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A Aplicação dos Princípios da Engenharia de Resiliência na Indústria
de Distribuição de Derivados de Petróleo
Lucimara Ballardin (UFRGS) lucimara@producao.ufrgs.br Lia Buarque de Macedo Guimarães (UFRGS) lia@producao.ufrgs.br
Resumo
Este artigo apresenta um estudo realizado em uma distribuidora de produtos derivados de petróleo no Rio Grande do Sul, o qual teve como objetivo entender o nível de resiliência da empresa. A Engenharia conhecida como de Resiliência pretende entender a dinâmica dos sistemas complexos e/ou de risco por meio da identificação das demandas dos trabalhadores, da ocorrência de incidentes e das situações recuperadas dos quase-acidentes, de forma a gerar subsídios para melhorar a capacitação e o gerenciamento da segurança como um todo. Os dados coletados foram analisados à luz de seis indicadores: i) o comprometimento da gerência em manter o equilíbrio entre a produtividade e a segurança; ii) a cultura de relatos de incidentes; iii) a cultura de aprendizagem organizacional; iv) a capacidade de antecipação; v) a flexibilidade da organização; vi) a capacidade de percepção das margens que limitam o trabalho. De modo geral, os problemas que ameaçam a estabilidade do sistema são de ordem comunicacional, de conhecimento organizacional, relacionados ao conhecimento tácito não formalizado, falta de interação entre trabalhadores e perda de conhecimento por aposentadoria. A interface humano-tecnologia é outra ameaça, pois os trabalhadores não estão familiarizados com os novos equipamentos e processos de trabalho. Palavras-chave: Engenharia de Resiliência, distribuição de petroquímicos, incidentes.
1. Introdução
A introdução de novas tecnologias e de novas formas de gestão impactam na forma de realização do trabalho. As exigências por aumento de produtividade e a adoção de novas formas de tecnologia e de conhecimentos são alguns dos fatores que modificaram o mundo do trabalho e criaram novas formas de erros e acidentes nas organizações (DEKKER, 2002). Um dos exemplos de mudança, nas últimas décadas, foi a transição do modelo de organização taylorista-fordista para um modelo de flexibilização da produção, baseado nos princípios do Sistema Toyota de Produção. Esta mudança implicou em exigências como multifuncionalidade, participação e interação dos trabalhadores com sistemas automatizados, no qual o trabalhador não é mais solicitado apenas para operar máquinas manualmente, mas a perceber sinais e a interpretar dados (GUIMARÃES, 2004). Estas mudanças organizacionais e de filosofia de produção também ocorreram no setor petroquímico e foram agravadas, nos anos noventa, pelas políticas econômicas e estratégicas do país. Conforme Araújo (2001), a concorrência imposta pela abertura do mercado brasileiro de comercialização de derivados de petróleo, o enxugamento no número de funcionários, a terceirização e a automação dos processos são fatores presentes nas empresas de distribuição de derivados de petróleo. Desta forma, a distribuição destes produtos deixou de ser apenas uma atividade logística para se tornar um trabalho que requer interação das habilidades dos seus operadores, motoristas e prestadores de serviço.
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melhorias nos índices de segurança têm atingido um platô. Para explicar por que tais melhorias não têm apresentado resultados satisfatórios, Abdelhamid et al. (2003) sugerem que o modo deficiente de compreensão dos acidentes seja um fator determinante. No entanto, a maneira pela qual os acidentes são abordados reflete o modo como a organização entende o problema, ou seja, reflete a sua cultura organizacional (HOLLNAGEL, 2004). Até recentemente, o acidente era analisado no intuito de buscar um culpado, transformado em estatística para efeitos legais, ou estudado para desenvolver um sistema prescritivo de prevenção um pouco melhor. Mas hoje, as teorias mais de ponta (DEKKER, 2004; AMALBERTI, 1996; HOLLNAGEL, 2004; HOLLNAGEL et al. 2006) enfatizam que a segurança não pode ser entendida como uma propriedade do sistema baseada apenas na adesão a regras e à tabulação de estatísticas de acidentes, mas como uma característica dinâmica ligada ao seu comportamento. Assim, ao invés de focar apenas nos erros e falhas, a empresa deve atentar para o sucesso das suas equipes, principalmente quando tudo pressiona em direção ao insucesso. O que faz com que estas equipes sejam resilientes a ponto de recuperar facilmente de erros e, até mesmo, não deixar que eles ocorram? Aprendendo com o sucesso daqueles grupos que lidam com a complexidade e a variabilidade, mesmo sob pressão, a empresa pode melhorar o desempenho das equipes menos resilientes e, assim, aumentar a segurança e o desempenho da empresa como um todo.
