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Obstáculos socioculturales en la prestación de los servicios de salud

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Academic year: 2017

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ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

XX

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

CONFERENCIA SANITARIA PANAMERICANA

XXX

REUNION

DEL

COMITE REGIONAL

ST. GEORGE’S, GRENADA

S E P T I E M B R E ~ O C T U B R E 1978

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Tema 35 d e l programa p r o v i s i o n a l CSP20/30 (Esp.

28 a g o s t o 1978 ORIGINAL : ESPAROL OBSTACULOS SOCIOCULTURALES EN LA PRESTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD (Tema propuesto por e l Gobierno d e l Ecuador)

I n t r o d u c c i ó n

E l Ecuador ha abordado en l o s Últimos años l a r e a l i z a c i ó n de un p r o c e s o a c t i v o en e l campo de l a s a l u d p o r p a r t e d e l Estado, a t r a v é s d e l M i n i s t e r i o de Salud F’ública, proceso que en muchas o c a s i o n e s s e ha v i s t o f r e n a d o p o r v a l l a s s o c i o c u l t u r a l e s , dando como r e s u l t a d o una disminución

de l a e f e c t i v i d a d s o c i a l de las a c c i o n e s de s a l u d o f r e c i d a s

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a l a comuni- dad.

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Por este motivo, y puesto que similares problemas soportan otros

p a i s e s de l a Subregión, e l Ecuador p r e s e n t ó en l a V REMSAA, un e s t u d i o s o b r e este tema, que r e c i b i ó l a plena aceptación de l o s Estados Miembros.

Los paises americanos se h a l l a n i n t e r e s a d o s en e x t e n d e r l a cober- tura de l o s s e r v i c i o s de salud contando con la p a r t i c i p a c i ó n de l a comu- nidad. Las a c t i v i d a d e s d e s a r r o l l a d a s p a r a e l e f e c t o en v a r i o s p a i s e s han demostrado que para l o g r a r este o b j e t i v o es n e c e s a r i o s u p e r a r una serie de o b s t á c u l o s s o c i o c u l t u r a l e s que impiden o b t e n e r una buena u t i l i z a c i 6 n de l o s s e r v i c i o s i n s t a l a d o s .

La s i t u a c i ó n a c t u a l o b l i g a p u e s a l a s naciones d e l Hemisferio a d i r i g i r l a a t e n c i ó n hacia l o s r e c e p t o r e s de l a s acciones de s a l u d , con e l f i n de c o n o c e r s u i n t e r p r e t a c i ó n d e l fenómeno salud-enfermedad; su com- portamiento en r e l a c i ó n a l a e s t r u c t u r a formal e informal de l o s s e r v i - c i o s de s a l u d , y d i l u c i r , e n ú l t i r n a i n s t a n c i a , l a s barreras e x i s t e n t e s .

Con e s t o s a n t e c e d e n t e s , y luego de l a Resolución 11 adoptada por l a

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La realidad e c u a t o r i a n a

La población d e l Ecuador para 1974 f u e de 6,521,710 habitantes, con

una densidad de 25.64 h a b i t a n t e s p o r

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km2. E l c r e c i m i e n t o v e g e t a t i v o es a l t o fundamentalmente a expensaa de una a l t a tasa de natalidad (37.5 por

1,000 h a b i t a n t e s ) , que no ha d i s m i n u i d o s i g n i f i c a t i v a m e n t e en l o s ú l t i m o s años.

La población ecuatoriana es joven, predominando l a p o b l a c i ó n r u r a l 58.728, observándose un fenómeno p r o g r e s i v o de implosión poblacional de- terminado por l a m i g r a c i ó n i n t e r n a de l o s s e c t o r e s r u r a l e s a l o s p r i n c i - pales centros urbanos.

La d i s p e r s i ó n es o t r a de s u s p r i n c i p a l e s c a r a c t e r í s t i c a s . La po- b l a c i ó n económicamente a c t i v a es de 46.48%. E l p o r c e n t a j e de analfabe- tismo (23.715) constituye todavía un problema importante que se agrava cuando se a n a l i z a la d i s t r i b u c i ó n de l a población ecuatoriana por grado de i n s t r u c c i ó n ya que es grande e l número de personas que no completan l a i n s t r u c c i ó n primaria.

La subocupación es o t r a c a r a c t e r l s t i c a a tomarse en cuenta en e l

e s t u d i o de l a población ecuatoriana. Espacio ecuatoriano

E l Ecuador es e l segundo p a í s

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más pequeño de Sud América; está d i - v i d i d o en tres r e g i o n e s c o n t r a s t a n t e s con motivo de l a p r e s e n c i a de l a

C o r d i l l e r a de l o s Andes, que l o cruza de Norte a Sur: l a Costa, l a S i e r r a y l a Región O r i e n t a l ( s e l v á t i c a ) ; además e x i s t e l a Región I n s u l a r Galápagos. Las tres regiones se encuentran habitadas por población cul- t u r a l m e n t e d i f e r e n t e

.

E l p a í s . c u e n t a con un buen sistema de v í a s de comunicaci6n. En materia de d i s p o n i b i l i d a d de s e r v i c i o s s a n i t a r i o s , se ha obtenido un i n - c r e m e n t o s u b s t a n c i a l e n t r e 1972 y 1977 en cuanto a agua potable y a l c a n - t a r i l l a d o . Asf en agua p o t a b l e d e l 31.4% de l a g e n t e que dispone de l o s s e r v i c i o s en 1972 s u b i ó a 46% en 1977. Del 23.6% de g e n t e que d i s p o n í a

de s e r v i c i o s de a l c a n t a r i l l a d o en 1972, se r e g i s t r ó un aumento a l 36%

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para 1977.

