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TÍTULO: ALTERAÇÕES DA HEMOGLOBINA GLICADA EM PACIENTES DIABÉTICOS PORTADORES DA ANEMIA FALCIFORME E TRAÇO DE ANEMIA FALCIFORME.
CATEGORIA: CONCLUÍDO
ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: Biomedicina
INSTITUIÇÃO: Universidade Universus Veritas Guarulhos - Univeritas UNG AUTOR(ES): GABRIELA PEREIRA DA LUZ GONÇALVES
ORIENTADOR(ES): RULIAN RICARDO FARIA
Alterações da hemoglobina glicada em pacientes diabéticos portadores da anemia falciforme e traço de anemia falciforme.
Nome: Gabriela Pereira da Luz Gonçalves Orientador: Profº. Ms. Rulian Ricardo Faria RESUMO:
A hemoglobina glicada (A1C) é um exame que possibilita o acompanhamento de pacientes diabéticos, permitindo avaliar a quantidade de glicose que se liga a hemoglobina A. No entanto, existem variantes genéticas na estrutura da hemoglobina A que acaba limitando a execução desse exame e interferindo consideravelmente no resultado. O objetivo dessa revisão de literatura é analisar os resultados da hemoglobina glicada em pacientes diabéticos que são portadores da a anemia falciforme e traço da doença. O método utilizado foram pesquisas através de bases de dados do Google Scholar, PubMed, foram encontrados 11 artigos com relevância para esse estudo, do período de a fevereiro de 2007 há julho de 2017. Esse método tem um alto nível de precisão, mas tem algumas limitações que podem afetar no resultado desse exame, o exemplo são pacientes que por algum motivo tenha hemoglobina variante (C, S, E, D e etc). Nos pacientes que tem a hemoglobina variante S, ou seja, a anemia falciforme, isso ocorre pois eles em o predomínio da dessa hemoglobina, formando a sua forma homozigota (HbSS), tendo a ausência da hemoglobina A (HbA), já na sua forma heterozigótica tem uma herança do gene por parte de um dos pais, sendo o paciente portando ambas as hemoglobinas (S e A), mesmo o acumulo da HbA mais alto nos resultados os níveis de A1C são mais baixos.
Existem outros tipos de exame alternativos, como a frutosamina e albumina glicada.
Palavras-chaves: Anemia falciforme, traço da anemia falciforme, hemoglobina glicada, A1C, hemoglobina S, hemoglobina A
INTRODUÇÃO
A hemoglobina glicada (A1C) é um exame fundamental no controle de pacientes com diabetes. Depois de uma publicação dos estudos clínicos de Diabetes Control and Comlications Trial (DCCT) e do United Kindom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostram que o nível abaixo de 7% da A1C, em pacientes diabéticos, possibilitaria uma redução relevante no risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus. Em 2009, definiram o uso da A1C para fins diagnósticos, estipulando que o valor acima de 6,5%, verificando na segunda dosagem, como um método de diagnóstico da diabetes mellitus. Na atualidade, os métodos para dosagem da A1C têm altos níveis de precisão. Porém, existem algumas limitações, e eles conseguem alterar os resultados, podendo ser falsamente elevados ou diminuídos. Exemplos delas são, em pacientes com hemoglobinas variantes (C, S, E, D e outras) seja, heterozigótica ou homozigótica (2,4,6).
Isso ocorre, pois, os pacientes com anemia falciforme, apresenta a dominância da hemoglobina S (HbS), sendo a sua forma homozigótica a HbSS, que por sua vez, tem a falta da hemoglobina A (HbA) (1)
A dosagem da hemoglobina glicada em pacientes com hemoglobina S, não ocorre nas condições homozigótica para hemoglobinas anômalas, ou seja, hemoglobinas irregulares, em qualquer metodologia, pois, em casos assim a hemoglobina A está praticamente ausente. Exames alternativos como a frutosamina e albumina glicada, podem ser úteis. Na forma heterozigótica, alguns métodos podem identificar algumas hemoglobinas variantes, permitindo uma análise mais detalhada do resultado, isso porquê nestas situações ocorre a herança de gene, ou seja, por parte um dos pais é herdado a globina s e do outro o gene da globina a, possuindo assim ambas hemoglobinas (A e S).
