RESUMO
Introdução:Até o momento, estudos da freqüência da pericardite associada à diálise realizaram-se antes de 1997, ou seja, quando foi padronizado o clearance fracional de uréia (Kt/V) mínimo de 1,2. Atualmente, caso a uremia seja fator etiológico para pericardite da diálise, espera-se redução de sua prevalência. Objetivo: Avaliar a prevalência atual da pericardite da diálise e associar sua presença com o Kt/V. Métodos:Avaliação ecocardiográfica da freqüência de efusão pericárdica em 50 pacientes assintomáticos hemodialisados entre 2000 e 2004. A casuística foi dividida em dois grupos segundo Kt/V inferior (G1: n=11) ou superior (G2: n=39) a 1,2. Resultados:
Três pacientes (6%) apresentaram efusão pericárdica; freqüência inferior à da literatura (31,4%). A freqüência de pericardite em G1 foi superior à de G2 (p= 0,0084). Conclusão: Tais achados corroboram a hipótese da participação da toxicidade urêmica na gênese da pericardite associada à diálise.
Descritores:Diálise. Ecocardiografia. Insuficiência renal. Pericardite. Uremia.
ABSTRACT
Aim:To present date, all known studies evaluating the frequency of dialysis-associated pericarditis were performed before 1997, when urea fractional clearance (Kt/V) of at least 1.2 was adopted. Nowadays, if uremia is an etiological factor for dialysis-associated pericarditis, there is an expectation of its prevalence reduction. Objective:To evaluate the current prevalence of asymptomatic dialysis- associated pericarditis and associate it to Kt/V. Methods:Frequency of pericardial effusion was echocardiographicaly evaluated in 50 asymptomatic hemodialysis patients between January 2000 and December 2004. The casuistic was divided in groups with Kt/V lower (G1: n=11) and higher (G2: n=39) than 1.2. Results:Three patients presented pericardial effusion (6%); this frequency is lower than previously reported (31.4%). The frequency of pericardial effusion of G1 was superior to the one of G2 (p=0.0084). Conclusion:These findings corroborate the hypothesis of uremic toxicity participation in dialysis-associated pericarditis genesis.
Key words: Dialysis. Echocardiography. Kidney failure. Pericarditis. Uremia.
Influência da Dose de Diálise Sobre a Freqüência de Pericardite Assintomática em Pacientes em Terapia Dialítica
Influence of Dialysis Dose on Asymptomatic Pericarditis Frequency in Dialysis Patients
Rodrigo Soler Coltro
1, Samai Ferrarezi
1, Beatriz Bojikian Matsubara
2, Silméia Garcia Zanati
2, Katashi Okoshi
2, Roberto Jorge da Silva Franco
3, Pasqual Barretti
3, Jacqueline do Socorro Costa Teixeira Caramori
3, André Luis Balbi
3, Luis Cuadrado Martin
3.
1 Acadêmicos do 6° ano médico da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP; 2Disciplina de Cardiologia;
3Disciplina de Nefrologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP.
Auxílio financeiro (Bolsa de Iniciação Científica – IC) concedido pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) – Processo nº 06/60673-5.
Recebido em 15/04/08 / Aprovado em 14/08/08 Endereço para correspondência:
Luis Cuadrado Martin
Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP Caixa Postal: 584
Distrito de Rubião Júnior s/n 18618-000, Botucatu – SP, Brasil
INTRODUÇÃO
A Doença Renal Crônica (DRC) é um diagnóstico funcional caracterizado por declínio progressivo e, na maioria das vezes, irreversível da filtração glomerular1. A prevalência dessa condição clínica tem aumentado verti- ginosamente nos últimos anos2. A redução da função renal causa desarranjos em todos os sistemas orgânicos, sendo que a síndrome urêmica caracteriza estágio avan- çado. Complicações cardiovasculares são comuns em pacientes com DRC e podem ser classificadas em três principais categorias: aterosclerose, hipertensão e pericardite3.
Desde longa data, sabe-se que a fase terminal da uremia pode acompanhar-se de pericardite com derrame hemorrágico4. A pericardite urêmica é uma das formas mais comuns de pericardite encontradas em pacientes hospitalizados e pode causar a morte em até 10% dos pacientes5.
A etiologia da pericardite em pacientes na fase pré-dialítica parece ser claramente relacionada à toxi- cidade urêmica6. O aparecimento de pericardite no curso clínico de um portador de insuficiência renal em trata- mento conservador é indicação formal do início de programa de diálise7. Essa pericardite é denominada peri- cardite urêmica e responde prontamente ao início da terapia dialítica8.
