UNIVERSIDADE ESTADIAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Estratégias para qualificação da atenção à
saúde cardiovascular no SUS Campinas
ANA CRISTINA FREIRE SERÓDIO MAFRA
CAMPINAS
UNIVERSIDADE ESTADIAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Estratégias para qualificação da atenção à
saúde cardiovascular no SUS Campinas
Dissertação final apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde, na área de Política, Gestão e Planejamento.
Orientador: Professor Dr. Edison Bueno
ANA CRISTINA FREIRE SERÓDIO MAFRA
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA ANA CRISTINA FREIRE SERÓDIO MAFRA, E ORIENTADO PELO PROF. DR. EDISON BUENO.
CAMPINAS
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
ANA CRISTINA FREIRE SERÓDIO MAFRAORIENTADOR: EDISON BUENO
MEMBROS:
1. PROF. DR. RUBENS BEDRIKOW
2. PROF. DR. DEIVISSON VIANNA DANTAS DOS SANTOS
3. PROF. DR. EDISON BUENO
Programa de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
Agradecimentos
Agradeço a Deus por esta oportunidade de crescimento e melhoria como profissional. Ao meu esposo Diego por ter me apoiado na realização de mais esta etapa e; minha filha Maria Clara por ter aceitado minha ausência nos momentos que me dediquei a este trabalho. Aos colegas de trabalho da Policlínica 3 pela oportunidade em desenvolver esse projeto. Aos meus professores em especial meu orientador Professor Edison Bueno por ter me ajudado nas diretrizes que nortearam este trabalho.
Resumo: O atendimento ambulatorial municipal de cardiologia em Campinas (SP) tem apresentado significativa demanda reprimida, caracterizada pelos 4109 encaminhamentos aguardando agendamento e um tempo de espera estimado em 11,8 meses em abril 2016. Em paralelo, há uma expressiva mortalidade por doença cardiovascular no município: em 2012 a doença coronariana foi causa de 139 óbitos por mil habitantes no sexo masculino acima de 50 anos; em 2015, a doença isquêmica do coração respondeu por 11,8% da mortalidade global no município e; em 2016, a proporção de óbitos nas internações por infarto do miocárdio era de 13%. Neste trabalho nos propusemos a avaliar o impacto das iniciativas implementadas pela Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, tanto na Atenção Básica quanto na Atenção Especializada e que buscavam ampliar o acesso ao atendimento cardiológico, promovendo assim a equidade da atenção, a integralidade do cuidado e também o aumento da resolutividade da atenção especializada. Identificamos a necessidade de ampliar a integração entre a Atenção Básica e a Média Complexidade e propomos a ampliação das responsabilidades da atenção especializada através do estímulo às ações de apoio matricial e telessaúde; implantação de protocolos de acompanhamento de pacientes de alto risco; além da territorialização do apoio matricial em cardiologia no município. Os resultados dessas iniciativas foram expressiva queda na demanda reprimida de encaminhamentos à especialidade. Em maio de 2017 existiam 1058 encaminhamentos aguardando agendamento (diminuição de 75% em relação a 2016); em dezembro de 2017, 62,5% das unidades básicas de saúde de Campinas estavam envolvidas em ações de Apoio Matricial com a cardiologia adulto. As entrevistas realizadas com os médicos cardiologistas mostram que a receptividade das ações foi boa por parte da atenção básica e que a ampliação destas ações vem tendo impacto positivo no cotidiano de trabalho da especialidade. Em 2018, houve publicação de um documento norteador das diretrizes municipais de apoio matricial para todas as especialidades. Há uma proposta para que nos próximos processos seletivos municipais sejam incorporadas tais práticas nas atribuições dos profissionais contratados. A expectativa é que estas ações sejam incorporadas às atribuições vigentes das especialidades e na formação de novos profissionais, promovendo mudanças no modelo assistencial e buscando uma maior aproximação e integração entre os níveis de cuidado à saúde.
Palavras chave: Educação Continuada; Apoio Matricial; Cardiologia; Atenção Primária à Saúde.
Abstract: Hospital outpatient cardiology in Campinas (SP) has presented a significant suppressed demand, characterized by 4109 referrals awaiting scheduling and an estimated waiting time of 11.8 months in April 2016. In parallel, there is an expressive mortality due to cardiovascular disease in the municipality: in 2012 the coronary disease was the cause of 139 deaths per thousand inhabitants in the male over 50 years; in 2015, ischemic heart disease accounted for 11.8% of the overall mortality in the municipality and; in 2016, the proportion of deaths in hospitalizations for myocardial infarction was 13%. In this work we intend to evaluate the impact of the initiatives implemented by the Municipal Health Department of Campinas, both in Primary Care and in Specialized Care, and which sought to increase access to cardiological care, thus promoting equity of care, integral care and the increase of the resolution of the specialized attention. We identified the need to expand the integration between Primary Care and Medium Complexity and propose the expansion of the responsibilities of specialized care through the stimulation of the actions of matrix support and telehealth; implementation of follow-up protocols for high-risk patients; besides the territorialization of the matrix support in cardiology in the municipality. The results of these initiatives were a significant drop in the repressed demand for referrals to the specialty. In May 2017 there were 1058 referrals awaiting scheduling (a decrease of 75% compared to 2016); in December 2017, 62.5% of the basic health units in Campinas were involved in Matrix Support actions with adult cardiology. The interviews with the cardiologists show that the receptivity of the actions was good for basic care and that the expansion of these actions has had a positive impact on the daily work of the specialty. In 2018, there was publication of a document guiding the municipal guidelines of matrix support for all specialties. There is a proposal for the incorporation of such practices into the duties of the contracted professionals in the next municipal selection processes. It is expected that these actions will be incorporated into the current attributions of the specialties and the training of new professionals, promoting changes in the care model and seeking a closer approximation and integration among the levels of health care.
LISTAS DE ABREVIATURAS E SIGLAS
APS Atenção primária em saúde
AM Apoio matricial
AS Atenção secundária
AME Ambulatório Médico de Especialidades
CTE Câmara Técnica de Especialidades
DM Diabetes melittus
DAC Doença arterial coronariana
ESF Estratégia de saúde da família
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HDL Dosagem de Colesterol HDL
LDL Dosagem de Colesterol LDL
MS Ministério da Saúde
NASF Núcleos de Apoio à Saúde da Família
NASS Núcleo de Apoio as Especialidades (Prefeitura Municipal de Campinas)
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
IPEA Índice de População Economicamente Ativa
IRC Insuficiência renal crônica
OMS Organização Mundial da Saúde
PIB Produto Interno Bruto
PNUD Programa das Nações Unidas de Desenvolvimento
PTS Projeto Terapêutico Singular
PUC Pontifícia Universidade Católica
Sistema SOL Sistema informatizado de marcação de consultas de primeira vez utilizado pela
Secretaria de Saúde de Campinas SUS Sistema único de Saúde
TG Dosagem de triglicérides
UBS Unidades Básicas de Saúde
SUMÁRIO
1. Introdução ...11
1.1. Contextualização ...11
1.2. Princípios norteadores do trabalho ...13
1.3. O cenário: Município de Campinas ...19
1.4. Problema: A demanda reprimida para a cardiologia ...22
1.5. As ferramentas de trabalho ...29
1.5.1. Apoio matricial ...29
1.5.2. Telessaúde ...35
1.5.3.Protocolos de encaminhamento à cardiologia ...36
2. Justificativa ...39
3. Hipótese ...39
4. Objetivos ...39
5. Metodologia Proposta ...39
6. Resultados ...40
6.1 Análise dos bancos de dados Municipais (demanda reprimida para cardiologia 2014-2017) ...40
6.2 Análise das entrevistas ...47
7. Discussão ...53
8. Referências Bibliográficas ...58
9.Apêndice 1 ...61
1. Introdução
1.1. Contextualização
Em fevereiro de 2014 ingressei na Prefeitura Municipal de Campinas após mudança do Rio de Janeiro, onde fiz minha formação em Clínica Médica, Cardiologia e, subespecialização em Ecocardiografia. Nunca havia pensado em minha formação em atuar em gestão de serviços de saúde ou, ajudar na estruturação da atenção em saúde. Entretanto trabalhar no Sistema Único de Saúde sempre me fascinou tanto pela complexidade do cotidiano de trabalho, marcado por poucos recursos e demandas extremamente complexas; quanto pelo perfil humanitário.
