Problemas de medicina preventiva en los tropicos

BOLETIN

de Ia

Oficina Sanitaria Panamericana

Año 41 ,. Val. LI11 h Septiembre, 1962 ,. No. 3

PROBLEMAS DE MEDICINA PREVEKTIVA ET\’ LOS TROPICOS*

DR. ARNOLDO GABALDON

,?/linistro de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela

Los países tropicales están incluidos en el grupo de los llamados subindustrializados o subdesarrollados. Se caracterizan por un retardo en su desarrollo económico y social. Entre los diversos aspectos sociales en que están atrasados, se cuenta el grado de salud de la población de esos países. El retraso observado en el desarrollo de las condi- ciones de salud es principalmente debido a la pérdida de tiempo entre el momento de la disponibilidad de un nuevo conocimiento y su aplicación práctica a la salud pública. Sin embargo, en años recientes la técnica del control y tratamiento de enfermedades ha avanzado mucho, en parte mediante la utilización de métodos simples, o de drogas, lo cual ha producido importantes cambios en la prevalencia de la enfermedad, cuya mag- nitud era enteramente inesperada hasta unos pocos años atrás. Sería interesante, por lo tanto, explorar los cambios observados y el grado de retardo demostrable en las condi- ciones de salud presentes, con miras a dis- poner de una base para la orientación de la acción futura. Este grado de retardo, sin em-

* Trabajo presentado a la IV Conferencia del Consejo Industrial de Salud Tropical, patro- cinada por la Escuela de Salud Pública de la Uni- versidad de Harvard y celebrada en Boston, Mass., Estados Unidos, en julio de 1960; publi- cado en inglés en Proceedings of the IV Conference, Indmtrial Council for Tropical Health, Harvard Sehool of Public Health, Boston, Mass., págs. 1433, 1961.

bargo, puede medirse sólo con estadísticas adecuadas.

Los trabajadores de salud pública en los pafses altamente industrializados, gene- ralmente disponen de estadísticas muy complet.as sobre las cuales basan su trabajo. Los administradores de salud pública de los pafses tropicales, sin embargo, no tienen a su disposición datos estadísticos de ex- tensión o exactitud comparable. Debido a esto, algunos de ellos no disponen de est,a- dfsticas en qué basar su trabajo, y por ello no obtienen los resultados que sería de esperar si métodos apropiados de control de los probIemas más importantes se pusieran en acción. No obstante, las estadfsticas disponibles en muchos países tropicales resultan adecuadas para nuestros objet.ivos, aun cuando puedan no ser completas. La presente discusión se basa en tales esta- dísticas. Ellas son, como se verá más tarde, suficientes para guiar a los trabajadores de salud pública hacia aquellos problemas que, en un momento dado, deben recibir atención preferente. La utilidad de esta- dísticas adecuadas, más bien que la necesi- dad de estadísticas completas, es u11 hecho que debiera ser claramente comprendido por los trabajadores de salud pública en los trópicos.

BASE DEL CAMBIO

192 BOLETIN DE LA OFICINA SAAYTARIrZ I’AXAMERICANA

FSTADIOS DE EVOL‘LTCION DE LA SALUD

Estadios 1 II III IV v VI - -

Década Esperanza de vida al _{nacer (ambos sexos)}

1900-1909 50,0-54,9

1910-1919 55,0-59,9

1920-1929 üo,o-62,4

1930-1939 62,5-64,9

1940-1939 G5,5-67,4

1950-1959 G7,5-69,9

-

trópicos, es conveniente buscar una base u

la cual puedan referirse los cambios ob- servados. Recicnt~emente se ha discutido mucho el uso de los indicadores de salud. Varios de ellos han sido considerados para medir estos cambios, talcs como la tasa bruta de mortalidad infantil, la esperanza de vida al nacer, y otros. A pesar de sus limi- kwiones, probablemente ninguno será mejor que la esperanza de vida al nacer cn orden a medir las condiciones prevalecientes de salud. Sin embargo, especial cuidado de- bería tomarse para distinguir su LISO como índice de salud pública-en que un ciert’o margen de fluctuacicin puede permitirse, tal como el dado por los errores standard de las tasas cspecfficas de mortalidad cmplea- das para su cálculo-dc su utilización para

fines de seguros de vida, cn los cuales pe- queños errores pueden tener graves wn- secuencias económicas.

Si aceptamos este modo de pensar, los países pueden ser divididos como sigue: 1. Los sanitarinmrnte suhd~~sarrollndos, y rn 10s

cuales la esperanza dr vids al n:twr w m(>nor de 50 años.

2. Aquellos sanitariamentr intcrmcclios, en donde

la esperanza de vida al nacer’ es de 50 a 64 años; y

3. Aquéllos sanitariamentc avanzados, en los cuales la cspcranza de vida al nacer 1’s de 65 6 más años.

Hast#a hace una o dos décadas, la mayoría de los pafses tropicales pertenecían al primer grupo. Algunos dc ellos han pasado recientemente al segundo grupo, si bien ninguno ha alcanzado cl tercero. Los pro- blemas de medicina preventiva que &án

experimentando cambios y son de interés especial para nosotros, se encuentran, por lo tanto, en el grupo 2 de los países. La esperanza de vida al nacer en la mayoría de los países desarrollados durante las pri- meras cuatro décadas de este siglo, se encontraba entre F>O y 64 años. Puede ser útil dividir el grupo 2 de países en estadios, como se muestra en el cuadro.