Nessas situações o acumulo da HbA é sempre mais alto que HbS (1,5)
Sendo a anemia falciforme muito comum na população brasileira, a probabilidade da pessoa eu tem essa doença ter diabetes pode ser consideravelmente usual, desta maneira, mesmo a hemoglobina A1C significando um enorme progresso no cuidado da diabetes, em alguns casos não seria muito indicada, pois pacientes com anemia falciforme ou com o traço tem os resultados alterados quando realizam o exame de hemoglobina glicada.
O objetivo desse estudo foi analisar o porquê os resultados da hemoglobina glicada tem alteração em pacientes com a anemia falciforme e com o traço da doença. Já, os objetivos específicos deste trabalho foram: estudar as alterações nos resultados dos exames de hemoglobina glicada em pacientes portadores de anemia falciforme ou de traço de anemia falciforme; entender a finalidade do exame da Hemoglobina glicada; e verificar outros tipos de exame para pacientes com esse tipo de mutação.
Para o progresso desta revisão de literatura, foram realizadas pesquisas em bases de dados bibliográficas como: Google Scholar, PubMed, Scielo.
Durante a busca de artigos na literatura científica foram utilizadas as seguintes palavras de busca: hemoglobina glicada, anemia falciforme, A1C, HbS. Foram encontrados 11, e foram selecionados aqueles onde mostram relevância nesta revisão de literatura. Os utilizados artigos publicados entre 2006 e 2017 foram em português e inglês. Os artigos que foram utilizados são do período de fevereiro de 2007 e julho de 2017, que mostram concordância com o assunto, os artigos explicam exatamente os pontos acima, em relação a hemoglobina glicada em pacientes com anemia falciforme, e outros que não mostraram relevância para essa revisão de literatura não foram incluídos.
RESULTOS E DISCUSSÃO
Alterações nos resultados dos exames laboratoriais de hemoglobina glicada em pacientes portadores de anemia falciforme e traço de anemia falciforme
A causa da anemia falciforme é devido a modificação hereditária no gene da globina, onde sucedendo uma troca na base nitrogenada do códon GAG para GTG, consequentemente a uma troca do ácido glutâmico pela valina na posição seis do gene, como demonstrado na figura 1. Ocasionado em uma hemoglobina anormal denominada Hemoglobina S (HbS) ou invés da Hemoglobina normal (HbA). (1,5)
Figura 1. Substituição na base nitrogenada do códon GAG para GTG. Fonte: https://querobolsa.com.br/enem/biologia/mutacao-genetica
A doença falciforme é um termo genético que é caraterizado pelo predomínio de HbS, sendo a forma homozigótica de HbS (HbSS). Ela também pode ser denominada como drepanocitose, representado em forma de foice como ilustrado na figura 2. (1)
Figura 2. Hemácia em forma de foice, drepanocitose. Fonte:https://newslab.com.br/estudo-pioneiro-sobre- ancestralidade-genomica-de-pacientes-com-anemia-falciforme-e-desenvolvido-na-unicamp/
O traço falciforme (TC) acomete 2% a 8% dos brasileiros. É uma condição heterozigótica para o gene da hemoglobina S, a pessoa herda de um dois pais o gene para a Hemoglobina A e do outro gene para hemoglobina S, sendo a sua forma heterozigótica (HbAS). (5)
Os glóbulos vermelhos de pessoas com a hemoglobina normal têm aproximadamente 97% de HbA, enquanto os glóbulos vermelhos de indivíduos com o traço falciforme contem aproximadamente 60%/70% de HbA e de 30%/40% de HbS (5,11). O tempo de vida dos glóbulos vermelhos é mais curto, pela presença HbS, o que pode resultar em menos tempo disponível para a glicação da hemoglobina e menores níveis de HbA1c medidos em relação aos valores da glicose. A A1C é o menor elemento da hb, que é encontrada em pessoas adultas não diabéticas em uma proporção de 1%/4% de pessoas normais, os valores de referência vão de 4% a 6%. Os valores acima de 7% da
