FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Sandra Rosa Sponchiado Gasparini
O Raciocínio Clínico em prática clínica: o uso da ferramenta IDEA, da Avaliação de Competências e do Teste de Concordância de Script.
CAMPINAS 2016.
O Raciocínio Clínico em prática clínica: o uso da ferramenta IDEA, da Avaliação de Competências e do Teste de Concordância de Script.
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título Mestra em Ciências, na Área de Concentração em Ensino em Saúde.
.
ORIENTADOR: Profa. Dra Simone Appenzeller. CO-ORIENTADOR: Profa. Dra Sarah Monte Alegre.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA SANDRA ROSA SPONCHIADO GASPARINI
E ORIENTADO PELA PROFa. Dra. SIMONE APPENZELLER.
CAMPINAS
SANDRA R0SA SPONCHIADO GASPARINI
ORIENTADOR: Profa Dra SIMONE APPENZELLER. CO-ORIENTADOR: Profa Dra SARAH MONTE ALEGRE.
MEMBROS:
1. PROFa. DRa. SIMONE APPENZELLER.
2. PROF. DR. JAMIRO DA SILVA WANDERLEY.
3. PROF. DR. PAULO MARCONDES CARVALHO JÚNIOR.
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Aos meus pais, Ampélio e Eliza, pelo amor, ética, confiança e investimento.
Ao meu companheiro de viagem, Marcos Tadeu, e aos nossos filhos Lucas e Carolina, pelo amor, paciência e por me tornarem uma pessoa melhor.
Aos meus irmãos, Marco, Paulo, Luis e Adriana, e cunhados, Luisa, Nanci e José, pelos momentos de alegria e suporte.
Aos meus sobrinhos Alexandre, Aline, Bruno, Filipe e Liam, pela juventude e coragem.
Ao meu avô Basílio pelo amor e pelos ensinamentos.
À profa dra Eliana Amaral, profa Dra Maria Angela Reis de Goes M Antonio, profa dra Sarah Monte Alegre e profa dra Simone Appenzeller, pelo exemplo de dedicação e competência no ensino médico, pela confiança e oportunidade.
Aos graduandos do quarto e quinto ano da FCM 2015 pela confiança e colaboração.
Aos professores do Departamento de Clinica Médica da FCM da UNICAMP, voluntários para o painel de especialistas, pelo precioso tempo.
À Eliana Mantovani, secretária do Centro de Estudos do Hospital Estadual de Sumaré, pela ajuda e carinho.
Aos pacientes do Hospital Estadual de Sumaré.
‘I swear to fulfill, to the best of my ability and judgment, this covenant. I will respect the hard-won
scientific gains of those physicians in whose steps I walk, and gladly share such knowledge as is mine with those who are to follow. I will apply, for the benefit of the sick, all measures [that] are required, avoiding those twin traps of overtreatment and therapeutic nihilism. I will remember that there is art to medicine as well as science, and that warmth, sympathy, and understanding may outweigh the surgeon's knife or the chemist's drug. I will not be ashamed to say “I know not”, ” nor will I fail to call in my colleagues when the skills of another are needed for a patient's
RESUMO
Introdução: O Raciocínio Clínico (RC) é um processo imprescindível para a prática médica, permitindo a síntese de informações obtidas de situações clínicas, a integração do conhecimento e experiências prévias, o diagnóstico e a tomada de decisões. O Pensamento Crítico (PC) é habilidade fundamental no RC, definido como um processo de julgamento proposital que inclui o aprendizado autodirigido e auto- avaliado, contemplando reflexão, razoabilidade. O RC e PC são "invisíveis", e com frequência negligenciados como foco de ensino formal e de avaliação; estratégias para explicitá-los podem facilitar o feedback individual e coletivo, a identificação de deficiências específicas, o planejamento do ensino, o estimulo do desenvolvimento, e a organização e implementação de estratégias de reparação.
Objetivo: O estudo tem como objetivos: elaborar e validar o Teste de Concordância de Script (TCS); testar as ferramentas IDEA e a avaliação de competências (AC) como estratégias explícitas de ensino-aprendizagem do RC (intervenção); avaliar a intervenção através da aplicação do TCS, da autoavaliação (AA) e da avaliação par (AP); relatar as impressões individuais e coletivas relacionadas ao uso das ferramentas documentadas no logbook do professor.
Método: Estudo quantitativo de intervenção e de validação de ferramenta. Estudo qualitativo de percepções docente e discente.
Resultado: Foi desenvolvido um TCS contendo 112 itens, 40 nas partes A (hipótese diagnóstica) e B (exames complementares) e 32 na parte C (terapêutica). O teste foi validado por um Painel de Especialistas (PE) e resultou em um TCS com 84 itens, 28 na parte A, 33 na parte B e 23 na parte C. A confiabilidade do teste pelo alpha de Crombach foi de 0,767. 36 graduandos do quinto ano médico foram avaliados pelo TCS pré intervenção; todos receberam treinamento pela ferramenta IDEA e AC por 21 dias, com média de quatro escritas clínicas e duas revisões/graduando. Após o treinamento 32 graduandos responderam à AA e AP e 14 realizaram o TCS pós. Houve uma diferença significativamente maior do escore total do TCS pós na análise T de amostras independentes (p=0,007) e pareadas (p=0,002); escores significativamente maior no grupo pós intervenção, em amostra independente para a parte A (p=0,0021), e nas amostras pareadas para partes B (p=0,005) e C (p=0,05).
maiores pós intervenção. A análise do conteúdo das anotações das ferramentas e do
logbook categorizou as percepções em melhorias no ensino, melhorias relacionadas
ao PC e RC e deficiências percebidas. A reflexão das categorias identificou um processo individual e coletivo de conscientização, problematização, auto-reflexão, crítica e reparação.
Conclusão: O uso de ferramentas validadas, utilizando anotações clínicas informais, autorreflexão e comparação com o par é um caminho possível para o ensino do RC e PC, tornando-os visíveis. O estudo sugere a validade do TCS para avaliação desse aprendizado, porém a continuidade com uma amostra maior faz-se necessária.
Palavras-Chave: Autoexplicação; Raciocínio clínico; Pensamento Crítico; Avaliação baseada em competência, Teste de Concordância Script.
Introduction: The Clinical Reasoning (CR) is an essential process for medical practice, allowing the synthesis of information obtained from clinical situations, integration of knowledge and previous experience, diagnosis and decision-making. Critical Thinking (CT) is a fundamental skill in CR, defined as a deliberate judgment process that includes self directed and self assessment of learning, contemplating reflection and reasonableness. The CR and CT are "invisible" and often overlooked as formal education and evaluation; strategies to clarify them can facilitate individual and collective feedback, identification of specific deficiencies, planning of education and development, organization and implementation of remedial strategies.
Objective: The study aims to: develop and validate the Script Concordance Test (TCS); to test IDEA tool and skills assessment tool (CA) as explicit strategies for teaching and learning of CR (intervention); evaluate the intervention by the application of TCS, self-assessment (SA) and the peer evaluation (PA); report the individual and collective impressions related to the use of tools and documented in the teacher's logbook. Method: Quantitative study of intervention and tool validation. Qualitative study of teacher and student perceptions.
