Local e Data: _______________, _____/_______/_______ Ass.do Titular/ Responsável: _________________________________. Declaração de Ciência
Declaro que as informações prestadas nesta Solicitação de Adesão são verdadeiras e completas e que não foram omitidas circunstâncias que possam influir na aceitação da referida Solicitação de Adesão ou no valor da contraprestação pecuniária, bem como estou ciente de que, de acordo com o art. 766 do Código Civil Brasileiro e art. 3o da Resolução 2/98 do Consu, se forem constatados dados inverídicos, falsos ou incompletos, ficarei sujeito a suspensão ou denúncia do contrato.
1 - Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com seus termos e, portanto, passo a assinar a presente Solicitação de Adesão.
2 - Declaro que tenho ciência de que o Rol de Procedimentos Médicos tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional deSaúde Suplementar (ANS) e está disponível no site www.ans.gov.br e acessível por meio do site das operadoras.
3 - Declaro que tenho ciência de que a classificação dos exames de apoio diagnóstico e tratamento ambulatorial (básicos ou especiais) e as normas administrativas para sua solicitação de cobertura estão disponíveis no site da operadora.
4 – Tenho ciência de que a operadora desenvolve, continuamente, vários programas de saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situação médica específica. Assim, autorizo que a operadora tenha acesso aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com a finalidade específica de verificar a elegibilidade e o acompanhamento para um ou outro programa de saúde.
PELA PRESENTE SOLICITAÇÃO DE ADESÃO, DECLARO EXPRESSAMENTE ESTAR CIENTE E CONCORDO QUE:
1. Tenho conhecimento de que o presente instrumento (“Solicitação de Adesão”) refere-se ao Plano de Assistência à Saúde Coletivo Empresarial (“benefício”), contratado junto a empresa: Amil Assistência Médica LTDA conforme produto que optei, e disponibilizado pela Allcare Administradora de Benefício em Saúde LTDA aos Secretários Parlamentares e Ocupantes de Cargo de Natureza Especial e seus dependentes legais, ciente ainda, das condições gerais, prazos de carências e procedimentos não cobertos pelo plano.
2. Que reconheço que optei por livre e espontânea vontade em pretender minha adesão, e de meus dependentes, ao benefício, conforme condições informadas no Manual de Orientação para Contratação de Plano de Saúde (MPS).
Local e Data: _______________, _____/_______/_______ Ass.do Titular/ Responsável: _________________________________. 3. Tenho conhecimento de que minha elegibilidade e a de meus dependentes estão condicionadas ao meu vínculo com a Câmara dos Deputados, que será comprovado por meio de documentação no ato da assinatura desta minha Solicitação de Adesão ou sempre que solicitado. É de minha responsabilidade comunicar imediatamente à AllCare Benefícios a perda de meu vínculo.
4. Tenho ciência de que minha aceitação e a de meus dependentes ao benefício serão analisadas pela operadora/ administradora e que eventual recusa será a mim apresentada em até 15 (quinze) dias a contar da data do protocolo de entrega desta Solicitação de Adesão à AllCare Benefícios.
5. Após a aceitação desta Solicitação de Adesão, o benefício terá início conforme consta na Solicitação de Adesão e o(s) proponente(s) passará(ão) a ser denominado(s) beneficiário(s).
6. Independentemente da data da minha adesão ao respectivo benefício, concordo que o valor mensal poderá sofrer alterações legais e contratuais, de forma cumulativa (parcial ou total) ou isolada, nas seguintes situações:
a) reajuste financeiro;
b) reajuste por índice de sinistralidade; c) por mudança de faixa etária; e
d) em outras hipóteses, desde que em conformidade com a legalização vigente à época.
7. Autorizo que as mensalidades sejam cobradas através de desconto em folha de pagamento ou por débito automático na conta corrente bancária indicada na Solicitação de Adesão.
8. Tenho ciência e autorizo a AllCare Benefícios a realizar a cobrança, caso haja pendência de pagamento do benefício, através de torpedo SMS, mensagem eletrônica, e-mails, cartas ou qualquer outro meio de comunicação.
9. Tenho que quitar o valor mensal integral do benefício até a data de seu vencimento, em forma de pré-pagamento, sendo que a falta deste pagamento até o vencimento informado na solicitação de Adesão acarretará multa compensatória de 2% (dois por cento) mais acréscimo de mora diária de 0,10% sobre o valor total de benefício. No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão automática do benefício cuja utilização somente será restabelecida a partir de quitação do(s) valor(es) pendente(s) acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento, conforme disposto nesta Solicitação de Adesão.
