Análise institucional das práticas de enfermagem em uma unidade básica de saúde

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

MICHELE CAMPAGNOLI

ANÁLISE INSTITUCIONAL DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM EM UMA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE

CAMPINAS 2016

ANÁLISE INSTITUCIONAL DAS PRÁTICAS DE ENFERMAGEM EM UMA UNIDADE DE SAÚDE

Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde na área de concentração Política, Gestão e Planejamento.

ORIENTADOR: LUCIANE MARIA PEZZATO

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA

ALUNA MICHELE CAMPAGNOLI, E ORIENTADO PELO PROF. DR. LUCIANE MARIA PEZZATO.

CAMPINAS

MICHELE CAMPAGNOLI

ORIENTADOR: PROFª DRª LUCIANE MARIA PEZZATO

MEMBROS:

1. PROFª. DRª. LUCIANE MARIA PEZZATO

2. PROFª. DRª. CARLA APARECIDA SPAGNOL

3. PROFª. DRª. ROSANA APARECIDA GARCIA

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Dedicatória

Flávia que com sua prática natural me ensinou a importância da observação e compaixão.

Giseli que com sua agilidade e longas conversas sobre nossas atuações na enfermagem, me fez perceber a necessidade de superação e interminável busca pelo conhecimento.

E Carol que sempre me disse que devemos valorizar a todos sem exceção e me mostrou que além do trabalho temos uma vida para ser curtida.

“Tudo vale a pena quando a alma não é pequena.” (Fernando Pessoa)

Agradeço primeiramente a Deus por me dar a vida que tenho.

A professora Luciane Pezzato, pela paciência de ter me auxiliado neste belíssimo trabalho.

Ao Grupo da Análise Institucional que são eternos amigos, e em especial, a professora Solange L’Abbate que me mostrou o caminho para alcançar este objetivo e ir além.

As professoras e enfermeiras: Carla Spagnol, Rosana Garcia e Lúcia Mourão que compartilharam comigo momentos de aprendizagem e experiência, os quais estão sendo fundamentais para meu desenvolvimento profissional.

A equipe de enfermagem com a qual trabalho e vivêncio a prática diariamente e experiências profissionais e pessoais são expostas a todo momento, formando nossa atuação.

A todos os meus amigos que acreditaram que eu conseguiria finalizar mais uma etapa da minha vida e me inspiram a iniciar outra.

E aos meus cachorros que conseguiam me distrair e que quando me sentia cansada e me animavam com seus simples gestos de carinho.

“A gente pode morar numa casa mais ou menos, numa rua mais ou menos, numa cidade mais ou menos, e até ter um governo mais ou

menos.

A gente pode dormir numa cama mais ou menos, comer um feijão mais ou menos, ter um transporte mais ou menos, e até ser obrigado a

acreditar mais ou menos no futuro.

A gente pode olhar em volta e sentir que tudo está mais ou menos... Tudo bem!

O que a gente não pode mesmo, nunca, de jeito nenhum... é amar mais ou menos, sonhar mais ou menos, ser amigo mais ou menos, namorar mais ou menos, ter fé mais ou menos, e acreditar mais

ou menos.

Senão a gente corre o risco de se tornar uma pessoa mais ou menos. (Chico Xavier)

“O itinerário que leve a um “si mesmo” está para ser inventado, de

uma maneira sempre singular, e não se pode evitar as incertezas nem os desvios sinuosos. De outra parte, não há um eu real e escondido a ser descoberto. Atrás de um véu, há sempre outro véu; atrás de uma máscara, outras máscaras; atrás de uma pele, outra pele. O eu que importa é aquele que existe sempre mais além daquele que se toma habitualmente pelo próprio eu: não está para ser descoberto, mas para ser inventado; não está para ser realizado, mas para ser conquistado; não está para ser explorado, mas para ser criado.”

Trata-se de um estudo de natureza qualitativa, utilizando se a abordagem da Análise Institucional, o qual teve como objetivo analisar as práticas de enfermagem em uma Unidade Básica de Saúde do distrito Norte de Campinas, a fim de compreender o trabalho exercido pelos profissionais que compõem a equipe de enfermagem nesta Unidade, no que compreende os cuidados prestados e sua subjetividade. A prática de enfermagem está presente nas ações do cotidiano dos profissionais e ela pode ser singular ou coletiva, com influências sociais, políticas e culturais. Sabemos que a história da enfermagem possui um longo percurso e que influencia nas práticas atuais. O local de estudo foi uma Unidade de Saúde em Campinas, sendo esta a unidade na qual a pesquisadora atua como enfermeira, havendo portanto, uma (sobre) implicação da pesquisadora com o seu trabalho. O dispositivo de intervenção que foi construído para a análise das práticas envolve encontros grupais sendo que, todos os profissionais que compõem a equipe de enfermagem foram convidados a participar da pesquisa. Foram realizados cinco encontros para a discussão da prática de enfermagem, os quais foram gravados e transcritos com anuência dos participantes. Em cada encontro, situações problemas do cotidiano do trabalho foram analisadas coletivamente. A análise seguiu os conceitos da AI, de acordo com o que foi levantado nas falas e nos registros em diários de pesquisa. O estudo realizou diversos apontamentos que podem servir como diagnóstico para serem trabalhados na melhoria da atuação dos profissionais da enfermagem com foco em sua prática. Pôde-se perceber que a equipe de enfermagem analisada atua no processo coletivo, marcado com divisão social e técnica, tendo como característica marcante a cooperação. Tem uma certa autonomia em suas ações para realização de seu serviço, porém se encontra sobrecarregada pelo modelo de atenção vigente em que grande parte das ações estruturantes da unidade de saúde são atribuídas a ela. Ao mesmo tempo, faltam ferramentas para a execução dessas ações, resultando numa baixa resolutividade, o que gera muitas vezes, angústia profissional. É inevitável a revisão da prática da enfermagem para que essa prática se constitua integral e resolutiva, centrada no usuário, considerando sua singularidade e respeitando a autonomia do sujeito que necessita de cuidados.

This is a study, of a qualitative nature, which uses the Institution Analysis approach, and it had as a purpose to analyze the practice of nursing in a Basic Health Unit in a Northern district of Campinas, in order to understand the work done by the professionals who form the nursing staff in this Unit, in comprising the cares provided and their subjectivity. The practice of nursing is present in the everyday actions of the professionals and it can be individual or collective, with social, political and cultural influences. We know that nursing has a long history and it has influence in the current practices. The place of the study was in a Health Unit in Campinas, being this Unit the working place of the researcher as a nurse, having thus an implication of the researcher with her work. The intervention measure, built to the analysis of the practices, involves group meetings, and it was invited all the professionals involved in the nursing team to take part in the research. Five meetings happened to discuss the practice of nursing, and all of them were recorded and transcribed with the consent of the participants. In each meeting it was analyzed, collectively, everyday problems situations. The analysis followed the concepts of the AI, and it was according to what it was raised in the talks and records in daily research. Several notes were made in the study that can be useful as diagnosis to be used in the improvement of the nursing professional performance, focusing in their practice. It was noticed that, the nursing team analyzed, works in a collective process, marked with a social and technical division, having the cooperation as a defining feature. It also has a certain autonomy when carrying out their work. However, they are overstretched by the prevailing health care model in which great part of the structuring actions of the health unit are attributed to them. At the same time, tools are missing to the performance of these actions, resulting in a low efficiency that causes, many times, professional anxiety. It is unavoidable the review of the nursing practice so that this practice is integral and decisive, focused in the user, considering its singularity and respecting the autonomy of the individual who needs care.

Key words: Nursing Practices, Professional Practices, Institutional Analysis, Health Services.

