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LEONARDO TAVARES CAMARDELLA
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Ortodontia.
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LEONARDO TAVARES CAMARDELLA
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Odontologia, área de Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
C14c Comparação da estabilidade oclusal do tratamento da Classe II com e sem extrações de dois pré-molares superiores. Leonardo Tavares Camardella. - Bauru, 2006. 189p. mais apêndices: il.; 30cm
Dissertação (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, por processos fotocopiadores e/ou meios eletrônicos.
Assinatura do autor: Data:
DADOS CURRICULARES
LEONARDO TAVARES CAMARDELLA
09 de novembro de 1977 Nascimento Rio de Janeiro – RJ
Filiação João Guido Camardella
Heloiza Tavares Camardella
1996 - 2000 Curso de graduação em Odontologia pela
Universidade Federal Fluminense (RJ).
2001 Curso de atualização em Ortodontia pela
Universidade Estácio de Sá (RJ).
2002 - 2005 Curso de aperfeiçoamento em Ortodontia
pela ACOPEN.
2005 - 2006 Curso de Pós-graduação em Ortodontia,
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho:
À Deus, por me proteger e iluminar durante essa jornada e por
ter me dado serenidade para desempenhar todas a tarefas durante
o curso.
AGRADECIMENTOS
Com muito amor e afeto, agradeço:
A meu irmão Leandro, pela amizade e companheirismo
durante todos esses anos e pelo apoio e incentivo incondicional em
todos os momentos da minha vida.
A minha tia Elvira, por todo o carinho que me dispensou
durante toda a minha vida. Muito obrigado por todos os
ensinamentos, incentivos e conselhos que foram fundamentais
tanto para meu crescimento pessoal como profissional. Você
realmente é um espelho para mim de como ser bem sucedido
profissionalmente como ortodontista.
A minhas tias Léa e Laisy, minhas avós Gelza e Maria, meu
avô Mário, minhas primas Flávia, Cláudia e Patrícia, meus primos
Estevão, Thiago e Júlia, minha afilhada Bruna e meu tio Paulo.
Muito obrigado por todo o carinho e por terem entendido todos os
meus momentos de ausência durante o curso.
Agradecimentos especiais
Ao Prof. Dr. Guilherme Janson, meu orientador, por me
ensinar a ter uma visão crítica da Ortodontia, pela coerência,
objetividade e profissionalismo com que conduz sua vida
profissional. Com certeza o senhor é um exemplo a ser seguido e
me sinto realmente privilegiado por ter sido seu aluno.
Agradeço
A todos os meus colegas de Mestrado Caio, Danilo, Douglas,
Eduardo, Janine, Luiz Fernando, Luiz Filiphe, Mayara, Patrícia,
Raquelle, Tassiana e Vladimir. Nosso convívio foi muito divertido e
alegre em todos os momentos tanto dentro quanto fora do curso.
Espero que a amizade construída aqui se prolongue por vários anos
e que possamos trocar experiências durante toda nossa carreira.
Especialmente às minhas amigas Janine pela amizade e por
ter me ajudado a montar a amostra, e Mayara, por todo o carinho e
amizade sincera proporcionada desde os tempos de Acopen.
Aos colegas do Doutorado novo, Sérgio Estelita e Alexandre
Nakamura, pelo companheirismo e conselhos valiosos durante a
confecção da minha tese.
Aos colegas do Doutorado antigo, Fabrício, Karina Freitas,
Rodrigo Cançado, Leniana e Karina Lima por todas as dicas, pela
amizade, troca de experiências e ajuda oferecida em todos os
momentos.
A todos os meus amigos do Mestrado e Doutorado de todos
os cursos, em especial ao Juan, Daniel “Cabron”, Dafna, Vivi,
Estevam e Ismar, pela verdadeira amizade por mim dispensada.
A todos os alunos da graduação, em especial à Vanessa,
Thiago e Léo, pela amizade e por terem me dado a oportunidade
tanto de ensinar como de aprender bastante com suas dúvidas.
Ao Prof. Dr. Alberto Consolaro por todas as orientações de
como ser um professor e ao Prof. Dr. José Roberto Lauris, por
todos os conhecimentos e explicações transmitidas em relação à
realização da análise estatística desse trabalho.
Aos colegas do Doutorado, Fernando Pedrin, Fernando
Torres, Kelly, Lívia, Marcos, Paula, Rafael e Renata pelo agradável
convívio e amizade.
Aos funcionários do Departamento de Ortodontia, Cris,
Verinha, Sérgio, Bonné, Danilo, “Tia” Maria, Luciana e Neide pela
amizade, colaboração e ótimo convívio durante o curso.
Aos funcionários da Acopen, Sônia, Waltinho, Cesão e
Luciana pelo carinho e amizade com que sempre me tiveram.
Agradecimentos Administrativos
Ao Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Diretor da Faculdade de
Odontologia de Bauru – USP.
À Prof. Dra. Maria Ap. de A. Moreira Machado, Presidente da
Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de
Bauru – USP.
À CAPES pela concessão da bolsa de estudo durante o curso
de Mestrado.
“Quanto mais nos elevamos, menores parecemos aos olhos
daqueles que não sabem voar”.
(Friedrich Nietzsche)
“O pessimista se queixa do vento, o otimista espera que ele mude e
o realista ajusta as velas”.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi comparar a estabilidade oclusal do tratamento da má oclusão de Classe II completa, realizado sem extrações e com extrações de dois pré-molares superiores. Para tanto, selecionou-se, a partir das documentações do arquivo da disciplina de ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, uma amostra composta pelas documentações de 59 pacientes com má oclusão de Classe II completa. Em seguida, dividiu-se esta amostra em dois grupos, apresentando as seguintes características: Grupo 1, constituído por 29 pacientes, tratados sem extrações e com idade inicial média de 12,65 ± 1,38 anos (idade mínima de 9,52 e máxima de 15,90), e Grupo 2 composto por 30 pacientes, tratados com extrações de dois pré-molares superiores e com idade inicial média de 13,32 ± 1,52 anos (idade mínima de 11,21 e máxima de 17,09). Para comparar a estabilidade oclusal do protocolo de tratamento aplicado a cada grupo, os modelos de gesso ao final do tratamento e no estágio pós-tratamento, que teve duração entre 7,26 ± 3,43 anos para o grupo 1 e 9,60 ± 3,55 anos para o grupo 2, foram avaliados por meio dos índices oclusais IPT e PAR. As condições oclusais ao final do tratamento e após o tratamento, o percentual de recidiva e as alterações oclusais pós-tratamento foram comparados por meio do teste t. Os resultados demonstraram que o protocolo de tratamento sem extração e com extrações de dois pré-molares superiores não apresentaram diferenças estatisticamente significantes em relação à estabilidade oclusal do tratamento da má oclusão de Classe II completa.
Palavras-chave: Estabilidade. Tratamento da má oclusão de Classe II. Extração
Two maxillary premolar extraction and nonextraction Class II
malocclusion treatment stability.