Como puede observarse en él, cada &adio correspondo a una década, la cual puede ser usada para n$l’ir el grado de

atraso del desarrollo dc las condiciones de salud mostradas cn un drterminado país. Por ejemplo, Vcnwucla, actualmente fon una rspcranza dc vida al nacer de 59 años, se encuent,ra cn el scglmdo estadio; cst,o es, el correspondirnt~t a la década 1910-1919. Ello mueslra, por lo tant#o, un atraso de por lo menos J-0 años cn su desarrollo sanitario. IMudiando las enfermedades y las causas de muert,c más importantes dc un país en determinado estadio, sería fácil formular un programa que, cn un nlímern de años relativamente rorto, hiciera avanzar dicho psis hacia el estadio siguicntc.

Es un hecho bien conocido que en países dc moderadas o pobres cwndiciones de salud, la mortalidad es más alt,a cn 108 grupos de edad más jóvenes, y también que en los pafses más desarrollados, se ha logrado re- lativamente poro progreso en la reducción de la mortalidad en los gnlpos de edad más avanzada.

Tipos difcrcntes do curvas han sido usados en cst~adíxticas, las cuales, a despecho de tener fórmulas especiales, son mejor cono- cidas por su forma. Tal es el caso, por

ejemplo, de los siete tipos de curvas de Pearson para la distribución de frecuencias. Si el mét,odo gráfico ha sido empleado con utilidad cn curvas que solamente pueden ser descritas por una seria de valores, me parccc qut (3s posible también desarrollar

un método gráfico qur sirva como út-il “indicador de salud”.

Septienzbre 19621 MEDICINA PREVENTIVA EN LOS TROPICOS 193

FIG. 1 .-Patrones de mortalidad general.

6000-

5000-

4000-

3000-

2000-

1 ooo-

o-

como base de comparación, se pueden obtener figuras que demuestren la magnitud de las diferencias de aquellas tasas en comparación con las de un país dado. Si estas diferencias son expresadas en números índices y representadas gráficament,e, puede obtenerse un patrón de mortalidad general, el cual mostraría fácilmente cuáles son los grupos de edad donde existe una mayor diferencia. Estudiando las causas de muerte

de esos grupos, un administrador de salud puede guiarse en la selección de aquéllas que deben recibir preferente atención. Las tasas teóricas de mortalidad tomadas como base de comparación, se seleccionaron de las observadas en la mayoría de los países avan- zados de Europa, y que dan una esperanza de vida al nacer de 72,7 años para ambos sexos. Los patrones de mortalidad general pueden también ser arbitrariamente divi- didos en tres grupos, como se muestra en la Fig. 1; puede observarse en esta figura que las tasas de mortalidad de los grupos de 1 a

4 años son sistemáticamente aquéllas que

difieren más del patrón básico. Estas tasas

de muerte podrían, por lo tanto, ser usadas como medida para clasificar estos patrones en los tres siguientes tipos:

Tipo 1: Xúmero índice de las tasas de mortalidad del grupo de edad de 1 a 4 años, por

encima de 2.000. ;\reas de rstr tipo

tienen generalmente una rsprranza de vida al nacer de menos de 50 años. Z’?:po b: Número índice de la tasa de mortalidad

Tipo 3:

del grupo de edad de 1 a 4 años, entre 500

y 2.000. *heas con este tipo tienen gene-

ralmente una esperanza de vida al nacer entre 50 y 64 afíos.

Número índice de la tasa de mortalidad del grupo de edad de 1 a 4 años, por

debajo de 500. Areas con este tipo tienen generalmente una esperanza de vida al nacer de 65 ó más años.

ENFERMEDADES TRrlNSMISIBLES

La mortalidad general en los países tropicales está dominada por las enferme- dades transmisibles, tal como solía serlo hace

varias décadas en los países más avanzados

de la zona templada.

Algunas de estas enfermedades son también causas import,antes de debilidad y de invalidez. Okas, por el contrario, son sólo rarezas que afectan la salud de relat,iva- mente pocas personas en los trópicos. Hay también otras que, en el pasado, fueron

important,es problemas de salud pública en

la zona templada, pero que, sin embargo, no

afect,aban en el mismo grado la salud de

194 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PAKAMERICANA

acción se toma después de una debida consideración de estos hechos, se puede obtener de ella un progreso mucho más rápido de las condiciones de salud. Por ejemplo, en los t’rópicos la difteria ha sido una enfermedad de import’ancia bastante menor que la t,os ferina. Sin embargo, en varios pafses kopicales mayor atención ha sido dada a la vacunación contra la difteria que contra la t,os ferina. Asimismo, en vista del gran interés (*onsagrndo recientemente a las micosis profundas en las zonas tem- pladas, se ha despertado un interés similar en las áreas tropicales en relación con estas enfermedades, mient’ras que las neumonías han sido olvidadas, a pesar de ser general- mente una de las primeras cinco causas de muerte.

