FORMULÁRIO 2
FORMULÁRIO PARA APRESENTAÇÃO DE PROJETOS/PROGRAMAS DE EXTENSÃO PROCESSO Nº ____/20_____ NÚCLEO DE PESQUISA NUPES NUPECHS NUPECET NDCA 1- DADOS DO PROGRAMA (Projetos não vinculados a programas deverão desconsiderar este item. Nesse caso, o formulário deverá ser preenchido a partir do item 2 – “Dados do projeto”)
O Programa é um conjunto articulado de projetos e outras ações de extensão (cursos, eventos, prestação de serviços), preferencialmente integrando as atividades de extensão, pesquisa e ensino. Tem caráter orgânico-institucional, clareza de diretrizes e orientações para um objetivo comum, sendo executado a médio e longo prazo (18 meses).
TÍTULO DO PROGRAMA:
Área temática:
( ) Comunicação ( ) Cultura ( ) Direitos Humanos ( ) Educação ( ) Gestão ( ) Meio Ambiente ( ) Saúde ( ) Tecnologia ( ) Trabalho ( ) Outros:__________________
RESUMO: (máximo de 200 palavras)
PALAVRAS-CHAVE: Digitar até três palavras.
PÚBLICO ALVO: Descrever o público que será beneficiado pelo programa. PÚBLICO DIRETAMENTE ATINGIDO: número de pessoas atingidas. LOCAL DE ATUAÇÃO: Local onde o programa será desenvolvido.
ORIGEM DO FINANCIAMENTO: Identificar, se possível, as fontes de financiamento. VALOR DO FINANCIAMENTO: Citar o valor total (dados financeiros dos projetos). PARCERIAS: Citar as parcerias.
DOCENTES ENVOLVIDOS: Citar o número de docentes envolvidos.
ALUNOS VOLUNTÁRIOS ENVOLVIDOS: Citar o número de alunos voluntários envolvidos. ALUNOS BOLSISTAS ENVOLVIDOS: Citar o número de alunos bolsistas envolvidos.
TÉCNICO-ADMINISTRATIVOS ENVOLVIDOS: Número de funcionários técnico-administrativos envolvidos. JUSTIFICATIVA: Apresentar informações sobre a realidade social que indicam a necessidade de intervenção
e a importância da realização do programa.
OBJETIVO GERAL: Apresentar o resultado de maior abrangência que se espera obter com a realização do programa.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Elaborar uma proposta de ação específica para cada área de atuação do programa; deve estar em consonância com os objetivos gerais de cada projeto.
REFERENCIAL TEÓRICO: Realizar uma discussão da temática do programa citando os autores que tratam da problemática.
METODOLOGIA: Descrever a proposta metodológica do programa - linha pedagógica adotada, diretrizes e estratégias a serem adotadas, as operacionalizações do programa, nome dos projetos vinculados, as ações de extensão previstas - cursos, eventos, publicações e outros produtos acadêmicos - entre outros aspectos considerados relevantes.
ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PROGRAMA: Apresentar os indicadores que serão utilizados na análise e avaliação do programa, que permitirão acompanhar e comparar o seu desenvolvimento e seus resultados. Indicar quais serão as fontes de informação, os instrumentos, a periodicidade e a metodologia, bem como quem participará dessa avaliação.
CRONOGRAMA
Data prevista para o início: Data prevista para o término:
Duração: 18 meses _____ meses
Atividade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
O número “1” deverá coincidir com o primeiro mês da pesquisa, e assim sucessivamente.
ORÇAMENTO
MATERIAL DE CONSUMO
Item Unidade Descrição
do material Valor unitário Quantidade real de uso Quantidade mínima para compra Valor do item TOTAL VIDRARIAS E EQUIPAMENTOS
Item Unidade Descrição
do material Valor unitário Quantidade de uso por análise (por vez de uso) Quantidade mínima para compra Valor do item TOTAL MATERIAL PERMANENTE
Item Unidade Descrição
do material Valor unitário Quantidade real de uso Quantidade mínima para compra Valor do item TOTAL SERVIÇOS
Item Unidade Descrição
do material Valor unitário Quantidade real de uso Quantidade mínima para compra Valor do item TOTAL TOTAL GERAL DO PROJETO
INFRAESTRUTURA JÁ EXISTENTE
Nesta seção espera-se que seja relacionado o local de realização, a infraestrutura já existente necessária ao projeto.
