Dissertação
O VALOR PROGNÓSTICO DA TROPONINA NOS PACIENTES
SUBMETIDOS À CIRURGIA NÃO CARDÍACA NO BRASIL –
SUBANÁLISE ESTUDO VISION
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
O VALOR PROGNÓSTICO DA TROPONINA NOS PACIENTES
SUBMETIDOS À CIRURGIA NÃO CARDÍACA NO BRASIL –
SUBANÁLISE ESTUDO VISION
Autora: Maria Cláudia Dutra Barcellos Guterres da Costa Orientadora: Carisi Anne Polanczyk
Dissertação submetida como requisito para obtenção do grau de Mestre ao programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de
Concentração: Cardiologia e Ciências
Cardiovasculares, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Porto Alegre 2018
AGRADECIMENTOS
Desde criança, meu grande sonho sempre foi estudar e me tornar médica. Ao longo da formação, o desejo de aprender e de me especializar sempre foi maior do que os percalços do caminho. Porém, eu não teria tido êxito, se eu não estivesse cercada de pessoas especiais que sempre lutaram pela conquista do meu sonho. Começarei então meus agradecimentos pelo início. Agradeço a meu pai (Cláudio Barcellos Guterres – in memorian) e a minha mãe (Maria Bernadete D. B. Guterres) pelo exemplo que me deram de persistência e superação e pelo incentivo incondicional, sempre me fazendo acreditar que eu era capaz. Agradeço aos meus irmãos, Cesar Augusto D. B Guterres e Marcus Vinicius D. B Guterres, que da mesma forma, sempre estiveram ao meu lado. Agradeço a meu tio querido, Espedito Telmo Milanez Dutra, que me acolheu como filha após o falecimento do meu pai, servindo de referência de honestidade e bondade, no qual me espelho até hoje. Agradeço aos meus padrinhos, Marion Kurt e João Luiz Dutra Moutinho, que me deram apoio em todas as dificuldades, me ajudando a superá-las. Agradeço aos mestres e professores que estiveram presentes na minha jornada acadêmica, que sempre me instigaram na busca do conhecimento e aperfeiçoamento. Agradeço às colegas e amigas Mariana Furtado e Ana Krepsky que me acompanharam ao longo desses dois anos nas tardes de ambulatório, compartilhando conceitos de cardiologia e experiências enriquecedoras de vida. Agradeço à Dra Carisi Anne Polanczyk por ter acreditado no meu potencial e ter me acolhido como aluna de mestrado, dividindo generosamente seu conhecimento ao longo desse convívio. Agradeço à professora Patrícia Ziegelmann por toda a ajuda e paciência nos ensinamentos da tão desafiadora disciplina de bioestatística. E por fim, agradeço ao meu marido, Laurence Bedin da Costa, meu parceiro de vida e de profissão, grande incentivador dos meus projetos, e a meu filho, Arthur Guterres da Costa, que me mostrou o verdadeiro sentido da vida e para quem eu busco ser melhor a cada dia, no desejo de servir de exemplo, assim como meus pais serviram para mim.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...06
RESUMO... 08
1. INTRODUÇÃO...10
2. REVISÃO DA LITERATURA ...11
3. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS...18
4. REFERÊNCIAS DA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...19
5. ARTIGO EM PORTUGUÊS...24
6. ARTIGO EM INGLÊS... 25
7. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇOES FINAIS...26
ANEXOS...27
ANEXO A...28
ANEXO B...37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACP American College of Physicians
ASA Classificação American Society Anesthesiology
AVC Acidente Vascular Cerebral
BAV Bloqueio Atrioventricular
BNP Peptídeo Natriuretico
BRE Bloqueio de Ramo Esquerdo
DAC Doença arterial coronariana
DAOP Doença arterial oclusiva periférica
DM Diabetes Mellitus
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
ECG Eletrocardiograma
EMAPO Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
H-COR Hospital do Coração – São Paulo
HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
ICC Insuficiência cardíaca congestiva
MACE Evento cardiovascular composto de morte, infarto agudo do
miocárdio, parada cardíaca não fatal, Insuficiência cardíaca congestiva e acidente vascular cerebral
MINS Lesão miocárdica isquêmica assintomática após cirurgia não
cardíaca
PCR Parada cardíaca não fatal
RC Razão de Chance
RCRI Escore de Risco Cardíaco Revisado
RR Risco Relativo
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TnI Troponina I - 4ª geração
TnT US Troponina T Ultrassensível - 5ª geração
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VISION Avaliação de Evento Vascular em Pacientes submetidos à
Cirurgia não Cardíaca – Estudo de Coorte
VSG Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index
RESUMO
Introdução: Os pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca apresentam risco de
complicações cardiovasculares maiores. A elevação da troponina demonstrou ser um preditor independente de eventos adversos cardiovasculares e de mortalidade no pós-operatório desses pacientes. A definição de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS) é mais ampla do que a definição de infarto do miocárdio (IAM), pois inclui não apenas o infarto, mas também às demais lesões miocárdicas relevantes no perioperatório que ocorrem nos primeiros 30 dias após a cirurgia não cardíaca. MINS não inclui injuria miocárdica perioperatória de etiologia não isquêmica (por exemplo, sepse, tromboembolismo pulmonar e cardioversão elétrica). Acreditamos que a avaliação de injúria miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS) em nossa população, assim como a identificação de fatores de risco, contribuirá para a redução de morbimortalidade em 30 dias no pós-operatório de cirurgia não cardíaca.
Materiais e Metodologia: Estudo multicêntrico, observacional, tipo coorte, com
coleta prospectiva dos dados – Estudo VISION. A amostra de estudo foi composta por 1001 pacientes do Hospital de Clinicas de Porto Alegre e 1503 pacientes do Hospital do Coração em São Paulo.
Objetivo Primário: Avaliar o valor prognóstico de MINS em relação a desfecho
cardiovascular maior e mortalidade em 30 dias em amostra de pacientes brasileiros no pós-operatório de cirurgia não cardíaca e determinar os preditores independentes pré-operatórios de MINS.
Resultados: No seguimento de 30 dias, na análise multivariada, a chance de
ocorrência de morte foi significativamente maior no grupo que apresentou MINS (RC 3,17 (IC 95% 1,56-6,41)), sangramento maior (RC 5,75 (IC 95% 2,75-12,05)), sepse (RC 5,08 (IC 95% 2,25-11,46)), câncer ativo (RC 4,22 (IC 95% 1,98-8,98)) e cirurgia geral (RC 3,11 (IC 95% 1,51-6,41)).No mesmo período de seguimento, na análise multivariada, observou-se uma chance significativamente maior de apresentar MINS os pacientes com idade ≥ 75 anos (RC 2,02 (IC 95% 1,56-2,63)), DM (RC 1,31 (IC 95% 1,02-1,68)), HAS (RC1,39 (IC 95% 1,06-1,81)), ICC e/ou DAC (RC 1,59 (IC 95% 1,22-2,06)) e insuficiência renal (DCE<30 mL/min ou diálise RC 6,63 (IC 95% 4,72-9,31)).
