ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES ENDODÔNTICAS

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ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DAS

INFECÇÕES ENDODÔNTICAS

Prof. Dr. Cláudio Galuppo Diniz

A endodontia é definida como ramo da odontologia que estuda a forma, função, patofisiologia e terapia das alterações prejudiciais da polpa dentária e tecido periapical.

O tratamento endodôntico é indicado sempre que as estruturas internas do dente são afetadas, como nos casos de exposição da polpa, pulpite e necrose pulpar, com a finalidade de manter a saúde do tecido pulpar, ou parte dele, revertendo a injúria dos tecidos periapicais.

INFECÇÕES ENDODÔNTICAS

Polpa

A polpa é o tecido frouxo, de origem mesenquimal, que ocupa a cavidade interna do dente, denominada de canal pulpar.

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A função sensorial da polpa responde a estímulos de dor. As fibras nervosas adentram o canal radicular através do delta apical.

Além disso, acredita-se que o estímulo de dor se dê pelo rápido deslocamento de fluidos no interior dos túbulos dentinários frente à injúria, que provocam distorções mecânicas no tecido pulpar próximo à dentina (teoria hidrodinâmica).

O tecido pulpar é composto de vasos sangüíneos, vasos linfáticos, feixes nervosos, substâncias intercelulares e células especializadas. Tem as funções formadora, nutricional, sensorial e de defesa.

Infecção pulpar: penetração, fixação, implantação e multiplicação microbiana no tecido pulpar, implicando em danos teciduais

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Todas as bactérias na cavidade bucal têm

a oportunidade de invadir do espaço do

canal radicular.

=> Entretanto, apenas um grupo restrito

de espécies tem sido identificado em

canais radiculares infectados

As doenças da cavidade bucal, predominantemente cárie e doença

periodontal, desenvolvem-se em lugares onde um biofilme já está

estabelecido.

Estas doenças ocorrem devido a mudança nas condições ambientais, o

tipo e as combinações microbianas presentes no momento.

A infecção dos canais radiculares é única na cavidade bucal, visto

Na superfície dental, o aumento do

número de microrganismos acidogênicos, resultam na desmineralização - cáries.

Um aumento no número de bactérias proteolíticas no sulco gengival resultam no desenvolvimento da

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CONSIDERAÇÕES GERAIS

Em Endodontia, as bactérias e seus subprodutos representam um papel chave na produção de alguns problemas clínicos.

Mesmo quando a terapia endodôntica é executada de forma adequada, o fracasso pode ocorrer decorrente de bactérias localizadas em lacunas de reabsorção cementária, no cemento, em canais laterais e deltas, em túbulos

dentinários e na lesão periapical.

Até os anos 70, acreditava-se que os microrganismos facultativos eram as bactérias predominantes em canais radiculares infectados.

Limitações técnicas - aerobiose.

Após a década de 70 - bacteriologia de anaeróbios: alteração de conceitos, técnicas e condutas clínicas

Fatores associados à agressão da polpa

Agentes físicos X agentes químicos X agentes biológicos

Agentes físicos

a) Mecânicos

Traumatismos dentários com ou sem fraturas coronárias e/ou radiculares: Podem causar distúrbios pulpares tanto por lesão física ao tecido como por exposição da polpa à infecção, ou ambos fatores associados

Movimentação dentária induzida por tratamento ortodôntico;

Iatrogenias causadas durante preparo de cavidades por instrumentos rotatórios ou manuais, com possível exposição acidental da polpa

Fatores patológicos associados a desgastes dentários como atrição, abfração erosão e abfração

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Fatores associados à agressão da polpa

b) Térmicos

Calor gerado por broca durante o preparo cavitário;

Calor gerado pelo uso de laser em preparos cavitários e procedimento de clareamento, dentre outros;

Liberação de calor durante reações de fixação de materiais restauradores (resinas, silicatos e cimentos);

Aquecimento causado durante o polimento de restaurações; Materiais de moldagem aquecidos;

Contato prolongado de substâncias quentes ou frias com restaurações metálicas em dentes sem proteção adequada do complexo dentinopulpar.

