Controle de infecção em pacientes dialíticos

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Controle de infecção em pacientes

dialíticos

Christiany Moçali Gonzalez

Enfermeira da coordenação de controle de infecção hospitalar -HUCFF/UFRJ

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Sociedade Brasileira de Nefrologia – SBN. Censo 2013 – Disponível em: http://sbn.org.br/pdf/censo_2013_publico_leigo.pdf

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Em 1830, um físico Inglês chamado Thomas Graham, verificou que, separando dois líquidos com substâncias dissolvidas numa membrana celulósica, estabelecia troca entre elas.

Chamou de “Diálise” e as membranas, com estas características, de “semipermeáveis”.

Evolução histórica da diálise

Associação dos doentes renais crônicos do norte de Portugal (ADRNP). Pioneiros da diálise. 4 ed. Lisboa: Smartbook.2002. Riella, MC. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletroliticos. 3. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan; 2003.

Em 1913 na América, Jonh Abel idealizou e utilizou em cães sem rins o primeiro “rim artificial”. Tinha a composição de uma série de tubos de celulose mergulhados em soro fisiológico, por onde circulava o sangue dos cães.

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Em 1917, o Alemão Georg Haas mudou o protótipo do “rim artificial” de Jonh Abel.

Aumentou mais a área das membranas, conseguindo assim, esterilizar todos os componentes do circuito extra corporal com etanol.

Em 1926, aventurou-se a utilizar a diálise pela primeira vez em seres humanos. Não foi obtido qualquer resultado positivo.

Neste período, Howell e Holt descreveram a heparina e começaram a produzi-la, porém só em 1927, Georg Haas realizou a primeira hemodiálise heparinizada.

Em meados de 1936, o celofane veio dar uma contribuição para a melhoria da diálise.

Abreu I. Qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes em hemodiálise no município de Guarapuava-PR. Dissertação. Ribeirão Preto, São Paulo. Escola de enfermagem de Ribeirão Preto, 2005.

Barros E. Nefrologia: rotinas, diagnóstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre:Artmed, 2002. Riella M C, Martins C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

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Durante a segunda guerra mundial (1940), o médico holandês Willem Kolff construiu um “rim artificial”, consistido em um tubo de 40 metros de celofane, enrolado num cilindro que rodeava um tanque, onde se continha uma solução. O sangue do doente circulava dentro do tubo e a cada rotação do cilindro mergulhava no tanque.

Por meados do ano de 1943, Kolff, utilizou pela primeira vez este “rim artificial” num paciente com insuficiência renal aguda.

Uma bureta coletava o sangue do paciente (não havia bomba de sangue), e pela ação da gravidade o impulsionava através da membrana dialisadora. O sangue, depois de purificado, retornava ao corpo do paciente.

Prof. Willem J. Kolff (ao centro) manuseando um dos primeiros modelos de máquinas de hemodiálise

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Somente em 1960, através de Scribner e Quinton, revelou-se o “Shunt” arteriovenoso externo permanente.

Possibilitou-se, também, fazer uma avaliação regular aos mecanismos íntimos da hemodiálise como também tecnológicos no que diz respeito aos dializadores. Contudo, o shunt tinha as suas deficiências, como infecções e coagulações

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Ainda em 1960 o primeiro doente com insuficiência renal crônica foi tratado em hemodiálise regular, de uma a duas vezes por semana.

Primeira máquina de Diálise -1943: Cilindro rotativo de Kolff

Em 1966, Cimino e Brescia criaram cirurgicamente a fístula arteriovenosa interna, que consiste numa pequena comunicação, inferior a 0,5 cm, direta, entre uma veia e uma artéria.