Tabela 1: Números de Enfermeiras contratadas pela Secretária Municipal de Saúde de Campinas ... 59

AB – Atenção Básica AI – Análise Institucional

AMDA – Ambulatório Municipal de Doenças Sexualmente Transmissíveis AIDS AIPP – Análise Institucional das Práticas Profissionais

APS – Atenção Primária Saúde BCG – Bacilo de Calmette e Guérin

CAISM - Centro de Atenção Integral da Saúde da Mulher CEE – Comissão de Ética de Enfermagem

CEFOR – Centro Formador de Recursos Humanos em Saúde COFEN – Conselho Federal de Enfermagem

COREN – Conselho Regional de Enfermagem CS – Centro de Saúde

DM – Diabetes Mellitus

DNSP – Departamento Nacional de Saúde Pública ESF – Estratégia de Saúde da Família

EEUSP – Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo ETECAP – Escola Técnica Estadual Conselheiro Antonio Prado FCM – Faculdade de Clínicas Médica

GAL – Grupo de Ação Local HA – Hipertensão Arterial

HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana

IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística INPS – Instituto Nacional de Previdência Social

LDB - Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional MS – Ministério da Saúde

PCS – Posto Comunitário de Saúde PLE – Projeto Larga Escala

PSF – Programa de Saúde da Família PMC – Prefeitura Municipal de Campinas

PUC-Campinas – Pontifícia Universidade Católica SUS – Sistema Único de Saúde

SMC – Secretária Municipal de Campinas SMS – Secretária Municipal de Saúde

1. Minhas implicações com a Enfermagem: apresentando minhas intenções ... 15

2. INTRODUÇÃO... 25

2.1. Uma Breve História da Saúde Pública no Brasil ... 28

2.2. Uma Breve História da Enfermagem ... 35

2.3. Práticas de Enfermagem relacionadas ao Sistema Público de Saúde ... 47

2.4. Enfermagem no Município de Campinas ... 53

2.5. Campo do Estudo – Unidade Básica de Saúde de Campinas ... 60

3. OBJETIVOS ... 65

3.1. Objetivo Geral ... 65

3.2. Objetivos Específicos... 65

4. Percurso Metodológico da Pesquisa ... 66

4.1. Dispositivos para produção dos dados da pesquisa: os encontros ... 75

5. Análise das Implicações ... 87

5.1. Analisando as implicações: Pesquisadora / Trabalhadora ... 87

5.2. Análise das Implicações do Grupo: Analisando as Práticas de Enfermagem ... 90

6. Algumas situações existentes nas práticas de enfermagem que foram destacadas ... 120

7. Considerações Finais ... 124

REFERÊNCIAS ... 126

Anexos... 142

1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 142

1. Minhas implicações com a Enfermagem: apresentando minhas intenções

Para iniciar, gostaria de trazer a análise das minhas implicações com a Enfermagem e minhas intenções com esta investigação.

Esta trajetória teve início na minha adolescência, quando próximo dos meus dezesseis anos comecei a pensar qual profissão gostaria de seguir, na escola me destacava em matemática e biologia. Gostava muito das profissões ligadas à saúde, sempre tive facilidade em lidar com animal e cheguei a pensar em medicina veterinária, porém não despertava me curiosidade a ponto de fazer esta escolha.

Minha família é de origem simples, não tinha muito acesso a informações sobre opções de cursos, meus pais sempre apoiaram meus estudos e queriam muito que me graduasse. Por não ter muita informação, pois morava numa cidade bem pequena no interior de São Paulo, via dificuldade em estudar numa outra cidade devido aos custos que isso poderia gerar, sendo assim, resolvi trabalhar para conseguir financiar meus próprios estudos.

Mesmo sem saber o que o futuro me reservava, comecei a trabalhar bem cedo, quando eu tinha quatorze anos, auxiliando minha tia em um comércio, mas ganhava pouco. Através de um amigo que atuava como técnico em enfermagem, descobri que o trabalho na enfermagem tinha um horário flexível e também poderia ajudar a definir minha profissão, já que estaria em contato com diversos profissionais da saúde.

Assim, fui fazer o curso de auxiliar de enfermagem. Minha sorte foi que quando eu estava cursando, a escola estava dando uma bolsa para estagiário em um hospital filantrópico. Participei da seleção e fui aprovada. Com dezessete anos comecei a trabalhar como estagiária, no Hospital Maternidade São Vicente de Paula, em Rio das Pedras, minha cidade natal.

A classificação de estagiária não indicava nada, a não ser que o salário era um pouco menor do que de um auxiliar de enfermagem. Trabalhava como todos os funcionários que estavam atuando na enfermagem do hospital, apenas não podia administrar medicações sem ter outro profissional da

enfermagem me acompanhando, mas assumia os cuidados aos paciente na clínica médica, na maternidade ou na pediatria, atuei ainda no centro cirúrgico circular a sala de operação, atuava no ambulatório médico do hospital auxiliando o médico nas pequenas cirurgias, transportava pacientes para exames ou internações em hospitais de alta complexidade. Enfim, percebia que me colocavam no setor que no dia estava precisando, e eu aproveitava ao máximo para compreender o processo de trabalho e aprender cada dia mais sobre esta profissão que eu estava conhecendo.

Quando me formei em auxiliar de enfermagem, me inscrevi no processo seletivo do Hospital Santa Casa de Piracicaba, e aprovada, comecei a trabalhar na Unidade de Terapia Neonatal. A equipe foi acolhedora, as pessoas eram animadas e fiquei surpresa com as tecnologias existentes ali. Ao mesmo tempo, o hospital em que atuava como estagiária, me ofereceu uma vaga para o Pronto Socorro. Fiquei dividida, pois já tinha laços naquele lugar. Gostava de ter novos desafios, e ampliar meus conhecimentos sobre a atuação da enfermagem. No hospital de Rio das Pedras, devido à precariedade, precisava utilizar a criatividade para o desenvolvimento do trabalho. Na outra possibilidade, no Hospital Santa Casa de Piracicaba havia a oferta de novas visões sobre o processo de trabalho em enfermagem, em um hospital de referência de grande porte, e em um setor diferente. Por fim, escolhi permanecer no Pronto Socorro, no período noturno, devido a ter uma rotina mais dinâmica e por causa dos estudos.

Neste ambiente, trabalhávamos em uma equipe de três pessoas, sem profissional para a prestação de serviço na recepção e a supervisão era feita por uma única enfermeira em todo o hospital e mais o pronto socorro. Havia apenas um médico, que ficava em seu quarto de repouso e tínhamos que chamá-lo quando tivesse alguma demanda para ele. Percebe-se que existe uma precarização do trabalho desenvolvido pelo profissional da enfermagem, principalmente o de nível técnico, que é submetido a desvios de função, sobrecarga de trabalho, diferenciação profissional. O poder de gerir as equipes de saúde fica nas mãos dos administradores, que submetem os funcionários a estas situações críticas, com o agravante da garantia de cumprimento de suas determinações, pois pode substitui-los a qualquer momento. Atualmente a

fiscalização do Conselho de classe tem sido realizada com frequência, assim como o aumento da qualificação dos profissionais fazendo com que algumas destas situações não sejam mais aceitas com a mesma facilidade.

E como equipe de enfermagem, trabalhávamos juntos em todos os setores, até fazíamos assistência pré-hospitalar. Não existia uma normatização e a falta de conhecimento colocava em risco o profissional e o paciente, pois os equipamentos e a ambulância eram inadequados para esse tipo de atendimento e não havia capacitação para os profissionais, digo por mim, que busquei conhecimento por vontade própria e muito do que aprendi foi na vivência da situação. Isso propiciou uma experiência importante em minha vida profissional, capacitando-me para atuar em diferentes áreas da enfermagem.

Então, já formada como auxiliar de enfermagem e com carteira assinada, prestei o vestibular e fui cursar Matemática, por dois motivos: gostar de ensinar e porque na adolescência dava aulas particulares de matemática e gostava muito.

O estabelecimento no qual trabalhava seguiu as normativas da resolução nº 293/2004 para o trabalho dos auxiliares e técnicos de enfermagem, especificando os setores de atuação de cada um, sendo que em setores de alta complexidade só poderiam trabalhar técnicos de enfermagem. Como meu desejo em trabalhar na urgência e emergência já era grande, não quis ser trocada de setor, então ingressei paralelamente à graduação, no curso de técnico de enfermagem.

