Atividade antinociceptiva e avaliação histomorfológica da fotobiomodulação laser na articulação temporomandibular de ratos

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE. SANDRA REGINA BARRETTO. ATIVIDADE ANTINOCICEPTIVA E AVALIAÇÃO HISTOMORFOLÓGICA DA FOTOBIOMODULAÇÃO LASER NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DE RATOS. ARACAJU 2013.

(2) SANDRA REGINA BARRETTO ATIVIDADE ANTINOCICEPTIVA E AVALIAÇÃO HISTOMORFOLÓGICA DA FOTOBIOMODULAÇÃO LASER NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DE RATOS 2013.

(3) SANDRA REGINA BARRETTO. ATIVIDADE ANTINOCICEPTIVA E AVALIAÇÃO HISTOMORFOLÓGICA DA FOTOBIOMODULAÇÃO LASER NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DE RATOS Tese apresentada ao Núcleo de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.. Orientador: Bonjardim. ARACAJU 2013. Prof.. Dr.. Leonardo. Rigoldi.

(4) Barretto, Sandra Regina B273a Atividade antinociceptiva e avaliação histomorfológica da fotobiomodulação laser na articulação temporomandibular de ratos/ Sandra Regina Barretto; orientador: Leonardo Rigoldi Bonjardim. -- Aracaju, 2013. 139f. il. Tese (Doutorado - Ciências da Saúde - Núcleo de Pós-Graduação em Medicina) – Universidade Federal de Sergipe, 2013. 1. Articulação temporomadibular 2. Carragenina 3. Formalina 4. Dor orofacial 5. Lasers em Odontologia. I. Bonjardim, Leonardo Rigoldi, oriente. II. Titulo CDU 616. 314-009.7.

(5) SANDRA REGINA BARRETTO. ATIVIDADE ANTINOCICEPTIVA E AVALIAÇÃO HISTOMORFOLÓGICA DA FOTOBIOMODULAÇÃO LASER NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DE RATOS Tese apresentada ao Núcleo de PósGraduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde.. Aprovada em: 16/07/2013 _________________________________________ Orientador: Prof. Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim _________________________________________ 1º Examinador: Profa. Dra. Maria Amália Gonzaga Ribeiro _________________________________________ 2º Examinador: Prof. Dr. Luiz Carlos Ferreira da Silva _________________________________________ 3º Examinador: Profª Drª Ricardo Luiz Cavalcanti de Albuquerque Júnior _________________________________________ 4º Examinador: Prof. Dr. Márcio Roberto Viana dos Santos PARECER -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------.

(6) DEDICATÓRIA. “O amor de mãe por seu filho é diferente de qualquer outra coisa no mundo. Ele não obedece lei ou piedade, ele ousa todas as coisas e extermina sem remorso tudo o que ficar em seu caminho.” Agatha Christie Não dedico esse trabalho a minha filha Nathalia Barretto dos Santos simplesmente pelo fato de ser sua mãe, mas pela maturidade com que soube esperar a realização de um sonho (desejo) que obviamente não era seu, mas que incorporou como sendo, fazendo parte dele não somente como observadora, mas atuando de verdade, ficando ao meu lado para que eu estivesse perto, acreditando e confiando para que eu não desistisse; deixando-me ser egoísta e muitas vezes distante, mas me mostrando na sua sabedoria infantil, que para termos algo precisamos muitas vezes, aprendermos a “abrir mão”. Não foi à toa que minha vida mudou quando ela nasceu, encontrei alguém que passou a ser minha referência, minha razão, meu amor; alguém que me faz lembrar que tenho que me esforçar para ser melhor a cada dia, mesmo sendo simplesmente EU. Te Amo muito minha filha e rogo a Deus que permita que você seja cada vez mais VOCÊ! “Os filhos não precisam de pais gigantes, mas de seres humanos que falem a sua linguagem e sejam capazes de penetrar-se o coração.” Augusto Cury Dedico também aos meus Pais: Marlene e José Valdon Barretto, exemplos de amor e de vida! Que me fazem reconhecer em cada momento a importância que eu tenho em suas vidas, me lembrando da gratidão, do amor e do respeito imensos que me fazem mais próxima de quem eu amo, minha família! Talvez esteja longe de ser a filha perfeita que vocês merecem, mas tenham a certeza de que no meu jeito de ser, vocês ocupam a melhor parte de mim! Vejo na força de vocês a minha força; vejo nas suas rugas a minha vida contada com amor e dedicação! Talvez a felicidade não exista da maneira que gostaríamos que ela se apresentasse diante de nós, mas por certo, o meu caminhar seria mais difícil e minha vida seria menos feliz se não pudesse contar com os seus passos diante dos meus a servir como referência! Vocês são muito mais que parte da minha vida...vocês são a minha própria vida! Amo vocês demais!.

(7) AGRADECIMENTOS ESPECIAIS. “Na certeza de que Estás comigo, vejo no obstáculo a transpor não a dificuldade que tolhe minha vontade, mas a oportunidade que me concedes para crescer.” Minha autoria A Deus mestre maior e minha fonte de inspiração, que em sua misericórdia me concedeu a graça de uma encarnação próspera mesmo nas limitações. Que me faz ver a cada dia o compromisso não somente com as almas afins, mas principalmente com aqueles que me desafiam a consciência e o silêncio! Obrigada Pai por não desistir de acreditar em sua filha imperfeita, mas Esteja certo, agradecida!. “Se não puderam ser as mãos que compartilharam comigo a labuta, foram o pensamento, o sorriso e o afago que me lembravam a todo o tempo que eu não estava sozinha” Minha autoria Aos meus irmãos Patrícia e Luciano Barreto, que me fazem lembrar sempre que na graça de viver reside a presença de quem está sempre ao nosso lado; companheiros que são na construção do meu EU. Partilhar com vocês mais uma vitória me faz mais consciente do quanto fazem parte da minha vida, o quanto não posso dissociar a minha felicidade da minha família! Somos absolutamente diferentes; três almas que tiveram a oportunidade de se encontrarem, para favorecer uns aos outros a alegria de caminhar não somente juntos, mas unidos! Obrigada pela compreensão e pelo carinho que me fizeram ainda mais perseverante e determinada em minha jornada! Amo, Amo e ...Amo!!.

(8) “...Um menino caminha; e caminhando chega no muro; e ali logo em frente a esperar pela gente, o futuro está...” Trecho da música Aquarela; Autor: Toquinho Aos meus sobrinhos, não os meus futuros, mas os meus três presentes: Letícia Barreto da Silva (Lelê), Gabriel Barreto da Silva (Biel) e Arthur Machado de Farias Barreto (Tucão) que me lembram de sorrir, na loucura de uma vida corrida que também necessita de descanso, de alegria. Alegria propiciada pelo sorriso e carinho de cada um. Vocês não têm ideia do quanto fazem da minha vida uma razão especial; um motivo a mais para ser feliz! Que Deus os abençoe para que sejam mais felizes do que vocês me fazem ser! Bjs, “queijos” e o meu amor!. “A gente não faz amigos, reconhece-os.” Vinícius de Moraes À minha cunhada, Larissa Machado de Farias Barreto (Lala) parte importante e integrante de minha família, presença sempre marcante em minha vida, em momentos bons e não tão bons! Hoje mais unidas pelo nascimento de Arthur que surgiu de uma união verdadeira e que vem trazer ainda mais felicidade e exigir o compromisso aqueles que optaram por se doarem em prol de algo maior! Na caminhada os nossos passos se cruzam na certeza de podermos contar uma com a outra...sempre! A Prof. Dra. Maria Amália Gonzaga Ribeiro (Amalinha, minha AMIGA) perdi a contas de quantas vezes eu solicitei a tua ajuda em desespero e alcancei as suas mãos a me fortalecer o passo e a vontade! Amiga de sempre, colega incansável, exemplo de persistência, culpada por hoje estar absolutamente convencida e contaminada pelas suas ideias! Creio que seja essa a tradução da “paixão pelo que se faz”, a crença no novo e no aparentemente impossível, a se traduzir em fatos e verdades pelo trabalho incessante! Devo-lhe mais essa, espero poder pagar com o meu carinho e admiração, além da labuta incansável no caminho a ser trilhado! Obrigada por tudo! Aos meus Anjos da Guarda: Genecy Calado de Melo, José Cleveilton dos Santos, Makson Gleydson Brito de Oliveira, Thauam Gomes Meneses, Marcus Vinícius Porto Souza, Rafael Andrade Mota, Profa. Rose Nely Pereira Filho, Profa.

