Seguro Saúde Coletivo Empresarial

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Seguro Saúde

Coletivo Empresarial

0058.0024.0297

Produto 450

Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

Condições Gerais

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Índice

Condições Gerais do Contrato de Seguro Saúde Coletivo Empresarial

Produto 450

Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

Proposta de Seguro - Estipulante Proposta de Seguro - Subestipulante

• Condições Gerais ...1

1 – Objeto do Seguro ...1

2 – Definições ...2

3 – Coberturas e Procedimentos Garantidos ...6

4 – Exclusões de Cobertura ... 11

5 – Carência ...13

6 – Reembolso ...14

7 – Rede Referenciada ...17

8 – Coparticipação ...17

9 – Validação Prévia de Procedimentos...18

10 – Contratação do Seguro ...18

11 – Inclusão de Segurados ...18

12 – Planos de Seguro ...19

13 – Prêmios...20

14 – Reajustes do Prêmio do Seguro ...21

15 – Variação do Prêmio por Mudança de Faixa Etária ...22

16 – Exclusão do Segurado ...23

17 – Extensão de Cobertura Assistencial ...23

18 – Vigência e Condições de Renovação Automática ...25

19 – Cancelamento Antecipado...25

20 – Cancelamento do Seguro ...26

21 – Divergências Médicas ...27

22 – Sigilo Médico ...27

(4)

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 31-Total de Demitidos e Aposentados Protocolo Protocolo Protocolo

SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Estipulante

25-Nome do Responsável/Contato 28-E-mail do Responsável/Contato 27-Telefone do Responsável/Contato 26-Cargo do Responsável/Contato | | 02-Nome Fantasia

01-Razão Social do Estipulante

10-Município 11-Bairro

07-Endereço 08-Número 09-Complemento

13-UF

12-CEP 14-DDD-Fone 15-Fax

05-Inscrição Estadual

03-Ramo de Atividade 04-CNPJ DV 06-Inscrição Municipal

Informações Cadastrais

Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia - 450

37-Relação de Segurados

49-Estrutura de Apoio 50-UOP 51-Estrutura de Venda/Grade

42-Nome do Plano de Origem 43-Contrato de Origem Nº 44-Vigência do Plano de Origem / / / / De

Importante: Na existência de plano anterior, preencher os campos abaixo e anexar cópia da última relação de beneficiários e da última fatura quitada.

Informações sobre o Plano de Origem/Anterior

Uso Exclusivo da Seguradora

60-Início de Vigência 58-Sucursal

56-Cód. Empresa 57-Apólice/Desdobramento 59-USR - Reembolso 45-Nome do(a) Corretor(a)

48-E-mail 47-DDD-Fone

| | Informações sobre o Corretor

46-Código SUSEP

Categorias Profissionais e Planos

40-Plano

39-Categorias Funcionais 41-Cód. Plano

Uso da Seguradora 1

2 3

| |

30-Total de Vidas Ativas

38-Emissão da Fatura | | Papel | | Internet

Até

Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Nº do Estudo

É obrigatório assinar frente e verso desta proposta. Opções de Contratação

29-Grupo Segurável (Assinalar uma ou mais opções)

52-Ação de Apoio 53-Pró-Labore % 54-Agenciamento % 55-Corretagem % 33-Planos

24-Fax 23-DDD-Fone

16-Endereço de Cobrança 17-Número 18-Complemento

22-UF 21-CEP

Maxi 100

32-Cobrança ao Demitido/Aposentado direto pela Seguradora

| | Sim

34-Coparticipação

(Consultas/Exames Simples) (Informar o percentual desejado)

% | | Não

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Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Declaramos, para todos os fins e efeitos que:

1. Temos conhecimento da existência do SulAmérica Saúde - Plano Referência, acomodação em enfermaria, instituído pela Lei n.º 9656/98, e que este me foi oferecido;

2. As informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dos termos do Código Civil Brasileiro, o qual prevê:

“Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido”;

3. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro ora contratado estão em conformidade com o Rol de Proce-dimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 4. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual

foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação.

5. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais e Particulares do Seguro, as quais foram recebidas, integralmente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura.

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SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Estipulante

13-UF

46-Código SUSEP

40-Plano

Uso da Seguradora 1

2 3

| |

Até

24-Fax 23-DDD-Fone

22-UF 21-CEP

Maxi 100

| | Sim

34-Coparticipação

% | | Não

(8)

3. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro ora contratado estão em conformidade com o Rol de Proce-dimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 4. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação.

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SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Estipulante

13-UF

46-Código SUSEP

40-Plano

Uso da Seguradora 1

2 3

| |

Até

24-Fax 23-DDD-Fone

22-UF 21-CEP

Maxi 100

| | Sim

34-Coparticipação

% | | Não

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3. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro ora contratado estão em conformidade com o Rol de Proce-dimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol; 4. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação.

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Protocolo Protocolo Protocolo

SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Subestipulante

13-UF

43-Código SUSEP

37-Plano

Uso da Seguradora 1

2 3

| |

32-Total de Vidas Ativas 35-Emissão da Fatura

| | Papel | | Internet

Até

Nº do Estudo

É obrigatório assinar frente e verso desta proposta.