Results: A SCT was developed, containing 112 items, 40 in section A (diagnosis), 40 in section B (complementary exams) and 30 in section C (therapy). The test has been validated by an Expert Panel (EP) and resulted in 84 items, 28 in section A, 33 in section B and 23 in C. The test reliability by alpha Crombach was 0.767. 36 fifth year medical students were evaluated by SCT before intervention; they were trained with IDEA framework, averaging four informal written analyses and two revisions, and used CA for 21 days (intervention). After de intervention 32 graduates responded to the SA and PA, and14 performed the SCT after. There was a significantly higher difference in the total score of SCT for after intervention group at T analysis of
independent samples (p = 0.007) and matched samples (p = 0.002); and significantly higher scores for after intervention group at section A for independent sample (p = 0.0021); and section B (p = 0.005) and C (p = 0.05) in paired samples. The results of the comparative analysis with the fourth year pre clinical stage showed similar
individual and aggregate process of awareness, questioning, self-reflection, critical and repair.
Conclusion: The use of validated tools, using informal clinical notes, self reflection and peer comparison is a path to teach CR and CT, making them visible. The study suggests the validity of SCT to evaluate acquisitions, but studies using larger samples are needed.
Keywords: Self-explanation; Clinical Reasoning; Critical Thinking; Competence based assessment; Script Concordance Test.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
__________________________________________________________
PÁG
Figura 1 Fluxograma para ensinar Raciocínio Clínico... 23
Figura 2 Diagrama integrado de competências ACGME... 30
Figura 3 Exemplo de Teste de Concordância Script... 30
Figura 4 Variabilidade das respostas do Teste de Concordância de Script... 32
Figura 5 Fluxograma do estudo qualitativo e quantitativo de intervenção... 38
Capítulo 1 ... 44
__________________________________________________________
Tabela 1: Sistema de pontuação do Teste de Concordância Script... 31
Capítulo 1... 44
Tabela 1: Confiabilidade do Painel de Especialistas... 48
Tabela 2: Escores do Painel de Especialistas... 48
Tabela 3: Escores do Painel de Especialistas por tempo de formado... 49
Capítulo 2... 55
Tabela 1: Estatística descritiva da Auto Avaliação e Avaliação do Par... 63
Tabela 2: Teste de significância de Wilcoxon para competências da Auto Avaliação e Avaliação do Par... 63
Capítulo 3... ... 70
Tabela 1: Teste T de amostras independentes do TCS pré e pós prática.... 73
Tabela 2: Teste T de amostras emparelhadas do TCS pré e pós-prática... 74
Tabela 3: Escores do TCS do quinto ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas... 74
Tabela 4: Teste T de amostras independentes da parte A do TCS do quinto ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas... 75
Tabela 5: Teste T de amostras independentes da parte B do TCS do quinto ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas... 75
Tabela 6: Teste T de amostras independentes da parte C do TCS do quinto ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas... 75
Tabela 7: Teste T de amostras independentes do escore T do TCS do quinto ano pré e pós prática, quarto ano e Painel de Especialistas... 76
__________________________________________________________
AA Auto Avaliação
ABMS American Board of Medical Specialties
ABP Aprendizagem Baseada em Problemas
AC Avaliação de Competências
ACGME Accreditation Council on Graduate Medical Education
AP Avaliação do Par
CM Clínica Médica
DCM Departamento de Clínica Médica FCM Faculdade de Ciências Médicas HES Hospital Estadual de Sumaré
IC Intervalo de Confiança
IDEA Acrômino para Interpretative summary, Differential diagnosis,
Explanation of reasoning and Alternative diagnosis.
MBE Medicina Baseada em Evidências MFC Medicina da Família e Comunidade
PC Pensamento Crítico
PE Painel de Especialistas
RC Raciocínio Clínico
RIME Acrônimo para Reporter, Interpreter, Manager and Educator.
RP Resolução de Problemas
SNAPP Acrônimo para Summarize, Narrow, Analyse, Probe, Plan and Select. SPSS Statistical Package for Social Sciences
SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCS Teste de Concordância de Script
SUMÁRIO
_______________________________________________________________ PÁG
1. INTRODUÇÃO... 15
1.1. Definição Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico... 15
1.2. Ensino do Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico... 20
1.3. Ferramentas... 25 1.4. Definição de Expert... 33 1.5. Contexto... 34 2. OBJETIVO... 36 3. MATERIAL E MÉTODO... 37 4. RESULTADOS...43
4.1. Capítulo 1: Elaboração e Validação do TCS para alunos da graduação em prática clínica... 43
4.2. Capítulo 2: Avaliação de competências e de escritas informais em prática de enfermaria: AA, AP e ferramenta IDEA... 55
4.3. Capítulo 3: O Teste de Concordância Script na avaliação pré e pós- prática clínica no quinto ano da graduação médica... 70
4.4. Capítulo 4: O logbook como ferramenta de pesquisa ação: em desenvolvimento. 5. DISCUSSÃO... 81
6. CONCLUSÃO... 86
7. REFERÊNCIAS... 88
8. ANEXOS... 94
8.1. TCLE Docente e Discente... 94
8.2. Ferramenta IDEA... 97
8.3. Auto avaliação IDEA... 98
8.4. Avaliação do professor IDEA... 99
1. INTRODUÇÃO:
1.1. Definição de Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico:
O médico em sua prática clínica recorre a meios indiretos e se depara com a subjetividade implícita das situações e de suas interpretações e julgamentos, necessárias para a resolução de problemas (RP) e tomada de decisão. Esse processo é complexo e não linear, indo além da forte tendência em aproximar a medicina da neutralidade preconizada pela ciência; requer habilidades de Pensamento Crítico (PC), Raciocínio Clínico (RC), decisões centrada em valores do paciente, uso adequado de recursos diagnósticos e terapêuticos e de recursos humano e financeiro (1).
Apesar dos progressos no treinamento médico e nos sistemas de saúde, 10 a 15 % dos pacientes ainda sofrem com falhas no diagnóstico. Estudos sugerem 5 a 17% de erros em pacientes hospitalizados, com maior probabilidade de erros em diagnósticos comuns em relação aos “esotéricos”. Autópsias revelaram que 9% dos pacientes tinham um erro diagnóstico maior não detectado. O déficit de cognição, ao invés de deficiências no conhecimento, foi a causa principal causa de erro, a maioria destes relacionadas ao fechamento prematuro da hipótese de diagnóstico (2,3,4,5). A ligação entre erro diagnóstico e segurança do paciente é um alerta para a necessidade de melhor entendimento do Raciocínio Clínico e seus fatores cognitivos. Julgamento clínico sólido tem sua base em um Raciocínio Clínico sólido, uma habilidade cognitiva que não é transmitida pela aquisição de conhecimento factual (2,5).
O Pensamento Crítico é uma etapa fundamental do Raciocínio Clínico, da resolução de problemas e da tomada de decisão. Pode ser definido como um processo de julgamento proposital, que proporciona considerações razoáveis para evidências, contextos, métodos e critérios, centrado em decidir em que acreditar ou no que fazer (3). O pensador crítico melhora a qualidade de seu pensamento ao competentemente analisá-lo, avaliá-lo e reconstruí-lo. O processo é, portanto, dirigido, disciplinado, monitorizado e auto-corretivo, pressupondo rigorosos padrões de excelência e controle consciente de sua utilização. É baseado em valores intelectuais que vão além dos limites
das segmentações temáticas, como clareza, precisão, consistência, relevância, racionalidade, profundidade, amplitude, imparcialidade e criatividade, com o compromisso de ultrapassar nosso natural egocentrismo e sociocentrismo. (3, 4, 5). A racionalidade garante o Pensamento Crítico eficaz, e tem como elementos essenciais a reflexão e raciocínio, dando suporte a ações, à comunicação efetiva e à argumentação válida. Disciplina e melhoria contínua refletem um tipo de pensamento organizado, e que pode ser continuamente desenvolvido e aperfeiçoado. Transversalidade permite sua aplicação e transferência para diversos contextos de vida, e diferentes tipos de operações e atividades. O Pensamento Crítico é essencial para evitar o viés cognitivo e emocional (3,6, 7,8).