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E l sistema n a c i o n a l de comunicación s o c i a l está integrado por

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más

de 280 emisoras de r a d i o , 1 6 p l a n t a s de t e l e v i s i ó n , 10 d i a r i o s de amplia c i r c u l a c i ó n y 40 p e r i ó d i c o s p r o v i n c i a l e s .

La economía e c u a t o r i a n a

La economía d e l Ecuador a l i g u a l que l a de a l g u n o s p a í s e s l a t i - noamericanos depende en a l t o g r a d o de s u comercio e x t e r i o r .

A r a í z d e l descubrimiento d e n u e v o s y a c i m i e n t o s p e t r o l l f e r o s y p r i n c i p a l m e n t e cuando se empezó a e x p l o t a r e s t a r i q u e z a n a t u r a l e n 1 9 7 2 , se i n i c i ó una época en cierta forma d i s t i n t a p a r a e l p a í s , p u e s se incrementaron substancialmente l o s ingresos monetarios con l o c u a l e l sector p ú b l i c o se c o n v i r t i ó e n e l e j e f i n a n c i e r o d e l c r e c i m i e n t o y se f o r t a l e c i ó como promotor d e l d e s a r r o l l o .

De l a producción t o t a l de p e t r ó l e r o c r u d o aproximadamente e l 30%

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se d e s t i n a a l consumo i n t e r n o y e l 70% r e s t a n t e e s e x p o r t a d o , de t a l s u e r t e

que e l s e c t o r p e t r o l e r o es e l p r i n c i p a l a b a s t e c e d o r de las d i v i s a s gene- radas por l a s e x p o r t a c i o n e s . En 1976 s u c o n t r i b u c i ó n a l c a n z ó a 556.2 m i l l o n e s de d ó l a r e s EUA.

L a i n v e r s i ó n b r u t a t o t a l s u b i ó de 1970 a 1976 en un 183.3% y l a i n v e r s i ó n p ú b l i c a r e g i s t r ó un s a l d o de 275% e n i g u a l p e r í o d o .

En resumen, e l p e t r ó l e o ha t e n i d o un papel determinante en e l i n - cremento d e l p r o d u c t o n a c i o n a l , en l a generación de i n g r e s o s , b a l a n z a d e pagos, presupuesto d e l e s t a d o , f i n a n c i a m i e n t o de los programas de de- s a r r o l l o económico y s o c i a l y , e n g e n e r a l , en toda la economfa d e l p a í s . Salud

La esperanza de v i d a a l nacer d e l e c u a t o r i a n o , que f u e r a de 51.04 y 53.67 años para hombres y mujeres respectivamente en e l año 1972, aumentó a 59.5 y 61.8 años en 1974; l a t e n d e n c i a de l a m o r t a l i d a d g e n e r a l i n d i c a una franca disminución de la tasa, especialmente notoria en 1975 en que llega a l 7 . 8 p o r 1 , 0 0 0 h a b i t a n t e s , s i g n i f i c a t i v a m e n t e menor que e l 12.9 de 1962 o e l 9.9 d e l año 1974. Esta disminución se hace a expensas prin- cipalmente de una paralela merma de l a m o r t a l i d a d i n f a n t i l que l o g r a en e l mismo año de 1975 una importante reducción, llegando a una tasa de 57.6 por 1,000 nacidos vivos.

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Los s e r v i c i o s de salud logran progresivamente mayor c o b e r t u r a ; e n 1975 se a l c a n z ó un 50.2% de def’unciones con c e r t i f i c a c i ó n msdica, c i f r a aún d e f i c i t a r i a p e r o mayor que e l 42.8% de 1971. Las a t e n c i o n e s de p a r t o p o r p r o f e s i o n a l e s se han incrementando de 22.61 en 1969 a 38.7% en 1974.

Las proyecciones de la implementación f í s i c a s o n i m p o r t a n t e s y han s i g n i f i c a d o una d e c i s i v a p a r t i c i p a c i ó n e s t a t a l en e l s e c t o r s a l u d a tra- vés d e l M i n i s t e r i o de Salud Pública. La importancia alcanzada p o r e l s u b s e c t o r e s t a t a l se demuestra con i n d i c a d o r e s t a l e s como e l número de

camas h o s p i t a l a r i a s y e l número de e s t a b l e c i m i e n t o s de s a l u d .

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A c u a t r o años d e s u c r e a c i ó n , e l M i n i s t e r i o de Salud Pública disponfa de apenas

381 camas (1971) y ha l l e g a d o en 1977 a 7,682 camas, proyectando l o g r a r a l r e d e d o r de 11,000 camas a l a f i n a l i z a c i ó n de l a década. Este s i g n i f i - cativo incremento se l o g r ó g r a c i a s a l a i n c o r p o r a c i ó n a l M i n i s t e r i o de l o s S e r v i c i o s de l a s A s i s t e n c i a s S o c i a l e s , Liga Ecuatoriana Antitubercu-

l o s a (LEA)

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y otras e n t i d a d e s q u e e x i s t f a n e n e l p a h , a s í como a un agre- s i v o p l a n de c o n s t r u c c i o n e s h o s p i t a l a r i a s q u e , por una parte, reemplazó

camas de h o s p i t a l e s o b s o l e t o s p o r modernas i n s t a l a c i o n e s y , p o r o t r a ,

puso a l s e r v i c i o de l a comunidad nuevas camas h o s p i t a l a r i a s . E l proceso c o n s t r u c t i v o está no sólo ampliado a l s e r v i c i o , s i n o p e r m i t i e n d o mejorar en forma s u b s t a n c i a l l a calidad de l a a t e n c i ó n médica h o s p i t a l a r i a .

