SIDA / AIDS
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INTRODUÇÃO
• O Início ... Primeiros Anos...
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PRE-1980
• É amplamente aceito que o HIV originou-se em Kinshasa , na República democrática do Congo em torno de1920 , quando o HIV cruzou espécies de chimpanzés para humanos . Até os anos 1980 não sabemos quantas pessoas foram infectadas pelo HIV ou desenvolveram AIDS . O HIV era desconhecido e a transmissão não era acompanhada por sinais ou sintomas significativos .
• Enquanto casos esporádicos de AIDS foram documentados antes dos anos 1970 , dados disponíveis sugerem que a epidemia atual começou em meados dos anos 1970 .
• Em 1980 , o HIV poderia já ter se disseminado por cinco continentes ( Américas do Norte e do Sul , Europa , África e Austrália ) . Nesse período em torno de 100.000 a 300.000 pessoas poderiam infectadas .
.
1980S
• 1982
• Em junho de 1982 , casos em homossexuais masculinos sugeria que a causa da imunodeficiência era transmitida por via sexual e inicialmente chamada de “ Gay-Related
• Immune Deficiency “ ( GRID ) .
• Ainda em junho a doença foi encontrada em hemofílicos e haitianos levando a crer que seria originária do Haiti .
• Em setembro o CDC cunhou o termo AIDS ( Sídrome de Imunodeficiência Adquirida ) , pela primeira primeira vez , descrevendo-a como uma doença ao menos moderadamente preditiva de defeito na imunidade celular , ocorrendo em pessoa sem outra causa para redução da Imunidade .
1980S
• 1981
• Em 1981 , casos de uma infecção pulmonar rara chamada infecção por Pneumocystis carinii (PCP) foram identificados em cinco homossexuais masculinos em Los Angeles . Concomitantemente ocorreram relatos em grupos de homens em Nova Iorque e California de Sarcoma de Kaposi .
• Em dezembro de 1981 os primeiros casos de PCP foram documentados em usuários de drogas intravenosas .
• Ao fim de 1981 foram documentados 270 casos de imunodeficiência severa entre homossexuais masculinos , 121 dos quais morreram .
1980S
• Em junho de 1982 , um grupo de casos em homossexuais masculinos sugeria que a causa da
imunodeficiência era transmitida por via sexual e inicialmente chamada de “ Gay-Related Immune Deficiency “ ( GRID ) .
• Ainda em junho a doença foi encontrada em hemofílicos e haitianos levando a crer que seria originária do Haiti .
• Em setembro o CDC cunhou o termo AIDS ( Sídrome de Imunodeficiência Adquirida ) ,pela
primeira vez , descrevendo-a como uma doença ao menos moderadamente preditiva de defeito na imunidade celular , ocorrendo em pessoa sem outra causa para redução da Imunidade
1980S
• 1983
• Em janeiro de 1983 AIDS / SIDA foi relatada em mulheres parceiras de de homens portadores da doença sugerindo que a transmissão poderia ser por via heterossexual .
• Em maio identificado no Insituto Pasteur um novo retrovírus denominado Virus Associado à Linfadenopatia ( LAV) , e que poderia ser o causador da AIDS .
• 1984
• Em abril de 1984 o “ National Cancer Institute “ anunciou que encontrou a causa da AIDS , o retrovírus HTLV III .
1980S
• 1986
• Em maio 1986 o comitê interncaional de taxonomia definiu que o vírus causador da AIDS seria denominado HIV e não mais HTLVIII / LAV.
• 1987
• Em março o FDA aprovou o primeiro medicamento antirretroviral , Zidovudina (AZT) , para o tratamento da infecção pelo HIV .
1990S
• 1995
• Em junho de 1995 o FDA aprovou o primeiro inibidor de protease dando início à nova era da
terapia Antirretrovial denominada HAART (highly active antiretroviral treatment ) . Assim que colocada em prática levou imediatamente à redução entre 60 a 80% dos índices de mortes relacionadas à AIDS e hospitalizações .
O VÍRUS
CLASSIFICAÇÃO DOS RETROVÍRUS
OS SEGUINTES GÊNEROS SÃO INCLUÍDOS DENTRO DA FAMÍLIA RETROVIRIDAE
HTLV 1 E 2
• Estima-se que cerca de 20 milhões de pessoas no mundo estejam infectadas pelo HTLV-1 .
