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Posición del experto médico en la administración de servicios sanitarios

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POSICION DEL EXPERTO MEDICO EN LA ADMINISTRACION DE SERVICIOS SANITARIOS ’

Dr. Karl Evang ’

“En realidad, Ia organización y adminis- tración de servicios sanitarios se ha trans- formado gradualmente en una nueva espe- cialidad médica, con fundamentos y métodos científicos propios y con su propio aparato educativo y experimental. Por eso, veo con inquietud considerable la tendencia actual, evidente en varios países, a reemplazar a los administradores sanitarios con preparación médica por personal no médico, relegando a personas de gran competencia técnica en materia de sanidad a funciones meramente consultivas”.3

de los más ricos, con el más alto nivel técnico y social.

El autor examina la tendencia que existe en algunos países,

desarrollados o en vías de desarrollo, a reemplazar a los médicos que desempeñan puestos administrativos con admi- nistradores no médicos. Se estudian diversos aspectos del problema: jurídicos, financieros, de integración, sociológicos y médicos, y se exponen razones para conservar a expertos en medicina como miembros de la administración sanitaria.

Es indudable que existe hoy la tendencia a eliminar de puestos de responsabilidad ad- ministrativa a personas con formación mé- dica, introduciendo, con frecuencia, en la maquinaria burocrática un eslabón más entre el técnico y los órganos políticos que toman las decisiones definitivas. Por extraño que parezca, las medidas para reducir la influen- cia de los expertos médicos en la pIanifíca- ción y administración de los servicios sani- tarios parecen ser más pronunciadas, por una parte, en algunos de los países pobres, “en vías de desarrollo”, y, por otra, en algunos

1 Este trabajo se publicó en inglés con el título r “The Position of the Medically Trained Person in the

Administration of Heahh Services”, en el Amer J Pub- Zic Heulth, 56(10):1722-1733, 1966 (Copyright 1966, the Amencan Public Heahh Association).

a Director General, Servicios de Salud de Noruega, Real Ministerio de Asuntos Sociales, Oslo, Noruega.

aM. G. Candau, Director General de la OMS, en su informe a la 18a Asamblea Mundial de la Salud, 5 de mayo de 1965, Act Of Org Mund Salud 144, 53.

En los países pobres y menos desarrolla- dos, es más fácil comprender esa tendencia si se considera la situación presente. Cuando esos países, hace relativamente poco tiempo y, a veces, de manera repentina, dejaron de ser colonias y alcanzaron la independencia, tuvieron que organizar su propia administra- ción en el acto, y, primero y ante todo, la administración gubernamental central. En la mayoría de los casos, el personal adminis- trativo que representaba el poder colonial había abandonado el país libremente o había sido expulsado. Por razones políticas, así como económicas y humanitarias, conside- raron esos países que el establecimiento de servicios avanzados de salud debería tener prioridad. Sin embargo, existía una gran escasez de personal médico, y por regla general, no había médicos preparados en lo que suele llamarse medicina administrativa.4 A menudo, el resultado fue que se nombrara a otro tipo de médico como jefe de los servi- cios de salud, sobre todo y con mayor fre- cuencia, a un clínico. En algunas ocasiones, los resultados fueron sorprendentemente buenos, sobre todo si la persona en cuestión era joven, consciente de las tremendas tareas consecutivas a la independencia de su país, y suficientemente flexible e inteligente para

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tratar de obtener el discernimiento que su nueva labor requería y para atraer a otros deseosos de ingresar en la especialidad.

En otros países en vías de desarrollo, esa solución preliminar no dio buenos resultados, como era de esperarse. El clínico no se sentía a gusto en un campo que le era poco conocido y en el que incluso carecía de 10s conocimientos y la experiencia fundamenta- les. Se le hacía muy difícil no pensar en sus enfermos en todo momento y era incapaz de adaptarse o no deseaba hacerlo. Además, la

medicina curativa, en la que había estado trabajando, era, por lo general, más satisfac- toria desde el punto de vista pecuniario. A esto debe agregarse, por supuesto, que tam- bién había escasez de clínicos y que tanto los políticos como el público en general estaban de hecho poco enterados de la nece- sidad de que un médico ocupara un despacho de la administración central del gobierno mientras en todo el país la gente moría a ritmo elevado por diversas enfermedades.

No es de extrañar, pues, que algunos de los países en vías de desarrollo con experien- cias similares sustituyeran al médico de la administración sanitaria central con personal administrativo no médico, y que relegaran a la persona con preparación médica a algún puesto de tipo consultivo. Varios de estos países están hoy ansiosos por preparar médi- cos jóvenes en medicina administrativa en las escuelas especiales dedicadas a este tin, sobre todo en los Estados Unidos, Francia, Ingla- terra, la Unión Soviética, etc. Algunos médi- cos se preparan también por medio de pro- gramas regionales o bilaterales de enseñanza que llevan a cabo conjuntamente uno o más de los países en vías de desarrollo y uno o más de los técnica y socialmente adelanta- dos. Un gran número de países, incluidos los escandinavos, han participado en esas actividades. Puede esperarse, por 10 tanto, que varios de los países en desarrollo conta- rán, dentro de un tiempo razonable, con médicos especializados capaces de asumir de nuevo la dirección administrativa de los organismos centrales sanitarios del país. No

obstante, Ia competencia con la medicina curativa ha demostrado ser un gran peligro.

Tareas administrativas

La motivación es aún más complicada en un reducido núrnero de países ricos y bien organizados en los que se puede observar una tendencia similar a reducir las tareas admi- nistrativas y la iníhrencia de los médicos. Ahora bien, como sabemos, nunca ha sido fácil atraer a un número suficiente de médi- cos a esta especialidad, aunque la situación varía considerablemente de un país a otro. En general, se han aceptado las siguientes como razones de este estado de cosas.