Entretanto, 10% a 20% dos pacientes que já se encontram em tratamento dialítico desenvolvem “de novo” essa complicação9, condição clínica denominada pericardite associada à diálise. Os fatores responsáveis pela gênese dessa complicação, todavia, não estão plenamente elucidados.
Como a efusão pericárdica é quase sempre sangüínea, uma causa proposta tem sido a hemorragia espontânea ou a hemorragia provocada por administração de heparina durante a hemodiálise10. Ainda, pacientes urêmicos com pericardite e outras serosites têm níveis significantemente maiores de complexos imunes circu- lantes em relação aos pacientes sem tal inflamação11.
Tendo em vista o estado de imunocomprometimento dos pacientes com DRC terminal, a hipótese infecciosa ganhou crédito há alguns anos12. Por fim, embora não tenha sido estabelecido com certeza, também foi sugerido que a pericardite urêmica possa ser causada pelos efeitos tóxicos dos resíduos catabólicos que não são plenamente depurados com o tratamento dialítico13-15 Dessa maneira, é possível que a diálise inadequada possa ser a causa da, assim denominada, pericardite associada à diálise.
Em publicação datada de 1997, a “Dialysis Outcomes Quality Initiative” da “National Kidney Foundation” recomendou que o clearance fracional de
uréia (Kt/V), aferido por sessão de hemodiálise, fosse de pelo menos 1,2; devendo-se, para tal, prescrever Kt/V de pelo menos 1,316. Essa conduta foi adotada na Unidade de Diálise do Hospital de Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) – UNESP em 1998 e se mantém até os dias atuais. Antes desse período, em nosso serviço, prescrevia-se Kt/V de 1,1 para obter-se pelo menos 1,017.
Assim, o objetivo deste trabalho é avaliar, ecocar- diograficamente, a prevalência atual da pericardite asso- ciada à diálise e associar sua presença com o Kt/V for- necido.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram avaliados retrospectivamente os exames eco- cardiográficos consecutivos realizados entre os anos de 2000 e 2004 na Unidade de Diálise do HC-FMB-UNESP. O diag- nóstico de pericardite assintomática foi estabelecido quando o exame ecocardiográfico identificou derrame pericárdico na ausência de sinais ou sintomas sugestivos dessa alteração.
Utilizou-se, como critérios de exclusão, a dificuldade técnica para a obtenção de imagens ecocardiográficas, o uso de minoxidil e a indicação ecocardiográfica por suspeita específica de derrame pericárdico. O estudo seguiu as recomendações da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi sub- metido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FMB-UNESP e aprovado.
Dos registros médicos, bem como dos laudos eco- cardiográficos desses pacientes, foram transcritos os seguintes dados: iniciais do nome, número do registro do paciente, sexo, idade, doença de base, tempo em hemodiálise, duração das ses- sões de hemodiálise, altura, peso, albumina, hemoglobina, uréia pré e pós-diálise, creatinina, valor de três medidas do Kt/V (registradas três meses antes da data do laudo ecocardiográfico), laudo da ecocardiografia (presença ou ausência de derrame pericárdico) e data da ecocardiografia. Foram considerados os resultados de exames mais próximos da data da ecocardiografia desde que no intervalo de tempo máximo de três meses.
A casuística foi dividida em dois grupos, a saber: G1:
constituído por pacientes com Kt/V inferior ou igual a 1,2 e G2:
composto por pacientes com Kt/V superior a 1,2. Esses dois grupos foram comparados quanto às seguintes variáveis: doença de base, idade, sexo, peso, altura, creatinina, freqüência do acha- do de efusão pericárdica, uréia pré e pós-diálise e Kt/V médio.
O Kt/V foi calculado segundo fórmula de Daugirdas18: Kt/V = -ln (R-0,008 x t) + 4 (4-3,5 x R) x 0,55 x UF / Vant), onde: R = uréia pós / uréia pré; t = tempo; UF = ultrafiltração e Vant = Volume de distribuição de uréia determinado por cálculo antropométrico.
O método estatístico empregado foi o teste exato de Fisher para comparar as variáveis discretas. As variáveis contínuas e de distribuição normal foram comparadas pelo teste “t” para amostras independentes. As variáveis contínuas e de distribuição não
normal foram comparadas pelo teste de Mann-Witney. Os dados foram expressos em média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartílico quando a variável era de distribuição não normal.
Foi considerado nível de significância p < 0,05.
RESULTADOS
Foram incluídos 50 pacientes no estudo. Apenas três pacientes apresentaram derrame pericárdico nas avaliações, o que corresponde a 6% do total. O intervalo de confiança foi de –1 a 13%. Em G1, a porcentagem de pacientes que apresentou efusão foi de 27,3% e, em G2, nenhum paciente apresentou derrame pericárdico (p = 0,0084).
