Aspectos psicológicos de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico: uma revisão

Revista de Psicologia

RESUMO

,

ASPECTOS PSICOLOGICOS DE PACIENTES COM

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO:

-UMA REVISAO

PSYCHOLOGICAL ASPECTS IN PATIENTS WITH SYSTEM IC LUPUS ERYTHEMATOSUS : A REVIEW

Bruna Paes de Barros1

Camila Bernardes de Souza2 Gianna Mastroianni-Kirsztnjn3

Esta revisão de artigos científicos a respeito dos aspectos psicológicos de pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) teve a intenção de mostrar aos profissionais de saúde mental a necessidade de complementação da abordagem e de novas possibilidades intervencionistas, da prevenção à reabilitação desses pacientes.

Em se tratando de uma doença mul tifa torial e crônica, como profissionais da saúde, devemos a tentar não somente para aspectos neurológicos, psiquiátricos, psicossomáticos e psicológicos, mas também para o contexto biopsicossocial desses pacientes: sua condição social, cultural, econômica, biológica e espiritual, de acordo com o que propõe a definição de saúde da Organização Mundial de Saúde. Mostramos que diversos estudos sobre pacientes com LES concluem que o tratamento multidisciplinar deve ser forneci-do a esses pacientes, que são portaforneci-dores de uma forneci-doença sistêmica e crônica.

Palavras-chave: Lúpus Eritematoso Sistêmico, aspectos psicológicos, revisão.

ABSTRACT

This review study about psychological aspects of patients with Systemic Lupus Erythematusus (SLE) has the intention to show to the mental health professionals that there is a need of complementing the approach to the SLE patients, and that there are new applicable interventions, from prevention to rehabilitation of these patients.

As this disease is multifactorial and chronic, the health professionals have to be aware of neurologic, psyquiatric, psychossomatic and psychologic aspects, but also of the full context of the patient, as social, cultural, economic, biologic and spiritual condition, according to the definition o f heal th o f World Health Organization. We show that many studies about patients with SLE conclude that the multidisciplinary treatment should be provided to these patients.

Key words: Systemic Lupus Erythematosus, psychological aspects, a review.

' Psicóloga, mestre e doutoranda em Nefrologia UNIFESP/Escola Paulista de Medicina - Professora da Faculdade Bandeirantes de Suzano (UniSuz). E-mail: bruna@nefro.epm.br.

2 _{Professora titular do programa de pós-graduação em Psicologia da Saúde da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP)} -Psicóloga Hospitalar UNIFESP- EPM. E-mail:camila.souza@metodista.br

3 _{Médica, professora afiliada da disciplina de Nefrologia da UNIFESP/EPM. Coordenadora do Ambu latório de Glomerulopatias do}

Hospi-tal São Paulo- UNIFESP/EPM. E-mail: giannamk@uol.com.br.

,-Revista de Psicologia

1 INTRODUÇÃO

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) não é uma doença nova, nem tampouco curável, em-bora muitos pacientes apresentem quadro clíni-co estável. O diagnósticlíni-co ainda é ignorado por muitos profissionais pelo caráter complexo que a doença apresenta. E comum, no entanto, que os profissionais que atendem pacientes com LES considerem a necessidade de um atendimento multidisciplinar que englobe todas as demandas de tais pacientes.

Especificamente no que se refere à demanda emocional, esses pacientes solicitam e anseiam por ser atendidos por profissionais da área de saúde mental, ampliando desta maneira a possibilidade de atuação desses profissionais no atendimento hospitalar e de consultório.

O Lúpus Eritematoso Sistêmico é uma doen-ça inflamatória sistêmica, considerada um protóti-po de doença auto-imune. A disciplina de Reumatologia da UNIFESP /EPM constatou que a prevalência na população é estimada em 1/2.000 a 10.000 mil habitantes, com maior freqüência no sexo feminino, acometendo a proporção de 11 mu-lheres para um homem. Em mumu-lheres, incide prin-cipalmente entre 15 e 40 anos de idade, com média de idade de 30 anos, por ocasião do diagnóstico. Tem distribuição universal, entretanto parece ser mais freqüente nas raças não caucasianas. (SAIO

& LESER, 1995).