Conclusão: A incidência de MINS em 30 dias de pós-operatório de cirurgia
não-cardíaca está relacionada a maior mortalidade. Os preditores independentes de MINS identificados nesse estudo foram idade ≥ 75 anos, DM, HAS, ICC e/ou DAC e insuficiência renal.
1. INTRODUÇÃO
Os pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca apresentam risco de complicações cardiovasculares maiores1,2. Nas últimas décadas, houve avanços
significativos na cirurgia não cardíaca para o tratamento de doenças e para a melhoria da qualidade de vida dos pacientes. Como resultado, o número de pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca está crescendo, sendo estimado que 321 milhões de adultos ao ano serão submetidos à cirurgia não cardíaca requerendo hospitalização em todo o mundo1. Apesar de seus benefícios, a cirurgia
não cardíaca está associada a eventos cardiovasculares maiores (ou seja, morte de causa vascular, infarto do miocárdio não-fatal, parada cardíaca não-fatal e acidente vascular cerebral não-fatal)2.
Mesmo representando um importante problema de Saúde Pública, existem poucos estudos que forneçam informações relevantes e atualizadas sobre esses desfechos na população brasileira3,4,5. Assim, em pacientes brasileiros submetidos
à cirurgia não cardíaca, permanece incerta a atual incidência de eventos cardiovasculares maiores6,7,8 e a utilidade da mensuração de marcadores cardíacos
no período perioperatório9,10.
Em estudos recentes, a elevação da troponina demonstrou ser um preditor independente de eventos adversos cardíacos e de mortalidade no pós-operatório desses pacientes11,12,13. A definição de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca
(MINS) é mais ampla do que a definição de infarto do miocárdio (IAM), pois inclui não apenas o infarto, mas também às demais lesões miocárdicas relevantes no perioperatório que ocorrem nos primeiros 30 dias após a cirurgia não cardíaca14,15,16.
Existem poucos estudos de coorte perioperatória brasileira nas últimas décadas e a maioria usou critérios tradicionais para determinar o risco cardiovascular ou a avaliação de eventos8,17,18,19. A avaliação de MINS em nossa
população, assim como a identificação de fatores de risco, poderá contribuir para a redução de morbimortalidade em 30 dias no pós-operatório de cirurgia não cardíaca.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Escores de Risco Pré-operatórioEventos cardiovasculares maiores são responsáveis por um terço das mortes no pós-operatório e estão associadas ao aumento no tempo de internação e nas taxas de mortalidade a longo prazo20. Estratificar o risco pré-operatório, além de ser
uma importante estratégia para prevenir esses eventos, permite identificar os pacientes que possam se beneficiar com testes cardiológicos especializados, intervenções especificas, monitorização intensiva e até mesmo, adiamento da cirurgia. Em publicação brasileira recente, dentre os índices de risco que avaliam
desfechos cardiovasculares no pós-operatório, foram destacados o Escore de Risco Cardíaco Revisado (RCRI), o Escore desenvolvido pelo American College of Physicians (ACP) e o Estudo Multicêntrico de Avaliação Perioperatória (EMAPO) 21
Quando o objetivo é a estimativa de risco global, não relacionado apenas a desfechos de morbimortalidade cardiovascular, pode-se utilizar o escore desenvolvido pelo American College of Surgeons conhecida como ACS NSQIP®
Surgical Risk Calculator. Essa ferramenta foi desenvolvida com dados de mais de
1 milhão e quatrocentos mil operações em 393 hospitais nos Estados Unidos, com boa acurácia na predição de eventos naquela população. Esse escore contempla 21 variáveis perioperatórias (características demográficas, comorbidades e dados do procedimento cirúrgico), fornecendo estimativa de risco de oito desfechos diferentes22. Apesar de ser uma boa ferramenta para tomada de decisão, ela
mostra-se pouco prática e generalizável para outros países devido a inúmeros fatores a serem contemplados, especialmente a codificação da cirurgia.
O escore ACP classifica os pacientes em alto, intermediário e baixo risco para desenvolvimento de eventos cardiovasculares maiores no perioperatório. Segundo este escore, os pacientes são classificados em alto risco através de uma pontuação que contempla os seguintes fatores: infarto agudo do miocárdio (recente ou tardio), classe funcional de angina (Canadian Cardiovascular Society Angina
Classification), edema agudo pulmonar (recente ou alguma vez na vida), suspeita
de estenose aórtica grave, arritmias, condição clinica ruim (hipóxia ou hipercapnia, hipocalemia, insuficiência renal, restrito ao leito), idade maior que 70 anos e cirurgia
de emergência. Caso a pontuação seja de 0 a 15 pontos, o escore sugere uma reavaliação através de variáveis de Eagle e Vanzetto para discriminar os riscos baixo e intermediário23,24.
O escore EMAPO, publicado em 2007, teve como objetivo comparar essa ferramenta ao método ACP e determinar novas variáveis envolvidas com desfechos cardiovasculares em cirurgias não cardíacas25. Esse escore foi desenvolvido e
validado numa população brasileira e propõe uma nova classificação, estratificando os pacientes em 5 níveis de acordo com a taxa de complicação esperada (muito baixa, baixa, moderada, elevada e muito elevada). Nesse estudo, a avaliação com o método EMAPO resultou um escore médio de 3,5 pontos (média de 0 a 33) e prevaleceram pacientes com baixo e muito baixo risco (83%). A avaliação da mesma amostra pelo método ACP resultou em um escore médio de 2,0 pontos (0 a 20) e também prevaleceram os pacientes de baixo risco (94,4%). A taxa de mortalidade foi de 3,4%. Foram observadas complicações cardiovasculares em 64 pacientes (9,1%) e destes, 37,5% evoluíram ao óbito. Para comparar os dois métodos, foi utilizada uma área sob a curva ROC e os 5 níveis do método EMAPO foram agrupados em 3 categorias: os muito baixo e baixo foram comparados ao baixo risco ACP; moderado foi comparado com intermediário risco; alto e muito alto foram comparados com alto risco ACP. A comparação entre os métodos mostrou que as áreas não diferiram e não houve diferença significativa entre eles na predição da ocorrência de complicações cardiovasculares (Área sob a Curva ROC: ACP 0,664; EMAPO 0,0653; p>0,05). Além disso, foram identificadas novas variáveis relacionadas ao risco cirúrgico, como gênero masculino, aneurisma de aorta e cirurgia maior25.