La gran importancia dentro d e l s e c t o r s a l u d d e l M i n i s t e r i o de Salud P ú b l i c a no s ó l o se r e f i e r e a camas h o s p i t a l a r i a s .

De 1971 a 1975 se i n c r e m e n t a s i g n i f i c a t i v a m e n t e e l número de esta- b l e c i m i e n t o s de s a l u d d e l M i n i s t e r i o , c o n s t i t u y e n d o l a r e s p u e s t a a las c i r c u n s t a n c i a s de d i s p e r s i ó n espacial de l a población y sus urgentes nece- sides s a n i t a r i a s . A trayés d e l Plan de Salud Rural se impuls6 l a c r e a c i ó n de un g r a n número de u n i d a d e s o p e r a t i v a s e n e l s e c t o r r u r a l en s u s dife-

r e n t e s n i v e l e s de p u e s t o s , s u b c e n t r o s y c e n t r o s de s a l u d h o s p i t a l a r i o s .

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Se asiste, pues, a un momento de cambio s u b s t a n c i a l e n l a p r e s t a - c i ó n de s e r v i c i o s de s a l u d en e l Ecuador. Ea p r g c t i c a s o c i a l d e l a medi- c i n a ha s u f r i d o una profunda reorientación.

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Adecuación i n s t i t u c i o n a l

E n t r e l o s elementos

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más destacables de l a a d e c u a c i ó n i n s t i t u c i o n a l

debe mencionarse l a i n c o r p o r a c i ó n d e l I n s t i t u t o E c u a t o r i a n o

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de Obras S a n i t a r i a s , r e s p o n s a b l e de l o s programas de saneamiento d e l medio, a l a

ó r b i t a d e l M i n i s t e r i o de Salud Pública.

E l t r a b a j o que demanda e l Plan de S a l u d y s u u r g e n c i a l l e v a a de- s a r r o l l a r simultáneamente tres g r a n d e s l í n e a s de t r a b a j o que se r e t r o a l i - mentan respectivamente.

Por un l a d o , l a p l a n i f i c a c i ó n de l a red s a n i t a r i a a escala n a c i o n a l formando l a malla o red d e e s t a b l e c i m i e n t o s de s a l u d , organizando dentro de r e g i o n e s a t o d a s l a s unidades ambulatorias y de h o s p i t a l i z a c i h e x i s t e n - tes y proponiendo la c r e a c i ó n de nuevas unidades con las que se e x t i e n d e t e ó r i c a m e n t e l a c o b e r t u r a de s a l u d . Esta i n f r a e s t r u c t u r a es capaz de pro- d u c i r más d e 300,000 egresos por año y más de ocho m i l l o n e s de c o n s u l t a s e x t e r n a s . A l f i n a l i z a r 1977 se h a b í a n e j e c u t a d o c u a t r o nuevos h o s p i t a l e s , cinco ampliaciones y remodelaciones de h o s p i t a l e s , 38 c e n t r o s de s a l u d h o s p i t a l a r i o s , 1 4 c e n t r o s de salud urbanos, 61 subcentros de s a l u d r u r a l e s y 10 puestos de s a l u d .

E l programa en e j e c u c i ó n e n 1978 i n c l u y e 1 5 h o s p i t a l e s n u e v o s ,

17 remodelaciones y ampliaciones, 31 centros d e s a l u d h o s p i t a l a r i o s , 7 c e n t r o s de salud urbanos, 66 s u b c e n t r o s de s a l u d rurales y 1 4 puestos de s a l u d .

La i n v e r s i ó n e n s a l u d

E l programa brevemente d e s c r i t o por e l s e c t o r s a l u d ha s i g n i f i c a d o un t r a s c e n d e n t a l e s f u e r z o económico para e l pazs. E l p r e s u p u e s t o r e g u l a r d e l M i n i s t e r i o de Salud P i i b l i c a pas6 d e l 3.48% d e l Presupuesto General d e l Estado en 1972 a l 9.37% en 1977, con una a s i g n a c i ó n de 1 , 5 9 8 m i l l o n e s de sucres. Internamente este c r e c i m i e n t o s i g n i f i c a e l 593.4%, mientras que e l Presupuesto General creció en e l 284.3%. S i a s u vez se considera que e l PIB c r e c i ó e n i g u a l p e r í o d o de un 167%, se hace evidente que se ha desa- r r o l l a d o un p r o c e s o p a r t i c u l a r m e n t e a c t i v o e n e l s e c t o r s a l u d , c o r r e s p o n - d i e n t e a l a u r g e n c i a que l a s i t u a c i ó n demandaba.