ABSTRACT
This study compared the occlusal stability of complete Class II malocclusion treatment with and without extraction of two maxillary premolars. A sample of 59 records from patients with complete Class II malocclusion was obtained from the files of the Orthodontic Department at Bauru Dental School. This sample was divided into two groups with the following characteristics: Group 1, comprising 29 patients treated without extractions and an initial mean age of 12.65 ± 1.38 (ranging from 9.52 to 15.90 years); and Group 2, comprising 30 patients treated with extraction of two maxillary premolars and an initial mean age of 13.32 ± 1.52 years (ranging from 11.21 to 17.09 years). To compare the occlusal stability of each treatment protocol, dental casts in the end of treatment and in the posttreatment stages, ranging 7,26 ± 3,43 years to group 1 and 9,60 ± 3,55 years to group 2, were evaluated with the TPI and the PAR occlusal indexes. The occlusal indexes in the end and after treatment, the percentages of occlusal relapse and the posttreatment occlusal alterations were compared by means of the t test. Results demonstrated that non-extraction and two maxillary premolar extraction treatment protocols don’t presented statistically significant differences in occlusal stability of complete Class II malocclusion.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Critérios de aplicação dos escores para os componentes do
índice IPT... 107
Tabela 2 - Critérios de aplicação dos escores para os componentes do
índice PAR... 108
Tabela 3 - Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg62, aplicados às variáveis IPTF e PARF para estimar os erros
interexaminadores sistemáticos e casuais, respectivamente ... 119
Tabela 4 - Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg62, aplicados às variáveis IPTCtrl e PARCtrl para estimar os erros
intra-examinador sistemáticos e casuais, respectivamente... 119
Tabelas 5 e 6 - Resultados do teste Qui-Quadrado para avaliar a
compatibilidade dos grupos quanto à proporção dos tipos de
má oclusão e gênero, respectivamente. ... 120
Tabela 7 - Resultados do teste t independente, aplicado às variáveis
estudadas nos grupos 1 e 2. ... 120
Tabela 8 - Resultados do teste t independente, considerando a
compatibilidade dos grupos 1 e 2, quanto ao tempo
pós-tratamento e idade controle. ... 121
Tabela 9 - Resultados do teste de Mann-Whitney, aplicado nos estágios
pós-tratamento e de observação pós-tratamento e a respectiva alteração no período pós-tratamento de cada um
Tabela 10 - Comparação pelo teste de Wilcoxon, dos valores nos
estágios pós-tratamento e de observação pós-tratamento de
cada um dos componentes do índice PAR, no grupo 1... 122
Tabela 11 - Análise descritiva dos valores nos estágios pós-tratamento
e de observação tratamento e da alteração pós-tratamento, de cada um dos componentes do índice PAR, no
grupo 1. ... 122
Tabela 12 - Comparação pelo teste de Wilcoxon, dos valores nos
estágios pós-tratamento e de observação pós-tratamento de
cada um dos componentes do índice PAR, no grupo 2... 123
Tabela 13 - Análise descritiva dos valores nos estágios pós-tratamento
e de observação tratamento e da alteração pós-tratamento, de cada um dos componentes do índice PAR, no
grupo 2. ... 123
Tabela 14 - Comparação pelo teste t independente da estabilidade do
grupo 1 em relação aos casos com e sem 3X3 inferior no
estágio de observação pós-tratamento... 124
Tabela 15 - Comparação pelo teste t independente da estabilidade do
grupo 2 em relação aos casos com e sem 3X3 inferior no
estágio de observação pós-tratamento... 124
Tabela 16 - Resultado da análise de regressão linear múltipla
considerando a quantidade de recidiva do IPT (DIFIPTCtrl)
como variável dependente... 125
Tabela 17 - Resultado da análise de regressão linear múltipla
considerando a quantidade de recidiva do PAR (DIFPARCtrl)
Tabela 18 - Resultados do teste de correlação de Pearson entre as
alterações durante o tratamento (DifIPTt; DifPARt; PCIPT; PCPAR) com as alterações pós-tratamento (DifIPTCtrl;
DifPARCtrl; PRecIPT; PRecPAR)... 126
Tabela 19 - Teste de correlação de Spearman aplicado às variáveis que
avaliam as alterações do overjet e overbite durante o tratamento (DifOVJt e DifOBJt) e após o tratamento (DifOVJCtrl e DifOVBCtrl). ... 126
Tabela 20 - Comparação da estabilidade do tratamento da Classe II
realizado em tempo curto ou prolongado por meio do teste t
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 039
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 043
2.1 Formas de tratamento da Classe II ... 044 2.1.1 Tratamento da Classe II sem extrações... 045 2.1.2 Tratamento da Classe II com extrações de pré-molares
superiores... 049 2.2 Índices oclusais de avaliação ... 055 2.3 Estabilidade do tratamento da Classe II ... 059 2.3.1 Estabilidade da correção da sobressaliência ... 061 2.3.2 Estabilidade da correção da sobremordida ... 063 2.3.3 Estabilidade do alinhamento dos incisivos ... 065 2.3.4 Estabilidade do tratamento com aparelhos ortopédicos
mecânicos e funcionais ... 070 2.3.5 Estabilidade do tratamento ortodôntico fixo com e sem
extrações... 076 2.4 A adaptação muscular à correção ortodôntica ... 080 2.5 Protocolos de contenção ... 085 2.6 Previsibilidade das alterações oclusais após o final do
4.2.3 Descrição das abreviaturas utilizadas para representar as
variáveis estudadas... 110 4.2.4 Análise Estatística ... 111 4.2.4.1 Erro do método... 111 4.2.4.2 Análise estatística entre grupos e variáveis... 112
5 RESULTADOS ... 117 6 DISCUSSÃO... 129 6.1 A amostra utilizada ... 129 6.2 Metodologia ... 132 6.3 Precisão da metodologia ... 137 6.4 Resultados... 140 6.4.1 Compatibilidade dos grupos ... 140 6.4.2 Estabilidade oclusal... 145 6.4.3 Presença dos terceiros molares superiores... 150 6.4.4 Abertura do espaço das extrações... 151 6.4.5 A influência dos protocolos de contenção ... 152 6.4.6 Tempo de tratamento ... 154 6.5 Considerações clínicas... 155 6.6 Sugestões para novos trabalhos ... 159
7 CONCLUSÕES... 163
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 167
1- INTRODUÇÃO
A má oclusão de Classe II possui diversos protocolos de correção, que de uma maneira geral podem ser divididos em tratamentos com ou sem extrações dentárias. No entanto, o que os profissionais e pacientes realmente desejam é a aplicação de um protocolo de tratamento que seja eficiente por excelência. Pesquisas já comprovaram que o tratamento da Classe II com extração dos pré-molares superiores possui um maior grau de eficiência em comparação ao tratamento sem extração ou com extração de quatro pré-molares16,128,132. Não obstante, além da eficiência, a estabilidade em longo
prazo dos resultados alcançados se encontra entre as principais metas do tratamento ortodôntico, muito embora seja a que oferece maior dificuldade de obtenção154,260. Estudos longitudinais demonstram que embora a melhora na
dentadura possa ser obtida com o tratamento ortodôntico, existe uma tendência de retorno em direção à má oclusão original muitos anos após a remoção do aparelho78,125,228,260. Sendo assim o ortodontista deve utilizar todos os meios
que estejam ao seu alcance para minimizar os riscos que comprometam os resultados do tratamento ortodôntico.
carência de estudos que avaliam a estabilidade quando o protocolo de tratamento envolve a extração dos pré-molares superiores174.