Se puede también señalar que, no obe- tantc el hecho de que las enfermedades infecciosas están produciendo una mayor tasa de mortalidad en el grupo de edad de 1 a ll meses que en el grupo comprendido dentro de los primeros 28 días de vida, ha habido una tendencia a conceder mayor atención al cuidado médico de prematuros que a la vacunación de niños. En la zona templada, tal atención se da a la prema- turidad por el hecho de que la tasa de mortalidad entre 1 y ll meses es mucho más baja que durante los primeros 28 días. Parecería que el trabajar en prematuros, que salva a los niños de morir en las primeras semanas de vida, simplemente reserva algunos de ellos para que fallezcan cuando tengan más de un mes de edad. En los países avanzados el kabajo en prematuros es útil, porque una vez salvados estos niños, los riesgos de morir en edades ulteriores son mucho más bajos. En los países sanitaria- mente retardados, las posibilidades de morir son mucho más altas entre el primero y el undécimo mes de vida que antes de ese tiempo; y dedicar mayor atención al cuidado de la salud durante las primeras semanas después del narimiento, en vez de más tarde, produce un mero ret,raso de los riesgos de muerte. Los ejemplos anteriores han sido presentados con el fin de destacar que

también en sanidad encontramos que el progreso es estorbado por un factor de imita- ción similar al que se ha señalado a menudo en el campo del desarrollo económico. Pare- cería, por lo tanto, que el problema más im- portante que confronta el sanitarista en los trópicos, no es hacer una adaptación de los métodos usados en las zonas templadas en el momento actual, sino más bien adoptar los objetivos perseguidos varios años atrás en las zonas templadas, cuando los problemas eran similares a los existentes hoy en día en los trópicos, pero usando todos los métodos per- feccionados con que se cuenta en la época actual para resolverlos. Debemos hacer hin- capié en estos concept,os por tener la creencia de que las escuelas de salud pública en las zonas templadas no toman estos hechos en consideración cuando aceptan estudiantes procedentes de los trópicos.

Es import,ante, por consiguiente, que los cursos de salud pública programados para estudiantes oriundos de países tropicales presenten este problema muy claramente, porque de otro modo ellos pueden, en cierta forma, contribuir a aumentar el costo del trabajo sanitario, y disminuir su eficiencia en los trópicos. Esto puede parecer una declaración muy cruda, pero consideramos un deber expresar muy claramente estas impresiones personales. Tal vez éstas ne- cesiten más estudio, pero las presentamos aquí a manera de advertencia.

Septiembre 1962] MEDICINA PREVENTIVA EN LOS TROPICOS 195

cuando lleguen a ser sanitaristas, estarán capacitados para establecer el estadio de desarrollo de las condiciones de salud pre- sentes en un área y en un momento dado, y, aplicando los mejores métodos conocidos,

estarían en condiciones de enfrentarse con el problema en un lapso mucho más corto de lo que era posible en el pasado, cuando se carecía de los conocimientos actuales.

Las enfermedades pestilenciales, esto es, aquéllas sometidas a cuarentena de acuerdo con los reglamentos internacionales, han perdido importancia en los últimos años. Aun cuando es verdad que el cólera, la peste y la viruela todavía ocasionan epi- demias en algunas áreas tropicales, puede decirse que en ciertos territorios de esta región las epidemias son escasas y relativa- mente de poca importancia. En varios países de la América tropical la viruela ha sido recientemente erradicada. Debiera observarse que, en vista de que la vacunación antivariólica es una medida muy simple, se puede concluir que en los países donde esta enfermedad todavía prevalece, los servicios sanitarios han mostrado tendencia a ser tardíos en la aplicación de los métodos más indispensables.

Algunas enfermedades pestilenciales tras- mitidas por insectos, tales como la fiebre amarilla, la peste, el tifus y la fiebre re- currente, no constit.uyen ya un gran peligro como en el pasado. El sanitarista está convencido de que, con el uso de los insecti- cidas de que hoy disponemos, es imposible que ocurran epidemias ocasionadas por estas enfermedades. Este hecho amerita cuidadosa consideración, dado que, en vista de la posibilidad de su rápido control, las enfermedades en discusión no debieran someterse a reglamentos tan estrictos como los establecidos por el Código Sanitario Internacional. Una enfermedad es realmente pest,ilencial cuando el sanitarista es inca- paz de interceptar rápidamente su trans- misión, y este no es el caso de t#ales enferme- dades en la época actual.

Las helmintiasis intestinales constituyen todavía un problema important,e en el

cinturón tropical. Por ejemplo, en los distritos rurales de Venezuela constituyen la segunda causa, después del resfriado común, por la cual la gente acude a los dispensarios médicos, y, la décima causa de admisión en los hospitales. En algunos países de la América Central figuran entre 1~ primeras 5 causas de muerte. En general, tienden a decrecer. Por ejemplo, en Venezuela han sido reducidas, en los últimos 20 años, a menos de la mitad de su importancia an- terior, pero todavía están entre las primeras causas de muerte del país. Debe esperarse un gran mejoramiento en este campo tan pronto como las medidas de saneamient,o sean más ampliamente desarrolladas. Entre las infecciones por vermes, la esquistoso- miasis constituye un problema muy im- portante en ciertas áreas, y su control es mucho más difícil que el de otras helmin- tiasis. Hay otras enfermedades que merecen ser tratadas por separado porque consti- tuyen, en la época actual, las principales causas de muerte en los países tropicales y fueron de importancia similar hace algunas décadas en los países templados.

Gastroenteritis

Este grupo de enfermedades es todavía la primera causa de muerte en muchos de los países tropicales en los cuales se ha logrado el control de la malaria (Fig. 2). Entre tanto, en algunos otros, dichas enfer- medades están entre las primeras 5 causas de muerte, aunque no lleguen a ocupar el primer lugar. Infecciones causadas por varios agentes diferentes son responsables de un buen número de las enfermedades incluidas bajo esta denominación y sus medios de transmisión son distintos, por lo menos en importancia, dependiendo del

agente respectivo. bunque el mejoramiento

del abasto de agua fue efectivo para la reducción de la tifoidea y la fiebre parati- foidea, no ha producido el mismo efecto en

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2500

1

BOLETIi’i DE LA OFICINA SANITARI.4 PANAMERICANA

Frc;. 2 -Diarrea y enteritis-Tasas especíjicus de n/ortalidad por edades.