O grupo G1 foi constituído por 11 pacientes e o G2 por 39 pacientes. A idade do grupo G1 foi de 46,7 ± 18,2 anos e do G2 de 50,9 ±16,5 anos (p = 0,469). No que se refere ao sexo, todos os pacientes de G1 eram do sexo masculino e G2 foi composto de 21 homens e 18 mulheres.
A freqüência de diabéticos foi igual nos dois grupos, o tempo em programa de hemodiálise foi estatisticamente superior no G2. A duração da sessão de hemodiálise foi semelhante nos dois grupos. O peso médio dos pacientes do grupo G1 foi de 64,1 ± 9,29kg e do G2 de 56,2 ± 10,4kg (p = 0,041). Quanto à altura, G1 apresentou mediana de 1,6 (1,62 – 1,73)m e G2, mediana de 1,6 (1,55 – 1,68)m (p = 0,085; Mann-Witney).
A creatinina do grupo G1 foi de 11,1 ± 1,52mg/dL e do G2 de 10,2 ± 2,96; (p = 0,347). O valor da taxa de redução da uréia em G1 teve média de 0,60 ± 0,081 e, em G2, média de 0,68 ± 0,066 (p = 0,0029). O valor médio do clearance fracional de uréia (Kt/V) para G1 foi de 1,08
± 0,104 e, para G2, foi 1,51 ± 0,176 (p < 0,0001). Os valores de albumina e hemoglobina foram semelhantes nos dois grupos. As variáveis demográficas e clínicas dos dois grupos estão contidas na Tabela 1.
DISCUSSÃO
Este trabalho verificou, em uma série de casos de pacientes em hemodiálise, uma baixa freqüência de pericardite assintomática, inferior à relatada em outras séries prévias disponíveis na literatura. Todas as ocorrências de pericardite assintomática neste estudo foram entre os pacientes com Kt/V inferior a 1,2.
A freqüência de pericardite na presente casuística foi de 6% com intervalo de confiança de -1 a 13%. Ao revisarmos artigos que avaliavam ecocardiograficamente a freqüência de efusão pericárdica em pacientes assinto- máticos em terapia dialítica do período de 1976 a 1997 (estudos análogos ao nosso estudo), encontramos de 567 pacientes avaliados em 11 estudos, 178 com derrame peri- cárdico (31,4% com intervalo de confiança de 27,6% a 35,2%). A prevalência do achado de pericardite no presente estudo foi inferior à da literatura–19-29. Após este período, não encontramos mais estudos que avaliaram este assunto.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a asso- ciação entre efusão pericárdica assintomática e dose de diálise. Observou-se maior freqüência de efusão pericárdica entre os pacientes com menor dose de diálise. Esse achado corrobora a premissa de que a uremia participa de maneira significativa na patogênese dessa condição clínica.
Nossa prevalência de pericardite nos pacientes em diálise foi de 6%, inferior ao relatado na literatura que é de 31% em nossa revisão. Interessante notar que, mesmo na nossa casuística, analisando o grupo de pacientes com Kt/V inferior a 1,2, houve 27,3% de pericardite. Essa prevalência foi semelhante à literatura. É importante ressaltar que, no período dos trabalhos citados, não havia regulamentação universal da dose de Kt/V, já que antecedem a publicação da “Dialysis Outcomes Quality Initiative” da “National Kidney Foundation” e é provável que os pacientes destes estudos estivessem recebendo uma dose de diálise inferior a 1,2.
Tabela 1.Variáveis demográficas e clínicas dos dois grupos.
G1 (n = 11) G2 (n = 39) p
Masculino 100 % 46 % 1,000
Idade (anos) 47 ± 18,2 51 ± 16,5 0,469
Diabéticos 9 % 9 % 1,000
Tempo em hemodiálise (meses) 38 ± 25,4 71 ± 35,7 0,015
Duração da sessão (min) 228 ± 15,5 227 ± 21,8 0,892
Peso (Kg) 64 ± 9,3 56 ± 10,4 0,041
Altura (m) 1,6 (1,62 – 1,73) 1,6 (1,55 – 1,68) 0,085
Creatinina (mg/dL) 11,1 ± 1,52 10,2 ± 2,96 0,347
Albumina (g/dl) 3,8 ± 0,38 3,7 ± 0,55 0,446
Hemoglobina (g/dl) 10,0 ± 1,93 10,3 ± 1,08 0,500
Freqûëncia de pericardite (%) 27,3 0,0 0,008
É digno de nota ainda que, embora G1 tenha sido composto exclusivamente de pacientes do sexo mas- culino, não há correlação direta entre sexo e presença de pericardite associada à diálise na literatura. Tal achado deve estar relacionado ao maior peso e maior massa muscular dos pacientes do sexo masculino, o que implica maior volume e faz com que homens com diálises de mesma eficiência apresentem uma dose inferior normatizada pelo volume corporal de água quando comparados às mulheres. Raciocínio análogo pode ser aplicado quanto às diferenças observadas nas variáveis antropométricas.