Fatores associados à agressão da polpa

c) Elétricos

correntes galvânicas causadas pelo contado entre materiais restauradores de diferentes potenciais elétricos com a saliva que pode agir como eletrólito.

Quando a irritação é prolongada pode causar necrose pulpar ou atração de bactérias para a área afetada (anacorese)

d) Energia radiante

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Fatores associados à agressão da polpa

Agentes químicos

Para que um agente químico possa causar irritação/agressão à polpa não é necessário que atinja diretamente o tecido pulpar, porém, por meio dos prolongamentos odontoblásticos, os agentes podem danificar as células pulpares

Os prolongamentos odontoblásticos começam nas junções dentina-esmalte e dentino-cemento e se estendem até a polpa, através da dentina. Importantes ao metabolismo da dentina

Ácidos usados no condicionamento dentinopulpar; Materiais restauradores provisórios;

Materiais utilizados na limpeza e desinfecção de preparos cavitários

Fatores associados à agressão da polpa

Agentes biológicos

Agressões biológicas são representadas por microrganismos e seus produtos

Principais responsáveis pela indução e manutenção das alterações patológicas nos tecidos pulpares

Ao contrário da cavidade bucal, a polpa e os tecidos periapicais são áreas normalmente sem microrganismos. Sua presença sugere alterações patológicas:

A infecção dos canais radiculares é única na cavidade bucal, visto

que ela se estabelece em um ambiente previamente livre de

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DESENVOLVIMENTO

DA DOENÇA

DESENVOLVIMENTO

DA DOENÇA

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DESENVOLVIMENTO

DA DOENÇA

DESENVOLVIMENTO

DA DOENÇA

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INVASÃO BACTERIANA DA POLPA DENTAL

Em condições normais, os envoltórios naturais do dente (esmalte e cemento), protegem e isolam a dentina e a polpa dental da agressão por parte de bactérias e seus produtos.

Em situações adversas, estes tecidos, perdidos, criam um potencial para invasão do tecido pulpar por bactérias, e a conseqüente instalação de um processo infeccioso. As primeiras vias de acesso que as bactérias utilizam para atingir a polpa são:

Túbulos Dentinários Exposição Pulpar Periodonto Contiguidade (extensão) Anacorese hematogênica TÚBULOS DENTINÁRIOS

Toda vez que a dentina é exposta por perda de esmalte ou cemento, a polpa é colocada em risco devido à permeabilidade relativamente alta da dentina normal - presença dos túbulos dentinários.

=> Esta permeabilidade é aumentada quando se aproxima da polpa, devido ao aumento do

diâmetro e da densidade tubulares. Assim, teoricamente, uma dentina exposta oferece uma franca via de acesso para as bactérias alcançarem o tecido pulpar.

Bactérias chegam à dentina de basicamente três formas: - Contaminação de uma área de dentina exposta por saliva; - Formação de biofilme sobre uma superfície dentinária exposta; - Processo de cárie.

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Muitas vezes, antes mesmo que bactérias atinjam diretamente a polpa, seus produtos como enzimas, toxinas, ácidos graxos, compostos sulfurados e amônia, difunde-se pelo fluido dentinário alcançando a polpa.

⇒_{Difusão de produtos bacterianos pela dentina induz alterações} inflamatórias do tecido pulpar.

⇒_{Em lesões cariosas profundas, a concentração de produtos} bacterianos tóxicos pode exceder esta capacidade de drenagem da microcirculação, principalmente se esta se encontra alterada pelo processo inflamatório.

A intensidade da resposta inflamatória pulpar sobre uma área de dentina cariada dependera do balanço entre os produtos bacterianos que alcançarem a polpa e a

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EXPOSIÇÃO PULPAR

A cárie dental é causa mais comum de exposição pulpar.

- Quando a lesão de carie destrói quantidade suficiente de tecido dentinário, a polpa torna-se

exposta diretamente a microrganismos e seus produtos, presentes tanto na lesão cariosa quanto na saliva - em resposta a polpa torna-se inflamada.

