Rev. Bras. Anestesiol. vol.64 número4

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

MISCELÁNEA

La

estructuración

de

un

servicio

de

cuidados

paliativos

en

Brasil

---

Relato

de

una

experiencia

夽

João

Batista

Santos

Garcia

_,

_Rayssa

_Fiterman

_Rodrigues

_y

_Sara

_Fiterman

_Lima

a_{AsignaturadeAnestesiología,DoloryCuidadosPaliativos,UniversidadeFederaldoMaranhão,SãoLuís,MA,Brasil} b_{ProgramadePostgrado,UniversidadeFederaldoMaranhão,SãoLuís,MA,Brasil}

c_{UniversidadeFederaldoMaranhão,SãoLuís,MA,Brasil}

d_{LigaAcadémicadeDolor,UniversidadeFederaldoMaranhão,SãoLuís,MA,Brasil} e_{UniversidadeCeuna,SãoLuís,MA,Brasil}

Recibidoel28deabrilde2013;aceptadoel10dejuniode2013 DisponibleenInternetel8defebrerode2014

PALABRASCLAVE

Cuidadospaliativos; Cáncer;

Relato

Resumen

Justificaciónyobjetivos:enBrasil,loscuidadospaliativos(CP)todavíanoestánestructurados adecuadamenteyesarealidadtransformaesatemáticaenunproblemadesanidadpública, haciendoquelasiniciativasenesecontextoseanimportantes.Elobjetivodeestetrabajoes compartirlaexperienciadeunhospitaldereferenciaenoncologíadelestadodeMaranhão,así comopresentariniciativasqueayudeneneldesarrollodelserviciodeCP.

Relatodelaexperiencia: enelhospitalhabíaunServiciodeDoloryCPambulatorios,perosin camasespecializadas.Lospacientesenfase terminalestabanubicadosensalascomunes,lo queeramotivodemuchapreocupación.Seinicióentoncesunprocesodesensibilizaciónenel hospitalpormediodeiniciativascomounconcursodefotografíastitulado«Flashesdelavida», yunasaladeenfermeríallamada«Habitacióndelossue˜nos»;secreóenasociaciónconelcurso dearquitecturadelaUniversidadeEstadualdoMaranhão.Elprocesoterminóconlaconcesión desalasdeenfermeríaalosCPyconelcompromisodelafundaciónmantenedoradelhospital deejecutarelproyecto.

Conclusiones:esaexperienciafueunainiciativalocalquesepuedereproducirydesarrollaren losCPenunhospitaloncológico.LasiniciativaslocalestienenungranvalorenBrasil,porque favorecenaunimportantenúmerodepacientesyporquedemuestranenlaprácticasueficacia alosgobiernosyalasociedad.ParalaestructuracióndeunserviciodeCPesimprescindible establecerprioridadesqueincluyenlaconcesióndefármacosparaelcontroldelossíntomas, lahumanización,lamultidisciplinariedad,ylasensibilizaciónyeducacióndelosprofesionales. ©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslos derechosreservados.

夽 _{EstudiorealizadoenelInstitutoMaranhensedeOncologíaAldenoraBello,SãoLuís,MA,Brasil.}

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:jbgarcia@uol.com.br(J.B.SantosGarcia).

2255-4963/$–seefrontmatter©2013SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Palliativecare; Cancer; Report

StructuringapalliativecareserviceinBrazil:experiencereport

Abstract

Backgroundandobjectives: InBrazil,palliativecare(PC)isnotproperlystructuredandthat realitytransformsthisthemeinapublichealthproblem;therefore,initiativesbecomerelevant inthiscontext.Thispaperaimstosharetheexperiencethatoccurredinanoncologyreferral hospitalintheStateofMaranhãoandpresentinitiativesthathelpedinthedevelopmentofPC Service.