(9) Dra. Isabel Bezerra Lima Verde por me mostrarem na simplicidade da doação de si mesmos, que nada se faz sozinho; que nenhum passo é dado sem que se conheça e se compartilhe caminhos; que as vitórias são favorecidas pela força da união. Se me fosse concedida a graça de traduzir em palavras os meus agradecimentos, pela renúncia em meu favor; pelos sacrifícios em nome de um trabalho e sonho que não lhes pertencia, muito provavelmente nenhuma palavra ou sequer gestos seriam suficientes. Então ficam os meus sentimentos de profunda gratidão e amor eternos a quem por suas atitudes e desvelo me fizeram enxergar o quão precioso é contar com amigos. Obrigada meus Anjos sem Asas! Com imensa satisfação estendo os meus agradecimentos a Gladiston Luis Santos de Jesus, Max Wesley Santos Hora e Marcos Antônio dos Santos (Biotério da UNIT) três almas generosas que tornaram possível a realização desse trabalho, entendendo as minhas necessidades e favorecendo cada etapa dessa pequisa. A Gladston em particular agradeço pelas mensagens positivas e incentivadoras que guardei em meu coração, como mais um estímulo dentre os muitos que Deus me permitiu ter. Muito obrigada por tudo! Mas lembrem: ainda não acabou! Agradecimento especial às três mosqueteiras: Suzane Jacinto Rodrigues Grubisik (Su), Tatiana Souza de Oliveira (Taty), Bárbara Lima Simioni Leite (Bá) amigas em essência, que se calaram quando tiveram que fazê-lo, que participaram todas as vezes que solicitadas, que torceram para que tudo desse certo. Com o coração se fizeram presentes em minha vida e permitiram que eu pudesse caminhar, e ao D’Artagnan, meu chefe e amigo, Prof. Dr. Guilherme de Oliveira Macedo, que teve também parte muito importante do desenrolar dessa pesquisa, especialmente, na etapa final e mais conturbada da confecção do trabalho me apresentando soluções importantes (programas estatísticos); permitindo-me concentrar no meu trabalho, mesmo em meio às confusões da coordenação, que sabemos: são demasiadas e, ainda, ficando feliz com a minha felicidade. Muito obrigada! Que Deus abençoe todos vocês! Ao Prof. Dr. Alexandre de Albuquerque Franco (meu amigo Xande, com demasiado orgulho!), um homem de brilho próprio e que mesmo em seu fausto é capaz de ser humilde, afável, acessível e humano. Vê-lo brilhar me enche de júbilo porque reconheço o seu esforço e sua dedicação incessantes e neles me inspiro. Os frutos de hoje, então, estão na exata medida de um homem labutador e incansável que não se.

(10) resume a glórias, porque não são os seus objetivo, mas aos resultados, consequência de um trabalho que não esgota e de uma competência sem par e que por isso, melhora a cada dia. Obrigada pelo seu apoio de amigo-irmão, pela sua alegria com as minhas realizações e por se fazer presente em uma torcida inesgotável desde o início dessa jornada. À Verônica Oliveira Conceição (Vê), uma amiga de vidas que reencontrei e que segue comigo na luta, nas convicções e nas certezas. Somos mães de filhos diferentes unidos pelo sangue, que temos responsabilidades e pretensões semelhantes a qualquer uma mãe: a de ver os nossos filhos felizes; o que nos une além desse fato é a certeza de que podemos contar uma com a outra, nos auxiliando nos momentos difíceis e compartilhando os alegres, mesmo com a distância física interposta entre nós. Saiba amiga que rogo sempre a Deus que te proporcione forças para superar as dificuldades e seguir em frente na conquista da felicidade que nos é possível. A todos que compartilharam comigo essa caminhada que não foi mais sofrida porque vocês estavam nela: a Tamara Gomes Marinho e Marcus Ricardo Santos Lima Melo (preciosos ao estarem comigo quando precisei abrir caminhos); A Prof. Dr. Marcos Paulo Rosa Barbosa (responsável pela elaboração da planta da caixa para observação comportamental); Profa Dra. Renata Marinho, Prof. Dr. José Mirabeau de Oliveira Ramos, Profa. Dra. Marise do Vale Simon, à minha turma (pequena) do Doutorado, ao Prof. Dr. Enilton Aparecido Camargo e Profa Danielle Gomes Santana (sempre atenciosos e prestativos ao compartilhar o seus saberes), Ao Prof. Hesmoney de Santa Rosa (permitiu que eu pudesse labutar enquanto a UNIT descansava e confiou em meu trabalho e competência); À Elda Freire Lobo (Eldinha) (que literalmente perdeu o descanso por minha causa, por várias vezes!), Prof. Domingos Alves dos Anjos Neto (o adorado perturbado) e Prof. Dr. Paulo Almeida Jr. (o “Padre”) (ambos me ampararam em momentos, para que eu literalmente não caísse); Profa. Juliana Ribeiro Lopes (My eternal English schoolmistress); Aos funcionários do curso de odontologia, meus amigos do coração: Neidinha, Dona Flor, Catinha, Tony, Tenisson, Cláudio, Thais, Vera, Emanuel, Alarcon, Seu Antônio, Thiago, Dona Cida, Cláudinha*, Rita, Patrícia, Maria Luíza, Daiane; e Aos meus companheiros do Centro Espírita: Francisco Cândido Xavier (a força que auxiliou a serenar o meu espírito inquieto)..

(11) AGRADECIMENTO AO MEU ORIENTADOR PROF. DR. LEONARDO RIGOLDI BONJARDIM “As pessoas entram em nossa vida por acaso, mas não é por acaso que elas permanecem.” Lilian Tonet. Ao Prof. Dr. Leonardo Rigoldi Bonjardim um mestre por excelência! Agradeço-te porque sei do grande desafio que foi acreditar em alguém com ideias tão opostas e que talvez não houvesse conseguido enxergar de imediato a profundidade da batalha que estava por vir! Mesmo assim, não deixou de estar presente quando solicitado, mostrando a grandeza de quem no observar é capaz de enxergar muito além do que é possível ver! Não sei se isso é capaz de retratar a profundidade de sentimentos tão complexos, mas por certo me deu condições de poder trilhar um caminho não me esquecendo de quem eu sou e em que acredito! Sentirei saudades do mestre que no silêncio me fez reafirmar a vontade de crescer e de mostrar do que sou capaz, de me superar! Minha gratidão e eterno carinho! Que Deus te abençoe na nova caminhada que já vislumbro de muito sucesso! Orarei sempre por você para que favoreça outras pessoas a encontrarem o seu caminho ou quem sabe, novas formas de caminhar! Fica com Deus e não se esqueça daqueles que aqui cativastes...para sempre!.