O Raciocínio Clínico é um processo de julgamento baseado em síntese de informações obtidas de situações clínicas. Essas informações são integradas ao conhecimento e experiências prévias para decidir o que fazer em um dado contexto, dadas as evidências disponíveis (7, 9,10). As habilidades de Raciocínio Clínico e a forte e confiável vontade de utilizá-las resulta em excelência e qualidade profissional. Boas decisões clínicas têm base em individualizações da situação central, com utilização de evidências; ações sem análise crítica, repetindo padrões de cuidado sem avaliação de seus efeitos, não preenchem nem suportam os padrões de qualidade atuais (3, 9, 11).
Do ponto de vista educacional o Raciocínio Clínico é um componente primordial na competência médica, pressupõndo habilidades de Pensamento Crítico e reflexão. Duas inovações recentes da Educação Médica, a Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) e a Medicina Baseada em Evidências (MBE) pressupõem a habilidade em realizar Raciocínio Clínico. A Aprendizagem Baseada em Problemas é a introdução da formulação e teste de hipóteses diagnósticas em currículo pré-clínico; e a Medicina Baseada em Evidências é um exemplo de aplicação das teorias de decisão estatística à Clínica Médica (CM). A aplicação prática da medicina é baseada em indivíduos, mas o ensino médico é baseado em populações, e dúvidas surgem quando o indivíduo varia do descrito para as melhores evidências (8,11). Ensinar Raciocínio Clínico e tomada de decisão envolve não só integrar as infomações e conteúdos aprendidos, mas como aplicá-los; não é uma tarefa fácil, porque ele
é complexo, específico para a situação, construído em experiências prévias e frequentemente baseado em um processo automático de reconhecimento de padrão (10).
Aristóteles baseava-se em um sistema filosófico de raciocínio prático que ainda tem relevância quando consideramos a tensão existente entre o cuidado individual, holístico, centrado no paciente e a aplicação da prática baseada em evidência. Esse modelo permite a flexibilidade dependendo do que “serve para a ocasião”, combinando vários elementos às vezes ainda mal definidos, com o que pode servir para a situação em particular (12,13,14).
O Raciocínio Clínico tem etapas progressivas que se iniciam na coleta de dados e geração da hipótese, ou suspeita diagnóstica; esta direciona a coleta de dados complementares, o exame físico e os prováveis exames complementares necessários. O refinamento e teste da hipótese de diagnóstico leva em conta a prevalência, a probabilidade, fatores de risco, achados de exame físico e exames, e se necessário, novas intervenções. O processo resulta em um diagnóstico final ou lista de problemas, com o desenvolvimento de um plano de tratamento ou de gestão do problema (15,16).
A teoria do script propõe uma explicação de como a informação aprendida é armazenada e influencia a interpretação individual do evento. De acordo com essa teoria o cérebro memoriza conhecimentos relevantes e com base neles constrói um modelo ou representação percebida do objeto/evento; cria significado por comparação ativa de atributos com características da cena atual, até que uma representação mental se encaixe bem o suficiente para nos permitir uma ação apropriada. Esse conjunto de conhecimento armazenado a partir de eventos reais são denominados de esquemas ou scripts; sua interpretação depende muito do conhecimento prévio, sendo a razão pela qual a composição e estrutura individual do script é fundamental para influenciar quais sinais ele atende e como ele reage ao mundo (16,17,18,19).
No ensino médico os scripts são chamados scripts de doenças, e são fatores chave na determinação do Raciocínio Clínico e da performance clínica. Estudos de desenvolvimento de expertise em medicina tem consistentemente mostrado que os experts se distinguem não por sua capacidade superior de resolver problemas, nem por sua capacidade de memorização e lembrança, mas
pelo conteúdo e organização da base do conhecimento; essa base é construída por um conjunto de scripts individualizados adquiridos por aprendizado e experiência; ou seja, os scripts dependem da maneira de ver, sentir e reagir de cada pessoa, sendo diferente para cada clínico, dependendo de experiências pessoais e memórias dos encontros clínicos, justificando o fato de diferentes
experts frequentemente abordarem problemas clínicos similares por caminhos
variáveis. O caminho pelo qual o conhecimento clínico e biomédico torna-se esquematizado no cérebro do aprendiz durante a formação médica é uma preocupação primordial para assegurar que eles mantenham uma trajetória constante para proficiência em Raciocínio Clínico (2,3,15,20).
A percepção de pistas das doenças avaliadas pelo aprendiz começa com a ativação de scripts de aprendizados prévios sobre a doença em questão, que conectam as informações relevantes sobre diversas categorias de doenças, exemplo específicos de doenças e condições que permitem o aparecimento da doença (fatores de risco modificáveis e não modificáveis). Os conceitos formadores do centro desses conhecimentos incluem mecanismos fisiopatológicos, fatores contextuais, sinais e sintomas das doenças. Em resposta às primeiras dicas, verbais (“começou lentamente”) ou não verbais (uma mulher jovem), um ou mais script de doença são ativados na base de dados mental; essa ativação geralmente é inconsciente e molda as expectativas sobre quais sinais, sintomas e características do paciente são prováveis ou não. Isso permite a antecipação de achados com atributos centrais como severa ou não, associado ou não a outro sinal/sintoma. A somatória dos fatores interconectados ativam o script associado ao diagnóstico (15,21,22,23).
Todo o processo de Raciocínio Clínico é invisível, ou seja, a intuição e a percepção dão, em frações de segundo, uma representação mental do cenário clínico. A próxima questão, que envolve reflexão e experiência é se o script escolhido reflete a realidade do presente encontro clínico. A interpretação dos dados clínicos envolve acessar a extensão pela qual novos dados coletados podem ou não consistentemente contribuir como o script ativado. Com poucas questões bem dirigidas e diretas pode-se reunir dados que suportem sua hipótese diagnóstica inicial, complementando o script e categorizando a situação do paciente (15,23).
O processo de Raciocínio Clínico pode resumidamente ser dividido em duas partes: a parte intuitiva ou não analítica (geração da hipótese) e a parte analítica (teste da hipótese). A teoria do script é capaz de medir os dois processos: a geração de hipótese (memória automática, rápida) ativa o script em resposta a “dicas precoces” e o teste de hipótese ativa o script com foco na coleta de dados (lento, analítico). A interpretação clínica de dados adicionados seja de história, exame físico, ou complementar, que não suportam a hipótese inicial devem ativar scripts diferentes, direcionando à outras hipóteses mais prováveis. O médico irá continuamente reunir e pesar novas informações, procurando por padrões e irregularidades, até que as características do caso combinem com um (ou mais) dos scripts ativados de forma perto o suficiente para proceder com a investigação, intervenção e tratamento apropriados. Conforme o repertório de
scripts de doença do médico cresce, torna-se cada vez mais provável que o
médico possua muitos modelos que se enquadram em situações clínicas diversas, permitindo-o navegar suave e rapidamente com baixo custo cognitivo por situações diversas e cada vez mais complexas. (15,24,25,26)
A teoria do script pressupõe a organização do conhecimento, ao invés de habilidades genéricas de Resolução de Problemas, como a base fundamental do Raciocínio Clínico. O aprendizado baseado na melhoria da qualidade da representação do conhecimento é fundamental para o desenvolvimento de expertise diagnóstica, ou seja, a habilidade do aprendiz raciocinar através do caso clínico irá depender do caminho pelo qual o conhecimento é gravado na memória (15). Há uma proposta de modelo teórico sobre RC que integra três dimensões presentes nos julgamentos clínicos: dimensão diagnóstica, dimensão terapêutica e dimensão ética (27,28).