O Escore de Risco Cardíaco Revisado (RCRI) estima o risco da ocorrência de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), edema agudo pulmonar, Bloqueio Atrioventricular (BAV) e parada cardiorrespiratória em pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca. Foi derivado de uma coorte unicêntrica de 2893 pacientes submetidos à cirurgia eletiva não cardíaca e validado numa coorte em São Francisco, na Califórnia26,27. Ele consiste em 6 componentes com pesos iguais: história de doença
arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, diabetes
mellitus que utilizam terapia com insulina, insuficiência renal crônica (creatinina >2
mg/dL) e cirurgia não cardíaca de alto risco (vascular supra inguinal, intratorácica ou intraperitoneal).Pacientes com 0, 1, 2 ou mais fatores foram atribuídos às
classes I, II, III ou IV, respectivamente, e as taxas de complicações cardíacas principais variaram de 0,5% a 9%. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas (p= 0,05) nas taxas de complicações cardíacas maiores entre todas as classes. A análise sob a curva ROC indicou que o desempenho diagnóstico do Índice de Risco Cardíaco Revisado (Área sob a curva ROC 0,806) foi superior em relação ao Escore de Risco Cardíaco Original (Área sob a curva ROC 0,701), ao Escore de Risco Cardíaco Modificado (Área sob a curva ROC 0,582) e ao ASA (Área sob a curva ROC 0,706) no auxílio da tomada de decisão pré-operatória27.Esse escore é amplamente validado na literatura e tem moderada
acurácia na predição de eventos cardiovasculares, além de ser de fácil aplicabilidade. Ele parece ser um bom escore para discriminar os pacientes com alto risco versus baixo risco de eventos cardíacos perioperatório, entretanto, não sabemos se mantém a mesma acurácia quando aplicado à população brasileira2.
Cirurgia não cardíaca no Brasil
Dados da Organização Mundial de Saúde (WHO) estimam que 312,9 milhões de cirurgias ocorreram em 2012 (IC95% 266,2-359,5), um aumento em relação à estimativa de 2004 de 226,4 milhões de operações. Apenas 6,3% (IC95% 1,7-22,9) e 23,1% (IC95% 14,8-36,7) dessas cirurgias ocorreram em cenários de muito baixa e baixa renda, respectivamente, demonstrando que há uma disparidade na provisão de serviços cirúrgicos globalmente28.
Estima-se que mais de 300 milhões de operações sejam realizadas anualmente em todo o mundo e pelo menos 3 milhões de cirurgias não cardíacas são realizadas anualmente no Brasil. Dados do Brasil para a Comissão de Avaliação de Cirurgia Global apontaram para 4.433 procedimentos / 100 000 pessoas e taxa de mortalidade perioperatória foi de 1,71% em 201429.
Com intuito de facilitar o processo de avaliação pré-operatória e propor estratégias para redução de eventos cardiovasculares, a Diretriz Brasileira recentemente publicada21 sugere o uso de algoritmos/fluxogramas para estimar os
riscos de eventos cardiovasculares em cirurgias não cardíacas. Nesses algoritmos, além da pontuação dos Escores de Risco Pré-operatório, sugere-se também a
avaliação do Risco Intrínseco do Procedimento. Esse risco está relacionado à duração do procedimento, ao estresse hemodinâmico e à perda de sangue e fluidos que ocorre durante a intervenção (Quadro 1)21,30.
Quadro 1: Classificação do risco intrínseco da cirurgia de complicações cardíacas Alto (risco cardíaco ≥5%) Cirurgias vasculares arteriais de aorta e
vasculares periféricas
Cirurgia de urgência ou emergência Intermediário (risco cardíaco
entre 1 e 5%) Endarterectomia endovascular de aneurisma de aorta abdominal de carótida e correção Cirurgia de cabeça e pescoço
Cirurgias ortopédicas Cirurgias prostáticas
Baixo (risco cardíaco<1%) Procedimentos endoscópicos Procedimentos superficiais Cirurgia de catarata
Cirurgia de mama Cirurgia ambulatorial
Adaptado de: Fleisher et al30.
Estudos recentes sugerem que pacientes de baixo risco, submetidos a procedimentos de baixo risco, possuem pequena chance de desenvolverem complicações cardiovasculares, na maioria das vezes sem impacto clinico relevante, sugerindo que exames pré-operatórios de rotina não sejam custo-efetivos nessa população3,17.
Quando avaliamos desfechos cardiovasculares em pacientes idosos, estudos sugerem que história de doença arterial coronariana e doença cardíaca valvar são preditores de mortalidade, assim como a condição clinica ruim pela classificação do American Society of Anesthesiology (ASA) e cirurgia de emergência4,5. Em
idosos brasileiros, o tipo de anestesia não correlacionou-se com desfechos cardiovasculares4 e o melhor escore prognóstico foi a classificação ASA, quando
comparado ao escore ACP5.
Em 2017, Gualandro e cols, publicaram uma avaliação entre os escores RCRI e Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG) para predizerem eventos cardíacos maiores após cirurgia vascular numa coorte brasileira8. Foi um
média de idade foi 70 anos (63-76), com 34% de diabéticos, 83% hipertensos, 40% com doença arterial coronariana prévia e 76% tabagistas ativos. Cerca de um terço dos pacientes submeteram-se a reparo de aneurisma da aorta, um terço realizaram
by-pass de extremidades ou angioplastia e um quarto procedimento carotídeo. Em
média, 71% dos pacientes realizaram o procedimento de forma eletiva, 24% na urgência e 5% em caráter de emergência. Eventos cardíacos ocorreram em 12,6% dos pacientes e ambos escores subestimaram a taxa de eventos cardíacos. O Escore VSG apresentou Área sob a curva ROC de 0,63 (IC95% 0,58-0,68), que foi maior do que a Área sob a curva ROC do Escore RCRI 0,58 (IC95% 0,52-0,63), p=0,03, porém ambos com baixa acurácia na predição de risco de eventos cardíacos maiores em pacientes submetidos à cirurgia vascular. Entretanto, a adição de anemia pré-operatória melhorou a precisão do escore RCRI (Área sob a curva ROC de 0,61; IC95% 0,58-0,67; p=0,002), enquanto a do VSG não apresentou incremento8.