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VENEZUELA 1954 U. S. A. 1954

Septiembre 196.2] MEDICINA PREVENTIVA EN LOS TROPICOS 197

agua. Esto indica que, mientras que la le- Tifoidea y Jiebre paratifoidea

trina significa un mejoramiento del sanea- Estas infecciones suelen estar entre las miento en relación con las enfermedades por

helmintos, como criadero de moscas es una primeras veinte causas de muerte en la fuente de peligro de gastroenteritis. La pre- mayoría de los países tropicales. Práctica- mente en todos ellos han sido observadas valencia de las gastroenteritis en la época

actual, en los países tropicales, en com- importantes reducciones en estas enferme- paración con la relativa inexistencia de estas dades, en los últimos 15 años. En Venezuela, enfermedades en las naciones mits avanza- por ejemplo, han desaparecido como causa das, muestra el contraste más dramático que importante de muerte, particularmente pueda observarse en estos dos grupos de entre los grupos activos de la población países, entre las enfermedades más impor- (Fig. 3). La disminución de la morbilidad tantes. Ello indica claramente que en los debida a la tifoidea y paratifoidea observada países tropicales debieran hacerse los ma- en este país, ha sido proporcionalmente yores esfuerzos para incrementar el sanea- menor que la disminución experimentada miento, ya que de otro modo no se obtendrá por la mortalidad. Esto es debido a que el desarrollo del saneamiento no ha sido en ellos un progreso real y permanente en

el campo de la salud pública. Mientras es paralelo a la eficiencia del cuidado médico, cierto que la flúidoterapia ha reducido el cual, a través del uso de antibióticos, ha considerablemente la mortalidad debida a bajado las tasas de letalidad. Dado que las las enfermedades diarreicas, su prevalencia tasas actuales de prevalencia de la tifoidea continúa prácticamente igual, y parece que y de la paratifoidea en Venezuela y otros poco avance permanente puede Iograrse países tropicales son mucho más altas que para su control, a menos que se obtenga en Estados Unidos, debe esperarse un un considerable progreso en el saneamiento próximo y rápido mejoramiento respecto a _{estas enfermedades.} ambiental. Este hecho debe ser adecua-

damente entendido por los administradores Disenteda

sanitarios de los países tropicales y es Esta es otra de las enfermedades diarreicas preciso hacer énfasis especial al respecto en

las escuelas donde este personal es entre- que se encuentran entre las primeras 20 nado. Mucho tiempo se ha perdido, y causas de muerte en los países tropicales. dinero ha sido despilfarrado por los servicios Cierto progreso ha sido observado con de salud de los países tropicales debido a respecto a las infecciones agrupadas bajo que están dedicando poca atención al esta denominación, pero en general, ha saneamiento. El estadio de desarrollo en sido menor que el logrado contra la tifoidea que se encuentra el saneamiento en la y paratifoidea (Fig. 4). La disminución de la mortalidad ha sido más marcada en mayoría de esos países, es equivalente al

que existía 40 ó 50 años atrás en los países los grupos de población económicament,e más avanzados. Y como en los países que activos; e incluso en el grupo de menores acaban de mencionarse, los servicios de de un año, el decrecimiento es mayor que salud en la época presente conceden poca en el de 1 a 4 años. Esto parece indicar atención al saneamiento, el prurito de que también el mejoramiento del cuidado imitación al cual se hizo referencia previa- médico ha sido más efectivo que el del saneamiento. Cuando se hace una compara- mente, desorienta a Ios administradores ción entre las mortalidades de estos dos sanit,arioe tropicales. Esto probablemente grupos de edades y las de los correspondien- constituye el factor más importante que tes grupos en Estados Unidos, se ve clara- debe ser tomado en consideración cuando mente que la diferencia para los grupos se planea un programa de salud pública menores de un año es mucho menor que en

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Frc:. 3:-Tijo?rfecr y paratifoidea-Tasas espec%$cas de morlalitlaci por edades.

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IO- VENEZUELA 1954

VENEZUELA 1955

U. S. A. 1954

constituye otro ejemplo del efecto perju- dicial del bajo grado dc saneamiento.

Tuberculosis

Rccicnt~emontr la tuberculosis ha exprri- memado una reduwi6n muy marcada. En diversos países surlr ser In primera o segunda causa dc muerte. En la América t’ropical ha desaparecido de las primeras 5 causas de muerte en todas las Repúblicas, con cxcep- cion de dos. En Venezuela ha decrecido espectacularment,e en los últimos 15 años,

Septiembre 19621 MEDICINA PREVENTIVA EN LOS TROPICOS

FIG. 4.-Disenteria lodas formas-Tasas especíjkas de mortalidad por edades.

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100

75

50

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loo

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ll-LJdl

decrecimiento ha sido más lenta en los últimos años, lo cual parece indicar que es necesario hacer mayores esfuerzos que en el pasado para obtener un continuo mejora- miento. De todos modos, de la experiencia obtenida en los diversos países tropicales se deduce que en la década 1960-1969 se obtendrá un gran progreso en relación con la tuberculosis.

