta a ele. A gengiva inserida estende apicalmente desde ponto até a junção mucogengival.

A gengiva livre circunda os dentes estendendo-se até uma estrutura chamada junção cemento esmalte, onde inicia-se a gengiva inserida, aderindo-se ao cemento através da junção cemento esmalte. A gengiva inserida estende-se em direção apical até a junção mucogengival, onde se torna contínua com a mucosa alveolar.

Possui textura firme, cor rósea e com aspecto de casca de laranja, inserida no osso alveolar e semento radicular adjacente (ANDRADE, 2012; GUIDA, 2010; PADBURY, 2003).

Hassel (1993) relatou que a gengiva normal possui coloração rósea (rosa salmão ou coral) e está demarcada apicalmente da mucosa alveolar (usualmente de coloração vermelho escura) por uma linha mucogengival a qual é mais ou menos evidente clinicamente.

1.2 PERIODONTO DE SUSTENTAÇÃO

1.2.1 Osso alveolar

O processo alveolar é a extensão óssea da mandíbula e da maxila envolvendo as raízes dos dentes. Dentro do processo alveolar, Ramfjord et al (1991), consideraram o osso alveolar próprio com uma placa fina de osso lamelado, que proporciona o acoplamento e a inserção das fibras que mantêm os dentes em suspensão. Além disso, são estruturas dente-dependentes desenvolvidas com a formação e erupção dos dentes e que se atrofiam, em grande parte, com a perda dos mesmos.

O osso imediatamente adjacente à superfície da raiz na qual as fibras de Sharpey do ligamento periodontal se inserem, tem sido denominado osso alveolar próprio para contrastar com o osso cortical externo, que compreende as lâminas corticais periféricas do osso esponjoso (RAMFJORD, 1991).

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O osso alveolar próprio (lâmina cribriforme) é perfurado para permitir comunicação dos nervos e vasos sanguineos entre o ligamento periodontal e os espaços medulares. Três tipos de células estão associadas com o osso:

osteoblastos, osteócitos e osteoclastos (RAMFJORD, 1991; ANDRADE, 2012).

O osso alveolar constitui o aparelho de inserção dos dentes que absorve e distribui as forças mastigatórias e outros contatos oclusais (ANDRADE, 2012;

GUIDA, 2010; PADBURY, 2003).

1.2.2 Ligamento periodontal

Ocupa um espaço de 0,15 a 0,38 mm entre o cemento que cobre a raiz e o osso alveolar próprio. Sendo que este espaço é ocupado por um complexo tecido conjuntivo que suporta e mantém cada dente no seu alvéolo, contendo células, vasos sanguíneos e linfáticos, substância fundamental amorfa e feixes de fibras colágenas (ANDRADE, 2012; GUIDA, 2010; HASSEL, 1993; PADBURY, 2003).

O ligamento periodontal é o tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular, que circunda as raízes dos dentes e une o cemento radicular a lâmina dura ou osso alveolar. A presença do ligamento periodontal torna possível a distribuição e a absorção de forças produzidas durante a função mastigatória. O ligamento periodontal se posiciona entre o osso e o cemento radicular, as fibras do ligamento são fibras colágenas que estão divididas em: Fibras da crista alveolar (ACF), Fibras horizontais (HF), Fibras oblíquas (OF) e Fibras apicais (APF) (ANDRADE, 2012;

GUIDA, 2010; PADBURY, 2003).

O ligamento periodontal tem uma importante função de transmissão e resistência das cargas oclusais ao osso (absorção e neutralização do choque), além das funções formadora, nutricional e sensorial (CARRANZA, 1983)

O ligamento periodontal forma-se à medida que o dente se desenvolve e erupciona na cavidade bucal. Até que o dente entre em oclusão e cargas funcionais sejam aplicadas a ele, sua forma estrutural não se define completamente. A partir do momento em que as cargas funcionais são aplicadas, os tecidos que o compõem completam sua diferenciação e adquirem forma arquitetônica definitiva. As terminações nervosas livres e os nociceptores proprioceptivos presentes no

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ligamento periodontal exercem um importante papel na localização do dente ao toque, desempenhando função no mecanismo neuromuscular (LANZA et al., 2003).

O ligamento periodontal também é essencial para a mobilidade dos dentes. A mobilidade dentária é, em grande parte, determinada pela largura, altura e qualidade do ligamento periodontal (LINDHE et al., 2010).

