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PLAN PRÁCTICO
PARA EL TRATAMIENTO
DE LAS
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MICOSIS SUPERFICIALES*t
Por los Drs. SAMUEL M. PEC& y LOUIS SCHWARTZ .
Ckujano (R) y Director Médico respectivamente, en el Servicio de Sanidad Ptiblica de Estados Unidos
/ Las micosis superficiales pueden dividirse toscamente en los siguientes grupos: las q%e afectan la piel lampiña, las que afectan el cabello o 11 regiones pilosas, y las que afectan las uñas. Hay que diferenciar las verdaderas micosis de Ias llamadas manifestaciones secundarias o = alérgicas a las mismas. Los dermatofitos viven en el tejido córneo, en las capas desvitalixadas de la piel, poniéndose, en ciertas circunstancias, c
*.
en contacto con los tejidos vivos de manera que el organismo infectado, ya sea humano o animal, puede sensibilizarse a los hongos o a los pro- ductos de éstos. La diseminación experimental de estos productos por la circulación ha producido manifestaciones que llevan el nombre de dermatofitides, mientras que los hongos vivos mismos pueden penetrar en la circulación y provocar lesiones semejantes. Hay que conocer las
manifestaciones clfnicas y tal vez se necesite preparación dermatológica , para hacer el diagnóstico diferencial entre algunas de las dermatosis
. más corrientes y las llamadas dermatofítides. Las varias mani- festaciones alérgicas a los hongos en 10 que toca a la piel, pueden clasificarse en la forma siguiente:
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TIPOS DB DERMATOF~TIDES
1 Tricofítides epidérmicas (afectan principalmente la epidermis) (1) Eczematoideas (dishidróticas)
(2) Liquenoideas (3) Paraqueratótieas (4) Psoriasiformes
II Dermatofítides cutáneas (afectan principalmente el cuerpo papilar) (1) Formas difusas:
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(a) Exantemas y cnantcmas escarlatiniformes (b) Eritrodermia
(2) Formas circunscritas y diseminadas:
t* (a) Localizaciones (b) No exclusivamente foliculares, foliculares por lo general liquenoideas (1) Erupciones maculares, papulares, y hasta exudativas
L (c) Erisipeloideas
‘k III Dermatofítides subcut5tneas (con nódulos hipodérmicos del tipo del
. eritema nudoso)
(1) Forma resolvente aguda (2) Forma crónica destructora
* Este trabajo aparece en ingl& en los Public Health Reports del 26 de febrero de 1943.
(2) Urticaria (capilar)
Las manifestaciones secundarias de las dermatofitosis, ya sean vesicu- lares, eczematoideas o tomen otra forma clmica, no pueden ser tratadas debidamente, a menos que se erradique la infección primaria. La pre- vención de las recurrencias también se convierte en un problema de erradicación del foco. La dificultad con que tropieza el tratamiento consiste en que a menudo existe tal hipersensibilidad a los hongos o a sus productos que hasta un pequeño foco entre los dedos del pie o localizado debajo de una uña puede provocar intensas ma.nifestaciones generaliza- das, es decir, dermatofítides. Surge otro problema en la erradicación cuando la infección se localiza en las uñas, donde es muy difícil aplicar tAmicas antiparasitarias.
Tratamiento de la dermatofitosis directa.-Un importante requisito preliminar consiste a menudo en el hallazgo de los hongos mediante el examen directo y por cultivo, lo cual reviste importancia porque ciertos tipos de hongos son enteramente resistentes a la terapeutica y hay que iniciar desde el mismo principio métodos de los más enérgicos a fin de atacarlos. Las infecciones fungosas de esos tipos son producidas por el Trichophyton rubrum.
Las micosis cutáneas suelen ser : tiña circinada, tiña crural en la ingle, eritema axilar, tiña versicolor, y dermatofitosis poda1 o sea la llamada en los Estados Unidos “pie de atleta.”