La i n v e r s i ó n en obra c i v i l para e s t a b l e c i m i e n t o s de salud en 1977 fue de 348,509,469 sucres, que s i g n i f i c ó un incremento de 255% con res- p e c t o a 1974. Para l o s a ñ o s 1978-1979 l a i n v e r s i ó n p r o y e c t a d a para esta- b l e c i m i e n t o s a s c i e n d e a l a c i f r a de 1,686,235,424 sucres para e l mismo

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S i se toma en cuenta que todo e l s e c t o r s a l u d g a s t a b a en 1964

EUA$1.63 por persona y que en 1977

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sólo e l s u b s e c t o r d e l M i n i s t e r i o g a s t ó EUA$8.52, se aprecia que s i b i e n e l avance ha s i d o i m p o r t a n t e , l a magni-

t u d d e l d é f i c i t s i g u e e x i g i e n d o g r a n d e s e s f u e r z o s económicos a l pazs. P a r t i c i p a c i ó n d e l a comunidad

S i b i e n es n o t a b l e l a forma como en e l ú l t i m o b i e n i o se ha obser- vado una p a r t i c i p a c i ó n c r e c i e n t e de l a comunidad en l a s l o c a l i d a d e s r u r a -

l e s , t o d a v í a es mucho l o que f a l t a por hacer.

En las comunidades urbanas la i n t e g r a c i ó n de s e r v i c i o s de las Ex-

J u n t a s de A s i s t e n c i a S o c i a l e l i m i n ó l a escasa participación comunitaria en l a d i r e c c i ó n de l o s s e r v i c i o s e n cada región de s a l u d ; esta c i r c u n s - t a n c i a no ha f a v o r e c i d o l a p r e s t a c i ó n .

Las a c t i v i d a d e s de s e n s i b i l i z a c i ó n y motivación previa a la i n s t a l a - c i ó n de s e r v i c i o s han s i d o escasas, de s u e r t e que l a demanda r e g i s t r a d a e n l o s e s t a b l e c i m i e n t o s e s únicamente espontánea y s u j e t a a v a r i a c i o n e s e n l a medida de la calidad de a t e n c i ó n que o f r e c e n los s e r v i c i o s .

En d e f i n i t i v a , no ha habido una programación concreta de comunica- c i ó n s o c i a l que favorezca e l proceso de i n c o r p o r a c i ó n a l S e r v i c i o de Salud en e l p a t r i m o n i o c u l t u r a l de l a s comunidades.

Reflexiones sobre e l proceso en marcha

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Se e s t á n r e a l i z a n d o i m p o r t a n t e s e s f u e r z o s p o r t r a n s f o r m a r l a reali- dad s a n i t a r i a d e l país.

A t r a v é s de este e s t u d i o se han abordado algunos de s u s a s p e c t o s

más t r a s c e n d e n t a l e s , e s p e c i a l m e n t e a q u e l l o s q u e se c a r a c t e r i z a n p o r e l desembolso económico que i n v o l u c r a n .

E x i s t e l a d e c i s i ó n p o l í t i c a p a r a d e s a r r o l l a r y mejorar l o s s e r v i - c i o s de s a l u d a c t u a l e s con e l o b j e t o de establecer en un futuro mediato e l s e r v i c i o n a c i o n a l de s a l u d de concepción moderna y a p l i c a b l e a l a realidad n a c i o n a l .

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No o b s t a n t e , l a c o b e r t u r a de c o n s u l t a s a l c a n z a d a s se compara favo- rablemente con las 0.22 que se o b s e r v ó a p e n a s c u a t r o a ñ o s a n t e s .

E x i s t e n d a t o s c i e r t o s de que l a e s c a s e z de demanda es más n o t o r i a e n e l áre, r u r a l .

S i b i e n se conocen algunas d e l a s causas que l a o r i g i n a n , e s p e c i a l - mente de p a r t e de l a composicidn de l a o f e r t a , se i g n o r a n e n l a mayoría

l o s m ú l t i p l e s problemas que l a o c a s i o n a n , de parte de l a comunidad. Conviene entonces emprender en un amplio programa de i n v e s t i g a c i ó n en e s t e campo, q u e p e r m i t a d e f i n i r las estrategias más a p r o p i a d a s para m e j o r a r la u t i l i z a c i ó n de l o s s e r v i c i o s .

Para e s t a a c c i d n se r e q u i r e , ademgs, e l conocimiento de las expe- r i e n c i a s o b s e r v a d a s e n o t r o s países de similar d e s a r r o l l o r e l a t i v o , c i r - c u n s t a n c i a q u e c a r a c t e r i z a a l o s países de l a Subregión.

La c o m u n i c a c i ó n s o c i a l y l a u t i l i z a c i ó n de s e r v i c i o s de s a l u d

Como se o b s e r v ó a n t e r i o r m e n t e , e n e l E c u a d o r e x i s t e una c o r r e l a c i ó n i m p o r t a n t e e n t r e l a s n e c e s i d a d e s l a t e n t e s y m a n i f i e s t a s de s a l u d y l o s r e c u r s o s s a n i t a r i o s , c u y a p a r t e s i g n i f i c a t i v a d e l a i n f r a e s t r u c t u r a se ha e d i f i c a d o c o n p r i o r i t a r i a a t e n c i 6 n p o r p a r t e d e l Gobierno en un tiempo

r e l a t i v a m e n t e c o r t o . S i n e m b a r g o , h a y a l g u n o s e l e m e n t o s s o c i o c u l t u r a l e s

de esta problemática que nos han preocupado también y que hoy merecen ana- l i z a r s e a q u í , tomando en cuenta l a t r a s c e n d e n c i a q u e e l l o puede t e n e r para l o s programas de c o o p e r a c i ó n i n t e r n a c i o n a l , sea por e l t r a t a m i e n t o que eventualmente ya hubieren dado a l a materia en forma sistemática s u s r e s p e c t i v o s países, c u a n t o p o r e l enfoque con e l que estamos tratando d e a f r o n t a r l a e n n u e s t r o p a í s .