(12) AGRADECIMENTO MAIS QUE ESPECIAL AO PROF. DR. RICARDO LUIZ CAVALCANTI DE ALBUQUERQUE Jr. “A amizade é uma predisposição recíproca que torna dois seres igualmente ciosos da felicidade um do outro.” Platão Talvez não tenhamos a noção exata do que seja a amizade, mas por certo reconhecemos o amigo verdadeiro em cada adversidade, quando olhamos para o lado e percebemos que a multidão foi embora, e somente permaneceu ao nosso lado, aquele que por certo não nos abandonará. Em todos os momentos da minha jornada no Doutorado, você foi a mão estendida, o ouvido atento, o ombro disponível e a voz forte a calar em Minh’ alma a necessidade de seguir em frente...de não desistir. Motivos talvez eu tivesse para isso, mas como fazê-lo se havia alguém a acreditar, a torcer, a esperar, mais até do que eu conseguiria fazê-lo, lembrando-me do compromisso assumido e da necessidade de continuar? Hoje mais do que nunca sei que posso confiar em mim, pois encontrei alguém que me permitiu ver a mim mesma e acreditar que seria possível. Se não tive tempo de te agradecer fica a certeza de que nunca o esquecerei; que você será lembrado em minhas orações e na minha mais profunda gratidão. Não sei se isso é amizade, não sei se seria a melhor pessoa a compreendê-la, porque muitas vezes fui ausente, na primazia das minhas necessidades e objetivos! Mas sei que nas minhas mais profundas elucubrações não conseguiria defini-la melhor do que tendo você ao meu lado, sendo a referência pelo exemplo, pela dedicação e competência, marcas de um ser humano que se distingue dos demais, ciente de que não há mal algum em ter orgulho no que se faz e em quem se é, balaústre na ciência e pela ciência que nos ensina a ver caminhos quando nada parece ter mais sentido diante do desespero que muitas vezes nos assola, mostrando que resultados não são frutos de premeditações, mas da seriedade com que se conduz o trabalho, como à própria vida: OBRIGADA MESTRE, ORIENTADOR...MEU AMIGO!.

(13) EPÍGRAFE. “Aquele cuja visão é limitada pelo orgulho ou. pelo preconceito e não compreendem esses desejos ansiosos de nossos pensamentos, ávidos de conhecimentos, que atirem sobre tal gênero de estudos o sarcasmo ou o anátema! Nós erguemos mais alto as nossas contemplações!". Camille Flamarion- século XIX. “Nós somos aquilo que fazemos repetidamente. Excelência, então, não é um modo de agir, mas um hábito.” Aristóteles (filósofo grego).

(14) RESUMO ATIVIDADE ANTINOCICEPTIVA E AVALIAÇÃO HISTOMORFOLÓGICA DA FOTOBIOMODULAÇÃO LASER NA ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR DE RATOS. SANDRA REGINA BARRETTO. NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA (NPGME) DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPEARACAJU/SE. 2013. A Desordem temporomandibular (DTM) é uma disfunção que afeta a articulação temporomandibular (ATM), sendo caracterizada principalmente pela presença de dor. Tem sido demonstrado que fototerapia laser de baixa potência (FLBP) apresenta efeitos analgésicos e anti-inflamatórios em casos de DTM, mas ainda são escassos os estudos experimentais que permitam compreender os mecanismos envolvidos nesta atividade biológica. Sendo assim, o propósito desse trabalho foi avaliar a capacidade da FLBP em controlar a dor e a inflamação induzidas na ATM de ratos com diferentes agentes químicos. Para isso, foi realizado um estudo em duas etapas. Na primeira, foi induzida nocicepção com formalina a 2,5% na ATM de 25 ratos Wistar (325 ± 25 g), que foram então distribuídos aleatoriamente em 05 grupos (n=5): CRG (sem tratamento); DFN (tratados com diclofenaco sódico); LST1 (tratado com FLBP 12,5 J/cm2); LST2 (tratado com FLBP 52,5 J/cm2) e LST3 (tratado com FLBP 87,5 J/cm2). A FLBP foi realizada em única aplicação, com laser diodo GaAlAs a 780 nm. Os animais foram avaliados em relação aos comportamentos de levantar a cabeça (LC), coçar a face (CO), analisados separadamente e somados os comportamentos. Os dados foram analisados por meio de teste Anova (uma via) e teste de Tukey. Na segunda etapa, foi induzida inflamação na ATM de 45 ratos Wistar (325 ± 25 g) com carragenina a 1%. Posteriormente, os animais foram divididos em 03 grupos principais (n=15): CRG (sem tratamento), DFN (tratados com diclofenaco sódico) e LST2 (tratado com FLBP 52,5 J/cm2). A FLBP foi realizada a cada 48 h, com laser diodo GaAlAs a 780 nm. Em 24 h, 3 e 7 dias, cinco animais de cada grupo foram randomicamente eutanasiados e os espécimes de ATM foram processados e corados com hematoxilina/eosina (HE). Foi realizada análise descritiva das alterações morfoestruturais e semiquantitativa da intensidade da resposta inflamatória e neoformação vascular. Os dados foram analisados pelo teste Kruskal-Wallis e extensão posthoc de Dunn. Os resultados demonstraram que o DFN, o LST2 e o LST3 significativamente reduziram as respostas nociceptivas caracterizadas pela soma dos comportamentos de LC e CO (p<0.001). DFN também foi capaz de reduzir os comportamentos de LC (p<0.05) e CO (p<0.01) quando avaliados separadamente, da mesma forma que o LST2 (LC e CO, p<0.001). O LST1 não apresentou efeito antinociceptivo. Na análise histológica, foi observada uma infiltração inflamatória significativamente mais intensa in CRG do que em DFN e LST2 em 24 h (P<0,05 e p<0,001), 3 dias (p<0,01 e p<0,001) e 7 dias (p<0,001 e p<0,01). Além disso, o contingente de neutrófilos foi mais conspícuo em CRG do que nos demais grupos em 24 h. A neoformação vascular se apresentou menos expressiva em CRG do que DFN (p<0,001) e LST2 (p<0,001) em 24 h, enquanto que em 3 dias, LST2 exibiu maior quantitativo de vasos sanguíneos que CRG (p<0,001) e DFN (p<0,001). Em 7 dias, não houve diferença no conteúdo vascular entre os grupos (p>0,05). Baseado nos resultado pôde-se concluir que a FLBP apresentou atividade antinociceptiva e anti-inflamatória na indução realizada na ATM de animais experimentais. Descritores: Articulação temporomandibular, Carragenina, Formalina, Dor orofacial, Lasers em Odontologia..

(15) ABSTRACT ANTINOCICEPTIVE ACTIVITIE AND HISTOMORPHOLOGICAL EVALUATION OF LOW-LEVEL LASER PHOTOBIOMODULATION IN RATS’ TEMPOROMANDIBULAR JOINT. SANDRA REGINA BARRETTO. NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA (NPGME) DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE-ARACAJU/SE. 2013. Temporomandibular Disorder (TMD) is a dysfunction that affects the temporomandibular joint (TMJ), characterized primarily by the presence of pain. It has been shown that low level laser therapy (LLLT) presents analgesic and anti-inflammatory effects in cases of TMD, but still experimental studies are scarce in order to understand the mechanisms involved in this biological activity. Therefore, the purpose of this work was to evaluate the ability of LLLT to control pain and inflammation induced by different chemical agents injected in the rat’s TMJ. A study was carried out in two steps. At first induction of nociception was performed with 2.5% formalin in 25 Wistar rats’ ATM of 25 (300 ± 50 g), which they were randomly divided into 05 groups (n=5): CRG (no treatment); DFN (diclofenac sodium); LST1 (LLLT 12,5 J/cm2); LST2 (LLLT 52.5 J/cm2) and LST3 (LLLT 87.5 J/cm2). The LLLT was performed in a single application, with the apparatus laser with 780 nm (GaAlAs diode laser). The animals were evaluated considering the nociceptive behaviors characterized by rubbing the orofacial (RO) region and flinching the head (FH) quickly, analyzed separately and summed the behaviors. Data were analyzed through Anova test (one way) and Tukey's test. In the second stage, inflammation was induced in the TMJ of 45 Wistar rats (300 ± 50 g) with carrageenan to 1%. Then, the animals were divided into 03 main groups (n=15): CRG (no treatment); DFN (diclofenac sodium) and LST3 (LLLT 52.5 J/cm2). The LLLT was performed every 48 h, with the laser device described above. At specific times (24 h, 3 days and 7 days) five animals from each group were randomly sacrificed and their TMJ specimens were processed and stained with hematoxylin/eosyn (HE). The data were submitted to descriptive analysis regarding to semiquantitative and morphostrutural changes and emphasizing the inflammatory aspects and vascular neoformation. Data were analyzed through Kruskal-Wallis test and Dunn’s post-hoc test. The results showed that DFN, LST2 and LST3 significantly reduced nociceptive responses characterized by the sum of the behaviors of FH and RO (p<0.001). DFN was also able to reduce the behaviors of FH (p< 0.05) and CO (p< 0.01) when assessed separately, as well as it was observed in LST2 (FH and RO, p<0.001). The LST1 did not elicit nociceptive effect. In the histological analysis, an inflammatory infiltration was observed significantly more intense in CRG than in DFN and LST2 in 24 h (P<0.05 e p<0.001), 3 days (p<0.01 e p<0.001) and 7 days (p<0.001 e p<0.01). In addition, the contingent of neutrophils was more conspicuous in CRG than in other groups in 24h. The vascular neoformation was less expressive in CRG than DFN (p<0.001) and LST2 (p<0.001) in 24 h, while in 3 days, exhibited greater quantitative LST2 blood vessels than CRG (p<0.001) and DFN (p<0.001). In 7 days, there was no difference in vascular content between experimental groups (p>0.05). Based on the results, one might conclude that the LLLT showed anti-inflammatory and antinociceptive effect in the inflammation induced in the TMJ of animals. Key-words: Temporomandibular Joint, Carrageenan, Formalin, Orofacial Pain, Lasers in Dentistry..