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• Ligadas ao Equipamento

(tratamento de água e máquinas)

Aspectos da Prevenção de Infecção

em Unidades de Diálise

• Ligadas as Vias de acesso

• Ligadas ao Reuso

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Objetivos:

• Reduzir o risco de complicações infecciosas

1. Bactérias

2. Produtos

bacterianos:

endotoxinas,

peptideoglicanos e muramilpeptídeos da parede

bacteriana, lipopolissacarídeos e toxinas como

microcistina

• Reduzir distúrbios metabólicos

Aspectos da Prevenção de

Infecção tratamento de água e

máquinas

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O paciente em hemodiálise pode ser exposto

a 250-500 litros de água/semana

Fonte natural superficial

Fonte Subterrânea

Suprimento de Água

Tratamento convencional

(filtração e cloração)

Água potável

Tratamento de água para

hemodiálise

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A composição da água nas unidades depende da

fonte e de variações sazonais

• Água de superfície

Contaminantes orgânicos

Materiais e resíduos de produção agrícola ou industrial

• Água de fonte subterrânea

A área geológica influencia a composição dos resíduos inorgânicos

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Você conhece a história de Caruaru ?

Foto da lagoa com floração de cianobacterias

Cerca

de

65 pessoas

morreram

devido

a

contaminação da água com microcistina, uma toxina de

cianobactéria, que é considerada hepatotóxicas.

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RESOLUÇÃO-RDC Nº 154, DE 15 DE

JUNHO DE 2004.

Estabelece o Regulamento Técnico para o

funcionamento dos Serviços de Diálise

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4.4. Todo serviço de diálise deve implantar e implementar um Programa de Controle e Prevenção de Infecção e de Eventos Adversos (PCPIEA), subsidiado pela Portaria GM/MS n.º 2616, de 12 de maio de 1998, ou instrumento legal que venha a substituí-la.

4.4.1. O PCPIEA deve ser elaborado com a participação dos profissionais do serviço de diálise sob a responsabilidade do médico ou enfermeiro do serviço.

4.5. Compete ao responsável pelo PCPIEA: i) garantir a implementação da vigilância epidemiológica sistematizada dos episódios de infecção, reação pirogênica; ii) a investigação epidemiológica nos casos de Eventos Adversos Graves, visando à intervenção com medidas de controle e prevenção; e iii) avaliar as rotinas escritas relacionadas ao controle das doenças infecciosas.

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8.1.1. A água utilizada na preparação da solução para diálise nos serviços deve ter a sua qualidade garantida em todas as etapas do seu tratamento, armazenagem e distribuição mediante o monitoramento dos parâmetros microbiológicos e físicoquímicos, assim como, dos próprios procedimentos de tratamento.

8.3. A água potável de abastecimento dos serviços de diálise, independentemente de sua origem ou tratamento prévio, deve ser inspecionada pelo técnico responsável pela operação do sistema de tratamento de água do serviço.

8.4. A qualidade da água tratada para uso no serviço de diálise é de responsabilidade do RT do serviço.

8.11. A desinfecção do sistema de tratamento armazenagem e distribuição da água tratada para diálise, bem como do seu reservatório, deve ser realizada por pessoa capacitada na técnica de desinfecção e de controle do nível de resíduos de

desinfetantes, sob orientação do fornecedor do sistema e da PCPIEAG.

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-Reservatório de fundo cônico

Tratamento da Água Infecção em Hemodiálise

• Evitar a formação de biofilme

- Matriz glicoproteica extracelular, produzida por bactérias,

que se adere ao sistema de distribuição de água, devido á

estagnação de líquido e inadequado escoamento das águas

-O sistema de distribuição deve ter o mínimo possível de

ramificações

-As instalações devem ser

externas e de fácil acesso

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2

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4

5

1- Tanque hidropneumático 2- Filtro multimeios 3- Filtro abrandador 4- Reservatório de salmoura 5- Filtro de carvão ativado

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2- Filtro Multimeios - remoção de particulados.

5- Filtro de Carvão- Remoção de Cloro Livre, e retenção de matéria orgânica.

1- Tanque Hidropneumático - controla a pressão de ar dentro do sistema

3- Abrandador -Retenção por troca iônica, de Cálcio e Magnésio. 4- Reservatório de Salmoura – Regeneração da resina

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6- Osmose reversa - Retenção de sais dissolvidos em 97 à 99%, e matéria orgânica em 99.9%

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• Ligadas ao Equipamento

(tratamento de água e máquinas)

Aspectos da Prevenção de Infecção

em Unidades de Diálise

• Ligadas ao Reuso

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3.4. A promoção e manutenção, no paciente, da via

de acesso para o procedimento de diálise são de

responsabilidade do serviço de diálise.