INFRAESTRUTURA NÃO EXISTENTE
Nesta seção espera-se que seja relacionada, se for o caso, a infraestrutura não existente necessária à realização do projeto. Apontar possibilidades de aquisição e mencionar a concordância prévia dos coordenadores dos núcleos.
1.2 - DADOS DO (A) PROFESSOR(A) RESPONSÁVEL
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
TITULAÇÃO MÁXIMA ÁREA DA TITULAÇÃO MÁXIMA
LINK CURRÍCULO LATTES - CNPQ
FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
FORMAÇÃO ACADÊMICA BÁSICA
CURSO ANO INSTITUIÇÃO (SIGLA)
Idioma estrangeiro:
Compreende
Bem
Pouco
Razoavelmente
Lê
Bem
Pouco
Razoavelmente
Fala
Bem
Pouco
Razoavelmente
Escreve
Bem
Pouco
Razoavelmente
Bem
Pouco
Razoavelmente
Bem
Pouco
Razoavelmente
Bem
Pouco
Razoavelmente
Bem
Pouco
Razoavelmente
CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃOCURSO ANO ÁREA INSTITUIÇÃO (SIGLA)
ESPECIALIDADES/ÁREAS DE ATUAÇÃO (DESCRIÇÃO SUCINTA)
EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL EMPRESA OU
INSTITUIÇÃO
CARGO/FUNÇÃO PERÍODO
1.3 - DADOS DOS PROFESSORES COLABORADORES
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
TITULAÇÃO MÁXIMA ÁREA DA TITULAÇÃO MÁXIMA
LINK CURRÍCULO LATTES - CNPQ FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
TITULAÇÃO MÁXIMA ÁREA DA TITULAÇÃO MÁXIMA
LINK CURRÍCULO LATTES - CNPQ
FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
1.4- DADOS DOS ALUNOS
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
DATA DE NASCIMENTO FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
CURSOS REALIZADOS CURSO DE IDIOMAS: IDIOMA ESTRANGEIRO: COMPREENDE BEM POUCO RAZOAVELMENTE LÊ BEM POUCO RAZOAVELMENTE FALA BEM POUCO RAZOAVELMENTE ESCREVE BEM POUCO RAZOAVELMENTE CURSO DE INFORMÁTICA: NÍVEL BÁSICO AVANÇADO NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
DATA DE NASCIMENTO FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
CURSO MATRÍCULA PERÍODO
CURSOS REALIZADOS CURSO DE IDIOMAS: IDIOMA ESTRANGEIRO: COMPREENDE BEM POUCO RAZOAVELMENTE LÊ BEM POUCO RAZOAVELMENTE FALA BEM POUCO RAZOAVELMENTE ESCREVE BEM POUCO RAZOAVELMENTE CURSO DE INFORMÁTICA: NÍVEL BÁSICO AVANÇADO
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
DATA DE NASCIMENTO FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
CURSO MATRÍCULA PERÍODO
CURSOS REALIZADOS CURSO DE IDIOMAS: IDIOMA ESTRANGEIRO: COMPREENDE BEM POUCO RAZOAVELMENTE LÊ BEM POUCO RAZOAVELMENTE FALA BEM POUCO RAZOAVELMENTE ESCREVE BEM POUCO RAZOAVELMENTE CURSO DE INFORMÁTICA: NÍVEL BÁSICO AVANÇADO NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
CURSO MATRÍCULA PERÍODO CURSOS REALIZADOS CURSO DE IDIOMAS: IDIOMA ESTRANGEIRO: COMPREENDE BEM POUCO RAZOAVELMENTE LÊ BEM POUCO RAZOAVELMENTE FALA BEM POUCO RAZOAVELMENTE ESCREVE BEM POUCO RAZOAVELMENTE CURSO DE INFORMÁTICA: NÍVEL BÁSICO AVANÇADO
PLANO DE TRABALHO INDIVIDUAL
O PLANO DE TRABALHO deve relacionar as atividades e /ou ações a serem executadas aos objetivos específicos do projeto. NÃO SE ESQUEÇA DE COLOCAR O NOME DE CADA ALUNO (A).