Local e Data: _______________, _____/_______/_______ Ass.do Titular/ Responsável: _________________________________. a) por solicitação expressa minha, como beneficiário titular a administradora de Benefícios, observados os
prazos e condições gerais e particulares do benefício;
b) automaticamente, pala falta de pagamento superior a 10 (dez) dias, acarretará na minha exclusão e a de meus dependentes.
c) pela perda da minha elegibilidade com a Câmara dos Deputados.
11. O contrato coletivo firmado entre a entidade e a operadora, que passarei a integrar, vigorará pelo prazo de 1 (um) ano, podendo ser renovado, automaticamente, no mês de aniversário por igual período, desde que não ocorra denúncia por escrito, de qualquer das partes, seja pela entidade ou pela operadora. Em caso de rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato, com antecedência mínima de 30 (trinta) dias.
12. É minha obrigação manter em dia e integralmente liquidadas as mensalidades do plano de saúde. Caso não ocorra a quitação da mensalidade, deverei fazer contato com a ALLCARE
BENEFÍCIOS pelo telefone: 3003-6400, no máximo em 10 dias (dez) da data do vencimento,
a fim de garantir a manutenção da cobertura assistencial contratada.
13. Em caso de exclusão, serei obrigado a devolver os cartões personalizados de identificação do plano de saúde (titular e dependente) e que as despesas por eventual utilização indevida das coberturas assistenciais, inclusive, por terceiros, serão integralmente por mim assumidas.
14. Poderei reingressar no plano de saúde, porém, observando as condições operacionais vigentes, inclusive quanto aos valores de mensalidades e cumprimentos de prazos e carências. 15. A solicitação de cancelamento por iniciativa do beneficiário titular deverá ser apresentada à ALLCARE BENEFÍCIOS entre os dias 1 e 15, sendo o pedido efetivado no 1° dia do mês seguinte pedido, ou entre os dias 16 e 31, sendo o pedido efetivado do dia 15 do mês seguinte ao pedido, observando o dia de início da vigência da cobertura, em função de não haver cálculo de valores proporcionais ao mês. Os valores das mensalidades sempre consideram 30 dias.
16. Em caso de alteração cadastral (exclusão ou inclusão do titular e de dependente, alteração de endereço residencial, de conta corrente bancária para débitos etc) comunicarei o fato, na Central de Atendimento ao Cliente no telefone 3003-6400, posteriormente seguirei as orientações fornecidas pelo SAC, para efetivação das atualizações, respondendo por eventuais problemas decorrentes da falta
Local e Data: _______________, _____/_______/_______ Ass.do Titular/ Responsável: _________________________________. de informações atualizadas. Tais alterações obedeceram aos mesmos prazos dispostos no item anterior.
17. A eventual redução dos prazos contratuais de carência só terá validade com autorização prévia e exclusiva da operadora, dentro do prazo máximo de 7 (sete) dias, contados da data de protocolo desta Solicitação de Adesão junto à AllCare Benefícios.
18. As informações aqui prestadas são absolutamente verdadeiras e completas; nesse sentido, autorizo, desde já, a Administradora de Benefícios e/ou operadora a solicitarem, a qualquer tempo, documentos comprobatórios referentes a todas as informações ora declaradas. Se eu estiver omitindo qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Solicitação de Adesão ou no valor do benefício, eu e meu(s) dependente(s) perderemos todo e qualquer direito inerente ao benefício.
19. Li e estou integralmente de acordo com os itens acima. Recebi, neste ato, cópia da Solicitação de Adesão e do MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde). Tenho conhecimento de que o cartão de identificação será enviado a mim pela Administradora de Benefícios, tão logo eu e meu(s) dependente(s) tenhamos sido aceitos e nossos registros estejam regularizados junto à operadora..
PRC PJ – 128.
ADITIVO DE REDUÇÃO MÁXIMA DE CARÊNCIA E DOS PRAZOS PARA INÍCIO DA COBERTURA DE DOENÇAS PREEXISTENTES PRC - PJ 128
OBJETO
Este aditivo tem por finalidade propiciar a todos os beneficiários inscritos na solicitação de adesão, a concessão de redução dos prazos de carência e dos prazos para o início das coberturas de eventos de cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados às doenças ou lesões preexistentes, definidas na Declaração de Saúde de cada um dos beneficiários e de acordo com o contrato e os direitos do plano escolhido.
DAS NORMAS PARA O CADASTRAMANETO DOS BENEFICIÁRIOS
Terão direito aos benefícios deste aditivo o titular e seus dependentes, com idade até 58 (cinquenta e oito) anos, inclusive, inscritos na Solicitação de Adesão, observados os planos escolhidos e as faixas etárias, as quais estão expressas nas Normas para a Promoção de vendas e Tabelas de Vendas vigentes (disponíveis no site www.amil.com.br).