El trabajo médico administrativo, cons- tructivo y de control, era menos “fascinante” y ofrecía menos satisfacciones psicológicas que, por ejemplo, la medicina curativa y la investigación. La remuneración era por lo común más reducida. Tanto el público en general como los políticos adoptaban una actitud ambivalente frente al médico admi- nistrativo al no entender su función. El hecho era, y creo que lo sigue siendo, que la ma- yoría de las escuelas de medicina están prin- cipalmente orientadas hacia la medicina cu- rativa, en el sentido clínico de la palabra. Si bien la mayoría de los programas de estudios médicos proporcionan la base de las diversas especialidades clínicas y de otras ramas .- atines, así como sus rudimentos, esto, desgra- ciadamente, no se aplica, en la mayoría de los casos, a la especialidad de que aquí trata-

mos.

Por supuesto, la falta casi universal de equilibrio entre la demanda de servicios de salud y la oferta existente en la actualidad, se manifestará, por lo menos en un principio, en demanda pública de más médicos para acti- vidades curativas.

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señalado, e incluso podría decirse que en general se ha aceptado, que, como la adrni- nistración cientííica se ha aplicado con tanto provecho en la vida económica, también debería introducirse en forma más generali- zada en el campo de la salud. No se trata aquí solamente de todos los nuevos tipos de computadoras electrónicas y demás equipos que la tecnología actual ofrece, sino también de la demanda general por que se introduz- can 0 se utilicen más ampliamente en los servicios sanitarios las técnicas de la investi- gación funcional, el control de la calidad y la cantidad, el análisis de la organización y sus métodos, la racionalización fundada en estu- dios de eficiencia, y otros.

Al principio, la administración de hospi- tales e instituciones aiines se introdujo en relación con esa necesidad, debido sobre todo a los costos siempre crecientes. Se comenzó con las funciones claramente no médicas del hospital: servicios de suministro, contabili- dad, fiscalización de cuentas, conservación de edificios, administración de registros, transportes, lavandería, preparación de ali- mentos, etc. Pero no era fácil establecer los límites y, como era de esperar, el deseo de ampliar su jurisdicción aumentó en el admi- nistrador no médico a medida que actuaba.

La tendencia que se acusa ahora es a superar esa situación e introducir métodos de administración científica en la planikación y dirección de los servicios sanitarios en su conjunto.

En mi opinión, existen muchos factores importantes y alentadores en este proceso evolutivo, por ejemplo, el creciente interés por la investigación de prácticas de salud, por desarrollar métodos apreciativos y ava- lúo cuantitativo de patrones o normas de salud y, en general, por incrementar la efi- ciencia, evitando la duplicación de funciones y la competencia ilógica, y logrando así el más alto nivel posible de utilización de los diversos tipos de personal e instituciones.

Servicios de salud

Ahora bien, parece que en la actualidad el péndulo tiende a ir al otro extremo. Debe recordarse siempre que los principios y prácticas de administración científica que tenemos hoy en día se han elaborado para servir en el campo de la economía. Sin em- bargo, el fin principal de los servicios de salud no es de tipo económico y, por tanto, no es probable que esos principios y prácti- cas puedan simplemente adoptarse en la misma forma en que se aplican en la vida económica. Aunque todos estaríamos dis- puestos a mantener que los servicios de salud constituyen una buena inversión, en el sen- tido más amplio del tkmino, nunca debería intentarse, en mi opinión, que los servicios de salud “rindan”, en el sentido comercial primitivo de esa expresión. Asimismo, cuando los llamados principios de admi- nistración científica con que contamos hoy en día se aplican a los servicios de salud, puede observarse con frecuencia que el ad- ministrador no médico, con la aprobación de los políticos, divide los servicios de salud, destruyendo así su carácter de entidad y produciendo compartimientos aislados. Esto es evidente aun en países muy avanzados, donde, por ejemplo, la salud mental está bajo la administración de un departamento del gobierno; la higiene maternoinfantil, bajo otro; el saneamiento del medio, bajo un tercero, y así sucesivamente. En algunos países esta tendencia está llegando al extremo. Parece como si la meta de los expertos en administración fuera la fragmen- tación de los servicios de salud en el mayor número posible de pequeñas unidades, admi- nistrativamente independientes, dirigidas por administradores no médicos, y con expertos médicos como asesores a jornada completa o-en la mayoría de los casos-a jornada parcial.

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el economista, el planificador, el coordinador, el “coordinador de planificación”, el “plani- ficador de coordinación” y así sucesivamente. Parece que cada vez se multiplican más estas nuevas variaciones de la Ley de Parkinson.

Estructura administrativa en el gobierno

Para comprender la situación confusa de hoy-en la que no hay dos países en el mundo que presenten sistemas idénticos en lo que se refiere a organización y funciones de los órganos centrales de los servicios de salud-en mi opinión se deben tener presen- tes algunos aspectos del desarrollo histórico.

La cuestión del lugar y de la función del técnico en la administración central no se limita al técnico en medicina. Se podría afirmar, simplificándolo un poco, que cuando la administración central del gobierno, en nuestro sentido de la expresión, se iba desa- rrollando en Europa y en algunas otras partes del mundo, a mediados y finales del siglo XIX, así como a principios del siglo XX, sus tareas principales fueron de carácter jurí- dico. Esas tareas principales consistieron en: a) preparar el texto de proyectos de ley para los órganos legislativos; b) velar para que esas nuevas leyes fueran puestas en vigor después de haber sido establecidas constitucionalmente y, por último, c) inter- pretar la nueva legislación cada vez que se presentaba un caso que los legisladores no habían plenamente previsto, o cuando el texto, intencionalmente o no, era ambiguo. Por consiguiente, era muy natural que la administración del gobierno central estuviese compuesta, en un principio, casi exclusiva- mente de abogados. El cuadro normal de una sección o división de un ministerio pre- sentaba abogados de tres categorías: 1) jefe de la división o sección: el administrador que estaba en contacto directo con el mi- nistro y era responsable ante él del trabajo de la división o sección; 2) los jefes de las oficinas en las que se dividía la sección y, por último, 3) una serie de secretarios que se

encargaba de un sector más limitado de los problemas en cada una de las oficinas.