AC1 estão associados a maior risco de futuras complicações crônicas. Desta forma, o conceito atual para o tratamento de diabetes mellitus tem a meta definida de 7% ou de 6,5%(conforme algumas sociedades médicas). (4)
Na edição da JAMA do dia 07 de fevereiro de 2017, volume 317, número 5, foram examinados HbA1c entre pessoas com o traço falciforme (TC). Entre essas pessoas com TC foi observado que a concentração de hemoglobina A1c (HbA1c) foi significativamente mais baixa em qualquer nível de glicose em jejum ou nível de glicose pós-prandial após 2 horas comparado com HbA1c em concentração nos individuas sem o traço falciforme, a concentração média em pacientes com o traço falciforme foi de 5,72% e de 6,01% sem o traço falciforme.(10) Lembrando que para o diagnóstico de diabetes o nível de HbA1C em pessoas sem o traço falciforme é de 7,5%, e de 7,0% naqueles que tem o traço falciforme com níveis semelhantes a glicose em jejum. (10) Entre os pacientes que não tem o conhecimento sobre a diabetes ou tomam algum medicamento para diabetes os resultados foram semelhantes pacientes com e sem o traço falciforme. Tento como base valores de glicose de jejum ou glicose pós-prandial de duas horas. Entretanto, os resultados foram significativamente mais baixos em pacientes com o traço falciforme quando foi usada HbA1c, observando os resultados dos com e sem traço falciforme: 3,8% versus 7,3%
para diabetes e de 29,2% versus 48,6% para pré-diabetes (10). É importante para a concentração média de glicose levar em consideração informações relevantes como, idade, ancestralidade, peso, altura, sexo entre outros fatores relevantemente uteis para diagnosticas diabetes mellitus. (10)
Finalidade do exame laboratorial para dosagem da hemoglobina glicada
A hemoglobina glicada conhecida também, por hemoglobina glicosilada, ainda recene o nome de HbA1c, e o mais recente por A1C. Sendo empregada no diagnóstico de controle glicêmico em pacientes que tem diabetes, após ter sito aprovada por dois estudos importantes sobre a avaliação do impacto do controle glicêmico nas complicações crônicas do diabetes mellitus. (4)
O nome “hemoglobina glicada” é um grupo de substâncias feitas através de reações da hemoglobina A (HbA) com alguns açucares. O processo da
“glicação” de proteínas é em consequência de uma ligação não enzimática e definitiva com açucares redutores, tal como, a glicose (figura 3). (4)
Figura 3. Estrutura da hemoglobina glicada, quando a glicose se lega a hemácia Fonte:https://www.biosalli.com.br/post/hemoglobina-glicada- aliada-ao-diagn%C3%B3stico-da-diabetes
A princípio quando ocorre a reação da glicose com a hemoglobina é reversível, ocasionado em um composto intermediário chamado de pré-A1C, que é instável. A segunda parte resulta em um composto mais estável, agora chamado de HbA1C, ou A1C. Adverso do procedimento e “glicosilação”, que através de uma ligação enzimática e instável. Os elementos glicados da hemoglobina, são reconhecidos, pois alguns tem carga elétrica diferente, migrando mais rápido de a HbA não glicada. Por este motivo, receberam o nome de “hemoglobinas rápidas”. (4)
A cada três meses recomendasse a realizar o teste de A1C, pois esse exame proporciona resultados que mostram a média da glicose sanguínea mais atual, sendo de dois a quatro meses antes do exame. A A1C, tem que ser regulamente realizados em pacientes com diabetes mellitus (DM), para monitorar o seu grau de controle glicêmico em relação a sua avaliação inicial.