Ingressei então na Policlínica 3, unidade especializada da atenção secundária da Prefeitura Municipal de Campinas que cuida da assistência cardiológica (entre outras especialidades) e de exames cardiológicos de baixa e média complexidade. Desde a primeira conversa com a coordenação, no momento em que se discutem as atribuições do cargo que estava tomando posse, houve menção a atividades de apoio matricial na especialidade. Desde 2010 a policlínica 3 realizava ações de telessaúde e a coordenação vinha buscando profissionais interessados a ampliar estas atividades.
Imaginar o especialista saindo do seu pequeno templo da atenção especializada para buscar nos territórios trocar experiências com os colegas da atenção básica, e assim prover melhoria da assistência, um desafio imenso. Achei muito válida a proposta, me interessei pelo assunto, e aceitei o desafio.
No cotidiano da unidade e em conversas com a coordenação o que mais angustiava a equipe era a crescente demanda reprimida de encaminhamentos e a excessiva fila de espera para exames. Muitas vezes o usuário chegava a esperar mais de 6 meses para o atendimento e realização de exames de imagem como ecocardiograma. O grande número de cadernos de filas de espera. As pilhas de guias de exames aguardando marcação. O que colocava em questão os conceitos de universalidade, equidade, e integralidade que norteiamas diretrizes do SUS.
Incomodada pela baixa resolubilidade da assistência. Encaminhamentos que eram marcados com meses de atraso: muitos casos já
resolvidos, muitos casos vindos a óbito, muitos casos que nem sequer sabiam o motivo de terem sido encaminhados. Enquanto isso, os retornos dos pacientes muito longos por excesso de pacientes mantidos da unidade especializada. Exames corriqueiros com grandes filas de espera atrasavam a avaliação dos pacientes. Por outro lado, era perceptível a falta de confiança no seguimento da atenção básica retardando altas da especialidade e gerando uma grande demanda de retornos. Fazia-se necessário maior integração dos níveis de atenção (atenção básica e especializada) provendo suporte para ambos. Como consequência poderia haver redução no número de pacientes acompanhados na especialidade desnecessariamente, abrindo assim mais vagas para casos que realmente necessitem de avaliação da especialidade.
Iniciamos então as atividades de apoio matricial presencial em setembro de 2014 aproveitando a facilidade da nossa unidade (Policlínica 3) compartilhar o mesmo prédio que a Unidade Básica Faria Lima (UBS do distrito Sul de Campinas). De forma tímida, foram iniciados encontros matinais nos quais um profissional clínico da UBS trazia casos encaminhados à cardiologia com exames preliminares do protocolo de encaminhamento. Eram discutidos os casos, classificada à gravidade dos encaminhamentos e a urgência, obtidas vagas para os prioritários e orientadas condutas; assim como solicitados exames especializados para reavaliação posterior em um segundo encontro.
Ao decorrer dos meses outras unidades foram incorporadas nas ações, sendo assim implementada uma pauta de discussão com a revisão e apresentação dos protocolos municipais de encaminhamentos. Iniciou-se então convite a outros profissionais para participarem das ações como apoiadores, enfermeiros, pediatras, ginecologistas, ganhando um molde multidisciplinar.
Em 2015, com a admissão de nova profissional cardiologista com dedicação de 12 horas semanais, as atividades de Apoio Matricial as ações foram ampliadas. Em dezembro de 2017 a cobertura do apoio matricial realizado pela Policlínica 3 era de cerca de 62,5% das unidades básicas de Campinas (levantamento do serviço-coletado na entrevista).
Em 2017, motivada pelo interesse da equipe de apoio matricial em avaliar melhor às ações que vinham sendo implementadas ingressei no
mestrado profissional de saúde coletiva na UNICAMP. Interessada em conhecer mais sobre o campo da gestão e estudar mais sobre estratégias de ampliação destas atividades e seu impacto na atenção à saúde dos cidadãos.
1.2. Princípios norteadores do trabalho
Desde a Constituição Brasileira 1988, o Estado brasileiro reconheceu à saúde como direito do cidadão e dever do Estado, lançando bases para criação do SUS. Balizado em princípios de universalidade de acesso, integralidade do cuidado e equidade. (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm). Além da garantia de acesso aos serviços médicos, a proposta do SUS abrange também o campo da promoção, proteção e recuperação da saúde, propondo intervenção sobre determinantes sociais e econômicos como melhoria das condições nutricionais e sanitárias da população. (FERRAZ, VIEIRA, 2009).
Nestes 38 anos, por mais que se tenha ampliado financiamento e o acesso aos serviços de saúde (vacinação, atendimento pré-natal, atenção primária e aporte tecnológico ambulatorial e hospitalar) o objetivo aindanão foi alcançado no que se deseja no campo da integralidade e equidade dos serviços. (PAIM et al, 2011). As cinco regiões do Brasil apresentam distribuição heterogênea de serviços e numa mesma região ainda observa-se variação significativa de oferta e qualidade no atendimento. Um exemplo é à distribuição da medicina hospitalar o que se observa é uma heterogeneidade na distribuição dos leitos com maior concentração no Sul e Sudeste, e nas capitais em detrimento do interior. Quando se trata de equipamentos de maior complexidade (unidades de terapia intensiva, tomógrafos, ressonância nuclear, etc.), estas diferenças se acentuam. A tendência nos últimos anos foi a redução de equipamentos de maior complexidade disponíveis ao SUS e incremento na Saúde Suplementar, apesar da demanda do SUS ser maior por estes recursos. Esta tendência é um desafio importante à integralidade do cuidado, reduzindo a resolubilidade. (COELHO, 2013)
A primeira definição de integralidade, na Constituição de 88 (art 198), se fazia em torno do “atendimento integral, com prioridade para as
atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm)
Nos anos subsequentes, se ampliou esta discussão com a Medicina Integral; uma crítica ao modelo segmentado da especialização médica e a visão reduzida das necessidades do usuário baseadas no modelo biológico. (MATTOS, PINHEIRO, 2009).
Atualmente a discussão em torno da Integralidade da atenção à saúde abrange um campo Polissêmico. De um lado um campo micro baseado nas necessidades de um grupo de usuários, com características peculiares, associadas ao perfil subjetivo, econômico e social. E um cenário macro, no qual a Integralidade ganha um sentido mais amplo na formação de uma rede de assistência. Nesta rede estão envolvidas necessidades (demanda por serviços) e disponibilidade de recursos (oferta). E o gestor é um dos atores envolvidos na pactuação destes recursos conforme a necessidade dos serviços e susceptível a lutas políticas e sociais. (MATTOS, PINHEIRO, 2009). Juntamente à Integralidade, o conceito de Equidade se faz presente nessas questões. Este apresenta dois direcionamentos: um conceitual, relacionado à justiça e um segundo, operacional ligado à igualdade.
A ideia de criação de uma justa oportunidade de acesso aos serviços, e criação de arranjos de gestão que possam contemplar o acesso prioritário a populações com alta vulnerabilidade. (CAMPOS, 2006)
A oferta de serviços da Atenção Ambulatorial Especializada muitas vezes é um gargalo na rede de assistência comprometendo a efetivação da integralidade e equidade da atenção. Muitos são os fatores associados sendo os principais o excesso de demanda, muitas vezes pouco qualificada, e a escassa oferta de serviços. Apesar do incremento no número de estabelecimentos de saúde (observado na tabela abaixo), este aumento não supriu a real necessidade da assistência no país.