Troponina e pós-operatório
O aumento da sensibilidade dos Kits de troponina aumentou a acurácia e rapidez no diagnóstico do IAM em pacientes com dor torácica na emergência, porém no perioperatório de cirurgias não cardíacas, os limites de detecção e valores de referencia não estão bem estabelecidos na literatura.31 O limite de
detecção significa o mínimo valor que é detectado pelo método. Já o valor de referencia da normalidade é determinado utilizando o percentil 99, que é obtido realizando-se o exame em uma população normal e significa que 99% dos indivíduos normais apresentam valores abaixo deste ponto de corte.31,32
Os Kits de troponina podem ser classificados em baixa (convencionais), média (sensíveis) ou alta sensibilidade, conforme tabela abaixo.21
Tabela 1: Kits de troponina, sensibilidade e valores de referência
Adaptado de: Gualandro DM, et al.
Os pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca apresentam risco de complicações cardiovasculares maiores. A elevação da troponina após operações não cardíacas é um preditor independente de eventos adversos cardíacos e de mortalidade no curto e longo prazo demonstrado em inúmeros estudos9,11,13.A
metanálise publicada em 2011 demonstrou a associação de mortalidade em 30 dias no pós-operatório de cirurgia vascular em pacientes com pico isolado de troponina I (TnI) quando comparados aos com IAM perioperatório e aos sem alteração de marcador cardíaco (taxas de mortalidade de 11,6%, 21,6% e 2,3%, respectivamente)33.Em 2012, o estudo VISION, publicou os resultados de uma
coorte multicêntrica que incluiu mais de 15.000 pacientes. Nesse estudo, houve uma relação significativa entre o pico de troponina T de 4ª geração nos primeiros três dias de pós-operatório de cirurgia não cardíaca e a mortalidade em 30 dias34.
Esse estudo demonstrou que valores máximos de troponina T (TnT) de pelo menos 0,02 ng/mL estiveram associados a uma maior mortalidade em 30 dias quando comparado ao grupo controle (pico TnT£ 0,01 ng/mL): pico TnT de 0,02ng/mL (razão de chance (RC) 2,41, IC95% 1,33-3,77); pico TnT de 0,03 a 0,29 ng/mL (RC 5,00, IC95% 3,72-6,76) e pico TnT ≥0,3 ng/mL (RC 10,48, IC 95% 6,25-16,62)34.
Essas evidencias recentes sugerem que muitos pacientes que apresentam injuria miocárdica no período perioperatório não satisfazem os critérios diagnósticos tradicionais de IAM16. Em 2014, houve uma ampliação no conceito de IAM
perioperatório, criando a definição de lesão miocárdica causada por isquemia (que pode ou não resultar em necrose), com relevância prognostica e que ocorre em até 30 dias após a realização de cirurgia não cardíaca (MINS)14. A definição de lesão
miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS) é mais ampla do que a definição de infarto do miocárdio (IAM), pois inclui não apenas o infarto, mas também às demais lesões miocárdicas relevantes no perioperatório. MINS não inclui injuria miocárdica perioperatória de etiologia não isquêmica (por exemplo, sepse, tromboembolismo pulmonar e cardioversão elétrica). A definição de MINS foi inicialmente baseada na primeira coorte do VISION composta por mais de 15 mil pacientes. Nessa população, o pico de TnT de 4ª geração ≥ 0,03 ng/mL, independente de sinais e sintomas isquêmicos, foi considerado critério diagnostico de MINS e correlacionou-se de forma independente com o aumento da mortalidade (RC ajustado 3,87; IC95% 2,96-5,08)14. Dados recentemente publicados da segunda coorte VISION
composta por 21.842 pacientes demonstrou a correlação do aumento da troponina T de alta sensibilidade - 5ª geração (TnT US), sem sinais ou sintomas isquêmicos, com o aumento da mortalidade em 30 dias no pós-operatório de cirurgia não cardíaca (RC ajustado 3,20; IC95% 2,37-4,32). O MINS nessa população foi definido como níveis de TnT US de 20 a <65 ng/L com uma variação absoluta ≥ 5 ng/L entre valores pré e pós-operatórios ou uma TnT US ≥65 ng/L15.
São escassos estudos avaliando prevalência de MINS e seus preditores em populações específicas, portanto esse estudo se propõe a avaliar esses parâmetros na população brasileira. Espera-se que a identificação precoce auxilie na estratégia de tratamento e na redução da morbimortalidade dos pacientes no pós-operatório de cirurgia não cardíaca.
3. JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
Espera-se que a avaliação de MINS na população brasileira submetida a cirurgia não cardíaca, assim como a identificação de fatores de risco, auxiliarão a identificação precoce do dano miocárdico, buscando um manejo direcionado e consequente redução da mortalidade em 30 dias.
Objetivos: Primário:
§ Avaliar o valor prognóstico de MINS em relação a desfecho cardiovascular maior e mortalidade em 30 dias em amostra de pacientes brasileiros no pós-operatório de cirurgia não cardíaca e determinar os preditores independentes pré-operatórios de MINS.
Secundários:
§ Descrever as características clínicas e demográficas dos pacientes, o perfil de risco cardiovascular e outros desfechos clínicos relevantes tais como sepse, sangramento, pneumonia, insuficiência renal aguda, trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar e tempo de internação; § Avaliar a associação entre o Escore de Risco Cardíaco Revisado (RCRI) e
MINS como preditor de eventos cardiovasculares maiores em pacientes brasileiros submetidos à cirurgia não cardíaca.
4. REFERÊNCIAS DA REVISÃO DA LITERATURA
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Troponin leak in vascular surgical patients. Anaesthesia. 2011;66(7):604– 10.
34. Vascular Events In Noncardiac Surgery Patients Cohort Evaluation
(VISION) Study Investigators, Devereaux PJ, Chan MT, Alonso-Coello P, Walsh M, Berwanger O, Villar JC, et al. Association between postoperative troponin levels and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA, 2012;307(21):2295-2304.
7. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos últimos anos, houve um aumento significativo das cirurgias não cardíacas no Brasil e no Mundo. Apesar dos seus benefícios, permanece alta a incidência de complicações cardiovasculares. A avaliação perioperatória consiste em um conjunto de procedimentos médicos realizados antes, durante e após a cirurgia para determinar o risco de complicações no pós-operatório e assim intervir com medidas pré e pós cirúrgicas, monitorização no período perioperatório e estratégias terapêuticas que reduzam a incidência de complicações cardiovasculares.
Estudos recentes têm proposto uma ampliação no conceito de IAM perioperatório, evidenciando a injuria miocárdica sem sinais ou sintomas isquêmicos (MINS) como preditor independente de mortalidade. Os resultados do nosso estudo demonstram essa associação, assim como identifica os preditores independentes para MINS e correlaciona um escore de predição de risco pré-operatório com desfechos.
Embora a associação entre MINS e morte seja clara, a melhor estratégia terapêutica para os pacientes com MINS permanece incerta com os dados atuais da literatura e novos estudos são necessários para responder a essa questão.