A ortodontia atual ainda apresenta forte influência dos preceitos de Angle10,11 e Tweed257,258 de que a correção ortodôntica deveria ser finalizada
com uma relação molar em Classe I. Embora o tratamento da Classe II com extração dos pré-molares superiores possua uma maior eficiência16,128,132,
ainda persistem dúvidas se um término de tratamento com uma relação molar de Classe II poderia afetar a estabilidade do tratamento165,236, fato esse ainda
não comprovado na literatura.
2 - REVISÃO DA LITERATURA
A avaliação da estabilidade da correção da Classe II é realizada tradicionalmente por meio de radiografias cefalométricas com o objetivo de verificar as alterações do relacionamento dentoalveolar e esquelético após o término do tratamento ortodôntico125,195,209. De reconhecida importância, os
métodos radiográficos vêm auxiliando os ortodontistas na tentativa de desenvolver parâmetros para a obtenção de resultados mantidos em longo prazo. Entretanto, as relações cefalométricas nem sempre retratam as condições clínicas intrabucais.
Nos últimos 50 anos, um interesse crescente por formas de avaliações objetivas do tratamento fez surgir os índices oclusais97,217,248. Esses índices são
sistemas de procedimentos que geram e sumarizam dados sobre a má oclusão. A maioria dos índices mensura as várias características da oclusão, conferindo pontos para cada peculiaridade dependendo do desvio da oclusão normal ou ideal, multiplicam esses pontos por um fator dependendo da importância da característica, e somam os pontos para todas as características da má oclusão, obtendo um valor numérico.
Também foi abordada a estabilidade da terapêutica com aparelhos ortopédicos mecânicos e funcionais e do tratamento ortodôntico fixo com e sem extrações. A influência da adaptação muscular à correção ortodôntica e a importância dos protocolos de contenção no tratamento da Classe II foram explanados, e por fim comentaram-se os aspectos relevantes a respeito da previsibilidade das alterações oclusais após a finalização do tratamento ortodôntico.
2.1 - Formas de tratamento da Classe II
O tratamento da Classe II pode ser realizado por meio de diferentes métodos, dependendo das características associadas ao problema como a severidade da discrepância ântero-posterior, idade e colaboração do paciente. Dentre as formas de correção da Classe II, destacam-se os aparelhos extrabucais (AEB), aparelhos ortopédicos funcionais, aparelhos distalizadores fixos de molares superiores e aparelhos fixos associados a elásticos de Classe II, sendo que o plano de tratamento pode ou não envolver extrações.
A escolha da abordagem terapêutica mais vantajosa está relacionada com os diferentes estágios do desenvolvimento. Existem situações em que o tratamento da má oclusão de Classe II é realizado numa época em que o paciente ainda se encontra numa fase ativa de crescimento e que, portanto, pode permitir efeitos ortopédicos111,112,117. Quando o tratamento ocorre numa
2.1.1 - Tratamento da Classe II sem extrações
O tratamento da Classe II sem extrações está indicado para os casos em que o paciente se encontra na fase de crescimento, é bom colaborador e não possuiu apinhamento ou discrepância cefalométrica na arcada dentária inferior. O protocolo de tratamento, após um diagnóstico correto, pode englobar a restrição do deslocamento da maxila ou dos molares superiores, distalização dos molares superiores ou o avanço da mandíbula. Dentre os aparelhos utilizados pode-se citar: o AEB 110-112, os aparelhos ortopédicos funcionais
removíveis ou fixos61,125,126,130,131,201, os aparelhos distalizadores fixos50,116,138 e
a aparelhagem fixa em conjunto com elásticos de Classe II185.
Os aparelhos têm sido pesquisados e avaliados com relação aos seus efeitos sobre os dentes e estruturas esqueléticas. Com o tratamento ortopédico ocorre restrição do crescimento maxilar e aumento do crescimento mandibular, mas uma revisão da literatura demonstra grandes variações nos resultados. Muitos investigadores reportaram os efeitos da má oclusão de Classe II tratada com aparelhos extrabucais56,78,79,83,94,107,202,282. Estudos clínicos demonstram
que a força extrabucal é efetiva na restrição do crescimento horizontal da maxila112. A reposição do complexo maxilar posterior e inferior auxilia na
redução da convexidade facial e melhora o relacionamento das bases apicais. Fazendo uso da tração extrabucal cervical, os maiores efeitos dentoalveolares são a distalização e a extrusão dos molares superiores111. O conseqüente
aumento da altura facial acarreta uma rotação mandibular para baixo e para trás e dessa forma auxilia no tratamento de casos com sobremordida profunda.
ancoragem recíproca entre os dois arcos dentários como recurso para movimentar os dentes superiores posteriormente vai ao mesmo tempo protruir a dentadura inferior. Nessa situação se encontram os aparelhos ortopédicos funcionais96, e são idealmente indicados quando os dentes superiores se
encontram protruídos e os dentes inferiores se encontram retruídos sobre a suas bases apicais.
Os aparelhos ortopédicos funcionais não fornecem a mesma resposta no complexo maxilar como o extrabucal, e estimulam o movimento dentoalveolar mesial da mandíbula112. De modo geral, os vários tipos de aparelhos
ortopédicos funcionais apresentam efeitos similares nas estruturas dentoesqueléticas. Os aparelhos ortopédicos podem ter várias áreas de atuação no complexo dentofacial que, quando vistas coletivamente, auxiliam na correção da Classe II117. A correção da Classe II ocorre por meio de alterações
sobre a maxila, a fossa glenóide, sobre as estruturas dentoalveolares e no aumento imediato do comprimento mandibular. Dentre as alterações, a inclinação acentuada dos incisivos inferiores é freqüentemente considerada um efeito desfavorável da terapia funcional261.
A força em sentido distal do aparelho extrabucal sobre a maxila pode contribuir como ancoragem adicional aos aparelhos funcionais na correção da Classe II, como o ativador modificado253, o Twin block58 e o Herbst272. Para
Ozturk e Tankuter191, a força extrabucal aplicada a arco superior é mais
eficiente na restrição do deslocamento para anterior da maxila do que a força intrabucal transmitida pelo ativador.
removível são: não necessitar da colaboração do paciente e possibilitar um menor tempo de tratamento180, entretanto apresenta como desvantagem a
protrusão mais acentuada do incisivo inferior ao final do tratamento61,192,261.
Dentre os dispositivos fixos intermaxilares se encontram o Herbst197,
Jasper-Jumper135, Adjustable Bite Corrector, Eureka Spring, Saif Springs e Klapper
SUPERSpring. Em geral esses aparelhos são indicados para o tratamento da má oclusão de Classe II dentária ou esquelética com mordida profunda, e seu uso é limitado aos pacientes que podem tolerar a vestibularização dos incisivos inferiores. A época ideal de instalação dos aparelhos ortopédicos fixos é na dentadura permanente ou logo após o pico de crescimento pubescente, pois na dentadura mista, a dificuldade em se alcançar uma intercuspidação estável após o tratamento facilita o aparecimento de recidivas192.
