ATENÇÃO: PARA ENVIO À SEGEP, IMPRIMA APENAS O(S) FORMULÁRIO(S) DO FINAL DO ARQUIVO. RESSARCIMENTO À SAÚDE SUPLEMENTAR
1.O que é?
É o auxílio de caráter indenizatório, prestado ao servidor na forma de ressarcimento à saúde suplementar.
2.Requisitos para planos de saúde particulares:
2.1.Para ressarcimento da parte do(s) dependente(s) é necessário tê-lo(s) cadastrado(s) no assentamento
funcional;
2.2.Se o servidor ainda não possui os dependentes cadastrados deverá observar as orientações para
cadas-tro de dependentes no item “Dependentes para fins de acompanhamento de pessoa da família” deste manual;
2.3.Para planos particulares é necessário enviar, mensalmente, o boleto e o comprovante de pagamento à
DAP/SEGEP até o quinto dia útil de cada mês;
2.4.O plano de saúde deverá ser pago pelo próprio servidor (titular do plano);
2.5.A operadora de planos de saúde contratada deve atender às exigências da Agência Nacional de Saúde
– ANS.
3.Requisitos para planos de saúde através da Aliança Administradora:
3.1.Vide item PLANO DE SAÚDE/ODONTOLÓGICO – CONVÊNIO MEC x ALIANÇA ADMINISTRADORA deste manual;
4.Quem pode ser beneficiário na qualidade de dependente: 4.1 o cônjuge, o companheiro ou a companheira na união estável;
4.2 o companheiro ou a companheira na união homoafetiva, obedecidos os critérios adotados para
o reconhecimento da união estável;
4.3 a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida
judicialmente, com percepção de pensão alimentícia;
4.4 os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a
in-validez;
4.5 os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes
economi-camente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;
4.6 o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nos itens 4.4 e 4.5
deste manual;
4.7 a existência do dependente constante nos itens 4.1 ou 4.2 desobriga a assistência à saúde do
depen-dente constante no item 4.3 deste manual.
5.Fique atento para:
5.1 o auxílio de caráter indenizatório poderá ser requerido pelo servidor ativo, inativo e pelo pensionista; 5.2 o valor a ser ressarcido ao servidor e seus dependentes varia conforme a idade e a remuneração do
5.3 o auxílio será lançado no contracheque do servidor, que deverá ser o titular do plano, e será pago no
mês subsequente à apresentação da cópia do pagamento do boleto do plano de saúde;
5.4 a cópia do boleto deve estar legível e apresentar os valores pagos per capta, na ausência dessa
infor-mação deverá ser anexada uma declaração ou relatório da operadora onde conste os valores individuali-zados;
5.5 caso o servidor efetue o pagamento por débito em conta e não tenha o boleto de pagamento deverá
apresentar declaração original, emitida pela operadora de plano de saúde, onde conste: a competência, data do pagamento e o valor per capta;
5.6 o servidor terá direito ao ressarcimento a partir da abertura da solicitação no CPAV, desde que o
re-querimento esteja com a documentação completa quando do recebimento pela DAP/SEGEP;
5.7 se o servidor já cadastrou os dependentes para outras finalidades, não é necessário
cadas-trá-los novamente;
5.8 o servidor deverá apresentar semestralmente o comprovante de matrícula dos dependentes entre 21
(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos;
5.9 em caso de licença sem remuneração o servidor não terá direito ao ressarcimento;
5.10 o auxílio também poderá ser requerido para cobrir despesas com planos de assistência
odontológi-ca;
5.11 a inclusão dos pais como beneficiários do plano de saúde, não gera direito ao ressarcimento.