Conceituada como a capacidade de um sistema em manter-se ou retomar rapidamente sua estabilidade inicial, permitindo a continuação das operações depois de um incidente ou estresse significativo (WOODS E WREATHALL, 2003), a resiliência pode ser uma propriedade estendida para todas as áreas organizacionais com objetivos vitais. Para a gestão de segurança, a Engenharia de Resiliência é um novo paradigma que se concentra em entender como as pessoas, sob pressão, lidam com a complexidade e a variabilidade de um sistema e ainda obtém sucesso quando as condições estão adversas (HOLLNAGEL et al. 2006). Esta idéia corrobora Amalberti (1996), o qual afirma que nas organizações de alta confiabilidade, a chave da sua “ultra-segurança” se concentraria nos estudos dos acertos dos trabalhadores e não em seus fracassos, uma vez que os acidentes quase não ocorrem nestas organizações. Portanto, o sintoma de disfunções do sistema não é a ocorrência final do erro, mas a falta de capacidade para a sua detecção e antecipação das suas conseqüências (AMALBERTI, 1996).
Fica claro, então, que este novo enfoque da Engenharia é bastante apropriado para sistemas de produção complexos, como é o caso da indústria petroquímica que lida com processos e produtos de alto risco. No caso brasileiro, a pertinência é ainda maior tendo em vista os constrangimentos que o setor enfrenta e já que, conforme Freitas et al. (1995), os acidentes envolvendo substâncias perigosas nas atividades de transporte, armazenagem e produção industriais têm se apresentado um problema com maior gravidade nos países de economia periférica. De forma a contribuir para a melhoria do gerenciamento dos incidentes e, principalmente, da segurança de uma distribuidora de produtos derivados de petróleo no Rio Grande do Sul, este estudo teve como objetivo identificar as demandas dos trabalhadores, os constrangimentos impostos e as situações de sucesso e insucesso enfrentadas pelos operadores e motoristas. Entende-se que o retorno dos dados analisados será importante para incrementar a habilidade da empresa em monitorar riscos e orientar os seus investimentos em segurança. 3. Método de pesquisa
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técnicos administrativos e cerca de 45 motoristas de caminhões-tanque.
A análise do trabalho realizado na Distribuidora foi feita com a participação direta (sob a ótica dos trabalhadores) e indireta (sob a ótica dos pesquisadores) dos operadores e motoristas, conforme a Análise Macroergonômica do Trabalho (GUIMARÃES, 1999). O levantamento com a participação indireta dos trabalhadores foi feito com base na observação das rotinas de trabalho de carregamento rodoviário e ferroviário; descarregamento do setor ferroviário; programação dos carregamentos e de alguns setores administrativos. As observações foram principalmente guiadas por duas ferramentas: i) “Ergoshingo”, que foi desenvolvida com base na carta de processo desenvolvida por Shingo (1996), acrescentadas as questões relativas ao ser humano; e ii) Mapeamento do fluxo de valor (ROTHER E SHOOK, 1999), para a obtenção do fluxo de materiais (inclusive da informação) no processo. Os dados diretamente fornecidos pelos trabalhadores foram os gerados durante entrevistas e discussões na empresa. Os dados coletados sob a ótica dos pesquisadores foram confrontados em discussões semanais promovidas no Núcleo de Design, Ergonomia e Segurança (NDES) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), tendo sido analisados os principais aspectos que dão um caráter resiliente à empresa, bem como aqueles que devem ser melhorados para aumentar a resiliência do sistema. Portanto, os resultados apresentados a seguir são decorrentes das conclusões de tais encontros.
A abordagem qualitativa adotada para o tratamento das informações coletadas no contexto natural de trabalho está de acordo com Woods e Wreathall (2003). Para os autores, o estudo do trabalho em seu contexto baseia-se em conceber um modelo funcional, objetivando capturar como o comportamento e as estratégias dos praticantes adaptam-se às demandas requeridas e os constrangimentos acarretados pelas características da tarefa.
4. Resultados 4.1. A empresa
A empresa de distribuição estudada situa-se na região sul do Brasil e é responsável pelo abastecimento de combustíveis, por meio de transporte rodoviário e ferroviário, no Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Em função do tipo de matéria-prima que é processada e do produto final que é transportado, a empresa estudada é considerada de alta periculosidade, tanto dentro de sua planta industrial como no transporte do litoral à refinaria e na sua distribuição, via ferrovia ou rodovia, para o interior do estado do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina. Este elevado grau poluente e tóxico de seus produtos faz com que seja necessária uma relação de comprometimento da empresa com a saúde e segurança de seus funcionários e da população por onde o produto é transportado.