Experiencereport: ThehospitalhadanoutpatientPainandPCService,butwithoutspecialized beds.Theterminallyillpatientsstayedincommonwards,whichcausedmuchunrest.A sensi-tizationprocesswasinitiatedinthehospitalthroughinitiatives,suchasaphotocontestcalled FlashesofLifeandawardcalledRoomofDreams,designedinpartnershipwiththearchitecture courseattheUniversidadeEstadualdoMaranhão.Theprocessculminatedinthegrantingof wardstothePCandinthecommitmentoftheFoundation,sponsorofthehospital,torunthe project.

Conclusion: ThisexperiencewasareproduciblelocalinitiativefortheestablishmentofPCina cancerhospital.LocalinitiativesarevaluableinBrazilbecausetheyfavorasignificantnumber ofpatients andshow itseffectiveness inpractice togovernmentsandsociety. Tostructure a PCservice,it isessential toestablish priorities thatincludethe assignment ofdrugs for managementofsymptoms, humanization, multidisciplinarity,sensitizationandeducation of professionals.

© 2013SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introducción

Lastécnicasmodernasdestinadasarecuperarlasalud del paciente son importantes,pero quedan incompletas si no seobservandiferentesparadigmas,especialmentecuando las oportunidades de curación son limitadas. Los avances tecnológicosenlamedicinadebenserproporcionalesa la necesidadhumanadecompasiónparaconlospacientes ter-minalesysusseresqueridos1_.

Dentrodeesecontextosurgieronloscuidadospaliativos (CP),conelpropósitodeayudaralpacienteensusúltimos momentosybuscar,pormediodeunabordaje multiprofe-sional,minimizarcuantoseaposiblesumalestar,yapoyar emocionalyespiritualmenteasusparientesyamigos2_.

LosCPsonunacienciareciente,definidaporla Organi-zaciónMundialdelaSalud(OMS)enel2002ydefinidamás recientementecomo:«unabordajequegeneracalidadde

vidaasuspacientesysusfamiliaresfrenteaenfermedades que amenazanlacontinuidad dela vida,por mediode la prevenciónydelaliviodelsufrimiento.Requiereuna identi-ficaciónrápida,unaevaluaciónyuntratamientoimpecable deldolorydelosrestantesproblemasfísicos,psicosociales yespirituales»3.

LosprincipiosdelosCP,segúnlaOMS,sonlossiguientes: promover el aliviodel dolory deotros síntomas que afli-genalpaciente;afirmarlavidayenfrentarlamuertecomo un procesonatural; no apurar ni atrasar la muerte; inte-graraspectospsicológicosyespiritualesconelcuidadodel paciente;ayudaraquelospacientesvivanactivoselmayor tiempoposiblehastasudeceso;apoyaralafamiliadurante laenfermedaddelpacienteyenelmomentodesupérdida; para satisfacer las necesidades de los pacientes yde sus parientes,usar unabordajeenequipoqueincluyael con-sejoalahoradesupérdidasifuerenecesario;proporcionar lacalidaddevidaytalvezinfluirpositivamenteenelcurso

delaenfermedad;seraplicablealiniciodelaenfermedad, enconjuntoconotrasterapiasquepuedenprolongarlavida; entenderymanejarlascomplicacionesclínicasaflictivas3_.

La OMS considera los CPcomo una necesidad urgente humanitariaentodoelmundoparapersonasconcáncer y otrasenfermedadesfatales.Enlospaísesmenos desarrolla-dos,losCPasumenunaparticularimportanciaporqueaun buennúmerodepacientesselesdiagnosticaenlosestadios avanzadosdelaenfermedad,cuandolostratamientosyano sonefectivos3_.

EnBrasil,elenvejecimientodelapoblación,elaumento delaincidenciadecáncerylaemergenciadelsidageneran unanecesidadcrecientedeesoscuidadosenelpaís4_.