(16) LISTA DE TABELAS. TABELA 1- Distribuição dos animais experimentais de acordo com o tipo de tratamento. preconizado. para. realização. da. avaliação. antinoviveptiva.......................................................................................... 51. TABELA 2- Descrição dos parâmetros da FLBP aplicados aos grupos irradiados...... 52. TABELA 3- Distribuição dos animais experimentais de acordo com o tipo de tratamento. preconizado. para. realização. da. avaliação. histomorfológica....................................................................................... 57.

(17) LISTA DE FIGURAS. FIGURA 1- Imagem mostrando a caixa utilizada para a realização das avaliações das respostas nociceptivas. Diâmetro da caixa 30x30x30 cm, sendo três paredes laterais e o piso da caixa todos recobertos por espelhos e um dos lados com vidro removível para permitir a observação do animal .... 49. FIGURA 2- Aparelho Laser diodo semi-condutores GaAlAs, (Twin LaserMMOptics® - São Carlos-SP-Brasil)................................................... 51. FIGURA 3- Imagem mostrando a presença do corante azul de Evans confirmando a indução com a formalina na área da ATM........................................... 55. FIGURA 4- Imagem das etapas de preparação do material para análise histomorfológica............................................................................... FIGURA 5- Avaliação da resposta antinociceptiva nos grupos experimentais.......... 59 62. FIGURA 6- Secções histológicas coradas em HE dos grupos experimentais em 24h..................................................................................................... 63. FIGURA 7- Secções histológicas coradas em HE dos grupos experimentais no período de 03 dias.............................................................................. 64. FIGURA 8- Secções histológicas coradas em HE dos grupos experimentais no período de 07 dias.............................................................................. 65. FIGURA 9- Avaliação da resposta inflamatória e do padrão de vascularização nos grupos CRG, DFN e LST2 durante os 03 períodos analisados............... 66.

(18) SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 19-20. 2. REVISÃO DE LITERATURA .................................................................... 21-46. 2.1 DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR (DTM) ............................. 21-23. 2.2 DOR NA REGIÃO OROFACIAL ........................................................ 23-26 2.3 INFLAMAÇÃO E REPARO ................................................................. 26-31. 2.4 INFLAMAÇÃO E REPARO NA ATM .............................................. 31-34. 2.5 TERAPIA COM FOTOBIOMODULAÇÃO COM LASER DE BAIXA POTÊNCIA ..................................................................................... 34-35. 2.6 EFEITO ANALGÉSICO DA FOTOBIOMODULAÇÃO COM LASER DE BAIXA POTÊNCIA (FLBP) ................................................ 35-37. 2.7 EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO DA FOTOBIOMODULAÇÃO COM LASER DE BAIXA POTÊNCIA (FLBP) ........................................ 37-39. 2.8 MODELOS EXPERIMENTAIS PARA AVALIAÇÃO DA DOR E INFLAMAÇÃO ............................................................................................ 39-41. 2.9 FORMALINA ......................................................................................... 41-44. 2.10 CARRAGENINA ................................................................................. 44-45. 2.11 UTILIZAÇÃO DA FOTOBIOMODULAÇÃO COM LASER DE BAIXA POTÊNCIA EM MODELOS EXPERIMENTAIS PARA AVALIAÇÃO DA DOR E INFLAMAÇÃO ............................................. 45-46. 3. OBJETIVOS .................................................................................................. 47. 3.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................... 47. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................ 47. 4. MATERIAL E MÉTODOS........................................................................... 48-60. 4.1-AVALIAÇÃO DA RESPOSTA ANTINOCICEPTIVA ..................... 48-54 4.1.1 Submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa .................................. 48. 4.1.2 Seleção dos espécimes amostrais ................................................. 48. 4.1.3 Procedimentos gerais .................................................................... 48. 4.1.4 Preparação dos animais para a indução com formalina ........... 49. 4.1.5 Indução da nocicepção com Formalina ...................................... 49-50. 4.1.6 Tratamentos e procedimentos utilizados .................................... 50-52.

(19) 4.1.7 Avaliação da resposta antinociceptiva ........................................ 52-54. 4.2-AVALIAÇÃO HISTOMORFOLÓGICA ............................................. 54-59. 4.2.1 Seleção dos espécimes amostrais ................................................. 54. 4.2.2 Procedimentos gerais .................................................................... 55. 4.2.3 Anestesia dos animais experimentais .......................................... 55-56. 4.2.4 Indução da inflamação com Carragenina .................................. 56. 4.2.5 Tratamentos e procedimentos realizados .................................. 56-57. 4.2.6 Divisão dos subgrupos .................................................................. 57-58. 4.2.7 Análise histomorfológica .............................................................. 58-59. 4.3-ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS DADOS ............................................ 59-60. 4.3.1- Avaliação Antinociceptiva .......................................................... 59. 4.3.2- Avaliação Histomorfológica ....................................................... 59-60 5. RESULTADOS .............................................................................................. 61-66. 5.1 AVALIAÇÃO ANTINOCICEPTIVA ................................................... 61. 5.2 AVALIAÇÃO HISTOMORFOLÓGICA ............................................. 62-66. 6. DISCUSSÃO .................................................................................................. 67-76. 7. CONCLUSÃO ............................................................................................... 77 8. PRODUÇÃO CIENTÍFICA ......................................................................... 78-80. REFERÊNCIAS ............................................................................................ 81-94. APÊNDICE A: Ficha para acompanhamento da avaliação nociceptiva.. 95-96. APÊNDICES B .............................................................................................. 97-99. APÊNDICE B-1: Ficha para acompanhamento da avaliação das etapas decorrentes da indução com carragenina ................................................... 97 APÊNDICE B-2: Ficha para acompanhamento da avaliação das etapas decorrentes da indução com carragenina e tratamento com diclofenaco sódico .............................................................................................................. 98. APÊNDICE B-3: Ficha para acompanhamento da avaliação das etapas decorrentes da indução com carragenina e tratamento com LST2 .......... 99. ANEXO A: Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa ................................... 100. ANEXO B: ARTIGO PUBLICADO: Improvement of dermal burn healing by combining sodium alginate/chitosan-based films and low level laser therapy ......................................................................................... 101-110 ANEXO C- ARTIGO SUBMETIDO E COMPROVANTES DA.