O setor rodoviário do Terminal possui dois sistemas de distribuição: i) FOB (Free on Board): a empresa apenas distribui o produto e não realiza o transporte da mercadoria – este é de responsabilidade do cliente, que o faz por meio de transporte próprio ou contrato, tendo obrigatoriamente, motoristas cadastrados e treinados pelo terminal; e ii) CIF (Cost, Insurance
and Freight): a empresa presta tanto o serviço de distribuição quanto de transporte para o
cliente. Em torno de 450 clientes CIF e FOB são atendidos diariamente com os seguintes produtos: gasolina aditivada, gasolina comum, álcool hidratado, óleo diesel B, óleo diesel D, óleo diesel inverno e óleo diesel marítimo. Independente da modalidade, o carregamento é realizado pelo próprio motorista, supervisionado por operadores do Terminal.
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4.2. Aplicação dos Princípios da Engenharia de Resiliência
Segundo Woods e Wreathall (2003), alguns aspectos já são considerados imprescindíveis para o bom desempenho de uma organização, podendo ser considerados como indicadores da implantação dos princípios da Engenharia de Resiliência enquanto que indicadores próprios ainda não sejam estipulados. Entre estes, estão: i) o comprometimento da gerência em manter o equilíbrio entre a produtividade e a segurança; ii) a cultura de relatos de incidentes; iii) a cultura de aprendizagem organizacional; iv) a capacidade de antecipação; v) a flexibilidade da organização; vi) a capacidade de percepção das margens que limitam o trabalho, de acordo com a teoria de Rasmussen (1997). A seguir são apresentados os principais resultados do estudo dentro do escopo de cada um destes indicadores.
a) Comprometimento da gerência em manter o equilibrio entre segurança e a produtividade; Durante as entrevistas, os operadores manifestaram, constantemente, a queixa de que o corpo efetivo de funcionários operacionais é inferior ao necessário, determinando com que a quantidade de tarefas a serem desempenhadas por eles estejam além de suas capacidades. No entanto, faz parte da política da empresa a recomendação de não contratar novos funcionários. Considerando a política atual de restrição de contratações, acredita-se que a sobrecarga de trabalho possa ser reduzida por meio de uma melhor distribuição de carga. A observação mostrou que há postos de trabalho com carga elevada, bem como outros em que há ociosidade. Essa desigualdade foi várias vezes mencionada pelos trabalhadores quando comentavam sobre os horários de intervalo desiguais entre os funcionários. Uma melhor distribuição da carga de trabalho é importante não só para estabelecer uma relação mais justa de trabalho mas, também, porque, conforme Sanders e Mccormick (1993), a fadiga e a execução de um número de atividades maior do que a capacidade dos trabalhadores podem contribuir para a ocorrência de acidentes de trabalho.
b) A cultura de relato de incidentes;
Relatos de acidentes com os operadores efetivos são realizados pela equipe de saúde e segurança da empresa e suas conclusões são transmitidas aos operadores em reuniões mensais. No entanto, observou-se que os acidentes e quase-acidentes que ocorrem com motoristas e funcionários terceirizados não são mapeados e investigados com a mesma atenção, mas apenas como forma de cumprir a legislação. Nestas duas populações, ainda predomina o medo de punição, uma vez que não estão atuando com contratos formalizados de trabalho, o que faz com este evitem comunicar acidentes e, ainda mais raramente, os quase-acidentes. Esta dificuldade já foi citada anteriormente na literatura por Van der Schaaf e Kanse (2004), os quais descrevem, como as principais causas de não relatos de quase-acidentes, o medo de ação disciplinar, a aceitação do perigo, a falta de conscientização quanto a importância do relato e a impressão de perda de tempo para a sua realização. Portanto, pode-se assumir que a resiliência da organização pode pode-ser aprimorada pode-se for mudada a cultura de relatos.
c) A cultura de aprendizagem organizacional;
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conhecimento acumulado pelos membros da organização (WOODS E WREATHALL, 2003). No ambiente estudado, caracterizou-se alguns aspectos como contributivos para a resiliência e outros que precisam ser aperfeiçoados. Entre eles estãos aspectos como a automatização do Terminal, as aposentadorias e a transferência de funcionários experientes que dominam o conhecimento operacional e adminsitrativo da empresa.