Conrelaciónalcáncer,datosdelDatasusmuestranqueen el2010lasneoplasiasfueronlasresponsablesdel15,74%de lasmuertesenBrasilydel11,22%enMaranhão.Ennúmeros absolutos,esocorrespondióa178.990decesosenBrasilya 2.822enMaranhão5_{.Encontrapartida,nohayenelpaísuna}

estructuradeCPquecorrespondaalademandaexistente. Existeunamínimaofertadecamasespecializadasqueestá restringidaalasgrandesciudades.Así,lacondiciónenque seproducen, yseguiráocurriendo,losdecesosporcáncer debesermotivodeunaprofundareflexión.

Enestetrabajosediscutiránlasnecesidadesexistentes paralaestructuracióndeunserviciodeCPdentrodela rea-lidadbrasileraysemostrarálaexperienciadeungrupoque contribuyóparaqueconsiguiesenenunserviciode oncolo-gía.

Relato

de

la

experiencia

Descripcióngeneral

(Imoab), en São Luís, Maranhão, desde mayo de 2010 a agostode2011.

Sobreellocaldelestudio

ElImoabesuncentrodealtacomplejidadoncológica, hos-pitaldereferenciaparaelcáncerenelestadodoMaranhão, desdesufundaciónen1966.Figuraentrelos65serviciosde dolory CPde Brasil indicados por laAsociación Brasile˜na deCuidadosPaliativos.

Cuenta con camas de enfermería para adultos y de oncopediatría, un centro quirúrgico, unidades de cuida-dos intensivos, Servicio de Atención Rápida Oncológica, deQuimioterapia,deRadioterapia,ademásdeatenciones ambulatorias.Aproximadamenteun 80%delas atenciones estándentrodelelSistemaÚnicodeSalud(SUS),yelresto sehacenporconveniosoparticulares.

En 2003, se estructuró el Servicio de Dolor y CP del Imoab,conconsultasambulatoriasyvisitasalas enferme-rías,perosincamasdestinadasalosCP.Eseservicioesun campode actuaciónpara la Liga Académica de Dolordel estadodeMaranhão(LAD-MA), delaUniversidadeFederal doMaranhão(UFMA),queha venidodesempe˜nandounrol fundamentalenlaexperienciaqueserádescritaaquí.

Estrategiasdetrabajo

Concursodefotografía---«Flashesdevida»

ApesardelaexistenciadeunserviciodeCPenlainstitución, este funcionaba en los ambulatorios y en las enferme-ríascomunesynoespecíficas,endondelospacientesque recibían un tratamiento estaban al lado de otros en sus momentos finales. Eso generó mucha preocupación y se empezóa pensarencómo exponerlos CPala institución yencómollamarlaatenciónsobreelproblema.Asísurge elconcursodefotografía«Flashesdevida»,unaformade

motivaralosprofesionalesdelhospitalaquepercibanasus pacientesenlasmásvariadassituaciones,queveanysientan susnecesidades,sussufrimientos,susalegrías,registraresas miradasyrepartirlastantodentrocomofueradelImoab.

Alprincipioseelaboróunreglamentocontodala infor-mación del concurso y sus objetivos primordiales. Ese reglamentoquedóenelSectordeHumanizacióndel hospi-tal,conlasfichasdeinscripciónenmanosdeprofesionales queparticiparonenelproyectoyquesabíandarlas infor-macionesylosincentivosnecesarios.

Paraladivulgaciónsepegaroncartelesenlasparedesdel hospitalysedistribuyeronfolletos.LaLAD-MA,juntoconlos representantesdelServiciodeHumanización,también rea-lizóvisitasalosdiversossectoresdelhospitalparadivulgar elconcurso.

El concursofue abierto paratodoslosfuncionariosdel Imoab. Las inscripciones y la entrega de las fotografías quedaron a cargo del Sector de Humanización. Las fotos eranrecibidas en CD ytenían que ser depacientes dela institución y hechas por los funcionarios. Cada paciente fotografiadonecesitabafirmarunconsentimientoinformado parapermitirelusodelasimágenesporpartedela organi-zación.