(20) SUBMISSÃO: Evaluation of antinociceptive and anti-inflammatory activity of low-level laser therapy on TMJ inflammation in rodents ................................................................................................................ 111-128. ANEXO D- NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA JOURNAL OF PHOTOCHEMISTRY AND PHOTOBIOLOGYA B: BIOLOGY ................................................................................................ 129-139.

(21) 19. 1 INTRODUÇÃO. Disfunções na articulação temporomandibular (DTMs) é uma expressão genérica que caracteriza um grupo de condições crônicas e dolorosas que envolvem tanto a articulação temporomandibular (ATM) quanto os músculos da mastigação e estruturas associadas, sendo que, frequentemente, apresentam um componente inflamatório (GOULART et al., 2005; DE LEEUW, 2012). Afetam aproximadamente 12% da população em geral (DWORKIN et al., 1990), tendo a dor como um dos sintomas mais comuns e, usualmente, a razão que leva o indivíduo a buscar ajuda profissional (TING et al., 2007; BAGIS et al., 2012). Tem sido relatado que os objetivos principais dos tratamentos propostos para os pacientes diagnosticados com DTM são produzir alívio da sintomatologia dolorosa, reduzir a sobrecarga adversa, permitir melhora nos movimentos mandibulares, restaurando a função articular e mandibular. Além disso, favorece o retorno às atividades diárias normais do paciente, melhorando a sua qualidade de vida (DE LEEUW, 2012). As drogas anti-inflamatórias não-esteroidais (AINES) aparecem como uma das principais opções rotineiramente utilizadas pelos pacientes para o alívio da dor provocada pelas DTMs. Essas drogas inibem uma ou mais das isoformas das cicloxigenases que limitam a produção e liberação de prostaglandinas, um mediador químico intimamente associado à indução de dor de origem inflamatória (GOTZSCHE, 2000; SCHAIBLE, EBERSBERGER, VON BANCHET, 2002). Contudo, a utilização crônica desses fármacos pode produzir efeitos colaterais indesejáveis, especialmente, complicações gástricas e renais (ISHIMARU et al., 2003). Na tentativa de encontrar soluções efetivas para os problemas inflamatórios e álgicos associados às DTMs e com menores efeitos colaterais sobre o organismo, outras opções de tratamento têm sido propostas, como é o caso da fotobiomodulação Laser de baixa potência (FLBP). A FLBP tem sido bastante utilizada no tratamento coadjuvante de condições álgicas da ATM por promover a redução da sintomatologia dolorosa causada pelo deslocamento da mandíbula em suas atividades funcionais, através da ação analgésica e anti-inflamatória. Esta atividade biológica ocorre pela produção aumentada de -endorfinas e pelo controle das prostaglandinas, reduzindo diretamente a dor local, ao mesmo tempo em que reduz a contração da musculatura pela bioestimulação das fibras dos músculos envolvidos no.

(22) 20. processo. Concomitante, ainda promove relaxamento da musculatura por meio do restabelecimento da relação sódio/potássio (Na-K) causada pelo aumento do trifosfato de adenosina (ATP) (GENOVESE, 2007). A ação anti-inflamatória e analgésica da FLBP tem sido bastante pesquisada na literatura e vêm demonstrando efeitos positivos sobre a inflamação e a dor em diferentes condições experimentais (SIMUNOVIC, 1996; FERREIRA et al,. 2005; KARU, KOLYAKOV, 2005; FIKÁCKOVÁ et al., 2007; CARVALHO et al., 2010; CARVALHO et al., 2011; PALLOTTA et al., 2012). Contudo, os resultados clínicos disponíveis ainda são bastante controversos, especialmente, quando se leva em consideração o grande número de diferentes protocolos com indicação para serem utilizados nas desordens dolorosas e inflamatórias verificadas na ATM (CARVALHO et al., 2011; DA SILVA et al., 2012). Embora os efeitos da terapia com laser (TL) para utilização em condições inflamatórias envolvendo articulações seja crescente, pesquisas enfocando os mecanismos da FLBP sobre condições inflamatórias da ATM ainda são escassas. Até o presente momento, havia-se registrado apenas único trabalho que analisou as alterações teciduais promovidas pela FLBP sobre a inflamação da ATM em modelo experimental (CARVALHO et al, 2011). Adicionalmente, nenhum trabalho foi publicado, até a presente data, analisando o efeito analgésico do laser sobre a sintomatologia dolorosa em ATM de roedores. Desta forma é notório que existe uma necessidade e importância prementes em se elucidar os mecanismos biológicos associados à FLBP, particularmente no que diz respeito ao estudo de possíveis correlações entre a ação antinociceptiva e o efeito anti-inflamatório desta terapia sobre a inflamação na ATM. Sendo assim, o presente trabalho objetivou avaliar o efeito da FLBP sobre a sintomatologia dolorosa, bem como sobre as alterações teciduais inflamatórias da ATM, em modelo experimental murino..

(23) 21. 2 REVISÃO DE LITERATURA. 2.1 DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR (DTM) A articulação temporomandibular é um dos componentes de um sistema complexo denominado “sistema estomatognático” que se vale da estabilidade anatômica e funcional de diferentes estruturas que o formam, quais sejam: dentes e estruturas anexas, ossos (mandíbula, maxila e crânio e hióide), lábio, bochecha, língua, saliva, músculos, sistema nervoso, vascular e linfático, além obviamente da articulação dantes citada (REHER, TEIXEIRA, 2001). Qualquer alteração de um desses componentes poderá, por conseguinte, resultar em mau funcionamento desse sistema. A desordem temporomandibular nada mais é do que o resultado do desequilíbrio desse sistema, sendo definido como um subgrupo de desordens orofaciais, que envolve dor na região da ATM e/ou músculos mastigatórios, limitações dos movimentos mandibulares e presença de sons articulares (MAZZETTO et al., 2007; NOMURA et al., 2007), sendo reconhecida como a principal causa de dor orofacial de origem não-dental (NOMURA et al., 2007). A etiologia é um dos aspectos relacionados à DTM que mais provoca controvérsias, uma vez que pode sofrer a ação direta ou indireta de vários fatores. Desta forma é lícito afirmar que a etiologia dessa desordem é de origem multifatorial, dentre as quais estão incluídos: a perda ou ao mau posicionamento dentário, estresse emocional, interferências oclusais, disfunções nos músculos mastigatórios e de estruturas adjacentes, alterações extrínsecas e intrínsecas na estrutura da ATM, bem como, a associação destes fatores (LERESCHE et al., 1997). Nesse ínterim, deve-se abrir um parêntese para o fato de que por muito tempo, as variações oclusais foram consideradas como sendo um fator etiológico primário da DTMs. Contudo, tem sido sugerido que os fatores oclusais associados às desordens na ATM, tais quais, overjet acentuado, mínimo overbite e mordida aberta anterior esquelética dentre outras, podem resultar de posição inadequada do côndilo da mandíbula como consequência de alterações intracapsulares associadas à doença (VANDERAS, 1994; DE LEEUW, 2012). Deve-se enfatizar ainda os fatores genéticos que interferem na suscetibilidade a essa desordem articular, que apesar dos estudos ainda escassos, já sugerem haver relação entre o.