- A extensão da inflamação dependerá de fatores como número e virulência dos

microrganismos, resistência do hospedeiro, estado da microcirculação e grau de drenagem do edema gerado durante a inflamação.

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Trauma ou procedimentos iatrogênicos.

- A exposição iatrogênica da polpa não oferece maiores problemas se ocorrer de forma asséptica.

- Contudo, se houver contaminação pela saliva ou pelo próprio instrumento que promoveu a exposição, a resposta da polpa dependerá:

• Número e virulência dos microrganismos introduzidos; • Estado de saúde pulpar;

• Tratamento e medidas restauradoras a serem instituídos.

Trauma ou procedimentos iatrogênicos.

- A exposição iatrogênica da polpa não oferece maiores problemas se ocorrer de forma asséptica.

- Contudo, se houver contaminação pela saliva ou pelo próprio instrumento que promoveu a exposição, a resposta da polpa dependerá:

• Número e virulência dos microrganismos introduzidos; • Estado de saúde pulpar;

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PERIODONTO

As bactérias e seus produtos presentes na bolsa podem ter acesso à polpa via forames laterais associados a ramificações do canal (canal lateral), túbulos dentinários e forame apical.

Dentes íntegros, acidentalmente luxados podem ser infectados com microrganismos do sulco gengival ou bolsa periodontal, por meio da membrana periodontal. Estes microrganismos podem alcançar a região apical ou o forame de canais laterais e em seguida a polpa

Microrganismos periodontais podem ser disseminados em virtude de manobras (ex. curetagem gengival) e são drenados via circulação linfática podendo penetrar nos tecidos pulpares.

Entre as bactérias envolvidas, observa-se predomínio de anaeróbios estritos no canal radicular em relação à bolsa periodontal. Apesar disso, enquanto na bolsa periodontal o número de espécies bacterianas isoladas é mais elevado, no canal radicular este número é mais reduzido.

CONTIGUIDADE (EXTENSÃO)

Microrganismos podem se disseminar através dos tecidos periapicais para outro ápice próximo ou forame lateral, do mesmo ou de outro dente, passando a infectar o canal correspondente

Nestes casos a progressão da lesão é a via de contaminação do dente vizinho ou de outra raíz do mesmo dente

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ANACORESE HEMATOGÊNICA

O fenômeno pode ser definido como a atração que tecidos inflamados ou necrosados exercem sobre bactérias presentes na circulação sangüínea durante uma bacteremia.

Estas bactérias passam a colonizar estes tecidos alterados, estabelecendo um processo infeccioso. Existem evidencias que sugerem esta via de infecção da polpa.

Ex: dentes traumatizados que, mesmo sem apresentarem exposição pulpar podem desenvolver uma exposição pulpar e conseqüente lesão perirradicular. - Após o trauma o feixe vásculo-nervoso que penetra pelo forame apical pode ser lesionado,

resultando em necrose pulpar. Contudo o trauma pode resultar em numa lesão no ligamento periodontal, rompendo vasos sangüíneos, aracterizado clinicamente por hemorragia sulcular.

- Bactérias que colonizam o sulco gengival pode, então, ter acesso à corrente sangüínea pelo

rompimento destes vasos, ocorrendo uma bacteremia.

- Se a polpa for afetada pelo trauma estas bactérias irão ser atraídas para estes tecidos que,

uma vez desprovido de sua circulação, não oferecem maiores resistências à sua colonização.

MICROBIOTA ENDODÔNTICA

A maioria das infecções endodônticas – polimicrobiana => anaeróbios estritos. Ecologia da microbiota endodôntica

Qualquer bactéria presente na cavidade bucal pode invadir o canal radicular e participar da instalação de um processo infeccioso. Entretanto, o nº de bactérias presente em um canal radicular infectado é muito restrito - mais de 800 espécies na cavidade bucal.

Pressões seletivas ocorrem no interior do sistema de canais radiculares que favorecem o crescimento de algumas espécies e inibem o de outras. Existem fortes indícios de que os fatores determinantes da microbiota endodôntica sejam seletivos para anaeróbios, especialmente as espécies assacarolíticas.