ANEXO A
Definições do Estudo para Características do Paciente no Período Pré-Operatório
1. Idade - Idade em anos.
2. Doença arterial coronariana - Exceto onde estabelecido de outra forma,
um diagnóstico feito por um médico de uma história atual ou pregressa de: angina Classe I ou II da Canadian Cardiovascular Society Class (CCSC), angina classe III ou IV da CCSC >6 meses antes de cirurgia não-cardíaca, infarto do miocárdio ou síndrome coronariana aguda >6 meses antes de cirurgia não-cardíaca, uma anormalidade segmentar do movimento da parede cardíaca ao ecocardiograma ou um defeito fixo segmentar usando a técnica de imagem por radionuclídeo, um teste de esforço ao exercício positivo para isquemia cardíaca, um teste de esforço farmacológico ou ecocardiograma ao exercício ou teste de esforço ao exercício com radionuclídeo positivo para isquemia cardíaca, evidência angiográfica de estenose aterosclerótica da artéria coronária >50% do diâmetro do vaso, ECG com ondas Q patológicas em duas derivações contíguas.
§ Angina classe I da CCSC– angina que ocorre sob esforço prolongado vigoroso ou rápido no trabalho ou recreação.
§ Angina classe II da CCSC– angina que ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente, subir ladeiras, caminhar ou subir escadas após as refeições, ao frio, vento ou sob estresse emocional ou apenas durante algumas horas após o despertar. Angina que ocorre ao caminhar mais de 2 quarteirões sobre superfície plana ou subir mais de 1 lance de escadas a um ritmo normal e sob condições normais. § Angina classe III da CCSC - angina que ocorre ao caminhar 1-2
quarteirões sobre superfície plana ou subir < 1 lance de escadas em ritmo normal
§ Angina IV da CCSC - incapacidade de realizar qualquer atividade física sem o desenvolvimento de angina.
3. Doença arterial coronariana recente de alto risco - Um diagnóstico
miocárdio, síndrome coronariana aguda, angina classe III da CCSC, ou angina classe IV da CCSC.
4. Revascularização recente do miocárdio – ICP ou cirurgia RM<2 meses
antes de cirurgia não-cardíaca.
5. Revascularização não-recente do miocárdio - ICP ou cirurgia RM>2
meses antes de cirurgia não-cardíaca.
6. Doença cerebrovascular - Um diagnóstico médico de acidente vascular
cerebral, evidência à TC ou RNM de acidente vascular cerebral prévio ou diagnóstico médico de ataque isquêmico transitório (AIT) prévio.
7. Doença vascular periférica - Um diagnóstico médico de história atual ou
pregressa de: claudicação intermitente, cirurgia vascular para doença aterosclerótica, relação de pressão arterial sistólica tornozelo/braço <0,90 em qualquer das pernas em repouso ou estudo angiográfico ou doppler demonstrando >70% de estenose em uma artéria não-cardíaca.
8. Insuficiência cardíaca congestiva - Um diagnóstico médico de episódio
atual ou prévio de insuficiência cardíaca congestiva ou evidência radiográfica prévia de redistribuição vascular, edema pulmonar intersticial ou edema pulmonar alveolar manifesto.
9. Estenose crítica da válvula aórtica – uma área da válvula aórtica < 0,75
cm2.
10. Fibrilação atrial – Evidência ao ECG de que um paciente está em fibrilação
atrial.
11. Diabetes tratado com insulina ou com hipoglicemiante oral – pacientes
que receberam insulina ou hipoglicemiante oral para o controle do diabetes na semana anterior à cirurgia.
12. Hipertensão – um diagnóstico médico de hipertensão.
13. Hipercolesterolemia tratada com terapia medicamentosa – pacientes
que receberam terapia medicamentosa (p.ex., estatinas, fibratos) para hipercolesterolemia na semana anterior à cirurgia.
14. História de tabagismo – um paciente com história de tabagismo nos últimos
10 anos.
15. Insuficiência renal leve – paciente com um nível de creatinina
16. Insuficiência renal moderada a grave – paciente sob hemodiálise crônica
ou diálise peritoneal ou paciente com um nível pré-operatório de creatinina >265 µmol/L (>3,0 mg/dl).
17. Câncer ativo – paciente com diagnostico de câncer que está ou recebeu
tratamento ativo para sua neoplasia (exemplo: quimioterapia, radioterapia ou cirurgia) nos últimos 6 meses, porem não aplicado pacientes com câncer de pele não melanoma.
Definições do Estudo para Cirurgias Específicas e Grupo de Cirurgias Comparáveis
a) Cirurgia Vascular
1. Cirurgias vasculares para reconstrução da aorta torácica e amputação acima do joelho (reparo de aneurisma da aorta torácica, reparo de troncos supra-aórticos não requerendo bypass cardiopulmonar total, reparo de aneurisma da aorta toracoabdominal com ou sem bypass átrio-femoral, amputação acima do joelho).
2. Cirurgia vascular de reconstrução aorto-ilíaca (reparo de aneurisma da aorta abdominal aberto, bypass aorto-femoral, bypass ilíaco-femoral, revascularização da artéria renal, revascularização da artéria celíaca, revascularização da artéria mesentérica superior).
3. Reconstrução vascular periférica sem pinçamento da aorta (bypass axilo-femoral, bypass femoro-femoral, bypass fêmoro-infragenicular, profundoplastia ou outros tipos de angioplastia das artérias infrainguinais) 4. Cirurgia cerebrovascular extracraniana (endarterectomia da carótida, bypass
carotídeo-subclávia).
5. Reparo endovascular de aneurisma da aorta abdominal.
6. Amputação da parte inferior da perna (amputação abaixo do joelho, mas acima do pé).
b) Cirurgia Geral
1. Ressecção visceral complexa (cirurgia envolvendo o fígado, esôfago, pâncreas ou múltiplos órgãos).
3. Outra cirurgia intra-abdominal (vesícula biliar, apêndice, supra-renais, baço, dissecção de linfonodos).
4. Ressecção de grande porte da cabeça e pescoço devido a tumor.
c) Cirurgia Torácica
1. Pneumonectomia. 2. Lobectomia.
3. Outra cirurgia torácica (ressecção segmentar do pulmão, ressecção de tumor mediastinal, ressecção de grande porte da parede torácica).
d) Neurocirurgia de Grande Porte
1. Craniotomia.
2. Cirurgia de grande porte da coluna vertebral (cirurgia envolvendo múltiplos níveis da coluna vertebral).
e) Cirurgia Ortopédica de Grande Porte
1. Cirurgia de grande porte do quadril ou da pelve (hemiartroplastia ou artroplastia total do quadril, fixação interna do quadril, artroplastia pélvica) 2. Fixação interna do fêmur
3. Artroplastia de joelho
f) Cirurgia Urológica ou Ginecológica de Grande Porte
1. Ressecção visceral (nefrectomia, ureterectomia, ressecção da bexiga, ressecção de tumor retroperitoneal, exenteração [ou seja, procedimento radical para remoção de órgãos pélvicos devido a câncer]).