(24) 22. polimorfismo da catecol-O-metil transferase, sensibilidade dolorosa e risco de desenvolver DTM (DIATCHENKO et al., 2005). LeResche et al., (1996) chamaram a atenção para a alta prevalência de DTM no gênero feminino, especialmente na idade reprodutiva, sugerindo a participação de hormônios femininos na etiologia desta desordem. Bagis et al., (2012) em avaliação clínica também encontraram maior prevalência de DTM no gênero feminino. Por outro lado, em estudo realizado em adolescentes, a maior prevalência para o gênero feminino somente foi verificada em relação à sensibilidade do músculo pterigoideo lateral (BONJARDIM et al., 2005). A etiologia variada atribuída à DTM causa dentre outros fatores a dificuldade no diagnóstico e, consequentemente, na determinação do correto tratamento, levando muitas vezes o paciente a longos e infrutíferos períodos de busca pela resolução do problema (DE LEEUW, 2012). Em um estudo epidemiológico sobre os sintomas da DTM realizado na cidade de Ribeirão Preto/SP/Brasil, Gonçalves et al. (2010) encontraram que 39,2% dos indivíduos entrevistados apresentaram ao menos um sintoma de DTM, sendo a presença de ruídos na ATM o mais comum sintoma observado, seguido pela dor na articulação ou músculos mastigatórios. A dor acometeu em 25,6% da população. Nessa pesquisa as mulheres foram mais frequentemente afetadas do que os homens. Foi possível observar também, não haver risco aumentado de sintomas de DTM com o aumento da idade e, muito menos em relação ao gênero. Os autores concluíram que na população estudada os sintomas individuais de DTM, bem como, a combinação destes foram prevalentes na população urbana brasileira e mais frequente em mulheres. Pacientes. idosos. parecem. desenvolver. sintomas. mais. intensos. de. DTM. (ZUCCOLOTTO et al., 2007). Em trabalho realizado por Guarda-Nardini et al. (2012) foi observado que o avanço da idade nos pacientes determinou o diagnóstico de DTMs degenerativas. Tem sido relatado que a DTM também pode afetar crianças e pacientes jovens. Um estudo realizado em crianças finlandesas, na faixa etária entre 6 e 8 anos de idade mostrou que sinais de DTM e sintomas de dor são achados comuns nessa população, sendo os sinais clínicos da desordem significativamente mais altos entre crianças que apresentavam dor de cabeça, dor na região do pescoço-ombro ou dor nas costas, não tendo sido verificada influência do gênero nos resultados (VIEROLA et al., 2012). Em pesquisa realizada por Bonjardim et al. (2005), foi encontrada elevada prevalência de DTM envolvendo adolescentes (12 a 18 anos). Os achados em crianças e pacientes jovens.

(25) 23. suscitam a necessidade da prática da realização de diagnóstico precoce a fim de evitar o agravamento do quadro. Os principais sinais clínicos atribuídos a DTM são: presença de sons articulares, sensibilidade na ATM e nos músculos relacionados, além de limitações nos movimentos mandibulares (SONMEZ et al., 2001). Já em relação aos sintomas relacionados à DTM, citam-se: cefaléia, otalgia, dor ou desconforto na mandíbula e bruxismo (RIOLO, BRANDT, TENHAVE, 1987). Dentro dessa perspectiva, Gray et al. (1994) ressaltaram que os sinais relacionados às DTMs estão presentes em 50 a 75% da população em algum momento da vida, enquanto uma taxa de 20 a 25% exibe sintomas leves da doença. Bonjardim et al. (2009) encontram alta prevalência de DTM, muito embora de suave intensidade em estudantes universitários, além de uma significativa associação dessa desordem com a ansiedade. É importante frisar que a dor de cabeça e a DTM tem demonstrado uma forte associação causal. Troeltzsch et al. (2011) em avaliação realizada em 1031 indivíduos (436 homens; 595 mulheres; média de idade de 49,6 anos) buscando verificar a relação entre DTM, dor de cabeça e interferências oclusais, verificaram que fatores estomatognáticos relacionados às DTMs, parafunções, bem como, diferenças entre oclusão cêntrica e máxima intercuspidação superiores a 3 mm estão associadas à presença de dor de cabeça. Dentre os sinais associados a essa desordem craniofacial, a dor aparece como um achado mais frequente (TING et al., 2007; BAGIS et al., 2012), determinando, na grande maioria das vezes, a busca por tratamento pelos pacientes, que varia de acordo com a severidade do quadro apresentado, desde a utilização de terapias físicas, como a utilização de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), até mesmo a busca por tratamentos cirúrgicos, como opção para os casos mais severos (DE LEEUW, 2010). Deve-se ressaltar que a dor na ATM, juntamente com a dor e fadiga muscular durante a realização dos movimentos da mandíbula podem contribuir para redução da atividade muscular e, por conseguinte, da força de mordida (LIU et al., 1999; KOGAWA et al., 2006), tornando esse sinal ainda mais relevante dentre os associados à DTM. 2.2 DOR NA REGIÃO OROFACIAL A boca e a face são representativas de áreas das mais comuns dores verificadas no corpo (SESSLE, 1987). Algumas das dores observadas na região craniofacial podem se manifestar de maneira aguda ou transiente, como no caso das dores dentais e as dores de cabeça, que muitas vezes tem função biológica, servindo como um alerta para algo que esteja.

(26) 24. acontecendo de errado com alguma parte do corpo e mesmo auxiliando no diagnóstico. Nas condições crônicas as dores podem persistir por vários meses ou mesmo anos, como é o caso das DTMs e da neuralgia do nervo trigêmeo, nesse caso, não existe evidência do papel biológico associado a esse quadro, outrossim, há um nítido comprometimento no componente emocional, físico e mesmo social do indivíduo afetado (SESSLE, 2000). Fried et al., (2001) alertaram para o fato de que em algum estágio da vida o indivíduo sofrerá de alguma dor na face, dentes ou mesmo na maxila e/ou mandíbula, e guardadas as devidas proporções clínicas, essa dor poderá se tornar crônica, severamente debilitante e extremamente difícil de tratar. Vários fatores etiológicos estão relacionados ao desenvolvimento de dor neuropática crônica na região orofacial, mas em especial a presença de dor persistente nessa região tem associação direta com injúria no sistema de nervo craniano, mas precisamente no nervo trigêmeo, devido a algumas características únicas atribuídas ao mesmo que pode contribuir para a resposta a injúria, como por exemplo: a origem embriológica do nervo, a proporção de fibras mielinizadas, amielinizadas e simpáticas presentes, a localização dos ramos do nervo no canal ósseo que o torna vulnerável a pressão, a ação de edema e mesmo deslocamento por ação de fragmento ósseo por fratura (FRIED et al., 2001). A dor no sistema oral e craniofacial representa um dos maiores problemas de ordem médica e social (HARGREAVES, 2011), com um alto grau de prevalência na população. No Brasil, em estudo realizado em crianças com idade de 12 anos, encontrou-se uma prevalência de 66,6% de dor orofacial associada à alta prevalência de cárie em relação à população estudada (TRAEBERT et al., 2005). A percepção da dor na região oral e craniofacial envolve mecanismos periféricos e centrais (RACICH, 2005), em um intrincado processo que tem início a partir do estímulo de fibras nervosas aferentes primárias que podem ser mielinizadas (fibras A-delta) ou amielinizadas (fibras C) e que são responsivas a estímulos nocivos, sendo que cada aferente nociceptivo termina perifericamente em receptores ou terminações nervosas livres denominadas de nociceptores (SESSLE, 1986). O local determinado na pele, mucosa, ou mesmo em tecidos profundos a partir dos quais as fibras ou neurônios centrais podem ser excitados por um estímulo é chamado de campo receptivo da fibra ou do neurônio (SESSLE, 1986, SESSLE, 1999). Os aferentes primários responsáveis pela inervação da região orofacial projetam-se no interior do cérebro e terminam centralmente no complexo nuclear sensorial do tronco cerebral trigeminal (CNST), que é subdividido no sentido rostro-caudal em: subnúcleo oral (SO),.

