TRANSPLANTE HAPLOIDêNTICO

(1)

TRANSPLANTE HAPLOIDêNTICO

Dra. Andreza Alice Feitosa Ribeiro Dra. Andreza Alice Feitosa Ribeiro

VI Board Review VI Board Review

Hospital Israelita Albert Einstein Hospital Israelita Albert Einstein São Paulo, 22 de junho de 2012 São Paulo, 22 de junho de 2012

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(3)

40 60 80 100 HLA-matched sibling Unrelated Donor Ye a r S u r v iv a l, %

Sobrevida

Sobrevida para

para TMO

TMO mieloablativo

mieloablativo para

para leucemia

leucemia

aguda

aguda em

em qualquer

qualquer fase

fase de

de remissão

remissão, LMC e SMD

, LMC e SMD em

em

pts

< 50anos. < 50anos. PorPor anoano de TMO e de TMO e tipotipo de de doadordoador 19881988--20092009

0 20 40 1988-90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03 '04 '05 '06 '07 '08 '09 O n e -Ye a r S u r v iv a l, %

(4)

Registro Alemão: 20% de chance de não encontrar doador. Tempo médio de busca: 2meses

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CENÁRIO TMO no BRASIL

• TMO/ pacientes

–

Necessidade anual de TMO -

3000

–

Pacientes c/ doador aparentado -

1050

–

Pacientes s/ doador aparentado -

1950

–

Pacientes s/ doador aparentado -

1950

–

TMO/ano -

500

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Allogeneic Stem Cell Sources

by Recipient Age

2000

2000--2009

2009

T ra n s p la n ts , % 60 80 100 Bone Marrow (BM) Peripheral Blood (PB) Cord Blood (CB) SUM-WW11_3.ppt Age ≤ 20 yrs Age > 20 yrs

Slide 4 T ra n s p la n ts , % 0 20 40 2000-2004 2005-2009 2000-2004 2005-2009

(7)

Indicação de TMO alogênico Doador não-ap compatível Doador não-ap parcialmente compatível anti-HLA

Sem doador aparentado HLA idêntico

Procura por doador alternativos

Sem doador _{SCUP >4/6}

CONSIDERAR anti-HLA MISMATCH

?

anti-HLA NIMA; HLA-C Sem doador não-aparentado HLA matched SCUP >4/6 Celularidade OK Haploidentico Haploidentico familiar KIR Mãe Doadora KIR Mãe Doadora

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Transplante Haploidêntico VANTAGENS

– Disponibilidade imediata do doador

– Acesso imediato ao doador para terapia celular no pós-TMO

– Possibilidade de selecionar diversos familiares de acordo com características clínicas e aloreatividade NK

DESVANTAGENS

– Alto risco de GVHD

– Necessidade de depleção de células T in vivo ou ex vivo, levando:

• Maior incidência de infecção pela lenta imunoreconstituição

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Transplante Haploidêntico/HLA mismatched

HISTÓRICO

– Final da década de 70: Sem depleção com 20% de falha de pega e 70% de GVHD.

– Depleção de cél. T , com hemácias de carneiro:

1980 > sucesso no TMO-haplo em paciente com LMA 1981 > 3 pacientes com SCID

(10)

HISTÓRICO - 2

1994 > Aversa et al: reduzir o alto de risco de rejeição

com a depleção de Céls T, com uso de “mega”dose de

Cels CD34

+

_{e intensificação do condicionamento com}

Thiotepa/Cyclo/TBI.

2008 >Bethge et al: Depleção de CD3

+

_{e CD9}

+

_na

tentativa de manter cels NK para auxiliar a imunidade

antiviral e efeito GVL.