2. Cirurgia citorredutora. 3. Histerectomia radical. 4. Histerectomia.
5. Prostactectomia radical. 6. Prostatectomia transuretral.
g) Cirurgias de Baixo Risco
1. Cirurgias de baixo risco (paratireóide, tireóide, mama, hérnia, procedimento anorretal local, ooforectomia, salpingectomia, ablação do endométrio,
cirurgia dos nervos periféricos, oftalmológica, ouvido/nariz/garganta, cirurgia do disco vertebral, fusão espinhal, cirurgia da mão, cirurgia estética, cirurgia de acesso arteriovenoso para diálise, outras cirurgias)
Categorias de Cirurgias:
1. Cirurgia de emergência – cirurgia que ocorre < 24 horas após um evento
agudo
2. Cirurgia de urgência – cirurgia que ocorre 24-72 horas após um evento
agudo
3. Cirurgia eletiva – todas as outras cirurgias
Definição dos Desfechos: Evento Cardiovascular Maior
1. Parada cardíaca não fatal
2. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) 3. Acidente Vascular Cerebral (AVC) 4. Revascularização coronariana 5. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
1. Morte
A morte de causa vascular é definida como qualquer morte devida a causa vascular e inclui as mortes ocorridas após um infarto do miocárdio, parada cardíaca, acidente vascular cerebral, procedimento de revascularização do miocárdio (ou seja, intervenção coronariana percutânea [ICP] ou cirurgia de revascularização do miocárdio [RM]), embolia pulmonar, hemorragia ou mortes devidas a causa desconhecida. A morte de causa não-vascular é definida como qualquer morte devida a uma causa não-vascular claramente documentada (p.ex. trauma, infecção, malignidade).
2. Infarto do Miocárdio
O diagnóstico de infarto do miocárdio requer o preenchimento de qualquer dos seguintes critérios:
1. Uma elevação típica da troponina ou uma queda típica de um nível elevado de troponina detectada em seu nível máximo após a cirurgia em um paciente sem uma explicação alternativa documentada para o nível elevado de troponina (p.ex., embolia pulmonar). Esse critério também requer a presença de 1 dos seguintes eventos:
a) sinais ou sintomas isquêmicos (ou seja, desconforto torácico, do braço ou da mandíbula; dispneia, edema pulmonar)
b) desenvolvimento de ondas Q patológicas presentes em quaisquer duas derivações contíguas de > 30 milissegundos
c) alterações ao ECG indicativas de isquemia (ou seja, supradesnivelamento do segmento ST [>2 mm nas derivações V1, V2 ou V3 OU >1 mm nas outras derivações], depressão do segmento ST [> 1 mm], ou inversão simétrica das ondas T >1 mm) em pelo menos duas derivações contíguas
d) intervenção na artéria coronária (ou seja, angioplastia ou cirurgia revascularização miocárdica)
e) anormalidade nova, ou supostamente nova, de movimento da parede cardíaca ao ecocardiograma ou novo, ou supostamente novo, defeito fixo usando imagem com radionuclídeo
2. Achados patológicos de infarto do miocárdio agudo ou cicatrizado
3. Desenvolvimento de novas ondas Q patológicas ao ECG se não tiverem sido obtidos os níveis de troponina ou se foram obtidos em períodos de tempo que podem ter deixado de detectar o evento clínico
3. Parada Cardíaca Não-fatal
A parada cardíaca não-fatal é definida como a ressuscitação bem-sucedida de fibrilação ventricular documentada ou presumida, taquicardia ventricular mantida, assistolia ou atividade elétrica sem pulso requerendo ressuscitação cardiopulmonar ou desfibrilação cardíaca.
4. Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
O acidente vascular cerebral é definido como um novo déficit neurológico focal que se acredita ser de origem vascular com sinais e sintomas perdurando por mais de 24 horas.
5. Insuficiência Cardíaca Congestiva
A definição de insuficiência cardíaca congestiva requer pelo menos um dos seguintes sinais clínicos (ou seja, qualquer dos seguintes sinais: pressão venosa jugular elevada, estertores/crepitações respiratórias, crepitações ou presença de S3) e pelo menos um dos seguintes achados radiográficos (ou seja, redistribuição vascular, edema pulmonar intersticial ou edema pulmonar alveolar manifesto).
6. Sangramento
Sangramento que resulta na queda de hemoglobina de 3g/dL (or 30g/gL), ou necessidade de transfusão sanguínea, re-intervenção cirúrgica ou causa direta de morte.
7. Infecção / Sepse
Infecção é processo patológico causado por invasão do tecido ou liquido estéril no corpo ou cavidade por organismo potencialmente patogênico. Sepse é uma síndrome clinica definida pela presença de infecção e resposta inflamatória sistêmica. Resposta inflamatória sistêmica requer 2 ou mais dos seguintes fatores: temperatura corporal > 38° C ou < 36° C; frequência cardíaca > 90 bpm; frequência respiratória > 20 mrm, contagem leucócitos > 12 x 109/L or < 4 x 109/L.
8. Pneumonia
O diagnostico de pneumonia requer uma das alternativas abaixo:
§ ausculta pulmonar com creptantes e uma das sentenças: escarro purulento ou mudança no padrão do escarro; microorganismo isolado em hemocultura; microorganismo isolado na cultura da secreção da via aérea.
§ Rx tórax mostrando novo infiltrado, consolidação ou derrame pleural e uma das sentenças: escarro purulento ou mudança no padrão do escarro; microorganismo isolado em hemocultura; microorganismo isolado na cultura
da secreção da via aérea; isolamento de vírus na via aérea ou PCR para vírus; evidencia de pneumonia histopatológica.
9. MINS e valores de Troponina
MINS definido como dano miocárdico silencioso no pós-operatório de cirurgia não cardíaca relacionado a aumento da mortalidade em 30 dias.
§ Troponina T de 4ª geração (TnT) de 0,03 ng/ml ou mais;
§ Troponina T Ultrassensível 5° geração (TnT US) de 20 a <65 ng/L com uma variação absoluta ≥ 5 ng/L entre valores pré-operatórios e pós-operatórios ou uma TnT US ≥65 ng/L.