Conel findeincentivarlaparticipación,los3primeros ganaríanpremiosenmetálicoylos7siguientesobtendrían

mencioneshonoríficas.Elconcursocontóconelauspiciode laindustriafarmacéutica,quegarantizólaayudafinanciera paralospremios.

Lanotadelasfotoscorrióacargodeprofesionalesqueno teníanunvínculolaboralconelImoab,yquepertenecíana diversas áreasdeactuación. Eltribunalestuvo compuesto por un fotógrafo, un artista plástico, un periodista, una enfermera,unapsicólogayunmédico.

Elconcursoselanzóalfinaldemayode2011yseextendió hasta el inicio de agosto, fecha de la ceremonia de pre-miación.Esaceremoniasedioenel auditoriodelConsejo RegionaldeMedicinaycontóconlapresenciadeinvitados, de funcionariosydela direccióndelhospital yde miem-bros de la LAD-MA. Posteriormente, fue divulgada en un periódico localqueocupóunapáginaenteraconlas fotos delosvencedoresylosmensajesdeHumanización.

Lasfotosseusaronenladecoracióndelstanddel labora-torioqueauspicióelproyectoenel9.o_{CongresoBrasile˜node} Dolor,enFortaleza(CE)enoctubredelmismoa˜no.También seusaronenlaconfeccióndealmanaquesquese distribu-yeronenhospitales yen institucionesde ense˜nanza enla ciudad.

A partir de los resultados obtenidos, la dirección del Imoabanuncióqueconcedería3salasdeenfermería,2con 2camas yunaconunacamaalServiciodeDoloryCPdel hospital,destinadasapacientesenfaseterminal.

Elestadodeestassalas,sinembargo,suscitó cuestiona-mientosyreflexionesencuantoalascondicionesidealesde unlocalquetieneelobjetivodealbergaraunapersonaen susúltimosdíasdevida.Observamosqueparaalcanzarlos principiosdelosCPenelhospital,yrealmente proporcio-narunbienestar alospacientes,seríaprecisoadecuarlas enfermeríasparaesepropósito.Conesaintención,entróen juegootroproyecto.

Proyectodeextensión---«Lahabitacióndelos

sue˜nos»

La«Habitacióndelossue˜nos»fueunaasociación del

Ser-viciodeDoloryCPdelImoabconelcursodearquitectura delaUFMA.Consistióenunproyectodeextensiónenelque 11académicosdelcursodearquitecturadelaUFMAse intro-dujeronenelImoab,ytomaroncontactoconlarealidaddel hospital,conlosCP,yfueronretadosaproyectarla habita-ciónidealparaunpacientesinperspectivadecuraciónyen faseterminal.

Posteriormentealaaprobacióncomoproyectode exten-siónoficialdelaUFMA,La«Habitacióndelossue˜nos»tardó

3mesesenalcanzarsusobjetivosiniciales,asaber:1)crear unambientede acogidaydehumanizaciónparapersonas sin perspectivas de curación, en el que seles facilite un bienestarfísico,mental,socialyespiritualdurantesu estan-cia en el hospital,significando esta en muchos casos sus últimosdíasantesdemorir;2)introduciralalumnoen situa-cionesenlas cualesél puedavivirlarutinadeunhospital comoelImoabyvincularloalaprácticadelproyecto.

periódicamenteconsututoraparalarevisióndelos traba-jos,losalumnoscrearonelproyectoqueincluyóeltrazadoo dise˜no,losplanosdereforma,elrebajadodelospuntosdel techoydelpiso,yporlomenos4vistasydetalles,ademásde lasespecificacionesdelosmaterialesydelospresupuestos paralosservicios.

Elproyectodelashabitacionessepresentóaunpúblico que reunía a docentes de arquitectura, miembros de la LAD-MA, (incluidosucoordinadordocente),funcionariosy la Dirección del Imoab yde la fundación que auspicia el hospital.