1.2. Ensino do Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico.
Como habilidade ou conjunto de habilidades, o Raciocínio Clínico pode ser desenvolvido e avaliado, e reconhecer sua importância é um passo no estimulo do seu desenvolvimento (2,15). Professores clínicos testemunham diariamente o espanto causado pela percepção do aprendiz de que a clínica é um constante estado de incertezas; queixas não características, diagnósticos duvidosos, características sociais, culturais e familiares do paciente e suas diferentes expectativas, fatores do ambiente de trabalho e suas limitações estão entre as causas de perda da “inocência” do aprendiz. Supervisionar e ensinar Raciocínio Clínico oferece um desafio formidável e uma oportunidade única para a maturidade profissional, cognitiva e emocional do professor e do aprendiz (15).
A observação direta do aprendiz em práticas clínicas oferece um grande potencial para o ensino do Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico, especialmente se é acompanhado de reflexão, que, de forma completa deve-se dar antes, durante e após o processo, potencializando o entendimento e proporcionando os ajustes necessários (15,29,30,31).
Estudos revelam que médicos com função de ensino se sentem inadequados para ensinar e com frequência relatam a falta de ferramentas simples e efetivas para rapidamente identificar e tornar objetivo os vários estágios do processo de Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico. Eles tendem a ter dúvidas de suas percepções das dificuldades dos aprendizes, aumentando o risco de perder oportunidades para remediação. Ao tornar consciente as etapas do Raciocínio Clínico, o professor é capaz de entender e escolher bons momentos para o ensino nas várias oportunidades de supervisão: na consulta (observação direta), na apresentação de casos (discussão de casos), em seminários relacionados à prática (15); torna mais fácil perceber e procurar por dicas que irão permitir ao aprendiz desenvolver as hipóteses, identificando suas necessidades; o professor pode então realizar um diagnóstico pedagógico e escolher uma forma específica de supervisão, considerando suas observações práticas. Isso torna o ensino um processo objetivo, direcionado, reflexivo e dinâmico (15,32).
Entre as funções do professor no ensino do Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico podemos incluir: ajudar o aprendiz na autopercepção, ter como foco o feedback no pensamento (e não só no comportamento), explicar estratégias de aprendizado (como ler, como raciocinar), estar disponível, ser modelo para reflexão e auto-avaliação (o chamado “ pensar alto”), usar diferentes estilos e estratégias de ensino para promover reflexão (4,14,15,28,33).
Não existe um modelo suficientemente claro sobre o ensino do Pensamento Crítico, considerado um processo, uma orientação da mente, não um método a ser aprendido, incorporando os domínios afetivo e cognitivo. Várias estratégias podem ser utilizadas para o seu aprimoramento, entre elas: refletir sobre a própria vida e valores; desenvolver relacionamentos com os pacientes e com a profissão; reconhecer e promover um ambiente de trabalho que convide ao debate e questionamento; pensar sobre o próprio pensamento e conectar-se com o de outros; identificar e desafiar pressupostos, inferências e outras interpretações; considerar possibilidades alternativas; balancear a própria verdade e a de outros; desenvolver sensibilidade a fatores contextuais; avaliar a credibilidade das evidências; reconhecer e aceitar o conhecimento intuitivo; tolerar a ambiguidade dos julgamentos clínicos; controlar a ansiedade sobre a possibilidade de estar “errado” (3,7,27).
Para que seu desenvolvimento seja possível as instituições de ensino médico devem fornecer oportunidades educacionais que contemplem diversos estilos de aprendizagem, favoreçam a criatividade, os testes, as descobertas e os questionamentos, as atividades em pequenos grupos, o incentivo ao diálogo dos pares. Podem ser barreiras ao melhor Pensamento Crítico a existência de conflitos no local de trabalho, que englobam desde soluções repetitivas, prejuízo na habilidade de escuta, relacionamento atribulado entre profissionais, uso estereotipado de categorias diagnósticas, especialização, até a excessiva demanda de tempo (27,28).
A avaliação do Pensamento Crítico pode ser realizada por instrumentos, pela observação de desempenho e questionamentos em ambiente prático, pela estratégia de Resolução de Problemas, pela análise de portifólios escritos, documentação das análises situacionais e por mapas conceituais, utilizados
repetidas vezes (27). Os instrumentos validados para avaliação do Pensamento Crítico incluem o Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal, California Critical
Thinking Skills Test, Ennis Weir Critical Thinking Essay, Cornell Critical Thinking Test, California Critical Thinking Disposition Inventory, não específicos para o
cenário médico (3).
Existem vários modelos para ensinar Raciocínio Clínico e estratégias diversas podem ser utilizadas, como resolução de exercícios, leitura, debate, seminários, discussão de casos, anotações escritas ou supervisão direta da consulta. Goldszmith et al propuseram uma lista de tarefas para ensino do Raciocínio Clínico, divididas na esquematização do encontro clínico, identificando questões ativas e acessando prioridades (urgência/estabilidade, preferências, necessidades de encaminhamento), descritas a seguir:
- Realizar o diagnóstico inicial e considerar os diagnósticos alternativos, identificando riscos, fatores precipitantes, exames complementares;
- Selecionar a causa de base e o diagnóstico mais provável, identificando os fatores de risco modificáveis;
- Investigar complicações associadas ao diagnóstico e tratamento;
- Avaliar a evolução e o prognóstico, explorando as condições físicas e psicossociais da condição atual e/ou tratamento;
- Esquematizar o gerenciamento clínico, estabelecendo metas de cuidado, impacto das co morbidades e alternativas terapêuticas;
- Considerar recursos disponíveis e estabelecer um plano de cuidados levando em consideração o cuidado global e as evidências;
- Selecionar possibilidades de aconselhamento e educação de acordo com o nível de entendimento do paciente e de familiares, explorando papéis colaborativos;
- Determinar estratégias de seguimento e monitorização;
- Selecionar o conteúdo prioritário para documentação (prontuário);
- Realizar autorreflexão, identificando falhas do conhecimento e estabelecendo um plano de aprendizado pessoal, considerando os viéses cognitivo e pessoal passíveis de influenciar o Raciocínio Clínico (15,30,34) (Figura 1).
Figura 1: Fluxograma para ensinar Raciocínio Clínico segundo Goldszmith et al (34).
A autoexplicação é uma ferramenta de ensino ativa do Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico; é definida por técnicas diversas, e flexíveis, utilizadas pelo estudante para explicar a si mesmo os conteúdos educativo e da prática médica; desenvolve o conhecimento e a revisão de representações mentais através da elaboração de novas informações, organização e integração de novos conhecimentos em estruturas cognitivas existentes, monitorizando o
Continue com a anamnese
explique o porquê de seus questionamentos
como os novos achados ajudam ou não na HD?
repriorize HD com as novas informações
Considere três ou mais hipóteses
Considere os sintoma e a demografia Quais os achados principais de cada HD? Quais as características distinguem cada HD?
Queixa atual
Permita que paciente descreva seus sintomas
Investigação relevante
Considere testes diagnósticos se necessário
A investigação ira confirmar ou excluir sua HD? se não, é necessária?
Exame físico
Considere os achados esperados para a HD e procure por ele
Achados relevantes positivos ou negativos devem refinar sua HD
Redefina sua hipótese diagnóstica
processo de aprendizado. Estudos demonstram um aumento na performance diagnóstica dos estudantes quando utilizam a autoexplicação para o aprendizado de problemas clínicos com os quais não tem familiaridade. Essa não familiaridade parece ser um gatilho para aumentar a autoexplicação e para estimulá-los a reativar conhecimentos biomédicos relevantes, o que pode levar a uma representação de doença mais coerente (35). Estratégias diversas podem fomentar a autoexplicação, como estudo de casos, Aprendizagem Baseada em Problemas, Aprendizagem Baseada em Grupos, mapas conceituais e portifólio reflexivo.