31-Remissão | | sim | | não

49-Ação de Apoio 50-Pró-Labore % 51-Agenciamento % 52-Corretagem %

29-Planos 30-Coparticipação

%

24-Fax 23-DDD-Fone

22-UF 21-CEP

33-Total de Demitidos e Aposentados

Maxi 100

Local e Data Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo

Assinatura do Corretor sob Carimbo

Assinatura do Representante da Empresa Principal sob Carimbo

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Assinatura do Corretor sob Carimbo Declaramos, para todos os fins e efeitos que:

3. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro ora contratado estão em conformidade com o Rol de Procedi-mentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referido Rol;

4. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, o qual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC será entregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação.

5. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais e Particulares do Seguro, as quais foram recebidas, integral-mente lidas, entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que confirmamos, preenchendo e apondo assinatura.

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Protocolo Protocolo Protocolo

SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Subestipulante

13-UF

43-Código SUSEP

37-Plano

Uso da Seguradora 1

2 3

| |

Até

Nº do Estudo

%

24-Fax 23-DDD-Fone

22-UF 21-CEP

Maxi 100

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Protocolo Protocolo Protocolo

SulAmérica Saúde

Proposta de Seguro - Subestipulante

13-UF

43-Código SUSEP

37-Plano

Uso da Seguradora 1

2 3

| |

Até

Nº do Estudo

%

24-Fax 23-DDD-Fone

22-UF 21-CEP

Maxi 100

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Condições Gerais do Contrato de Seguro Saúde

Coletivo Empresarial

Produto 450

Modalidade Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

1. Objeto do Seguro

Serão reembolsadas ao Segurado ou efetuado o pagamento, por conta e ordem deste, diretamente à rede referenciada, as despesas efetuadas com os serviços médico-hospitalares relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saú-de, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no tratamento das doenças codificadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, 10ª Revisão - CID 10, da Organização Mundial de Saúde (OMS), para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.

1.1 Natureza do Contrato

O Seguro Saúde SulAmérica trata-se de um Contrato de Seguro regido pelo art. 757 e seguintes do Código Civil Brasileiro e pela Lei n.º 9.656, de 1998. É contra-to de adesão, conforme dispõe o art. 54, caput, do Código Brasileiro de Defesa do Consumidor, por ter suas cláusulas aprovadas pela Agência Nacional de Saú-de Suplementar – ANS.

1.2 Área Geográfica de Abrangência

A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regu-lamentação, é Nacional.

1.3 Tipo de Contratação

O Seguro Saúde SulAmérica tem, como tipo de contratação de que trata as Re-soluções Normativas n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coleti-vo Empresarial.

1.4 Tipo de Segmentação Assistencial

Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimen-tos e EvenProcedimen-tos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS na segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.

Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº 000043

Estipulante

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2. Definições

2.1 Abrangência Geográfica

Região estabelecida pela Seguradora para atendimento médico-hospitalar ao Segurado.

2.2 Acidente Pessoal

Evento com data e ocorrência caracterizadas, exclusivo e diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de lesão física que, por si só e indepen-dentemente de qualquer outra causa, torne necessária a internação hospitalar ou o atendimento em regime ambulatorial do Segurado.

2.3 Apólice de Seguro

Documento emitido pela Seguradora ao Estipulante para formalizar a contratação do seguro.

2.4 Assistência Domiciliar / Home Care

Assistência ao Segurado, realizada por profissionais da área de saúde, em am-biente doméstico, não hospitalar.

2.5 Atendimento Ambulatorial

Regime de atendimento médico caracterizado por não exigir complexidade da assistência hospitalar.

2.6 Carência

Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.

2.7 Cartão Proposta

Documento que formaliza a intenção de ingresso do proponente ao seguro con-tratado, que deverá ser preenchido e assinado pelo Proponente titular e pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.

2.8 Cartão SulAmérica Saúde

Cartão individual e personalizado, que servirá para identificar o Segurado junto à Seguradora e Rede Referenciada.

2.9 Categoria Funcional

Conjunto de pessoas que façam parte de um mesmo cargo funcional na empre-sa.

2.10 Cobertura Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

Garantia ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimen-tos e EvenProcedimen-tos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplemen-tar – ANS, na Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia. 2.11 Cobertura Parcial Temporária

Suspensão da cobertura dos eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e dos procedimentos de alta complexidade relacionados no índice que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, pelo prazo de até 24 (vinte e quatro) meses, para as doenças e lesões preexistentes informadas no cartão proposta/declaração de saúde.

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2.12 Coparticipação

É a parte efetivamente paga pelo Segurado destinada a custear parte da reali-zação de um determinado procedimento.

2.13 Corretor de Seguros

Profissional autônomo ou pessoa jurídica, habilitado pela Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, para intermediar e promover contratos de seguros. A escolha do corretor é da inteira e exclusiva responsabilidade do Estipulante, conforme previsto na Lei nº 4.594/64, Decreto-lei nº 73/66 e Decreto nº 60.459/ 67.

2.14 Dependentes Seguráveis

Exclusivamente o cônjuge ou companheiro(a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial.

2.15 Doenças e Lesões Preexistentes

Aquelas, inclusive as congênitas, que o Proponente ou seu responsável legal saiba ser portador ou sofredor na época de adesão ao seguro.

2.16 Emergência

Evento que implique em risco imediato de vida ou lesão irreparável para o Se-gurado.

2.17 Entrevista Qualificada

É a entrevista realizada por profissional médico, disponibilizado pela Segura-dora ou escolhido pelo proponente, para auxiliar no preenchimento do cartão proposta/declaração de saúde.