Durante uma aula do curso de Matemática, conversando com os colegas da sala, um amigo mais próximo, se dirigiu à mim e disse que eu deveria pensar melhor sobre minha escolha profissional: ser professora de matemática ou trabalhar na enfermagem.

Esta questão ficou gravada em minha mente ao ponto de ir conversar com um professor que também era o coordenador do curso de matemática. Ele também reforçou a opinião do meu amigo, que eu deveria pensar melhor, pois percebia que me identificava muito com a enfermagem e me via mais como enfermeira, ou professora enfermeira, do que professora de matemática.

Depois disso, refleti muito e também concordei que a enfermagem de alguma forma me completava mais, e transferi o curso de graduação de matemática para graduação em enfermagem.

Durante o curso de enfermagem tive meu primeiro contato como pesquisadora na atenção básica, quando participei de uma pesquisa de iniciação científica que estudava a atuação dos profissionais da equipe de saúde da família no município de Piracicaba.

Após a graduação, estava recém casada e morando em Americana, tinha muita vontade de iniciar o trabalho como enfermeira, e como no hospital que ainda trabalhava em Rio das Pedras não tinha vaga, acabei solicitando minha demissão e fui atuar em um ambulatório na Faculdade de Americana, prestando cuidando aos alunos, sozinha.

Neste ambiente estruturei o ambulatório para atendimento de alunos e trabalhadores, e logo fui chamada para uma vaga, em outro processo seletivo a que me submeti, no Hospital Municipal de Itapira. Aceitei o convite e incorporei mais um emprego, indo trabalhar como enfermeira supervisora à noite neste hospital. Lá, junto comigo tinha mais uma enfermeira e eu era responsável pela Clínica Médica, Clínica Cirúrgica, Maternidade e Pediatria, e a outra enfermeira era responsável pela Unidade de Terapia Intensiva, Pronto Socorro e Central de Esterilização. Neste município tinha um hospital psiquiátrico filantrópico e muitos dos pacientes hospitalizados tinham um histórico de adoecimento em saúde mental.

Nesta instituição tinha duas formas de contratação, o que gerava problemas. Havia as enfermeiras contratadas e as enfermeiras concursadas, com salários diferenciados, sendo que a enfermeira contratada ganhava um salário significativamente maior que a concursada e realizavam os mesmos serviços. Com isso, criou-se um clima de pressão das enfermeiras concursadas sobre as contratadas, reinvindicando aos gestores que aumentassem a responsabilidade das contratadas, já que não aumentariam o salário das concursadas. Havia uma lógica na Secretária de Saúde do Município para tentar separar a atuação das enfermeiras de acordo com o contrato, porém como a empresa responsável pelo processo seletivo não tomou nenhuma providência a

prefeitura encerrou o contrato. A prefeitura não tinha nenhuma vaga para as enfermeiras em outro serviço, elas ficariam desempregadas.

O que atravessa isso é o poder das concursadas sobre as contratadas, a estabilidade das concursadas e o que não me aprofundei na época, sobre a existência da participação do sindicato dos servidores públicos, ou seja, instituições com poderes de modificações de trabalho.

Antes da demissão houve um acordo para se adotar, um prazo de três meses para o desligamento das contratadas. Como eu viajava para trabalhar e estava prestando diversos concursos, resolvi sair desta instituição.

Com isso vivo neste período uma precarização do trabalho, com instabilidade, impotência, desvalorização e até um sofrimento frente a ocorrência da demissão e as consequências que poderiam me gerar.

Mas, nesta mesma época a Prefeitura de Iracemápolis, cidade de pequeno porte, me convocou para assumir como enfermeira supervisora e assistencial de um Pronto Socorro, no período noturno. Lá não havia hospital e os casos de alta complexidade eram referenciados para Limeira, que era a cidade mais próxima, com esses serviços.

No Pronto Socorro tinha apenas duas enfermeiras e um enfermeiro, contando comigo, fazíamos oito horas diária e nos finais de semana ficávamos de plantão de doze horas, à distância, não precisava estar presente fisicamente no serviço, só quando houvesse necessidade, o que contrariava as determinações do código de ética da profissão por motivos econômicos. Porém, erámos responsáveis pelo serviço e equipe de enfermagem e como não me sentia segura em deixar a equipe de enfermagem sozinha, sempre estava presente no meu período de plantão. E esses plantões eram pagos como hora extra. O horário de trabalho dos auxiliares e técnicos de enfermagem eram de seis horas no período diurno, com cinco folgas, e de doze por trinta e seis horas no período noturno, com três folgas.

A coordenadora de enfermagem do município era uma auxiliar de enfermagem, muito boa em atuação de gestão, mas com dificuldade de articulação e diálogo com as enfermeiras. O prefeito aparecia toda madrugada

no pronto socorro, onde ele separava algumas fichas dos que foram atendidos durante o dia e ligava para estes pacientes para saber o que o usuário achou do atendimento recebido no pronto socorro. Mais uma vez, podemos notar a presença do poder externo, sendo usado sem critério algum.

Pois bem, neste período passei por um processo de divórcio, o qual não estava esperando e durante o processo de luto desta perda, uma das coisas que eu analisei foi que estava muito envolvida com o trabalho e me dedicando muito pouco a minha vida pessoal. Com isso, acabei saindo de Iracemápolis, retornando para Piracicaba em um hospital filantrópico de grande porte, o Hospital dos Fornecedores de Cana, atuando como enfermeira assistencialista na Unidade de Terapia Cardiológica, outro local que aprendi muito profissionalmente e pessoalmente. Nesta instituição, atuava como supervisora da equipe de enfermagem, assistia o paciente no leito e principalmente no pós-cirúrgico cardíaco, o que me encantava. Fazia parte da Comissão de Curativo e estava participando de um processo seletivo para atuar na Comissão Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante1_{, pois o hospital iria}

dar início a realização de transplantes cardíacos. Porém, não participei deste processo, já havia prestado concurso na Secretária Municipal de Campinas (SMC) e em 2012 fui chamada para assumir o cargo de enfermeira.

Com isso teve início um novo percurso na minha carreira de profissional, num local que nunca havia trabalhado: uma Unidade Básica de Saúde, que trabalha com a Estratégia de Saúde da Família (ESF), geralmente todos os profissionais que iniciam o trabalho na Secretaria Municipal de Saúde de Campinas passam por um processo de acolhimento, porém na época que entrei na Prefeitura Municipal de Campinas (PMC) não estava tendo este acolhimento, e quando reiniciaram não fui convocada e nem convidada.

De certa forma achei que me faltou esta adesão ao serviço, pois poderia ter ganho uma visão global de como está composto o Sistema Único de

1Portaria GM/MS nº 1752, de 23 de setembro de 2005, determina a constituição de Comissão

Intra-Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para Transplante em todos os hospitais públicos, privados e filantrópicos com mais de 80 leitos. Para uma melhor organização do processo de captação de órgãos, melhor identificação dos potenciais doadores, mais adequada abordagem de seus familiares, melhor articulação do hospital com a respectiva Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos e que viabilizam uma ampliação qualitativa e quantitativa na captação de órgãos (BRASIL, 2005).

Saúde (SUS) de Campinas, e através do trabalho lapidaria este conhecimento. Tive algumas dificuldades para o entendimento da rede, pois mesmo o SUS sendo universal, existe peculiaridades em cada local e ainda caio em contradição se realmente compreendo a rede do serviço na qual atuo.

Nesta unidade ocupei a vaga de uma enfermeira que foi afastada por tempo determinado, por ter sofrido ameaça de uma usuária envolvida com o tráfico de drogas. Assim que a enfermeira retornou precisei me estruturar em outra equipe na mesma unidade, assim, início o trabalho como enfermeira da Atenção Básica (AB) e supervisora da equipe de enfermagem.