Esta preocupación se refiere a l a o b s t r u c c i ó n c u l t u r a l p r o d u c i d a p o r l a p r e s e n c i a a l t a m e n t e i n d i s c r i r n i n a d a , c u l t u r a l m e n t e , de esta n u e s t r a i n f r a e s t r u c t u r a y s e r v i c i o s e n áreas y r e g i o n e s r u r a l e s , con c u l t u r a s a l t a m e n t e d i f e r e n c i a l e s . Sus e f e c t o s a p a r e n t e m e n t e e s t a r í a n c a u s a n d o

s e r i o s p r o b l e m a s q u e i n c i d e n n o t a b l e m e n t e e n l a s bases a x i o m á t i c a s s o b r e las que se ha e d i f i c a d o e l sistema n a c i o n a l de s a l u d , una de l a s c u a l e s es l a p a r t i c i p a c i ó n r e c e p t i v a d e l a comunidad e n l o s b e n e f i c i o s de d i c h o s e r v i c i o .

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h e c h o p a r a i n t e n t a r a f r o n t a r a l g u n o s d e l o s fenómenos d e r i v a d o s d e esta

s i t u a c i ó n , a l a

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luz d e l a p r e s e n c i a d e n u e v o s d e s a r r o l l o s c i e n t z f i c o s e n l a i n v e s t i g a c i ó n s o c i a l aplicada.

Una de las más p e r s i s t e n t e s e v i d e n c i a s s u r g i d a s a n i v e l d e las po- b l a c i o n e s r u r a l e s d e l Ecuador, donde se h a n v e n i d o i n s t a l a n d o s e r v i c i o s d e s a l u d , ha s i d o e l d g f i c i t , a v e c e s muy g r a v e , de l a demanda d e s e r v i - c i o s e n r e l a c i ó n a l a Capacidad r e a l o estimada de l a s i n s t a l a c i o n e s , como se mencionó a n t e r i o r m e n t e . Ha h a b i d o a l g u n o s i n t e n t o s p a r a buscar una e x p l i c a c i ó n a e s t e fenómeno q u e , a medida que se i n c r e m e n t a l a dimen- s i ó n y c a p a c i d a d de l a i n f r a e s t r u c t u r a d e l sistema de s a l u d p a r a esas áreas, va c r e c i e n d o e n t a l forma que l a s i g n i f i c a c i ó n e s t a d í s t i c a nega- t i v a de l a r e l a c i h c o s t o - - e f e c t i v i d a d e n e l uso de l o s r e c u r s o s es cada v e z c r e c i e n t e .

Los e s f u e r z o s de i n v e s t i g a c i ó n e n e s t e campo d e l comportamiento de l a demanda no han s i d o muy s o s t e n i d o s n i s i s t e m á t i c o s . P r á c t i c a m e n t e se ha d e j a d o a un l a d o e l i n t e r é s por i d e n t i f i c a r l a s c a u s a s m u l t i f a c t o r i a -

les m é d i c o - s o c i a l e s q u e h a b r f a n e s t a d o a f e c t a n d o e s t a s i t u a c i ó n y hoy se conoce muy poco a c e r c a de s u Zntima n a t u r a l e z a . Hoy l a c o n t r i b u c i ó n de r e c i e n t e s e n f o q u e s e s t á r e v e l a n d o f o r m a s muy ú t i l e s p a r a m e j o r a r l a rela- c i ó n c o s t o - e f e c t i v i d a d d e l o s s e r v i c i o s de s a l u d , que es e l g r a n é n f a s i s de l a a c t u a l i d a d a la v e z q u e i n c o r p o r a n u e v o s e l e m e n t o s d e j u i c i o muy v a l e d e r o s p a r a j u z g a r l a r e l a c i ó n c o s t o - b e n e f i c i o d e l sistema e n g e n e r a l . E s t o s e n f o q u e s e s t á n b a s a d o s e n l a c o m u n i c a c i ó n s o c i a l y e n a q u e l l o q u e e n e l pasado ya se ha dado en denominar l a p a r t i c i p a c i ó n de l a comunidad, concepto que hoy está a s i s t i d o p o r n u e v o s r e c u r s o s e p i s t e m o l ó g i c o s , t e ó -

r i c o s y t e c n o l ó g i c o s , que l e hace

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más a p t o p a r a a p l i c a r l o a n u e s t r a s r e a l i d a d e s .

La premisa común de l a mayorfa de l o s i n t e n t o s a p r i o r í s t i c o s de e x p l i c a c i ó n de l o s problemas de f a l t a de demanda p 6 b l i c a p o r l o s s e r v i - cios de s a l u d ha e s t a d o a s o c i a d a a las t e o r í a s de l a modernización que p r o p o n i a n , e n t r e o t r a s c o s a s , q u e l o s campesinos, vencidos moralmente por una gran tendencia a l f a t a l i s m o e s o t é r i c o y c i r c u n s t a n c i a l , h a n d e s a r r o - l l a d o a l t o s n i v e l e s de miedo y s u s p i c a c i a hacia e l hombre de a f u e r a de l a comunidad s i n g e n e r a r e l 7 1 i n t e r é s " p o r l o s programas impuestos mediante l a p r o g r a m a c i ó n v e r t i c a l y d e s c o n f i a n d o d e l médico y l o s s e r v i c i o s .