U. S. A. 1954

causas de muerte. En algunos de ellos, ocupa el primero o segundo lugar, con tasas de mortalidad cerca de 250 por 100.000. En Venezuela, la mortalidad por neumonía ha experimentado una reducción en los:

grupos de edad de 5 a 69 años, pero por debajo de 5 años no se ha observado cambio alguno (Fig. 6) ; por el contrario, entre los menores de 1 año se ha notado recient#e-

iVeumon$a mente un aumento. El decrecimiento en

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FIG. 5.-l’ul>e~culosis-Tasas espec%jicas de mortalidad por edades

VENEZUELA 1941- 1945 I

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300

200

100

0

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En los niños pequeños, sin embargo, es corricntc el caso de que, al ser llevados a los hospitales, su enfermedad est,á t,an avanzada que muchos mueren en las primeras 24 horas de la admisi<$n. Este es un signo claro do que el eficien1.c servicio hospitalario prestado a la población tiene rscaso valor, si ella no está educada para hacer un adc- cuado IISO dr t,ales +crvicios. Vemos aquí una ncccsidad clara del desarrollo de act,i- vidadcs en el campo de la educación para la salud. Ia rduracion sanitaria no sólo tiene valor para enseñar n la gent.e acerca

de las enfermedades y su control, sino también para instruirla acerca dc la utili- zación de los hospit’ales.

Septiembre 19621 MEDICINA PREVENTIVA EN LOS TROPICOS 201

FIG. 6.-Neumonia-Tasas especi$cas de mortalidad por edades.

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800 -

600 -

VENEZUELA I941- 1945 400 -

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menores de 1 mes. Esto es lo contrario de lo que se observa en países con condiciones de salud avanzadas. Parecería que el trabajo en prematuros, el cual salva a los niños de la muerte en las primeras semanas de la vida, simplemente reservara a algunos de ellos para morir, particularmente de neumo- nía, cuando tengan más de un mes de edad. Si est,a hipót,esis representa la condición actual, por lo menos en parte, encontramos en ella un claro ejemplo del peligro de la tendencia imitativa a la cual se ha hecho referencia antes.

VENEZUELA 1955

Tos ferina

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FIG. 7.-Tos ferina-Tasas espec%Jicas de mortalidad por edades.

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150 -

100 - VENEZUELA 1954 U. S. A 1954

ser atribuidos primordialmente a la int,ro- ducción de los antibióticos, porque el porcentaje de niños vacunados es en general demasiado pequeño para afect’ar la prevalen- cia de la enfermedad. Esto es indudabk- mente cierto, porque en la mayoría de los países la vacunación contra la tos ferina comienza a los 6 meses de edad, mientras que la mayor mortalidad ocurre entre el primero y quinto mes. El ejemplo anterior muestra la poca atención que se concede generalmente a la epidemiología como guía para la acción en salud pública, como es frecuente el caso en los servicios de salud

tropicales. I,a diferencia entre la tasa de mortalidad por tos ferina de Venezuela y la dc Estados Unidos, claramrnte muestra el amplio margen para un rápido mejoramiento que pudiera lograrse si se establece una adecuada campaña contra la tos ferina sobre una hase permanente. Esto es factible dc obtenerse t,ambién en otros países con condiciones similares.

B@lis

Septiembre 19621 MEDICINA PREVENTIVA EN LOS TROPICOS 203

FIG. 8.-Skjlis-Tasas espec$cas de mortalidad por edades.

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VENEZUELA 1941- 1945 VENEZUELA 1955

VENEZUELA 1954 U. S. A. 1954

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bién ha sufrido una gran reducción en su lo que ha sucedido a la sífilis en la América prevalencia en los últimos 15 años. Buena tropical. La tasa de mortalidad por sífilis parte de esta reducción se debió, probable- congénita entre menores de un año, ha mente, al uso muy amplio de la penicilina disminuido de más de 250 por 100.000, a en las infecciones comunes. Sin embargo, se menos de 50 por 100.000. Este logro se debe, ha notado ciert’o aumento de la prevalenda en gran parte, al eficiente cuidado prenat,al. en los últimos dos o tres años (Fig. 8). La Puede observarse, sin embargo, que hay

tendencia reciente a aumentar es un verda- todavía una gran diferencia entre la mortali- dero reto a los servicios de salud. Venezuela dad por sífilis en Venezuela y en Estados

204 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

mayor y más rápido mejoramiento, si se lleva a efecto un trabajo eficiente en este campo.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, DEL

PARTO Y DEL PUERPERIO

Una alta tasa de mortalidad materna es peculiar a los países con un desarrollo sanitario atrasado. La mortalidad debida a complicaciones de la preñez, del parto y del puerperio, constituye una de las primeras veinte causas dc muerte en la mayoría de los países de condiciones intermedias de salud. Estas muertes son, en gran parte, debidas a la carencia de adecuado cuidado médico, lo cual es común en las áreas ru- rales, y afecta también a una parte conei- derable de los habitantes de los pueblos. Una mejora de las tasas de mortalidad por estas causas, ha sido observada en los últimos años, tal como lo muestran los datos de Venezuela (Fig. 9). Debe notarse, sin embargo, que esta mejora ha afectado primordialmente al grupo de edad inferior a 40 años, en el cual la causa más important#e de mortalidad son las infecciones. Pero no obstante las ganancias obtenidas, las tasas actuales de mortalidad materna son varias veces mayores que aquéllas observadas cn los paises más avanzados. En el momento presente es prácticamente imposible en los países tropicales ofrecer, en todos los casos, cuidados maternos de la misma calidad de los disponibles en los países más avanzados. Aquí, de nuevo, el factor de imitación está inhibiendo el progreso. Muchos administra- dores sanitarios creen que la mortalidad materna en los países tropicales disminuirá solamente con la disponibilidad de camas de hospital, y han desconocido el papel que puede ejercer el entrenamiento de las troma- dronas locales.