3.12. Os serviços de diálise deverão assegurar aos

pacientes os antimicrobianos para tratamento de

peritonite e infecções relacionadas ao uso do cateter.

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Tipos de Acessos

Acesso Temporário

CDL

Permcath ®

Acesso Permanente

Fístula

PTFE

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Microorganismos Isolados de Bacteremias

Associadas aos Acessos Vasculares

Microorganismos Bacteremias relac. a cateter Bacteremias relac. a fístula e enxerto S.aureus 29,2 50,5 Outros Gram (+) 10,1 8,4 Gram (-) 20,9 10,1 Contaminantes comuns de pele 38,1 28,6 Outros 1,2 1,6 (Seminars in Dialysis 2005 18(1):52-61)

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Patogênese de infecção associada

ao cateter vascular

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Medidas preventivas durante a inserção

• Localização: preferencialmente jugular, desestimular femural

• Preparo de pele: anti-séptico degermante seguido de alcoólico, (de preferência, Clorexidina)

• Barreira máxima: gorro, máscara, capote estéril, luva estéril, campo estéril longo

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• Inspecionar e palpar diariamente o sítio de inserção do cateter.

• Realizar desinfecção com gaze e solução de clorexidina alcoólica nos injetores e nas conexões do circuito.

• Lavar as mãos ou higienizá-las com preparação alcoólica antes de manipular o curativo, circuito ou administrar medicação injetável.

Medidas preventivas durante a Manipulação

• Curativo com gaze estéril e esparadrapo: utilizar luva estéril para palpar diretamente o sítio de punção; trocar o curativo após a inspeção e sempre que o mesmo estiver sujo, úmido ou não aderente.

• Não trocar o cateter por fio guia na suspeita de infecção

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Diagnósticos de Infecção Relacionada a Cateter

Infecção de Corrente Sanguínea sem sinais de infecção local:

Presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas:

febre ou calafrios, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão em paciente sem outro foco provável de infecção

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Infecção de Corrente sanguínea relacionada a cateter com sinais de infecção:

Presença de pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas: febre, mal estar, inapetência, dor local, taquicardia ou hipotensão em paciente com infecção de local de inserção do cateter.

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Como calcular o índice de infecção?

N° total de episódios de infecção em determinado período* x 100 N° total de dias de cateter em determinado período**

* No total de episódios de infecção = soma de todos os episódios de infecção na unidade em um determinado período

** Soma de todos os dias de uso de todos os cateteres da unidade, no mesmo período determinado Clínica X Clínica Y

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Critérios Diagnósticos de Infecção FAV

• Alterações no membro da FAV como edema, eritema,

hipertermia, celulite, com ou sem saída de secreção.

• Alterações no local de punção: ponto purulento

• Pode ser acompanhado de bacteremia relacionada à infecção – hemoculturas positivas sem outro foco

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Medidas preventivas durante a

manipulação

• Lavagem do braço da FAV: água e sabão comum antes da punção

• Preparo de pele com clorexidina alcoólica para punção • Boa técnica de punção: evitar hematomas

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• Ligadas ao Equipamento

(tratamento de água e máquinas)

Aspectos da Prevenção de Infecção

em Unidades de Diálise

• Ligadas ao Reuso

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5.5. Os dialisadores e as linhas arteriais e venosas podem ser utilizadas, para o mesmo paciente até 12 (doze) vezes, quando utilizado o reprocessamento manual, ou até 20 (vinte) vezes quando utilizado reprocessamento automático.

5.6. É obrigatória a medida do volume interno das fibras "priming" em todos os dialisadores antes do primeiro uso e após cada reuso subseqüente, mantendo arquivados os registros dos dados referentes a todos os testes.

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5.5.2. O reuso de dialisadores e das linhas arteriais e venosas não é permitido para os pacientes portadores de HIV.

5.5.3. Para fins de controle do reuso e descarte, dialisadores e linhas arteriais e venosas devem ser tratados como um único conjunto.

5.5.4. O registro da utilização de um novo conjunto de dialisador e linha arterial e venosa deve ser assinado pelo paciente e arquivado.