A substituição dos relógios manuais por um sistema automatizado de carregamento no setor rodoviário foi a estratégia da empresa para diminuir as falhas na sua operação. Ressalta-se, no entanto, que a introdução de equipamentos que tornam o processo mais automatizado não pode ser visto apenas como uma substituição do trabalho humano por máquinas, mas sob o aspecto de que tais transformações implicam em adaptações nos modos de trabalho das pessoas que atuam naquele ambiente (DEKKER, 2002; DEJOURS, 1989). Percebe-se que por estar presente na maior parte dos ambientes de trabalho, a tecnologia tem criado e influenciado a forma pela qual as pessoas erram. Portanto, a introdução de novas tecnologias no ambiente de trabalho não diminui as chances de erros, mas cria novos padrões de falhas (DEKKER, 2002; WOODS et al. 1994). Isso é indicado pelos motoristas que utilizam este sistema, os quais relatam que, embora tenha se reduzido algumas falhas, eles acreditavam que, com a automatização, uma quantidade maior de falhas poderiam ser reduzidas. No entanto, outros tipos de falhas ocorrem e agora a sua resolução está fora do seu conhecimento. Assim, pode-se afirmar que garantir o domínio de conhecimento de uma tecnologia seja fundamental para diminuir erros (WOODS et al., 1994) e, consequentemente, para melhorar a resiliência deste sistema.
Já os relógios utilizados durante o carregamento no sistema ferroviário são antigos e apresentam falhas constantes. A falha no seu dispositivo automático é apontada pelos operadores como uma das principais causas de derrame de combustíveis neste setor. Observa-se, no entanto, que os operadores experientes desenvolveram uma estratégia para se prevenir de tais falhas e reconhecer quando um incidente estiver prestes a ocorrer. Os operadores utilizam-se de sua habilidade em ouvir os “cliques” que o relógio deve fazer quando estiver prestes a desligar-se automaticamente. Segundo os operadores, um segundo “clique” deve ocorrer aproximadamente trinta segundos após o primeiro. Caso não ocorra, é sinal de que o dispositivo não parou, o fluxo de combustíveis continua e um derrame está prestes a ocorrer. Logo, os operadores devem rapidamente ir até o local e desligar o relógio manualmente. Este exemplo ressalta um procedimento desenvolvido pelos trabalhadores para evitar incidentes que é resultado do conhecimento dos equipamentos que operam. Transformar este conhecimento tácito em conhecimento formal e repassá-lo aos novos operadores é uma contribuição importante para o aumento da resiliência do sistema.
Como observado nos exemplos dos relógios automatizados do setor rodoviário e como nos relógios manuais do setor ferroviário, o problema não está na tecnologia utilizada, mas na adequada manutenção e domínio do conhecimento de seu funcionamento. Para Woods (1992), existem problemas relacionados ao reconhecimento das próprias competências individuais, o que o autor considera como um problema na calibração do conhecimento. Portanto, reconhecer a falta de habilidade é primordial para evitar erros.
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para tomada de qualquer decisão. Como este está prestes a aposentar-se, este conhecimento precisa ser formalizado para permitir a sua utilização no futuro. A atividade de programação dos caminhões-tanques também é restrita a apenas dois funcionários. De forma similar, muitas informações operacionais, estratégicas e gerenciais são restritas a membros que estão se aposentando ou sendo transferidos de empresa.
Com base na priorização dos itens de demanda - que é preconizado na AMT- percebeu-se que motoristas e operadores apresentam dificuldade de relacionamento. Ambos relatam que o relacionamento é dificil e não há convergência dos interesses e isso acarreta falhas de comunicação e diminuição da cooperação durante a execução das tarefas. Essa cooperação, no entanto, está presente entre os operadores para a execução das atividades no setor ferroviário, onde não há interferência do usuário externo ao grupo. De acordo com Vicente (2005), o projeto de um sistema deve levar em conta a necessidade de atuar em grupo. Da mesma maneira, para que as equipes atuem de modo eficiente, metas e prioridades explícitas devem ser identificadas e comunicadas aos membros da equipe, para que uma sinergia seja conseguida. Logo, mudanças que proponham a integração do trabalho no setor rodoviário devem ser pensadas, entre elas, o adequado projeto da tarefa.