En los países donde más del 50% de la población vive en comunidades rurales, y que tienen un grado muy bajo de desarrollo económico, será imposible, durante muchos años, dar cuidado materno adecuado. Por lo tanto, se requiere con urgencia que en la formación de los administradores sanita-

rios para los países tropicales, este hecho sea recalcado muy claramente. Es verdad que con el uso de las comadronas locales las muertes maternas no alcanzarán el bajo nivel observado en los países más avanza- dos, pero pudiera obtenerse una considerable mejora de las condiciones presentes.

A este respecto unas cuantas palabras debieran agregarse en referencia al tét,ano neonatorum, dado que la alta prevalencia de esta enfermedad se debe a las mismas condiciones mencionadas arriba. La reduc- ción de esta infección en los niños es tan simple que la mortalidad qw ocasiona esta enfermedad puede ser t,omada como un claro signo de la falta de crientsción y deficiencia de los departamentos de salud.

ENFERiVIEDADES DEGENERATIVAS

La reducción obtenida en las enfermedades transmisibles en los países más avanzados ha aumentado considerablemente la es- peranza de vida al nacer. Es por ello que dichas enfermedades han llegado a ser en esos países causas de muerte muy impor- tantes; y por consiguiente, se les concede una extraordinaria atención. El progreso en este campo exige una calidad de cuidados m&l.icos superior a la que de ordinario se dispone en los países kopicales. Sin embargo, una buena orientación de las actuales facilidades hospitalarias, puede ser de considerable ayuda en el mejoramiento de estas condiciones, sin aumento de los gastos. Una advertencia debe ser formulada a este respecto a los administradores sani- tarios de los trópicos. En estos países lo que se necesita urgerkemrnte es la disminución de la prcvalencia de las enfermedades transmisibles, y no deben desviarse fondos hacia campos donde los progresos son más bien hipot’éticos bajo las actuales condi- ciones tropicales.

LhJermedades cardz’ovasculares

Septiembre 19621 MEDICINA PREVENTIVA EN LOS TROPICOS ₂₀₅

FIG. 9.-Complicaciones del embarazo y puerperio-Tasas espec%jicas de mortalidad.

VENEZUELA ¡941- 1945 VENEZUELA 1955

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too- _{VENEZUELA 1954}

U. S. A. 1954

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FIG. lO.-Eqfermedades cardiovasc«lares-Tasas especíjicas de mortalidad por edades.

HIPERTENSION CON ENFERMEOAD DEL CORAZON ₄₀₀ HIPERTENSION SIN ENFERMEDAD DEL GORAZON

VENEZUELA 1954

ARTERIOSCLEROSIS Y ENFERMEDAD DEGENERATIVA DEL CORAZON

VENEZUELA 1954

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1500

VENEZUELA 1954 U. S. A 1954

establecidas, aun cuando condiciones de durante los primeros años, son más resis- stress y el tipo de alimentación puedan tener tentes a la muerte que los de las zonas alguna influencia. Las tasas más altas de templadas.

mortalidad por enfermedades cardiovascula-

res en los grupos de edad más avanzada en Cáncer

las zonas templadas, pueden actualmente El cáncer está comenzando a figurar hacer que la esperanza de vida de estos entre las primeras 5 principales causas de grupos sea menor que en los países tropi- muerte en varios países tropicales. Parece cales. Parece por lo tanto que, después que que su prevalencia está aumentando real- el habitante de los países tropicales ha mente, en particular por encima de los 50 sobrepasado los grandes peligros de las años de edad, como lo muestran los datos de enfermedades transmisibles que le afectan Venezuela (Fig. ll). Esto es más alarmante

Septiembre 19621 MEDICINA PREVENTTVA EN LOS TROPICOS 207

FIG. ll.-Cdncer-Tasas especíjcas de mortalidad por edades.

1200-

1000 -

800-

1200 7

1000 -

BOO-

600-

VENEZUELA

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cuando se observa que no hay mucha específica de mortalidad por grupos de edad diferencia entre las tasas específicas de inferiores a 5 años, es todavía significativa- mortalidad por edades de Est,ados Unidos mente más alta que en Estados Unidos; y las de Venezuela. esto es también así para aquellos por encima

de 40 años. Nefritis

De las enfermedades degenerativas, la OTRAS CAUSAS DE MUERTE

nefritis es la única con una tendencia decre- Además dc los dos grupos de cnfrrmedades ciente definida. Esto es probablemente mencionadas anteriormente, hay otras debido a la marcada reducción de las in- causas de mue& a las cuales genera1ment.e fecciones de la piel, que SP ha observado le conceden poca atención los trabajadores como consecuencia de los efectos dc los sanitarios. Los suicidios, como causa de insecticidas sobre las infestaciones de muwtc, son generalmenle de mucha menor Sarcoptes y Tunga, y dc los ant,ibióticos import,ancia en los países tropicales que en

(Fig. 12). Sin embargo, al presente, la t,asa los más desarrollados. Lo contrario puede

FIG. 12.-Nefritis-Tasas especijicas de mortalidad por edades.