A falta de evidências científicas referentes à perpetuação dos efeitos ortopédicos gerados pelo aparelho extrabucal, ativador e aparelho de Herbst foi a principal conclusão da extensa revisão de literatura realizada por Aelbers e Dermaut3,68, em 1996. Considerando que: (1) as alterações dentoalveolares
resultantes do tratamento ortopédico são proporcionalmente maiores72 (2) a
menor proporção de alterações esqueléticas advindas do tratamento ortopédico tende a não se perpetuar70,200,267,272 e (3) o tratamento ortodôntico com
aparelhos fixos são também acompanhados de alterações esqueléticas67,76,158,
pode-se especular que estas duas modalidades terapêuticas não se diferem significativamente quanto às mudanças estruturais ao final do tratamento.
molar assim como de todo o arco dentário superior impõe ao tratamento sem extrações um grau de dificuldade elevado, sobretudo em pacientes com reduzido potencial de crescimento remanescente16,106. Dessa forma, sendo o
principal recurso para a correção da relação molar, o extrabucal passa a ser parte essencial da terapia ortodôntica, e a falta de cooperação pode reduzir a efetividade do melhor plano de tratamento e da mecânica mais promissora empregada16,132.
Os elásticos intermaxilares podem ser utilizados durante o tratamento para atenuar a necessidade de uso do extrabucal. Os elásticos de Classe II permitem suaves alterações esqueléticas76, embora a maioria dos estudos
clínicos reporte que os efeitos sejam primariamente dentoalveolares185. O
componente horizontal dos elásticos intermaxilares favorece a correção da relação ântero-posterior por meio da distalização dos molares superiores e mesialização dos molares inferiores. A diminuição da inclinação acentuada para vestibular dos incisivos superiores, característica comumente presente na Classe II, divisão 1, e a protrusão dos incisivos inferiores são os maiores responsáveis pela correção da sobressaliência. O aumento da altura facial ântero-inferior conseqüente à extrusão dos molares inferiores, e a extrusão e a verticalização excessiva dos incisivos superiores são conseqüências indesejáveis que comumente acompanham o seu uso185.
dispositivos distalizadores do molar superior têm sido propostos50,116,138, e
consistem esquematicamente de uma unidade ativa e uma unidade de ancoragem (geralmente os pré-molares ou os molares decíduos e um botão de acrílico de Nance). Estes dispositivos distalizadores promovem a movimentação dos molares superiores em direção posterior, com o intuito de corrigir a relação molar, dispensando a necessidade de cooperação do paciente. Contudo, efeitos indesejáveis desta modalidade de tratamento foram evidenciados e devem ser ressaltados como a perda de ancoragem com mesialização e angulação dos pré-molares, a projeção dos incisivos superiores, a angulação distal da coroa dos molares e o aumento da sobressaliência e da altura facial ântero-inferior225. Além disso, a classificação dos referidos
aparelhos como um dispositivo que elimine a necessidade de cooperação do paciente é questionável, porque após a utilização destes aparelhos é necessário posicionar as raízes dos molares para distal, utilizando-se um AEB com força posterior e superior91,92.
2.1.2 - Tratamento da Classe II com extrações de pré-molares superiores
Angle, considerado um dos homens mais influentes na Ortodontia, não aceitava as extrações dentárias no tratamento das más oclusões, pois para ele, a dentadura humana era inviolável e a natureza iria se encarregar na disponibilização de espaço para todos os dentes10. Para o tratamento da
Classe II, Angle aconselhava a distalização dos dentes superiores para que houvesse um relacionamento correto dos primeiros molares permanentes245,
instável11. Case criticava a abordagem de não extrair dentes em hipótese
alguma e sugeria o tratamento da Classe II por meio da extração dos primeiros pré-molares superiores e retração dos dentes anteriores, mantendo o primeiro molar permanente em relação de Classe II52. Este tipo de abordagem já tinha
sido proposto por John Hunter em 1771100. No entanto autores importantes
como Albin Oppenheim desaconselhavam a exodontia dos primeiros pré-molares superiores para a correção da Classe II, pois segundo sua pesquisa, a grande parte dos casos de Classe II era devido à falta de desenvolvimento da mandíbula188.
A severidade da má oclusão de Classe II, o reduzido potencial de crescimento frente à magnitude da discrepância ântero-posterior, a falta de cooperação do paciente, a preocupação com o perfil, o padrão de crescimento, constituem indicadores em potencial da necessidade de extrações dentárias22.
Ao submeter as documentações de 72 pacientes à avaliação de cinco ortodontistas sobre a necessidade ou não de extrações Baumrind et al.22
observaram que numa ordem decrescente de prioridade, o apinhamento, a protrusão dos incisivos, a melhoria da estética facial e a severidade da má oclusão de Classe II foram as quatro razões mais citadas pelos avaliadores. Embora não estivessem entre os mais citados, a falta de cooperação do paciente, a qual é fortemente influenciada pela relação ortodontista-paciente183,
e o reduzido ou ausente potencial de crescimento do paciente constituem fatores sugestivos da necessidade de extrações dentárias.
Em casos de Classe II com biprotrusão ou apinhamento severo superior e inferior, a melhor opção é a extração dos quatro pré-molares35,46,132,133,258.
suave ou ausente, a extração dos pré-molares superiores132,143,252 é bem
indicada. Nessa situação, o objetivo é finalizar os molares em relação de Classe II e obter um relacionamento normal dos caninos, da sobressaliência e da sobremordida. A necessidade de ancoragem torna-se parcial, e a recomendação do uso do aparelho extrabucal passa a ser somente durante a noite. Muitas vezes, as bandas dos molares superiores se encontram associadas à barra transpalatina ou ao botão de Nance, utilizados como auxílio na manutenção da posição desses molares durante a retração do segmento anterior. Embora a relação molar de Classe II ao final do tratamento não preencha as características dentárias normais11, uma intercuspidação posterior
satisfatória pode ser obtida com o protocolo de extrações de dois pré-molares superiores que responde a todas as demandas da oclusão funcional93,161.
Um recente estudo132 comparou a proporção de sucesso oclusal no
tratamento da Classe II completa com dois ou quatro pré-molares. Os autores enfatizaram o fato de que nem todos os protocolos de extrações são igualmente bem sucedidos. Avaliando os modelos de estudo de 131 pacientes compatibilizados pelo índice de prioridade de tratamento de Grainger97 (IPT), o
estudo demonstrou que o grupo com duas extrações ofereceu maior proporção de sucesso oclusal. O protocolo de duas extrações resultou em melhor sobressaliência, sobremordida e relação sagital do canino, além das alterações ocorridas durante o tratamento serem significantemente maiores. Além disso, o protocolo de tratamento com extração de dois pré-molares superiores apresentou um tempo de tratamento menor em comparação ao tratamento com extração de quatro pré-molares128. A maior proporção de sucesso apresentada
do padrão de crescimento, da convexidade facial e do comprimento das bases ósseas apresentado ao início do tratamento134.