Se i n t e n t ó s o l u c i o n a r e s t a s i t u a c i ó n q u e , similar a l o s problemas q u e h a n d e b i d o a f r o n t a r o t r o s p r o g r a m a s de d e s a r r o l l o r u r a l , e n t r e e l l o s

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Los e s f u e r z o s e n sí han s i d o l o a b l e s , como l o a t e s t i g u a l a enorme c a n t i d a d de t r a b a j o r e a l i z a d o a t r a v é s de subprogramas denominados de d e s a r r o l l o de l a comunidad y d e "animación d e l d e s a r r o l l o 1 ' , q u e o r g a n i s - mos i n t e r n a c i o n a l e s e s t i m u l a r o n y aGn s i g u e n e s t i m u l a n d o e n n u e s t r o s p a í - ses. Pero l a a c t u a l e v i d e n c i a de a l t o s í n d i c e s d e f a l t a de demanda de l o s s e r v i c i o s i n s t a l a d o s r e v e l a que ha habido algo que no ha funcionado de a q u e l e n f o q u e .

En e l c a s o d e l Ecuador, debemos r e c o n o c e r l o , l a práctica de e s t a s a c t i v i d a d e s se ha venido haciendo hasta n u e s t r o s d í a s a t r a v é s d e l e x t e n - sionismo en educación para l a s a l u d , c u y o s p o s t u l a d o s h a n e s t a d o a f i n -

c a d o s e n t r a d i c i o n a l e s p r o p o s i c i o n e s t é o r i c a s acerca de l a enseñanza que

se conocían como l o s modelos de e s t í m u l o - r e s p u e s t a .

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A l trasladarse l a a c t i v i d a d a una a c c i ó n n o f o r m a l e n t 6 r m i n o s e d u c a t i v o s , se p r o y e c t ó es-

t i m u l a r a l a s p o b l a c i o n e s q u e t e n f a n 8 9 p r e j u i c i o s t v c u l t u r a l e s r e s p e c t o de la medicina moderna y de l o s s e r v i c i o s de salud mediante información,

cuya mayop parte ha s i d o y es u n i d i r e c c i o n a l y e s c a s a m e n t e d i a l o g a l .

Se buscó t8enseñar11 l a u t i l i d a d de l a m e d i c i n a c i e n t í f i c a y h a b i t u a r l a n e c e s i d a d d e l mgdico para t l c u ~ a r u t e n f e r m e d a d e s e v i d e n t e s y p r e v e n i r e n f e m e d a d e s l a t e n t e s e n e l medio ambiente. La p e r s u a c i ó n como f i n f u e e l r e s u l t a d o de l o s o p e r a t i v o s e d u c a t i v o s y l a p a r t i c i p a c i ó n q u e se "exi- gi6" a l a comunidad f u e a q u e l l a d e ITdarrV (de parte de l a comunidad)

todo que se podfa de

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s í , en tgrminos de renunciamiento de s u s T r v a l o r e s f l c u l t u r a l e s , e n t é r m i n o s de admiración de l a ltcosa externaT1 y e n t é r m i n o s

d e o f r e c i m i e n t o de a l g u n a s de s u s p e r t e n e n c i a s t r a d u c i d a s e n t r a b a j o f í - s i c o , d i n e r o y materiales. A l a f i n a l se e x i g i r í a l a r e n d i c i ó n c u l t u r a l t o t a l a t r a v é s de l a demanda d e l s e r v i c i o médico para c o n t r i b u i r a l a l i n e a r i d a d p o s i t i v a de l a r e l a c i h c o s t o - e f e c t i v i d a d . E s e n esta forma que se ha venido estimulando l a llamada p a r t i c i p a c i ó n c o m u n i t a r i a e n l o s programas de s a l u d y parece que en esto tenemos una común e x p e r i e n c i a c o n a l g u n o s de l o s paises d e l área a n d i n a .

m

Esto ha c o n f i g u r a d o una s i t u a c i ó n muy e s p e c i a l e n l a p r o b l e m á t i c a

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de l a e x t e n s i ó n de l a c o b e r t u r a de s e r v i c i o s hacia l a s áreas r u r a l e s e n

n u e s t r o s paxses en l a a c t u a l i d a d . Por un l a d o , como se a f i r m ó a n t e r i o r - mente, hay una preocupación de que l o s s e r v i c i o s de s a l u d mismos ya son u n a " i n t r o m i s i ó n " c u l t u r a l e n d i c h a s áreas, l o c u a l g e n e r a como r e a c c i ó n un r e c h a z o t o t a l y / o p a r c i a l d e l i n s t r u m e n t o . E l r e c h a z o se ha i n t e n t a d o f r e n a r con una contraofensiva de e s t i m u l a c i ó n . P a r a e l efecto, un nuevo elemento de i n t r o m i s i ó n c u l t u r a l se i n c o r p o r ó a l problema, que es e l apa- r a t o de educación e información d e l que hemos hablado.