Os principais determinantes ecológicos da microbiota endodôntica incluem: • Influencia do oxigênio e do pH do ambiente

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TIPOS DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS: Intrarradiculares: Infecção primária Infecção secundária Infecção persistente Extrarradiculares

TIPOS DE INFECÇÕES ENDODÔNTICAS: Intrarradiculares:

Infecção primária - Infecção mista

-10 a 30 espécies por canal

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Infecção primária - Infecção mista

-10 a 30 espécies por canal

- Predomínio de anaeróbios estritos

Infecção secundária Durante a intervenção profissional:

- Placa bacteriana - remanescente de cárie; - Falha no isolamento do campo;

- Instrumentos ou produtos usados no tratamento contaminados. Entre sessões:

- Micro-infiltração do selamanto temporário; - Perda do selamento temporário;

- Fratura dentária;

- Dente aberto para drenagem Após a intervenção do profissional:

- Microinfiltração do selamento temporário; - Perda da restauração;

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Infecção persistente

- Microrganismos que resistiram às manobras do preparo químico-mecânico;

- Oriundos de infecção primária ou secundária; - Podem levar ao fracasso da terapia endodôntica

Etiologia de infecções secundárias ou persistentes: Infecções simples ou mistas;

Em caso de tratamento “adequado”: 1 a 5 espécies; Em caso de tratamendo “inadequado”: 2 a 26 espécies; Predomínio de facultativos

A eliminação dos microrganismos dos canais radiculares infectados tem sido uma constante preocupação em Endodontia.

Pesquisas científicas tem avaliado: • Eficácia da instrumentação mecânica, • Influência da irrigação,

• Tipo e eficácia da medicação intracanal e antibioticoterapia sistêmica

Ainda hoje, o melhor e mais seguro método é a criteriosa limpeza do

conteúdo séptico-necrótico - uma vez que os microrganismos presentes

não podem ser alcançados pelas células de defesa do hospedeiro.

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TRATAMENTO ENDODÔNTICO

O tratamento endodôntico, consiste na limpeza e desinfecção dos canais radiculares e preenchimento dos mesmos com material isento de microrganismos em condições assépticas, impedindo a reincidência da infecção.

ESTRATÉGIAS DE ELIMINAÇÃO

MICROBIANA

• Preparo químico-mecânico

• Medicação intracanal

• Obturação do sistema de canais radiculares

• Terapia antibiótica sistêmica

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MEDICAMENTOS DE USO LOCAL EM ENDODONTIA

O preparo químico-mecânico do canal radicular reduz significantemente os microrganismos predominantes na microbiota endodôntica, entretanto, microrganismos persistentes sobrevivem

Incapacidade do preparo químico-mecânico em removê-los (complexidades anatômicas), permanência de material nutritivo que propicia o restabelecimento da contaminação do espaço pulpar.

A medicação intracanal ideal deve ter boa ação antibacteriana, e ser

capaz atingir áreas não alcançadas pela instrumentação, como

istmos, ramificações, reentrâncias e túbulos dentinários.

Contribuir para a máxima redução das bactérias que eventualmente ficaram protegidas da ação letal das substâncias químicas irrigantes do canal radicular

Várias substâncias antimicrobianas têm sido utilizadas como medicação intracanal, seja para promover a redução microbiana ou a neutralização das endotoxinas: Hidróxido de sódio Polimixina B Lisozima Formocresol Clorexidina

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HIDRÓXIDO DE CÁLCIO

Dentre os medicamentos intracanais destaca-se o Ca(OH)2, por possuir atividade antibacteriana pronunciada, pela sua alcalinidade e por neutralizar a molécula de lipidio A

O hidróxido de cálcio possui pH entre 12,5 a 12,8, o qual promove a liberação de íons hidroxilas em meio aquoso, elevando o pH do meio. A difusão desses íons no interior dos túbulos dentinários e a permanência por um tempo de contato direto ideal são necessários para que ocorra redução na população microbiana

Pela liberação de íons hidroxilas, mata ou inativa bactérias, promove a obturação física do espaço do canal, bloqueando efetivamente o acúmulo de exsudatos, o que reduz os nutrientes e elimina o espaço para as bactérias se multiplicarem.