10. Nova Fibrilação Atrial Clinicamente Importante
Nova fibrilação atrial clinicamente importante é definida como um novo episódio de fibrilação atrial que resulte em angina, insuficiência cardíaca congestiva, hipotensão sintomática ou que requeira tratamento com uma droga controladora de frequência, antiarrítmico ou cardioversão elétrica.
11. Trombose Venosa Profunda
O diagnóstico de trombose venosa profunda requer qualquer uma das seguintes condições:
1. Um defeito persistente de enchimento intraluminal à venografia com contraste
2. Não-compressibilidade de um ou mais segmentos venosos à ultrassonografia de compressão modo B
3. Um defeito de enchimento intraluminal claramente definido à tomografia computadorizada intensificada por contraste
12. Procedimentos de Revascularização do Miocárdio
Os procedimentos de revascularização do miocárdio incluem Intervenção Coronária Percutânea (ICP) e cirurgia de Revascularização do Miocárdio (RM). Revascularização tardia foi considerada após 12 meses, enquanto revascularização precoce ≤ 12 meses.
13. Embolia Pulmonar
O diagnóstico de embolia pulmonar requer uma das seguintes condições: 1. Uma cintilografia ventilação/perfusão de alta probabilidade do pulmão 2. Um defeito de enchimento intraluminal de artéria segmentar ou artéria maior
à tomografia helicoidal
3. Um defeito de enchimento intraluminal à angiografia pulmonar
4. Um teste diagnóstico positivo para trombose venosa profunda (ou seja, ultrassom de compressão ou venograma positivos) e uma das seguintes condições:
a) Cintilografia ventilação/perfusão pulmonar não-diagnóstica (ou seja, probabilidade intermediária)
b) Tomografia helicoidal não-diagnóstica (ou seja, defeitos subsegmentares)
ANEXO B
VISION #019 PATIENT
Centre No. Patient No.
PATIENT F M L ID: INITIALS: VISION Version 9: 2012 Jun 01 Pregnancies with Severe Pre-Eclampsia Pregnancies with
Plate #001 Visit #000
1. Patient is > 45 years of age, has had noncardiac surgery requiring overnight hospital 2. Patient consents prior to or within the first 24hrs after surgery to participate in the
1. Date of Birth
year month day
PREOPERATIVE ASSESSMENT (see back for definitions)
ELIGIBILITY AND PRE-OPERATIVE ASSESSMENT FORM 1.1
2. Male Female
admission and has received a general or regional anaesthetic.
3. Patient previously enrolled in VISION.
Answers must be “yes” to question 1 & 2 and “no” to question 3 to be eligible for enrollment.
15. History of cardiac catheterization/revascularization?
CABG date of most recent procedure
year
PCI Stent No
Yes DES
17. Does the patient have known aortic stenosis?
No Yes
No Yes
No Yes
VISION study including the 30 day and 1 year followup.
Person completing _________________ ________
form (please print) Last Name First Initial
_________________ ____________________
Investigator’s Name Investigator’s Signature
8. Prior to hospitalization how many hours per day on average was patient bedridden?
7. Patient requires assistance with ADL kg lbs 3. Weight cm in Code # 4. Height 6. Is the patient living in a nursing home?
5. Ethnicity:
9. History of tobacco use?
Avg # per day of all
Year started Date of last use prior to surgery
Cigarettes
Cigars Pipes
tobacco products
Chewing tobacco Paan
Snuff Sheesha/water pipe Type of tobacco use
(check all that apply)
Beedies No Yes month day year 18. History of DVT/PE ? PE DVT date of most recent event
year month
No Yes
16. History of cardiac arrest?
date of most recent event
year month
14. History of recent (i.e., < 6 months) high-risk coronary artery disease?
year month day
myocardial infarction acute coronary syndrome
CCSC III CCSC IV
19. History of cerebral vascular event?
TIA Stroke date of most recent event
year month
No Yes
25. History of diabetes?
year of diagnosis
13. History of coronary artery disease? 12. History of congestive heart failure?
10. Currently in atrial fibrillation?
No Yes
No Yes No Yes
20. History of obstructive sleep apnea? 24. History of COPD ?
22. History of hypertension?
21. History of peripheral vascular disease?
No Yes
No Yes
No Yes
No Yes No Yes
No Yes
11. Not currently in atrial fibrillation, but prior history of atrial fibrillation?
23. History of peptic ulcer disease in the previous 6 months? No Yes No Yes
No Yes
month
No Yes
b. > 12 months prior to surgery?
No Yes Cardiac Cath only
No Yes a. < 12 months prior to surgery? If Yes. please complete Pre-op Cardiac Cath/Revasc Form 6.1
check most recent event
No Yes No Yes
No Yes please complete Aortic Stenosis Form 7.1
Date form
completed year month day
26. Surgery performed: < 24hrs since acute event that led to need for surgery that led to need for surgery24-72hrs since acute event all othersurgeries
2 0
27. For FEMALEs, number of pregnancies
VISION #019
PATIENT
Centre No. Patient No.
PATIENT F M L ID: INITIALS: VISION Version 9: 2012 Jun 01 X Lowest value of Longest Hypotensive Event
Start date of Longest Hypotensive Event
Plate #002 Visit #000
PREOPERATIVE / HAEMODYNAMICS FORM 1.2
3. Systolic Blood Pressure > 160 mmHg
PREOPERATIVE ASSESSMENT(continued)
No Yes
1. Does the patient have “active” cancer?
date of fracture
month day
Lowest Duration (min)
PACU
HAEMODYNAMICS:
2. Systolic Blood Pressure< 100mmHg
Intraop
Person completing _________________ ________ form (please print) Last Name First Initial
_________________ ____________________ Investigator’s Name Investigator’s Signature
Duration (min) value 5. Heart Rate > 100 bpm 4. Heart Rate < 55 bpm type of fracture see back 90 - 99 mmHg
< 90 mmHg Rx code No Yes Highestvalue 161 - 199 mmHgDuration (min) Duration (min)> 200 mmHg
No Yes Duration (min) Duration (min) Lowest see back 45 - 54 bpm < 45 bpm
Rx code Duration (min) Duration (min)
a. Blood pressure systolic diastolic mmHg b. Heart rate bpm g/dL b. Hemoglobin level Time Period OR day post PACU POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 to discharge PACU Intraop Time Period OR day post PACU POD 1 POD 2 POD 3 to 6. Is patient on dialysis? . umol/L mg/dL
4. Is the patient’s surgery for an acute fracture?
a. NT-proBNP
7. Preoperative laboratory tests: pg/ml pmol/L . No Yes mmol/L mg/dL
d. Glucose level measured
. c. Most recent Creatinine
g/L No Yes No Yes not measured not
measured not measured
No Yes
IV dextrose/TPN running or active enteral Yes No
# hrs since p.o. or any enteral intake
lab finger-stick
1. Record pre-op vital signs measurements that are closest and prior to anesthesia induction
No Yes Highest value 101 - 140 bpm > 140 bpm discharge 6. Respiratory Rate < 10/min
POD 0-4 Lowest value Duration (min)
7. Oximetry
< 90%
No Yes Rx code POD 0-4 No YesLowest value Duration (min) Rx code
Date form
completed year month day
feeds at time of glucose measurement?