O tratamento com extrações de dois pré-molares superiores também apresenta maior proporção de sucesso oclusal num menor tempo de tratamento, comparado com o tratamento sem extrações, atestando o seu maior grau de eficiência16. Os resultados menos satisfatórios do tratamento da
Classe II sem extrações foram relacionados, principalmente, à maior proporção de insucesso na correção da relação ântero-posterior dos arcos dentários pela falta de colaboração do paciente. Apesar disso, caso o paciente se negue a extrair os pré-molares superiores para corrigir a má oclusão de Classe II, deve ser elucidado que o tratamento sem extrações diminui a probabilidade de espaço para a erupção dos terceiros molares superiores91,129,214, requerendo
que os mesmos sejam extraídos posteriormente. A extração nesses casos geralmente deve ser realizada por cirurgiões especializados e não simplesmente pelo clínico geral, que poderia realizar as extrações dos pré-molares. Assim, o paciente terá sofrido extrações de dois dentes de toda forma.
Alguns ortodontistas desaprovam o tratamento com extração de dois pré-molares superiores, pois afirmam, mesmo sem apresentar evidências científicas, que o término com uma relação molar em Classe II poderia afetar a estabilidade do tratamento165,236 ou desenvolver disfunções
têmporo-mandibulares159,276,281. Witzig e Spahl277 ilustram em seu livro uma má oclusão
que tratamentos com extração de pré-molares superiores não apresentam relação com problemas de disfunção de ATM24,51.
Uma desvantagem no tratamento da Classe II com extração de dois pré-molares superiores parece ser o maior grau de reabsorção dos incisivos superiores em virtude do movimento de retração e torque contra a cortical óssea174, pois quanto maior o movimento de retração dos incisivos superiores,
maior o potencial de reabsorção radicular20,69,105. Em contrapartida o uso do
aparelho extrabucal ou aparelhos ortopédicos funcionais em idades precoces diminuem a sobressaliência e consequentemente o potencial de reabsorção radicular em uma segunda fase de tratamento com aparelhagem fixa45. No
entanto, estudos mais recentes204,241,249 não apontaram uma correlação entre o
grau de reabsorção dos incisivos superiores e a quantidade de movimento de retração dos referidos elementos dentários. Outro inconveniente que pode ocorrer durante o tratamento da Classe II é uma inclinação palatina excessiva dos incisivos superiores durante o movimento de retração67, no entanto este
fato pode ser debelado com um correto controle de torque resistente.
A extração dos primeiros pré-molares superiores constitui o segundo protocolo de extrações mais utilizado em ortodontia (20,2%), sendo inferior apenas ao protocolo de extrações dos quatros primeiros pré-molares (42,9%)95.
oclusão de Classe I na população é significativamente maior do que a prevalência da má oclusão de Classe II é de se esperar que o protocolo de extrações de quatro pré-molares tenha uma aplicação mais freqüente.
O paciente ideal para o protocolo de extração de dois pré-molares superiores é o que apresenta boa estética facial, e má oclusão de Classe II com o trespasse horizontal originado mais pela protrusão dos incisivos superiores do que por uma retrusão mandibular60,174. Quanto mais severa a
deficiência mandibular e maior o trespasse horizontal, maiores são as chances de o paciente obter uma correção da má oclusão por meio cirúrgico, principalmente em caso de adultos60.
O argumento de que o tratamento ortodôntico com extrações causa danos ao perfil, tornando-o excessivamente retruído, tem desestimulado este protocolo de tratamento211,213. O tratamento com extração de dois pré-molares
superiores produz uma suave diminuição da projeção do lábio superior e um aumento do ângulo nasolabial, que são dificilmente notados pela população e até mesmo por ortodontistas60. Contudo, já foi demonstrado que as alterações
tegumentares do tratamento com ou sem extrações de pré-molares superiores em pacientes com Classe II são semelhantes89, pois o trespasse horizontal a
ser corrigido é o mesmo, visto que ele será sempre limitado pela posição ântero-posterior dos incisivos inferiores que tende a sofrer alterações semelhantes em ambos os protocolos de tratamento.
a se tornar mais achatado durante e após o tratamento independente do tratamento envolver extrações dentárias. Esta progressiva diminuição na convexidade facial é atribuída a mudanças como o contínuo crescimento mandibular e o desenvolvimento do nariz.
O protocolo com extrações dentárias é uma alternativa viável para o tratamento da Classe II, no entanto como se trata de um procedimento irreversível, deve ser indicado mediante um plano de tratamento bem criterioso, onde é levado em consideração o exame facial, clínico, de modelos e radiográfico.
2.2 - Índices oclusais de avaliação
Atualmente, vários índices oclusais, utilizados para mensurar as más oclusões, têm sido descritos na literatura norte-americana e alguns deles são aplicados para determinar o acesso à assistência pública na área ortodôntica, visto que neste país, e em vários países da Europa, uma significativa parcela dos tratamentos ortodônticos realizados está vinculada aos serviços de saúde pública. Além disso, mais recentemente estes índices estão sendo utilizados em pesquisas237.
Sendo assim, a aplicabilidade destes índices tem se tornado cada vez mais ampla. Segundo Shaw, Richmond e O'brien237, os índices oclusais, de
Em geral, os índices são criados com propósitos específicos como a avaliação de resultado, complexidade, necessidade do tratamento ou da severidade das más oclusões. A utilização de um índice para um propósito diferente daquele inicialmente definido requer um estudo de validação do índice para esta nova finalidade. De acordo com Shaw et al.238, um índice
oclusal deve deter alguns requisitos importantes tais como fácil aplicação, boa reprodutibilidade, sensibilidade às mudanças oclusais para melhor ou pior, mínimo grau de subjetividade para aplicação, confiabilidade e validade para o fim a que se propõe.
A demanda atual das profissões de saúde passou a concentrar-se no oferecimento de tratamentos baseados em evidência científica, e o ortodontista deve assegurar-se que o diagnóstico e o plano de tratamento oferecidos aos pacientes são os mais apropriados. A afirmação é válida tanto para o resultado final como para a estabilidade em longo prazo do tratamento. Com o objetivo de encontrar os critérios de interpretação e aplicação uniformes, muitos índices foram desenvolvidos demonstrando as condições oclusais pré e pós-tratamento, assim como suas alterações97,217,248. Desde então, trabalhos vêm
sendo publicados empregando os índices de acordo com o propósito circunstancial como de diagnóstico, epidemiológico, ou de necessidade, complexidade e de resultado do tratamento.
O índice de prioridade de tratamento (IPT), elaborado por Grainger97
significância utilizado na saúde pública. Portanto, este índice foi elaborado no intuito de avaliar o grau de melhora decorrente do tratamento ortodôntico. Desde então, o índice IPT tem sido utilizado por outros autores, seja como um eficiente indicador da presença e severidade da má oclusão, seja como um confiável instrumento de avaliação da eficácia do tratamento ortodôntico16,132,133
Elaborado por um grupo de dez ortodontistas britânicos, o índice PAR (Peer Assessment Rating) foi julgado válido e confiável para avaliar os resultados oclusais do tratamento ortodôntico por um grupo de 74 examinadores, compostos por 48 especialistas em ortodontia e 26 clínicos gerais. Os autores concluíram que o índice PAR oferece uniformidade e padronização em avaliar os resultados do tratamento ortodôntico218.