Observou-se que a demora em realizar o carregamento, a realização da atividade de carregamento, e a responsabilidade que esta tarefa exige são outras reclamações dos motoristas. Em virtude deles exercerem o carregamento do caminhão-tanque, eles estão diretamente envovidos com os riscos dessa atividade. Logo, seu papel neste sistema deve ser destacado, pois as repercussões das suas ações são cruciais à segurança do Terminal. O que se percebe, no entanto, é que estes trabalhadores estão submetidos a longas jornadas de trabalho e condições de trabalho dificultadas inclusive em virtude de problemas nas rodovias. De acordo com Vicente (2005), a segurança de uma organização pode estar ameaçada não apenas quando os componentes físicos do sistema são complexos demais para serem compreendidos pelos trabalhadores, mas também quando aspectos temporais e organizacionais do trabalho afetam o desempenho das pessoas que atuam neste sistema.
d) Flexibilidade da organização;
Como o Terminal de abastecimentos depende de fornecedores, tanto de matéria-prima como de vagões ferroviários para o transporte, ele necessita ser flexivel para que possa absorver as turbulências impostas por tais fornecedores, como atrasos e falhas. Para isso, necessita de reservas nos tanques, da flexibilidade dos seus operadores na execução de suas tarefas, bem como de seus clientes que recebem os produtos via ferrovia. Neste sentido, observou-se que a organização é capaz de absorver tais distúrbios, mas às custas da sobrecarga de trabalho de motoristas e operadores.
Um aspecto relacionado à flexibilidade que deve ser melhorado é o relacionamento do setor de vendas com os clientes rodoviários (principalmente postos de combustíveis) para que haja uma melhor distribuição do carregamento ao longo da semana. Isso poderia ser conseguido com uma maior flexibilização dos prazos de pagamento.
e) Capacidade de antecipação;
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de modo a garantir um maior tempo de descanso e diminuir os tempos de espera para o carregamento, os quais geram estresse, cansaço e ansiedade neste público. Com isso, mais uma medida para incrementar a resiliência do sistema estaria sendo tomada.
Durante o período de desenvolvimento deste estudo, uma enchete atingiu o Terminal, deixando as válvulas submersas o que determinou a interrupção das atividades. Desde a sua inauguração, por nenhuma outro motivo, o carregamento de caminhões foi interrompido. Apesar da situação nova e inusitada, após três dias do ocorrido o carregamento foi normalizado em virtude de um plano de contigência que incluiu uma drenagem rápida do local, a secagem artifical das válvulas e o trabalho intenso de funcionários e empresas contratadas. O evento acarretou prejuízo financeiro à instituição (vários equipamentos foram inutilizados), bem como um prejuízo no atendimento de seus clientes. No entanto, em decorrrência das circunstâncias, prejuízos maiores poderiam ter sido criados se não houvesse ocorrido a tomada rápida de decisão de seus dirigentes e atuação dos operadores. Esse fato ilustra uma situação em que, embora não tenha sido previsto tais eventos, as consequências puderam ser amenizadas.
f) Capacidade de percepção das margens que limitam o trabalho, de acordo com a teoria de Rasmussen (1997).
Foi classificada, neste indicador, a falta de um controle rigoroso sobre o trade-off entre produtividade e segurança dos motoristas. Como estes são funcionários de companhias terceirizadas ou autônomos, não há um controle rigoroso sobre a sua jornada de trabalho. Estes, como ganham proporcionalmente ao que produzem, muitas vezes execedem e jornada recomendada de trabalho. Isso faz com que se criem situações potenciais de desencadeamento de acidentes, como sugerido por Rasmussem (1997). Para este autor, as pressões relacionadas à carga de trabalho e pressões econômicas fazem com que os trabalhadores deixem de atuar de forma segura. Assim, as árduas condições de trabalho, bem como as pressões econômicas e de tempo exercidas pelos clientes que recebem seus produtos, podem fazer com que um número maior de erros e acidentes ocorram.
5. Considerações Finais
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estudo, buscar-se-á elementos técnicos que permitam aprofundar as futuras investigações de incidentes e fornecer subsídios para o desenvolvimento de estratégias de controle e prevenção de acidentes na indústria de distribuição de derivados de petróleo.
Agradecimentos
Este estudo é parte integrante de um projeto financiado pela Convênio FIPSE/Capes Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) / Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) / The Ohio State University (OSU) / University of Virginia (UVA). Fizeram parte da fase de coleta de dados, os alunos de graduação bolsistas deste projeto: Anelise Faleiro Welter, Camila Valcarengh, Christopher Salvatore Cutrona Craig Pratsch, Gabriel Alan Berg, Marcos Pavlick Abech e Michael Gregory Delis.
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