con-forme Portaria n.º 5 da SRH. 6.Como solicitar:
6.1. preencher o formulário requerimento de ressarcimento a saúde suplementar GP_47; 6.2. anexar:
(a) cópia do contrato com a operadora do plano de saúde;
(b) declaração original e atualizada da operadora de plano de saúde, constando o nome do
titular (obrigatoriamente o servidor) e os seus dependentes, com o valor pago por dependente - Mo-delo no final desse manual;
(c) declaração de dependência econômica para os dependentes estudantes com idade entre 21 e 24
anos – constante no item dependentes para fins de acompanhamento de pessoa da família deste ma-ANEXO IDADE RENDA (REAIS) 00-18 19-23 24-28 29-33 34-38 39-43 44-48 49-53 54-58 59 OU + 121,94 127,69 129,42 134,6 138,62 143,22 154,98 157,44 159,9 167,7 116,19 121,94 123,67 127,69 131,72 136,32 147,42 149,76 152,1 159,9 110,44 116,19 117,92 121,94 125,97 130,57 139,86 142,08 144,3 152,1 105,84 110,44 112,16 116,19 120,22 124,82 133,56 135,68 137,8 144,3 100,08 105,84 107,56 110,44 114,46 119,07 127,26 129,28 131,3 137,8 90,88 93,18 94,91 95,48 99,51 104,11 105,84 107,52 109,2 111,8 87,43 88,58 90,31 90,88 94,91 99,51 100,8 102,4 104 106,6 82,83 83,98 85,7 86,28 90,31 94,91 95,76 97,28 98,8 101,4 FAIXA
01 FAIXA 02 FAIXA 03 FAIXA 04 FAIXA 05 FAIXA 06 FAIXA 07 FAIXA 08 FAIXA 09 FAIXA 10 Remuneração ou Subsídio de 0000 - 1.499 Remuneração ou Subsídio de 1.500 - 1.999 Remuneração ou Subsídio de 2.000 - 2.499 Remuneração ou Subsídio de 2.500 - 2.999 Remuneração ou Subsídio de 3.000 - 3.999 Remuneração ou Subsídio de 4.000 - 5.499 Remuneração ou Subsídio de 5.500 - 7.499 Remuneração ou Subsídio de 7.500 ou mais
(d) comprovante de matrícula, atualizado, de curso regular, em instituição de ensino, reconhecido
pelo Ministério da Educação, para filho(a) ou dependente legalmente instituído com idade entre de 21 e 24 anos;
7.Fundamentação legal
7.1.Portaria Normativa SRH/MPOG nº 5, de 11 de outubro de 2010; 7.2.Portaria nº 248/GR/UFFS/2010, de 05 de julho de 2010;
7.3.Portaria MPOG nº 625, de 21 de dezembro de 2012;
7.4.Portaria Normativa nº 1 SEGEP/MPOG, de 08 de fevereiro de 2012;
7.5.Memorando 54/SEAFI/SOF/MP, de 03 de dezembro de 2009 e documento SRH/MPOG nº
03500.001640/2009-31
8.Fluxo:
Passo Setor Procedimento
1 Interessado
Preenche o formulário GP_47 e anexa os documentos relacionados no item 6.2 deste Manual:
- campus Chapecó → passo 3;
- campus fora de sede: apresentar ao representante da SEGEP para conferência.
2
Representante da SEGEP nos campi
- se correto, devolve ao interessado para encaminhamento → passo 3; - havendo inconsistências, orienta o servidor para as devidas correções.
3 SE Abre a solicitação e encaminha ao DAP/SEGEP.
4 DAP
Analisa a solicitação:
- se correto, efetua o cadastro do requerimento → passo 5;
- havendo inconsistências, devolve ao interessado para ciência e correção, ou ao representante da SEGEP nos campi para orientações ao servidor.
5 DAP Arquiva a solicitação.
GP_47
REQUERIMENTO DE RESSARCIMENTO DA ASSISTÈNCIA A SAÚDE
Eu servidor público federal, SIAPE n°
CPF n.° , data de nascimento requeiro nos termos da portaria normativa n° 5, de 11/10/2010 — SRH/MPOG, o ressarcimento per capta do plano de saúde junto a operadora
, a título de auxílio de caráter indenizatório. Solicito ainda o ressarcimento para os dependentes:
Nome: CPF:
RG Data de Nascimento Parentesco
Nome: CPF:
RG Data de Nascimento Parentesco
Nome: CPF:
RG Data de Nascimento Parentesco
Nome: CPF:
RG Data de Nascimento Parentesco
Nome: CPF:
RG Data de Nascimento Parentesco
Nome: CPF:
RG Data de Nascimento Parentesco
Declaro, sob as penas da lei, que as informações prestadas são verdadeiras e comprometo-me a atua-lizar junto a Secretaria Especial de Gestão de Pessoas - SEGEP/UFFS qualquer alteração das informações aqui registradas. Bem como, disponibilizar a qualquer momento documentos adicionais que se façam ne-cessários e sejam solicitados por esta Secretaria.
Fico ciente, desde o presente momento que, o efeito financeiro deste beneficio é a partir do recebi-mento pela SEGEP do requerirecebi-mento com a documentação completa.
Autorizo a reposição ao erário dos valores recebidos indevidamente.
, de de
MODELO DE DECLARAÇÃO DE TITULARIDADE LOGOTIPO DA OPERADORA/ADMINISTRADORA
Razão Social da Operadora de plano de saúde, CNPJ da operadora, com Registro na Agência Nacional de Saúde - ANS sob nº_________________ (registro da operadora) com sede na (endereço)_____________________________________________________________________
declara para fins de ressarcimento junto à Universidade Federal da Fronteira Sul – UFFS, que o
Sr. (a) ______________________________________, CPF nº__________________________ , é titular do plano de saúde ________________________ , desde ____ / ____ / _____, e tem como dependentes:
Nome Grau de parentesco Vigência Valor Per Capta
Nome do Titular Titular
Dependente Dependente
Declara ainda, que o referido plano é registrado na ANS sob nº _______________(registro do plano), atende às exigências da ANS e apresenta as seguintes coberturas:
___________________________________
Local e data