Los proyectos presentaban camas cómodas, con cabe-ceros,sillonesparalosacompa˜nantes,mesasparalectura, muebleparaguardarpertenencias,muralesdefotos, pape-les en la pared, peque˜no frigorífico, televisión y aire acondicionado. Los ba˜nos tenían sus puertas ensanchadas e incluyeron asientos en las duchas para que el paciente pudieseba˜narseysentarsesinopodíaestarmuchotiempo depie,tambiénhabíapasamanosdeapoyoparaevitar caí-das.Aquíesbuenoresaltarquealosalumnosselesorientó aquedise˜narantodoloquelespareciesequeseríalomejor paralashabitaciones,desdeelpisoylailuminaciónhasta lascamas.

La presentación del proyecto dejó a los presentes deslumbrados. La coordinadora del proyecto presentó el presupuesto,quefueaprobadoporlapresidentadela fun-dación,queasumiópúblicamenteelcompromisodehacer que las habitaciones de los sue˜nos se convirtiesen en la nuevarealidad delainstituciónparalospacientesenfase terminal.

Discusión

LosCPsonunacienciamuyjoventodavía:enel2012 cum-plieron solo 45 a˜nos transcurridos desde la fundación del

St.Christopher’sHospice,porCicely Saunders,hechoque seconsiderael puntodepartidadelosCP;25a˜nos desde quelosCPfueronreconocidosporprimeravezcomo espe-cialidad médica en el Reino Unido; y 10 a˜nos desde que la OMS publicó su definición más moderna y las nuevas recomendaciones3,6_.

Desde su nacimiento, los CP se han venido desarro-llando y diseminando por el mundo a un ritmo rápido e impresionante6_{. Algunas de las razones de su rápido}

crecimientosonelsurgimientodedefensoresdelosCP, con-siderar el alivio del dolor como un derecho humano, las necesidadesprovenientesdelenvejecimientodela pobla-ción y el deseo de proveer de un mejor cuidado a los pacientesenfaseterminal6_.

Pesealimpresionantecrecimiento,especialmenteenlos paísesendesarrollo,hayvarios factoresquehacenmenos eficaces las acciones sobre los cuidados paliativos. Entre ellos,se destaca laexistencia depolíticas parala autori-zacióntardíayrestringidadeopioides,lafaltaderecursos humanoscualificadosylaescasezdeinversionesenelárea4_.

La OMS destaca 3 medidas fundamentales para el de-sarrollo delosCPcon unabordaje desanidadpública: 1) unapolíticadegobiernoquegaranticelaintegracióndelos serviciosdeCPenlaestructurayenlafinanciacióndel sis-temadesanidadnacional;2)unapolíticadeeducaciónque sientelasbasesdelaformacióndeprofesionalesdesanidad

ylosvoluntarios;y3)unapolíticadefármacosquegarantice laofertademedicamentosparaeltratamientodeldolory deotrossíntomas7_.

Abordaremosahoraesosyotroselementosindicadosen laliteraturacomonecesariosparaestablecerunserviciode CPenBrasilysurelaciónconnuestrosresultados.

Lahumanización

Unhospital,paraestaradecuadoalosCPnecesita queel foco deatención sea el paciente yno suenfermedad. El conceptodehumanizaciónentra enjuegoparaayudaren elcuidadodelserhumanoenfermoyenelmantenimiento de su salud, entendida como el bienestar completo. Por tanto,la humanización está consideradacomo algo indis-pensableparaunlugarenelquesenecesitellevaracabolos CP2_.

Enelconcursodefotografía«Flashesdevida»

encontra-mosunaformadefortalecerlahumanizaciónenelImoab. Esteconcursopusoenunlugardesatacadoalpaciente,su situaciónysussentimientos,haciendoquelosfuncionarios dejasen a un lado sus actividades cotidianas, capturasen imágenesdelospacientese inclusorepartiesen esas imá-genesdentroyfueradelhospital.