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5.6.1. Após a medida do volume interno das fibras, qualquer resultado indicando uma redução superior a 20% do volume inicial, torna obrigatório o descarte do dialisador, independentemente do método empregado para o seu reprocessamento.

5.7. Todos os valores da medida do volume interno das fibras dos dialisadores, obtidos tanto antes da primeira utilização como após cada reuso, devem ser registrados e assinados pelo responsável pelo processo e, permanecer disponíveis para consulta dos pacientes.

5.9. O conjunto do paciente (linhas e dialisador) reutilizável deve ser acondicionado separadamente em recipiente limpo, desinfetado, com identificação clara e precisa do nome do paciente, data da primeira utilização e grupo de reprocessamento, ou seja, dialisadores de pacientes sem Hepatite, com Hepatite B ou C, armazenados em áreas separadas e identificadas.

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5.10. Os dialisadores e linhas passíveis de reuso devem ser desinfetados mediante o preenchimento com solução, conforme protocolo de procedimentos estabelecido, por escrito, em conjunto com os técnicos do PCPIEA e em conformidade com o item 5.1.f.

5.10.1. A diluição das soluções, quando necessária, deve ser feita por profissional capacitado, empregando vidraria de laboratório graduada ou volumétrica e usando água tratada para diálise atendendo o estabelecido em rotina escrita.

5.11. Os dialisadores e linhas devem ser submetidos a enxágue na máquina de hemodiálise, para remoção da solução, conforme protocolo descrito no PCPIEA após a desinfecção e imediatamente antes de sua utilização.

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5.11.1. É obrigatória a adoção de procedimentos de monitoramento dos níveis residuais do agente químico empregado na desinfecção dos dialisadores e linhas, após o enxágüe dos mesmos e antes da conexão do paciente assim como o registro dos resultados dos testes realizados.

5.12. Todas as atividades relacionadas ao reprocessamento de dialisadores e linhas devem ser realizadas por técnico ou auxiliar de enfermagem, treinado para o procedimento e sob a supervisão direta do responsável técnico da enfermagem, em conformidade com o item 5.1.f.

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5.12.1. Fica vedada, a qualquer funcionário, a atuação simultânea na sala de reprocessamento de dialisadores não contaminados, contaminados por hepatite B ou contaminados por Hepatite C num mesmo turno de trabalho

5.13. Toda limpeza e desinfecção de artigos e superfícies e equipamentos do serviço de diálise, devem ser realizados de acordo com as

instruções contidas neste

Regulamento Técnico, na legislação sanitária pertinente, nos manuais técnicos publicados pelo Ministério da

Saúde, e de acordo com as

informações dos fabricantes dos equipamentos, assim como sob supervisão do responsável pelo PCPIEA a qual está vinculada.

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5.14. Todos os funcionários, ao realizarem procedimentos nos pacientes, no reprocessamento de dialisadores e linhas ou manipulação de produtos químicos, devem estar protegidos com Equipamento de Proteção Individual (EPI), especificados por escrito em conformidade com o programa de PCPIEA.

5.15. Fica vedada a manipulação de pacientes com sorologia para Hepatite B e com sorologia não reativa para a referida patologia pelos mesmos funcionários, no mesmo turno de trabalho, assegurando-se a estrita observância das normas técnicas e precauções universais.

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5.16. Pacientes recém admitidos no programa de tratamento dialítico da Unidade e com sorologia desconhecida, devem ser submetidos ao tratamento hemodialítico em máquinas específicas para este tipo de atendimento, diferenciadas das demais, e o reprocessamento de seus dialisadores deve ser realizado na própria máquina. O período de confirmação da sorologia não deve exceder a 01 (um) mês.

7.3. Deve ser feita análise microbiológica de uma amostra do dialisato colhida da máquina de diálise no final da sessão (parâmetro permitido - 2000 UFC/ml).

7.3.1. Deve ser estabelecida uma rotina mensal de coleta de amostras com registro, de forma que anualmente o teste tenha sido realizado em todas as máquinas.

7.3.2. Deve-se proceder imediatamente à coleta e envio para análise de amostra do dialisato, sem prejuízo de outras ações julgadas necessárias, quando algum paciente apresentar sintomas típicos de bacteremia ou reações pirogênicas durante a diálise.

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