Gráfico 1: Aumento do número de estabelecimentos de saúde não hospitalares (Unidades Básicas, Ambulatórios especializados e Centros diagnósticos) no Brasil de 1970 a 2010. (PAIM et al, 2011)
Gráfico 2: Evolução dos gastos reais do MS de 2001 a 2006 (FERRAZ,VIEIRA, 2009)
Apesar do incremento do financiamento, mostrado no gráfico acima, o que se observa é que os recursos estão muito aquém das necessidades. Há um crescente aumento do número de ações judiciais, judicialização da saúde, com objetivo de obtenção de procedimentos cirúrgicos e medicamentos de alto custo. Estas ações consomem uma grande parcela dos recursos do SUS em beneficio do tratamento de um pequeno grupo de patologias de uma parcela menor que 1% da população. Em geral pessoas
que recorrem a judicialização são as detentoras de maior número de recursos financeiros. (FERRAZ,VIEIRA,2009) Com o consumo dos recursos há dificuldade ainda maior do Estado em prover assistência de forma equânime e integral à maioria da população.
Na última década com um turbulento cenário econômico e político, o SUS sofreu influência de terceirizações que criaram contradições entre a oferta universal de serviços e segmentação do mercado. (PAIM et al, 2011) Levando a oferta de serviços muitas vezes de qualidade não confiável com interesses lucrativos (produtividade), de forma desconectada da rede de atenção.
Outros desafios surgem das mudanças nas características demográficas e epidemiológicas da população brasileira demandando maiores recursos no campo de promoção da saúde e integração dos serviços de saúde. (HOEPFER et al, 2014)
Políticas Federais de regulamentação da Atenção Básica, da Assistência a urgências e emergências e da Atenção Terciária apresentam portarias específicas para sua estruturação, entretanto houve pouca preocupação com à Atenção Ambulatorial Especializada ficando a mesma sem uma regulamentação específica apenas recortes dentro da regulamentação da Média e Alta complexidade (ROCHA, 2014). Este assunto já era debatido desde a década passada no campo da saúde coletiva:
O debate em torno da organização da assistência à saúde ocupou-se até o momento, principalmente da discussão em torno do equipamento hospitalar, pela flagrante hegemonia do hospital na história da formação do modelo assistencial, e de outro lado, a atenção básica surgiu como um projeto contra hegemônico, ao qual se dedica grande parte dos estudos e da literatura disponível. Entre estes dois polos, a atenção secundária não teve o mesmo tratamento por parte dos formuladores das políticas de saúde, tendo as formulações para gestão deste nível de cuidado, centrado sua atenção na questão da oferta e demanda, sem, no entanto, avançar para imaginar um cenário de construção de um modelo mais interativo com os outros equipamentos. A integralidade pressupõe e, portanto exige um esforço em entender este outro conjunto de saberes e práticas no cuidado à saúde. Ao mesmo tempo estes serviços têm sido um “nó crítico” para gestores e usuários, onde esses têm o seu “caminhar na rede” dificultado
por falta de integração destes recursos assistenciais. (MEHRY, FRANCO, 2003)
A Atenção Ambulatorial Especializada foi então sendo implantada no SUS de forma não planejada, mal estruturada, na maioria das vezes por compra de serviços privados, e com sub-financiamento. A pouca articulação com a rede de assistência faz com que a atenção especializada tenha sua resolubilidade limitada. Esses desafios comprometem a instituição de linhas de cuidado integrando os diferentes níveis de atenção e garantindo assistência de forma plena e equânime de acordo com a necessidade do usuário.
A falta de integração entre os níveis de atenção gera ineficiência e aumento no custeio dos serviços de saúde. Um exemplo frequente no cotidiano das equipes da atenção secundária é o especialista que evita dar alta ao paciente por receio do seguimento que será dado na atenção primária. E por outro lado, o profissional da atenção primária habilitado a tratar o caso citado acima, sem liberação de vaga para atendimento de paciente que necessita de avaliação do especialista. Esquecendo de que a atenção primária é quem mais se aproxima do usuário e com o auxílio desta frente de trabalho se pode obter maior êxito na adesão do tratamento e maior autonomia do usuário.
“Em se ter ‘boas condições de vida’ [...] ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida [...] criação de vínculos (a) efetivos entre cada usuário e uma equipe e/ou um profissional [...] necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida”. (CECILIO, MATSUMOTO, 2006)
Desde a década de 70 a OMS vem debatendo a importância da Atenção Primária na formação da rede de atenção à saúde. (OMS, 1978) Países em que os usuários têm acesso direito às especialidades têm evidência de maior exposição a procedimentos desnecessários e maior incidência de iatrogenia. A AB tem maior capacidade de formação de vínculo com o usuário podendo prestar assistência integral e calcada na resolução de suas demandas, provendo melhora na qualidade de vida dos pacientes com doenças crônicas. (STARFIELD, 2003).
Estudos norte-americanos acerca do conteúdo dos encaminhamentos da AB a AS mostram que em sua maioria são para resolução de tratamentos de curto prazo, na maioria das vezes associados a aconselhamentos de tratamentos já propostos pela AB, em segundo lugar para demandas associadas a problemas raros. Estima-se e que 36% dos pacientes com cardiopatia devam ser acompanhados pela cardiologia. Acredita-se que a necessidade real de encaminhamento às especialidades seja de 12-15% dos atendimentos da AB.(STARFIELD,2003) Neste trabalho também é discutido acerca da necessidade da AB em se especializar nas patologias mais prevalentes na população, alvo que levaria a menor necessidade de encaminhamentos e melhoria da atenção. Outro ponto importante é o estímulo à comunicação destas frentes de trabalho. Em um estudo citado por Starfield foi observado que a comunicação entre AB e AS foi de 81% através de contra referências quando havia um contato prévio da AB ao encaminhamento.
Na nossa realidade brasileira do SUS observamos que a atenção especializada está frequentemente dissociada da rede básica de assistência. No mesmo município, diferentes serviços são instalados com propostas distintas e processos de trabalho diferentes. Temos como exemplo a presença de policlínicas de especialidades municipais, serviços de gestão estadual como Ambulatório Médicos de Especialidades (AME), juntamente com prestadores de serviços da rede privada, ou filantrópica. O maior problema é que tais serviços dificilmente são integrados em rede e não possuem comunicação com o nível primário. Raros são os exemplos de serviços que se utilizam de ferramentas de Apoio Matricial para integração entre os níveis de Atenção. Um exemplo exitoso é o AME de Barretos que realiza ações de AM com integração com centro universitário em endocrinologia. Há relato de importante redução da demanda reprimida para especialidade no site.
http://amebarretos.com.br/artigo/2/atuacao-de-alunos-de-graduacao-de-medicina-no-matriciamento-na-atencao-primaria-da-drsv
Outra experiência exitosa é relatada em Joinville mostrando que a integração da AS em cardiologia com a AB reduziu o tempo de espera para consultas especializadas e melhorou a assistência à pacientes hipertensos, tendo impacto na redução dos níveis pressóricos dos usuários assim como na
melhoria da prescrição de medicação anti-hipertensiva. (HOEPFNER et al, 2014) (HOEPFNER et al, 2017)
O futuro da atenção especializada é a integração com a rede de assistência para reduzir a sobrecarga de encaminhamentos desnecessários e auxiliar no apoio diagnóstico e condução de casos na AB. A AB desempenha o papel de ordenadora do cuidado sendo responsável pela resolução das demandas do cotidianos dos pacientes com doenças crônicas, provendo suporte para às descompensações do dia-a-dia, auxiliando na aderência terapêutica, servindo ainda de ponte do usuário com especialista.