El concurso también puso enevidencia el empe˜nodel ServiciodeDoloryCPdelImoabenelsentidodemejorar eltratamientodelospacientes,ysensibilizóaladirección delhospital, que destinó camas deenfermería exclusiva-mentealospacientesenCP.

Lamultidisciplinariedad

Proporcionarcalidadde vidaaunpaciente sinposibilidad decuraciónesunatareacomplejaquerequiereuna planifi-cacióninterdisciplinaria,conlaactuaciónmultiprofesional. Difícilmenteotracienciaposeaunabordajetan marcada-mentemultidisciplinariocomolosCP2_{.Suequipodetrabajo}

abarcaaprofesionales,pacientes,parientesyelpúblicoen general,dedicadosalaprestacióncontinuadecuidadosen elámbitomental(psicólogo,psicoterapeuta,psicoanalista, psiquiatra),social (asistente social, voluntario),espiritual (cura,pastor,rabino,gurú),biológico(médico,enfermera, fisioterapeuta,terapeutaocupacional)y emocional,tanto paraelpacientecomoparasusseresqueridos8_.Ademásde

estos,dependiendodelaevoluciónclínicadelcaso,pueden sernecesariosotrosprofesionalesyexpertosparacooperar conelequipo.

Este trabajo presenta otra modalidad de profesiona-lesque colaboran en la búsqueda de calidadde vida del pacientefueradelas posibilidadesterapéuticas,los arqui-tectos. Por medio del proyecto de extensión «Habitación

de los sue˜nos» a˜nadimos la arquitectura al desarrollo de

losCP.El resultadodeesaasociación fueron proyectosde ambientesacogedores,conminimizacióndeloselementos hospitalarios, lo máscercano posibledel lugar idealpara quealguienpasesusúltimosdíasdevida.

Elconcurso«Flashesdevida»tambiénayudóenel

for-talecimiento de la multidisciplinariedad, al agregar a los funcionariosdelhospitalentornoaunobjetivocomún,el depercibiralpacienteoncológico.Esodespertóelinterés ygeneróelcontactodeprofesionalesdediversasáreascon elcrecimientodelServiciodeCPenelhospital.

Laeducación

Lacapacitación especializada,losconocimientosbásicosy lashabilidadesenCPsonfundamentalesparatodoslos pro-fesionalesdelasanidadquetrabajanconpacientesenfase terminal,loqueconviertelaeducaciónenunaspectocrucial paraelestablecimientodeesoscuidados2_.Unamanerade

lograravancesenladifusióndeunaprácticaenCPenelárea delasanidadesprepararyeducaralosfuturosprofesionales paraquesepanlidiarconlas necesidadesdelospacientes yde los parientes que se enfrentan a enfermedades que amenazansusvidas9_.

En2011,lamedicinapaliativa seaceptócomo áreade actuaciónporelConsejoFederaldeMedicina,conuntiempo de formación de un a˜no y teniendo como requisito el título de experto concedido por la Asociación Médica en anestesiología,oncología, clínica médica,geriatría, medi-cinadefamiliaycomunitariaopediatría10_.

Eso constituyó un avance de los CP en el país. Sin embargo,la ense˜nanza delosCPtodavíaesalgoprecario enBrasil. Sonraras las facultadesque suministran alguna informaciónsobreelárea,generalmentelohacenen asig-naturasoptativas11_{.Hayunanecesidadurgentedeincluirla}

educaciónsobrelosprincipiosdelosCPenloscursosde pre-gradodeláreadelasanidad,comotambiénenelposgrado, yaqueexistenpocoscursosdeespecializaciónendiversas regiones4_.

