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Protocolo Clínico e de Regulação para o Escroto Agudo
Marcelo Ferreira Cassini Silvio Tucci Junior
INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
O escroto agudo caracteriza-se por quadro de dor escrotal de instalação re- cente, em geral acompanhada por aumento unilateral da bolsa testicular. A abordagem deve ser orientada para afastar o risco de o testículo se tornar inviável e, portanto, é centrada na identifi cação da necessidade de intervenção cirúrgica de urgência.
O manejo do escroto agudo orientado pelas medidas de prevenção das suas sequelas visa alertar para os riscos do diagnóstico frequente de “orquiepi- didimite”, às vezes feito de modo displicente e que acarretará uma conduta inadequada e a consequente atrofi a isquêmica testicular, fonte de problemas médico-legais e da perda funcional do órgão, conhecida como “castração por negligência”.
O diagnóstico diferencial deve ser considerado principalmente entre torção de apêndices intraescrotais, epididimite e orquite agudas.
ABORDAGEM DO ESCROTO AGUDO NA ATENÇÃO BÁSICA (Fluxograma 63-1)
Na atenção básica, caracteriza-se a natureza da dor, se tipo em cólica ou cons- tante, sua duração (de horas a dias), seu caráter recidivante ou não, a presença de irradiações, o aparecimento insidioso ou abrupto e a presença ou não de manifestações clínicas associadas, como náuseas, vômitos e febre. Deve-se, ainda, avaliar a história de trauma ou queixas miccionais irritativas associadas.
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63 As torções de cordão espermático e de apêndices são as situações mais frequentes até a puberdade e a primeira constitui uma emergência cirúrgica.
Acomete crianças e adolescentes, mas há casos descritos em idosos. Tem iní- cio abrupto, com dor intensa, unilateral no escroto, às vezes irradiada para a região inguinal ou abdominal inferior ipsilateral, espontânea ou após esforço, associada a náuseas, sem febre, que ocasionalmente surge à noite e acorda o paciente.
O fator predisponente é a anatomia testicular no escroto, com o completo envolvimento do testículo, epidídimo e porção distal do cordão espermático pela túnica vaginal, sem que haja a fi xação posterior do epidídimo à sua face interna. Esta variação anatômica, acrescida da ausência do ligamento testicular (Gubernaculum testis), permite que ambos, testículo e epidídimo, fl utuem livre- mente dentro da túnica vaginal, tal qual o badalar de um sino. Deve-se salien- tar que essas alterações anatômicas congênitas são, em geral, bilaterais.
Episódios recorrentes de dor testicular frustra podem também ser relata- dos, com torção e destorção espontâneas dos elementos do cordão. A torção extravaginal, mais rara, além de poder acometer também testículos não desci- dos, ocorre exclusivamente no período intrauterino ou neonatal,quando a tú- nica vaginal se encontra frouxamente aderida ao músculo dartos, permitindo a torção do cordão espermático em bloco.
A torção dos apêndices intraescrotais é também frequente e tem apresenta- ção clínica semelhante. Uma particularidade sua é que o quadro álgico pode, às vezes, se restringir à região superior do testículo comprometido, onde se localizam as hidátides de Morgagni, apêndices testiculares e epididimários, estruturas embriológicas remanescentes do ducto mülleriano e de Wolff, res- pectivamente. Ocorrem, em geral, em crianças entre os 7 e 12 anos, podendo ser a dor menos intensa e mais insidiosa, praticamente sem outras manifesta- ções sistêmicas.
A epididimite aguda bacteriana constitui a causa mais frequente de escroto agudo no adulto, sendo muito rara em meninos pré-púberes. A via de conta- minação mais habitual é a canalicular, retrógrada, por germes Gram-negativos em idosos ou por agentes sexualmente transmitidos (Neisseria, Chlamydia, Ure- aplasma) em homens mais jovens. Basicamente é um quadro escrotal doloroso de início insidioso, progressivo, frequentemente unilateral, com sinais fl ogís- ticos, que se localiza inicialmente no epidídimo e em seguida pode acometer também o testículo levando à hiperemia da bolsa escrotal. Associa-se a mani- festações sistêmicas, como febre e astenia; queixas miccionais, como disúria e polaciúria; secreção uretral; e antecedentes de manipulação uretral, como sondagens ou cirurgias prostáticas.