Autoavaliação é definida como um “amplo processo de avaliação auto- direcionada, iniciado e dirigido pelo indivíduo e usado para melhorias contínuas”; “uma avaliação pessoal de atributos e habilidades profissionais pessoais em comparação com normas percebidas” (6,23), ou seja, implica em auto-reflexão, estimulando O Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico.O feedback externo e a prática ao longo do tempo permitem desenvolver a acurácia e a validade da autoavaliação. A validade inclui “julgar seu desempenho comparando com critérios apropriados”, e a acurácia “ obter concordância razoável entre o desempenho auto-proclamado e outras medidas válidas de desempenho (6,17,35, 36,37).
Estudos sugerem que os médicos têm capacidade limitada em realizar a autoavaliação, o que para uma profissão “auto-regulada” torna-se um desafio, oferecendo oportunidades para melhorias. Determinar no cenário prático suas próprias habilidades e competências é importante para realizar um cuidado seguro e de qualidade, possibilitando identificar áreas com necessidade de maior estudo e treinamento. A educação continuada é, portanto, responsabilidade do profissional, tornando a autoavaliação um processo que deve ser ensinado. Os educadores têm um papel fundamental em permitir e alimentar essa reflexão em prática (38). A combinação de evidência, reflexão e colaboração (olhar para o par) resulta em um documento compacto, estrategicamente organizado, que evolui qualitativamente com o processo reflexivo, representando a natureza dinâmica da aprendizagem. O colaborador (professor, par) tem a função de ajudar o aprendiz na organização e no conteúdo relevante, auxiliando a revisão crítica do processo (39).
1.3. Ferramentas para ensino do Raciocínio Clínico.
O Raciocínio Clínico efetivo depende da habilidade em coletar os sinais corretos (the right clues), em tomar as decisões corretas (to take the right
action), para o paciente certo (the right patient), no tempo apropriado (the right time) e pelo motivo certo (right reason); os “cinco direitos” (five rights) do
Raciocínio Clínico permitem a avaliação, o planejamento e a implementação de intervenções, a avaliação dos resultados, a reflexão e o aprendizado com o processo de cuidado, fornecendo um modelo para ensino e avaliação (21).
As avaliações escritas tradicionais testam a habilidade dos estudantes em aplicar soluções bem conhecidas para problemas bem definidos. Ao avaliar as competências Raciocínio Clínico, devem-se incluir ferramentas para medir também as habilidades em resolver racionalmente problemas mal definidos. O Teste de Concordância de Script (TCS), a abordagem SNAPP e a ferramenta IDEA foram desenvolvidos com esse propósito, expandindo o material utilizado através da inclusão do contexto de incerteza. Foram desenhados para adicionar e não para substituir ferramentas tradicionais. (10,20,30).
SNAPPS é uma técnica centrada no aprendiz para apresentação de casos em ambulatório. O acrônimo SNAPPS resume as etapas do Raciocínio Clínico:
- S=summarize - resumir a história e os achados de exame físico;
- N=narrow - reduzir o diagnóstico diferencial a duas ou três possibilidades mais relevantes;
- A=analyse - analisar os diferenciais, comparando e contrastando as possibilidades;
- P=probe - discutir, explorar com o preceptor as incertezas, dificuldades e alternativas;
- P=plan - planejar a abordagem do problema;
- S= select - selecionar aspectos do caso para direcionar o estudo autodirigido (27).
As anotações escritas no prontuário ou informais também podem ser utilizadas para avaliar habilidades clínicas e estimular o Raciocínio Clínico após as visitas clínicas ou fora do local de atendimento. A utilização dessas anotações como fonte de avaliação do Raciocínio Clínico foi validada por diversos métodos. O acrônimo IDEA representa uma dessas ferramentas, definindo uma estratégia organizacional para guiar a documentação da avaliação clínica. A ferramenta primeiramente solicita ao graduando que organize suas anotações informais de avaliação clínica em um parágrafo (chamada esquema IDEA), incluindo quatro elementos:
- I =interpretive summary- Resumo interpretativo com os principais achados de história, exame físico e complementar;
- D=differential diagnosis- Diagnóstico diferencial comprometendo-se com um mais provável;
- E=explanation of reasoning- Explicação do raciocínio, explicando o porquê da escolha desse diagnóstico como mais provável, com fatores que suportam a hipótese;
- A=alternative diagnosis- Diagnóstico alternativo explicando seu raciocínio para sua escolha como alternativa (o que o tornou menos provável).
Os dados do sumário interpretativo, bem como o conhecimento das patologias, são usados para dar suporte a escolha do diagnóstico mais provável para o problema apresentado pelo paciente. O mnemônico IDEA serve como gatilho para incentivar a documentação de raciocínio diagnóstico, especificamente o raciocínio que é usado para explicar a escolha de um diagnóstico mais provável (anexo 2). Após a documentação, a ferramenta utiliza um escore autoavaliativo e outro para avaliação do professor (anexos 3 e 4), chamado de ferramenta de avaliação IDEA.
A autoavaliação do aluno contém quatro itens, com 12 subitens com três classificações de habilidade sumativa (nenhuma a mínima, alguns a muitos, a maioria a todos), com escore total que varia de 12 a 36 (anexo 3). O primeiro ítem é a avaliação da história escrita, dividida nos subitens história detalhada da doença (descrição completa das queixas), descrição da apresentação da doença
(aguda/crônica, urgência/emergência), cronologia da doença em fluxo lógico e claro, contextualização da história da doença (achados do passado, história pessoal e familiar), e história completa e compreensível (história passada, familiar, social e revisão completa dos sistemas). O segundo item contém achados escritos de exame físico, incluindo os subitens exame físico completo e achados chave ou principais (achados que aumentam ou diminuem a probabilidade de acordo com as hipóteses diagnósticas). O terceiro ítem contém achados da avaliação escrita e inclui os subitens sumário interpretativo (conciso, usando qualificadores semânticos que destacam os elementos mais importantes da história, exame físico, testes, interpretações que representam o maior problema do paciente), diagnóstico diferencial, explicação do diagnóstico (explicar a razão que sustenta a escolha, incluindo epidemiologia, achados chaves e como isso contrasta ou se compara com os achados do paciente), alternativas diagnósticas (explicando o que sustenta a não escolha). O último ítem é o plano escrito, definido como as razões para realizar testes diagnósticos e tratamentos e resumindo as evidencias que suportam a decisão (9,9a).
A parte avaliativa realizada pelo professor contém três itens sumativos, com escore mínimo de três e máximo de nove. Os itens incluem as habilidades de relato baseadas na história escrita e nos achados de exame físico; as habilidades de raciocínio diagnóstico; e as habilidades de tomada de decisão, baseadas no planejamento escrito. Os items recebem escores um para nenhuma a minima habilidade, dois para algumas a muitas e três para a maioria a todas as habilidades (anexo 4).