El eczema marginado o tiña crural suele estar localizado en !a zona inguinal, debiéndose por lo general al Epidermophyton jloccosum o al
Trichophyton rubrum.
En la ingle o en otra región en la que probablemente habrá más mace- ración, deben emplearse ungüentos solamente de noche.
Una fórmula típica que es bastante eficaz comprende lo siguiente :
RI. Timol. . . 1.0
Acido salicílico . 3 .O
Acido benzoico. . . 5.0
Lanolina, . . . . . .
Petrolato ãa q. 8. ad., ._ . 100.0
Emplkse con cautela, representando aproximadamente la mitad de
la concentrwioión del ungüento de Whitfield oon la adici6n de timol.
A menudo uns. tintura resulta r& pr&ctica:
R2. Acido salicílico., _. _, . . . . _. .
Acido bórico aã.. . 6.0
Timol... . . . . . . . . . . ..___..._... 1.0
Cristales de yodo.. . . 1 .O
Alcohol 50% q, 8. ad. <... _. <. _. __ _... ., 100.0
Aplíquense toques dos veces al dfa y cúbrase con un erapasma.
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R3. Propionato de sodio.. . . . _. . 10.0 Acido mlicflico.. . . . . . . . . . . . . . 3.0
Mentol . . . . . . . . . _ . . . . , . . .
Fenol 5%. . . .._..._.... 1.0
Alcohol q. s. ad... . . . . . . . . . 100.0
Puede emplearse en vez del No. 2, y eu aoci6n es mucho más leve.
R4. Violeta de genciana.. . . . . . . 0.3-0.6
Agua destilada o alcohol q. s. sd.. . . . 30.0
Utilícese por su efecto desecante y en las moniliasis.
Una fórmula tfpica para un empasma que posea algún valor fungistá- tic0 es:
R5. Acido salicílico.. . . . . . . . . _. . .
Estemato de zinc . . , . . . . .
Acido bbrico Hã . . 5.0
Talco pulverizado. 75.0
Almidbn q. 8. ad. . . 100.0
La fórmula que aparece a continuación es más fungistática que la anterior y est& de venta en el comercio :
R6. Pentaclorofemto de aodio _, . . 0.1
Acido benzoico . 0.5
Peróxido de zinc. . 30.0
Acido bórico . . . 5.0
Talco . . . . . . . . .._... . . . . 60.0
Kieselguhr q. 8. ad _. . 100.0
Las recetas, tanto Nos. 5 como 6, pueden empIearse profiláctica_mente. La tiña circinada superjkial, que puede ser producida por especies del Trichophyton o del Microsporum, se trata de la misma manera que el eczema marginado.
El eritrasma que es producido por el Actinomyces minutissimus y la pitiriasis versicoìor producida por Maìassezia furfur, no necesitan un tra- tarniento tan enérgico como los dos estados anteriores, bastando habi- tualmente para obtener la curación una limpieza perfecta con jabón y agua, y el empleo de antisépticos descamantes suaves, y por lo general también de los siguientes preparados :
R7. Acido salicílico.. . . 3.0
/ Alcohol500/.q.s.ad .._,.. _.,..._.,,... 100.0
Usese dos veces diarias.
R8. Acidosalicílico . . . . . . . 2.0
Resorcina . . . . . . . . _ . . . . . . . . . 3.0-5.0
Alcohol 60% q. 8. ad.. . . ._. . . . . . . . . . . . . . 100.0
Usese dos veces diarias.
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OFICINA SANITARIA PANAMERICANA pdsrzoinfección de este tipo se ha mostrado bastante resistente al tratamiento y ~610 puede controlarse empleandose métodos energicos.
R9. Timol.. . . . . . . . . . . . . _. 1.0 Acido salicílico. < . . . . . . 6.0
Acidobe~oico... 10.0
L~IIOlh.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P&rolatotoLã q.s.ad . . . . . . 160.0
Aplfquese dos veces diarias. Puede producir irritación.