2 - DADOS DO PROJETO
TÍTULO DO PROJETO: ÁREA TEMÁTICA:
( ) Comunicação ( ) Cultura ( ) Direitos Humanos ( ) Educação ( ) Gestão ( ) Meio Ambiente ( ) Saúde ( ) Tecnologia ( ) Trabalho ( ) Outros:__________________
RESUMO (máximo de 200 palavras)
PALAVRAS-CHAVE: digitar até três palavras-chave
PÚBLICO ALVO: Descrever o público que será beneficiado pelo projeto. PÚBLICO DIRETAMENTE ATINGIDO: número de pessoas atingidas.
ORIGEM DO FINANCIAMENTO: Identificar, se possível, as fontes de financiamento. VALOR DO FINANCIAMENTO: Citar o valor total.
PARCERIAS: Citar as parcerias, se exitirem.
DOCENTES ENVOLVIDOS: Citar o número de docentes envolvidos.
ALUNOS VOLUNTÁRIOS ENVOLVIDOS: Citar o número de alunos voluntários envolvidos. ALUNOS BOLSISTAS ENVOLVIDOS: Citar o número de alunos bolsistas envolvidos.
TÉCNICO-ADMINISTRATIVOS ENVOLVIDOS: Número de funcionários técnico-administrativos envolvidos. INTRODUÇÃO/JUSTIFICATIVA
OBJETIVOS
GERAL/ESPECÍFICOS
REFERENCIAL TEÓRICO: Realizar uma discussão da temática do projeto citando os autores que tratam da problemática. METODOLOGIA RISCOS E DIFICULDADES BENEFÍCIOS ESPERADOS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CRONOGRAMA
Data prevista para o início: Data prevista para o término: Duração: 12 meses
Atividade 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
O número “1” deverá coincidir com o primeiro mês da pesquisa, e assim sucessivamente.
ORÇAMENTO
MATERIAL DE CONSUMO
Item Unidade Descrição
do material Valor unitário Quantidade real de uso Quantidade mínima para compra Valor do item TOTAL VIDRARIAS E EQUIPAMENTOS
Item Unidade Descrição
do material Valor unitário Quantidade de uso por análise (por vez de uso) Quantidade mínima para compra Valor do item TOTAL MATERIAL PERMANENTE
Item Unidade Descrição
do material Valor unitário Quantidade real de uso Quantidade mínima para compra Valor do item TOTAL SERVIÇOS
Item Unidade Descrição
do material Valor unitário Quantidade real de uso Quantidade mínima para compra Valor do item TOTAL TOTAL GERAL DO PROJETO
INFRAESTRUTURA JÁ EXISTENTE
Nesta seção espera-se que seja relacionado o local de realização, a infraestrutura já existente necessária ao projeto.
INFRAESTRUTURA NÃO EXISTENTE
Nesta seção espera-se que seja relacionada, se for o caso, a infraestrutura não existente necessária à realização do projeto. Apontar possibilidades de aquisição e mencionar a concordância prévia dos coordenadores dos núcleos.