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Manipulação celular

Transplante Haploidêntico/HLA mismatched não-manipulado

Protocolos baseado em CAMPATH

Protocolos baseado em Ciclofosfamida Protocolos baseado em Rapamicina

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CONDICIONAMENTO:

Alemtuzumab: 20mg/m2 (0,2mg/kg em crianças) I.V em 3 hs D-4 ao zero

Fludarabina: 30mg/m2 12/12hs I.V. em 30 minutos D-5 a 2

Ciclofosfamida: 500mg/m2 12/12hs I.V. em 1 hora D-5 a -2

G-CSF5μgr/kg D+1 até pega

N. Chao

Enxerto: CPSP

Profilaxia de Doença do Enxerto Versus Hospedeiro MMF = 15mg/kg 12/12hs D-1 ao D+45

(13)

N. Chao

Falha de pega: 6%

Incidência de GVHD agudo II-IV (16%) e III-IV (8%)

Incidência de GVHD crônico: 14%

Mortalidade relacionado ao TMO: 30%.

Sobrevida global 1ano: 31%

(14)

COMPLICAÇÕES:

(15)

Profilaxia de Doença do Enxerto Versus Hospedeiro MMF = 15mg/kg 12/12hs D+51 ao D+35

(16)

Resultados de 210 pacientes:

Falha de pega: 13%

Incidência de GVHD agudo II-IV (27%) e III-IV (5%)

Transplante Haploidêntico com ciclo no pós-transplante

Incidência de GVHD crônico: 13%

(17)

Transplante Haploidêntico com ciclo no pós-transplante

(18)

(19)

Transplante Haploidêntico versus duplo cordão

(20)

Condicionamento mieloablativo

com ciclofosfamida no pós-transplante

Thiotepa: 5 mg/kg I.V em 31hs D-8 Bulsufano 32mg/m2 como dose teste D-7

Clofarabina: 40mg/m2 I.V. em 2hs D -6 a D-3 Bulssufano (dose para obter 5000AUC ) EV em 3hs D-5 a -3 Bulssufano (dose para obter 5000AUC ) EV em 3hs D-5 a -3 Ciclofosfamida: 50mg/Kg EV nem 2hs D+3 e D+4 G-CSF5μgr/kg D+5 até pega

(21)

GIAC Protocol

Peking University

G : donor treatment with (rhG-CSF)

I : intensified immunologic suppression

A : ATG for the prevention of GVHD

C : combination of PBSCT and bone marrow (BMT)

Resultados de 250 pacientes Resultados de 250 pacientes

Condicionamento :

Citarabina + Busulfan + Ciclofosfamida + Me-CCNU

Profilaxia de GVHD:

(22)

GIAC Protocol

Peking University

46%

(23)

GIAC Protocol

Peking University

Falha de pega: 1 em 250.

Mortalidade relacionado TMO em 3 anos

• LMA: 19,4% baixo risco/29,4% alto risco

• LLA: 21,2% baixo risco /50,8% alto risco

Recaída em LMA: 11,9% (3 anos)

(24)

(25)

N= 21

(26)

Transplante Haploidêntico com Depleção

in vivo

Protocolos de seleção positiva de células CD34

+

(27)

Condicionamento dose reduzida: seleção positiva de CD34. Dia –8 : Melphalan 140 mg/m2.

Dia – 7 : Thitepa 10 mg/m2.

Dia –6, –5, –4, –3: Flurabina 40 mg/m2/dia.

ATG (coelho) no Dia –6 to –3, na dose of 1.5 mg/kg. CPSP : mínimo de 5x10E6 de céls CD34+.

Sem GVHD prophylaxis ou de fator de crescimento (G-CSF).