RlO. C~arobina... 0.1-0.6
Petrolato q. s.ad. . . . 100.0
Empl&se con cautela y aléjese de los ojos. Sb10 88 emplee en
preparados recientes. No m aplique B la ingle.
Rll. AntrJBn (Laboratorio Abbot) _. . . . . . . . . . . . . 0.2-1.0
Petrolrtta q. s. ad... . . . . . . . . . . . . . . . . 100.0
R12. Crisarobine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.0-5.0
Cloroformo q. 8. ad.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100.0
Aplfquese dos veces diarias; comiEncese con una, concentraci6n
baja, en particular en los pies. No se aplique a la ingle.
Les fórmulas anteriores pueden probarse en todas las micosis resisten- tes del tipo directo descrito en el segundo párrafo de la página 205. Ten- gase cuidado de que ninguna de las preparaciones que contenga crisaro- bina se acerque a las mucosas y en particular a la conjuntiva, pues puede producir irritación pronunciada.
Tratamiento de las infecciones unguinales.-Las micosis más difíciles de curar son las de las uñas. Como los hongos pueden desarrollarse en todo el espesor de la uña, salta a la vista que, a fin de tratar con exactitud esas infecciones, hay que utilizar algím método que o bien raspe gradual- mente la uña o la extirpe del todo. Una técnica terapéutica conserva- dora consiste en rasparla a diario con una lima o con papel de lija y en aplicar después una pomada o tintura antiséptica, Nos. 9, 10, ll 6 12. El raspado debe ser perfecto a fin de tener la seguridad de que se han separado por completo todas las partes infectadas. En varios casos la roentgenoterapia ha resultado beneficiosa.
Tratamiento de las dermatofitosis profundas de las zonas pilosas.- La fuente habitual de las infecciones de este tipo es algún animal, como caballo, gato o perro. La infección se acompaña de inflamación más o menos intensa, observándose a menudo pus en los orificios foliculares. Las porciones afectadas deben limpiarse meticulosamente con jabón y agua, y rasurándose el cabello lo mejor posible, se aplican luego apósitos húmedos calientes y cuando han desaparecido el dolor y la inflamación se ejecutan a mano la depilación y la eliminación de las costras, etc. En las micosis de tipo inflamatorio, en particular en la barba, no suele necesitarse la roentgenoterapia. Como apósito húmedo, pueden utili- zarse la solución de Vleminck, la boricada o la de Burow, aplicándose por varias horas o hasta más tiempo, varias veces diarias. Entre los ap6-
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sitos húmedos pueden utilizarse ungüentos antisépticos tales como el R9 o los siguientes:
R13. Mercurio amoniacal.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.0-3.0 Petmlato q. 8. sd.. . . . , . . . . . . . . . . . . 30.0
R14. Cristales de yodo.. . . . . . . . . . . . . . 0.6 Gmadegsnsoq.s.ad . . . . . . 30.0
R15. Sulfata de Oxiquinolina.. . . . . . . . . . . 0.5
PerBxido de benzoilo.. . . . . . . . . . . . . . . . 10.0 Timol _.... . . . . . . . . . . . . . . . 0.5 Eucsliptol.. . . . . . . . . . _. . . . . . 0.5
Petrolrtto . . . . . . , . . . . . . . .
Lanolina anhidra aã q. s. ad.. . . . . . . 30.0
Este es un buen ungüento antiséptico para empleo en las infecciones de todo género de los folículos pilosos. En vez de R15 pueden emplearse el ungüento de quinolor compuesto de Squibb, que contiene clorhidroxi- quinolina en vez de sulfato de quinolina.
El R15 es más eficaz cuando es reciente. Con mucha frecuencia se sigue usando el ungüento de quinolor compuesto de Squibb mucho des- pu& de abrir el bote que lo contiene, de modo que ha perdido para en- tonces gran parte de su eficacia.
Las micosis superficiales de las regiones pilosas, tales como el cuero cabelludo, no han sido discutidas porque afectan primordialmente a los niños y muy a menudo exigen la depilación con los rayos X.
nóstico diferencial de las dermatofítides.