Esse exame deve ser realizado, no mínimo, duas vezes ao ano em todos os portadores de diabetes e quatro vezes ao ano para aqueles que sujeita a alterações do esquema terapêutico ou que não estão atingindo um objetivo com os tratamentos. (4)
É recomendado aos laboratórios clínicos que usem de preferência os métodos certificados pela National Glycohemoglobin Standardzation Program (NGSP), com a rastreabilidade de desempenho analítico do método usado no
Diabetes control and complications tria (DCCT). Todos os laboratórios que fazem o exame de A1C, é obrigatório participar de um programa que realiza ensaio de proficiência, sendo controlados por oficinas de patologia clínica e medicina laboratorial (4)
Certas possibilidades devem ser levadas em conta quando o resultado d A1C não forem semelhantes cm o estado clínico do paciente, ressaltando que situações que prejudicam a vida não das hemácias prejudica o poder diagnostico da A1C. A sua dosagem em pacientes com variantes heterozigóticas, dá em respostas falsamente elevadas ou diminuídas. Em casos como este, existem exames semelhantes, tais como frutosamina e albumina glicada, podem ser úteis. (4)
Outros exames laboratoriais realizados em pacientes portadores da mutação responsável pela anemia falciforme
O procedimento de glicação de proteína não se limita apenas à ligação da glicose com a hemoglobina, fazendo assim a hemoglobina glicada. Esse procedimento pode ser utilizado, a muitas proteínas do corpo contribuindo para a formação dos chamados produtos finais da glicação avançada (Advenced Glycation End products - AGEs), eles tem um papel importante no aumento de risco para complicações crônicas de diabetes mellitus. (4)
Na perspectiva de recursos laboratoriais da análise do controle da glicemia, outro procedimento decorrendo da glicação de proteínas é a glicação da albumina, que constitui a “albumina glicada”, sendo considerado o melhor marcador para o controle glicêmico do que a A1C, já que a glicação da albumina não é afetada pela modificação no tempo de vida das hemácias, como ocorre no teste de A1C, que pode ser influenciado por conta da presença de processos hemolíticos e de hemoglobinas anormais. Tem alguns autores que acreditam que a utilização da albumina glicada e mais recomendada para pacientes com diabetes mellitus que fazem hemodiálise. Deve-se lembrar que os níveis ideais de albumina glicada ainda não foram corretamente estabelecidos e os resultados desse teste podem ser alterados pela presença de proteinúria maciça, doença intestinal perdedora de proteínas, ou pelo tratamento com dialise peritoneal. O teste albumina glicada está correlacionado com a medida dos níveis glicêmicos
apenas das últimas 2 e 3 semanas, já o de A1C está correlacionado com os níveis dos últimos 2 a 4 meses. (4)
Existe outro teste denominado de frutosamina, que também pode ser usado como glicação de proteínas, que tem como resultado a interação da glicose plasmática e a lisina, que está presente na molécula da albumina e de outras proteínas.É mais utilizado do que o teste de albumina glicada, entretanto não é facilmente ofertado na pratica laboratorial. Igualmente a albumina, os componentes da frutosamina, também vida curta, tendo o prazo de 2 a 3 semanas, assim o teste de frutosamina pode ser usado no controle glicêmicode curto prazo. O teste de frutosamina não está bem determinando, sendo ele recomendado, geralmente, em situações em que o teste de A1C apresente algum problema. (4)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Como foi colocado nesta revisão de literatura, a hemoglobina glicada (A1C) é um exame comum e importante tanto para realizar o diagnóstico como para acompanhar e controlar a diabetes mellitus com o intuito de evitar e prevenir futuras complicações. A hemoglobina glicada é um exame capaz de mensurar a porcentagem de glicose ligada a hemoglobina A por glicação. Com tudo, existe algumas limitações que dão alterações nos resultados como em portadores de hemoglobinopatias, como a anemia falciforme, ocasionada por mutação genética ocorrendo aumento da hemoglobina S (hemoglobina portadora de mutação) e diminuição da hemoglobina A (hemoglobina normal).