Com relação ao status socioeconômico, Rivest, Lew, Welsing et al. (2000) estudaram as associações com fatores clínicos e lesão nos órgãos de pacientes com LES, e chegaram à conclusão de que, entre os afro-americanos, a ocorrência de lesões na pele as-sociou-se à condição socioeconômica.

Sutcliffe, Clark, Gordon et al. (1999), em estudo que avaliava a situação socioeconômica, raça e fatores psicossociais, observaram que o baixo nível de educação estava associado com os maiores danos aos órgãos de pacientes com LES. Já Lotstein, Ward, Bush et al. (1998) verificaram que mulheres com LES com baixo nível socioeconômico tiveram maior incapacidade funcional, medida pelo

Health Assessment Questionnaire Disability Index

(HAQ) (r = 0,22 e p = 0,03), e maior lesão cumulativa nos órgãos, medida pelo índice Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) do

American College of Rheumatology (ACR) (r= 0,19 e

p

=

111

Segundo Mastroianni-Kirsztajn (1998), jul-gar se um paciente com LES está melhor ou pior ou se a doença está ou não ativa é um ponto crucial no manuseio do paciente. No entanto, a atividade da doença ainda está pouco ou inade-quadamente definida e não há consenso em rela-ção ao que é a referida atividade e como mensurá-la. Considera-se importante não só esta-belecer se a doença está ou não em atividade, como também avaliar a lesão acumulada ao lon-go do tempo de evolução da doença e o estado geral de saúde do paciente.

A atividade da doença pode ser definida como as manifestações reversíveis do processo in-flamatório subjacente. Envolve a presença de no-vos sintomas ou sinais de acometimento de um órgão ou piora de um órgão já acometido, ou seja, aumento da atividade da doença. (PETRI, GENOVESE, ENGLE, et al., 1991).

Mello Filho (1992), estudando LES, define-a como doença disseminada, que pode atingir vári-os órgãvári-os e ter múltiplas localizações e, portanto, gerar os mais variados quadros clínicos, constitu-indo-se numa ameaça real à integridade corporal do paciente, o que pode levá-lo à morte. Entre os órgãos mais acometidos, estão os rins, o coração, o cérebro e o pulmão. Por ocasião do diagnóstico, as queixas principais são alopecia, "rash malar" e artri-te, observando-se freqüentemente na evolução da doença: nefrite, artrite, fotossensibilidade e altera-ções hematológicas (MOK, LEE, HO et al., 2000).

O LES, além de determinar sofrimento físico e psíquico importante nesses pacientes, tem como uma de suas manifestações mais graves a lesão re-nal que pode levar, com sua evolução, à insuficiên-cia renal crônica. (MELLO FILHO, 1992).

Segundo Costallat, Lia, Lia Neto, et al. (1997), num estudo com 55 pacientes, 88,2% morreram por infecção relacionada com a presença de nefrite.

Vários estudos são parciais ou não-conclusi-vos em se tratando do LES. Faltam ainda diversos esclarecimentos acerca dessa doença. As pesquisas voltadas para aspectos psicológicos e psiquiátricos, em grande parte, sugerem possíveis fatores desencadeantes e agravantes da doença. Essa situa-ção decorre das dificuldades metodológicas encon-tradas pelas especialidades responsáveis pelo estudo da saúde mental em que a maioria dos resultados deve ser considerada especificamente na população, o local e as condições em que foram realizadas as pesquisas e não em inferências e empirismo.

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2 PESQUISAS SOBRE A SAÚDE MENTAL DE PACIENTES COM "LES"

Aspectos Neurológicos: Resende, Sanga, Paschoalotti et al. (1987) analisaram, retrospectiva-mente, 19 pacientes lúpicos com acometimento neurológico, acompanhados durante um período de 10 anos. As principais manifestações neurológi-cas corresponderam à síndrome cerebral orgânica com psicose e convulsões.

Hirose Pastor, Rocha, Takayasu et al. (1994) dizem que o comprometimento do sistema nervo-so no LES envolve múltiplas manifestações de graus variáveis, entre elas fadiga, perda de capacidade de concentração, convulsões e coma.