Las dermatofítides que se asocian más frecuentemente con las micosis interdigitales se traducen por vesículas que aparecen a lo largo de los
lados de los dedos del pie, lesiones esas que han recibido el nombre de l epidermofítides dishidróticas. Otra forma del mismo estado en la que
las vesículas son microscópicas y ~610 se exteriorizan cuando sobreviene encapsulación, lleva el nombre de dishidrosis lamelosa seca. A veces
en vez de esas dos formas bien definidas, observanse en las manos lesiones r. eczematoideas que son difíciles de diferenciar de los eczemas provocados
por otros factores o de las dermatitis debidas al contacto. Según puede
observarse por la tabla que aparece al principio de este trabajo, en las * “ítides” más raras puede observarse toda clase de manifestaciones pare- , cidas a otros estados dermatologicos, tras la diseminación hematógena de
los hongos o de los productos de éstos. Conforme se ha declarado previamente esas dermatofftides solo pueden ser tratadas debidamente erradicando por completo el foco primario, lo cual resulta a veces diffcil,
de manera que además del tratamiento local de la dermatofitosis tenemos sc que probar la llamada terapeutica desensibilizadora, que se ejecuta por
medio de las inyecciones de tricofitina. A veces este tratamiento surte efecto, pero en muchos casos aunque la desensibilización es aparente, tal vez no se obtenga mejorfa clfnica.
Profilaxis.-En el tratamiento de este estado convendría encontrar , un tratamiento que no tan solo cohibiera la aparición de nuevos casos,
sino lo que reviste todavía más importancia, la reinfección de los indivi- duos cuya susceptibilidad es conocida. Todavía está en tela de juicio
el si las micosis se propagan o no fácilmente en las salas de duchas y de ** vestuarios. Hemos propuesto que, en vez del empleo de pediluvios y
medidas semejantes para destruir los hongos que podrían recogerse del piso, etc., se proveyeran chinelas individuales provistas de suela de
madera, cuyo uso al ir y venir de las duchas impediría el contacto entre . el portador y todo foco infeccioso. Esas chinelas o chanclos de madera
podrían esterilizarse aproximadamente cada semana, colocándolas en
solución de creso1 compuesta (liquor cresolis compositus) al l’%, o al r- vapor si fuera necesario. Si hay que usar pediluvios basta con una
solución al 1% de la solución de creso1 compuesta, o de hipoclorito de ‘6 sodio. La solución de hipoclorito debe ser cambiada diariamente o
después de cada tanda de bañistas y prepararse cada vez, ya que el cloro es emitido lentamente y va perdiendo así su eficacia. También de-
bemos tener presente que, si se emplean frecuentemente los pediluvios, 9 el antiséptico se diluirá gradualmente hasta que se vuelva ineficaz al irse
introduciendo agua de las duchas. Después de la ducha hay que se- carse perfectamente los pies y conviene colocarse algún polvo entre los
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hay que cambiarse a diario las medias. Si abundan mucho las micosis en la localidad, debe aplicarse, además, varias veces ala semana o hasta a diario, algún antiséptico líquido entre los dedos y en las plantas de los pies antes del polvo; ese líquido puede ser el R2, R3, o R7.