• Dessas, aproximadamente 90% permanecerão assintomáticas ao longo de suas vidas. Esses indivíduos mantêm uma rede de transmissão silenciosa pela via sexual, sanguínea e vertical (da mãe para os filhos).
• Assim, O HTLV-1 pode ser transmitido por relações sexuais, agulhas ou seringas contaminadas, pelo leite materno e pela transfusão de sangue e seus derivados.
• . A via de transmissão favorece o desenvolvimento de doenças específicas associadas ao HTLV-1. A
leucemia/linfoma de células T do adulto (LLcTA) correlaciona-se com o aleitamento materno, enquanto a mielopatia associada ao HTLV1/paraparesia espástica tropical (PET/MAH) correlaciona-se com a
transfusão de sangue.
HTLV 1 E 2
ETAPAS QUE O HIV SEGUE PARA SE MULTIPLICAR NO CORPO HUMANO ...
O PROCESSO COMEÇA QUANDO O HIV ENCONTRA O LINFÓCITO T CD4...
FUSÃO
TRANSCRIÇÃO REVERSA
INTEGRAÇÃO
REPLICAÇÃO
MONTAGEM ( ASSEMBLY
)BROTAMENTO ( BUDDING
)HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
• Infecção aguda pelo HIV
• A infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo HIV, quando o vírus está
sendo replicado intensivamente nos tecidos linfoides. Durante essa fase, tem-se CV-HIV elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os LT-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a reprodução viral. O indivíduo, nesse período, torna-se altamente infectante
• Como em outras infecções virais agudas, a infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA).
• Os principais achados clínicos de SRA incluem febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema e mialgia. A SRA pode cursar com febre alta, sudorese e linfadenomegalia, comprometendo
principalmente as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
• Infecção aguda pelo HIV
• Sintomas digestivos, como náuseas, vômitos, diarreia, perda de peso e úlceras orais podem estar presentes. Entretanto, o comprometimento do fígado e do pâncreas é raro na SRA.
• Cefaleia e dor ocular são as manifestações neurológicas mais comuns, mas pode ocorrer raramente quadro de meningite asséptica, neurite periférica sensitiva ou motora, paralisia do nervo facial ou síndrome de Guillan-Barré.
• A SRA é autolimitada e a maior parte dos sinais e sintomas desaparece em três a quatro semanas.
Linfadenopatia, letargia e astenia podem persistir por vários meses.
• A presença de manifestações clínicas mais intensas e prolongadas (por período superior a 14 dias) pode estar associada à progressão mais rápida da doença.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
• Infecção aguda pelo HIV
• Os sinais e sintomas que caracterizam a SRA, por serem muito semelhantes aos de outras infecções virais, são habitualmente atribuídos a outra etiologia e a infecção pelo HIV comumente deixa de ser diagnosticada nessa fase inicial ou aguda.
• É muito importante que o médico, diante de um quadro viral agudo, considere a infecção aguda pelo HIV entre os diagnósticos possíveis e investigue potenciais fontes de exposição ao vírus. A sorologia para a infecção pelo HIV pode variar bastante nessa fase, dependendo do ensaio utilizado.
• Em média, a janela diagnóstica dos imunoensaios de quarta geração é de aproximadamente 15 dias. O diagnóstico da infecção aguda pelo HIV pode ser realizado mediante a detecção da CV-HIV.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
• Latência Clínica e Fase Sintomática
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
• Latência Clínica e Fase Sintomática
• Na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal, exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção aguda. A presença de linfadenopatia generalizada persistente é frequente e seu diagnóstico diferencial inclui doenças linfoproliferativas e tuberculose ganglionar
• Podem ocorrer alterações nos exames laboratoriais, sendo a plaquetopenia um achado comum, embora sem repercussão clínica na maioria dos casos.
• Além disso, anemia (normocrômica e normocítica) e leucopenia leves podem estar presentes.
Enquanto a contagem de LT-CD4+ permanece acima de 350 céls/mm³, os episódios infecciosos mais frequentes são geralmente bacterianos, como as infecções respiratórias ou mesmo TB.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
LATÊNCIA CLÍNICA E FASE SINTOMÁTICA
• Com a progressão da infecção, começam a ser observadas apresentações atípicas das infecções, resposta tardia à antibioticoterapia e/ou reativação de infecções antigas.
• À medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões orais, como a leucoplasia oral pilosa, tornam-se mais frequentes, além do herpes-zoster.