2 0
Code #
3. Does patient have metastatic disease? No Yes 5. History of chronic pain? No Yes
(see back)
2. Is the patient’s surgery for cancer? No Yes
2 0 Value Lowest value of Longest Bradycardia Event
Start date of Longest Bradycardia Event 2 0
year month day
year month day
VISION #019 PATIENT
Centre No. Patient No.
PATIENT F M L ID: INITIALS: VISION Version 9: 2012 Jun 01 Plate #005 Visit #001
PREOPERATIVE CARDIAC MEDICATIONS
INTRAOPERATIVE AND POSTOPERATIVE ASSESSMENT
OPERATIVE ASSESSMENT FORM 2.1
TYPE OF SURGERY PERFORMED
thoracic aorta reconstruction aorto-iliac reconstruction peripheral vascular reconstruction
without aortic cross-clamping extracranial cerebrovascular surgery
lower leg amputation
partial or total colectomy, or stomach surgery
other intra-abdominal surgery major head and neck resection for
complex visceral resection EVAR
1.
Major Orthopedic Surgery
major hip or pelvic surgery internal fixation of femur
low risk surgeries knee arthroplasty
Other Surgeries
transurethral prostatectomy
Major Urology or Gynecology
visceral resection cytoreductive surgery
radical prostatectomy radical hysterectomy other thoracic surgery
Thoracic Surgery
pneumonectomy lobectomy
hysterectomy
Date form
completed year month day
Person completing ____________________ ________ form (please print) Last Name First Initial
_________________________ _________________________ Investigator’s Name Investigator’s Signature Indicate any use during the following periods prior to surgery:
(check all that apply) (see back for definitions)
Vascular Surgery
General Surgery
above knee amputation
< 24 hrs > 24 hrs to 7 days
< 24 hrs
major spine surgery craniotomy
Major Neurosurgery
cessation drugs
5. Date of surgery 6. Time of surgery
year month day
general spinal nerve block epidural lumbar Surgical technique: 2.
year month day
8. Type of anaesthetic
7. Did patient receive any of the following post surgery? Endoscopic Open 3. Was surgery reported as minimally invasive? No Yes
(check all that apply)
# days
c. Epidural Opioid Analgesia d. Epidural Local Analgesia a. Patient Controlled Analgesia b. Continuous Nerve Block
if yes
No Yes
thoracic YesNo
Local anaesthetic (check all that apply)
: : : Start End 24 hr clock 24 hr clock e. Topical/IM/IV/SC opioids nitrous oxide non-thyroid tumor 2 0 >24 hrs to 7 days 1. Aspirin 12. NSAID/ 4. Long-acting nitrate 5. Oral Anticoagulant 6. ACEI/ARB 7. Beta-blocker 16. Prophylactic subc antithrombotic agent 15. Dihydropyridine CCB 14. Rate Controlling CCB non-COX-2 Inhibitor 11. COX-2 Inhibitor 13. Alpha 2 agonist 8. Non-statin choleste- rol lowering drug 9. Statin
17. Therapeutic subc or IV antithrombotic agent 3. Oral diabetic drug
18. Nicotine Replacement 19. Non-nicotine smoking 2. Insulin 10. Ticlopidine or Plavix No Yes No Yes No Yes No Yes in epidural 4. Date of hospital admission or other injectable
VISION #019 PATIENT
Centre No. Patient No.
PATIENT F M L ID: INITIALS: VISION Version 9: 2012 Jun 01 Plate #010 Visit #002
POSTOPERATIVE TROPONIN T or TROPONIN T hs RESULTS (see back )specify
HOSPITAL DISCHARGE (see back for explanation)
1. Date of discharge
year month day
3. Number of nights
FORM 3.1 DISCHARGE ASSESSMENT
CLINICAL EVENTS DURING HOSPITALIZATION
8. Sepsis/Infection 9. Pneumonia
10. New clinically important
atrial fibrillation 11. Congestive heart failure
Person completing ____________________ ________
form (please print) Last Name First Initial
_________________________ _________________________ Investigator’s Name Investigator’s Signature
Year Month Day
: 24 hour clock
.
On Day 1 post-op TnT hs (5th generation) :.
:.
:.
6 - 12 hours post-op 1. 2. On Day 2 post-op 3. On Day 3 post-op 4. < check ifAny use during
At discharge At discharge MEDICATIONS IN HOSPITAL in ICU/CCU 2. Was patient another facility? No Yes transferred to
Complete Patient Transfer Form 8.1
Death Myocardial Non-fatal Stroke No Yes 1. 2. 3. 4. ; ; ; cardiac arrest New acute 7. (requiring dialysis) 0 0 0 3 4 ; 4 Leg or arm Bleeding 5. 6. ; ; 5 6 5 6 Infarction No Yes ; ; 8 8 9 ; 9 ; ; 1 1 1 1 1 1 0 0
20. Naloxone (see back)
renal failure 7 ; 7
12. Cardiac catheterization 1 2 ; 1 2
13. PCI 1 3 ; 1 3
14. CABG 1 4 ; 1 4
If Yes, complete Report Number (s)
2 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 If Yes, complete Report Number (s)
0 1 0 1. Aspirin 12. NSAID/ 4. Long-acting nitrate 5. Oral Anticoagulant 6. ACEI/ARB 7. Beta-blocker 16. Prophylactic subc antithrombotic agent 15. Dihydropyridine CCB 14. Rate Controlling CCB non-COX-2 Inhibitor 11. COX-2 Inhibitor 13. Alpha 2 agonist 8. Non-statin choleste- rol lowering drug 9. Statin
17. Therapeutic subc or IV antithrombotic agent 3. Oral diabetic drug
18. Nicotine Replacement 19. Non-nicotine smoking
cessation drugs 2. Insulin
Date form
completed year month day
10. Ticlopidine or Plavix
15. Amputation (see back) 1 5 ; 1 5
include events already reported on 30 Day Follow up Form 4.1)
DVT/PE
2 0
2 0
first 3 days post op
Any use during first 3 days post op
If patient is discharged after 30 day follow up do not
No Yes No Yes No Yes No Yes X ng/L or other injectable ug/L TnT (4th generation)