De acordo com o observado, os resultados encontrados mostram que, em relação a concentração da hemoglobina glicada em pacientes com traço falciforme, foram menores tanto em jejum ou no jejum pós-prandial de duas horas, exame que faz para avaliar o nível glicêmico pôs uma refeição. Ouve também um resultado significativamente menor quando usado a HbA1C para pacientes com diabetes e com pré-diabetes. Essa diminuição é um fato que os estudam científicos demostram estar diretamente ligado a diminuição da hemoglobina A ocasionada pela mutação genética na anemia falciforme.
Com o intuito de realizar o acompanhamento e controle do diabetes mellitus em portadores de hemoglobinopatias, existem alguns outros exames laboratoriais que podem ser utilizados como solução a esta problemática, tais como a frutosamina e a albumina glicada. No entanto, estes exames permitem somente realizar o acompanhamento e controle relacionados as duas a três últimas semanas. Enquanto que a hemoglobina glicada, permite um acompanhamento mais amplo, permitindo o controle dos dois a três últimos meses.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Vanusa Manfredini. A fisiopatologia da anemia falciforme. Infarma, v. 19, n. 1/2, 2007
2. Sumita, N. M. As interferências e as limitações metodológicas na dosagem da hemoglobina glicada (A1C). J Bras Patol Med Lab, v. 45, n.
5, 2009.
3. Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Pedro Subtil de PaulaII, Laura Bogea Müller de Almeida. Hemoglobina A1C pode subestimar a glicemia em afro‑americanos com traço falciforme.
Diagnostico Tratamento. 2017;22(3):113-4.
4. PIMAZONI NETTO, A. et al. Atualização sobre hemoglobina glicada (HbA1C) para avaliação do controle glicêmico e para o diagnóstico do diabetes: aspectos clínicos e laboratoriais. J Bras Patol, v. 45, n. 1, p. 31- 48, 2009.
5. Murao M, Ferraz MHC. Traço falciforme: heterozigose para hemoglobina S. Rev Bras Hematol Hemoter. 2007;29(3):223-5
6. Sumita, N. M. A hemoglobina glicada e o laboratório clínico. J Bras Patol Med
7. Sacks DB. Hemoglobin variants and hemoglobin A1c analysis: problem solved? Clin Chem. 2003 Aug;49(8):1245-7. doi: 10.1373/49.8.1245.
PMID: 12881436.
8. Lacy ME, Wellenius GA, Wu W. Measurement of Hemoglobin A1c in Patients With Sickle Cell Trait—Reply. JAMA. 2017;317(21):2237–2238.
doi:10.1001/jama.2017.4646
9. Roberts WL, McCraw M, Cook CB. Effects of sickle cell trait and hemoglobin C trait on determinations of HbA1c by an immunoassay method. Diabetes Care. 1998 Jun;21(6):983-6. doi:
10.2337/diacare.21.6.983. PMID: 9614618.
10. Bleyer AJ, Aloi JA. Sickle Cell Trait and Interpretation of Hemoglobin A1c Levels. JAMA. 2017;317(5):481–482. doi:10.1001/jama.2016.20994 11. Lacy ME, Wellenius GA, Sumner AE, Correa A, Carnethon MR, Liem RI,
Wilson JG, Sacks DB, Jacobs DR Jr, Carson AP, Luo X, Gjelsvik A, Reiner AP, Naik RP, Liu S, Musani SK, Eaton CB, Wu WC. Association of Sickle Cell Trait With Hemoglobin A1c in African Americans. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):507-515. doi: 10.1001/jama.2016.21035. PMID: 28170479;
PMCID: PMC5713881.