Posteriormente à sua elaboração e publicação, o índice PAR foi reavaliado por um grupo de onze ortodontistas Norte-Americanos quanto à sua eficácia em retratar o grau de severidade das más oclusões e o nível de complexidade do tratamento. A eficácia do índice foi considerada melhor quando novos pesos foram computados a cada um dos componentes do índice. Mediante estas modificações os autores puderam, então, concluir que o índice PAR constituiu um eficiente método de investigação da eficácia do tratamento ortodôntico a partir da avaliação das mudanças oclusais66.
severidade da má oclusão118,255, sem contar que em alguns casos a
complexidade do tratamento aumenta mediante a realização de extrações, como, por exemplo, no tratamento da má oclusão de Classe II com indicação de extrações inferiores132.
O PAR é um índice oclusal de reconhecida aceitação internacional66,217.
Certamente ele não preenche todos os requisitos para avaliação do tratamento e possui limitações. Como os dentes decíduos não estão incluídos na avaliação, o índice não classifica precisamente a dentadura mista86, e dessa
forma determina limitações na avaliação de tratamentos interceptores. O índice PAR apresenta excelente confiabilidade geral, mas somente confiabilidade moderada para a medição da oclusão dos dentes posteriores217, pois a
verificação do relacionamento sagital dos dentes posteriores torna-se difícil devido à falta de um método acurado e objetivo de medição. Além disso, alguns autores254 salientaram as limitações do sistema de pesos britânico,
sugerindo que os pesos atribuídos à oclusão posterior é baixo, e a sobressaliência, muito alto. Hamdan e Rock101 concluíram que o índice PAR
Poucos trabalhos verificaram o relacionamento entre os escores dos índices oclusais nos estágio pós-tratamento, de observação pós-tratamento e as alterações durante o período pós-tratamento. Muito embora não tenha sido concebido com vistas à estabilidade, o índice PAR é capaz de mensurar as alterações de maneira objetiva, e dessa forma pode oferecer elementos aproximados sobre os critérios que deveriam ser aplicados para avaliar a proporção de sucesso em longo prazo168,190.
2.3 - Estabilidade do tratamento da Classe II
Quando a obtenção da relação molar normal é um dos objetivos no tratamento da Classe II, outra preocupação é a manutenção do seu relacionamento em longo prazo. Vários trabalhos mostram que existe estabilidade consistente da relação molar após o tratamento da Classe II206,240,260. Mesmo que algum grau de recidiva possa ser
observado79,83,94,115,125,260, a sua magnitude apresenta pouca significância
clínica83,94,103,260,282. Com o passar do tempo, o molar inferior tende a
movimentar-se mais para a distal nos pacientes com má oclusão de Classe II e mais para mesial na má oclusão de Classe III104. Embora sem diferença
estatística, Birkeland et al.33 verificaram que houve uma tendência para maior
grupo com Classe I foi explicado pela incompatibilidade dos grupos ao início do tratamento, com o grupo de pacientes com Classe II, divisão 1 apresentando maior severidade oclusal.
O primeiro estudo a avaliar as alterações oclusais em longo prazo na Classe II utilizando o índice PAR foi de Otuyemi e Jones190 (1995), em 50
pacientes tratados com aparelhos fixos, removíveis ou funcionais. Os resultados indicaram uma redução de 82% durante o tratamento. No primeiro e no décimo ano de controle essa redução somente se manteve estável em 60% e 38% dos pacientes, respectivamente. Os diferentes componentes do índice PAR demonstraram ligeira recidiva, sendo que o principal fator contribuinte para a recidiva foi o alinhamento dos incisivos inferiores. Mcknight, Daniels e Johnston168, avaliaram 27 pacientes em longo prazo quanto ao tratamento da
Classe II efetuado em 2 fases. Ocorreu redução do índice PAR de 83.3% com o tratamento ortodôntico fixo, e esse valor diminuiu para 62.9% após 9 anos de controle. Todos os componentes do índice PAR aumentaram marcadamente, especialmente a sobressaliência e o apinhamento ântero-inferior. Para os autores, o índice também deveria se basear em dados em longo prazo e utilizar pesos apropriados tanto às formas de tratamento quanto à natureza da recidiva esperada. Além disso, recomendaram que o alinhamento dos incisivos inferiores fosse incluído no sistema de pesos americano.
Como normalmente ocorrem alterações no arco dentário depois de finalizado o tratamento ortodôntico, e eventos semelhantes se sucedem com indivíduos com oclusões normais não-tratadas74,242, quando se avalia a
processo de maturação normal da oclusão242. Afsharpanah et al.4 avaliaram
longitudinalmente o índice PAR em 50 modelos de indivíduos não-tratados dos 12 aos 16 anos, provenientes do centro de crescimento de Bolton. Todavia, não verificaram alterações significantes e por isso concluíram que a avaliação da estabilidade do tratamento ortodôntico utilizando o índice PAR numa amostra populacional não necessita de um grupo controle não-tratado para comparação. Al Yami, Kuijpers-Jagtman e Van’t Hof5 analisaram os efeitos do
crescimento e desenvolvimento normal sobre o índice PAR aos 12 e aos 22 anos de idade. Segundo a interpretação dos resultados, os autores não verificaram diferença significante no índice PAR entre os casos de Classe I e II, e observaram também que quando há melhora do índice PAR entre as duas observações, os responsáveis são, geralmente, a sobressaliência e a oclusão posterior, e quando há piora no valor deste índice, o responsável é o apinhamento, principalmente da região ântero-inferior. Esses resultados suportam o trabalho de Sinclair e Little242, que verificaram o aumento da
irregularidade dos dentes ântero-inferiores74 em indivíduos normais
não-tratados ao longo do tempo.
2.3.1 - Estabilidade da correção da sobressaliência
A correção da sobressaliência se mantém estável no tratamento da Classe II94,282. Enquanto alguns autores afirmam que a Classe II apresenta
mais recidiva na sobressaliência que as outras más oclusões44, outros autores
demonstra estabilidade satisfatória tanto nos casos de Classe II tratados com extrações como naqueles tratados sem extrações de pré-molares83,94,202,282.
Em geral a recidiva da correção da sobressaliência está relacionada à recidiva das relações molar, pré-molar e canino83 e às mudanças
pós-tratamento na inclinação dos incisivos, como a vestibularização dos incisivos superiores48,56,72,83,282 e a lingualização dos incisivos inferiores72,79,83,122,123.
Outros autores afirmam que a inclinação para a lingual dos incisivos inferiores não influi na recidiva da correção da sobressaliência56,282.