Também nesta época começo a pensar em fazer uma Pós Graduação. Para realizar este desejo, fiz a matrícula como aluna especial, em uma disciplina de Sociologia em Saúde, na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, na área da Saúde Coletiva, onde tive meu primeiro contato com a Análise Institucional (AI). Durante o desenvolvimento desta disciplina, conheci a professora Dr.ª Solange L’Abbate que me convidou para participar do Grupo de Pesquisa Análise Institucional & Saúde Coletiva. O meu interesse era conhecer mais sobre o assunto, pensando em iniciar alguma pesquisa nesta área.

O trabalho que desenvolvo na Unidade Básica de Saúde envolve consulta de enfermagem individual com demanda agendada (puericultura, Pré-Natal, Hiperdia2_{) e espontânea (acolhimento, vigilância epidemiológica),}

realização de visitas domiciliares, atuação em grupos, como hipertensos e diabéticos, vacinação, entre outros. Vivencio como novidade o vínculo e o trabalho diferenciado com a equipe, tendo mais autonomia, passando a ser o serviço da unidade e em muitos dos casos, envolvendo o intersetorial.

Também faço parte do Colegiado Gestor, que auxilia a coordenação na gestão da unidade. De acordo com Cecílio (2010), o Colegiado Gestor é uma inovação para o processo de gestão, servindo como modelo gerencial

2 _{Hiperdia – Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Pacientes Hipertensos e}

Diabéticos. Monitora os pacientes captados no Plano Nacional de Reorganização da Atenção à Hipertensão e ao Diabetes Mellitus (BRASIL, 2002). Porém na Unidade de Saúde utiliza o nome para facilitar o agendamento dos usuários que realizam tratamento para HA/DM.

hegemônico, adotada na década de 1980. Com representação dos trabalhadores com contraste, disputa e interesses diferenciados, tendo um espaço coletivo, focando na prática mais solidária, com menos alienação e com mais cuidado ao usuário.

O Conselho de Saúde é uma instância colegiada, deliberativa e constante do SUS, que possui composição, organização e competência de acordo com a Lei nº 8142/90, sendo espaços instituídos de participação da comunidade nas políticas públicas e na administração da saúde (BRASIL, 2013). Faço parte do Conselho Local de Saúde, o qual possibilitou a participação em Conferência em Saúde, que é um fórum que reúne diversos segmentos da sociedade, ocorrendo debate para analisar e formular a política de saúde nas esferas municipal, estadual e federal (BRASIL, 2013).

Desde o início de minha atuação em Campinas, existe um projeto sobre Liderança Clínica, no qual há dois funcionários como tutores (enfermeira e médico), que coordenam as reuniões mensais, com a participação de um ou dois representantes de cada Centro de Saúde para discutir os atendimentos pacientes crônicos e focar na qualidade da assistência prestada a esses pacientes.

No ano de 2014 participei da eleição para a Comissão de Ética de Enfermagem (CEE), acabei sendo eleita, e atualmente sou secretária da CEE, possibilitando me, conhecer outros profissionais de diferentes distritos e diversas atuações e auxiliando na melhoria da atuação da enfermagem em Campinas. De acordo com Coren (2014), a CEE está ligada ao Coren, executando atividades apropriadas de serviço de Enfermagem, tendo a função educativa, consultiva e fiscalizadora do exercício profissional e ético dos profissionais de Enfermagem, promove a divulgação e zela pelo cumprimento da Lei do Exercício Profissional e do seu decreto regulamentador do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, do Código de Processo Ético dos Profissionais de Enfermagem e das demais normatizações emanadas pelo Conselhos de Enfermagem.

No meu tempo vago realizo hora extra no Pronto Socorro de Campinas, lugar que me reconheço e retorno as atividades de urgência e emergência.

Por gostar do que faço e dar o melhor de mim neste novo trabalho, isso tem gerado desconfortos e comentários, a ponto de um médico dizer: “você está trabalhando desta maneira porque entrou agora, quero ver daqui há alguns anos”. Esta frase ficou em minha mente e, naquele momento não compreendi direito o que estava querendo me dizer.

Ao longo de quatro anos, trabalhando neste mesmo local, pude participar de diferentes momentos. Senti frustração em alguns atendimentos, percebi descaso de profissionais e usuários, tivemos tentativas de capacitação da equipe de enfermagem, sofremos pressão da gestão local, estabelecimento de comunicação diferenciada entre os profissionais, entre outros. Com isso tudo, venho percebendo uma enfermagem desmotivada, com fragmentação do atendimento, falta de responsabilização, cobrança excessiva de resultados para alguns e o ponto cego para outros, isso vai me inquietando e me fazendo procurar alternativas para compreender a situação presente na atuação destes profissionais e deste serviço, atravessado por múltiplas instituições.

Diante disso, fui participar da seleção do mestrado profissional em Saúde Coletiva: Política e Gestão em Saúde para buscar respostas, caminhos para entender o que estou vivenciando dentro da enfermagem. Portanto, o objetivo deste estudo é analisar as práticas de enfermagem de uma unidade de saúde.

Durante meu primeiro ano, cursando as disciplinas do Mestrado Profissional busquei outros espaços de aprendizagem com o intuito de ampliar a discussão específica da enfermagem na saúde coletiva e para isso cursei algumas disciplinas na Faculdade de Enfermagem. Também procurei aprofundar os conhecimentos sobre subjetividade e participei da disciplina de Políticas Subjetiva oferecida na Pós-Graduação do departamento de Saúde Coletiva pelo professor Sergio Carvalho, para entender o serviço em sua micropolítica, e o cuidado subjetivo. E, fiz o curso do Método da Roda, com o professor Gastão Wagner, para entender o funcionamento da rede de saúde.

Um outro espaço importante neste percurso foi participar do grupo de pesquisa Análise Institucional e Saúde Coletiva, me auxiliou muito no caminho

dado a minha pesquisa, diante de apresentações sobre meu projeto de pesquisa que pude fazer no grupo. Através dele, formulei o meu projeto e hoje, vejo e reconheço implicações que não havia percebido.

E hoje vejo o grande trabalho que surgiu para meu aprendizado e para a minha formação, por isso espero ter contribuído de alguma forma para o SUS Campinas e principalmente para a unidade a qual tenho imenso carinho.

2. INTRODUÇÃO

A Atenção Primária a Saúde (APS) é uma das entradas do indivíduo ao Sistema de Saúde, independente de sua necessidade, organiza os recursos básicos e especializados, composta coletivamente, focado na promoção, manutenção e melhora da saúde (ANDRADE et al. 2013).

Ao implementar e consolidar as premissas do SUS, a equipe de enfermagem atua na assistência ao usuário sadio ou doente, na família e na comunidade, desempenhando ações de promoção, manutenção e recuperação da saúde (MATUMOTO et al. 2011).

A rede de atenção básica é composta pelas práticas de autocuidado, com abordagem multiprofissional, focando na continuidade assistencial, formando o sistema integrado. São compreendidas como arranjos organizativos de unidades funcionais de saúde que garante a integralidade do cuidado (LAVRAS, 2011).

As práticas existentes na Saúde Coletiva visam atender as necessidades sociais de saúde, e alguns instrumentos de que lançam mão para tanto são os diversos saberes, disciplinas, tecnologias materiais e não-materiais que atuam nos grupos sociais e ambiente e são baseadas nas técnicas, científicas, culturais, ideológicas, políticas e econômicas (PAIM; ALMEIDA, 2000).

Ao ressignificar o trabalho de enfermagem na APS, de acordo com os princípios do SUS, a equipe de enfermagem necessita realizá-los, além do trabalho de administração e de organização do serviço de saúde e enfermagem, desenvolver ações clínicas de atenção direta ao usuário. Mesmo assim, o que se observa é que a prática de enfermagem ainda persiste no modelo assistencial tradicional, focado no procedimento individual, precisando ser analisado para que se torne integral e resolutiva, centrado no usuário (MATUMOTO et al. 2011). De acordo com Puschel (2015), o modelo biomédico é a base da moderna medicina científica e baseia-se no corpo como uma máquina e a enfermidade é o mau funcionamento, e os médicos precisam consertar o defeito,

através de algum mecanismo. Esse modelo influenciou todos os cursos da saúde, inclusive a enfermagem que tinha como foco a atuação hospitalar.