2.18 Estipulante

Pessoa jurídica, legalmente constituída, que contrata o seguro com a Segurado-ra, responsável pelo pagamento dos prêmios mensais, investida dos poderes de representação dos Segurados perante a Seguradora.

2.19 Grupo Segurado

Conjunto de pessoas efetivamente incluído no seguro. 2.20 Grupo Segurável

Conjunto de pessoas devidamente caracterizado pelo vínculo concreto empregatício, mantido com o Estipulante. O vínculo mantido com o Estipulante poderá abranger os sócios, administradores /diretores, estagiários, aprendizes e seus respectivos dependentes seguráveis, passível de aderir ao seguro. 2.21 Hospital-Dia

Regime de internação caracterizado pela permanência do Segurado em unida-de hospitalar, por período não superior a 12 (doze) horas diárias, para realiza-ção de procedimentos cobertos pelo seguro.

2.22 Internação Hospitalar

Período de permanência hospitalar em regime de internação do Segurado para tratamento clínico ou cirúrgico:

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a) Internação Clínica: motivada por uma causa não cirúrgica.

b) Internação Cirúrgica: motivada por cirurgia ou que no decurso da internação clínica tenha sido necessária a realização de procedimen-to cirúrgico.

2.23 Leitos de Alta Tecnologia

Destinados ao tratamento intensivo e especializado em unidades ou centros de terapia intensiva, semi-intensiva, coronariana, pediátrica ou neonatal, unidades de isolamento, terapias de pacientes queimados e terapia respiratória.

2.24 Médico Assistente

Profissional médico, pertencente ou não à Rede Referenciada, que atende (as-siste) ao Segurado e é responsável pela avaliação, indicação e acompanha-mento da conduta médica a ser aplicada.

2.25 Planos de Seguro

Conjunto composto pelo padrão de acomodação hospitalar, múltiplos de reem-bolso, Rede Referenciada e prêmio mensal.

2.26 Prêmio

É a importância paga mensal e antecipadamente pelo Estipulante à Segurado-ra, em moeda corrente nacional, para garantia ao Grupo Segurado do direito às coberturas contratualmente estabelecidas.

2.27 Procedimentos de Alta Complexidade

Aqueles relacionados no índice de procedimentos de alta complexidade que compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS vigente na data de realização do evento. 2.28 Proponente

Pessoa física, devidamente caracterizada pelo vínculo concreto empregatício bem como o sócio, o administrador/diretor, o estagiário e o aprendiz, que pro-põe o seu ingresso e o de seus dependentes no seguro. Quando o Proponente for menor de idade, assim legalmente reconhecido, deverá ser representado por responsável legal.

2.29 Proposta de Seguro

Parte integrante das Condições Gerais do Seguro Saúde Coletivo Empresarial, é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e atra-vés do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro.

2.30 Rede Referenciada

Conjunto de profissionais e instituições, opcionalmente colocado à disposição do Segurado para prestar atendimento médico-hospitalar.

2.31 Reembolso

Ressarcimento ao Segurado titular das despesas médico-hospitalares cober-tas pelo seguro, efetuadas e comprovadamente pagas por ele ou por seus de-pendentes segurados, com profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. O ressarcimento será de acordo com a Tabela de Reem-bolso SulAmérica Saúde - TRSS e plano contratado.

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2.32 Segurado

Pessoa física a favor da qual o Estipulante contrata com a Seguradora o Seguro Saúde Coletivo Empresarial, sendo:

a) Segurado Titular

Pessoa com vínculo concreto empregatício, bem como o sócio, o adminis-trador/diretor, o estagiário e o aprendiz, devidamente incluída no seguro, responsável pelas informações prestadas no Cartão Proposta;

b) Segurado Dependente

Dependente segurável efetivamente incluído no seguro. 2.33 Seguradora

Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legal-mente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º 000043 na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, clas-sificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º 86.878.469/0001-43, situada à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.211-903.

2.34 Sinistralidade

Resultado da divisão do valor total dos sinistros pelo total de prêmios cobrados durante o período de apuração.

2.35 Sinistro

Toda despesa médica e/ou hospitalar efetuada pelo Segurado e coberta pelo seguro.

2.36 Subestipulante

Pessoa jurídica que, direta ou indiretamente, controle o Estipulante, ou que, direta ou indiretamente, seja controlada pelo Estipulante, ou ainda, esteja sob o controle, direto ou indireto, da(s) mesma(s) pessoa(s) física(s) ou jurídica(s) que controle(m) o Estipulante.

2.37 Tabela de reembolso SulAmérica Saúde - TRSS

Relação de procedimentos médico-hospitalares que servirá como base para o reembolso das despesas comprovadamente pagas e realizadas com o trata-mento do Segurado. Esta relação poderá ser atualizada com inclusões ou ex-clusões de procedimentos, sempre em conformidade com o Rol de Procedi-mentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suple-mentar - ANS. A Tabela SulAmérica Saúde está disponível a todos os segura-dos no web site sulamerica.com.br/saudeonline de acordo com a segmentação Ambulatorial Hospitalar com Obstetrícia.

2.38 Urgência

Evento resultante de acidente pessoal ou complicações no processo gestacional que exija avaliação ou atendimento médico imediato.

2.39 Validação Prévia de Procedimentos

Registro formal na Seguradora do pedido médico para a realização de determi-nados procedimentos médico-hospitalares.

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3. Coberturas e Procedimentos Garantidos

Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS em vigor na data da realização do evento para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia.