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hay necesidad d e i n i c i a r c u a n t o a n t e s una profunda revisión de su proble- mática p a r a a n a l i z a r l a dimensión d e i m p o r t a n t e s n u e v a s v a r i a b l e s q u e e s t á n s u b y a c e n t e s e n n u e s t r a realidad desde e s t e punto d e v i s t a .

Existe a l g u n a e v i d e n c i a e n e l Ecuador que q u i z á s o t r o s países tam- b i é n l a tengan y más d e s a r r o l l a d a , d e que l o s p r o b l e m a s de p a r t i c i p a c i ó n s o c i a l o p a r t i c i p a c i ó n p o p u l a r e n l o s programas de d e s a r r o l l o e s t á n a r r a i - g a d o s e n a n t e c e d e n t e s a l t a m e n t e c u l t u r a l e s , e n l o s cuales f a c t o r e s es- t r u c t u r a l e s d e l a sociedad han tenido una i n f l u e n c i a s u b s t a n c i a l . En consecuencia, se ha pensado que la forma de a f r o n t a r l o s problemas de p a r t i c i p a c i ó n p o p u l a r e n s a l u d p ú b l i c a debe e s t a r e n r e l a c i ó n c o n l a n a t u r a l e z a de e s o s o t r o s macro-programas aunque con e l l o a p a r e n t e m e n t e tengamos que s a l i r de p r o p o s i c i o n e s c l á s i c a s a l a s que no r e s t a m o s v a l i - d e z c i e n t í f i c a , p e r o que no son a p l i c a b l e s para n u e s t r a r e a l i d a d .

E l punto de p a r t i d a p a r a e n c o n t r a r l a mejor forma de v i s u a l i z a r l o s problemas d e p a r t i c i p a c i h p o p u l a r es una nueva c o n c e p t u a l i z a c i ó n de l o que implica ésta, a l a l u z de l a s c o n s t a n t e s c r í t i c a s q u e hay de l o s m o d e l o s v e r t i c a l e s de planeamiento d e l d e s a r r o l l o y de l a l l i n t r o m i s i ó n f f c u l t u r a l de los s e r v i c i o s de s a l u d y de educación, de que hemos venido hablando.

La p r o p o s i c i ó n se a j u s t a , e n una p a r t e f u n d a m e n t a l , a la e m p í r i c a encontrada en e l Ecuador y o t r o s p a í s e s , d e que a b u e n o s n i v e l e s de p a r t i - cipación popular en los procesos de comunicación social hay buenos nive-

les d e p a r t i c i p a c i ó n p o p u l a r e n l o s p r o g r a m a s de d e s a r r o l l o .

La fundamentación teórica parte de l o s mismos esquemas de l a s t e o - rías d e l a p r e n d i z a j e s o c i a l t a n d i f u n d i d a s d u r a n t e las dos pasadas déca- das, en las que e l conocimiento se c o n v i e r t e e n l a piedra a n g u l a r de l a g e n e r a c i ó n d e l cambio i n d i v i d u a l q u e c o n l l e v a r í a a la p a r t i c i p a c i ó n a c t i v a . Las nuevas propuestas que estamos considerando se d i f e r e n c i a n d e esas t e o r í a s e n l o s t é r m i n o s de l a f u e n t e de g e n e r a c i ó n de d i c h o conocimiento.

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En e s t e s e n t i d o , n u e s t r o e n f o q u e ha e s t a d o d i r i g i d o a buscar formas para que e l pueblo pueda p a r t i c i p a r e n l o s p r o c e s o s de i n v e s t i g a c i ó n , p l a - n e a m i e n t o , d e s a r r o l l o y e v a l u a c i h de l a comunicación, sustentadas en t é r -

minos pragmáticos de s a l u d .

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Asf, estimamos que una g e n e r a c i ó n de conoci- miento en las e t a p a s d e i n v e s t i g a c i ó n de la c o m u n i c a c i ó n , o r i e n t a d a hacia

l o s problemas d e s a l u d , da a Los individuos mejores formas d e s e l e c c i - o n a r l a s a l t e r n a t i v a s q u e s o l u c i o n e n e s o s p r o b l e m a s y q u e i n s t r u m e n t e n esas a l t e r n a t i v a s , y que l a s evalúen en t6rminos de las necesidades que iden- t i f i c a r o n e l l o s mismos y de conformidad con las d i s p o n i b i l i d a d e s c u l t u r a - les para e n f r e n t a r s e a un sistema i n t e r a c t i v o de comunicación disecado p o r e l l o s mismos.

Hay a l g u n a s e x p e r i e n c i a s e n n u e s t r o p a í s que nos dan certidumbre de que en e l f u t u r o podremos u t i l i z a r estas nuevas propuestas en forma per- manente. Por &ora debernos reconocer que todavía no e s t á n d e s a r r o l l a d o s l o s modelos en s u m& amplia dimensión, debido precisamente a c i e r t o s t r a d i c i o n a l i s m o s , e n t r e e l l o s t e c n o l ó g i c o s y b u r o c r á t i c o s .