Os três pacientes com pericardite do presente trabalho apresentavam peso variando de 45kg a 75kg com média de 63kg (acima da média geral) e altura de 162cm a 174cm (dentro da média do seu grupo). A água corporal total aferida por impedância bioelétrica destes pacientes oscilou de 37 a 39 litros com Kt, variando de 38 a 42 litros. Todos apresentavam fístulas arteriovenosas autólogas de bom funcionamento, dois pacientes com fístula radiocefálica no membro superior esquerdo e um com fístula radiocefálica em membro superior direito. O motivo pelo qual estes pacientes apresentavam, todavia, Kt/V abaixo do recomendado deve ter sido, além do volume superior à média de nossos pacientes, o tempo em programa de hemodiálise, que foi inferior à média da casuística, portanto ainda em ajustes para melhor adequação dialítica.
A pericardite como complicação da síndrome urêmica não tratada é conhecida há muito tempo, assim como a sua incidência tem diminuído desde a introdução do tratamento dialítico, indicando a sua associação com a síndrome tóxico-urêmica. Não obstante, quando a lesão é associada à diálise, ou seja, aquela que aparece nos pacientes estáveis em diálise crônica, os mecanismos envolvidos não estão bem esclarecidos. Diferentes estudos correlacionaram a presença de pericardite urêmica ao nível plasmático das toxinas de médio peso molecular, sugerindo implicação das mesmas na etiopatogenia da pericardite, visto que os pacientes acometidos apresentavam níveis plasmáticos mais elevados dessas substâncias19-22.
A natureza hemorrágica de alguns dos derrames pericárdicos tem corroborado a hipótese dos transtornos de agregação plaquetária vistos nos pacientes urêmicos23-24. A anticoagulação do início da hemodiálise aumentaria o volume do derrame pericárdico e explicaria a má evo- lução desses pacientes apesar do tratamento20.
Ainda deve-se atentar para o fato de que, em pacientes com DRC terminal, são freqüentemente des- critos derrames pericárdicos pauci-sintomáticos asso- ciados a sinais de Insuficiência Cardíaca Congestiva e
sobrecarga hídrica. Esses derrames, diminuem com diá- lise e ultrafiltração sem complicações, o que sugere que esses sejam transudatos, iguais aos derrames pericárdicos silenciosos de quantidade escassa detectados com maior freqüência no início do tratamento substitutivo da função renal22-23. Alguns estudos enfatizaram mecanismos imu- nológicos mediados por imunocomplexos como causa de serosite em pacientes urêmicos25-26.
Outros fatores também são descritos como prováveis desencadeantes da pericardite associada à hemodiálise: mau estado de acesso vascular, infecção bacteriana, traumatismo, cirurgia de grande porte ou hi- perparatireoidismo secundário. Todos eles têm em co- mum o fato de o paciente estar insuficientemente dia- lisado, ou porque o fluxo de sangue proporcionado pelo acesso vascular não é adequado para uma boa depuração, ou porque um estado hipercatabólico desencadeado por um dos fatores supracitados exige mais horas semanais de diálise para depurar a sobrecarga de produtos catabólicos.
Por fim, a patogenia desse tipo de pericardite seria similar à da pericardite urêmica20,27-28.
Logo, em muitos dos casos de enfermidade pericárdica associados à DRC terminal, podem coexistir vários dos fatores etiológicos analisados, caracterizando uma doença de etiopatogenia multifatorial29.
O derrame pericárdico pode ser suspeitado clinicamente quando o paciente apresenta sinais e sin- tomas de tamponamento cardíaco ou cardiomegalia des- proporcional à radiologia torácica. Na maioria das situa- ções, a ecocardiografia transtorácica bidimensional é o procedimento de imagem diagnóstica de escolha para avaliação e análise quantitativa da suspeita de derrame pericárdico. Esse método é pouco invasivo, tem custo relativamente baixo, além de ser mais sensível que a clínica ou que a radiologia29-30.
CONCLUSÃO
Em conclusão, os achados do presente estudo indicam baixa freqüência da pericardite assintomática associada à diálise na população estudada e corroboram a hipótese da participação da toxicidade urêmica na gênese dessa alteração.
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