1.2.3 Cemento radicular

O cemento é um tecido mineralizado que cobre a superfície radicular do dente e promove, por meio do ligamento periodontal, a inserção deste no osso alveolar.

Apesar de ser um tecido mineralizado que apresenta similaridades com o tecido ósseo, o cemento apresenta particularidades (ANDRADE, 2012; GUIDA, 2010;

TRISTÃO, 1992; WAGENBERG, 1989; CARRANZA, 1997).

O cemento radicular é um tecido calcificado especializado que recobre as superfícies radiculares dos dentes e, ocasionalmente, pequenas porções das coroas dos dentes. O cemento não contém vasos sanguíneos e linfáticos, não tem inervação, não sofre remodelação e reabsorção fisiológica, porém se caracteriza pela deposição contínua ao longo da vida. Conteúdo inorgânico do cemento é de 45 a 50% (hidroxiapatita) (ANDRADE, 2012; GUIDA, 2010; TRISTÃO, 1992;

WAGENBERG, 1989; CARRANZA, 1997).

Em dentes humanos, três tipos de cemento cobrem a superfície radicular. O cemento acelular afibrilar (AAC) cobre pequenas áreas do esmalte, principalmente ao longo da junção cemento-esmalte. O cemento acelular de fibras extrínsecas (AEFC) é encontrado primariamente na porção cervical e média da raiz, mas pode estender-se mais apicalmente em dentes anteriores (ANDRADE, 2012; GUIDA, 2010; TRISTÃO, 1992; WAGENBERG, 1989; CARRANZA, 1997).

O cemento celular de fibras intrínsecas (CIFC) é inicialmente depositado nas áreas da superfície radicular onde nenhum AEFC foi depositado. Isto ocorre em áreas de furca e na porção apical das raízes dentárias. Cemento celular estratificado misto, que é composto por camadas alternadas de AEFC e CIFC, também é encontrando cobrindo áreas de furca e porções apicais radiculares (ANDRADE, 2012; GUIDA, 2010; TRISTÃO, 1992; WAGENBERG, 1989; CARRANZA, 1997).

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2. TABAGISMO E DOENÇA PERIODONTAL

O tabagismo tem sido investigado minuciosamente como um fator de risco para a doença periodontal e vários estudos têm mostrado a associação entre o uso habitual de cigarros e a deterioração dos índices clínicos da doença periodontal. No entanto, os fumantes, muitas vezes, apresentam escores mais baixos de sangramento na sondagem do que os não-fumantes, principalmente devido ao efeito vasoconstritor da nicotina nos vasos sanguíneos gengivais (AL-GHUTAIMEL et al, 2014, p.1-5; REIS et al, 2012, p.31-32). Portanto, os fumantes podem permanecer inconscientes de seu estado de saúde periodontal comprometida até serem apresentados para exame e posterior tratamento em estágios mais avançados da doença periodontal. Assim, os fumantes habituais representam frequentemente uma subpopulação com aumento da prevalência da doença periodontal avançada (ZANINI et al, 2006, p.1619-1625; TARALLO, 2010).

O tabagismo é um fator de risco de várias doenças graves, como câncer de pulmão, infarto do miocárdio, doenças cardiovasculares, doenças cardíacas isquêmicas crônicas e derrames. Fumar afeta a prevalência, extensão e gravidade das doenças periodontais (SIQUEIRA, 2016, p. 18-21). Muitos estudos têm demonstrado que a possibilidade de detecção de periodontite é maior nos fumantes do que nos não-fumantes. Com uma alta prevalência de fumantes em muitos países, a associação entre tabagismo e doenças periodontais é um problema de saúde pública significativo (BERNARDES; FERRES; LOPES JÚNIOR, 2013, p.37-44, 2013, p. 37-42).

Tanner et al. (2015, apud SIQUEIRA, 2016, p. 20) realizaram um estudo que teve como objetivo investigar a prevalência de tabagismo e uso de álcool em associação com cárie dentária e sinais de doença periodontal em um grupo de homens adultos finlandeses nascidos no início dos anos de 1990. Foi verificada associação com a frequência de fumar, uso de serviços odontológicos e dor de dente. A maioria dos participantes (80,9%) consumiu álcool pelo menos uma vez por mês, e 39,4% eram fumantes diários. Foi observada associação entre o tabagismo e a alta experiência de cárie e valores elevados de sangramento a sondagem. Já o consumo de álcool não foi associado com cárie dentária e doença periodontal. O

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nível de educação dos participantes foi o principal fator de proteção da saúde bucal.