3.1 Emergências e/ou Urgências

Atendimentos de Emergência comprovadas e justificadas através de relatório do médico assistente e de urgência, assim entendidos os resultantes de aciden-tes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

3.2 Emergência e/ou Urgência durante o período de carência ou cobertura parcial temporária

A partir do início de vigência do segurado e respeitadas as carências estabelecidas nestas Condições Gerais, a cobertura para os atendimen-tos de urgência e emergência será aquela estabelecida no Rol de Proce-dimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para a segmentação Ambulatorial Hospitalar com Obs-tetrícia.

3.2.1 Nos casos de emergência e urgência, durante o cumprimento dos períodos de carência descritos nestas condições gerais, o Segu-rado terá cobertura ambulatorial assegurada até 12 (doze) horas de atendimento, inclusive para eventuais doenças e lesões preexistentes.

3.2.2 A partir da constatação da necessidade de realização de procedi-mentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que dentro do período de 12 (doze) horas e na mesma unidade de atendimento, a cobertura cessará, passando a responsabilidade financeira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a Seguradora.

3.2.3 Quando houver acordo para cumprimento da Cobertura Parcial Tem-porária, caso seja necessária a utilização de leitos de alta tecnologia, realização de cirurgias ou procedimentos de alta complexidade, ainda que na mesma unidade prestadora de serviço e em tempo menor que 12 (doze) horas a cobertura cessará, passando a res-ponsabilidade financeira a ser do Segurado, não cabendo nenhum ônus a Seguradora.

3.2.4 Nos casos de atendimento de urgência exclusivamente decorren-te de acidendecorren-te pessoal, após decorridas 24 (vindecorren-te e quatro) horas da vigência do contrato, é garantida a cobertura sem restrições. 3.3 Consultas Médicas

Consultas Médicas em número ilimitado, efetuadas por profissionais legalmente habilitados no Conselho Regional de Medicina (CRM), em especialidades reco-nhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e realizadas em consultóri-os ou clínicas especializadas.

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3.4 Serviço de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, em conformidade com o esta-belecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente na época de realização do even-to.

3.5 Tratamento dos Transtornos Psiquiátricos

a) Atendimento às emergências, assim consideradas as que impliquem ao Segurado ou terceiros, risco de vida, de danos físicos, inclusive as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão, danos morais ou patrimoniais; b) Psicoterapia de Crise, entendida como o atendimento intensivo

reali-zado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, com du-ração máxima de 12 (doze) semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de Emergência e limitado a 12 (doze) sessões, não cu-mulativas, por ano de vigência do seguro, por Segurado;

c) Atendimento clínico, entendido como aquele realizado sob orientação do médico assistente, com número ilimitado de consultas, cobertura de servi-ços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

3.6 Internações Hospitalares

Cobertura de Internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

As Internações Hospitalares poderão ocorrer em razão de:

3.6.1 Procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, incluindo cirurgia plásti-ca reconstrutiva de mama para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer e demais cirurgias plásticas reparadoras de órgãos ou funções nos termos do artigo da Lei n.º 9.656/98, pelo período determinado pelo médico assistente;

3.6.2 Cirurgias buco-maxilo-facial que necessitem de ambiente hospitalar; 3.6.3 Tratamento por dependência química em hospital geral, pelo

perío-do de até 15 (quinze) dias de internação, não cumulativos, por ano de vigência do seguro, por Segurado;

3.6.4 Tratamento dos transtornos psiquiátricos em situações de crise: a) Até 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano de vigência do

se-guro, por Segurado, em unidade de terapia ou enfermaria psi-quiátrica de hospital psiquiátrico ou geral;

b) Até 8 (oito) semanas, não cumulativas, por ano de vigência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia;

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c) Até 180 (cento e oitenta) dias, não cumulativos, por ano de vi-gência do seguro, por Segurado, em regime de Hospital-Dia, para tratamento dos seguintes diagnósticos:

3.6.5 Coparticipação

A partir do 1º (primeiro) dia subsequente aos prazos definidos para o tratamento de dependência química e transtornos psiquiátricos em situações de crise, a coparticipação corresponderá a 50% (cinquenta por cento) ou o percentual máximo permitido pela Agên-cia Nacional de Saúde Suplementar - ANS, das despesas cober-tas.

3.6.6 Diárias e Taxas Hospitalares

Diárias e taxas hospitalares, previstas na Tabela SulAmérica Saúde, de acordo com o serviço realizado, inclusive as diárias em unidade de tera-pia intensiva, bem como exames indispensáveis para o controle e evo-lução da doença e elucidação diagnóstica realizados durante a internação.

3.6.7 Despesas de Acompanhante

Desde que fornecidas pelo hospital e respeitado o estabelecido nas ex-clusões deste seguro, está garantido o pagamento das despesas rela-cionadas especificamente com a acomodação (leito e rouparia) e ali-mentação básica (café da manhã, almoço e jantar) para 1 (um) acompa-nhante do Segurado Internado menor de 18 (dezoito) anos, para idosos a partir de 60 (sessenta) anos, bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente, sen-do a alimentação obrigatoriamente de mesma proveniência da servida ao Segurado internado.

3.6.8 Medicamentos e Materiais Cirúrgicos

Medicamentos, anestésicos, gases medicinais, materiais cirúrgicos e demais recursos terapêuticos indispensáveis ao tratamento do Segura-do durante a internação.