A posição dos incisivos, por sua vez, é o resultado do equilíbrio entre as forças da língua e da musculatura peribucal. De acordo com DeAngelis65 e
Ackerman e Proffit1, a tolerância de adaptação dos tecidos moles e do
periodonto sem afetar o equilíbrio da face é de 2 a 3 mm de expansão no arco mandibular. No entanto, existem situações em que se aceita maior vestibularização dos incisivos inferiores. Casos de Classe II, divisão 1, com interposição do lábio inferior ou com hábito de sucção digital que forçam uma posição lingualizada dos incisivos inferiores oferecem maior estabilidade ao tratamento quando, após a normalização da oclusão, é efetuada a remoção do hábito parafuncional176.
Em um estudo de Siqueira et al.243,244, dos 48 pacientes estudados, 30
Segundo Ciger, Aksu e Germec56 e Fidler et al.83, a recidiva da correção
da sobressaliência é resultado da inclinação dos incisivos na fase pós-tratamento, sendo então relacionada à alterações dentárias122,123,274 e não
esqueléticas como proposto por Paquete, Beattie e Johnston202 que
correlacionou a recidiva da correção da sobressaliência com o padrão de crescimento pós-tratamento do paciente.
2.3.2 - Estabilidade da correção da sobremordida
Muitos estudos têm sido realizados sobre a recidiva da correção da sobremordida. Dentre os fatores estudados, destaca-se a preocupação em intruir os incisivos durante a correção, pois esse movimento poderia sofrer uma recidiva pós-tratamento233. Por outro lado, alguns pesquisadores acreditam que
a extrusão dos molares seria mais preocupante que a intrusão dos incisivos, pois a invasão do espaço funcional livre não seria tolerada pela musculatura98,265.
Em oposição à sobressaliência, as mudanças na sobremordida durante o tratamento da Classe II podem não ser estáveis, e muitos pacientes demonstram uma tendência a recidivar em direção aos valores iniciais depois de removido o aparelho ortodôntico83. A recidiva da correção da sobremordida
é a que ocorre com maior freqüência, seguida do apinhamento ântero-inferior e da sobressaliência228.
maior o trespasse vertical inicial, maior a recidiva e maior a necessidade de sobrecorreção com o tratamento146,260,278; um ângulo interincisivos muito aberto
levaria a uma maior recidiva146,278; a manutenção da distância intercaninos
durante o tratamento parece ser um importante fator na prevenção da recidiva da sobremordida109; e a estabilidade da sobremordida independe do tipo de má
oclusão inicial do paciente e do protocolo de tratamento envolver ou não extrações dentárias109,146,260.
A tendência da sobremordida profunda de recidivar em longo prazo é alta, especialmente nos casos de Classe II, divisão 2146. Em 1999, Kim e
Little146 realizaram um estudo onde verificaram que os pacientes com incisivos
superiores e inferiores muito verticalizados antes do tratamento tenderam a ter uma sobremordida mais profunda inicialmente e uma tendência a retornar a sua relação original no período de pós-contenção. Pela análise de regressão múltipla escalonada, a sobremordida inicial foi selecionada como o fator mais importante a fim de prever a sobremordida pós-contenção. Observou-se que a extração de dentes não pareceu causar um aumento na sobremordida e que os incisivos verticalizados presentes nestes pacientes, resultando em um ângulo interincisivos aberto, poderiam aumentar as chances de recidiva da sobremordida146. BERG28 considerou que um ângulo interincisivos menor que
140º ao final do tratamento foi um fator importante na estabilidade de 23 casos avaliados e considerados estáveis. Embora os pacientes com Classe II, divisão 2 avaliados por Kim e Little146 apresentassem valores do ângulo interincisivos
interincisivos cefalometricamente aceito, não é segurança para a manutenção da sobremordida correta em longo prazo.
A sobremordida diminui durante o tratamento e tende a aumentar após o tratamento80,157,235,240,260 devido à recidiva. Se por um lado parece ser difícil
identificar e controlar os fatores relacionados com a recidiva da sobremordida profunda, de outro modo uma forma de abordagem segura é a sobrecorreção dessa característica146, pois quanto maior o trespasse vertical inicial, maior a
recidiva278 e maior a necessidade de sobrecorreção219,260. Sabendo que a
recidiva pode estar relacionada com a quantidade de redução da sobremordida27,125,260,278 e que de 30 a 50% da correção geralmente é
mantida260, torna-se possível estimar a quantidade de sobrecorreção
necessária.
É válido ressaltar que o espaço disponível para os dentes ântero-inferiores diminui à medida que a sobremordida aumenta, pois a face incisal dos incisivos inferiores irá ocluir contra uma região mais médio-cervical da face palatina dos incisivos superiores284. Esta área de contato pode restringir o
espaço para os incisivos inferiores e provocar o apinhamento ântero-inferior. Canut e Arias49 encontraram uma correlação significante entre a recidiva da
correção da sobremordida e o aumento da irregularidade dos incisivos inferiores.
2.3.3 - Estabilidade do alinhamento dos incisivos
O apinhamento na região ântero-inferior é a característica mais prevalente nas más oclusões7, e sua estabilidade após a remoção do aparelho
apinhamento na região ântero-inferior têm sido muito estudadas, mas, apesar disso, os motivos que levam à sua recidiva ainda não são bem compreendidos.
Muito embora a Classe II possa ser corrigida satisfatoriamente, podendo-se alcançar uma oclusão quase ideal ao final do tratamento127,168
(índice PAR < 5), existe uma tendência do apinhamento ântero-inferior retornar aos valores iniciais, independente do aparelho utilizado ou época de intervenção. Entretanto, este mesmo processo também pode ser visto em oclusões normais não-tratadas215. A diminuição da largura e comprimento do
arco dentário inferior e o apinhamento resultante continuam ativamente mesmo após o término do crescimento242. Além disso, existe uma tendência de que a
força oclusal oriunda de deslizes mandibulares, causados por interferências e/ou contatos prematuros, contribua para o apinhamento dentário ântero-inferior, portanto a estabilidade das posições dentárias parece ser aumentada nos casos submetidos a tratamento ortodôntico, onde a oclusão funcional ideal seja alcançada178.
Como os arcos dentários têm a tendência de voltar às suas posições originais, o arco pré-tratamento parece ser o melhor guia para determinar a estabilidade do alinhamento dos incisivos90. No entanto, mesmo minimizando
as mudanças na forma do arco durante o tratamento ainda não é possível obter garantias de estabilidade56,64,88,202. Em geral a recidiva do apinhamento pode
estar relacionada a uma diminuição da distância intercaninos que ocorre naturalmente com o envelhecimento235, ou pelo maior aumento desta distância
provocado pelo tratamento ortodôntico14,94. No entanto, outros autores não
e Little 14 e Glenn, Sinclair e Alexander94 suportam o conceito da manutenção
da distância intercaninos durante o tratamento ortodôntico para certificar a estabilidade da correção realizada. Em contrapartida, outros trabalhos88,202 não
verificaram diferença na porcentagem de recidiva entre o grupo que apresentou a distância intercaninos aumentada do outro que não. Paquette, Beattie e Johnston202 relataram que torna-se difícil atribuir à distância intercaninos como
um motivo simplista ou genérico para a recidiva do apinhamento dos incisivos inferiores.