Os fumantes usaram os serviços odontológicos mais frequentemente em comparação com os não fumantes diante do aparecimento de dor aguda (SIQUEIRA, 2016, p. 20).

A causa principal da doença periodontal é a placa bacteriana, uma película viscosa e incolor que constantemente se forma sobre os dentes também conhecida como biofilme dental. A fumaça do cigarro resultante da combustão incompleta do tabaco é constituída por uma mistura heterogênea, da qual fazem parte a nicotina e o monóxido de carbono (CO), que são as principais substâncias químicas responsáveis pelos efeitos deletérios do fumo nos tecidos periodontais (JACOB, 2010, 407-410). A nicotina está relacionada à perda óssea alveolar, perda de inserção periodontal, formação de bolsas periodontais e, consequentemente, perda de elementos dentários (Figura 1) (SANTOS; SIQUEIRA, 2016, p. 1-5).

Figura 1 – Severidade da Doença Periodontal em Pacientes Fumantes.

Fonte: http://3.bp.blogspot.com/

Segundo Vinhas e Pacheco (2008, p.39-43), não há diferenças entre a microbiota de fumantes e a dos não fumantes. Porém, o tabagismo afeta o ambiente oral, vascularização dos tecidos gengivais, respostas imune e inflamatória e o potencial de cicatrização do tecido conjuntivo periodontal, interferindo negativamente

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na resposta do paciente ao tratamento periodontal. Contudo, o tratamento periodontal em fumantes possui uma resposta menos satisfatória do que em não fumantes (RAMOS et al. 2011, p. 109-111).

A terapia periodontal não cirúrgica é rotineiramente realizada como terapia causal para o controlo da inflamação periodontal. No entanto, nem sempre pode produzir uma redução substancial na profundidade de sondagem, especialmente entre os bolsos mais profundos. A cirurgia de retalho periodontal é muitas vezes necessária para alcançar uma redução adequada na profundidade de sondagem em pacientes com doença periodontal avançada, como no caso de fumantes habituais (PINTADO, 2010, p.21-22; TARALLO, 2010). No entanto, os resultados de estudos clínicos relataram resultados diminuídos da resposta de cicatrização após a cirurgia periodontal em fumantes, em comparação com não-fumantes. Em um ensaio clínico randomizado e controlado, o resultado do tratamento em defeitos de furca periodontal após a cirurgia de retalho periodontal foi comparado entre fumantes de cigarros e não fumantes. Os resultados de seguimento de seis meses revelaram duas vezes mais ganho de nível de apego clínico em não-fumantes do que fumantes. Outros estudos também apoiaram uma tendência de cura menos favorável após procedimentos cirúrgicos periodontais em fumantes, bem como o aumento do risco de recidiva durante a manutenção pós-cirúrgica (ANAND et al., 2012, p.249-251; PINTADO, 2010, p.21-27; TARALLO, 2010).

Vários mecanismos pelo qual fumar prejudica a resposta curativa têm sido investigados para explicar esses achados clínicos desfavoráveis. Esses mecanismos abrangem: 1) compromisso da função neutrofílica, 2) diminuiu de imunoglobulina A (IgA) e produção de IgG na saliva e soro, 3) aumentou a proliferação de patógenos periodontais e 4) prejudicada a proliferação fibroblástica e função. Também há relatos sobre o aumento da expressão do receptor de produtos finais de glicação avançada nos tecidos gengivais como um mecanismo potencial de ação que está atualmente sob investigação (PINTADO, 2010, p.14-20; SIQUEIRA, 2016 p.18-21).

A doença periodontal pode ter seu processo evolutivo agravado por questões relacionadas ao hábito de fumar, ao número de cigarros fumados por dia, a história de tabagismo e o número de anos que o paciente fez uso do tabaco tendo como consequência a perda óssea, profundidade de sondagem aumentada, perda de inserção clínica, formação de bolsas periodontais, maior prevalência de cálculos subgengivais e, consecutivamente, perda de elementos dentários. Evidencia-se assim uma

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possível correlação entre a prevalência e a severidade da doença periodontal com o tabagismo (SANTOS; SIQUEIRA, 2016, p.7 ).