Frente à importante demanda reprimida da atenção secundária e o caos que a cada dia se intensifica nas portas do sistema, busca-se ferramentas para racionalizar o acesso aos serviços de forma mais equânime e resolutiva. Faz-se necessário uma mudança na forma de trabalhar da atenção secundária e também na formação dos especialistas. É essencial compartilhar o conhecimento, e aproximar os especialistas das condições concretas de vida da população, entendendo melhor o indivíduo, seu cotidiano e seus hábitos de vida. E por parte da atenção primária deve haver um maior integração com nível secundário, no sentido de prover um acompanhamento mais próximo e horizontal do usuário e, vigilância para fatores de descompensação. Acabando com a cultura do que é encaminhado está resolvido. Na atenção primária não existe “alta” e o especialista deve aprender a trabalhar em equipe com a Atenção Básica.
1.3. O cenário: Município de Campinas
O município de Campinas se destaca como o terceiro município mais populoso do estado de São Paulo estimando em 2015 apresentava 1.164.098 habitantes. Ocupa uma área de 797,6km2, sendo 238.323km2 de perímetro urbano. (https://pt.wikipedia.org/wiki/Campinas)
Fundado em 1774 e emancipado em 1797, se destacava no estado como grande produtor de cana-de- açúcar e café. Na década de 30 teve um intenso movimento de industrialização, sendo hoje considerada a
décima cidade mais rica do Brasil, e o terceiro maior polo de pesquisa nacional. O PIB municipal é o quinto maior do estado de São Paulo.
Atualmente a atividade econômica principal do município se concentra no setor de serviços ganhando importância o mercado de logística, além do polo industrial tecnológico vinculado a grandes Universidades como a Universidade Estadual de Campinas e Pontifícia Universidade Católica. O salário médio mensal do município é 4,4 salários mínimos. A atividade econômica menos expressiva é a agricultura.
Juntamente com o progresso cresceram também a desigualdade social e a criminalidade. O índice GINI em 2010 era de 0,56 (sendo um desigualdade absoluta e 0 desigualdade inexistente. (http://www.atlasbrasil.org.br/2013/pt/perfil_m/ campinas_sp#renda). Por outro lado, o IDH (índice de desenvolvimento Humana) é considerado alto pelo Programa das Nações Unidas para o desenvolvimento (PNUD). A composição étnica a partir de dados do Censo de 2010 eram de 66,3% de brancos, 6,9% negros, 25,4% pardos, 1,23% amarelos, e 0,10% indígenas. (https://pt.wikipedia.org/wiki/Campinas).
A estrutura etária da população é representada abaixo, com aumento da população idosa nos últimos anos.
Figura 3: Pirâmide etária Campinas 2014
O índice do desemprego na Região Metropolitana de Campinas no ano de 2016 foi o pior desde 2000. A taxa de desocupação chegou a 12,11%.
Em 2010 o índice era de 4,48%.
( http://www.portalcbncampinas.com.br/2017/02/rmc-registra-a-maior-taxa-de-desemprego-dos-ultimos-16-anos/). Considerando domicílios com rendimentos mensais de até meio salário mínimo por pessoa, tinha 30.2% da população nessas condições, o que o colocava na posição 394 de 645 dentre as cidades do estado e na posição 4635 de 5570 dentre as cidades do Brasil. (https://cidades.ibge.gov.br/v4/brasil/sp/campinas/panorama). Nesse panorama estima-se que 50% dos munícipes dependam 100% do tempo dos serviços do Sistema Único de Saúde Municipal. (http://www.saude.campinas.sp.gov.br/biblioteca/plano_municipal/Plano_Munic ipal_de_Saude_Campinas_2014_2017_PAS_2014_v_1_3.pdf).
O município de Campinas tem uma organização de saúde complexa e praticamente todos os procedimentos cientificamente aceitos são oferecidos aos pacientes, mas não de modo equânime. O processo de municipalização da saúde com gestão plena feita pelo poder municipal trouxe um grau de dificuldade gerencial e de disponibilização de recursos humanos e materiais elevados. Apesar do dispositivo constitucional de aplicação de 15% dos recursos municipais na saúde, Campinas possui em sua lei orgânica a aplicação de 17%. Mesmo assim estudos mostram a necessidade de uma aplicação de cerca de 27% o que corresponderia 1 bilhão em recursos. (Plano municipal de saúde 2014-2017). Tamanha complexidade administrativa em 2000 o Município foi dividido em 5 distritos: Sul, Leste, Sudoeste, Noroeste e Norte.(http://www.saude.campinas.sp.gov.br/biblioteca/plano_municipal/Plano_ Municipal_de_Saude_Campinas_2014_2017_PAS_2014_v_1_3.pdf) . Sendo a atenção primária distribuída em 64 centros de saúde conforme o mapa:
Figura 4 e 5- Mapa e tabela com a relação dos centros de saúde do Municio de Campinas dividido destacando as regiões. (http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/)
1.4. Problema: A demanda reprimida para a cardiologia
Campinas detém gestão plena dos recursos do SUS em todos os seguimentos, respondendo pela atenção básica, secundária, terciária e quaternária da Região. A estruturação da atenção básica conta com cinco distritos de saúde, e 64 unidades básicas de atendimento. A atenção secundária é dividida em Policlínicas I, II, III, Ambulatório do Hospital Mario
Norte Sul Leste Sudoeste Noroeste
6 - Santa Mônica 2 - Vila Rica 1 - Conceição 8 - União dos Bairros 5 - Perseu 14 - Boa Vista 3 - Orozimbo Maia 4 - Costa e Silva 10 - Santa Lúcia 7 - Integração 25 - Eulina 9 - Esmeraldina 12 - São Quirino 13 - Aeroporto 19 - Valença 27 - Aurélia 11 - Figueira 21 - 31 de março 15 - Campos Elíseos (Tancredão)22 - Florence
30 - Barão Geraldo 16 - São José 29 - Taquaral 18 - Vista Alegre 34 - Pedro Aquino (Balão) 31 - Anchieta 17 - São Vicente 32 - Sousas 20 - Capivari 35 - Ipaussurama 36 - São Marcos 26 - São Bernardo 33 - Joaquim Egídio23 - Dic I 42 - Floresta 44 - Sta. Bárbara 28 - Santa Odila 38 - Centro 24 - Dic III 48 - Itajaí 49 - Cássio Raposo do Amaral 39 - Vila Ipê 51 - Carlos Gomes37 - São Cristóvão 50 - Rossin 53 - Village 40 - Paranapanema 52 - Boa Esperança41 - Itatinga 59 - Santa Rosa 54 - Rosália 43 - São Domingos x 45 - V. União / CAIC 60 - Satélite Iris 63 - San Martin 47 - Carvalho de Moura x 46 - Santo Antônio 61 - Lisa
x 55 - Campo Belo x x 62 - Campina Grande
x 56 - Fernanda x x x
x 57 - Nova América x x x
x 58 - Oziel x x x
Gatti, Complexo Hospitalar Dr. Edivaldo Orsi e alguns serviços dos Hospitais da Unicamp e PUC.
Em Campinas a atenção secundária em cardiologia é realizada na Policlínica III, no Ambulatório do Hospital Mario Gatti, no Complexo Hospitalar Dr. Edivaldo Orsi, e nos ambulatórios dos Hospitais da Unicamp e da PUC. Dados fornecidos pela Secretaria Municipal de Campinas extraídos de relatórios da gestão apontam que em 2016, das 6094 consultas de primeira vez da rede, a Policlínica III realizou 44,8%. Atualmente, sua equipe possuiu 12 cardiologistas, estando semanalmente abertas 180 horas de ambulatório da especialidade, 64 horas de ecocardiografia, 18hs de teste ergométrico e 35hs de telesaúde/ matriciamento. No período do primeiro semestre de 2016 realizou 6220 consultas médicas na especialidade (retorno + primeira consulta), 377 atendimentos pediátricos, 412 exames de ecocardiograma (adulto e infantil), 246 testes ergométricos, e 82 exames ultrassonográficos vascular. Em 2016, 28 unidades básicas foram contempladas pelas atividades de apoio matricial e telessaúde realizadas pela policlínica III. Em janeiro de 2018, a cobertura do AM em cardiologia era de 62,5% das UBS de Campinas. (Diário de campo).