Os protocolos de tratamento da Classe II sem extrações e com extrações de dois pré-molares superiores têm em comum o fato de ambos não envolverem extrações no arco inferior. Em casos de apinhamento suave ou moderado as conseqüências desses protocolos repercutirão principalmente nas medidas dos incisivos inferiores, que apresentarão maior inclinação vestibular, diferindo dos ideais cefalométricos259. Uma das possíveis conseqüências seria
a instabilidade dos incisivos em longo prazo26,94. A posição inicial do incisivo
inferior foi evidenciada como um fator determinante para a estabilidade em dois estudos distintos120,239. Em mais de 50% dos casos, os incisivos se mantêm
estáveis em uma posição entre a pré-tratamento e a pós-tratamento. Estes resultados indicam que se o avanço do incisivo inferior é um objetivo da correção, uma contenção permanente é essencial para a manutenção do resultado41.
Artun, Krogstad e Little14, em 1996, avaliando a estabilidade dos
são menores que 50%, principalmente em virtude da diminuição da distância intercaninos inferior e do comprimento do arco na fase pós-tratamento. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes na estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores no grupo com extração dos 4 pré-molares e no grupo sem extração, o que corrobora com os achados de Uhde, Sadowsky e Begole260, Paquete, Beattie e Johnston202, Erdinc, Nanda e Isiksal80 e Janson
et al.124.
Em 2004, Freitas et al.88 apresentaram um trabalho em que foi avaliado
a recidiva do apinhamento ântero-inferior, cinco anos após o tratamento, em 40 pacientes leucodermas com más oclusões de Classe I ou II tratados com mecânica de Edgewise e sem extrações no arco inferior. Foi verificado que ocorreu recidiva do apinhamento ântero-inferior na grande maioria dos pacientes avaliados, porém, com uma percentagem média de recidiva muito pequena (26,54%). O grupo com má oclusão de Classe II apresentou maior recidiva, porém não significante estatisticamente, portanto, o tipo de má oclusão não se mostrou associado significativamente à recidiva do apinhamento ântero-inferior. A severidade inicial do apinhamento ântero-inferior também não apresentou correlação com o aumento da irregularidade dos incisivos inferiores ao final do tratamento80,88,156.
Em geral, 67% da correção ortodôntica se mantem estável dez anos após o término do tratamento. Por volta de metade da recidiva acontece nos dois primeiros anos, aumenta gradualmente nos anos seguintes e se estabiliza aos cinco anos pós-contenção, com exceção do alinhamento dos incisivos inferiores que apresenta um aumento contínuo da recidiva7,153,156,190. No
Classe II divisão 1 sem extração, o alinhamento dos incisivos inferiores se manteve estável por volta de 5 anos. No entanto períodos de observação maiores apontaram um aumento na irregularidade destes elementos dentários.
Uma forma de atenuar a progressão do apinhamento ântero-inferior é a utilização de dispositivos de contenção7. A contenção é tão importante como o
tratamento ativo em produzir qualidade de resultados ortodônticos duradouros205. Em casos de adolescentes, o uso de contenção fixa é indicado
até o término do crescimento para reduzir as chances de recidiva do apinhamento177. Pode-se afirmar que o tempo de permanência da
contenção7,56,229, a fibrotomia42 e os desgastes interproximais42 são fatores
importantes para a estabilidade do alinhamento dos incisivos inferiores. Não existem evidências científicas que provam que as contenções fixas 3X3 causam danos aos tecidos adjacentes ao fio. Artun13, em 1984, concluiu que o
uso de contenções fixas por um período de 1 a 8 anos após o tratamento não causou efeitos nocivos tanto aos dentes como ao periodonto. Apesar disso, o uso de contenções fixas por tempo indeterminado deveria ser limitado a casos com prognósticos duvidosos em relação à estabilidade do tratamento e para pacientes que não toleram suaves irregularidades dos incisivos inferiores.
Os desgastes interproximais na região ântero-inferior, recurso clínico freqüentemente utilizado para corrigir o apinhamento e discrepâncias de tamanho dentário, não parece prevenir a recidiva do apinhamento, mas pode auxiliar na diminuição deste88. O recurso dos desgastes interproximais pode até
O tratamento ortodôntico se inicia com o diagnóstico e não termina com a remoção do aparelho. Um plano de contenção abrangente em longo prazo se faz necessário. Em adição, os profissionais devem informar seus pacientes sobre as limitações do tratamento. Esperar que todos os pacientes se beneficiem de qualquer intervenção ortodôntica em todo momento é irreal. Inevitavelmente as alterações depois de finalizado o tratamento irão ocorrer e os pacientes devem ser informados sobre isso. Horowitz e Hixon119
questionaram se o desenvolvimento do apinhamento após a finalização do tratamento ortodôntico deveria ser denominado “recidiva”, preferindo considerar como sendo “alterações do desenvolvimento além do controle do ortodontista”.
2.3.4 - Estabilidade do tratamento com aparelhos ortopédicos mecânicos e funcionais
As alterações esqueléticas resultantes do tratamento com o aparelho extrabucal sobre a maxila permanecem estáveis56,79,83,273. A maxila reassume
seu padrão de crescimento natural em associação com o aumento do prognatismo mandibular, sem contribuir dessa forma para a recidiva do relacionamento intermaxilar125,201. A rotação da mandíbula no sentido horário
pode ser observada em estudos descrevendo as alterações durante o tratamento. Essa mudança é atribuída aos efeitos da mecânica utilizada no tratamento da Classe II, como o aparelho extrabucal cervical e os elásticos de Classe II. Experimento em macacos observou a rotação em sentido horário da maxila, mandíbula e do plano oclusal2. Entretanto, estudos clínicos verificaram
crescimento, retornando à sua direção de crescimento após o final do tratamento56,83,94,125.
A relação molar de Classe II não se autocorrige sem tratamento nos pacientes em crescimento12,15,37,283. O maior crescimento da mandíbula em
relação à maxila, durante o surto de crescimento, diminui a convexidade facial, mas oferece poucas alterações nas relações molares de Classe I e II. Nesta última, por causa da intercuspidação dentária, ocorre mesialização dos dentes superiores enquanto a mandíbula experimenta o seu crescimento normal (mecanismo de compensação dentária162), mantendo a relação de Classe II
inalterada. Entretanto, após a correção da discrepância ântero-posterior, seja por restrição da maxila ou avanço da mandíbula, as alterações do crescimento depois de finalizado o tratamento apresentam pouca influência sobre a relação sagital dos dentes posteriores, se existir correta intercuspidação dentária.
Atualmente, percebe-se que os aparelhos funcionais integraram-se completamente à ortodontia contemporânea. Entretanto uma grande polêmica ainda circunda a capacidade desses aparelhos em estimular o crescimento mandibular e mantê-lo em longo prazo59. Portanto, esperar que os aparelhos
funcionais garantam um aumento do tamanho mandibular não é uma expectativa realista em todos os casos. Antes de se concluir que uma determinada terapia altera o crescimento de forma permanente e significante, deve-se avaliar se esse resultado não faz parte do crescimento e desenvolvimento normal do próprio paciente76.