Laformacióndeligasacadémicaseneláreaesalgoque ayudaasolventarlafaltadeinformaciónsobrelosCPenlos currículosdeloscursosdeláreadelasanidad.Esimportante fomentarlacreacióndeligasacadémicasenlas institucio-nesdeense˜nanzasuperiorenBrasil,principalmenteenlos cursosdeláreadelasanidad,yofrecerunaayudateóricay didáctica9_.

LaLAD-MAesunaligamultidisciplinariaquecuentacon profesionalesdeenfermeríaymedicina,quetrabajanenel Servicio deDolor yCP delImoab. Desde sufundación, la ligageneracursos, abiertos atodo tipo depúblico, sobre doloryCP.LaUFM,alacualestávinculadalaliga,poseela ense˜nanzadelosCPenelplandeestudiosdelacarrerade medicina.

LaLAD-MAhavenidodesempe˜nandounrolfundamental entodaslasetapasdelaimplantacióndelosCPenel hospi-tal,desdelaideaciónhastalapromocióndelasestrategias detrabajoaquírelatadas.

Uno delosretospara laformaciónenCPenelpaíses laexistencia de pocoscentros especializados4_.La

estruc-turacióndeunserviciodeCPennuestrohospital,además detodoslosbeneficiosintrínsecosasucreación,constituirá uncampode actuaciónparala LAD-MA ycontribuirá ala educacióndeesosfuturosprofesionalesconrelaciónal cui-dadodepacientesenfaseterminal,yporende, posibilita suampliaciónaunaLigadeDoloryCP.

Hayqueresaltartambiénelaprendizajequelosalumnos delcursodearquitectura delaUFMAexperimentaron con elproyecto«Habitacióndelossue˜nos»,loquemuestrauna

evidenterelaciónentrelosCPylacienciaquevamásallá deláreadelasanidad.

Laofertadefármacos

Cuandounpacienteestáenlafaseterminaldeuna enferme-dad,amenudorequieretratamientointensivodeldoloryde otrossíntomasparapreservarsucalidaddevida12_.Una

cues-tiónesencialparaunaestructuraciónadecuadadelosCPen AméricaLatinaeslaofertarápidayconstantedeopioides4_.

Ennuestro país, la oferta de analgésicos para el con-troldeldoloreslimitada,serestringeapocasfarmaciasy nisiquieraexisteenalgunosmunicipios11_{.Elusoadecuado}

y recomendado por la OMS de los opioides todavíano se conoce yes discriminado por profesionales dela salud13_.

Deformaparalela, podemosresaltarlaideaque la pobla-cióntieneconrelaciónalamorfina,destinadaapacientes enagonía, que puede acelerarla muertey cuyouso está siempreasociadoalvicio11,14_.

Recientemente,elgobiernofederallanzóunaResolución Ministerialqueamplíaelarsenaldeanalgésicosyadyuvantes paraeltratamientodeldolorcrónicoycontemplaesos pará-metros,apesardealgunaslimitaciones,comoelnúmerode medicamentosopioidesquecontinúaestandorestringidoa lacodeína,morfinaymetadona15_.

Nuestra experiencia mostróla viabilidadde la implan-tación de CPintrahospitalarios a partir de un servicio ya establecido dedolor yCPambulatorio,enel que las difi-cultades en cuanto a la oferta de fármacos ya venían solucionadas. El Imoabdispone hace algunos a˜nosde una farmaciaestructuradaqueentregaalospacientes medica-mentosparaelcontroldeldolor,náuseas,vómitos,insomnio yestre˜nimiento,entreotros.Eseplanpreliminaresdegran importanciaenelasentamientodelosCPenunhospital.

Apoyodelosgobiernos

Unodelosmayoresobstáculosindicadosenlaliteratura2,6

paralaviabilidaddeprogramasdeCPenlospaísesen des-arrollo esla falta de compromisode losgobiernos con la filosofíadelosCP. Enesos países(yaquíincluimos a Bra-sil), muchas de las dificultades al establecer servicios de CP provienen de la falta de estrategias gubernamentales consistentesydeunapolíticanacionaldealiviodeldolor, generadaapartirdeescucharydeampliarladiscusióncon lassociedadesinvolucradaseneldolor.