De acordo com a semântica estrutural, discursos (escritos ou apresentações orais de caso) podem ser categorizados com base na organização e no conteúdo: a) conteúdo reduzido ou ausente; (b) conteúdo abundante porém informação desorganizada; (c) elaborado, ou utilizando semânticas qualificadoras (aguda, constante, acentuado) para comparar ativamente possibilidades diagnósticas pertinentes e chegar ao diagnóstico correto; e (d) compilados, ou semanticamente ricos, com conteúdo altamente sintetizado.A ferramenta de avaliação IDEA é única ferramenta publicada que usa anotações escritas de estudantes de medicina para avaliar habilidades clínicas, especificamente relatórios (reporter), raciocínio diagnóstico
(interpreter), e habilidades de tomada de decisão, categorizando o conteúdo.O trabalho de Cianciolo et al (8,9,9a,11) sugere que o conhecimento biomédico e cognição clínica são duas ferramentas distintas e complementares que contribuem para o surgimento de raciocínio diagnóstico eficaz. A ferramenta IDEA reforça cognição clínica (coleta de dados proposital e comunicação de dados) e pode ajudar a construir a justificativa diagnóstica.É um instrumento simples e prático, exigindo do aluno a articulação dos seus pensamentos, com o potencial para nos dar insights sobre eles e, melhorar a nossa capacidade de melhor ensinar, avaliar e estudar habilidades clínicas relacionadas ao diagnóstico em ambientes de cuidados. Além disso, a base de cálculo é o registro escrito, muitas vezes pouco utilizados, com recursos prontamente disponíveis para o ensino e feedback (9,9a).
Para dar uma estrutura organizacional ao IDEA foi desenvolvido o método definido no acrônimo RIME para o feedback do professor, auxiliando-o a estruturar suas observações, fornecendo uma descrição padronizada do que se espera em cada estágio de desenvolvimento. Foi desenvolvido por Pangaro, e descreve quatro estágios cognitivos de desenvolvimento de habilidades de Raciocínio Clínico:
- R = Reporter- Relato: definido como habilidades interpessoais consistentes onde o aprendiz obtém e comunica achados clínicos relevantes com confiança; - I = Interpreter- Interpretação: onde o aprendiz torna-se capaz de priorizar e analizar o problema do paciente;
- M = Manager- Gerenciamento: onde consistentemente propõe opções razoáveis incorporando as preferências do paciente;
- E = Educator- Educador: onde atinge um nível de conhecimento consistente com evidências médicas atuais e aplica criticamente o conhecimento para pacientes específicos.
O professor pode relatar o estágio RIME, encorajar o aluno a progredir para o próximo nível e solicitar um plano de desenvolvimento. A ferramenta RIME é confiável, válida e viável, introduzindo uma moldura de avaliação de competências mais sintética e que promove a tomada de decisão (9,9a,40).
A avaliação de competências (AC) é centrada em resultados, contrastando com a avaliação de conhecimentos, centrada no processo.
Competência médica pode ser definida como a capacidade de um ser humano cuidar do outro, colocando em ação conhecimentos, habilidades e valores necessários para prevenir e resolver problemas de saúde em situações específicas do exercício profissional; é a resposta satisfatória às necessidades e demandas dos indivíduos e da coletividade que assiste, mediante o exercício profissional eficiente e a participação ativa, consciente e crítica no mundo do trabalho e na esfera social. Pode ser agrupada em áreas, e possui diferentes metodologias avaliativas. Conhecimento pode ser avaliado por escores em testes de conhecimento; performance pode ser avaliada por demonstração de habilidades em ambiente real ou simulado; competências psicométricas podem ser avaliadas por escores em testes validados e uma reduzida variabilidade da performance; reflexão pode ser avaliada por evidências de reflexão e auto-consciência, geralmente através da narrativa; produção pode ser avaliada pelo impacto direto nos resultados do cuidado (36,41,42). Na Avaliação de Competências o foco é o estagiário (não o currículo) e o acesso ao aprendizado individual e longitudinal, informando professores e graduandos sobre as expectativas do treinamento. Requer uma definição clara dos domínios a serem adquiridos, normas explícitas e entendimento de como maximizar o aprendizado. Sem normas explícitas é difícil identificar graduandos com dificuldades, e as necessidades de intervenção e recuperação (36,41). A avaliação de competências médicas do Accreditation Council on Graduate Medical Education (ACGME) e do American Board of Medical Specialties (ABMS) é baseada nas tarefas de Raciocínio Clínico descritas por Goldszmith e colaboradores, designada como competências do médico do século 21 (figura 2), com pontuações crescentes para diferentes graus de expertise (15,42,43,44,45,46).
Figura 2: Diagrama integrado de competências - Accreditation Council on Graduate Medical Education (1,43).
O Teste de Concordância de Script avalia raciocínio clínico em contexto de incerteza; tem o formato de uma série de caso clínicos no qual a informação é insuficiente para tomar uma decisão. Segue-se um número de itens adicionais que podem levar a uma hipótese; é preciso avaliar o impacto da nova informação na probabilidade de a hipótese tornar-se correta (Figura 3).
Paciente de 78 anos diabética, obesa e dislipidêmica, trazida pela família com quadro de diminuição da memória e apatia há dois meses.
Questão Se você esta pensando em:
E você encontra: A hipótese se torna:
1 Hipotiroidismo Bócio nodular e bradicardia A B C D E 2 Demência de Alzheimer Perda do esposo há 2 meses A B C D E 3 Demência Vascular DM mal controlado e
infarto cerebral préveo.
A B C D E (A) Praticamente descartada; (B) Menos Provável; (C) Nem mais, nem menos provável;
(D) Mais Provável; (E) Praticamente certa.
As respostas do aprendiz são comparadas às respostas de um Painel de Especialistas (PE). A pontuação total e por item do TCS é baseada em um combinado de respostas do PE, considerando-se que não existe uma única resposta (Tabela 1) (15,17,19,47).
Tabela 1: Sistema pontuação do Teste Concordância Script
-2 -1 0 +1 +2
N especialistas que escolheram a questão 0 0 2 8 5
Resposta modal 0/8 0/8 2/8 8/8 5/8
Escore da questão 0 0 0,25 1 0,625
O Teste de Concordância de Script tem boa confiabilidade em um tempo de teste de uma a uma e meia horas e um mínimo de 10 experts (especialistas) (19,47,48). O Painel de Especialistas pode ser escolhido de acordo com a população a ser avaliada, variando desde aprendizes em estágios iniciais até especialidades, tempo de formado, ou por categorias, como por exemplo generalistas e especialidades médicas.
O coeficiente alfa, descrito em 1951 por Lee J. Cronbach, é um método de validação do TCS utilizado para medir a confiabilidade do tipo consistência interna, ou seja, para avaliar a magnitude em que os itens do teste estão correlacionados. Geralmente um grupo de itens que explora um fator comum mostra um elevado valor de alfa de Cronbach.O valor mínimo aceitável para o alfa é 0,70, pois abaixo desse valor a consistência interna da escala utilizada é considerada baixa; o valor máximo esperado é 0,90, pois acima deste valor, pode-se considerar que há redundância ou duplicação, ou seja, vários itens estão medindo exatamente o mesmo elemento de um constructo; os itens redundantes devem ser eliminados. O valor de alfa é afetado pelo número de itens que compõem uma escala: à medida que se aumenta o número de itens, aumenta-se a variância, e se obtém um valor superestimado da consistência da escala. O valor do alfa de Cronbach também pode ser superestimado caso não seja considerado o tamanho da amostra: quanto maior o número de indivíduos que preenchem uma escala, maior é a variância esperada (49,50). Como medida de qualidade e rigor psicométrico da confiabilidade, cada item também deve ser avaliado para identificar os de boa performance, definidos como aqueles que produzem uma variabilidade de respostas em torno de uma resposta restrita, ou
seja, possuem uma concordância razoável dos especialistas, com a distribuição de um ponto na escala Likert ao redor da resposta modal (figura 4, item b). A literatura não mostra impacto na confiabilidade após exclusão de itens com mais de duas posições de ancoragem (deviantes). Os itens contendo uma única resposta individual fora da variabilidade prevista devem ter essa resposta excluída, sendo mantidos na análise de confiabilidade. Os itens com respostas sem variabilidade (respostas únicas) devem ser excluidos por não refletirem o contexto de incerteza. Os items com correlação total-item negativa, ou positiva, porém menor que 0,05, devem ser excluídos. Deve-se excluir os respondentes com escore total com mais de duas derivações padrão do escore do Painel de Especialistas (19,49,50,51).