3.6.9 Honorários Médicos

a) Honorários do cirurgião, auxiliares e anestesista, de acordo com os serviços realizados durante o período de internação do Segurado;

Diagnóstico CID 10 da OMS F00 a F09 F20 a F29 F70 a F79 F90 a F98

Transtornos mentais orgânicos, inclusive sintomáticos. Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e delirantes. Retardo mental.

Transtornos do comportamento e emocionais que aparecem habitualmente na infância ou na adolescência.

(25)

b) Honorários médicos referentes a 1 (uma) visita médica hospitalar por dia de Internação Hospitalar, exceto para os casos devidamente justificados através de relatório médico.

3.6.10 Assistência ao recém-nascido

Assistência médico hospitalar ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Segurado, por período máximo de 30 (trinta) dias contados da data de nascimento. Para os Segurados em cumprimento dos períodos de carência, a assistência ao recém-nascido somente se dará, se o Se-gurado já cumpriu o prazo de 300 (trezentos) dias de carência de parto.

3.7 Remoções

Só será coberta quando realizada por via terrestre e desde que justificada pelo médico assistente, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste contrato, respeitado ainda, a necessida-de necessida-de validação prévia.

3.7.1 A Seguradora fica responsável pela remoção do Segurado após re-alização do atendimento, classificados como urgência e emergên-cia, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recur-sos oferecidos pela unidade prestadora de serviço, para continui-dade de atenção ao Segurado ou pela necessicontinui-dade de internação para aqueles que estão em cumprimento dos prazos de carência ou Cobertura Parcial Temporária definidos neste contrato de seguro. Nos casos de cumprimento de carência ou cobertura parcial tempo-rária a remoção do Segurado será para uma unidade do SUS que disponha de serviço de emergência/urgência, visando a continuida-de do atendimento.

3.7.2 Quando o Segurado ou seu responsável optar, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento numa unidade diferente da definida no subitem anterior, a Segura-dora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus fi-nanceiro da remoção.

3.7.3 Caso não possa haver a remoção, em decorrência de risco de vida do Segurado, este ou seu responsável e o prestador do atendimen-to deverão negociar, entre si, a responsabilidade financeira da conti-nuidade da assistência, desobrigando assim a Seguradora deste ônus.

3.8 Transplantes de Órgãos

Transplante de Órgãos de acordo com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo:

a) Despesas assistenciais com doador vivo; b) Medicamentos utilizados durante a internação;

c) Acompanhamento clínico pós-operatório, imediato e tardio, exceto medica-mentos de manutenção;

d) Despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.

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3.8.1 O Segurado candidato a transplante de órgão proveniente de doador morto deverá estar inscrito em uma das Centrais de Notificação, Capta-ção e DistribuiCapta-ção de Órgãos – CNCDOs, sujeito ao critério de fila única de espera e de seleção conforme legislação vigente.

3.9 Cobertura Parcial Temporária para Doenças e Lesões Preexistentes. Os segurados com doenças e/ou lesões preexistentes declaradas e suas consequências, deverão cumprir Cobertura Parcial Temporária.

3.9.1 Doença e/ou Lesão Preexistente - são aquelas, inclusive as congê-nitas, que o proponente sabia ser portador ou sofrer na época da contratação do seguro.

3.9.2 O proponente é obrigado a declarar todas as doenças e/ou lesões preexistentes no formulário denominado Declaração de Saúde, par-te inpar-tegranpar-te destas Condições Gerais, sob pena de imputação de fraude, sujeito à suspensão ou rescisão do contrato, conforme o disposto no inciso II do parágrafo único do artigo 13 da Lei nº 9.656/ 98.

3.9.3 A Seguradora poderá comprovar o conhecimento prévio do Segu-rado sobre sua condição quanto à existência de doença e lesão preexistente, durante o período de 24 (vinte e quatro) meses pre-visto no artigo 11 da Lei nº 9.656/98, podendo a omissão dessa in-formação ser caracterizada como comportamento fraudulento. 3.9.4 À Seguradora caberá o ônus da prova, a qual poderá utilizar-se de

qualquer documento legal para fins de comprovação acima. Alegada a existência de doença ou lesão não declarada por ocasião da contratação do seguro, o Segurado será comunicado imediatamen-te.

3.9.5 Caso o consumidor não concorde com a alegação, a Seguradora encaminhará a documentação pertinente à ANS, que efetuará o jul-gamento administrativo da procedência da alegação, após entrega efetiva de toda a documentação.

3.9.6 Após julgamento e acolhida à alegação da Seguradora pela ANS, o Segurado passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que te-nha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da efetiva comunicação da alegação.

3.9.6.1 Até o julgamento pela ANS não haverá a suspensão do con-trato.

3.9.7 Na época da contratação do seguro, o proponente poderá optar pela entrevista qualificada para preenchimento do formulário de-nominado Declaração de Saúde, tendo como objetivo principal, declarar, se for o caso, todas as doenças e lesões de seu conheci-mento prévio, em relação a ele próprio e a todos os seus depen-dentes que serão incluídos no contrato.

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3.9.7.1 Para realização da entrevista qualificada, o proponente po-derá optar entre um profissional médico disponibilizado pela Seguradora ou por outro de sua confiança não pertencente à rede referenciada da Seguradora.

3.9.7.2 Caso o proponente opte por realizar a entrevista qualificada com um profissional médico de sua confiança e não perten-cente à rede referenciada da Seguradora, poderá fazê-lo, des-de que assuma o ônus des-dessa entrevista.