• Nesse período, já é possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 céls/mm³. A candidíase oral é um marcador clínico precoce de imunodepressão grave, e foi associada ao subsequente
desenvolvimento de pneumonia por Pneumocystis jiroveci. Diarreia crônica e febre de origem indeterminada, bem como a leucoplasia oral pilosa, também são preditores de evolução para aids.
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
• O aparecimento de IO e neoplasias é definidor da aids. Entre as infecções oportunistas, destacam- se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus.
• As neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino, em mulheres jovens. Nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 céls/mm³, na maioria das vezes.
• Além das infecções e das manifestações não infecciosas, o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que podem estar presentes durante toda a evolução da infecção pelo HIV.
INFECÇÕES DO SNC / PRINCIPAIS INFECÇÕES
• Toxoplasmose Cerebral ou Neuro Toxoplasmose
• Neuro criptococose
• • Alterações neurológicas em pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) – 10-20% das admissões de PVHA na UTI – 30-40% de mortalidade hospitalar •
• Múltiplas infecções no SNC em até 15% dos casos
NEURO TOXOPLASMOSE
NEURO TOXOPLASMOSE
• Em pacientes HIV+ geralmente se apresenta com anel que realça a lesão à TC ou RNM , frequente múltiplas lesões , ggs da base , lobo frontal e
parietal
• Maioria dos pacientes têm IgG reagente , contudo pode não ser detectada até mesmo por infecção aguda , títulos com frequência baixos ou limites do positivo
• Evolução subaguda com cefaléia , déficit focal e febre
• PCR no LCR
• LCR : Não realizar coleta de LCR se houver desvio da linha média ou edema cerebral difuso !!!
BIÓPSIA CEREBRAL
• Principal indicação: – Lesão com efeito expansivo e falha do tratamento empírico para toxoplasmose
• • Biópsia cerebral estereotáxica – Revisão sistemática com 820
procedimentos (19 estudos) – Complicações fatais: 0,7% – Complicações não fatais: 5% – Mudança de conduta: 60% – Principais diagnósticos:
linfoma (28%), LEMP (21%) e toxoplasmose (20%) Zhang et al. World Neurosurg 2017; Yang et al. M
TOXOPLASMOSE / TRATAMENTO
• Pirimetamina 200 mg 1x / VO , seguida por 75 mg (>60 kg) / 50 mg ( < 60 Kg ) + Ác folínicio 10 a 25 mg / dia + Sulfadiazina 1,5 G ( > 60 Kg ) / 1,0 G (
< 60 Kg ) / 6/6 h , Sulfadiazina pode ser substituída por SMX-TMP 5/25 mg/kg VO ou EV 12/12 h
• Clindamicina 600 EV / 6/6 h para alérgicos a sulfa mantendo demais
• Atovaquona 1.500 mg VO 12/12 horas Pirimetamina e ác folínico
• Profilaxia primária com TMP-SMX/F 1 cp VO 3 xx / sem ou 1 x/ dia + Pirimetamina 50 mg / 1x sem
NEURO CRIPTOCOCOSE
MENINGITE CRIPTOCÓCICA
• Reativação de infecção latente por Cryptococcus spp. (fungo/levedura)
• C. neoformans > C. gattii • Letalidade 30-60%
• Principal causa de meningite na AIDS
MENINGITE CRIPTOCÓCICA
• Clínica – Evolução subaguda (2 - 4 semanas) – Cefaleia , febre e rebaixamento do nível de consciência – Rigidez nucal e/ou fotofobia em 25-33% dos casos
• Imagem – Meningite, cerebrite, pseudocistos e hidrocefalia (↓HIV) – TC normal em quase 50% dos casos
• LCR muitas vezes com pouca ou nenhuma celularidade e presença de criptococos com Tinta da China
• Hipertensão liquórica em 50-75% dos casos – Pleocitose (50%), ↑ proteínas (80%) e ↓ glicose (50%)
• Cultura para fungos: S= 90% E= 100% – Aglutinação por látex (AgCr): S= 97% E= 100% – Lateral flow (AgCr): S= 99% E= 99%
MENINGITE CRIPTOCÓCICA
• Tratamento – Indução (≥2 sem): anfotericina + flucitosina
• Na ausência de flucitosina substituir por fluconazol