MD Anderson Cancer Center

Sem GVHD prophylaxis ou de fator de crescimento (G-CSF). Profilaxia para CMV com Foscanet (iniciado no D-1)

Profilaxia anti-fúngica com voriconazol ou caspofungina. N=28

(28)

Reduced-intensity conditioning using fludarabine, melphalan and thiotepa for adult patients undergoing haploidentical SCT

Ciurea SO. Bone Marrow Transplant,2010

MD Anderson Cancer Center

**Falha de pega: 22%*. 3 de 4 tinham anti-HLA**

Pega final: 96%

Incidência de GVHD agudo II-IV (19%) e III-IV (0%)

Incidência de GVHD crônico: (20%)

Mortalidade relacionada TMO: 18% (100d) / 40% (1ano)

(29)

Reduced-intensity conditioning using fludarabine, melphalan and thiotepa for adult patients undergoing haploidentical SCT. Ciurea SO.

(30)

(31)

Depleção de céls. T com hemácias de carneiro. Janeiro 1999: CliniMacs Substituição da Ciclofosfamida pela Fludarabina.

Atualmente: TBI + Thitepa + Fludarabina + ATG (coelho)

Cerca de 280 pacientes com leucemias agudas tratados - 2010

(32)

Day –9: 8 Gy TBI in a single fraction.

The dose to the lungs is reduced to 4 Gy . Caso não possa fazer TBI = melphalan.

Thiotepa will be given i.v. on days –8 and –7 at a dose of 5 mg/kg

(4hs)

Fludarabine will be administered each day, from–7 to–3, at a dose

Protocolo Perugia

Fludarabine will be administered each day, from–7 to–3, at a dose

of 40 mg/m2 in ½ hour i.v. infusion.

Rabbit ATG will be infused each day, from –6 to –2, at a dose of 1.2

mg/kg (Sangstat).During ATG, receive methylprednisolone 2 mg/kg/day.

(33)

Perugia

(34)

Faixa de Idade: 45-68a Mucosite: 12%

VOD: 2%

(35)

(36)

Depleção de Cél T:

seleção + de células CD34 (CliniMacs)

N= 173 (LMA) + 93 (LLA)

- Pega em 91%

-

Dose média: 10 x 10E6 de CD34+/Kg

-

Dose média de céls. CD3+: 1.0 x 10E4/Kg

Experiência EBMT

-

Mortalidade relacionada ao TMO:

LMA em 1RC= 36+10 e 54

+5

(37)

N= 173 (LMA) + 93 (LLA)

Experiência EBMT

Sobrevida livre de leucemia

Ciceri F, Blood 2008

48 %

21%

30%

(38)

N= 173 (LMA) + 93 (LLA)

Experiência EBMT

Incidência de recaída Ciceri F, Blood 2008 21% 27%

(39)

Estratégias para melhorar os resultados

do TMO Haplo-idêntico

1- Aumentar a “pega” com infusão de céls NK

2-Reduzir TRM com condicionamento com toxicidade reduzida

3- RIC para melhorar reconstituição imune

4- Aumentar toxicidade tumoral

(40)

(41)

(42)

Depleção de CD3 e CD19

o Mantém células NK.

o Menor depleção de células T (3-4log). Necessidade de moderada profilaxia de GVHD.

o Menor mortalidade relacionada ao TMO.

Resultados em 59 crianças (leucemias, t. sólidos e não-malignas) Resultados em 59 crianças (leucemias, t. sólidos e não-malignas) Condicionamento : Flu=Thio+Mel

Neutrófilos>1000: média D+12 e independencia de plq: D+16. SLD = 68 % em 3 anos (em RC ao TMO)

Doença não-maligna: SLD=90%.

(43)

(44)

Resultados em 61 adultos

Condicionamento com Flu + Thiotepa + Mel+ OKT3 (Diversas neoplasias hematológicas)

Neutrófilos>500: média D+12 e independência de plq: D+11. GVHD agudo II-IV= 46%

GVHD crônico= 18%

GVHD crônico= 18% Recaída em 2 a= 31%

Mortalidade rel ao TMO: 42% em 2 anos.

(45)

28%

Federmann B, Haematologia, 2012

28% 41%

(46)

(47)

(48)

Escolha do Doador no TMO Haploidêntico

Melhor sobrevida em TMO haploidêntico T-depletado com

doadora mãe.