A sociedade foi submetida a pensar que só o profissional da saúde, mais especificamente o médico, pode solucionar seu problema de saúde, através de intervenções tecnológicas, medicamentosas ou cirúrgicas, e mudar esse pensamento exige esforços, assim precisa-se de mudanças, pois esse modelo não consegue eliminar as demandas existentes, e essas mudanças ocorrem a longos prazos (PUSCHEL, 2015).

A desarticulação da rede de atenção básica leva a fragmentação do SUS. Um desafio é a formulação do sistema integrado, que articule suas práticas, garantindo a atenção de qualidade (LAVRAS, 2011).

De acordo com Abrahão (2013), é no cotidiano do trabalho que se constrói ferramenta para realizar o serviço, com possibilidade de produções de verdade em um mesmo ambiente, onde os profissionais da saúde desenvolvem seu atendimento, colocando ou não em evidência sua existência.

A autora entende que no atendimento prestado, do profissional ao paciente, se edifica muitas necessidades distintas, algumas conseguem ser atendidas pelos núcleos de saberes biológicos, e outras precisam de outros conhecimentos que não se encontram em programas e nem em protocolos clínicos, fugindo do planejamento da demanda pensada pela gestão, e isso ocasiona uma tensão nos profissionais que atuam nessa complexidade de trabalho (ABRAHÃO, 2013).

Segundo Paim e Almeida (2000), considerações sobre a importância da dimensão subjetiva das práticas de saúde como também da experiência profissional, possibilitam diálogos com outros saberes e práticas, proporcionando novas perspectivas de reflexão e de ação.

Segundo Mitsui et al (2015, p. 49), no Parecer da Câmara da Educação Básica do Conselho Nacional da Educação nº 16/1999,

[...] cada profissão tem o seu ideário, que é o que valoriza, imprimindo respeito, o orgulho genuíno e a dignidade daqueles que a praticam. A obra mal feita não é obra do principiante, mas sim de quem nega os

valores da profissão, resultado da falta de identificação com a profissão [...]

O cuidado de enfermagem envolve o entendimento do próprio cuidado e os sujeitos envolvidos, existe várias circunstâncias que demanda cuidados de enfermagem (LIMA, 2010).

Para prestar o cuidado a enfermagem necessita ter conhecimento técnico-científico, quando praticar o cuidado, agir e interagir com o ser humano, ele reagirá continuamente de alguma forma (LIMA, 2010).

A enfermagem é uma profissão inserida no SUS, atuando em setores públicos, privados, filantrópicos e de ensino. Dados apresentado numa pesquisa nacional, pela FioCruz, relacionado ao estado de São Paulo, apontam que o setor Público emprega 35% dos profissionais da enfermagem, Privado 21%, Cooperativas/Fundações 10,9%, Ensino e Pesquisa 5,5% e Autônomos 1,6% (COREN, 2015).

A masculinização vêm aumentando na profissão, no estado de São Paulo a enfermagem é composta por 83,3% de mulheres e de 15,7% de homens (COREN, 2015).

Atualmente o cuidado contempla o próprio ser humano, e este cuidado é o trabalho da enfermagem (BATALHA, 2015).

De acordo com Spagnol (2013), a descoberta de estratégias para analisar os ruídos presentes no cotidiano do trabalho é importante para melhorar a atuação profissional.

Diante deste contexto, optamos pelo referencial teórico-metodológico da AI, por entender que este possui ferramentas que possibilitará revelar os conhecimentos vivenciados e experienciados pelos profissionais da enfermagem no seu cotidiano.

Além disso, uma análise das práticas profissionais, que se formam coletivamente, pois de acordo com Abrahão (2013) e Spagnol (2013), tais práticas são dinâmicas, podendo ser modificadas a medida em que os profissionais se dispõem a refletirem sobre o seu saber-fazer, possibilitando mudanças dos mesmos.

A análise das práticas profissionais se faz através da prática-reflexiva, submetendo o indivíduo a analisar suas dificuldades e contradições, ele é direcionado a perspectiva analítica, das implicações institucionais (MONCEAU, 2005).

Conforme dito anteriormente, este estudo se propõe a analisar as práticas de enfermagem em uma unidade de saúde, que atua orientada pela Estratégia de Saúde da Família, do município de Campinas.

2.1. Uma Breve História da Saúde Pública no Brasil

No início do século XX, o Brasil foi marcado pela Constituição do Estado burguês, na era republicana e também pela presença dos grupos sociais vinculados a agroexportação cafeeira. Os problemas de saúde e suas formas de atendimento, surgem principalmente referentes a endemias e problemas de saneamento nos núcleos urbanos e da necessidade de atração e retenção de mão de obras por parte de empresas e do próprio Estado. Precisando assim, de condições sanitárias mínimas indispensáveis não só referente às relações comerciais com o exterior, como também ao êxito da política de imigração, que pretendia atrair mão de obra fundamental para a constituição do mercado de trabalho capitalista. Sendo assim, as ações de saúde eram voltadas às campanhas sanitárias, tais como, saneamento e vacinação em massa (BRAGA; PAULA, 1986; MERHY, 1997; CARVALHO et al. 2001).

Nesta época, para aproximar o trabalho em saúde da população criou-se os conceitos de centros de saúde e distritos sanitários. Em 1920, Dawson determina Centro de Saúde como uma instituição responsável pela atenção médica do nível primário (ANDRADE et al. 2013).

De acordo com Monteiro e Oguisso (2015), no século XX, as péssimas condições de vida da população e as epidemias presentes nas cidades, fazem com que o governo se volte para a saúde pública, e a existência de médicos sanitaristas, cria o Pró-Saneamento do Brasil, esse era um movimento em favor da saúde pública de responsabilidade governamental, que facilitou a criação do

Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP)0020kswi2, dirigido por Carlos Chagas.

A ocorrência das modificações na saúde pública exigiu novos agentes, que entendiam de Saúde Pública, surgindo especializações em saúde pública ou higiene, oferecidas pelo Instituto Oswaldo Cruz, pela Escola Anna Nery, pelo Instituto de Higiene de São Paulo, e Faculdade de Medicina na Universidade de São Paulo e no exterior (SANTOS; FARIA, 2008).

O final da década de 1920 constituiu-se em momentos de crise da sociedade brasileira, marcada pela decadência da exportação cafeeira e quebra do Estado. Após a crise veio a reordenação entre estado e classes que apontavam para uma constituição de um Estado Nacional, capitalista e industrializante. A partir de 1923, junto a outras inúmeras tentativas, o Estado brasileiro estava elaborando um modelo tecno-assistencial para o desenvolvimento de ações coletivas e individuais, através de serviços básicos de saúde permanentes, com planejamento do governo e organização dos serviços médicos privados. Instituiu-se as Caixas de Aposentadorias e Pensões, em decorrência das necessidades de uma política de seguridade das classes trabalhadoras urbanas, que atendia os trabalhadores ferroviários primeiramente e, posteriormente, aos marítimos e estivadores. Estes fundos evitavam que as famílias ficassem desamparadas ou morressem (BRAGA; PAULA, 1986; MERHY, 1997; CARVALHO et al. 2001; MERHY; QUEIROZ, 1993).

Porém, era um modelo excludente, onde apenas os trabalhadores com carteira assinada possuíam acesso a esses serviços.

Próximo dos anos 50 os Serviços Públicos de Saúde, no Brasil, eram quase inexistentes e ofereciam apenas algumas ações básicas de saúde, atendendo populações absolutamente carentes. As pessoas mais abastadas recorriam aos seus médicos particulares e raramente usavam os hospitais que, comparados as suas casas, pouco ou nenhum recurso a mais, tinham a oferecer (BRAGA; PAULA, 1986; MERHY, 1997; CARVALHO et al. 2001).

Com o avanço da medicina e outras grandes transformações vividas por nossa sociedade, a ideia de os trabalhadores contribuírem mensalmente com

uma parte de seus salários, como às caixas beneficentes3_{, deixou de ser}

facilidade ou opção de alguns para tornar-se uma necessidade, sendo até hoje o princípio básico de qualquer sistema de previdência e mesmo dos planos de saúde (BRAGA; PAULA, 1986; MERHY, 1997; CARVALHO et al. 2001).