• Consolidação (≥8 sem): fluconazol
• Manutenção (≥1 ano): fluconazol
• Evitar corticoterapia – Não reduziu mortalidade – Aumentou tempo para cura microbiológica – Aumentou incapacidade
• Retardar em cinco semanas o início da TARV
INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS EM PVHA
• • Principais doenças
• – Pneumonia bacteriana
• – Tuberculose
• – Pneumocistose
• – Citomegalovírus
• Em pacientes com CD4 <200 e > 100 três + possibilidades de Dx diferencial : Pn. Bacteriana / PCP
PNEUMONIA BACTERIANA - EPIDEMIOLOGIA
• Causa de 35-50% de IRpA em PVHA na UTI
• Todas as faixas de CD4 (↓CD4 = ↑frequência PNM)
• Clínica e desfecho semelhantes entre HIV+ e HIV
PNEUMONIA BACTERIANA- ETIOLOGIA
• S. pneumoniae
• M. pneumoniae
• C. pneumoniae
• H. influenzae
• Enterobacteriaceae
• S. aureus
TRATAMENTO DA PNEUMONIA BACTERIANA
• Ceftriaxona + Macrolideo
• Evitar uso empírico de Quinilona
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII
(PNEUMOCISTOSE ) – EPIDEMIOLOGIA
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII (PNEUMOCISTOSE )
• Provavelmente o modo mais comum de se abrir um quadro de SIDA / AIDS
• Em pacientes HIV + com CD4 menor 200 e maior que 100 cels/mm3 com pneumonia
• Outros imunocomprometidos também podem apresentar / em transplantados associada a CMV
• Dispneia e hipoxemia progressivas , algumas levando dias ou semanas
• DHL elevada
• Associação frequente de monília oral
• Diagnóstico etiológico – melhor é PCR
• Clínica e Rx / TC dão bons indícios
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII
( PNEUMOCISTOSE )
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII ( PNEUMOCISTOSE ) – TRATAMENTO /
PROFILAXIA
• Paciente em condição de tomar medicação VO : TMP – SMX / F 2Cps / 8/8 H / três semanas
• + Predinisona 15 a 30 minutos antes de iniciar antimicrobiano : 40 mg 12/12 horas x 5 dias , depois 20 mg / 1 x / dia / 11 dias
• Paciente sem condição de tomar med VO : 15 a 20 20 mg /kg /d de TMP / IV a cada 6 ou 8 horas / 21 dias . Pode-se realizar troca por med VO quando pct puder ingerir .
• Profilaxia primária : TMP – SMX / F = 1 cp / dia . Pode-se considerar reduzir para 1 cp F / 3 xx / semana Suspender quando CD4 > 200 por 3 meses .
PNEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII ( PNEUMOCISTOSE ) – TRATAMENTO /
PROFILAXIA
• Em pacientes com alergia a sulfa :
• Clindamicina 300 – 450 mg / 6/6 horas + Primaquina 15 a 30 mg / 1 x / dia / três semanas ou Atovaquona 750 mg 2 xx / dia com alimentos / três
semanas
• Clindamicina EV 600 mg / 8/8 horas + Primaquina 15 a 30 mg VO / três semanas
• Corticóide como orientado no slide anterior
• Profilaxia com Pentamidina inalatória 300 mg em AD 6 ml por aerossol
• Dapsona 200 mg VO + pirimetamina 75 mg + Ác Folínico 25 mg ( 1 x / semana ) – serve como profilaxia para toxoplasmose
TUBERCULOSE
TUBERCULOSE
• Muito comum em nosso meio , geralmente evolui com semanas de astenia , febre , tosse , sudorese noturna , perda de peso
• Em pacientes com CD4 > 200 apresentação semelhante a pacientes soronegativos , em pacientes com CD4< 200 , forma miliar , extra
pulmonar ( ganglionar bem comum ) e SNC
• Dx pela análise do escarro que tem maior índice de positividade em
pacientes com CD4 > 200 . Hoje dispomos de análise por PCR no serviço público
TUBERCULOSE
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TUBERCULOSE - TRATAMENTO
• • Esquema básico – RIF + INH + PZA + ETB → 2 meses – RIF + INH → 4 meses
• Esquema alternativo parenteral em casos graves – Linezolida +
Levofloxacino + Amicacina – ±Imipenem/Meropenem + Clavulanato (?) – Esquema provisório até retorno do esquema básico
• Lembrar de isolamento por aerossol