Elroldelosgobiernosestanimportantequedeterminala formaconquelosCPsedesarrollanenundeterminadopaís. Enunámbitoglobal,sedescriben2escenariosdedesarrollo delosCP:losabordajes«deabajohaciaarriba»(bottomup)

y«dearribahaciaabajo»(topdown)6.

delcontactocon pacientesoncológicos, ambosporquesus hijassufrieronlaenfermedad6_.

Yaelmodelotopdownsedacuandoelministeriode sani-dadestáinvolucradoenlosestadiosiniciales,fomentando, legislando, creando una política nacional e incorporando finalmentelosCPal sistemanacional desanidaddelpaís. Ese fueel modelo adoptado por Filipinas,por Mongolia y porCazaquistányqueconstituyóunacaracterísticacentral delproyectodelaOMSenÁfrica6_.

LaimplementacióndeunaredparaCPconsistentey orga-nizadaesunatarearetadora.Apesardetodaslasiniciativas gubernamentales,laimplementacióndelosCPenelsistema desanidadbrasile˜noeslentaydesarticulada4_.

Ennuestropaís,frentealosobstáculos,seconstituyóuna identidadcomúnalosprofesionalesdeCP,lademilitantede lacausadelahumanizacióndelactodemorir.Constatamos la existenciadeservicios creados ymantenidosgracias al empe˜noyaladedicacióndepersonasogruposquetrabajan duramentecomoabogadosdelacausayque seenfrentan ala burocraciagubernamentalpara crearservicios deCP. LosserviciosdeCPenBrasilposeencaracterísticaspropias ypeculiaresy hannacido,ensu mayoría,de serviciosde dolordentrodeloshospitales4_.

Laexperienciarelatadasecundalatendencianacionalde creacióndeserviciodeCPapartirdeserviciosdedolor.El ServiciodeDolordelImoabfueobteniendoespacioe impor-tanciadentrodelhospital.Contandoconunafarmaciaque ofrecemedicinasparaunaanalgesiaadecuadadelos pacien-tesoncológicos,yconelapoyodeladireccióndelhospital, sefuecreandounambientefavorableparaeldesarrollode losCP.

Este trabajo ha demostrado algunas iniciativas locales quepueden,comohasucedidoenotrosserviciosdenuestro país,burlarlafaltadepolíticasnacionaleseneláreayhacer viablelaimplantacióndeunserviciodeCP.Sehahabladode herramientasdereproducciónquepusieronlas basespara laimplantacióndelosCPapartirdeunserviciodedoloren unhospitaloncológico.

El International Observatory on End of Life Care, afirmó quecuando a˜nadimoslosmodelostop downy bot-tom up, o sea, cuando juntamos la energía local con una política nacional, obtenemos un alcance máximo de cobertura,educación,recursos,ofertademedicamentosy crecimiento6_.

Muchos gobiernos todavía necesitan reconocer que los CP deben ser incluidos en las políticas y en los servicios desanidadyserpersuadidossobreeso.Paraello,sehacen necesariasdemostracionesdelaeficaciadelosCP.Es cono-cidoquelas iniciativaslocalesnoreemplazanunapolítica nacional. Peroconellas sevefavorecidounnúmerocada vezmayordepacientes,loquehaceevidentelaeficaciade losCPparaqueellossefortalezcanyencuentrendeunavez portodaselespacioquenecesitanalcanzar.

Conclusiones

LasiniciativaslocalesrelativasalosCPtienenungranvalor ennuestropaís,alhaceraccesibleese tipodeatencióny demostrarlealasociedadsueficacia.Sinembargo,es pre-cisoqueelgobiernofederalestablezcaunapolíticanacional desanidadespecífica,queconsolidelosCPenBrasil.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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