A partir da década de 1960, a população de trabalhadores urbanos aumentou enormemente e com ela, a demanda por cuidados de saúde. Com o avanço tecnológico da medicina, o preço desses cuidados também foi se tornando proibitivo (BRAGA; PAULA, 1986; MERHY, 1997; CARVALHO et al. 2001).

Na tentativa de se adequar os serviços de saúde e de aposentadoria a essa nova realidade, foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), no ano de 1967, com o objetivo de organizar os vários fundos de pensão, ou caixas beneficentes existentes na época e estruturar um sistema de previdência para toda a população trabalhadora. Assim, o problema das aposentadorias ficava solucionado com o fim das várias caixas em separado, porém, faltava ainda resolver o problema da saúde (BRAGA; PAULA, 1986; MERHY, 1997; CARVALHO et al. 2001).

Em 1974, o INPS foi transformado em Instituto Nacional de Assistência e Previdência Social (INAMPS), sendo que saúde e previdência passaram a ser tratados juntos pelo governo, já que este instituto recolhia a contribuição dos trabalhadores e pagava os hospitais pela assistência médica a que eles tinham direito. Entretanto, o Estado não tinha hospitais, ambulatórios e postos suficientes para todos. Promoveu-se aí uma intensa e rendosa onda de financiamento para que grupos privados construíssem hospitais, sendo o sistema de saúde montado para aqueles que queriam comercializar a saúde, havendo crescimento dos serviços médicos privados, hospitais mal distribuídos e concentrados nas grandes cidades. Os serviços contratados causaram

3 _{Em 1923 foi aprovada a 1ª Lei de Previdência Social (Lei Eloy Chaves), criando em cada uma}

das estradas de ferro privadas existentes no país uma Caixa de Aposentadoria e Pensões. O art. 6º estabelecia que “os fundos e as rendas que se obtenham por meio desta lei serão de exclusiva propriedade da Caixa e se destinarão ao fim dela estabelecida. Foi criado também o Conselho Nacional do Trabalho para coordenar as Caixas (SERRA; GURGEL, 2007).

grandes distorções no sistema, porque o pagamento para os serviços era realizado de acordo com o número de atos realizados. Quanto maior o número de consultas médicas realizadas, mais verbas eram repassadas pelo INAMPS aos hospitais (BRAGA; PAULA, 1986; MERHY, 1997; CARVALHO et al. 2001).

O sistema previdenciário possuía a assistência médica curativista, e assegurava a produtividade no setor industrial, os interesses capitalistas do setor saúde, financiava serviços privados de saúde e fortalecia a rede hospitalar (CAPELLA et al. 1988).

Alguns estados na década de 70 estruturavam a atenção à saúde através de Programação em Saúde, e os enfermeiros atuavam também em centros de saúde, realizando ações gerenciais, de supervisão, treinamentos, controle e coordenação da equipe de enfermagem. Em Campinas, o governo apoiado na proposta de democratizar a atenção médica, apostou na extensão de cobertura com instalação de redes básicas de atenção à saúde, atenção integral e participação comunitária e, estruturou uma rede de postos comunitários de saúde (PCS) onde atuavam médicos e auxiliares de saúde (MATUMOTO et al. 2011; SILVA et al. 2001).

Em 1990 houve uma crise do Serviço Público de Saúde, devido às falhas do sistema, o desperdício, a má distribuição dos recursos financeiros entre aposentadorias, pensões e assistência médica (BRAGA; PAULA, 1986; MERHY, 1997; CARVALHO et al. 2001).

Com a Constituição Brasileira, promulgada em 1988, foi assegurado a todos os cidadãos brasileiros o direito à saúde, a garantia desse direito como um dever do Estado e a criação do SUS, que procura organizar a prestação de serviços de saúde em todo o país (BRASIL, 1990).

O Sistema Único de Saúde foi constituído em 1988, através do Movimento Sanitário da década de 1970 e 1980, que estimulou profissionais de saúde, estudantes, lideranças sindicais e sociais em defesa das mudanças políticas e nas práticas de saúde. Foi na 8ª Conferência Nacional de Saúde realizada em 1986 que se defendeu a criação de um SUS com acesso universal, descentralizado, com controle social e financiamento com recursos públicos (VASCONCELOS; PASCHE, 2013).

Seu entendimento é um conjunto de ações de saúde e serviços de saúde composto em redes, organizando as três esferas de governo, estabelecendo ações de promoção, vigilância e atenção à saúde. Considerado um sistema complexo que atua na prevenção, promoção, reabilitação e cura dos usuários (VASCONCELOS; PASCHE, 2013).

De acordo com Andrade et al (2013), no século XX desenvolveram o conceito de centro de saúde para determinar o trabalho em saúde na população, relacionando a limitação deste serviço. Dawson em 1920, definiu Atenção Primária à Saúde (APS) como uma instituição contendo serviços de medicina preventiva e curativa, comandada por um médico generalista.

Em 1978 em Alma-Atá, ocorreu a Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde, que mostra a necessidade da assistência sanitária colocada para os indivíduos, famílias e comunidade. Define que a APS seguiria os problemas sanitários da comunidade e desenvolveria ações preventivas, curativas, de reabilitação e de promoção da saúde (ANDRADE et al. 2013).

A Organização Pan-Americana da Saúde, em 2003, mostra que a APS compreende e modifica de acordo com os contextos políticos, sociais, culturais e econômicos (ANDRADE et al. 2013).

Andrade et al (2013, pg. 847) traz em seu texto a definição da APS,

[...] como o nível de um sistema de saúde que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção à pessoa (não à enfermidade) no decorrer do tempo, fornece atenção a todas as situações de saúde, exceto as incomuns, e coordena ou integra a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros [...] organiza e racionaliza o uso de todos os recursos [...]

Na década de 90 o SUS passa por mudanças na gerencia e organização do trabalho em saúde devido às novas demandas das políticas exigidas pelo exercício de cuidar do ser humano (SANTOS et al. 2013).

A APS estrutura a reorganização dos serviços de saúde no Brasil, e é neste contexto que surge o Programa de Saúde da Família (PSF), modificando

o modelo de assistência tradicional, focando na saúde individual e coletiva (BRASIL, 2001).

Em 1991 iniciou-se o Programa de Agentes Comunitários de Saúde, e em 1994 formou-se as primeiras Equipes do PSF (BRASIL, 2001).

O PSF se implementa com a adscrição da clientela, definido pelo território de abrangência, pela equipe multiprofissional, pelas ações preventivas, de promoção e recuperação da saúde, consolidando os princípios do SUS de – universalidade, descentralização, integralidade e da participação comunitária (BRASIL, 2001).

A Estratégia de Saúde da Família (ESF) vem para reorganizar o Sistema Público de Saúde e consolidar os princípios do SUS, e seu enfoque é na família. Nela existe um comprometimento de recursos federais para o crescimento da rede de assistência local e autonomia municipal, com responsabilidade de gestão e necessidade de profissionais qualificados e comprometidos (ANDRADE et al. 2013).

De acordo com o Ministério da Saúde (2012), o processo de trabalho das Equipes de Atenção Básica são caracterizadas pela definição do território de atuação e de população; programação e implementação das atividades de atenção à saúde, visando as necessidades da população atendida; ações para os grupos de risco e os fatores de risco clínico-comportamentais, alimentares e ambientais; acolhimento, tendo a escuta qualificada, classificação do risco, avaliação da necessidade de saúde e análise de vulnerabilidade; oferecer atenção integral, contínua e organizada; o trabalho ocorre na unidade, no domicílio, e no território; ações educativas; qualificar o modelo de atenção e gestão, através da participação coletiva na gestão; participação do planejamento e execução das ações de saúde; ações intersetoriais; apoio a gestão e controle social; realizar atenção domiciliar, e realizar cuidado compartilhado.