800

600

400

200

0

VENEZUELA 1941- 194

800

Xeptiembre 19621 MEDICINA PREVENTIVA EN LOS TROPICOS ₂₀₉

decirse acerca de los homicidios. Las muertes accidentales son también de importancia, particularmente aquéllas que ocurren fuera del hogar.

Accidentes por vehfculos a motor

El incremento muy rápido de los acci- dentes ocasionados por vehículos a motor es realmente alarmante. Por ejemplo, en Venezuela, con un descenso marcado en las enfermedades transmisibles, principalmente de la tuberculosis, tales accidentes consti- tuyen la primera causa de muerte en los grupos de edad comprendidos entre los 20 y 40 años (Fig. 13). Las tasas de mortalidad debidas a esta causa son, sin embargo, más

bajas que las observadas en los países más desarrollados, de modo que es posible que la tendencia a aumentar observada en estos últimos años continuará en el futuro. El hecho de que la tasa de mortalidad por ac- cidentes en Venezuela y en otros países tropicales, por 10.000 vehículos a motor en circulación, sea de 2 a 4 veces mayor que las correspondientes a los países más avanzados, claramente indica que, en la medida en que aumentan en número los vehículos a motor como resultado del desarrollo económico en los países tropicales, la mortalidad por ese tipo de accidente aumentará también a un ritmo rápido. La falta de educación y el uso exagerado del alcohol son probable-

FIG. 13.-Accidentes por vehiculos a motor-Tasas espectficas de mortalidad por edades.

60

45

VENEZUELA 1941-I 945 30

60

45

1

VENEZUELA 1954

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mente los factores poderosos que contri- buyen a este aumento. Los sanitaristas deberfan, por lo tanto, estudiar detenida- mente el problema, porque la pérdida social que ocasionan estas muertes es muy grande, ya que afectan especialmente a los grupos económicamente activos de la población, y especialmente a personas que gozan de un nivel de vida más alto que la mayoría de los habitantes.

Homicidios

Las influencias socioculturaIes pueden afectar considerablemente la mortalidad en algunos pafses tropicales. Es interesante observar que las tasas de infanticidios en los paises de la América tropical no difieren mucho de aquéllas de los países de la Europa Occidental (Fig. 14). Pero, cuando las tasas de homicidios se calculan para todas las edades, se encuentra una diferencia muy marcada (Fig. 15). Esta diferencia es particularmente notable en relación con los varones, y las cifras son tal altas que

FIG. 14.-Tasas de mortalidad por homicidios.

6

1 TASAS DE I AÑO (INFANTICIDIOS)

70 - 60 -

50 - 40 -

30 - 20 -

lo-

O-

merecen atención particular como uno de los objetivos para disminuir la mortalidad. Si los infanticidios se toman como base, se encuentra que en los países avanzados de la Europa Occidental las t,asas de mortalidad para el grupo de edad inferior a un año son más altas que las de los otros grupos. En el caso de los países de la América tropical, la diferencia no es muy marcada en las mujeres, y en algunos casos, las tasas para los grupos por sobre un año son menores que las del grupo de menos de un año. Pero en los hombres las tasas por encima de 15 años son considerablememc más altas que en el grupo por debajo de un año. En algunos pafses, como es el caso en Venezuela, los homicidios ocupan la segunda causa de muerte en los grupos entre 20 y 50 años. En cambio, en México, representan la primera causa de muerte en algunos grupos.

Si los hechos señalados antes reciben la consideración que merecen, debemos con- cluir que, en los pafses con est,e patrón sociocultural, debiera concederse especial atención a los homicidios, ya que constitu- yen una de las principales causas de muerte de los hombres pertenecientes a los grupos de edad más productivos. Esto significa que tan pronto como disminuyen las prin- cipales causas de muerte debidas a enferme- dades transmisibles, los sanitaristas deberían enfrentar estas causas de muerte, las cuales pueden ser influidas sólo mediante un cui- dadoso estudio sociológico. Los sanitaristas generalmente no conceden mucha atención a, problemas de este tipo, pero las gráficas basadas en los datos de Venezuela y México como países representat’ivos de la América tropical, claramente indican que los traba- jadores de salud pública deben consagrar parte de su tiempo a estos problemas si han de cumplir su misión de ronformidad con las necesidades de su pafs.

CONSIDERACIONES GENERALES

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FIG. 15.-Homicidios: rkmeros indices por sexo y edad. Base: tasas de mortalidad - 1 año = 100.

VENEZUELA 1953-1957 MEXICO 1955

5000 -l II

4000 - _VARONES

3000 -

2000 -

tooo- _VARONES

0:-

1000

1

en los cuales pueden obtenerse mayores mejoras. Si los sanitaristas se entrenan adecuadamente en epidemiología para re- conocer el estadio de desarrollo de las condiciones sanitarias en sus respectivos pafses, y si se les enseña a considerar los principales problemas causantes de tales condiciones, y cuáles son susceptibles a la acción de métodos específicos y directos de control, será posible desarrollar servicios sanitarios muy activos, capaces de producir un rápido incremento en la esperanza de vida al nacer. Esta acción puede ser muy diferente de la práctica general en salud pública que se lleva a cabo en la actualidad en los países más desarrollados. Este método de enfoque reduciría el retardo que existe en los países tropicales entre la disponibili- dad de los conocimient,os para controlar las enfermedades, y su aplicación. Puede que ~110 de los problemas más importantes confrontados por las escuelas de salud pública de los países más avanzados que

212 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA

desconocido en el pasado. Esto se debió no sólo a la dcsaparicibn de la malaria, sino también a los efectos colaterales de los insecticidas sobre otras enfermedades me- taxénicas. De manera que cl resultado ob- tenido ha sido, en cierto modo, paradójico, pues no obstante haberse alcanzado buenos resultados en las zonas no maláricas, el área más insalubre quedó transformada en la más saludable del país.