La tramitación típica de un asunto dentro de un departamento-todavía en vigor en un buen número de países-era como sigue: al presentársele el asunto al ministerio, era transmitido al abogado de la categoría infe- rior (secretario), quien, como primera me- dida, hacía la labor fundamental y presen- taba la primera sugerencia para su respuesta o solución; después, pasaba a su superior, el jefe de la oficina, quien hacía sus observa- ciones y-si el asunto era suficientemente importante----lo sometía a la consideración del jefe de división o de sección. En la mayoría de los casos, el asunto se decidía a este nivel en nombre del ministerio, con facultades delegadas por el ministro. En asuntos más importantes, como problemas de principio, etc., el jefe de la división proponía el asunto al ministro para su dictamen defi- nitivo o, por conducto de él, al Gabinete en pleno (el Rey en Consejo) o al Parlamento, según lo requiriese el caso.

Administración del gobierno central

En términos generales, esa parece haber sido una estructura natural y adecuada de la maquinaria administrativa del gobierno central durante un período considerable de tiempo. No es de extrañar, pues, que du- L rante ese período se haya arraigado la idea de que la “administración” es una tarea para abogados y, lo que es más, de que el plan de estudios jurídicos-en contraste con todos los demás planes de estudios académicos- imparte también fundamentos especiales y I

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que en el antiguo método burocrático de una sola línea en la “escala de responsabilidad”, con un solo tipo de especialista, el abogado, en las posiciones fundamentales.

Durante ese período, las funciones de la administración gubernamental central fue- ron relativamente limitadas, las asignaciones

gubernamentales (federales) pequeñas y el numero de funcionarios reducido.

Poco a poco, sobre todo a partir de princi- pios de siglo, y con rapidez creciente, se ha impuesto sobre la mayoría de las naciones un sistema más amplio que supera esa estruc- tura. Los adelantos políticos, económicos y sociales han forzado al gobierno-indepen- dientemente de su aspecto político-a intro- ducir nuevas formas de tareas y responsabili- dades, y el instrumento gubernamental para manejar la nueva situación, la administración central, ha tenido que ampliarse.

Los que critican al gobierno adoptando, por lo general, una actitud negativa hacia la autoridad pública centralizada, describen a menudo esta evolución como el resultado de la actividad sistemática del gobierno y del cuerpo de funcionarios, destinada a aumentar su poder y a centralizarlo todo en los ministe- rios. Hay pocas razones para creer que esto sea exacto. La tendencia a la centralización parece ser el resultado inevitable de una serie de factores, de los cuales tal vez dos merecen mencionarse :

1. La presión pública creciente que ha obligado a los gobiernos a asumir el control de más y más servicios vitales e importantes para la población: creación de la seguridad militar; suministro de transportes, escuelas elementales y de enseñanza superior; fiscali- zación de alimentos y medicinas; abasteci- miento de agua; telecomunicaciones; preven- ción de enfermedades y otros servicios de salud; suministro de energía para la produc- ción; seguridad social, etc.

2. Esta “función de servicio” del gobierno ha llegado a ser, en corto tiempo, tan compli- cada y costosa, y requiere tantos tipos varia- dos de conocimientos y aptitudes, que el tipo

sencillo original de administración gubema- mental central ha venido a ser enteramente inadecuado.

Con la excepción de la creación de pro- yectos de ley, el clásico administrador pú- blico podría, por lo general, esperar a que se presentaran los problemas y entonces aten- derlos. Ahora, se necesitan nuevos métodos y procedimientos :

a. Planificación, largo plazo.

b. Recopilación la evolución de las dad.

c. Adopción de

tanto a corto como a

de datos para observar diversas ramas de activi-

iniciativas para introdu- cir nuevos proyectos, poner al día actividades previamente introducidas y suspender las anticuadas.

d. Coordinación de actividades del nú- mero creciente de “centros de poder” y grupos de presión: instituciones oficiales y semioficiales, organizaciones de empleados y dirigentes, y grupos voluntarios de toda índole.

Con frecuencia, la tarea de la administra- ción gubernamental central es la de actuar como catalítico dentro de la estructura com- plicada y sumamente activa de nuestra socie- dad actual.

Funciones y responsabilidades

Esta ampliación radical de funciones y responsabilidades es lo que motivó la coelec- ción de funcionarios públicos con formación académica distinta de la que tenían los que hasta entonces habían monopolizado, en la práctica, la maquinaria administrativa: los administradores de formación jurídica. Se vio entonces también la necesidad de contar con profesores y otros expertos en la ense- ñanza, una multitud de ingenieros, expertos agrícolas, médicos, dentistas, farmacéuticos, enfermeras, economistas, sociólogos, exper- tos en transportes, en telecomunicaciones, etc.

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fundamental: ¿En qué puestos de la admi- nistración central debería colocarse a estas personas? iCuál debería ser su relación con el abogado administrador y-lo que era sumamente delicado-cómo debería com- partirse la responsabilidad entre el antiguo administrador y el nuevo? ,$ómo podría lograrse un trabajo armonioso en equipo, rompiendo los compartimientos aislados que con tanta facilidad se establecen entre per- sonas con altos grados de especialización en diferentes campos?