Dos 120 pacientes com LES estudados por Tench, McCurdie, White, et al. (2000), 97 reporta-ram fadiga e 71, uma qualidade de sono inadequa-da. Os autores observaram correlações significantes entre fadiga e atividade da doença, qualidade do sono, ansiedade e depressão.

Aspectos Psiquiátricos: Em alguns estudos médi-cos e psiquiátrimédi-cos, constatou-se que 15% das pes-soas com doenças crônicas sofrem de depressão clínica (DENBURG, CARBOTTE, DENBURG, 1997; ISHIKURA, MORIMOTO, KINUKAWA et al., 2001); outros consideram que a depressão pode acometer quase 60% desses indivíduos (SEGUI, RAMOS-CASALS, GARCIA-CARRASCO et al., 2000; STOLL, KAUER, BUCHI et al.,2001).

No LES, sintomas de depressão, como letar-gia, perda de energia ou interesse, insônia, aumen-to de dores, redução de apetite e/ou desempenho sexual, podem nah1ralmente ser atribuídos à pró-pria doença. É importante lembrar que o tratamen-to contra a depressão em pacientes com LES, normalmente, é feito à base de medicamentos psi-cotrópicos associados à psicoterapia. (SHAPIRO, 2001).

A aplicação dos critérios do DSM-111-R

(Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders)

na análise da evolução de 88 pacientes com LES revelou que a prevalência das desordens psiquiá-tricas era de 18,2%, sendo mais comum no início do diagnóstico as desordens de ajustamento, com uma freqüência de 11,4% (HUGO HALLAND, SPANGENBERG. et al., 1996).

Garcia, Beber, Cáceres et al. (1993), numa pes-quisa retrospectiva de 20 anos com 180 pacientes acometidos com LES, acompanharam a evolução de manifestações psiquiátricas agudas. Vinte

pa-cientes (todas do sexo feminino) tiveram crises psicóticas e, em 14 delas, o episódio inicial ocor-reu no primeiro ano de sua enfermidade. Duran-te o estudo de 52 meses aproximadamenDuran-te, 7 pacientes tiveram recorrências (duas apresenta-ram três episódios no ano) em um total de 29 epi-sódios psicóticos.

Nos 43 pacientes com LESem fase ativa es-tudados por Miguel Filho (1992), vários tipos de alterações psicológicas ocorreram e foram conside-radas como manifestações do LES no sistema ner-voso, desde alterações cognitivas subjetivas e sintomas depressivos leves até delirium, demência, síndromes depressivas psicóticas, síndromes deli-rantes alucinatórias e síndromes catatoniformes.

Gonzalez de V élez (1987) observou na sua população que 70% dos lúpicos apresentavam ma-nifestações psiquiátricas, motivo pelo qual o autor sugeriu a inclusão da avaliação da sintomatologia psiquiátrica e do apoio psicológico, necessários para a sobrevivência de quem tem uma enfermidade crônica, no manejo do paciente com LES.

Miguel Filho, Pereira, Almeida, et al. apon-taram que:

[ ... ]alterações psiquiátricas apare-cem em 14 a 75% dos portadores de lúpus eritematoso disseminado. Essas alterações psiquiátricas são as mais freqüentes e aparecem em 59% dos pacientes, sendo que exis-tem sintomas psíquicos relaciona-dos primariamente à atividade lúpica e outros secundários à

uremia, hipertensão arterial, infec-ção e ao uso de corticóides; e ain-da, aqueles relativos à própria doença, queécrônica,estigrnatizante, de certa gravidade, e que causa inú-meras limitações aos seus porta-dores. (1990, p.180)

Aspectos Psicossomáticos e Psicológicos: A

par-tir de observações clínicas, Pawlak, Jacobs, Mikeska, et al. (1999) sugeriram que o estresse psicológico pode induzir a exacerbação da atividade da doen-ça nos pacientes com LES. Esses pacientes e os do grupo de controle de sua pesquisa, quando subme-tidos à situação de falar em público, diferiram na resposta ao estresse. Citados autores analisaram as freqüências cardíacas, pressão arterial, concentra-ção de catecolamirlas, subpopulações de linfócitos, células com atividade de "natural killer" (NK) e a

expressão dos badrenoceptores dos monócitos do sangue periférico, antes, imediatamente após e 1 hora depois da exposição dos indivíduos acometi-dos de LES ao estresse e do grupo de controle, com alterações significantes nas comparações entre o gru-po experimental e do controle.