3.9.8 A Cobertura Parcial Temporária, implica na suspensão da cobertu-ra de Eventos Cirúrgicos, Leitos de Alta Tecnologia e Procedimen-tos de Alta Complexidade, relacionados a doenças ou lesões preexistentes pelo período de até 24 (vinte e quatro) meses.

4. Exclusões de Cobertura

Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir:

4.1 Tratamento médico e/ou hospitalar decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade com-petente;

4.2 Internações hospitalares, tratamentos ambulatoriais, mesmo que decor-rentes de situações de emergência e/ou urgência, exames, terapias e con-sultas médicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialida-des não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina – CFM ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Medicina - CRM;

4.3 Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e tratamentos cirúr-gicos para alterações do corpo;

4.4 Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios, não ligados ao ato cirúrgico ou com finalidade estética;

4.5 Aparelhos ortopédicos;

4.6 Enfermagem particular, seja em hospital ou residência, assistência domi-ciliar de qualquer natureza, consultas domidomi-ciliares, fisioterapia ou fonoaudiologia domiciliar e Home Care, mesmo que as condições de saú-de do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários;

4.7 Consultas, avaliações, sessões, tratamentos e quaisquer outros procedi-mentos de Medicina Ortomolecular;

4.8 Tratamentos clínicos, cirúrgicos com finalidade estética ou social;

4.9 Tratamentos realizados em clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos, clínicas de emagrecimento (neste último caso, exceto para tratamentos da obesidade mórbida e desde que em estabelecimentos técnica e legalmente habilitados nos respectivos Ór-gãos Competentes para a realização de tal tratamento), ou similares;

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4.10 Curativos, materiais e medicamentos de qualquer natureza ministrados ou utilizados fora do atendimento ambulatorial ou regime de internação hospitalar, ou seja, em domicílio;

4.11 Materiais e medicamentos nacionais e/ou importados que não possuam registros nos órgãos governamentais competentes e /ou que sejam utili-zados para outra finalidade que não a estabelecida em seu registro oficial ou protocolo;

4.12 Vacinas e autovacinas; 4.13 Inseminação artificial;

4.14 Internações clínicas ou cirúrgicas, exames e terapias não prescritos ou não solicitados pelo médico assistente;

4.15 Aluguel de equipamentos e aparelhos após a alta concedida pelo médi-co-assistente, mesmo que relacionados com o atendimento médico-hos-pitalar e/ou necessários à continuidade do tratamento do Segurado; 4.16 Quaisquer despesas extraordinárias não relacionadas com o

atendimen-to médico-hospitalar do Segurado durante o período de Internação Hos-pitalar, tais como serviços telefônicos, itens do frigobar, jornais, TV, esta-cionamento, etc.;

4.17 Remoções decorrentes de procedimentos não cobertos pelo Seguro e/ ou não realizadas durante o período de internação, exceto para os casos em que impliquem preservação da vida, órgãos e funções assim como aquelas realizadas por via aérea ou marítima;

4.18 Tratamentos experimentais de caráter clínico ou cirúrgico;

4.19 Tratamentos ou procedimentos odontológicos de qualquer natureza, in-clusive os decorrentes de Acidente Pessoal, exceto os procedimentos ci-rúrgicos odontológicos buco-maxilo-faciais constantes do Rol de Proce-dimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e ocorridos em regime de internação hospitalar; 4.20 Quaisquer despesas médicas com possíveis candidatos à doação de

ór-gãos para a realização de transplantes;

4.21 Despesas com a internação após a alta hospitalar concedida pelo Médico assistente;

4.22 Exames Admissionais, Periódicos e Demissionais, bem como aqueles para a prática de esportes, para academias de ginástica ou aquisição ou reno-vação da Carteira Nacional de Habilitação - CNH;

4.23 Procedimentos que não constem do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS para a Segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia vigente na data de realização do evento;

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5. Carência

Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas.

5.1 As coberturas garantidas neste contrato de seguro, somente terão efeito após o cumprimento dos prazos descritos para o grupo de carência, con-tados a partir da vigência do Segurado.

5.1.1 A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condição.

5.2 Grupos de Carência a) Grupo de carência 0:

0 (zero) hora da data de vigência do segurado para acidente pessoal e 24 (vinte e quatro) horas da data de vigência do segurado, para aten-dimentos de urgência e/ou emergência, incluindo os decorrentes de complicações gestacionais;

b) Grupo de carência 1:

15 (quinze) dias para consultas médicas, cirurgias ambulatoriais (por-te anestésico zero), serviços auxiliares de diagnose em regime ex(por-ter- exter-no, exceto os serviços descritos nos itens subsequentes;

c) Grupo de carência 2:

180 (cento e oitenta) dias para internações hospitalares, ultrassonografias com Dopller, ultrassonografias coloridas, tomografias computadorizadas, teste de função pulmonar, bioimpedanciometria, "tilt tests" e seus derivados, ressonância mag-nética, medicina nuclear (mapeamentos, cintilografias e terapias), ecocardiografias, eletrocardiografia dinâmica, estudo hemodinâmico, angiografias e arteriografias, endoscopias e laparoscopias, fisiotera-pia, oxigenoterapia hiperbárica, quimioterapia do câncer, radioterafisiotera-pia, litotripsias e todos os demais procedimentos cobertos pelo seguro, exceto os descritos para os grupos de carência subsequentes; d) Grupo de carência 3:

300 (trezentos) dias para parto a termo;

Este prazo servirá também como condição de análise para inclusão de filho natural e/ou adotivo recém-nascido do Segurado Titular, bem como assistência ao recém-nascido;

e) Grupo de carência 4:

180 (cento e oitenta) dias para transplantes, implantes; próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico e as sem finalidade estética;

f) Grupo de carência 5:

180 (cento e oitenta) dias para internações psiquiátricas, diálise peritoneal, hemodiálise e cirrose hepática, cirurgias de refração em oftalmologia, acupuntura, psicoterapia e obesidade mórbida.