El problema se acentuaba al estar todavía en vigor las tareas jurídicas que hasta en- tonces habían constituido la parte principal de la actividad; de hecho, incluso habían aumentado en amplitud y profundidad. La expansión de las funciones de servicio de la sociedad a nuevos campos había exigido nueva legislación, la definición de los dere- chos y deberes del ciudadano, y este cuerpo de legislación “social” (una expresión mejor sería la de legislación de servicio) con su ritmo continuo de crecimiento requería un mayor número de abogados altamente espe- cializados que interpretaran y renovaran esa legislación. (Esto ocurre, por supuesto, con particularidad en países en los que la mayoría de estos problemas se resuelven dentro de la administración y no ante un tribunal).

En relación con las funciones de conjunto de la administración central, sin embargo, el papel del abogado se ha reducido. Sus ante- riores funciones ubicuas como administrador fueron socavadas aún más, como se men- cionó antes, al constituirse los especialistas en administración propiamente dichos: ad- ministradores de personal, economía e insti- tuciones; especialistas en estructuras de orga- nizaciones, planiticación, sistemas de archivo, automatización, computadoras electrónicas, etc.

La inseguridad que se ha creado con esta serie de cambios fundamentales no ha sido superada, por lo menos en los países más desarrollados técnica y administrativamente. Uno de sus resultados es que la capacidad de reclutamiento del aparato administrativo

central está sufriendo actualmente en muchos de esos países. Naturalmente, el abogado administrativo observaba con sentimientos muy mezclados esta corriente de recién llegados de otros campos académicos que alteraba su situación y se introducía en el campo de sus funciones y autoridad, colo- cándose, a veces, por encima de él. Como los abogados administradores, por lo menos en la mayoría de los países de la Europa Occidental, ocupan todavía posiciones esen- ciales en la maquinaria administrativa cen- tral, en muchos países han logrado demorar y confundir su desarrollo orgánico. Los abo- gados administradores constituyen todavía, con mucho, el grupo homogéneo más fuerte, en tanto que los demás especialistas “intru- sos” de igual nivel académico muy frecuente- mente sólo forman grupos más pequeños; a veces, de hecho, son individuos aislados en un medio extraño y a menudo celoso.

Para expresarlo en pocas palabras: los abogados administradores, en términos gene- rales, han mostrado renuencia a admitir y aceptar las consecuencias del hecho de que la especialización, en la sociedad de nuestros días, también ha llegado a abarcar la admi- nistración central. La “escala de responsabi- lidades”-necesaria por razones constitu- cionales y políticas-debe complementarse mediante el trabajo en equipo entre espe- cialistas. En este grupo el abogado-como especialista en su materia-debe encontrar su lugar junto al de otros especialistas en una organización administrativa central estable- cida fundamentalmente de acuerdo con linea- mientos distintos de los que existieron hace 50 ó 100 años.

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ficiales. Especialmente en países democrá- ticos con sistemas parIamentarios, parece haber un temor general a admitir que la per- sona con formación técnica tenga responsa- bilidades administrativas.

AI buscar razones para explicar esa acti- tud, hay un punto general importante que salta enseguida a la vista. Se enfrenta uno en efecto, con un problema más amplio aún que los que aquí examinamos, a saber, la relación difícil y delicada entre los órganos políticos elegidos, por una parte, y la admi- nistración y 10s funcionarios civiles por otra. En la mayoría de las sociedades, tal como las conocemos hoy, por lo general se acepta

como principio fundamental que 10s órganos políticos elegidos deben tener autoridad plena sobre la ‘Lburocracia”, es decir, sobre Ia maquinaria administrativa central. Por 10 tanto, 10s órganos poIíticos siempre han estado en guardia y han tomado precauciones para evitar que se acumule el poder en Ia administración. En muchos países se han IIegado a establecer órganos especiales con el propósito fundamental de proteger al ciuda- dano, como individuo, de decisiones arbitra- rias de Ia burocracia.

Desarrollo cientffko y fécnico

El desarrollo cientílico y técnico también J ha introducido dificultades en esa relación fundamental. La especialización y Ia “tecni- ficación” han provocado un estado de cosas en el que sólo el experto puede responder adecuadamente a muchas preguntas. En otras palabras, la decisión real tiene que tornada el especialista, y la aprobación final del cuerpo político, en ocasiones, sólo consti- tuye una formalidad. Esto ocurre aun cuando Ia decisión del especialista, como es natural, tenga que tomarse dentro de Ia estructura económica y legislativa establecida por 10s órganos políticos. En realidad, muchas de las decisiones tomadas por el especialista tienen en sí mismas enormes consecuencias económicas y, por 10 mismo, también so- ciales y políticas.

Esto, por supuesto, no se aplica a todos 10s problemas en que dictamina el especia- lista. Por el contrario, en la mayoría de los casos su juicio experto sólo será una contri- bución, junto a las de muchos otros, previa a la decisión final de1 órgano políticamente responsable. No obstante, en otros casos-y el número de estos aumenta-es obvio que es en realidad el experto quien decide. Nadie sugeriría que un cuerpo político es el lugar adecuado para decidir, por mayoría de vo- tos, si debe utilizarse uno u otro tipo de vacuna antipoliomielítica. Sería insensato someter a votación las normas de seguridad de1 agua potable. No se puede, por compro- misos políticos, Ilegar a una solución satis- factoria respecto a 10s Iímites de seguridad del CO en un garaje, etc.

Para tener una idea de1 alcance de este problema sólo hay que pensar en todas las normas y patrones nuevos, fundados cientí- ficamente, para una dieta óptima, para la vivienda, condiciones de trabajo, sanea- miento del medio, medicamentos, aditivos alimentarios, etc. Aunque todos admiten, sin decirlo, que así es de hecho y que una serie de decisiones más o menos importantes sólo pueden tomarlas 10s especialistas, las conse- cuencias de eIlo no se han reconocido en la administración ni en la sociedad en general, ni en Ia constitución y funciones de Ia admi- nistración gubernamental central.

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de protección en interponer entre sí y el espe- cialista a un “administrador” no experto que ha sido sometido a un escrutinio y un “sorteo” preliminares, y ha dado también al asunto un orden de prioridad.