Existem diversos fatores que explicam efeitos negativos do tabagismo na condição periodontal, incluindo alterações vasculares, modificação na função dos neutrófilos, redução na produção de IgG, diminuição na proliferação de linfócitos, aumento na prevalência de patógenos periodontais, alteração na função e adesão de fibroblastos, dificuldade na eliminação de patógenos por meio de tratamento mecânico (higiene e fisioterapia oral) e efeitos locais negativos na produção de citocinas e fator de crescimento, (JOHNSON; HILL, 2004 apud MATOS; GODOY, 2011, p.56)

Os resultados de uma revisão sistemática que avaliou o efeito do tabagismo sobre os procedimentos cirúrgicos periodontais mostraram que a cicatrização periodontal está comprometida em fumantes de cigarro em comparação com não fumantes. A mesma revisão também relatou que o efeito perigoso de fumar manifesta-se independentemente da frequência ou duração (AL-GHUTAIMEL et al, 2014, p.1-5; SIQUEIRA, 2016, p.18-21).

Contudo, o benefício da interrupção do tabaco é percebido por vias distintas, que podem incluir: flora subgengival menos patogênica, recuperação da micro circulação gengival, restabelecimento da função, metabolismo e viabilidade dos neutrófilos, resposta imunológica mais eficaz e reequilíbrio na produção local e sistêmica de citoquinas (VINHAS; PACHECCO, 2008, p.39-44).

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3 TERAPIA PERIODONTAL

O tratamento de doença periodontal em tabagistas pode ser cirúrgico ou não cirúrgico. Pesquisas mostram que o tabagismo produz efeito negativo no tratamento periodontal cirúrgico e não cirúrgico (MATOS; GODOY, 2011, p.56; TARALLO, 2010, p.18-19).

O status periodontal dos ex-fumantes se classifica entre o de não-fumantes e fumantes atuais, o que sugere que o tabagismo causa algumas alterações irreversíveis no periodonto, mas que a deterioração não continua após a cessação.

É encorajador notar que os antigos fumantes respondem à terapia periodontal de maneira similar aos não fumantes. Além disso, não parece haver uma relação entre o número de anos desde a cessação e resposta ao tratamento (TARALLO, 2010, p.18-19). Na verdade, Silva et al (2016) informou que os pacientes que deixaram de fumar entre uma semana antes e oito semanas após a colocação do implante apresentaram taxas de sucesso semelhantes aos pacientes que não fumavam. As mulheres mais velhas com fraca densidade óssea eram menos propensas a se beneficiar da cessação. Coletivamente, esses dados fornecem uma base sólida para o aconselhamento para cessação do tabaco no consultório odontológico.

Fumar reduz a eficácia do tratamento periodontal, e deveria ser considerado como uma possível contraindicação para formas avançadas de terapia, como regeneração tecidual (ANTONINI, 2010, p.22-24).

Num período de dez anos, a perda óssea tem sido reportada como sendo duas vezes mais rápida em fumantes do que em não fumantes e progride mais rapidamente, mesmo que haja um excelente controle de placa bacteriana (ANTONINI, 2010, p.22-24). .

A cessação do tabagismo é benéfica para os resultados do tratamento periodontal e a saúde periodontal. Uma descoberta encorajadora é que a progressão da doença periodontal também diminui nos indivíduos que deixam de fumar. A cessação do tabagismo pode até restaurar as respostas normais de cura periodontal e microbiana: a resposta de cura de ex-fumantes pode até tornar-se semelhante à dos não fumantes (FERREIRA, 2014, p.53-58).

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Há evidências suficientes de que fumar retarda os processos de cicatrização periodontal, prejudica os resultados do tratamento periodontal e aumenta o risco de fracasso. Um estudo comparando quatro modalidades de tratamento periodontal diferentes mostrou que a redução da profundidade de sondagem (três meses pós- tratamento) foi em média de 2 mm para não fumantes e 1 mm para fumantes; não fumantes também ganharam, em média, 1 mm em inserção clínica comparado a nenhum ganho entre os fumantes (PINTADO, 2010; RAMOS et al, 2011).