Provável mecanismos de ação: destruição da membrana citoplasmática, desnaturação das proteínas e oxidação de fitas de DNA.

HIPOCLORITO DE SÓDIO

O NaOCl reage com molécula de água formando NaOH (hidróxido de sódio, base forte) e HOCl (ácido hipocloroso, ácido fraco).

O hidróxido de sódio atua como solvente orgânico e de gordura, formando sabão (reação de saponificação),

O ácido hipocloroso:

• Liberar cloro que se liga ao grupamento NH2 dos aminoácidos, formando as cloraminas - interfe no metabolismo celular.

• Inibe a função enzimática bacteriana por oxidação irreversível dos grupos SH (sulfidrila) de enzimas bacterianas

A toxicidade do NaOCl é diretamente proporcional à concentração. Sua injeção acidental nos tecidos periapicais causam complicações aos tecidos, por poderem gerar:

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CLOREXIDINA

A clorexidina tem sido recomendada como uma substância irrigadora alternativa ao NaOCl devido a sua biocompatibilidade.

Detergente catiônico, disponível nas formas de acetato, hidrocloreto e digluconato e o seu mecanismo de ação está relacionado à natureza catiônica.

É rapidamente atraída pela carga negativa da superfície bacteriana, sendo adsorvida à membrana celular por interações eletrostáticas, provavelmente por ligações hidrofóbicas ou por pontes de hidrogênio, sendo essa adsorção concentração-dependente.

Em dosagens elevadas => precipitação e coagulação de proteínas citoplasmáticas e morte bacteriana.

Em doses mais baixas => integridade da membrana celular é alterada, resultando num extravasamento dos componentes bacterianos de baixo peso molecular

CLOREXIDINA

Seu uso tem sido proposto na forma de sal digluconato, liquído ou gel, em diferentes concentrações tanto como agente irrigante dos canais radiculares como medicação intracanal.

Características positivas da clorexidina: a) Ação antimicrobiana imediata;

b) Amplo espectro de ação sobre bactérias Gram-positivas, Gram-negativas, anaeróbias, facultativas e aeróbias, leveduras e fungos especialmente Candida albicans;

c) Relativa ausência de toxicidade;

d) Capacidade de adsorção pela dentina e lenta liberação da substância ativa, o que prolonga sua atividade antimicrobiana residual

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USO DE ANTIBIÓTICOS EM INFECÇÕES ENDODÔNTICAS

O uso de antibióticos por via sistêmica, nos casos de infecções endodônticas é indicado na profilaxia antibiótica de pacientes de risco para endocardite bacteriana durante a terapia endodôntica ou quando há infecções periapicais agudas coma presença de sinais e sintomas de disseminação do processo, tais como febre, mal estar, celulite ou trismo.

De acordo com as recomendações da American Heart Association

o uso profilático de antibióticos é recomendado nos seguintes

procedimentos endodônticos:

Instrumentação além do ápice dental,

Cirurgia perirradicular,

Reimplante de dentes avulsionados (perdidos por trauma)

INFECÇÃO INTRA-RADICULAR PRIMÁRIA

INFECÇÃO INTRA-RADICULAR SECUNDÁRIA / PERSISTENTE

Predomínio: Gram negativos

anaeróbios estritos. Gêneros frequentemente encontrados: Treponemas, Porphyromonas, Tanerella , Dialister ELIMINAÇÃO PÓS

TRATAMENTO: Fácil eliminação,

geralmente são eliminados após

Predomínio: Gram positivos

facultativos Gêneros frequentemente encontrados: Enterococcus, Pseudorambacter, Streptococcus, Candida ELIMINAÇÃO PÓS

TRATAMENTO: Difícil, geralmente

resiste ao tratamento endodôntico.

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