Este es el procedimiento que resulta tan destructivo, porque aísla al político de Ia verdadera fuente de información y, por otra parte, desalienta al especialista realmente capacitado que quiere ingresar en la admi- nistración central.

Función administrativa del experto médico

AI resolver el problema más específico de la función y Ia posición de Ia persona con formación médica en Ia administración gu- bernamental central, en mi opinión, hay que comenzar por admitir que no deben aplicarse necesariamente los mismos principios gene- rales de la administración a todos los campos de esta. Para cada tarea especia1 se requiere un cierto grado de adaptación. Por ejemplo, en el campo de la medicina y ramas afines, hay que tomar en consideración la rapidez fantástica con que se introducen innova- ciones y nuevos conocimientos. En nuestros tiempos no transcurre una semana, 0 por 10 menos un mes, sin que se introduzcan nuevas posibilidades, que puedan ofrecerse a la población, de mejorar los servicios de salud. La administración central, establecida con- forme a 10s lineamientos tradicionales acep- tados hasta ahora en la mayoría de 10s países desarrollados, especialmente en Europa Occidental, no estaría en esas circunstancias a la altura de Ia situación, por ser demasiado estática, demasiado pasiva, y ajena a Ia plani- ficación y a Ia iniciativa. La administración sanitaria central no puede esperar a que los problemas se planteen por sí solos. Los que tienen la responsabilidad administrativa tam- bién deben tener el discernimiento y 10s conocimientos necesarios para seguir 10s fenómenos evolutivos. Deben ser capaces de predecir en cierto grado 10 que podría ocurrir en el futuro, hacer planes y emprender, en

Si se descuida por un solo momento la vigi- lancia de un puesto avanzado de la estructura de los servicios sanitarios, podría producirse una epidemia; un solo error de criterio res- pecto a la seguridad de un medicamento puede producir millares de inválidos, mien- tras que, por otra parte, la acción acertada en el momento oportuno, por conducto de los órganos adecuados, puede salvar muchas vidas. Esta lucha, cada vez más complicada, demanda constantemente técnicas y cono- cimientos más refinados. Además de todos 10s agentes patógenos que se encuentran en la naturaleza: bacterias, virus, parásitos, frío, calor, radiaciones, etc., ahora tenemos también que tomar en consideración los nuevos riesgos del ambiente producidos por los adelantos industriales y sociales: el “ambiente químico”, que incluye los aditi- vos alimentarios, medicamentos, cosméticos, insecticidas, moluscocidas, pesticidas, etc., el ruido, el polvo, Ia tensión mental excesiva y la inseguridad, la falta de ejercicio físico, etc.

De hecho, una de las mayores dificultades que encuentra la administración sanitaria central en nuestros días, al tratar de desa- rrollar y mantener al día los servicios de salud, es la de estar considerada como uno de los órganos administrativos tradicionales del gobierno y no como un estado mayor que dirige la campaña contra las enferme- 1. dades, el sufrimiento y la muerte. Sin duda,

alguien pensará que esos términos son de- masiado fuertes. En cambio, 10s entenderá bien todo aquel que personalmente haya tenido Ia responsabilidad de la salud y Ia vida de un individuo, una familia o un sector de la población, pues sabe Ia intensa sen- sación de peligro que produce el enemigo que nunca descansa. Pero sólo es posible organizar esta campana con un “estado mayor” que asuma de lleno la responsabili- dad y que tenga 10s conocimientos técnicos necesarios en el terreno médico.

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en un criterio ecológico, es decir, en el amplio concepto de1 equilibrio de poder en el mundo biológico-incluso el psicológico-con el hombre como su centro. EI dirigente y sus colaboradores cercanos, como conjunto, de- ben tener discernimiento suficiente de los componentes fisiológicos, psicológicos, es decir, 10s métodos por 10s cuales pueden analizarse las diferentes variables, ya que todas las enfermedades y afecciones tienen causas múltiples. Por ejemplo, a un grupo de enfermedades que atrae mucho Ia atención en Ia actualidad, las de1 corazón y de1 aparato circulatorio, se Ie atribuyen, por 10 menos, ocho series diferentes de factores causales. Sólo por medio de un sistema de investiga- ción epidemiológica puede esperarse cuanti- ficar cada uno de esos factores, para orientar así a los servicios de salud en Ia atención que deben prestar a 10s que merecen prioridad.

Aún más, el administrador médico de servicios de salud también necesita un conoci- miento íntimo de 10s diversos tipos de insti- tuciones médicas que pueden utilizarse en los servicios de salud. En todo el mundo se están experimentando nuevos tipos de insti- tuciones, pues 10s adelantos científicos y tecnológicos han hecho que muchos de 10s tipos tradicionales de hospitaIes y de otras instituciones médicas sean parcial o total- mente anticuados.

1 de1 alto número, en aumento constante, de De igual importancia es el conocimiento nuevos tipos de personal con preparación especia1 (muy apropiadamente Ilamado “per- sonal auxiliar”) indispensables en Ia actuali- dad en las diversas ramas de 10s servicios de salud. La administración debe conocer su formación fundamental si ha de formular un plan adecuado para integrar Ia plantilla de personal así como para lograr su empleo eficaz evitando duplicación de funciones, conflictos por razones de prestigio y proble- mas similares.

EI tercer componente principal de los servicios de salud, el equipo-desde Ia sala de operaciones hasta el departamento de recuperación y Ia sala de convalecencia,

plantea, de igual modo, una serie de proble- mas aI administrador. Tan esencial para el hospital como las mismas salas es hoy un número creciente de “departamentos de ser- vicio”, como son 10s de bioquímica, histo- logía, bacteriología, virología, citología, ana- tomía patológica, genética, etc.; así como los laboratorios, las secciones de rehabilitación y atención ulterior, etc.