A despeito de todo o empenho para aperfeiçoar os atendimentos em Cardiologia em 2016, o município possuía uma grande demanda reprimida para atendimento na especialidade. Em abril de 2016 possuía uma fila de 4109 encaminhamentos de primeira consulta, estimando a espera de 11,88 meses.
Em dezembro de 2014, o Boletim de vigilância epidemiológica evidenciava uma elevada mortalidade por doença cardiovascular sendo a predominância no sexo masculino para doença coronariana e para o sexo feminino para doença cerebrovascular como observado nos gráficos abaixo. (http://www.saude.campinas.sp.gov.br/boletins/boletins_mortalidade.htm).
Quadro 6-Mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório segundo sexo. Boletim de vigilância epidemiológica
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/boletins/boletins_mortalidade.htm
Quando se avalia o coeficiente de óbitos por infarto do miocárdio na população acima de 30 anos por local de ocorrência se concluiu que as unidades de saúde de localidades com menor IDH têm o maior índice do agravo, o que pode refletir a maior dificuldade de acesso à saúde nestas localidades. Outros fatores podem estar relacionados às condições nutricionais inadequadas, violência urbana, não acesso a hábitos de vida saudáveis.
Quadro 7-Coeficiente de mortalidade por infarto do miocárdio entre adultos maiores que 30 anos de acordo com a área de abrangência das Unidades Básicas de Saúde.
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/boletins/boletins_mortalidade.htm
No contexto do panorama nacional, o coeficiente de mortalidade por infarto da cidade de Campinas também demonstra preocupação, sendo estimado um número de 138 óbitos por 1000 habitantes em homens na faixa etária de 50-59 anos. Em comparação com outros municípios como Fortaleza
(49 óbitos-1000 habitantes ), Salvador (51 óbitos-1000 habitantes) e Manaus (22 óbitos-1000 habitantes) questiona-se acerca desta disparidade dos coeficientes. O município de Campinas situado na região Sudeste é detentor de maior aporte de investimento em saúde, possuiu maior IDH e maior PIB deveríamos observar um panorama inverso. Na literatura não é encontrada justificativa para esta disparidade. Interrogamos neste trabalho alguns fatores que podem estar relacionados com estes achados como a menor expectativa de vida nas demais regiões (Norte e Nordeste), subnotificação dos óbitos por doença cardiovascular nas regiões acima citadas, pouca oportunidade de prestar assistências aos casos suspeitos não fechando o diagnóstico de doença coronariana.
Quadro 8 -Coeficiente de mortalidade por infarto do miocárdio entre adultos 40-59 anos (por mil habitantes) segundo sexo e município
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/boletins/boletins_mortalidade.htm
Os planos Municipais de Saúde em 2014 e 2017 abordaram o tema com preocupação chamando atenção para séries históricas que mostrava o percentual elevado das internações por infarto agudo do miocárdio que evoluíam com óbito. O que se observava de 2008 a 2012 que não houve
queda significativa na ocorrência destes óbitos, sendo que em 2012 que correspondiam a 15,45% das internações. Foi então proposto uma meta para 2017 de 11%,. Entretanto esse resultado foi muito aquém do atingido (13%).
Tabela 9 Série histórica de proporção de óbitos nas internações por Infarto Agudo do Miocárdio. Plano Municipal de Saúde 2014-2017
Tabela 10- Série histórica de proporção de óbitos nas internações por Infarto Agudo do Miocárdio. Plano Municipal de Saúde 2018-2021
Na década de 80 Billings e colaboradores observaram que havia relação inversa entre nível de renda, más condições socioeconômicas e incidência de internações hospitalares. Introduzindo assim o conceito de mortes evitáveis por atuação da atenção primária denominada ambulatory care sensitive conditions. Em português foi traduzido como condições sensíveis à atenção primária. A prevalência de internações por condições sensíveis a atenção primária (ICSAPS) é um indicador de qualidade da atenção primária e de acesso aos serviços de saúde (BILLINGS et al,1993).
Através da portaria Nº 221 (17 DE ABRIL DE 2008) o Ministério da Saúde regulamentou a lista de patologias tidas como sensíveis a Atenção
Primária. Alfradique em 2009 propôs uma lista nacional de ICSAPS baseadas em trabalhos de diversos países. Abaixo ilustrado os diagnósticos cardiológicos presentes nesta lista.
Tabela 11- Fragmento da tabela proposta por Alfradique com diagnósticos cardiológicos presentes na lista de ICSAPS publicada em 2009.
A incidência de ICSAPS no Brasil em 2006 era de 28,5% sendo a causa cardiológica responsável com parcela importante (11,2% Insuficiência cardíaca, 5,2% hipertensão arterial e 6,5% acidente vascular cerebral).
Em 2009 Campinas possuía 14,6% de incidência de ICSAPS. Incidência elevada quando comparada com outros munícipios do Brasil como mostra o trabalho de Malvezzi e colaboradores. (MALVEZZI et al, 2013)
Tabela 12- Gigante R L ; Malvezzi E.Projeto ICSAP: Construindo Rede de Cuidado à Saúde em Campinas-SP XXVII Congresso de Secretários Municipais de Saúde do Estado de São Paulo III Mostra de Experiências Regionais São Bernardo do Campo, 06 de março de 2013
Hoje a incidência de ICSAPS é um indicador de qualidade das ações da AB no âmbito do tratamento das doenças crônicas. Pouco se relata sobre a incidência de ICSAPS e o trabalho da atenção secundária.
A atenção básica se caracteriza na maioria das vezes como porta de entrada de acesso da população aos recursos do SUS. Tem características peculiares como territorização e adscrição da clientela. A Equipe da Atenção Primária é considerada pelo MS coordenadora do cuidado (CAMPOS et al, 2010) e deve ser capaz de realizar diagnósticos e ter gestão da clinica. (STARFIELD, 2003) A atenção secundária muitas vezes está restrita a poucos estabelecimentos, em territórios muitas vezes distantes a população que assiste. Para maior resolubilidade das demandas da população é vital a interligação em rede destas frentes de trabalho. Buscar ferramentas que aproximem a atenção secundária dos territórios e das realidades das micro-regiões são propostas neste trabalho.
Em 2017, a Câmara Técnica de Especialidades (CTE) e Núcleo de Apoio as Especialidades (NASS) da Prefeitura Municipal de Campinas promoveu dois fóruns com objetivo de discussão de ferramentas de Apoio Matricial no município. Destes encontros foram lançadas diretrizes norteadoras para o Apoio Matricial das especialidades no município, as quais serão
apresentadas a diante neste trabalho.
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/programas/protocolos/apoio_matricial/M anual_orientacoes_apoio_matricial_04_2018.pdf
1.5. As ferramentas de trabalho
1.5.1. Apoio matricial
“O matriciamento ou apoio matricial é um modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num processo de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica” (MS, 2011). (Manual de AM SMS Campinas)
Apoio matricial (AM) é definido como uma metodologia de trabalho para gestão em saúde que objetiva retaguarda especializada para equipes de profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde (CAMPOS,
DOMINITTI, 2007). Utiliza conceitos de trabalho compartilhado e de cogestão, com referencial da interdisciplinaridade e da visão ampliada do processo saúde-doença. Busca construção de corresponsabilidade no cuidado em saúde entre equipes multiprofissionais e profissionais apoiadores especialistas. (GOMES et al,2014) (DE CASTRO, CAMPOS, 2016).
Objetiva ainda vencer barreiras da distância e do tempo e conectar profissionais com diferentes visões em um projeto terapêutico onde o maior beneficiado seja sempre o usuário, que passa a ser mais que um caso, e mais que uma folha de encaminhamento ganhando um protagonismo especial.