118 pacientes com LLA:67/LMA:51

mãe (47) e pai( 71) doador

(49)

Impacto da aloreatividade de células NK no

transplante haploidêntico.

É uma estratégia para otimizar o resultado de TMO

haploidêntico com cél-T depletada.

NK aloreatividade

haploidêntico com cél-T depletada.

Terapia com células NK após TMO haploidêntico

(50)

(51)

(52)

HLA mismatch desencadeando alo-reatividade NK: Melhora a

“pega”, reduz recidiva sem causar GVHD.

Effectiveness of donor natural killer cell alloreactivity in mismatched hematopoietic transplants. (Science, 2002).

Impacto da alo-reatividade de cél. NK

N=112 pacientes Alo NK= 51

(53)

(54)

• N= 86 (LLA:67/LMA:51)

(55)

(56)

(57)

Uso de Células T regulatórias como estratégia de prevenção

de GVHD, pois não interferem no efeito GVL.

Células T regulatórias CD4+/CD25+

(58)

Imunoterapia adotiva com Tregs and células T

efetoras em paciente com doença hematológica

maligna de alto risco.

• Acelerar a reconstituição imunológica no

pós-transplante ao infundir células Tregs e T conv sem

induzir GVHD.

• Reduzir a incidência e severidade das infecções.

• Reduzir a mortalidade relacionada à infecção no

pós- transplante e consequentemente aumentar a

sobrevida global.

(59)

Regime de Condicionamento

TBI 8 G FLUDARA (40 mg/m2₎ THIOTEPA (4 mg/kg) CD34 + Teffs Tregs days ENDOXAN (35 mg/kg) -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0

(60)

TRANSPLANTE HAPLOIDÊNTICO EM DOENÇAS NÃO-MALIGNAS

N=28

• Falha de pega: 2

• Incidência de GVHD agudo II-IV (16%) e III-IV (8%)

• Incidência de GVHD crônico: zero

Incidência de GVHD crônico: zero

• MRT: 50% ( 28,5% morreram de infecção).

• Sobrevida livre de doença 1ano: 46%

• Recaída: 1 em 13 vivos.

(61)

Depletion of CD19

+

_{and CD8}

+

_cells

1 2 3 (300 xg, 15’) Sample (Leukapheresis products) Leukapheresis product

Dilution of leukapheresis product (1/3)

Volume adjustment to 87.5 mL Labeling with CliniMACS

CD19 and CD8 Reagents (30 min, RT) Leukapheresis T effector (CD3) _{(300 xg, 15’)} 4 5 Sample (Target cells) (30 min, RT)

Removal of excess reagent Volume adjustment for deplation (100 mL)

Automated depletion of labeled cells

Target Cell Fraction

Set-up of CliniMACS® Plus Instrument

(DEPLETION 2.1) Sample

(62)

Enrichment of Treg

Target Fraction after depletion of CD19+ and CD8+ cells

Volume adjustment to 190 mL Labeling with CliniMACS

CD25 MicroBEads (15 min, 4ºC)

1

2

(300 xg, 15’)

Removal of excess reagent Volume adjustment for enrichment (100 mL) Automated enrichment of

labeled cells

Target Cell Fraction

Set-up of CliniMACS® Plus Instrument (ENRICHMENT 3.1) Sample (Original) Sample (Target cells) 3 4

(63)

Day -25 e -24: Campath (se sup.corp. >1,5m2 = 20mg/m2

Day –9: 8 Gy TBI in a single fraction.

The dose to the lungs is reduced to 4 Gy .

Thiotepa will be given i.v. on days –9 and –8 at a dose of

5 mg/kg (4 hours for each infusion).

Fludarabine will be administered each day, from–8 to–4,

at a dose of 40 mg/m2 in ½ hour i.v. infusion.

Tregs day-3 (+/- 2,0 x 10E6/kg , mín= 1,0 x 10E6/kg).