Aumenio de costos

EI costo de los servicios de salud sigue aumentando todavía con rapidez, y no hay indicios de que esto cambiará en el futuro cercano. La medicina curativa se Ileva la mejor parte de 10s desembolsos monetarios de los servicios de salud, no obstante el hecho que la medicina curativa contribuye poco al estado general de la salud de Ia población. Sólo el administrador con formación médica que esté en una posición suficientemente in- fluyente podrá contribuir al establecimiento de un equilibrio más apropiado entre la medi- cina curativa, por una parte, y Ia promoción, prevención y restablecimiento de la salud incluyendo Ia asistencia a los “débiles”, por la otra.

Ese es precisamente el sentido de que la medicina administrativa constituya una espe- cialidad dentro de la medicina, hecho que sólo ha ido tomando forma de 30 a 40 años acá. Aunque el especiahsta clínico es indis- pensabIe en Ia relación estrecha con cada paciente, en general, no está interesado en 10s problemas aquí expuestos. Es y debe ser “miope” en sus esfuerzos para ayudar al enfermo. La competencia del científico, por regla genera1 también altamente especiali- zado, estriba en Ia penetración cada vez más profunda en 10s secretos de Ia naturaleza. Debe concentrarse y, por 10 tanto, no quiere que 10s variados problemas de Ia administra- ción sanitaria ni las trivialidades de la vida diaria 10 distraigan. La ciencia y la adminis- tración, en general, son muy difíciles de combinar.

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debe tratar de complementar a esos y a otros 10s problemas aquí expuestos. Es y debe tener una visión en conjunto de Ia situación sanitaria del país o región bajo su administra- ción y de Ia estructura de los servicios que van a enfrentarse con 10s problemas. Tam-

bién será tarea del administrador sanitario central adoptar una postura en cuanto a los otros campos relacionados con las actividades de servicio: bienestar social, pedagogía, in- geniería, psicología, criminología, etc. Por lo tanto, una de las tareas que se nos presen- tan hoy es Ia de proporcionar un número suficiente de personas con preparación médi- ca de alta calidad, dispuestas a especializarse en esta rama y a ingresar en 10s servicios de salud pública. Para expresarlo en otras pala- bras: Ia prestación de servicios adecuados de salud, la “política de salud” técnicamente hablando, requiere expertos médicos en ad- ministración sanitaria.

La organización administrativa tradicio- nal, en la que el administrador no médico

(sea este un abogado o una persona con ins- trucción administrativa) toma una decisión después de oir a uno o más asesores técnicos, no está a la altura de la situación actual ni proporciona incentivos a las personas con preparación médica para especializarse en la organización y administración de servicios de salud. La experiencia parece también indicar que el administrador no médico se verá a menudo inerte al no encontrarse en condiciones de emitir un juicio crítico sobre las propuestas de cada uno de los expertos. El especialista médico sin responsabilidad administrativa, tenderá en esas circunstan- cias, como es natural, a buscar la salida más fácil, es decir, a proponer una solución ideal (óptima) sin consideración realista a las posibilidades existentes. Eso no significa, por supuesto, que Ia propia administración sanitaria central deba dominar el conoci- miento de todas las especialidades médicas. No obstante, en los departamentos o sectores más importantes de los servicios de salud, debe haber puestos para funcionarios a jor-

cargo. Por eso, la mayoría de las escuelas de salud pública ofrecen preparación mixta, genera1 y especializada, en administración sanitaria. Por ejemplo, puede tomarse como especialización la higiene maternoinfantil, la salud mental, la higiene del trabajo, el sa- neamiento del medio y otras similares.

La planificación de servicios de salud, tanto a corto como a largo plazo, debe inte- grarse en el trabajo cotidiano de la adminis- tración sanitaria central preferiblemente como función de grupo y de Ia directiva, con inclusión de toda aquella persona que pueda contribuir en algún modo, tanto el abogado como la enfermera y el médico. Esto se aplica por igual a Ia planificación general y al orden de prioridades. La planificación más detallada de las diversas divisiones espe- cializadas sólo deberá tener lugar una vez concluido el procedimiento indicado.

Cuando se retira a la persona con pre- paración médica del puesto con responsabili- dad administrativa y se la emplea sólo para asesoramiento y consulta, se crea una serie de problemas. Siendo muy pocos 10s médicos suficientemente calificados para actuar úni- camente como asesores dentro de su propia especialidad, el administrador sanitario no médico tendrá que buscarse asesores entre otros expertos médicos prominentes, princi- palmente profesores de medicina clínica y de otras especialidades médicas. Estos- , especialistas en sí de elevado prestigio y res- petados por sus actividades como terapeutas, científicos, etc.-poseen grandes conocimien- tos médicos, pero ni como individuos ni como conjunto, cubren la especialidad que se llama medicina administrativa. Por consiguiente, su asesoramiento, a menudo sumamente valioso, no puede ser utilizado como tal, sino que se debe interpretar y adaptar para que encaje orgánicamente en los servicios de salud. Pero entonces vuelve a ocurrir que el administrador no médico no podrá captar de lleno los aspectos técnicos y, así, aun el mejor consejo puede conducir a errores.

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Evang . EL EXPERTO MÉDICO EN LA ADMINISTRACIÓN 205

actividad marginal de poca importancia, interés o satisf&cióa. Además, la falta de comprensión técnica de1 administrador pro- fano les es fácilmente causa de desaliento. En realidad, toda administración sanitaria debe hacer uso de diversos asesores médicos en una forma u otra, pues por sí sola no puede en manera aIguna incluir a repre- sentantes de todas las especialidades médicas. EI modo de organizarlo difiere naturalmente de un país a otro. EI administrador sanitario preparado debe saber dónde se dispone de mejor asesoramiento y, de hecho, la capaci- dad para determinar el tipo adecuado de asesor en cada caso presupone también que se posee capacidad médica. El dirigente de Ia administración sanitaria central debe tener esta como una de sus tareas más importantes en cuaIquier momento dado para poder mo- vilizar los mejores recursos médicos en bene- ficio de 10s servicios. La administración de servicios de salud, es, cada vez menos, un “trabajo individual”.