Campos, em 1999, pensou na Equipe de Apoio Matricial como um grupo de profissionais detentores de um saber científico específico que prestariam suporte a uma ou mais equipes de referência. As equipes de referência seriam responsáveis pela condução da assistência nas Unidades de Saúde à qual os indivíduos eram designados. Essa linha de cuidado mudaria o modelo vigente na ocasião de prestação de assistência fragmentada, o que foram denominadas estações às quais os usuários percorreriam, melhorando assim a coesão nas condutas e maior integralidade no cuidado. (CAMPOS, 1999) (CUNHA, CAMPOS, 2011).
Nos anos 80, a prática do AM começou a ser estudada no âmbito da saúde mental. Com o processo da reforma psiquiátrica, o atendimento da população, antes institucionalizada, passou a ser realizado nos Centros de Atenção Psicossocial e na Atenção Básica. O AM veio como umas das formas de dar suporte à AB e reforçar sua capacidade de resolver problemas, contribuindo a construção de um novo modelo de cuidado em saúde mental. Reduzindo a medicalização e, posteriormente auxiliando na constituição da rede de reabilitação psicossocial. (DE CASTRO, CAMPOS, 2016).
O profissional da atenção secundária ganha um novo lugar como apoiador matricial. Busca-se cooperação e trocas de saberes em detrimento da antiga ideia hierárquica de supervisão técnica. (CAMPOS, 1999). Ao mesmo tempo em que o apoio matricial provê referencial teórico em determinada área, é um robusto instrumento de valorização do profissional da atenção básica, promovendo encontros de diferentes saberes numa integração de experiências que podem compor melhorias nas linhas de cuidado. Melhora a qualificação dos encaminhamentos às especialidades e promove
capacitação desses profissionais a atuarem em situações que antes não tinham experiência.
Por outro lado, o AM se mostra uma estratégia interessante também pelo fato de diminuir o deslocamento de usuários de uma unidade de saúde para outra. Tanaka e colaboradores estudaram em 2011 (SPEDO, PINTO, TANAKA,2010), no município de São Paulo, o impacto da informatização da rede de saúde com a implantação de centrais de internação, consultas e exames. O que se observou que a disponibilidade de recursos, por vezes heterogêneas no território amplo do município, muitas vezes dificultava o acesso dos usuários quando a marcação não obedecia a critérios de territorização. Isso gerava grande absenteísmo.
Facilitando o acesso aos usuários aos serviços, melhorando a qualificação dos encaminhamentos às especialidades, capacitando os profissionais da AB a trabalharem com doenças crônicas e dando suporte às especialidades, o AM se coloca como um potente instrumento na ampliação da Integralidade do cuidado.
A realização do AM pode obedecer a diferentes metodologias: podem ser realizados atendimentos conjuntos, discussão de casos de forma presencial integrando equipes de discussões (CUNHA, CAMPOS, 2011) ou de forma eletrônica através do Telessaúde. (FIGUEIREDO, 2016).
O atendimento conjunto é realizado pelo profissional da especialidade, juntamente com a equipe da atenção básica. Geralmente é um momento muito produtivo de troca de experiências e muito oportuno a ser utilizado por equipes de ensino como estágio para cursos de graduação em medicina e enfermagem. (HOEPFNER et al, 2014).
Em 2008, o Ministério da Saúde publicou uma nova política, denominada “Núcleos de Apoio à Saúde da Família” (NASF), criada pela Portaria nº 154, de 24 de janeiro de 2008. Essa política prevê recursos financeiros destinados especificamente para a contratação de profissionais de apoio às equipes de Saúde da Família e que utilizariam metodologia de trabalho baseada no arranjo do Apoio Matricial. Atualmente, o NASF é regulamentado pela Portaria n° 2.488, de 21 de outubro de 2011, e existem 3.125 NASFs implantados em diversos municípios do país (BRASIL, 2015, DE CASTRO, CAMPOS, 2016). Os NASFS possuem equipes multiprofissionais
vinculadas a áreas de atuação como atividades físicas, práticas integrativas, reabilitação, nutrição, ginecologia, pediatria, acupuntura e homeopatia. A criação dos NASFs tem como objetivo aproximar os médicos generalistas dos especialistas, contribuindo com maior interação entre os segmentos, contribuindo assim com assistência mais ampliada do usuário e diminuição de retenção de casos na especialidade. (GIOVANELLA, 2012).
Em diversos países a estratégia do AM vem sendo desenvolvida prioritariamente no tratamento de doenças crônicas, como no tratamento da diabetes e na saúde mental. Diversos autores são citados em diferentes países: Estados Unidos (STARFIELD, 2003), Irlanda (SMITH et al, 2007), Austrália (KELLY et al, 2011), Canadá (VINGILIS et al, 2007) e Espanha (GARCÍA-TALAVERA ESPÍN et al, 2012). (DE CASTRO, CAMPOS, 2016) De Castro e Campos 2016 realizaram uma revisão de 28 publicações nacionais sobre Apoio Matricial através de categorização de temática. Foram observadas três categorias temáticas de trabalho: trabalhos que abordavam aspectos teóricos sobre a fundação e consolidação do apoio matricial, trabalhos de revisão de conceitos teóricos do AM, e pesquisas empíricas sobre experiências em AM (estas somaram75% do conteúdo estudado).
Os desafios relacionados à implantação do AM são diversos e vão desde o âmbito individual até institucional (DE CASTRO, CAMPOS, 2016): a) A formação individual dos profissionais das diversas classes baseada no modelo tradicional de atendimentos individuais e especializado;
b) O processo de gestão do trabalho das unidades muitas vezes voltada para lógica de metas de produtividade, como ocorre muitas vezes nos serviços geridos por organizações sociais, priorizando atendimentos individuais em detrimento de atividades de âmbito coletivo.
c) A demanda reprimida expressiva de usuários para o pequeno número de profissionais adscritos.
d) Alta rotatividade de profissionais na AB.
e) A hierarquização das especialidades em relação à AB.
f) Ausência na maioria das unidades de espaços coletivos voltados para troca de experiências.
g) Escassez de serviços especializados, e posterior sobrecarga dos profissionais existentes nestes serviços secundários.
Outros problemas apontados são a implantação de AM de forma parcial, realização de núcleos de apoio matricial não multiprofissional e realização de grupos de AM com objetivo de porta de entrada (produção de encaminhamentos).
As doenças crônicas, dentre elas as doenças cardiovasculares, respondem por grande volume na assistência, sendo as mesmas causadoras de elevada morbimortalidade. Por esse motivo as ações preventivas e terapêuticas têm prioridade dentre as políticas de saúde em nosso país. Fazem-se necessários rearranjos nos processos de trabalho, as linhas de cuidados, envolvendo todos os níveis assistenciais em um trabalho interdisciplinar, visando à equidade do cuidado. Observa-se então uma mudança de paradigma: do foco biomédico, centrado na doença e na prática médica curativa para uma visão centrada no paciente e suas necessidades, com responsabilidade compartilhada pela equipe multidisciplinar, criação de vínculo terapêutico e aumento da autonomia dos usuários em relação ao seu autocuidado.
O apoio matricial em cardiologia é uma experiência nova no Brasil tendo poucos relatos na literatura. Em Joinville em 2010 foi feito levantamento da fila de espera em cardiologia, e a mesma apresentou 11180 encaminhamentos, estimando-se um tempo de espera de três anos. Através de implantação de um protocolo de apoio matricial foi possível a redução desta demanda a 3.739 atingindo em cinco anos a menor demanda reprimida observada no município. (HOEPFNER et al, 2014). Este mesmo autor em 2017 publicou um estudo demonstrando que após implantação do AM no município houve melhora na assistência de pacientes hipertensos. Através de dois estudos transversais retrospectivos (2009 e 2013) nos quais foram coletados dados em prontuários de atendimentos de um grupo de pacientes hipertensos se concluiu que em quatro anos houve melhoria do controle dos níveis pressóricos e das prescrições de esquemas anti-hipertensivos. (HOEPFNER et al, 2017)
Em 2010 foi iniciado Telessaúde em cardiologia no município de Campinas a partir da demanda de profissionais da atenção básica em fóruns de discussão da Secretaria Municipal de Saúde. Em 2014 foram iniciadas as ações de apoio matricial presencial nas UBS que se intensificaram nos anos
subsequentes. Em 2017 foram realizados fóruns de discussão com a AS, CTE e NASS para normatização das ações de AM que vinham sendo realizadas no município. Em 2018 foram publicadas as Diretrizes Norteadoras do Apoio Matricial das Especialidades. Alguns tópicos relevantes deste documento são descritos à seguir:
Tabela 13- Fragmento MANUAL DE ORIENTAÇÕES PARA O APOIO MATRICIAL SMS – CAMPINAS
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/programas/protocolos/apoio_matricial/Manual_orientaco es_apoio_matricial_04_2018.pdf.)