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6. Reembolso

6.1 Será garantido o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, de acordo com o plano de seguro contratado e a Ta-bela de Reembolso SulAmérica - TRSS, quando o Segurado utilizar os serviços de profissionais ou instituições que não façam parte da Rede Referenciada. 6.1.1 Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá

solicitar com antecedência à realização do evento, a validação prévia de procedimentos da Seguradora.

6.2 Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços ne-gociados pelo Segurado diretamente com os médicos ou instituições médicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral.

6.3 Os reembolsos serão calculados com base em procedimentos e diárias globalizadas conforme segue:

6.3.1 Consultas, Diagnose e Terapia relacionadas na Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde – TRSS.

6.3.2 Internações Clinicas serão pagas na forma de Diárias globalizadas. Es-tão incluídas todas as despesas referentes a internação clinica do ente inclusive despesas com acompanhante, alimentação com o paci-ente, serviços auxiliares diagnósticos, terapias, materiais e medicamen-tos, taxas, entre outras relacionados na Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde – TRSS.

6.3.3 Internações Cirúrgicas serão pagas na forma de procedimentos globalizados internos. Estão incluídas todas as despesas referentes a internação cirúrgica do paciente inclusive diária do acompanhante, ser-viços auxiliares diagnósticos e terapias, materiais e medicamentos (in-cluídas próteses e órteses), taxas, gasoterapia, dietas especiais do pa-ciente (enteral e parenteral) e diárias (inclusive UTI).

6.3.4 Procedimentos ambulatoriais serão pagos como procedimento globalizado externo. Estão incluídas todas as despesas referentes a ta-xas, materiais (incluindo próteses e órteses) e medicamentos.

6.4 Despesas não incluídas nas Diárias e Procedimentos Globalizados Não estão incluídas nas Diárias e Procedimentos Globalizados as despesas com honorários médicos, diálises e hemodiálises, oxigenoterapia hiperbárica, sangue e hemoderivados, remoções, as quais serão reembolsadas de acordo com a aplicação do múltiplo do plano do Segurado sobre o valor unitário do procedimento e/ou honorário médico previsto na Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde - TRSS.

6.5 Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde

Os procedimentos médicos estão contemplados na Tabela de Reembolso SulAmérica Saúde – TRSS que está em conformidade com o Rol de Procedi-mentos e Eventos em Saúde instituído pela Agência Nacional de Saúde Suple-mentar – ANS, e poderá ser atualizada com inclusões e/ou exclusões.

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6.5.1 A TRSS define a quantidade de USR a ser considerada em cada proce dimento médico para o cálculo do reembolso.

6.5.2 Unidade de Serviço de Reembolso (USR) é o coeficiente expresso em moeda corrente nacional que servirá como base de cálculo do reembol-so dos serviços médicos e hospitalares cobertos pelo Seguro.

6.5.3 O valor da USR está definido, respeitando o critério definido na Resolu-ção CONSU nº 08, alterada pela CONSU nº 15, a qual, diz que o reem-bolso das despesas garantidas pelo seguro contratado, com profissio-nais e instituições não referenciadas, não serão inferiores aos pratica-dos na rede referenciada.

6.5.3.1 O valor da USR será reajustado para garantir que o valor reem bolsado ao Segurado Titular não seja inferior ao menor valor praticado na rede referenciada.

6.5.4 O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e cal-culado da seguinte forma:

* Prevista na TRSS para o procedimento realizado.

** Vigente na data de atendimento médico e/ou hospitalar.

6.5.5 Múltiplos de reembolso são os coeficientes a serem aplicados sobre a quantidade de USR apresentadas na Tabela SulAmérica de Reembolso - TRSS para obtenção do valor, em moeda corrente nacional, de reem-bolso das despesas médicas e hospitalares cobertas e efetivamente pagas pelo Segurado Titular e/ou seus dependentes, de acordo com os cálculos acima descritos.

6.6 Tabela de Múltiplos de Reembolso

6.7 O valor correspondente à Coparticipação será deduzido do valor a ser reem-bolsado ao Segurado titular, conforme disposições constantes das Condições Gerais de Seguro Saúde Coletivo Empresarial.

6.8 Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de paga-mento e a análise técnica necessárias para o reembolso das despesas médi-co-hospitalares realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará na recontagem do prazo estabelecido para reembolso.

Quantidade de USR* x Múltiplo de Reembolso x Valor da USR** x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado

Segurado Não Internado Segurado Internado Consultas Médicas Diagnose / Terapia e Demais Procedimentos Ambulatoriais Honorários Médicos Maxi 400 Maxi 300 Maxi 200 Maxi 100 Plano 6,0 3,0 1,0 1,0 5,0 3,0 1,0 1,0 10,0 4,0 2,0 1,0 Diárias e Despesas Hospitalares 2,0 1,5 1,2 1,0

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6.9 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias do efetivo pagamento pela Seguradora.