Si se acepta Ia importancia de un servicio de salud eficaz, técnicamente al día y econó- micamente bien conducido, también se debe . aceptar la medicina administrativa como una especialidad. No se necesita un número elevado de estos especialistas, aunque el de puestos centrales y regionales debe ser adecuado para crear un cuerpo, rama importante dentro de Ia profesión médica, con posibilidades de promoción y aspectos similares.

Recientemente, un comité nombrado por Ia Organización Mundial de Ia Salud se expresó así al respecto :

La tarea que hoy día presenta un carácter más apremiante para el personal sanitario es la de organizar servicios adecuados de salud

pública, con objeto de que todos los que lo

necesitan, dondequiera que se encuentren, pue- dan beneficiarse de los adelantos de la medi- cina y de la cirugía modernas. Incumbe a los

médicos especializados en administración sani- taria organizar y coordinar dichos servicios.5

SOrganizaci6n Mundial de la Salud: Cursos Espe- ciales para el Alto Personal Administrativo de los Servicios Sanitarios Nacionales. Informe de un Grupo de Estudio de la OMS. Ser Inf Técn 311, pág. 7, 1965.

Resumen

Todo problema importante de salud con que se enfrenta hoy una administración sanitaria central presentará, por 10 general, varios aspectos:

1. EI aspecto de salud (médico).

2. El aspecto jurídico, incluso el constitu- cional.

3. EI aspecto financiero.

4. EI aspecto funcional, es decir, la inte- gración en la maquinaria de los servicios de salud en general.

5. EI aspecto sociológico, la relación con otras funciones afìnes de Ia sociedad.

Todos esos aspectos están íntimamente entrelazados y sólo representan diversas manifestaciones del mismo problema. En cualquier otro campo se aceptaría que Ia única forma de atender a un problema de carácter tan complejo sería Ia de establecer un grupo debidamente integrado, cuyos miembros cubriesen en conjunto 10s distintos tipos de conocimiento y experiencia, Este enfoque se requiere también en lo que res- pecta a la administración sanitaria central. HabrB que superar viejas tradiciones, pre- juicios e intereses creados para lograrlo tam- bién por parte del administrador con forma- ción médica.

Dentro de ese grupo el abogado será un miembro pleno y por derecho propio, como especialista en cuestiones jurídicas, al igual que diferentes tipos de especialistas en ad- ministración. Dado, sin embargo, que la definición de objetivos está relacionada con Ia salud, todos los participantes encontrarán muy natural que el experto médico en ad- ministración sanitaria sea el jefe del grupo. También deberá reconocerse, desde el primer momento, que un grupo responsable en tareas administrativas y directivas no puede actuar en todos 10s respectos como lo haría un grupo científico. Por razones obvias, en la admi- nistración debe establecerse una escala de responsabilidades.

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206 BOLETíN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA * Marzo 1967

grado a la renuencia de la profesión médica a aceptar el desafío de la medicina adminis- trativa. En muchos países del mundo, afortunadamente, la tendencia está cam- biando a este respecto, sobre todo una vez que la medicina administrativa ha quedado establecida como disciplina académica con sus propios instrumentos científicos y prác- ticos.

Uno de los mayores peligros para las democracias modernas es que puedan aho- garse en su propia burocracia. Seguir la Ley de Parkinson es demasiado fácil: cada vez que surge un problema administrativo, la tendencia a poner una nueva capa de “admi-

nistradores” y “coordinadores” por encima de la maquinaria ya existente, con la espe- ranza de lograr con ello mayor control y eficiencia es bastante natural. La experiencia muestra, sin embargo, que el resultado es muchas veces adverso.

Los servicios de salud constituyen una entidad. La independencia de sus partes inte- grantes aumenta de día en día. Como no pueden-ni deben de hecho-satisfacerse todas las demandas de servicios de salud, los países deberían constituir para beneficio pro- pio una autoridad técnica a la que se confíe la labor de formular el punto de vista equi- librado y “ecológico”‘. 0

The Position of the Medically Trained Person in the Administration of Health Services (Summary)

Any health problem of consequence facing

a central health administration today will

generally present severa1 aspects :

first moment that a team entrusted with admin- istrative and executive tasks cannot in all respects act in the same way as a scientific team. In administration for obvious reasons a ladder of responsibilitiy must be established. 1.

2. 3. 4.

5.

The health (medical) aspect.

The legal, including constitutional, aspect. The financia1 aspect.

The functional aspect, meaning integration into the machinery of the health services at large.

The sociological aspect, relation to other related functions of society.

All these aspects are intimately interwoven and only represent various sides of the same

problem. In any other field it would be ac- cepted that the only way to handle a problem of this conglomerate character is to establish an adequately composed team, the members of

which among themselves cover the various types of insight and experience. This approach is now called for also as far as the central health

administration is concerned. Old traditions,

prejudices, and vested interests will have to be overcome to also achieve this on the part of the medically trained administrator.

On such a team the lawyer will be a full

member in his own right, as a specialist in legal questions, as will various types of specialists in administration. Since the goal-setting has to do

with health, however, al1 participants will find

it only natural that the medical specialist in health administration should be the head of the

team. One should also recognize from the very

It should also be clearly admitted that the difficulties which we are facing today to a great degree are caused by the unwillingness of the medical profession to accept the challenge of administrative medicine. In many countries of the world today, fortunately, the tide is turning in this respect, especially since admin- istrative medicine has now been established as an academic discipline with its own scientific and practica1 instruments.