Nessas diretrizes observamos um avanço dos níveis institucionais do interesse em tornar o apoio matricial uma atribuição dos profissionais das especialidades.
Outro ponto abordado neste documento foi o interesse na capacitação da gestão na implantação e avaliação das ações de apoio matricial no município, além do interesse na introdução do tema na formação de novos profissionais na graduação e residência médica.
Outra discussão que vem sendo realizada no serviço (policlinica 3) é a divisão dos profissionais matriciadores nos territórios dos distritos de saúde. No futuro podendo cada território ter um profissional responsável pelas suas demandas regionais.
1.5.2. Telessaúde
A resolução 1643 de 07/8/2002 publicada pelo Conselho Federal de Medicina veio regulamentar o exercício de Telemedicina (TM) como a utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde. Uma preocupação também apontada pelo documento seria a forma de que informações seriam transmitidas assegurassem a confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional.
O Telessaúde (TS) foi regulamentado em 2011 através da portaria No 2.546-GM- MS. Através desta portaria foi estabelecido o programa Telessaúde Brasil Redes com objetivo de apoiar a consolidação de redes de comunicação no âmbito do SUS. O objetivo é prestar tele consultoria, segunda opinião formativa e, tele-educação aos profissionais da Atenção Básica conectando-os com centros técnico-científicos. (MS Portaria 2546 de 27 de Outubro de 2010 e MS Portaria 2554 de 28 de Outubro de 2011).
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2546_27_10_2011.htmht tp://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2554_28_10_2011.html
A veiculação da informação pode então ser feita em tempo real (síncrona) utilizando chat ou videoconferência; ou off-line (assíncrona) através de mensagens ou e-mails que posteriormente seriam analisadas e respondidas. Se aceita também instrumentos mais modernos como aplicativos de celular entre outras modalidades de troca de informação.
A tele cardiologia é um campo amplo dentro da telemedicina que muito tem crescido no âmbito da doença arterial coronariana, integrando os centros especializados a serviço remoto de ambulâncias e pronto atendimentos, favorecendo a intervenção precoce e a melhoria dos desfechos dos casos de síndromes coronarianas agudas (OLIVEIRA JR et al, 2015). Através da avaliação de eletrocardiogramas, exames de ecocardiografia, dados de exames laboratoriais veiculados por meios eletrônicos, os
cardiologistas mesmo à distância podem propor condutas pré-hospitalares e intra-hospitalares. Uma das grandes vantagens da tele cardiologia é a possibilidade de utilização em áreas rurais, facilitando o acesso ao diagnóstico e tratamento, sem necessidade de transportar os pacientes por longas distâncias (BIRATI, ROTH, 2011) .
Desde a década de 90 evidências cada vez mais robustas tem mostrado que a telemedicina vem integrado uma rede de Atendimento possibilitando tratamento com trombolítico pré-hospitalar, reduzindo em 86% a mortalidade do infarto com supra de ST. (REGGI, STEFANINI,2016) Uma discussão mais atual são os desafios dos meios de conectividade e armazenamento das informações quanto à confiabilidade, acessibilidade, e segurança dos dados.(HSIEH, LI, YANG,2013) .
Outra perspectiva da tele cardiologia é a participação na prevenção primária, e secundária da doença coronariana. Além do apoio diagnóstico e terapêutico de pacientes com outras patologias cardíacas como insuficiência cardíaca e arritmias. Objetivando promover subsídios para prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes crônicos. (OLIVEIRA JR et al, 2015). Também é notável sua contribuição no segmento de dispositivos implantáveis, monitorizando pacientes com arritmias complexas para o adequado encaminhamento de situações de emergência.
1.5.3.Protocolos de encaminhamento à cardiologia
O emprego de protocolos de encaminhamento são instrumentos importantes na racionalização do acesso à especialidade. A prefeitura Municipal de Campinas disponibiliza tais instrumentos em diversas especialidades para conhecimento dos médicos da atenção primária através de seu site. Os protocolos de encaminhamento à cardiologia foram revisados em 2016 sendo incorporadas novas formas de acompanhamento compartilhado dos usuários através de estratégias de apoio matricial. Um aspecto importante ressaltado no protocolo é a necessidade de conter o máximo de informação possível, além da classificação de risco do paciente
encaminhado.http://www.saude.campinas.sp.gov.br/especialidades/cardiologia / Manual_de_Cardiologia_2016_rev_out_2016.pdf)
O usuário deve ser encaminhado portando impresso de Referência e contra-referência contendo informações a seguir:
Tabela 14: Informações que devem ser inseridas nas guias de
encaminhamento à cardiologia segundo protocolo da cardiologia do Município de Campinas de 2016 http://www.saude.campinas.sp.gov.br/especialidades/cardiologia/ Manual_de_Cardiologia_2016_rev_out_2016.pdf)
De acordo com a Diretriz de Cardiologia do Município de Campinas, estes encaminhamentos devem ser classificados conforme a gravidade em quatro grupos de fluxo conforme a gravidade:
Vermelho: encaminhamento destinado a unidades de pronto atendimento baseando-se em casos de pacientes sintomáticos instáveis.
Amarelo: Pacientes sintomáticos, estáveis.
Verde: Pacientes sintomáticos em determinadas situações em que há aumento da demanda metabólica, como situação de esforço físico.
Azul: Paciente assintomáticos com alterações em exames (eletrocardiográficos ou RX); ou portadores de valvulopatia ou cardiomiopatia compensada.
O paciente tem indicação de ser encaminhado ao serviço especializado? Quais as condições clínicas que demandam prioridade no acesso?
Os encaminhamentos que não apresentarem essas definições podem ser acompanhados pela equipe de apoio matricial juntamente com profissional da Unidade básica que o gerou visando melhor definição dessas questões. (BRASIL. - Ministério da Saúde 2016)
No protocolo de encaminhamento à cardiologia em 2016 foi proposto um programa de acompanhamento para pacientes hipertenso-diabéticos de maior gravidade (com descompensações frequentes, eventos cardiovasculares de maior gravidade, poli farmácia, má-adesão, maior
vulnerabilidade, entre outros aspectos).
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/especialidades/cardiologia/Manual_de_C ardiologia_2016_rev_out_2016.pdf
A equipe de apoio matricial vem propondo através destes protocolos estratégias para acompanhamento compartilhado de pacientes de alto risco cardiovascular.
É proposto um cartão de acompanhamento de posse do usuário (analogamente comparado a um cartão de pré-natal) no qual veiculariam informações à serem compartilhadas entre as equipes das UBS e a cardiologia. Neste instrumento seguiriam informações sobre os diagnósticos, exames já realizados pelo paciente, medicações de uso crônico, frequência de descompensações. Além de informações sobre sinais de alarme relacionados à piora clínica. As equipes da atenção básica teriam um canal novo de discussão dos casos, além da disponibilização de e-mail e canais de apoio matricial como retaguarda na especialidade. Os usuários teriam acesso a informações do prontuário médico e orientações aumentando a capacidade de autocuidado.
Uma proposta recente que vem sendo discutida na Policlínica III é a realização de apoio matricial em cardiologia fixando um profissional por território. Nesse projeto cada distrito de saúde teria um cardiologista de referência que visitaria um determinado território e se responsabilizaria por realizar ações de apoio matricial da especialidade em determinado grupo de UBSs.