Figura 4: Variabilidade das respostas do Teste de Concordância de Script (19,48,52).
A validade relacionada a conteúdo é o exame sistemático do Teste de Concordância de Scrip para determinar se os itens cobrem uma amostra representativa do conteúdo a ser medido, e para determinar se a escolha dos itens é apropriada e relevante; é feita a partir do julgamento de diferentes juízes ou pessoas de reconhecido saber na área, que analisam a representatividade dos itens (49).
1.4. Definição Expert.
Ericson pontua que a performance do expert pode ser atribuída a participação ativa na prática deliberada, definida com o processo de continuamente aumentar as metas e ter tempo para uma autoavaliação séria e reflexão sobre o auto desempenho. Schon (1998) afirma que a competência mais importante, que impulsiona a aquisição e desenvolvimento contínuo das outras competências, é a reflexão; essa é definida como o processo de avaliação e aprendizado através da experiência; pode se dar durante a atividades, a denominada reflexão em ação, ou após a atividade, a reflexão sobre a ação (32). Hubert e Stuart Dreyfus (2008) propuseram um modelo teórico de aquisição de habilidades que reflete a progressão de um comportamento analítico individual dividido, conscientemente decompondo seu ambiente em elementos reconhecíveis, e seguindo regras abstratas e rígidas, para um comportamento habilidosamente envolvido, baseado em acúmulo de experiências concretas e em reconhecimento inconsciente de novas situações como similar às já vividas em completude. Definem cinco níveis de expertise, do novato ao expert. O novato é caracterizado pelo reconhecimento de fatos e características de relevância discreta, e regras de tomada de decisão que são tão claras e objetivamente definidas como livres do contexto; trata cada situação como nova e procura regras para seguir. Segundo Benner (2004) como não se baseiam na experiência prévia, uma previsão do resultado esperado deve ser fornecida. O
expert tem uma performance fluida e eficiente, de acordo com o contexto, sem
pensamentos prévios óbvios; as respostas são reativas ao invés de estudadas e premeditadas, percebe mudanças sutis e se baseia na pesquisa criativa, usando intuição.Embora esta resposta intuitiva possa ser um trunfo em muitos aspectos, uma incapacidade de quebrar ações em elementos claramente verbalizados pode ser um obstáculo para ensinar (32).
Pode-se definir dois tipos de expert: de rotina e adaptativo. O de rotina é caracterizado pela velocidade, automaticidade e precisão, enfrentando um problema novo através da adaptação do problema a uma solução na qual ele se sente confortável; utiliza na sua prática o conteúdo do conhecimento, o processo de pensamento, scripts do processo de doença, qualificadores semânticos (agudo x crônico, distal x proximal), e conhecimento encapsulado, (ou
mecanismos básicos dentro de exemplos clínicos, como sepse) (13). O expert adaptativo é caracterizado por inovação e criatividade, utilizando o novo problema como ponto de partida para exploração, expansão do conhecimento e entendimento (53,54,55).
1.5. Contexto:
A grade curricular da graduação em medicina no Brasil sofreu grandes mudanças com a introdução das novas Diretrizes Curriculares do Ministério da Saúde. Essas mudanças visam adequar o conteúdo programático às normas de funcionamento do Sistema Único de Saúde, às necessidades de saúde da população assistida e a um novo perfil de profissional. Um dos desafios principais do docente adaptado à nova prática é pensar a formação médica como um todo integrado e não como mera soma de conteúdos das diversas disciplinas e especialidades médicas. Além das mudanças no pensar, novas adaptações foram necessárias para ensinar, e novos métodos de avaliação foram introduzidos (56).
As diretrizes estabelecem competências gerais dos cursos de graduação: atenção à saúde, tomada de decisões, comunicação, administração e gerenciamento, e educação permanente. Incluem a capacidade de se atualizar continuamente, de saber como buscar a informação, saber selecionar a informação relevante e utilizar os dados obtidos de forma crítica. Os docentes de Medicina têm então a tarefa de selecionar o que é realmente importante em área de atuação para a formação geral dos médicos, e torná-los apto a buscar a complementação necessária para sua prática de forma independente e efetiva.
Estratégias de ensino que exigem a participaçãoativa na busca de soluções para problemas reais ou construídos com objetivos pedagógicosclaros (aprendizado baseado em problemas) têm contribuído para a conquista da autonomia intelectual do estudante (57).
Torna-se uma necessidade a ênfase no ensino centrado no aluno e no paciente, privilegiando a parte prática, e adequando a conduta às necessidades do atendimento médico referenciado no território e seu contexto; a integração dos conceitos de eficácia, eficiência e efetividade, trabalho em equipe, visão multidimensional da saúde, autonomia individual e capacidade de decisão
compartilhada tornam-se necessários para a boa prática médica. As avaliações da graduação devem contemplar essas práticas de maneira mais abrangente possível, visando reavaliar o ensino e corrigir desvios institucionais e individuais (42, 58,59,60).
O conflito entre a formação tradicional dos docentes e a necessidade de assumir um novo papel no atual currículo foi e continua sendo um motivo de resistência para a implantação das novas diretrizes; a falta de treinamento em metodologias ativas dificultam a transição do papel tradicional do professor, centrado no conteúdo, com aulas expositivas distantes do aluno e do cenário de prática e decisão. As metodologias ativas constituem um conjunto de práticas bem fundamentadas nos princípios que sustentam o processo de aprendizagem; podem ser utilizadas em qualquer contexto, estando em processo de constante construção e redimensionamento na perspectiva da integração curricular (42,58,59,60,61). O design de bons exames inclui a criação de tarefas práticas, conduzir e rever a avaliação, em conteúdo e acurácia, definir um sistema de pontuação, analisar estatisticamente e relatar os resultados, e dar feedback aos graduandos para que possam redirecionar e reforçar sua aprendizagem. Não é uma tarefa fácil.
No quinto ano médico os graduandos receberam extensa carga de conteúdo teórico, nas grandes áreas básicas e em algumas especialidades, e participaram de disciplinas práticas em Atenção Primária. O módulo Clínico Cirúrgico inclui a enfermaria de Clínica Médica (CM) no Hospital Estadual de Sumaré (HES). O HES é um hospital de nível secundário, que atende uma população 100% SUS dependente, na faixa etária acima de 16 anos. A enfermaria de Clínica Médica é desenvolvida em grupos de oito a dez graduandos, com rodízios a cada 21 dias, em atividades de assistência e com pequeno conteúdo teórico direcionado para as patologias mais prevalentes; a avaliação consta de uma parte teórica e uma avaliação prática, através da observação do aluno. As avaliações da prática sofreram mudanças concomitantes à adequação do currículo, privilegiando o Raciocínio Clínico e a Resolução de Problemas, integrado às condições sociais, culturais e econômicas do indivíduo e às novas políticas de saúde.
2. OBJETIVOS.
Objetivo geral.
O presente estudo teve como objetivo geral avaliar o ensino/aprendizagem do Pensamento Crítico e do Raciocínio Clínico a graduandos em prática de enfermaria, utilizando a ferramenta IDEA, a avaliação de competências e o Teste de Concordância de Script.
Objetivos específicos:
1. Desenvolver (elaborar) e validar o Teste de Concordância de Script.
2. Utilizar o Teste de Concordância de Script como ferramenta de autoavaliação e reflexão docente.
3. Testar a ferramenta IDEA e a Avaliação de Competências como método de ensino e aprendizagem, estimulando o Pensamento Crítico e o Raciocínio Clínico, o desenvolvimento da narrativa, e auxiliando o graduando e o professor no gerenciamento da prática médica.