7katamiento de la dermatofitosis poda1 en pedodo de estado.-Esta dermatofitosis, lo mismo que cualquiera otra dermatosis, puede mostrar formas aguda, subcutánea y crónica. En la aguda, cuando hay vesí- culas, edema, eritema y pústulas, y mucha supuración, están indicados los apSsitos húmedos. Los pediluvios con solución de creso1 compuesta
(ZzYquor cresol’is compositus F. E. U.), diluída aproximadamente al 0.570, tomados dos o tres veces diarias por 15 minutos, resultan beneficiosos. La inmersión en permanganato de potasio al 1: 8000, en caliente, por 15 minutos, dos o tres veces diarias también resulta útil. Entre los pedilu- vios puede aplicarse algún polvo de pies, fórmula R5 o R6. Si es nece- sario, también pueden utilizarse continuamente apósitos húmedos. Si existen hipersensibilidad y una erupción que se ha propagado al resto del cuerpo, no conviene tratar con demasiado vigor la lesión primaria, pues en ese caso se destruirán con rapidez los hongos y la fusión de sus toxinas, intensificando las manifestaciones alérgicas. En esas circunstancias es mejor emplear apósitos húmedos suaves como la solución de Burow, o una solucióti boricada. Cuando existe una infección secundaria con elementos pustulares, uno de los mejores apósitos húmedos es el nitrato de plata al 0.125 o 0.25yo. Si existen mucha supuración y rezumamiento puede emplearse el ácido tánico en solución acuosa al 57$. Después que cedan las manifestaciones agudas pueden utilizarse el ungüento boricado, la pasta de Lassar con ácido salicílico, o cualquier pomada suave para ayudar a eliminar las escamas.
Tratamiento de la forma subaguda.-En este caso necesitamos algún queratolítico y un antiséptico, pudiendo utilizarse el Rl por la noche y de día. También pueden utilizarse las R2 y R3, seguidas del polvo para pies R5 o R6. En vez de las tinturas, cabe utilizar por la mañana un pediluvio con permanganato de potasio o solución de creso1 compuesta. A medida que haya mejoría, puede trocarse el ungüento por la tintura por la noche y el polvo por la mañana. Si existe más bien una fase eczematoidea, un ungüento de alquitrán suave en una crema evanes- cente resulta sumamente útil.
R16. Aeido salicilico. 5.0
Alquitrb cetílico destilado 6.0
Alcohol eetllico . 70.0
Alcohol estearíüco 8.0
Blanco de ceresina 7.0
Lanolina 32.0
I 0 petro1ato muy
Aceite de oliva _. 32.0 j líquido 64.0
Duponol W A concentrado 3.0
A la anterior puede agregame 10 y? de propionato sbdioo, lo cual
barse con cautela R16, o si es necesario R9, RlO, Rll o RB. No deben utilizarse las últimas tres formas si existen dermatofítides ; en algunos casos tal vez haya que administrar los rayos X bajo la vigilancia de un dermatólogo o pueden probarse las inyecciones de tricofitina. En la mayor parte de los casos más cr6nicos, se necesita considerable expe- riencia a fin de alternar las varias terapéuticas. El tratamiento no con- siste tanto en encontrar un especffico contra las micosis sino en poseer adecuada preparación dermatológica a fin de atender debidamente a un enfermo con manifestaciones dermatológicas. Si el médico no es derma- tólogo, un buen sistema consiste en aplicar la mejor profilaxia posible a fin de impedir las recurrencias.
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Esterilización de materiales.-Los calcetines y zapatos infectados plantean otro problema en lo tocante a reinfección. Se ha sugerido que si las medias son de lana, o no pueden hervirse por alguna otra razón, se las coloque en una solución de creso1 compuesta al l’%, dejándolas en remojo por la noche y lavándolas con agua fría. En los zapatos también pueden utilizarse los empasmas de la R5 y RG.
Las medias y zapatos infectados pueden colocarse en un receptáculo cerrado, exponiéndolos allí a los vapores de formaldehido, lo cual puede ejecutarse en forma pr8ctica empleando pastillas de paraformaldehido. Los artículos se conservan en una caja cerrada por espacio de 24 a 48 horas, y luego se aerean bien antes de usarlas para impedir que el formal- dehido produzca una dermatosis por contacto. Se comprende perfecta- mente que en los paises tropicales puede haber micosis que no hayan observado los AA., pero nos parece que como la gente que va a dichas regiones ya lleva consigo las micosis, es posible que en los trópicos el problema no consista tanto en la extrañeza del hongo, como en las cir- cunstancias, tales como el exceso de humedad y de calor, que son excel- entes para la propagación y difusión de los hongos, pudiendo provocar una agravación de los síntomas.