6.10 Ainda que o Segurado tenha, na mesma seguradora, mais de um seguro em seu nome ou de outra pessoa no qual seja incluído como Dependente, a quantia rela-tiva ao reembolso será devida uma única vez, por procedimento realizado. Nes-se caso, Nes-serão aplicados os valores de ressarcimento com baNes-se no maior múlti-plo de reembolso.

6.11 Antes do recebimento do Cartão SulAmérica Saúde para acesso a Rede Referenciada, será garantido ao Segurado, respeitadas as condições do Segu-ro contratado, o reembolso das despesas médico-hospitalares realizadas, inclu-sive as decorrentes de Emergência ou Urgência.

6.12 O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetiva-mente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas.

6.13 A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referen-tes às despesas ressarcidas total ou parcialmente.

6.14 Prazos para Reembolso

6.14.1 O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos;

6.14.2 O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento.

6.15 Documentos necessários para reembolso das despesas médico-hospita-lares.

Os documentos necessários são: a) Cópia do cartão de identificação;

b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF e/ ou nota fiscal original, constando:

- Descrição do serviço realizado e quantidade com valor unitário, datas de atendimento, especialidade e CRM do médico;

- Descrição de materiais e medicamentos com valor unitário, se houver; - Laudos de exames, se necessário;

- Laudo médico, se necessário.

c) Para os casos de reembolso dos serviços de remoção, na nota fiscal deverá constar o total de quilômetros rodados, hospital de origem e destino, especificação do tipo de ambulância (UTI ou simples) e relatório do médico assistente justificando a necessidade da remoção.

6.16 Todos os processos de reembolso passam por análise de consultor técnico, que poderá solicitar documentos complementares para melhor análise.

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7. Rede Referenciada

7.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de médicos, laboratórios, clínicas, prontos-socorros e hospitais opcionalmente colocados à disposição dos Segu-rados pela Seguradora, para prestar atendimento médico-hospitalar de acordo com o plano contratado.

7.2 A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos pro-fissionais ou instituições da Rede Referenciada pelos serviços médico-hospita-lares cobertos realizados.

7.3 A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabe-lecidos na legislação vigente, em especial o Art. 17 da Lei n.º 9.656/98.

7.4 Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada será indispensável à apresentação do Cartão SulAmérica Saúde, documento de identidade e Validação Prévia de Procedimentos quando neces-sária.

7.5 Os estabelecimentos hospitalares da Rede Referenciada são classificados por especialidades médica e disponibilizados aos Segurados de acordo com o pla-no contratado.

8. Coparticipação

8.1 O Estipulante poderá optar pelo percentual de coparticipação financeira do Se-gurado na realização de consultas, exames, terapias e demais procedimentos médicos e/ou hospitalares cobertos pelo Seguro. O percentual definido pelo Estipulante, deverá estar indicado na proposta de seguro.

8.2 Os valores referentes à coparticipação dos segurados na rede referenciada serão revertidos à Seguradora e cobrados do Estipulante. 8.3 A coparticipação não é considerada como contribuição para os fins

pre-vistos nos artigos 30 e 31 da lei n.º 9.656/98.

8.4 O valor da coparticipação em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária.

8.5 O atraso no pagamento da coparticipação implicará na suspensão auto-mática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante.

8.6 O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento da coparticipação em atraso.

8.7 O atraso no pagamento da coparticipação por período superior a 30 (trin-ta) dias, resultará no cancelamento automático do seguro.

8.8 O Estipulante será responsável pelo pagamento da coparticipação dos atendimentos realizados na vigência do seguro, independente do cance-lamento da apólice e/ou desligamento do Segurado.

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8.9 O pagamento da coparticipação não quita eventuais débitos anteriores. 8.10 Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer valor referente

à coparticipação vencida, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário.

9. Validação Prévia de Procedimentos

Para a realização dos procedimentos abaixo relacionados é necessário que o Segurado solicite validação prévia de procedimento, a qual será concedi-da pela Seguradora após análise concedi-das solicitações especificaconcedi-das pelo médico assistente:

9.1 Internações: clínicas, cirúrgicas, obstétricas ou psiquiátricas; 9.2 Remoções;

9.3 Serviços auxiliares de diagnose e terapias.

10. Contratação do Seguro

A contratação deste seguro respeitará as normas e legislação vigentes para a segmentação Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia, além das condi-ções descritas a seguir.

10.1 Este seguro é destinado a Grupos Segurados a partir de 50 (cinquenta) vidas, que poderão ser compostos pelas categorias a seguir, acrescidas ou não dos respectivos Dependentes Seguráveis:

a) Sócios;

b) Administradores / Diretores; c) Empregados;

d) Estagiários; e) Aprendizes;

10.2 Todo aquele que vier a fazer parte do Grupo Segurável definido na contratação do seguro deverá ser incluído no seguro na ocasião de sua contratação.

10.2.1 Será obrigatória a adesão de qualquer pessoa que venha incorpo-rar o Grupo Segurável estabelecido nas Condições Gerais deste seguro.

11. Inclusão de Segurados

11.1 Os segurados incluídos por ocasião da implantação terão como data de início de vigência a mesma data do início da vigência do Seguro. Os se-gurados incluídos em até 30 (trinta) dias da vigência do seguro, estarão isentos do cumprimento dos prazos de carência e cobertura parcial tem-porária.