E n t r e p r o c e s o s de comunicación e i n s t r u m e n t o s buscamos una conci- l i a c i ó n de modo que l a p a r t i c i p a c i ó n p o p u l a r se p r o d u z c a t a n t o e n l o s

unos como en l o s o t r o s . La p a r t i c i p a c i ó n en e l p r o c e s o de comunicación, como se d i j o , implica una p a r t i c i p a c i ó n e n l o s p r o g r a m a s de salud y una p a r t i c i p a c i ó n e n e l u s o de l o s i n s t r u m e n t o s , i m p l i c a u n a i d e n t i f i c a c i ó n de l o s p r o b l e m a s y l a r a c i o n a l i z a c i ó n de las a l t e r n a t i v a s más convenien- t e s para s o l u c i o n a r l o s . Dicho en o t r a f o r m a , n u e s t r o e s f u e r z o se enca- mina a i n s t r u m e n t a r l a o r g a n i z a c i ó n p o p u l a r a f i n de que se y e r g a l a comunidad propiamente d i c h a a t r a v é s de l a comunicación, que en griego s i g n i f i c a "establecer comunidadP'.

La p a r t i c i p a c i ó n p o p u l a r d e t e r m i n a r á l a o r g a n i z a c i ó n c o m u n i t a r i a , q u e a s u v e z d e t e r m i n a r á l o s m e d i o s de comunicación para poner en opera- c i ó n un macro proceso de comunicación a f a v o r de s u p r o p i o d e s a r r o l l o .

V i s t o e l problema desde esta p e r s p e c t i v a , d e s c u b r i m o s q u e h a y n e c e - s i d a d de e s t i m u l a r l o s p r o c e s o s y l o s i n s t r u m e n t o s de c o m u n i c a c i ó n s i n una determinación cronológica y l a e x i s t e n c i a de l o s dos está mutuamente condicionada a l a p r o p i a realidad. No queremos ser f a l s a m e n t e p o r t a d o r e s de una idea de que l a comunidad debe v i s u a l i z a r e l área problemática que a l g u i e n , como e l E s t a d o , p u d i e r a a t e n d e r a s u r e c l a m a c i ó n . - L o q u e i n t e - resa es b u s c a r un punto de u n i ó n e n t r e e l f r í o esquematismo d e l planea- m i e n t o i n s t i t u c i o n a l y l a ardiente programación de una comunidad cons- c i e n t e de s u s p r o b l e m a s y s u s p o t e n c i a l i d a d e s .

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a l t o s n i v e l e s de toma d e d e c i s i o n e s , e s t á g a r a n t i z a n d o l o s p o s t u l a d o s axiomáticos d e l sistema n a c i o n a l de s a l u d d e l Ecuadcr.

En l a p r á c t i c a venimos estimulando l a experimentación y ensayo d e nuevas formas d e comunicación intra-comunitaria, concebidos como i n s t r u -

mento de u t i l i d a d p a r a l o s macro procesos de c o m u n i c a c i ó n s o c i a l .

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A l mismo tiempo estimulamos mejores formas de p a r t i c i p a c i ó n c o m u n i t a r i a e n e l uso d e

i n s t r u m e n t o s modernos de comunicación que moldearán l o s macro p r o c e s o s d e comunicación y no descuidadmos e l d e s a r r o l l o de i n s t r u m e n t o s de comunica- c i ó n t r a d i c i o n a l e s , que permiten una m e j o r e x p r e s i ó n c u l t u r a l d e l o s i n d i v i - duos en e l marco d e e s o s p r o c e s o s d e comunicación que hemos c o n c e p t u a l i z a d o a q u í .

Sabemos que l a determinación d e l l i n d e e n t r e l o s macro procesos d e comunicación es d i f í c i l de e s t a b l e c e r c u a n t i t a t i v a m e n t e , d e b i d o a l a n a t u r a l e z a m u l t i f o r m e y multidinámica de l a comunicación, y por eso a s p i -

ramos

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;iasimilar las e x p e r i e n c i a s q u e se r e a l i z a n e n n u e s t r o s países b a j o

esnones similares. Por o t r o l a d o sabemos que hay i n f i n i t a s f o r m a s d e comu- n i c a c i ó n y que l a s formas d e p a r t i c i p a c i ó n s o n m ú l t i p l e s , d e p e n d i e n d o de l a n a t u r a l e z a de l o s c o n t e n i d o s y de l o s c a n a l e s d e comunicación. No es d a b l e p r e f i j a r f ó r m u l a s de estandarización, pero entendemos que e l i n t e r c a m b i o d e e x p e r i e n c i a s va señalando mejores caminos para s u a p l i c a c i ó n e n o t r a s s i t u a - c i o n e s ? con las a d e c u a c i o n e s r e s p e c t i v a s .

E s b a j o esta p r o p o s i c i ó n que hemos c o n s i d e r a d o l a comunicación so- c i a l como uno d e l o s p i l a r e s b á s i c o s d e l sistema n a c i o n a l d e salud que estamos implementando y s u e s t r u c t u r a , f o r m a , o p e r a b i l i d a d , s i b i e n no responden todavía a l a idea básica q u e l a generó, creemos que con e l t r a - b a j o que estamos haciendo y con l a c o o p e r a c i ó n i n t e r n a c i o n a l , i r e m o s con- t e s t á n d o n o s más y más preguntas que surgen d e s u a p l i c a c i ó n e n l a r e a l i d a d .

E s t o no j u s t i f i c a que neguemos todo l o que hemos venido haciendo en materia d e s a l u d p ú b l i c a , l o cual, d e o t r o modo s i g n i f i c a r í a que nos ne-

gamos a n o s o t r o s

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mismos e n n u e s t r a a c t i v i d a d y r e s p o n s a b i l i d a d e n t o r n o a l a s a l u d de nuestros pueblos. Nuestra preocupación es a c e r c a d e l daño

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