2. Justificativa
Garantir a Integralidade da assistência ambulatorial a patologias cardiovasculares realizada no Município de Campinas.
3. Hipótese
A ampliação das atribuições da atenção secundária para além das Policlínicas por meio do Apoio Matricial e Telesaúde propicia um aumento da resolubilidade, melhor qualificação dos encaminhamentos, diminuição nas filas de espera e, melhorias no acesso à especialidade promovendo assim maior integração entre a Atenção Básica e a Média Complexidade.
4. Objetivos
Geral: Avaliar as estratégias que vem sendo implantadas pelo serviço Municipal de Cardiologia da Policlínica 3 para melhoria na qualificação do atendimento ambulatorial no município.
Específicos: Analisar o comportamento da demanda reprimida de encaminhamentos a cardiologia no Município de Campinas dos anos de 2014-1017 a partir de banco de dados municipais de marcação de consultas. Conhecer melhor as ações que vêm sendo realizadas no âmbito do AM e telesaúde em cardiologia adulto em Campinas junto aos profissionais da AP através de entrevistas com os profissionais envolvidos da atenção secundária.
5. Metodologia Proposta
Estudo observacional qualitativo e quantitativo realizado no Mestrado Profissional de Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Campinas sob orientação do professor doutor Edison Bueno.
Análise descritiva de bancos de dados municipais de filas de espera para atendimento na cardiologia no município nos anos de 2014-2017 através da avaliação de gráficos e tabelas em EXCEL. Estes bancos de dados foram disponibilizados pela gestão dos distritos de saúde da PMC.
Análise de entrevistas semiestruturadas, após consentimento livre e esclarecido em conformidade com parecer do comitê de ética da UNICAMP número 2.366.068. Os sujeitos entrevistados foram profissionais envolvidos nas
ações de Apoio Matricial e Telessaúde em Cardiologia da PMC. As questões abordadas nas entrevistas estão no ANEXO 1.
A análise dos dados obtidos das entrevistas foi realizada através de metodologia de análise de conteúdo de Bardin. Através da descrição das entrevistas e procedida categorização das respostas e agrupamento em unidades temáticas. (BARDIN, 2014).
A metodologia da análise de conteúdo foi primeiramente pensada por Berelson na década de 40. Sendo uma técnica de investigação de conteúdo de comunicação que tem como finalidade a descrição objetiva, sistemática e quantitativa do conteúdo estudado. Na década de 60 houve dois diferentes modelos propostos: Osgood abordava um aspecto quantitativo da análise de conteúdo baseada em repetição de termos e palavras no discurso (analise representacional), enquanto George e Mahl valorizavam características da mensagem elencando uma abordagem qualitativa (instrumental). Com o passar dos anos houveram aprimoramentos de recursos utilizados de informática como softwares de análise de conteúdos obtidos através de entrevistas e outras formas de abordagem na pesquisa qualitativa. (BARDIN, 2014).
Os objetivos da análise de conteúdo são: fazer com que teor das entrevistas seja reprodutível por diferentes leitores, explorar as informações dos discursos, e formular hipóteses através das informações obtidas. (Bardin 2014)
Em seguida, realizada uma discussão acerca dos dados obtidos trazendo referências da literatura.
6. Resultados
6.1 Análise dos bancos de dados Municipais (demanda reprimida para cardiologia 2014-2017)
Em 2010 foi iniciado o projeto Telessaúde pelo Município de Campinas. Em 2014 foram iniciadas ações de Apoio Matricial em forma de visitas presenciais nas UBS que se intensificaram em 2015 a 2017.
Nos últimos 3 anos (2015-2017), das 64 unidades básicas de saúde de Campinas, 40 unidades foram contempladas por atividades de apoio matricial. A maior participação foi do distrito Sudoeste com 75% de suas
Unidades em atividades de AM. Em seguida o Sul com 71%, Norte 61%, Noroeste 53%, e Leste 46%. Em 2016 foram discutidos 732 casos por um dos matriciadores sendo 320 provenientes do distrito Sudoeste (dados de entrevistas).
Gráfico 15: Participação de Unidades em atividades de AM por distrito. (dados obtidos à partir de banco de dados municipais)
A análise das demandas reprimidas por distrito de saúde mostra um decréscimo significativo, como demonstrado a seguir:
Tabela 16: Série histórica da demanda reprimida de encaminhamentos para à cardiologia de 2014 a 2017 (dados obtidos à partir de banco de dados municipais)
0 2 4 6 8 10 12 14 Total de Unidades Unidades Matriciadas
NORTE SUL LESTE NOROESTE SUDOESTE TOTAL
abr/14 412 1089 207 778 867 3353 ago/15 394 974 129 756 1387 3640 abr/16 --- --- --- --- ---- 4109 nov/16 289 803 39 416 904 2451 mai/17 169 428 93 39 329 1058 Mês/Ano DISTRITO
Gráfico 17: Série histórica da demanda reprimida de encaminhamentos para à cardiologia de 2014 a 2017 (dados obtidos à partir de banco de dados municipais)
Gráfico 18: Série histórica da demanda reprimida de encaminhamentos para à cardiologia de 2014 a 2017 (dados obtidos à partir de banco de dados municipais)
Demanda reprimida por distrito
Distrito Leste
O distrito Leste se caracteriza por uma região com menor SUS dependência no município. Entretanto nos últimos dois anos foi observado um
aumento do desemprego na região, o que pode ter impactado no aumento da procura por atendimentos no SUS.
O gráfico compara a demanda reprimida de encaminhamentos à cardiologia no distrito leste dos participantes do AM e do grupo não participante durante os anos de 2014 a 2017. O que se observa é que o grupo participante apresenta a maior demanda de encaminhamentos, o que motivou a busca do matriciamento. A evolução dos anos de 2014 a 2016 mostra redução da fila de espera para a especialidade tanto dos participantes como dos não participantes. Entretanto em 2017, houve um aumento no número de encaminhamentos. Acreditamos que este aumento se deva ao aumento da SUS dependência desta área nos últimos dois anos. Também pode estar associado à baixa adesão deste distrito às ações, visto que o distrito Leste é o que menos participou do Apoio Matricial. Em 2018, foi observada maior procura por parte do Apoio Institucional pelo serviço, a expectativa é que estes números diminuam nos próximos levantamentos.
Gráfico 19 : Série histórica da demanda reprimida de encaminhamentos à cardiologia de 2014 a 2017 do Distrito Leste. (dados obtidos a partir de banco de dados municipais)
Distrito Sudoeste
Caracteriza-se por um distrito com grande SUS dependência e alta vulnerabilidade social. Apresenta uma expressiva demanda de
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Ano 2014 Ano 2015 Ano 2016 Ano 2017
Participante Não Participante
encaminhamentos sendo o distrito que mais vem participando das atividades. Dos doze Centros de Saúde nove já participaram do matriciamento com a cardiologia. Houve uma expressiva queda nas demandas reprimidas percebidas no terceiro ano de trabalho.
Gráfico 20: Série histórica da demanda reprimida de encaminhamentos para à cardiologia de 2014 a 2017 do Distrito Sudoeste (dados obtidos a partir de banco de dados municipais.
Distrito Sul
O distrito Sul se caracteriza por apresentar a maior população em estado de elevada vulnerabilidade social, portanto maior SUS dependência. (Campinas, PMAS 2014-2017) No distrito Sul dos 17 Centros de saúde 14 foram matriciados, sendo 11 nesse ano de 2017 (dados de entrevista). O gráfico abaixo mostra que as Unidades matriciadas possuíam demanda reprimida enorme (em torno de 900 encaminhamentos em 2014) e o descenso foi de 50% em 3 anos. 0 200 400 600 800 1000 1200
Ano 2014 Ano 2015 Ano 2016 Ano 2017
Participantes Não Participantes