One of the greatest dangers to democracies in our day is that we may drown in our own bureaucracy. To follow Parkinson’s Law is too easy: each time an administrative problem

arises, some are apt to put a new layer of “ad- ministrators” and “coordinators” on the top of the already existing machinery, in the hope of

thereby gaining in control and efficiency. Ex- perience shows that the opposite is more often

the res&.

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Evang * EL EXPERTO MÉDICO EN LA ADMINISTRACIÓN 207

0 Lugar do Médico na Administra@0 de Servigos Sanitários (Resumo)

Todo problema importante de saúde que defronta hoje as administracóes sanitarias centrais apresenta, em geral, vários aspectos:

1. 0 aspecto de saúde (médico).

2. 0 aspecto jurídico, inclusive o constitu- cional.

3. 0 aspecto flnanceiro.

4. 0 aspecto funcional, isto é, a integra@0 no conjunto dos servicos de saúde em geral.

5. 0 aspecto sociológico, a relacáo com outras funcóes afins da sociedade. Todos êsses aspectos estáo intimamente entrelacados e só representarn diversas mani- festacóes do mesmo problema. Em qualquer outro campo, aceitar-se-ia que a única forma de atender a um problema de caráter táo complexo seria estabelecer um grupo devida- mente integrado, cujas membros cobrissem em conjunto os distintos tipos de conhecimento e experiencia. Esta maneira de encarar impóe-se também no que respeita à administra@0 sani- tária central. Será necessário superar velhas tradicóes, preconceitos e interêsses criados, a fim de consegui-lo também por parte do ad- ministrador com formacáo médica.

Dentro dêsse grupo, o advogado será um membro pleno e por direito próprio, como especialista em questóes jurídicas, da mesma forma que diferentes tipos de especialistas em administracáo. Urna vez, porém, que a definicáo de objetivos está relacionada com a saúde, todos os participantes acharáo muito natural que o médico especializado em ad- ministracáo sanitária seja o chefe do grupo.

Também se deverá reconhecer, desde o pri- meiro momento, que um grupo responsável por tarefas administrativas e diretivas náo pode agir em todos os respeitos como um grupo científico. Por motivos óbvios, deve-se estabelecer na ad- ministracáo urna escala de responsabilidades.

Dever-se-ia admitir também, claramente, que as dificuldades atuais se devem, em grande parte, à relutância da profissáo médica em aceitar o desafio da medicina administrativa. Em muitos países do mundo, felizmente, a tendência está-se modificando a êsse respeito, sobretudo urna vez que a medicina administra- tiva ficou estabelecida como disciplina acadê- mica com seus próprios instrumentos científicos e práticos.

Um dos maiores perigos para as democracias modernas é o de se afogarem em sua própria burocracia. Seguir a Lei de Parkinson é de- masiado fácil: cada vez que surge um problema administrativo, a tendencia de por urna nova capa de “administradores” e “coordenadores” sobre os organismos já existentes, com a es- peranca de conseguir com isso maior contrôle e eficiencia, é bastante natural. A experiência mostra, porém, que o resultado é, muitas vêzes, adverso.

Os servicos de saúde constituem urna enti- dade. A independencia de suas partes inte- grantes aumenta dia a dia. Como náo podem- nem devem, de fato-satisfazer todas as de- mandas de servicos de saúde, os países deve- riam constituir, para benefício próprio, urna autoridade técnica à qual seja confiado o tra- balho de formular o ponto de vista equilibrado e “ecológico”.

Le rôle de I’expert médical dans Padministration des services sanitaires (Résumé)

Tout problème de santé important que ren- même problème. Dans tout autre domaine, on centre aujourd’hui une administration sanitaire accepterait sans autre que la seule manière centrale présente, en général, un certain nom- d’aborder un problème de nature si complexe bre d’aspects : serait de créer un groupe dûment intégré dont

1. L’aspect sanitaire (médical) ;

2. L’aspect juridique, y compris l’aspect constitutionnel;

3. L’aspect financier;

4. L’aspect fonctionnel, à savoir I’intégra- tion aux rouages des services de santé en général;

5. L’aspect sociologique, le rapport avec d’autres fonctions correspondantes de la société.

Tous ces aspects sont intimement liés et ne constituent que les diverses manifestations du

les membres s’occÜpenf des dtiérents types de connaissances et d’expérience. Cette méthode est également nécessaire en ce qui concerne l’administration sanitaire centrale. Il faudra vaincre les vielles traditions, les préjugés et les intérêts acquis pour que I’administrateur ayant une formation médicale puisse mener sa tâche à bonne fin.

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208 BOLETÍN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICANA . Marzo 1967

tout à fait naturel que l’expert médical en matière d’administration sanitaire soit le chef du groupe. Il faudra également reconnaître des le début qu’un groupe chargé de tâches administratives et de gestion ne peut fonctionner en tous points comme le ferait un groupe scien- tifique. Pour des raisons évidentes, une échelle des responsabilités doit être établie en matière d’administration.

En outre, il faudrait franchement admettre que les difficultés actuelles sont dues dans une grande mesure au peu d’empressment de la pro- fession médicale d’accepter la gageure que représente la médecine administrative. Dans de nombreux pays du monde, la tendance est heureusement en train de changer à cet égard, surtout lorsque la médecine administrative aura été établie en tant que discipline universitaire, disposant de ses propres instruments scienti- fiques et pratiques.

Un des plus grands dangers que courent les

démocraties modernes est le fait qu’elles peu- vent se noyer dans leur propre bureaucratie. Il est trop facile de suivre la loi de Parkinson: Chaque fois qu’il se présente un problème administratif, il est assez naturel de vouloir coiffer le dispositif déjà existant de nouveaux “administrateurs” et “coordonnateurs” dans I’espoir que cela permettra un meilleur contrôle et une plus grande efficacité. L’expérience montre, cependant, que le résultat est souvent défavorable.

Les services de santé constituent un tout.

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