As atribuições dos profissionais que compõe a ESF são: participação do processo de territorialização e mapeamento da área de atendimento da equipe, com identificação dos riscos e vulnerabilidade; atualização dos cadastramentos das famílias; realização do cuidado em saúde; realização de ações de acordo com as necessidades da população e protocolos da gestão;

garantia a atenção a saúde integral, com desenvolvimento de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde e prevenção de agravos, garantindo de atendimento a demanda espontânea, realização de ações programáticas, coletivas e de vigilância à saúde; participação do acolhimento; realização de busca ativa e notificação de doenças e agravos de notificação compulsória e de outros agravos; prática do cuidado familiar e dirigido a coletividade e grupos sociais; realização reunião de equipe para planejar e avaliar as ações a serem executadas; acompanhamento das ações implementadas; garantia a qualidade dos registro das atividades nos sistemas de informação na atenção básica; desenvolvimento do trabalho interdisciplinar e em equipe; participação de atividades educativas permanentes; promoção da mobilização e participação da comunidade, efetivando o controle social; identificação dos parceiros e recursos na comunidade, através de ações intersetoriais (BRASIL, 2012).

Já as atribuições da enfermeira corresponde: realizar atenção a saúde do indivíduo e família, e quando necessário no domicílio ou demais espaços comunitários; realizar consulta de enfermagem, procedimentos, atividades em grupo, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecida pela gestão federal, estadual ou municipal, observadas as disposições legais da profissão, solicitar exames complementares, prescrever medicações e encaminhar para outros serviços; realizar atividades programadas e de atenção a demanda espontânea; planejar, gerenciar, e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS em conjunto com outros membros da equipe; contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente da equipe de enfermagem e outros membros da equipe; participar do gerenciamento dos insumos necessários para adequado funcionamento da unidade (BRASIL, 2012).

As atribuições do auxiliar e do técnico de enfermagem englobam: participar das atividades de atenção realizando procedimentos regularmente no exercício de sua profissão; realizar atividades programadas e de atenção a demanda espontânea; realizar ações de educação em saúde; participar do gerenciamento dos insumos necessários; contribuir, participar e realizar atividades de educação permanente (BRASIL, 2012).

De acordo com Campos (2014), atualmente no SUS, existem muitas contradições e insuficiências, ele apresenta impactos positivos na saúde, porém o subfinanciamento estagnado, a política de pessoal deficiente, dano da gestão e planejamento compromete sua consolidação. O direito a saúde, pode ser confundido como consumo, devido ao crescimento do complexo médico e industrial. E o autor coloca que falta projetos políticos que combatam os impasses existentes para consolidação do SUS e do direito à saúde. Tendo a necessidade de reconstruir o movimento de reforma sanitária para modificar o SUS.

Trabalhar no SUS é complexo, e exige além do comprometimento com o serviço, a necessidade de atualizações para se conseguir lidar com a assistência.

2.2. Uma Breve História da Enfermagem

A história nos faz compreender a evolução da formação profissional e o que está instituído na profissão. Nos mostra as marcas existentes e as modificações do trabalho, o que é importante para a análise atual da situação (ALMEIDA; ROCHA, 1989).

Conhecer a história da enfermagem faz com que melhore a identidade profissional que está sendo formada com o passar do tempo, torna o profissional mais comprometido com suas ações e atitudes (OGUISSO; FREITAS, 2015).

A enfermagem é uma profissão que vem se diversificando e se reestruturando. Seus saberes e práticas reconhecidos cientificamente pelos profissionais de saúde e pela sociedade está em constante evolução. Depara com problemas distintos e complexos, marcados pela história de seu surgimento (ALMEIDA; ROCHA, 1989).

O cuidado integral é uma das práticas da enfermagem, o qual se faz através de indivíduo para indivíduo e exige conhecimentos científicos e formação específica para sua prestação (ALMEIDA; ROCHA, 1989).

O cuidado como uma prática teve início com o cristianismo na Idade Média (século V ao XVII), nas lutas na terra santa, denominadas Cruzadas. Os monges-militares cuidavam dos feridos que atravessavam essas regiões e eram atacados pela oposição. Eles construíram, juntamente com a população, hospitais para hospedar os enfermos. Nesses espaços, esses cuidados eram prestados pelos religiosos, como diáconos, damas da sociedade, viúvas, entre outros (MECONE; FREITAS, 2009; ALVES; SILVA, 2006).

De acordo com Capella et al (1988), os indígenas tinham boa saúde, e pensavam que a doença era ocasionada por maus espíritos ou por castigo dos deuses, o saber místico era hegemônico, e o pajé era responsável pelos rituais, técnicas e preparo das medicações. Os pajés e os sacerdotes tinham a função do cuidado. A colonização interferiu na cultura indígena, e trouxe doenças não existentes nas tribos.

De acordo com Almeida e Rocha (1989); Alves e Silva (2006), durante o século XVI até a metade do século XIX, os agentes que compunham a profissão da enfermagem sofreram várias modificações em seu status profissional.

Com a decadência do Cristianismo e com a Reforma Religiosa, no século XVI, os religiosos foram expulsos dos hospitais e substituídos por pessoas de baixa escala social e moral, ficando conhecido como período Crítico da Enfermagem. A enfermagem, o bem-estar do paciente e o status das enfermeiras foram se degradando no século XVII até o século XIX, considerado o período decadente e obscuro da enfermagem, os indivíduos que exercem a enfermagem deixam de ser os religiosos e inicia-se a laicização do cuidado de enfermagem (ALMEIDA; ROCHA, 1989; ALVES; SILVA, 2006).

Uma das fundadoras da enfermagem, e de grande importância para o desenvolvimento da enfermagem no Brasil, foi Florence Nightingale, que participou da assistência aos soldados na guerra da Criméia em 1845, um ponto importante para seu reconhecimento. Ela quebrou o preconceito sobre a participação das mulheres no Exército e transformou a visão da sociedade quanto à posição útil da mulher na enfermagem. Cria uma escola de enfermagem no Hospital San Thomaz em 1860, em Londres, e inicia o Sistema Nightingale,

como sendo a forma de exercer a profissão da enfermagem. Contribuiu ainda para o desenvolvimento de políticas de gestão, saneamento e saúde (NIGHTINGALE, 1989).

Ela via a enfermagem como uma arte e organizou o serviço da enfermagem de um modo que envolve desde as formas básicas de higienização do ser e do ambiente até a subjetividade dos profissionais a percepção do doente. Neles o controle de alguns itens da natureza para restaurar a saúde, como arejamento, aquecimento, ruídos, higiene do ambiente e pessoal, estrutura física, entre outros, mostra a importância de se ter saúde. Já na forma subjetiva, a importância espiritual, comunicação entre quem cuida e o doente, a responsabilidade, vínculo e postura, muito importante para o desenvolvimento do cuidado (NIGHTINGALE, 1989; KRUSE, 2006).

Florence Nightingale funda o saber científico da enfermagem, mas sua preocupação era com a disciplinarização de quem estava prestando os cuidados. Ela organizou a enfermagem como profissão, reconhecendo os que prestavam cuidados de enfermagem, baseando-se nos saberes científicos, constituindo as práticas desenvolvidas nos cuidados aos doentes e nas instituições (KRUSE, 2006).

O hospital é visto como um lugar de cura, desenvolve condições técnicas para intervir no sujeito (PUSCHEL, 2015).

As primeiras instituições a se responsabilizar pela assistência aos doentes no Brasil foram as Santas Casas de Misericórdia, em 1543, na cidade de Santos, que abrigava os pobres e enfermos, assim como soldados de guerras e miseráveis. Neste período, os administradores coloniais recebiam atendimento domiciliar de médicos europeus, de forma curativista. Também praticavam assistência os cirurgiões-barbeiros, os boticários e os práticos no exercício da prática liberal, os escravos eram os que prestavam cuidados nos domicílios (CAPELLA et al. 1988).