O efeito negativo do consumo de cigarros sobre o processo de reparação tecidual tem sido abordado em diversas áreas da saúde. A terapêutica periodontol é utilazada com resultados satisfatórios tanto em fumantes como em não-fumantes, estudos têm demonstrado que os níveis de melhoria após tratamento, em alguns parâmetros clínicos são menores nos fumantes. Mais de 90% dos pacientes com periodontite refratária são fumantes. Pacientes fumantes apresentam uma pior resposta ao tratamento periodontal, seja cirúrgica ou não cirúrgica, além de uma maior necessidade de retratamento. Em geral, os estudos demonstraram que a redução da profundidade de sondagem e o ganho clínico da inserção, nos fumantes, é cerca de 50% menor do que os obtidos nos pacientes não-fumantes, após tratamento periodontal cirúrgico e não-cirúrgico (VINHAS; PACHECCO, 2008 apud TARALLO, 2010, p. 23)

Johnson e Slach (2001) e Bagaitkar (2011) concordam haver uma colonização e persistência do patógeno nas bolsas periodontais, causada por uma oxirredução em fumantes. Esses autores também observaram que a perda de inserção é devido a um efeito térmico, resultando uma retração nas superfícies dentárias, também causada pela nicotina, que reduz o teor de proteína.

A diferenciação e proliferação das células osteoprogenitoras são inibidas pelo consumo de cigarro, reduzindo, assim, o processo de reparo ou regeneração tecidual. Além dos efeitos das células do periodonto, a nicotina também pode reduzir o potencial de reparação tecidual através da redução do suprimento sanguíneo, devido à vasoconstrição induzida pela liberação de catecolaminas, resultando em menor nutrição sanguínea (VINHAS; PACHECCO, 2008 1 apud BAHIA, 2016, p. 16)

Os fumantes que foram tratados para doenças periodontais devem ser recontados com mais frequência para exame profissional, reforço da instrução de

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higiene bucal, escala intensiva e profilaxia após a conclusão do tratamento (MATOS;

GODOY, 2011). É sabido que o tabagismo influencia a composição da microflora subgingival em pacientes adultos com periodontite e o hábito pode predispor ao desenvolvimento de uma população específica de patógenos periodontais. Portanto, uma combinação de terapia com antibióticos e participação em um programa de cessação do tabagismo pode ser o tratamento mais efetivo das doenças periodontais induzidas pelo tabagismo (BAHIA, 2016, p.16-17).

Há estudos que mostram que quando um fumante deixa de fumar, seu organismo começa a modificar de forma positiva (MATOS; GODOY, 2011). Assim relataram Johnson e Slach (2001) ao mostrarem que há um retardo da progressão da doença periodontal em pacientes que param de fumar, tendo uma resposta semelhante à terapia periodontal dos não fumantes.

A literatura aponta que a terapia periodontal é prejudicada pelo fumo. Os processos de cicatrização periodontal afetados aumentam o risco de fracasso. O insucesso do tratamento pode contraindicar formas avançadas de terapia. (MATOS;

GODOY, 2011). Todavia, alguns autores enfatizam que a cessação do fumo pode diminuir os danos causados (BAHIA, 2016, p.16-17; SILVA et al, 2016).

O potencial benefício da interrupção do tabaco é mediado por vias distintas, que podem incluir: flora subgengival menos patogénica, recuperação da microcirculação gengival, restabelecimento da função, metabolismo e viabilidade dos neutrófilos, resposta imunitária mais eficaz e reequilíbrio na produção local e sistémica de citoquinas (HEASMAN et al, 2006, p. 250-252)

A interrupção do consumo de cigarros tem demonstrado um impacto positivo sobre o risco periodontal. Os fumadores apresentam um risco 4 vezes maior de apresentar doença periodontal, enquanto os ex-fumadores apresentam um risco relativo de 1,68 vezes. Entre os ex-fumadores, o risco tende a diminuir com o passar dos anos após a interrupção do consumo de cigarros (3,22 após 2 anos e 1,15 após 11 anos) (OGAWA, 2002, p. 592-597).

A progressão da doença periodontal é acelerada quando associado ao tabagismo. Contudo, a doença periodontal é mais exacerbada nos fumantes que não apresentam higiene adequada (OGAWA, 2002, p. 592-594).

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Os efeitos vasoconstritores da nicota propiciam o desenvovimento da doença periodontal (MATOS; GODOY, 2011, p.56-58).

Apesar de cessar de fumar os resultados são poucos, medidas preventivas podem ser tomadas. Orientar a população sobre os perigos das DP e sobre as formas de prevenção e terapias atuais. Mudança de hábitos diários como a limpeza bucal com fio dental, escovação com uma técnica correta, enxaguantes bucais associadas a uma supervisão do cirurgião-dentistas são métodos de prevenção (TARALLO, 2010).