(27) 25. subnúcleo interpolar (SI) e subnúcleo caudal (SC) (SESSLE, 1999; REN, DUBNER, 2011). Este último por possuir similaridades com o corno dorsal espinhal é denominado corno dorsal medular (REN, DUBNER, 2011). As informações trazidas pelas fibras aferentes de pequeno diâmetro a partir dos tecidos craniofaciais como a ATM e músculos mastigatórios são transmitidas para as lâminas superficiais (I e II) e profundas (V e VI) do SC (SESSLE, 1999). Dessa maneira é factível atribuir ao SC o papel importante na transmissão da informação nociceptiva (HU, 1990), considerando-se a presença de três tipos de neurônios no seu interior: os neurônios mecanorreceptivos, responsivos a toque suave, pressão ou mesmo pelo movimento do cabelo na face (SESSLE, 1986), os neurônios específicos (NE) e neurônios de amplo alcance dinâmico (NAD), ambos classificados como neurônios nociceptivos, sendo que os NE são responsivos somente aos estímulos nocivos, portanto provenientes da condução de fibras aferentes de pequeno diâmetro, enquanto, os NAD respondem a estímulos tácteis, assim como, a estímulos nocivos, provenientes da transmissão por fibras aferentes mecanosensitivas de maior diâmetro (A-beta) de condução rápida e de fibras de menor diâmetro (SESSLE, 2000). Em relação aos componentes rostrais do CNST (SI e SO) é crível que desempenhem papel no mecanismo da dor que acomete as regiões: oral e intraoral (SESSLE, 1999). A informação sensorial proveniente da região craniofacial segue direta ou indiretamente para o tálamo, e encontram em todas as suas partes formadoras (complexo ventrobasal, grupo posterior e áreas talâmica medial) como envolvidas em vários aspectos da transmissão da dor, muito embora, o papel funcional de cada parte não esteja bem esclarecido (SESSLE, 1986). Ambos, porção ventrobasal e medial do tálamo apresentam NE e NAD que recebem informações nociceptivas da região craniofacial. Devido ao fato do complexo ventrobasal apresentar propriedades semelhantes ao córtex cerebral somatosensorial acreditase que essa região desempenhe o papel na dimensão discriminativa sensorial da dor, enquanto a porção medial do tálamo tem semelhança com a região do córtex cingulado anterior, o que possibilita exercer a função na dimensão afetiva e motivacional da dor (SESSLE, 1999). Deve-se levar em consideração que tanto o sistema nervoso central quanto o periférico funcionam em ambos os níveis: consciente e inconsciente. A partir do sistema periférico a informação é levado ao sistema nervoso central pelos neurônios de primeira ordem; os neurônio de segunda ordem são responsáveis por levarem a informação até os centros mais elevados do cérebro, o trajeto dessas junção até o córtex cerebral é realizado pelos neurônios.

(28) 26. de terceira ordem. Somente ao chegar no córtex cerebral é que a informação é traduzida em dor (RACICH, 2005). Têm sido atribuídas a vários neuropeptídeos a modulação e a transmissão nociceptiva. Dentre eles pode-se citar a substância P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina, neuropeptídeo Y, polipeptídeo intestinal vasoativo, GABA (ácido gama amino butírico), serotonina (que variam de acordo com a localização da injúria no trajeto do nervo (FRIED et al., 2001; SESSLE, 2002). 2.3 INFLAMAÇÃO E REPARO Na tentativa de se defender contra agressões que venham a desequilibrar as suas funções, o organismo se utiliza de mecanismos vários que objetivam a eliminação desses agressores e o retorno a homeostase. Esses mecanismos são nomeados como inflamação que poderia ser definida, mais precisamente, como uma resposta à infecção, a um desafio antigênico, bem como, a uma injúria tecidual que tem como propósito a eliminação de microrganismos ou agentes irritantes, potencializando o reparo tecidual (SHERWOOD, TOLIVER-KINSKY, 2004). Desta maneira, o processo inflamatório não deve ser visto como uma doença, mas sim, como uma defesa natural do organismo, desde que guardadas as devidas proporções, uma vez que inflamações ou respostas exacerbadas podem causar decomposição fisiológica, disfunção do órgão ou até mesmo levar o indivíduo à morte (SHERWOOD, TOLIVER-KINSKY, 2004; FLOWER, PERRETTI, 2005; CASTARDO, 2007). Desde que foi primeiramente definida por Celsius no ano 1 dC, as características atribuídas à inflamação não modificaram significativamente, sendo assim, os reconhecidos sinais da inflamação, quais sejam: eritema, calor, edema e, dor permanecem e encontram explicações básicas na resultante da vasodilatação, acúmulo de leucócitos, aumento do fluido intersticial, além do estímulo das terminações nervosas por mediadores específicos (ALLER et al., 2007; CASTARDO, 2007). Em uma classificação geral e simplificada, a inflamação divide-se, baseada especialmente na sua duração e eventos patológicos, em aguda e crônica. A inflamação aguda poderia ser definida como aquela que tem curta duração (horas a dias), sendo caracterizada por eventos exsudativos representados pela presença da vasodilatação, exsudação plasmática, migração de células, em especial e inicialmente pelos neutrófilos, para o local da injúria e, pela ativação da cascata de coagulação (SHERWOOD, TOLIVER-KINSKY, 2004). Em.

(29) 27. relação à inflamação crônica a duração acontece de forma mais prolongada, podendo durar de semanas a anos; contudo a característica digna de nota é que eventos como: inflamação ativa, destruição tecidual e tentativa de reparo acontecem simultaneamente (SHERWOOD, TOLIVER-KINSKY, 2004). A inflamação não é por si só, um evento simples. A complexidade dos eventos atribuídos e participativos da inflamação resulta dos inúmeros sistemas e mediadores envolvidos. Os eventos biológicos relacionados à inflamação aguda, como a vasodilatação, o aumento da permeabilidade vascular e a infiltração celular têm como componentes celulares primários os macrófagos, as células dendríticas, as células natural Killer (NK) e os neutrófilos (CASTARDO, 2007). Nessa gama de agentes diretos e indiretos que participam do processo inflamatório, ressalta-se a participação dos mediadores químicos derivados das células. Inicialmente, indica-se a participação da histamina uma amina vasoativa, armazenada nas células como moléculas pré-formadas, sendo desta forma, um dos primeiros mediadores liberados durante a inflamação (KUMAR et al., 2010). Esta pode ser encontrada em diferentes células, mas em particular nos mastócitos, além dos basófilos presentes no sangue, e nas plaquetas. A histamina ainda age conjuntamente com outros mediadores inflamatórios participando da vasodilatação subsequente à vasoconstricção inicial (SHERWOOD, TOLIVER-KINSKY 2004; ALLER et al., 2006; CASTARDO, 2007; KUMAR et al., 2010). Quando em alta concentração, produz dor pelo estímulo direto dos neurônios sensoriais (DRAY, 1995). Outros mediadores de importância são aqueles resultantes do metabolismo do ácido aracdônico (AA), dentre eles as prostaglandinas que são prostanóides resultantes da ação da enzima cicloxigenase (COX) sobre ácidos graxos, estando entre os mediadores mais potentes da hiperalgesia inflamatória. As prostaglandinas são produzidas por vários tipos de células, dentre elas: mastócitos, macrófagos, células endoteliais, dentre outras. Estes mediadores inflamatórios estão envolvidos em reações vasculares, além da inflamação sistêmica (KUMAR et al., 2010). Dentre as prostaglandinas de importância enfatiza-se a prostaglandina E2 (PGE2) um potente hiperalgésico que torna o tecido sensível a estímulos dolorosos, pela ação direta sobre os neurônios sensoriais (DRAY, 1995; KUMAR et al., 2010). A produção das prostaglandinas é mediada pela classe de enzima COX, que está subdividida em duas isoformas, quais sejam: cicloxigenase 1 (COX-1) de natureza constitutiva e a cicloxigenase 2 (COX 2), que apesar de poder ser produzida de forma constitutiva, tem a sua expressão aumentada na inflamação, estando envolvida na patogênese de várias doenças inflamatórias (ALWANI et al., 2006; CARVALHO, 2008). A ação da.