Num estudo acerca do perfil psicossomático de pacientes com LES realizado pelo Serviço de Reumatologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 95% dos pacientes eram mulheres e inicia-ram a doença ao passarem por um momento estressante (perda, conflitos familiares). A doença foi agravada por condições que deveriam ser evi-tadas, como, por exemplo, a exposição solar. (ZIMERMAN e OSÓRIO, 1997).

Mello Filho (1992), numa experiência clínica com mais de 50 pacientes com LES, determinou como condicionantes psicossociais da doença fa-tores tais como: problemas conjugais, situações de perda e estados depressivos, entre outros. Os mesmos autores também estudaram cerca de 30 pacientes com LES, submetidos a entrevistas e testes de personalidade (Rorschach e Testes de Relações Objetais). Encontraram o que se pode-ria chamar de etiopatogenia psicológica em dois terços dos pacientes: uma situação de estresse ou de crise claramente definida, antecedendo o iní-cio da enfermidade.

Araújo (1989) estudou 13 casos de pacientes com LES que foram acompanhados ambulatorialmente com psicoterapia breve de seis meses de duração. Quase todos os pacientes referiam situações várias de estresse antecedendo o início de suas enfermida-des ou as exacerbações enfermida-destas. A psicoterapia foi considerada um elemento importante de auxílio para os pacientes poderem lidar com as questões psicos-somáticas e somatopsíquicas tão presentes nessa enfermidade.

Os componentes físico, ambiental, biossocial, iatrogênico e terapêutico relacionados constituem-se em fatores de risco para o deconstituem-senvolvimento de desordens psicológicas nos pacientes com LES. (SHAPIRO, 1997). Reforçando essa idéia, Heine (1969) notou que a hipertensão arterial e uremia acarretam mais distúrbios psíquicos em pacientes com LES.

Especificamente em 11 pacientes masculinos com LES, Perez Sabajanes, Nsswetter, Houssay (1994) estudaram as estruturas psicopatológicas destes pacientes, comparando-as com resultados previamente observados em 28 mulheres também

IEJ

com LES. Os traços principais apresentados pelos homens foram: angústia de morte, depressão, pen-samentos onipotentes, delírios persecutórios, sen-timentos de culpa, reação negativa ao tratamento terapêutico e relação de ambivalência, sendo que a estrutura psicopatológica resultante foi a neurose obsessiva; observaram ainda traços perversos na totalidade dos pacientes homens e, no caso das mu-lheres, 83,3 % detectaram a histeria, e no restante (16,6%) a paranóia.

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O LES não é mais uma doença rara. Atual-mente apresenta melhor tratamento médico e re-conhecimento mais precoce de suas complicações potenciais. Acredita-se que a sua prevalência ve-nha a aumentar na maioria dos países. A interação multifatorial pode explicar uma importante dimi-nuição na mortalidade em países desenvolvidos. Problemas seletivos devido à morbidade, fatores emocionais, sociais e econômicos e efeitos colaterais das drogas utilizadas no seu tratamento devem ser levados em conta para se chegar a uma melhor com-preensão do impacto desta doença crônica. (RIOS

& CARDIEL, 1993).

Grande parte dos estudos sobre pacientes com LES concluem que o tratamento multidisciplinar deve ser fornecido a esses pacientes portadores de uma doença sistêmica e crônica. (SHAPIRO, 1997; STOLL, KAUER, BUCHI et al., 2001; MOSLEY-WILLIAMS, LUMLEY, GILLIS, et al., 2002; KARASSA, MAGLIANO, ISENBERG, et al., 2003). Em relação à saúde mental e ao sofrimento psíquico de tais pacientes, estão estabelecidos como tra tamen-tos, em geral, o acompanhamento psiquiátrico e o psicoterápico.

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