Las condiciones de salud urbanas y rurales también son diferentes en los países tropicales en comparación con los de la zona templada. En éstos, la vida rural suele ser mucho más saludable que la vida en la ciudad. Debido a las enfermedades endé- micas rurales y también a deficiencias de la nutrición, la vida en los trópicos es menos saludable en las áreas rurales. A los estu- diantes de las escuelas de salud pública de los países de las zonas templadas se les enseña, por lo tanto, a prestar más atención a los problemas de salud de las ciudades que a los rurales. Esto ha afect#ado advereament,e el desarrollo de las act,ividades de salud cn las áreas rurales tropicales. Estadísticas de mortalidad de Venezuela, recogidas con motivo de un estudio especial, han mostrado ,que las tasas de mortalidad general en las comunidades rurales son substancialmente más altas que cn las urbanas, y la diferencia es más marcada en las edades jóvenes. Los barrios pobres y sucios y cl hacinamiento en las ciudades, causantes principales de las malas condiciones de salud, son, realmente, factores menos dañinos que las enfermedades endémicas de alta prevalcncia en las áreas rurales. El desarrollo dc servicios rurales de salud adecuados a los países tropicales es uno de los principales retos a que debe enfrentarse la administración sanit,aria. Esto CS particularmente cierto debido al tipo de personal auxiliar que es necesario utilizar en los trópicos.

En cl momento actual los gobiernos de los países tropicales conceden gran atención al desarrollo económico c industrial. Esto ha producido una aceleración en el creci- miento de las ciudades, en lo cual de nuevo

el factor de imitación está ejerciendo una grave influencia. Dado que hoy sr dispone de medios fáciles de transporte de energía, mediante el uso del gas, de comhustihles líquidos y de eleckicidad, no parece haber razón para promover un gran desarrollo industrial concenkado alrededor de una ciudad, como fue el caso cuando SC‘ usaba el carbón. El rápido crecimiento de las ciudades trae a Mas las condiciones rurales de salud, ya que los harrios pohrcs y cl hacinamiento que resultan de la falt,a dc viviendas ade- cuadas, agravan esos prohlcmas. T,os sani- taristas en los trópicos deben, por lo t,anto, ocupar un lugar importante en las comisiones de planificación de las ciudades. A &e respecto debiera recordarse que, frecuonte- mente, el crecimiento cs t,an explosivo que no hay tiempo para mucho estudio en la fase de planificación, y que, en conserucnria, debieran formularse rápidamant)e proyectos elementales de vivienda con el único nhje- tivo de prevenir el hacinamient,o y de facilitar el futuro desarrollo. Los perfeccio- nistas han sido la t#raha fundamental para una correcta acción en este campo.

El cambio experiment,ado por ulîa pobla- ción rural trasladada a la vida ctiudadana afecta considerahlementc sus condiciones sociales y la expone a la inestabilidad política y a la delincuencia. Estos prohlemas deben interesar a los trahajadorcs en el ramo de la salud mental. Si el desarrollo industrial está dirigido a producir beneficios, éstos no debieran evaluarse úniramente en términos monetarios, sino en función del mejoramicnt,o de las rendiciones generales de vida de los hahitanks. El desarrollo económico no es un fin en sí mismo, sino un medio de alcanzar la fclkidad que merece el ser humano.

Septiembre 196.21 MEDICINA PREVENTIVA4 EN LOS TROPICOS 213

Los especialist,as generalmente objetan est,o, porque hay una t,endencia a olvidar que el desarrollo comunal no es una medida tem- poral en muchos países tropicales, sino por el contrario, permanente, a la cual el go- bierno debe consagrar constant,e esfuerzo. Este será el único modo mediante el cual, con adecuada educación, puedan obtenerse rá- pidos cambios en las condiciones.

A este respecto debe observarse que, si es ciert,o que la inversión en el desarrollo económico produce, en retorno, una alt)a tasa de ganancias materiales mensurables, ella no est’imula por sí sola el desarrollo social. El bienestar de la colectividad es realmente el objetivo que persigxe un go- bierno eficiente y se logra fundament.al- mente por un desarrollo social apropiado. El trabajo sanitario es interesante, no por el grado de salud que produce, ya que la salud no es un fin por si misma, sino como un factor que contribuye a la felicidad del hombre.

A este respecto puede agregarse finalmente que las inversiones de empresas part(iculares en países tropicales pueden contribuir a hacer la vida mejor o peor para los pueblos de esos países. Las inversiones privadas ayudan considerablemente al desarrollo económico y, por lo tanto, producen los recursos monetarios indispensables para el mejoramiento general. De otro lado, el desarrollo social es a menudo dificult,ado por las situaciones creadas por los cambios de las condiciones de vida de la población

afectada. La rapidez con que estos cambios suelen producirse requiere métodos espe- ciales para enfrentarse a tales problemas. Esto se ha olvidado a menudo por com- pañías que hacen inversiones en los trópicos, y a veces esa equivocación es causa de tras- tornos que frecuentemente sorprenden a los consejos de directores reunidos en muy lejanas ciudades de las zonas templadas.