A orquite aguda, doença rara no jovem pré-puberal, manifesta-se com des- conforto sistêmico e dor intensa local. Deve sempre ser diferenciada da tor- ção de cordão espermático ou de um tumor de testículo. Sua etiologia mais frequente é a viral, secundária a caxumba. É em geral unilateral, evoluindo
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Fluxograma 63-1 Abordagem do paciente com escroto agudo.
Melhora?
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63 com grau variável de atrofi a testicular e comprometimento da fertilidade, com febre alta, prostração, dor e aumento de volume local.
O exame físico de um paciente com escroto agudo é bastante útil na de- fi nição diagnóstica. Na torção de cordão espermático pode-se identifi car o testículo afetado em posição alta na bolsa (redux testis), com o epidídimo even- tualmente anteriorizado, além de edema e eritema locais. O testículo contra- lateral, examinado com paciente em pé, pode encontrar-se horizontalizado devido à anomalia de sua fi xação (sinal de Angel). Outras vezes, a palpação do conteúdo escrotal está impossibilitada devido à dor, sendo que um testículo endurecido, de consistência lenhosa, signifi ca infarto do mesmo e pior prog- nóstico. Ao contrário da orquite ou epididimite, em que a elevação manual do escroto provoca alívio da dor (sinal de Prehn), na torção de cordão este alívio geralmente não ocorre. Na torção dos apêndices intraescrotais pode-se ocasionalmente identifi car um nódulo escuro no polo superior do testículo.
Na epididimite aguda, o epidídimo encontra-se endurecido, em parte (cauda) ou no todo. O envolvimento testicular é muito frequente. O toque retal pode sugerir uma prostatite adjacente. Antecedentes de parotidite recente ajudam no diagnóstico de orquite aguda.
Quanto aos exames complementares, o sedimento urinário alterado e a pre- sença de bactérias na urocultura reforçam o diagnóstico de orquiepididimite aguda. No diagnóstico diferencial das diversas doenças que se apresentam sob a síndrome do escroto agudo, pode-se lançar mão da cintilografi a radioisotó- pica e da ultrassonografi a com Doppler, que mostrarão fl uxo sanguíneo testi- cular normal ou aumentado nos casos de orquite/epididimite contra ausência de perfusão na torção de cordão. Entretanto, se tais testes não estiverem aces- síveis de imediato, ou se houver dúvidas na sua interpretação, a conduta cirúr- gica não deve ser postergada. Isto decorre do fato de o testículo tolerar mal a isquemia, com taxas de preservação próximas a 80% quando a intervenção se impõe com menos de 6 horas, caindo para menos de 20% com período de isquemia superior a 12 horas.
A tentativa de destorção manual, se possível, é sempre útil, pois, se bem- sucedida, abreviará o tempo de sofrimento testicular e poderá transformar a cirurgia (orquidopexia bilateral) em procedimento eletivo.
O diagnóstico preciso das doenças que constituem a síndrome do escroto agudo nem sempre é possível. Quando não se puder excluir a possibilidade de torção de cordão, a conduta será a exploração cirúrgica emergencial: é melhor operar um caso de epididimite aguda do que tratar inadvertidamente, de modo conservador, a necrose isquêmica testicular secundária à torção do cordão espermático.
A abordagem cirúrgica via inguinal em lactentes, ou escrotal (mediana) em crianças maiores e adultos, visa a destorção do cordão e avaliação da viabili- dade do testículo, se necessário for, inclusive com biópsia de congelação. Evi- denciando-se necrose isquêmica testicular, faz-se a orquiectomia. Na dúvida,
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preserva-se o órgão. É imperioso que se faça a fi xação do testículo acometido, assim como do contralateral. Quando se encontra na cirurgia uma torção de apêndice testicular, o tratamento consiste na simples excisão da hidátide is- quêmica, sem necessidade de exploração contralateral ou fi xação testicular.
As demais doenças agudas escrotais, epididimite, orquite ou torção de apêndice, confi rmadas clínica ou ultrassonografi camente, são tratadas com repouso domiciliar, suspensão escrotal, analgésicos e anti-infl amatórios não hormonais (AINHs). O emprego de antibióticos na epididimite deve ser ade- quado ao agente etiológico.
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