No século XVII, duas baianas que contribuíram para a estruturação da enfermagem no Brasil, Francisca Sande e Ana Justina Neri, prestaram serviço a guerra sanguinária da Tríplice Aliança (Brasil, Argentina e Uruguai) contra o Paraguai. A saúde desta época era precária, quem pudesse pagar recebia

assistência médica e os restantes eram atendidos nas Santas Casas, que eram mantidas por ordens religiosas (CAPELLA et al. 1988).

Anna Nery (1814 – 1880), foi voluntária na Guerra do Paraguai em 1865 à 1870, sendo nomeada enfermeira e se consagrou como uma das mulheres ilustres da História do Brasil e da Enfermagem (CARDOSO; MIRANDA, 1999).

Ela era de família de classe média alta, com irmãos e filhos médicos, e devido a seus familiares irem para a guerra, se candidatou como voluntária para ficar próximo de seus entes queridos, enviando uma carta ao Presidente da Província da Bahia, isso gerou repercussão da imagem social da mulher na época. Ofereceu-se para atuar no hospital do Rio Grande do Sul, e o Presidente autorizou sua contratação como primeira enfermeira (CARDOSO; MIRANDA, 1999).

Aprendeu as lições de enfermagem com as Irmãs da Caridade de São Vicente de Paula, esteve em Salto na Argentina para estagiar com os feridos e enfermos da guerra, e em Assunção fundou uma enfermaria em sua residência, ficou conhecida como “Mãe dos Brasileiros”, nome recebido dos soldados que atendia (CARDOSO; MIRANDA, 1999).

Em 1890, o decreto nº 791, tenta organizar o ensino de Enfermagem no Brasil com a criação do Hospício Nacional de Alienados, sendo uma escola profissional de enfermagem, seguindo o padrão das escolas de Enfermagem de Salpétrière, na França. Sua finalidade era preparar enfermeiros, independente do sexo para trabalharem no hospício e hospitais civis e militares (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

O Decreto 791/1890, tem enfoque biologicista, na área hospitalar, as aulas eram administradas pelos médicos que atuavam no hospital (KLETEMBERG et al. 2010).

Neste ano ocorre um conflito entre Estado e Igreja, e as Santas Casas passam a ser controladas pelo governo, quem comanda os hospitais são os médicos (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

Com a saída das irmãs de caridade, do hospício, foram contratadas enfermeiras francesas para o trabalho assistencial e administrativo, e criou-se uma escola no hospital para formar pessoal sem vínculo religioso e que obedecesse ao médico, a assistência se baseou no modelo francês que sugere a persuasão moral e a ordenação do espaço nosocomial (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

Em 1890 um grupo de médicos funda o hospital Samaritano e nele o curso de enfermagem, com enfoque no bom serviço de enfermagem, e como no Brasil não tinha tantos profissionais diplomados, foram buscar enfermeiras na Inglaterra, como a Senhora Lisbeth D. Price, que foi diretora das Enfermeiras, com isso inicia uma escola inglesa, em 1894, com modelo Nightingale, e que aceitava apenas aprendizes do sexo feminino (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

A profissionalização da enfermagem se inicia então na Modernidade com o surgimento da prática de cuidados dos corpos. Nasce como uma prática coadjuvante da prática médica e se edifica na instituição hospitalar (KRUSE, 2006).

Com os interesses capitalistas, a área hospitalar se expande, e a enfermagem que estava presente na saúde pública no Brasil passa a ocupar a área hospitalar, precisando de maior número de profissionais com preparo específico para o exercício da enfermagem, os enfermeiros realizavam a supervisão e o cuidado ficava para os auxiliares (CAPELLA et al. 1988).

Mesmo com os enfermeiros e auxiliares, os práticos sem formação continuam atuando na prestação do cuidado, e ocorre uma substituição progressiva, com isso vê-se uma melhora no atendimento aos enfermos (CAPELLA et al. 1988).

Em 1896, vieram mais enfermeiras da Inglaterra para a escola do Hospital Samaritano, como Lilian Lees, considerada matron, esse nome era usado para enfermeira com cargo de direção ou gerenciamento do serviço, e tinha o objetivo de desenvolver a enfermagem domiciliária (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

Em 1908 foi fundada no Rio de Janeiro a Escola da Cruz Vermelha, que tinha seu lema “na paz ou na guerra, a caridade”, prestava cuidados aos feridos de guerra, formando voluntários para o campo. Em 1914 em São Paulo e em 1916 no Rio de Janeiro, se iniciou um curso para formar enfermeiras práticas e socorristas voluntários, todos subordinados ao Ministério da Guerra (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

Em 1920, houve uma reorganização da Saúde Pública, precisando controlar as epidemias existentes, como febre amarela, tuberculose, peste e varíola, a questão sanitária foi também foco para as organizações latino-americanas, que desenvolveram intercâmbio econômicos, e inclusão de políticas de saneamento público nos programas de saúde, assim muitos médicos viajam para a Europa e Estados Unidos para estudar, com isso o papel das enfermeiras foi modificada para o desempenho nos programas gerais de saúde da população (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

Também neste ano, Carlos Chagas, querendo iniciar um serviço de visitação domiciliar no Rio de Janeiro, solicitou auxílio para a Fundação Rockefeller, que desenvolveu um projeto de organização do serviço da Enfermagem de Saúde Pública, sob orientação de enfermeiras norte-americanas (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

Assim foi criado o Serviço de Enfermagem do Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), sendo a primeira providência para o progresso da enfermagem em saúde pública. Depois em 1922, com o Decreto nº 15.799/1922, foi aprovado o regulamento do Hospital Geral de Assistência do DNSP, vinculado à Universidade Federal do Rio de Janeiro, anexo a este hospital funcionaria a Escola de Enfermeiras do DNSP, que teve início em 1923, mais tarde recebeu o nome de Escola de Enfermagem Anna Nery. Esta escola foi criada por Ethel Parson, implantando a enfermagem moderna, e esta escola redimensionou todo o ensino de enfermagem no Brasil (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

Em 1931, o Decreto nº 20.109, regulou o exercício da Enfermagem no Brasil e estabeleceu que a Escola de Enfermagem Anna Nery seria a escola oficial padrão para o ensino, com modelo nightingaleano, com foco na

submissão, o espírito de serviço, a obediência, a disciplina, entre outros (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

A partir deste decreto surgiu o termo “enfermeira padrão” ou “enfermeira alto padrão”, referente ao ensino padrão da escola Anna Nery (KLETEMBERG et al, 2010).

A primeira escola de auxiliar de enfermagem – Escola Carlos Chagas, foi criada em 1936, na cidade de Belo Horizonte. O ensino de enfermagem foi consolidado em 1949, atendendo a necessidade da época, com modelo curativista (CAPELLA et al. 1988).

Este período caracterizou se pela queda do Estado Oligárquico, tendo as primeiras eleições presidenciais no Brasil, e elevação de Getúlio Vargas ao poder, em 1937, o Estado é reorganizado com auxílio da classe burguesa, criando o Estado Novo (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

Durante a ditadura varguista, liderada pelo Presidente Getúlio Vargas, 1932, o Brasil fez uma aliança com os Estados Unidos, sendo esta considerada uma Política de Boa Vizinhança. Tal ação trouxe alguns líderes da enfermagem americana com intuito de melhorar a profissão no que se refere a: seu saber, ser, conhecer e fazer em enfermagem. Neste mesmo período foi criado o Conselho Nacional de Enfermagem com objetivo de normatizar ou regular o trabalho de enfermagem (MECONE; FREITAS, 2009).

As enfermeiras norte-americanas tentaram levar a Escola de Enfermagem Anna Nery para o nível universitário. Os médicos eram os que davam aulas sobre cuidados de enfermagem que eram baseados nos conhecimentos específicos de diferentes especialidades médicas e as enfermeiras docentes adaptavam os cuidados de enfermagem as necessidades dos pacientes (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).

As escolas Cruz Vermelha e Alfredo Pinto, seguiam legislação própria, porque eram subordinados ao Ministério da Guerra, obedeciam o Decreto nº 791/1890, que tornava o curso profissionalizante, atendendo necessidades específicas dos respectivos ministérios (MONTEIRO; OGUISSO, 2015).