Após um mês de tratamento periodontal o paciente deve retornar ao consultório, posteriormente as visitas de revisão serão a cada três meses. O controle da placa bacteriana é fundamental associado à interrupção do fumo. Para casos de pacientes que apresentaram excelente higienização e parou com o vicio, o controle anuai são suficientes (LINDHE, 2005).

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DISCUSSÃO

O uso de cigarros submete o corpo a substâncias nocivas, como a nicotina, que apresentam efeitos adversos no corpo. Essas substâncias prejudiciais entram na cavidade oral de um indivíduo, levando ao desenvolvimento de uma gengivite.

Fumar não só inibe o fluxo de sangue para os tecidos periodontais, mas também gera ceratose oral que eventualmente leva a gengivite (SANTOS; SIQUEIRA, 2016;

VINHAS; PACHECCO, 2008).

No entanto, Adams, Attwood e Munafo (2014) apresentaram descobertas contrárias sobre as complicações de saúde periodontal. Os resultados revelaram que os não fumantes apresentavam as maiores taxas de sangramento gengival em comparação com os fumantes. Isso ocorre porque o tabagismo afeta o funcionamento dos tecidos periodontais, contribuindo para menos ações nas gengivas. O elevado número de não fumantes que sofrem de sangramento de goma é atribuído ao fato de que um grande número de pessoas demora mais tempo antes de fazer exames dentários. De acordo com as descobertas, 32% do total de participantes nunca se destinam a exames dentários, enquanto 50% apenas fazem check-ups uma vez por ano. Isso implica que as complicações gengivais não são descobertas no tempo e, se descobertas, a visita irregular às clínicas dentárias torna o gerenciamento complicado o que, em última instância, leva à formação de bolsas periodontais e à destruição óssea.

Os efeitos do tabagismo prejudica a saúde dos usuários. Os efeitos do tabaco estão relacionados às taxas crescentes de algumas das doenças, como hipertensão e diabetes mellitus (COLVIN; MERMELSTEIN, 2010). Outros estudos revelaram que o tabagismo tem uma correlação positiva com o aumento dessas doenças (ROSA et al, 2009; DUMMEL, 2015). As chances de desenvolver complicações periodontais foram altas entre os fumantes em comparação com não fumantes. Isso ocorre porque a nicotina, um produto químico nocivo encontrado no tabaco, produz substâncias citotóxicas que favorecem o desenvolvimento de cáries (VINHAS;

PACHECCO, 2008).

Embora a diminuição do uso do tabaco em muitas partes do mundo seja uma tendência encorajadora, os altos níveis de consumo de tabaco continuam sendo

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uma epidemia urgente de saúde pública, especialmente nos países de baixa e média renda e em países com um financiamento mínimo ou nenhum para programas de educação de tabaco. Em vários países, o consumo de tabaco permanece elevado mesmo entre os profissionais de saúde, e a consulta com os pacientes em relação ao uso do tabaco não é prática padrão (SAVARIZ, 2017).

Os cirurgiões-dentistas estão bem posicionados para fornecer educação sobre tabagismo e aconselhamento para cessação do cigarro para seus pacientes. Recomenda-se a prática de identificar o uso do tabaco no passado e presente sistematicamente e em cada consulta de atendimento ao paciente (SAVARIZ, 2017).

Dummel (2015) verificou associação significativa entre fumo, escolaridade e renda, sendo que quanto menor a escolaridade, maior a frequência de fumantes (p=0,026), e a frequência de não fumantes esteve associada a uma maior renda (p=0,021). Dos fumantes entrevistados, 95,7% gostariam de abandonar o hábito, 81,7% já tentaram parar e apenas 23,7% têm conhecimento de grupos de apoio à cessação. Em relação ao papel do cirurgião-dentista na cessação do hábito de fumar, 97,8% dos fumantes acredita que este deve dar orientações sobre os danos provocados pelo cigarro, mas 36,6% não receberam informações ou conselhos do cirurgião-dentista. A identificação do perfil dos pacientes tabagistas permite um melhor planejamento de estratégias em saúde pública e é imprescindível que todos os profissionais de saúde trabalhem juntos para ajudar seus pacientes a pararem de fumar. Neste contexto, o papel do cirurgião-dentista é fundamental, pois seus pacientes esperam receber informações e conselhos para a cessação.