(30) 28. enzima COX acontece quando da liberação do AA dos fosfolipídios da membrana celular pela enzima fosfolipase 2; desta forma estando livre uma das formas enzimáticas da COX metaboliza o AA em prostaglandina (PESTILI DE ALMEIDA et al., 2001; CARVALHO et al., 2011). É importante frisar que as prostaglandinas não comumente evocam dor quando injetados diretamente sobre a pele humana; o seu potencial algésico resulta da sensibilização de neurônios sensoriais reduzindo o limiar de ativação dos mesmos e aumentando a resposta destes neurônios a outros estímulos que induzem a dor (DRAY, 1995). Durante o processo inflamatório, linfócitos e macrófagos ativados liberam outros importantes mediadores, identificados como citocinas, que vêm a ser pequenos polipeptídios ou glicoproteínas com potencial para a regulação de vários aspectos da imunidade e da inflamação (DRAY, 1995; ALLAN et al., 2006; ALWANI et al., 2006; KUMAR et al., 2010). É grande o número de citocinas já relacionadas que incluem várias das interleucinas (IL), interferons, fator de crescimento tumoral. (TGF- ), fator de necrose tumoral (TNF), além de. quimiocinas adicionais (ALWANI et al., 2006). A maioria das citocinas exerce efeito pró-inflamatório através da ação direta sobre receptores específicos presentes nas células alvo. Contudo, algumas destas, tais como IL1-Ra (antogonistas de receptores de IL1), TGF-. e alguns dos membros da IL-10 possuem. atividade anti-inflamatória (SHERWOOD, TOLIVER-KINSKY, 2004; ALWANI et al., 2006; CASTARDO, 2007). Dentre as citocinas pró-inflamatória a IL-1 , IL-6 e TNF- são as mais importantes dentre outros fatores por induzirem a hiperalgesia inflamatória afetando a excitabilidade de fibras sensoriais (DRAY, 1995). No local da inflamação, a TNF- ainda é responsável por iniciar a resposta imune que ativa a defesa antimicrobiana e é responsável pelo início do reparo tecidual. A despeito dos benefícios dessa citocina, a sua liberação sistêmica poderá precipitar uma cascata de eventos que poderá resultar em injúria tecidual, disfunção orgânica ou mesmo morte (SHERWOOD, TOLIVER-KINSKY, 2004). A IL-1. tem potentes efeitos pró-inflamatórios, representados pela ativação dos. linfócitos-T, pela proliferação das células B e pela produção de imunoglobulinas, produz ainda, febre, letargia, sono e anorexia, inibe a produção de albumina pelos hepatócitos e estimula a síntese de reagentes da fase aguda da inflamação; em ação conjunta com TNFestimula ainda a aderência celular endotelial de leucócitos através da regulação da expressão de moléculas de adesão (ALWANI et al., 2006)..

(31) 29. A IL-6, assim como acontece com IL-1 e TNF- é produzida primariamente por macrófagos ativados, além de outras células inflamatórias ou estromais. Essa interleucina apresenta efeito local e sistêmico na inflamação incluindo: diferenciação de linfócitos-T, produção de imunoglobulinas, indução de febre e síntese de proteínas da fase aguda (ALWANI et al., 2006; KUMAR et al., 2010). Ainda é importante ressaltar a participação de outro mediador químico da inflamação com efeito hiperalgésico, a bradicinina, formado a partir da cascata de coagulação por processamento enzimático do precursor cininogênio (DRAY, 1995), que pode ocorrer pelo estímulo de nociceptores a partir do tecido danificado (MIZUTANI et al., 2004). O edema, característica fundamental da inflamação aguda, também tem participação desse mediador químico que juntamente com a histamina (HS), substância P (SP), leucotrienos, componentes do complemento e fator ativador de plaquetas (FAP), atuam alterando de maneira intensa as funções da barreira dos pequenos vasos, aumentando a permeabilidade dos capilares e das vênulas à água e proteínas, facilitando a chegada de células, de anticorpos e proteínas da fase aguda ao local de lesão tecidual (SHERWOOD, TOLIVER-KINSKY, 2004; CASTARDO, 2007; KUMAR et al., 2010). Outro importante mediador da resposta inflamatória é o óxido nítrico (NO), um gás solúvel produzido pelas células endoteliais a partir da L-arginina pela ação da enzina óxido nítrico sintase (NOS) (DRAY, 1995; CASTARDO, 2007; KUMAR et al., 2010). É importante ressaltar que o NO exerce importante papel na vasodilatação por ação direta na musculatura lisa dos vasos, além de reduzir agregação e adesão plaquetárias (CASTARDO, 2007). Nos estados de normalidade, a produção de NO reduz o recrutamento de leucócitos, enquanto a diminuição dos níveis desse mediador inflamatório promove o aumento do rolamento e adesão leucocitária (KUMAR et al., 2010). É atribuído ao NO a capacidade de promover sensibilização dolorosa (VERGE et al., 1992), além de função microbicida, o que lhe confere participação na defesa do hospedeiro contra infecções (KUMAR et al., 2010). O processo de cura, especialmente pelo reparo cicatricial, se segue à injúria tecidual como uma resposta biológica normal à agressão, sendo didaticamente dividida em três fenômenos típicos. O primeiro fenômeno advém da inflamação propriamente dita resultante da injúria direta do tecido, que como consequência, recruta do sangue, componentes e células inflamatórias como neutrófilos e macrófagos (fagocitose) que vão para o sítio injuriado objetivando eliminar bactérias, tecidos danificados e materiais estranhos ao local. O segundo fenômeno, caracteriza-se pela substituição das células fagocíticas por leucócitos mononucleares, linfócitos, além de células plasmáticas; outro ponto importante nessa fase é a.

(32) 30. proliferação vascular (angiogênese) e a migração de fibroblastos para a área afetada com consequente depósito de nova matriz extracelular, bem como, de novas fibras colágenas. O último fenômeno corresponde à etapa de remodelamento do reparo cicatricial, quando as fibras colágenas depositadas no local injuriado assumem uma conformação reticulada e ganham uma espessura maior (MANDELBAUM, DI SANTIS, MANDELBAUM, 2003; MONACO, LAWRENCE, 2003; DIEGELMANN, EVANS, 2004). O sucesso dos processos de regeneração e reparo teciduais depende diretamente da interação de células, bem como, dos componentes da matriz extracelular (MEC), estes últimos sendo representados por três grupos de macromoléculas, a saber: as proteínas estruturais fibrosas, dentre as quais se destacam os colágenos e as elastinas, responsáveis pela manutenção da resistência do tecido à tensão e retração do mesmo; as glicoproteínas adesivas, que conectam os elementos da MEC e estes às células; e por último, os proteoglicanos e o ácido hialurônico promotores de elasticidade e lubrificação aos tecidos. O mecanismo acima citado é complexo e resulta da ação de muitos fatores que se associam objetivando o mesmo fim, o reparo cicatricial (CARVALHO, RECCO-PIMENTEL, 2001, KUMAR et al., 2010). Deve-se ressaltar, no entanto, uma etapa de primordial importância, a angiogênese que se caracteriza pela formação de novos vasos sanguíneos na área lesada, que pode acontecer a partir de vasos pré-existentes, assim como, através de células precursoras endoteliais (CPE). Independente da forma como os vasos neoformados aparecem, é flagrante a participação de componentes importantes que desencadeiam ou estimulam o processo, dentre os quais se citam: o Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF), o Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas (PDGF), o Fator de Crescimento dos Fibroblastos (FGF) e o Fator de Crescimento Transformador- (TGF- ) (KUAMAR et al., 2010; ELLMAN et al., 2013). Dos fatores de crescimento citados, o VEGF configura-se como o mais importante estimulador da angiogênese fisiológica ou quando da ocorrência de inflamação crônica, nos tumores e na cura de feridas, sendo produzido pelas próprias células endoteliais, por várias células estromais. Dentre as funções exercidas por esse fator de crescimento encontram-se, além da promoção da angiogênese propriamente dita, o aumento da permeabilidade vascular, o estimulo da proliferação e da migração das células endoteliais, além da regulação da expressão endotelial de colagenases (KUAMAR et al., 2010) O PDGF e o TGF-. participam do processo de estabilização dos novos vasos. sanguíneos formados, uma vez que, logo depois de formados estes se apresentam frágeis. Já o FGF auxilia na estimulação da proliferação, diferenciação e migração das células endoteliais para o local da injúria tecidual (KUAMAR et al., 2010)..