Es importante tener presente que después de dominada la micosis, debe instruirse al enfermo a fin de que :
(1) Se cerciore de que toma las precauciones debidas para impedir la reinfeccidn en las salas de ducha, etc.
(2) Emplee un polvo de pies, R5 o R6, entre los dedos, espolvoreándolo tambiCn en las medias y zapatos después de secarse perfectamente los pies. (3) Se toque los pies con R2 o R3 una o dos veces a la semana. (4) Se cambie las medias a diario si es posible.
(5) Si existe mucha hiperhidrosis, tome baños de pie con solución de creso1 compuesta (Iyo), o permanganato de potasio (1:8000).
IVIICOSIS
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tas provocadas por especies de candidas y levaduras, y reacciones alérgi- cas a esos hongos. Las infecciones directas consisten en: eroGo interdigitalis blastomycetica, oniquia, y paroniquia, y otras formas pruri- ginosas y pustulares localizadas o generalizadas, de las mismas. Las manifestaciones alérgicas que las acompañan llevan el nombre de maní- lides. Conforme a varios autores esas erupciones secundarias pueden deberse a moniliasis viscerales.
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El tratamiento consiste en el empleo de la preparación R4, R13 o cualquiera de las otras recomendadas para las micosis superficiales, siendo la R4 en particular útil.
9)
Plantas medicinales de Centro América.-Jiménez segala que el cultivo y explotación de las plantas medicinales no ha tenido en la América Central la misma importancia que en otros países, haciendo notar al mismo tiempo, que las plantas oficinales nativas de dichas regiones son relativamente pocas, com- prendiendo las siguientes: Liquidambar .styracijZua; Capsicum frustescens; Ma- ranta arudinacea; copaiba sp.; Toluifera pereirae; Caphaelis acuminata; Theobroma cacao; Smilax oficinalis; Chenopodium ambrosioides, uar. anthelminticum; Zea mays; Gossypium herbaceum; Lycopodium clavatum. Es de esperarse todavía que se descubran en el futuro drogas como la quina, la ipecacuana, o la coca; por ejemplo, hace poco Brenes descubrió la Cirzchona pubescens, Vahl, en los bosques de San Ramón, provincia de Alajuela. Una planta que podría utilizarse ofi- cialmente y que ya tiene su mercado es la maranta o arruruz; la zarzaparrilla aunque conocida como de Honduras, existe en todo Centro América y Belice, aunque no se ha cultivado. El árbol del bdlsamo negro o del Perti es silvestre desde la región del sur de México basta la parte septentrional de Sur América, si bien en est,ado de cultivo se encuentra únicamente en las costas de Son- sonate y La Libertad en El Salvador, aunque en los dltimos años se ha iniciado su exportación de Nicaragua y Costa Rica. La jalapa crece espontaneamente en México y la América Central, aunque no ha sido cultivada en la última. El cul- tivo de la vainilla tampoco ofrecería dificultad, en tanto que hay posibilidades con t respecto al liquiddmbar, la copaiba, la simarruba, el copalchi, el cedrón, el cam-
peche, y el guayaco. (Jiménez, L. 0.: Rev. Sem. Farm., 17 obre. 18,1942.) *
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I
k Distribución de médicos en Estados Unidos.-Mountin y Pennell señalan los cambios que ha habido en la distribución de médicos en Estados Unidos de 1923 4’ a 1938. En ambos años había 131 médicos por 100,000 habitantes, cada Xi4 personas. En 1923 había 111 por 100,000 habitantes en el sur, comparado o sea uno por
con 152 en el oeste, 140 en el nordeste, y 136 en el centro del país, pero en 1938 en 1 el nordeste había 163 médicos y en el sur solo 94 por 100,000, es decir, que en las 1 zonas en que la situación era más favorable para los médicos en 1923, la situación
había empeorado para 1938, sucediendo lo contrario en las que se mostraban más . generosas con los médicos. (Mountin, W. J., y Pennell, H. E.: Pub. Health