DA DOCUMENTAÇÃO
A Amil remeterá pelos correios os documentos dos beneficiários nos quais constarão seus direitos, incluindo os prazos de carência e os prazos para o início das coberturas para doenças e lesões preexistentes, após a análise técnica da Declaração de Saúde e demais documentos solicitados nas Normas para Promoções de Vendas vigentes. DOS NOVOS PRAZOS PARA CARÊNCIA E COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA PARA DOENÇAS PREEXISTENTES
Reduzem-se os prazos previstos nas cláusulas sobre Carências e Coberturas Parcial Temporária, de acordo com a tabela que se segue, para os beneficiários constantes das cláusulas Consulta Médica, Atendimento de Urgência e Emergência em Pronto-Socorro, Exames e Tratamentos Ambulatoriais e Internações Hospitalares:
GRUPOS DE BENEFÍCIOS Carência Contratual Carência do PRC Consulta eletiva em consultório, clínica ou centro médico 30 dias 1 dia Exames e procedimentos terapêuticos ambulatoriais básicos 30 dias 1 dia Exames e procedimentos especiais ( não relacionados a doenças
preexistentes) realizados em regime ambulatorial, relacionados na
cláusula, exceto os especificados abaixo: 180 dias 30 dias a) Exames de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica; 180 dias 30 dias
b) Exames de Ultra-Sonografia; 180 dias 60 dias
c) Exames Radiológicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiologia, Angiografias, Coronariografias, Mielografias,
Radiologia Intervencionista e Exames de Ressonância Magnética; 180 dias 90 dias d) Exames de Hemodinâmica, Cardiovasculares em Medicina
Nuclear Diagnóstica e Imunocintilografia; 180 dias 150 dias e) Procedimentos Terapêuticos Endoscópicos Digestivos,
Respiratórios e Urológicos; 180 dias 30 dias
f) Hemodinâmica Terapêutica e Angioplatias (não-relacionadas às
doenças preexistentes); 180 dias 150 dias
PRC PJ – 128.
GRUPOS DE BENEFÍCIOS Carência Contratual Carência do PRC g) Quimioterapia e Radioterapia (não-relacionadas às doenças
preexistentes); 180 dias 180 dias
h) Procedimentos para Litotripsias; 180 dias 150 dias
i) Videolaparoscopia e procedimentos Videoassistidos com
finalidade Terapêutico/Diagnóstica Ambulatorial; 180 dias 120 dias
j) Atroscopia e Atroscopia Digestiva 180 dias 90 dias
k) Diálise ou Hemodiálise (não-relacionadas às doenças
preexistentes); 180 dias 150 dias
l) Hemoterapia; 180 dias 60 dias
m) Tratamento Hiperbárico; 180 dias 90 dias
n) Cirurgias em Regime de Day Hospital (não-relacionadas às
doenças preexistentes). 180 dias 120 dias
Internações em geral ( não-relacionada às doenças preexistentes) 180 dias 150 dias Internações para obstetrícia e neonatologia 300 dias 300 dias
Cobertura Parcial Temporária para Doenças Preexistentes - CPT Estarão sujeitas à CPT as internações cirúrgicas, leitos de alta
tecnologia ( UTI,CTI, Unidades Neonatal, Coronariana ou Semi Intensiva) ou procedimentos de alta complexidade para doenças preexistentes identificados ao Rol de Procedimentos da ANS – RN 82
24 meses 18 meses
Não haverá redução dos prazos para os casos de cirurgia bariátrica em obesidade mórbida, transplantes, cirurgia de refração, diálise e hemodiálise, neurocirurgias, cirurgias ortopédicas para hérnia de disco, desvios de coluna e de articulações, quimioterapia e
radioterapia e uso de próteses, órteses e material de osteossíntese
24 meses 24 meses
TERMO DE REPONSABILIDADE
Declaro ter ciência dos valores e das regras estabelecidas nas Normas para Promoção de Vendas e Tabela de Vendas
que me foram apresentadas e que este termo aditivo somente terá sua validade e efeito após aprovação por parte da Amil. Caso ele não seja aprovado, prevalecerão as normas do contrato principal.
Local:____________________________________________Data: ______________________________________________ Nome do Titular/responsável: ___________________________________________CPF ____________________________ N° da solicitação de adesão: ____________Nome do Corretor:________________________Cód:_____________________ Assinatura do Proponente Titular: ________________________________________________________________________