O principal obstáculo para alcançar a cessação do tabaco a longo prazo é a natureza aditiva dos produtos do tabaco em geral, e a nicotina em particular (ROSA et al, 2009). A nicotina pode imitar os efeitos fisiológicos de outros agentes naturais e farmacológicos (JILOHA, 2010). Além disso, com a exposição contínua à nicotina, o cérebro começa a desenvolver mais receptores de nicotina. Através deste processo, o corpo desenvolve uma tolerância aos efeitos da nicotina e requer mais nicotina para alcançar sentimentos agradáveis semelhantes. O aumento do número de receptores de nicotina nos usuários de tabaco geralmente requer um longo

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período de tempo para retornar aos níveis de não usuários, uma vez que a cessação ocorre (UKERT, 2017).

Vários medicamentos farmacológicos estão disponíveis para a cessação do tabaco e podem ser usados em combinação com o aconselhamento personalizado para cessação do tabaco (MATOS; GODOY, 2011; SANTOS; SIQUEIRA, 2016). Dependendo dos regulamentos locais, esses produtos podem estar disponíveis no balcão ou podem ser prescritos. Entre estes, estão as terapias de reposição de nicotina, que contêm nicotina e estão disponíveis sob a forma de manchas transdérmicas, gomas de mascar, pastilhas, spray nasal e inaladores (DUMMEL, 2015).

A abordagem primária é reduzir ou remover as etiologias da doença periodontal como parte da terapia inicial. Isso implica necessariamente a remoção mecânica de biofilmes e cálculos de placas através do desbridamento inicial em um casal de ajuste clínico com controle de placa consistente no domicílio pelo paciente para evitar a acumulação de novos depósitos microbianos. Uma abordagem secundária para controlar o dano periodontal causado pelo uso do tabaco é diminuir a reação inflamatória destrutiva local ao acúmulo de placa que é aumentada nos pacientes com tabagismo (MATOS; GODOY, 2011; SANTOS; SIQUEIRA, 2016).

A partir da discussão anterior das estratégias de cessação, o cirurgião- dentista está em uma posição única para iniciar, apoiar e encorajar pacientes na cessação do tabaco durante um período de tempo sustentado (ROSA et al, 2009). No entanto, é evidente que, para uma parcela significativa de pacientes que usam tabaco, alguns escolherão não tentar parar o uso do tabaco, enquanto outros podem se abster do tabagismo durante várias semanas ou meses, mas depois recaem, apesar de estarem altamente motivados para sair. Para esta parcela significativa da população de pacientes, o cirurgião-dentista deve tentar mitigar os efeitos inflamatórios e destrutivos do tabagismo (RAMOS et al, 2011; REIS, 2012).

Cavichio et al (2014) existem atualmente 3 técnicas que se destacam para o tratamento antitabágico: o aconselhamento, a terapia de reposição de nicotina e a terapia medicamentosa, que deve ser prescrita pelo médico. Todas as técnicas necessitam da colaboração do paciente. São técnicas complementares entre si e

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que possuem taxa de sucesso aumentada quando usadas em associação e de maneira individualizada para a necessidade de cada paciente.

O tratamento antitabágico pode ser feito por qualquer profissional da área da saúde, e o cirurgião-dentista, como potencial tratador, deve se informar e atualizar seus conhecimentos para auxiliar o paciente de maneira mais efetiva.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS

Após essa revisão de literatura, foi observado que há divergências em relação à influência do tabagismo nos parâmetros clínicos e microbiológicos. Além disso, nos estudos avaliados foi comprovado que o tabagismo interfere na resposta à terapia periodontal, sendo considerado fator de risco para a reincidência e progressão da doença periodontal.

Os pacientes tabagistas apesar de cientes dos aspectos negativos do tabaco e das consequências que podem surgir, buscam a clínica por vontade própria, logo preocupam-se com o seu estado oral e acabam mesmo por ter hábitos e resultados de higiene oral por vezes superiores aos não fumadores.

Contudo, deve realçar que é muito importante instruir estes pacientes fumantes tanto no consultório como em ações de sensibilização comunitárias para advertir dos possíveis efeitos nocivos do tabaco e como se podem minimizar através dos hábitos de higiene oral e da importância da cessação tabagista.

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