4. Testar a ferramenta IDEA e a Avaliação de Competência como fonte de
feedback oportuno e estruturado, individual e coletivo, estimulando a reflexão e
autoavaliação.
5. Testar a ferramenta IDEA e a Avaliação de Competências para identificar e relatar áreas de deficiência, possibilitando reflexão sobre estratégias de resgate, e redirecionamento oportuno do aprendizado.
6. Coletar as impressões individuais e coletivas do processo de ensino e aprendizagem no logbook do pesquisador.
7. Avaliar as competências percebidas através da AutoAvaliação de competências e da Avaliação do Par.
8. Avaliar o Raciocínio Clínico através do Teste de Concordância de Script pré e pós uso das ferramentas.
3. MATERIAL E MÉTODO.
3.1. Hipóteses:
1. A elaboração de um Teste de Concordância de Script confiável validado por docentes do departamento de Clínica Médica é possível, apesar da heterogeneidade de perfil profissional.
2. O contato com o Teste de Concordância de Script e o feedback sumativo do Painel de Especialistas tem um papel formativo para o corpo docente, facilitando a reflexão (sobre a ação) e a comparação com os pares.
3. A ferramenta IDEA e a Avaliação de Competências podem ser utilizadas para ensino-aprendizagem do Pensamento Crítico e do Raciocínio Clínico em prática clínica; proporcionam um ensino mais homogêneo e estruturado, permitindo o autogerenciamento das metas de aprendizado (claramente definidas nas ferramentas); podem auxiliar os docentes no gerenciamento dos graduandos, fornecendo metas gerais e específicas; tornam as etapas do Raciocínio Clínico “visíveis”, facilitando o processo de ensino e aprendizagem, e estimulando reflexão e estratégias de remediação (9,44).
4. O feedback formativo individual e coletivo diário obtido com a utilização das ferramentas é capaz de impulsionar a aquisição de competências de Pensamento Crítico e Raciocínio Clínico; através da reescrita e correção das anotações em tempo hábil, permite a reflexão e o desenvolvimento da narrativa (4,636,62).
5. O feedback verbal individual e coletivo diário obtido com a utilização das ferramentas proporciona uma melhor identificação, em tempo, dos graduandos em dificuldade, estimulando o uso e o desenvolvimento de estratégias de resgate (18,35,40,63,64).
6. O logbook é uma ferramenta para documentação racional e reflexiva do desenvolvimento e utilização das ferramentas; pode fornecer informações valiosas sobre o processo ensino aprendizagem (32,39).
7. A utilização da Avaliação de Competências para AutoAvaliação e Avaliação do Par deve documentar as competências percebidas, impulsionando a reflexão e o reposicionamento pessoal frente as dificuldades (42).
8. A avaliação do Raciocínio Clínico pelo Teste de Concordância de Script deve documentar uma melhoria nos escores pós experiência clínica utilizando as ferramentas.
3.2. Tipo de estudo (Figura 5):
1. Estudo de desenvolvimento e validação de ferramenta.
2. Estudo quantitativo prospectivo e de intervenção educacional.
3. Estudo qualitativo.
Figura 5: Fluxograma do estudo qualitativo, quantitativo, prospectivo e de intervenção.
3.3. Painel Especialistas:
Foram convidados 52 professores do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
Os critérios de inclusãos foram ter pelo menos cinco anos de formado, ter vínculo com o departamento de Clínica Médica, aceitar a participação voluntária e anônima com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão foram respostas sugerindo não entendimento das regras para realização do teste e escore total menor que 50%.
Par Escrito Escores TCS pré módulo IDEA, Avaliação de competências TCS pós módulo, AA e AP. Individu al Coletivo Visita clínica Feedback Feedback
O Teste de Concordância de Script foi enviado via email com explicação suscinta sobre sua utilidade e as instruções de uso. Foi solicitado a notificação do tempo para realização; foi sugerido arquivar uma cópia para comparação dos escores individuais com os do Painel de Especialistas (chamado de feedback para os professores). Solicitou-se o envio de sugestões de mudanças e críticas sobre a clareza do teste.
O feedback dos escores do Painel de Especialistas foi fornecido via email para todos os professores convidados, participantes ou não.
3.4. Graduandos:
Foram incluídos quatro grupos de nove graduandos do quinto ano de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas-UNICAMP, em regime de 21 dias de internato na enfermaria de Clínica Médica do Hospital Estadual de Sumaré; a participação foi voluntária com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os critérios de exclusão foram a não assinatura do TCLE, a desistência informada durante as avaliações e problemas éticos na avaliação do par.
O Teste de Concordância de Script foi aplicado aos graduandos no primeiro dia (pré) e no último dia da prática clínica (pós).
A ferramenta IDEA foi entregue no primeiro dia de prática para ser utilizada como roteiro das anotações escritas informais. Foi discutida e explicada verbalmente para cada grupo. As anotações informais foram discutidas individualmente com o professor. Foi solicitado ao graduando que revisasse as fortalezas e deficiências apontadas, reformulasse suas anotações, refletisse e utilizasse o conteúdo aprendido nas visitas clínicas e nas anotações formais de prontuário, selecionando os fatos e achados relevantes.
A Avaliação de Competências foi entregue no primeiro dia da prática. A instrução verbal e coletiva incluiu a explicação do conteúdo da ferramenta, os principais objetivos de aprendizado, o nível de competência esperado, com a recomendação de utilização como roteiro de reflexão durante a permanência na enfermaria. O sistema de pontuação também foi esclarecido. Foi solicitado a
pontuação individual (AA) e do par (AP) sorteado pelo docente no último dia de prática, com espaço para anotações.
O feedback diário individual e coletivo foi baseado na análise do conteúdo das escritas informais, utilizando-se princípios formativos, o método RIME e o sistema de pontuação das ferramentas.
Todos os graduandos participantes receberam um feedback formativo e sumativo, via email, ao final da prática, com os resultados do TCS pré e pós, da AA e AP, e das sugestões de colegas e do professor.
3.5. Termo de consentimento docente e discente:
O trabalho foi aprovado pelo Comite de Ética e Pesquisa da FCM UNICAMP (Número do CAAE: 35517114.6.0000.5404). O TCLE docente e discente utilizado encontra-se no anexo 1.
3.6. Ferramenta Teste de Concordância de Script:
O TCS foi desenvolvido pela pesquisadora e avaliado por par, de acordo com as diretrizes existentes (19). A versão inicial tinha o formato tradicional, com vinheta (caso clínico) em contexto de incerteza (dados insuficientes para um diagnóstico preciso), seguido de itens independentes (diferentes situações); continha 22 vinhetas com 5 itens cada, totalizando 110 questões, sendo 40 sobre hipótese diagnóstica e fatores de risco (parte A), 40 de solicitação e interpretação de exames complementares (parte B) e 30 de terapêutica e prescrição (parte C). As vinhetas continham temas prevalentes em enfermaria, incluindo as patologias neurológicas, cardiovasculares, endócrinas, pulmonares e gastrointestinais; imagens de RX e eletrocardiograma foram incluídas na parte B. As respostas eram em escala Likert de cinco pontos: (-2) praticamente descartada; (-1) menos provável; (0) nem mais nem menos provável; (+1) mais provável; (+2) praticamente certa. Não foi estipulado tempo para realização.
O TCS foi aplicado ao Painel de Especialistas para validação. Os itens foram pontuados de acordo com um combinado de respostas. O escore total foi transformado em escala de 1 a 10 para facilitar a compreensão.