O estudo

Tregs day-3 (+/- 2,0 x 10E6/kg , mín= 1,0 x 10E6/kg).

On Day 0:

Células CD34+ infundidas a fresco

CD3+, células T efetoras ( fração da aférese não

submetida a seleção para obtenção de Tregs): 1,0-20, x 10E6/kg .

(64)

“Standard” haplo “Standard” haplo “Standard” haplo

“Standard” haplo “Treg” haplo“Treg” haplo“Treg” haplo“Treg” haplo

ANC>1000 ANC>1000 ANC>1000

ANC>1000 _{11 days (9 -30)} _{15 days (11-39)}

CD4>100 CD4>100 CD4>100

CD4>100 _{up to 300 days} _{44 days (15-100)}

“Treg” haplo vs “Standard” haplo

CD4>100 CD4>100 CD4>100 CD4>100 _{up to 300 days} _{44 days (15-100)} CD8>100 CD8>100 CD8>100 CD8>100 _{up to 300 days} _{45 days (9-95)} Median (range)

(65)

(66)

Três pacientes com HPN. Um deles com anemia falciforme.

2 com “pega” e livre de doenças com seguimento de 1 e 4 anos.

(67)

• Imunodeficiências Primárias: principalmente SCID e WA

• Sobrevida de 75-80% com TMO haplo T-depletado.

• Melhor método de depleção de células T

seleção positiva de CD34

seleção negativa de CD52

(68)

N= 15 pts. Seleção positiva de CD34+. Dose média: 23.5 x 10E6 de CD34+_/Kg

Dose média de céls. CD3+_{: 3.0 x 10E4/Kg}

11 pts sem condicionamento

Dvorak CC, BBMT, 2008

•Pega de céls T: 76% * . Todos obtiveram pega no 2º TMO

•Incidência de GVHD agudo (58%)

• Incidência de GVHD crônico (17%)

(69)

(70)

N= 19 pts. Seleção positiva de CD34+. Incidência de GVHD crônico (10.5%) Sobrevida L. eventos 7anos: 55%

(71)

N SLE em 7a CI p

(72)

TMO haploidêntico HIAE

Nome Idade Data TMO Diag Doador Condicionamento Prof GVHD

ARMA 3 02/2008 LMMJ Mãe

Bussulfano+Ciclofosfamida+

Melfalano +ATG CSA+Corticóide

LPC 23 07/2010 LLA Mãe

Bussulfan + Ciclofosfamida +

Fludarabina MMF + FK+Cy pós JDW 19 09/2011 AA Mãe Ciclofosfamida + Fludarabina + TBI MMF + FK+ Cy pós JDW 19 09/2011 AA Mãe Ciclofosfamida + Fludarabina + TBI MMF + FK+ Cy pós SRMFB 46 03/2012 LMA Irmã Thiotepa, Busulfan e Clofarabina

MMF + FK+ Cy pós

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Nome Fonte de céls Dia pós-TMO GVHD

Agudo Complicações STATUS Data do óbito Causa óbito

ARMA CPSP

4anos 4m

Grau IV Fígado

Farmacodermia, Otalgia, Diarréia, febre,

CMV Vivo NA ¨¨¨¨¨¨¨¨

LPC MO ¨¨¨¨¨¨¨¨Não

Mucosite grau III, Disfagia, Diarréia, Infecção viral, Hipertensão + Derrame

Pleural, Falência de múltiplos orgãos Óbito 21/09/2010

Progressão da Doença JDW MO 9m Não

Bacteremia; Cistite Hemorrágica; Derrame

Pleural Bilateral Vivo NA ¨¨¨¨¨¨¨¨

TMO haploidêntico HIAE

SRMFB MO D+108 Não Febre, rash cutâneo reativação de CMV Vivo NA ¨¨¨¨¨¨¨¨

MLSS CPSP D+16 Não

Infecção vírus respiratório com Ins Resp +

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