2.1- DADOS DO (A) PROFESSOR(A) RESPONSÁVEL
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
TITULAÇÃO MÁXIMA ÁREA DA TITULAÇÃO MÁXIMA
LINK CURRÍCULO LATTES - CNPQ
FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
FORMAÇÃO ACADÊMICA BÁSICA
CURSO ANO INSTITUIÇÃO (SIGLA)
Idioma estrangeiro:
Compreende
Bem
Pouco
Razoavelmente
Lê
Bem
Pouco
Razoavelmente
Fala
Bem
Pouco
Razoavelmente
Escreve
Bem
Pouco
Razoavelmente
Bem
Pouco
Razoavelmente
Bem
Pouco
Razoavelmente
Bem
Pouco
Razoavelmente
Bem
Pouco
Razoavelmente
CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃOCURSO ANO ÁREA INSTITUIÇÃO (SIGLA)
ESPECIALIDADES/ÁREAS DE ATUAÇÃO (DESCRIÇÃO SUCINTA)
EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL EMPRESA OU
INSTITUIÇÃO
CARGO/FUNÇÃO PERÍODO
2.2 - DADOS DOS PROFESSORES COLABORADORES
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
TITULAÇÃO MÁXIMA ÁREA DA TITULAÇÃO MÁXIMA
LINK CURRÍCULO LATTES - CNPQ FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
TITULAÇÃO MÁXIMA ÁREA DA TITULAÇÃO MÁXIMA
LINK CURRÍCULO LATTES - CNPQ
FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
2.3 - DADOS DOS ALUNOS
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
DATA DE NASCIMENTO FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
CURSOS REALIZADOS CURSO DE IDIOMAS: IDIOMA ESTRANGEIRO: COMPREENDE BEM POUCO RAZOAVELMENTE LÊ BEM POUCO RAZOAVELMENTE FALA BEM POUCO RAZOAVELMENTE ESCREVE BEM POUCO RAZOAVELMENTE CURSO DE INFORMÁTICA: NÍVEL BÁSICO AVANÇADO NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
DATA DE NASCIMENTO FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
CURSO MATRÍCULA PERÍODO
CURSOS REALIZADOS CURSO DE IDIOMAS: IDIOMA ESTRANGEIRO: COMPREENDE BEM POUCO RAZOAVELMENTE LÊ BEM POUCO RAZOAVELMENTE FALA BEM POUCO RAZOAVELMENTE ESCREVE BEM POUCO RAZOAVELMENTE CURSO DE INFORMÁTICA: NÍVEL BÁSICO AVANÇADO
NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
DATA DE NASCIMENTO FACULDADE A QUAL ESTÁ VINCULADO
CURSO MATRÍCULA PERÍODO
CURSOS REALIZADOS CURSO DE IDIOMAS: IDIOMA ESTRANGEIRO: COMPREENDE BEM POUCO RAZOAVELMENTE LÊ BEM POUCO RAZOAVELMENTE FALA BEM POUCO RAZOAVELMENTE ESCREVE BEM POUCO RAZOAVELMENTE CURSO DE INFORMÁTICA: NÍVEL BÁSICO AVANÇADO NOME
CPF RG ÓRGÃO EXPEDIDOR DATA DA EXPEDIÇÃO
ENDEREÇO RESIDENCIAL (RUA/AV./ Nº)
BAIRRO CEP CIDADE/ ESTADO
TELEFONE FAX ENDEREÇO ELETRÔNICO
CURSO MATRÍCULA PERÍODO CURSOS REALIZADOS CURSO DE IDIOMAS: IDIOMA ESTRANGEIRO: COMPREENDE BEM POUCO RAZOAVELMENTE LÊ BEM POUCO RAZOAVELMENTE FALA BEM POUCO RAZOAVELMENTE ESCREVE BEM POUCO RAZOAVELMENTE CURSO DE INFORMÁTICA: NÍVEL BÁSICO AVANÇADO
PLANO DE TRABALHO INDIVIDUAL
O PLANO DE TRABALHO deve relacionar as atividades e /ou ações a serem executadas aos objetivos específicos do projeto. NÃO SE ESQUEÇA DE COLOCAR O NOME DE CADA ALUNO (A).
DATA:
ASSINATURA DO PROFESSOR PROPONENTE:
ASSINATURA DO PROFESSOR COLABORADOR:
