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Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA FACULDADE DE ENFERMAGEM MESTRADO EM ENFERMAGEM. Eliane Raimunda de Oliveira Tostes. Gerenciamento de Riscos: atuação interprofissional em centro cirúrgico. Juiz de Fora 2016.

(2) Eliane Raimunda de Oliveira Tostes. Gerenciamento de Riscos: atuação interprofissional em centro cirúrgico. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem, da Universidade Federal de Juiz de Fora/MG, área de concentração: Cuidado em Saúde e Enfermagem, como requisito a obtenção do grau de Mestre em Enfermagem. Linha de Pesquisa: Tecnologia e comunicação no cuidado em saúde e enfermagem Orientadora: Profa. Dra. Sonia Maria Dias. Juiz de Fora 2016.

(3) Eliane Raimunda de Oliveira Tostes. Gerenciamento de Riscos: atuação interprofissional em centro cirúrgico. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem, da Universidade Federal de Juiz de Fora/MG, área de concentração: Cuidado em Saúde e Enfermagem, como requisito a obtenção do grau de Mestre em Enfermagem. Linha de Pesquisa: Tecnologia e comunicação no cuidado em saúde e enfermagem.

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(5) Dedico esta dissertação primeiramente a Deus, qυе iluminou о mеυ percurso durante esta caminhada. A minha mãe e, in memoriam, ao meu pai, que, desde os meus primeiros passos, estimularam meu desenvolvimento intelectual. Amo vocês.

(6) AGRADECIMENTOS. Agradeço a Deus por sempre me guiar.. À minha mãe, Selma, e ao meu pai (in memoriam), José Francisco, exemplos de bondade, caráter, dignidade e ética, pelo constante estímulo e apoio.. Ao meu namorado, Marcelo, pelo amor e parceria e paciência em todos os momentos de nossas vidas.. Aos meus irmãos, Aislan e Joelma, pela amizade, torcida e apoio durante este período de dedicação ao mestrado.. Ao meu afilhado João Victor e meu sobrinho Frederico pelo carinho durante este período de dedicação ao mestrado.. À orientadora, Profa. Dra. Sonia Maria Dias, pelo acolhimento durante o processo seletivo e pelas contribuições, disponibilidade durante a elaboração da tese e por apoiar as minhas sugestões e por compreender as minhas dificuldades cotidianas.. Aos professores do mestrado, especialmente à professora Dra. Cristina Arreguy pelo ensinamento, consideração, apoio, contribuições essenciais e correções durante a trajetória do mestrado que serviram como grande aprendizado.. À coordenadora do mestrado, Profa. Dra. Anna Salimena, e à secretária, Elizângela, pelo carinho, presteza e disponibilidade.. Aos colegas de turma por terem compartilhado comigo aprendizado, angústias e conquistas..

(7) Às Doutoras Vanessa Poveda, Adriana Oliveira, Nadia Fontoura e Beatriz Farah pela disponibilidade e importantes contribuições, que me auxiliaram a reconduzir a fundamentação teórica.. À Direção e à RT de enfermagem do Hospital Regional João Penido – Fhemig – pelo apoio ao desenvolvimento deste estudo.. À equipe multiprofissional do Centro Cirúrgico do Hospital Regional João Penido, que participou da pesquisa com tanta consideração e disponibilidade.. À amiga e coordenadora do Centro Cirúrgico, Tereza Cristina Bernardo Fernandes, pela ajuda e apoio na flexibilidade no horário na instituição durante o período do mestrado.. À colega Enfermeira Roberta Prado por todo incentivo, ensinamento e apoio para a realização do mestrado..

(8) RESUMO. Este estudo tem por objeto de investigação a aplicabilidade do protocolo de cirurgia segura por profissionais que atuam em centro cirúrgico. Objetivo geral Analisar a atuação da equipe interprofissional de cirurgia na aplicabilidade do protocolo de cirurgia segura de um centro cirúrgico. Os objetivos específicos foram: descrever a completude dos profissionais da equipe interprofissional da equipe interprofissional à aplicação do protocolo de cirurgia segura; conhecer as ações dos profissionais quanto ao gerenciamento de evento adverso no centro cirúrgico, tendo por base o protocolo de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde, e analisar a importância da aplicação do checklist de cirurgia segura sob a óptica dos profissionais. Para a fundamentação teórica, utilizaram-se estudos sobre gestão de riscos, segurança do paciente, checklist de cirurgia segura e histórico e definição do centro cirúrgico. A metodologia é de natureza descritiva com abordagem qualitativa. O cenário foi um hospital geral público situado em uma cidade da Zona da Mata mineira. A pesquisa foi realizada em dois momentos: o primeiro foi uma busca nos prontuários de pacientes que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos no período de outubro de 2013 a dezembro de 2015 para levantamento da adesão do preenchimento do protocolo de cirurgia segura e o segundo foi realizado através de um questionário semiestruturado, no período de março a maio de 2016, com 40 profissionais que exercem suas atividades laborais no centro cirúrgico. Os dados encontrados foram elencados em quatro categorias temáticas: adesão dos profissionais que compõem a equipe de cirurgia à aplicação do protocolo de cirurgia segura foi possível estratificar o número de cirurgias realizadas trimestralmente, onde foram realizados 6.647 procedimentos cirúrgicos no período analisado e 5.912 impressos de protocolos de cirurgia segura foram preenchidos corretamente, o que equivale à média, nesse período analisado, de 90,2% de preenchimento correto do protocolo de cirurgia segura durante cada procedimento cirúrgico, entendimento do profissional sobre o evento adverso no centro cirúrgico percebe-se que havia o conhecimento sobre o termo evento adverso, porque os posicionamentos estavam em comum acordo com os princípios e diretrizes definidos pela organização mundial de saúde, porém em algumas respostas de alguns profissionais da categoria de medicina e técnico de enfermagem, escreveram mais exemplificando o conceito de.

(9) evento adverso do que propriamente conceituou este termo. Risco, fato indesejável, prejuízo, falhas ou erro, impactos e danos para o paciente foram termos mencionados pelos participantes, mostrando esse conhecimento parcial acerca do conceito de evento adverso, ações tomadas para o gerenciamento de evento adverso no entendimento dos participantes, percebe-se que as ações tomadas em relação ao gerenciamento do evento adverso nesse cenário seriam como barreiras preventivas por meio da aplicação do checklist de cirurgia segura que inclui a diminuição da morbimortalidade de pacientes cirúrgicos. Além disso, dá às equipes cirúrgicas e aos administradores hospitalares orientações sobre a função de cada um e qual é o padrão de uma cirurgia segura, bem como oferece um instrumento de avaliação uniforme do serviço de vigilância. e a percepção dos profissionais quanto à aplicabilidade do checklist de cirurgia segura, onde nesta última categoria foi avaliado cada etapa do protocolo de cirurgia segura quanto ao grau de importância instituído no questionário foi de extremamente importante a sem importância e também nessa categoria foi apresentado algumas dificuldades elencadas pelos participantes, obtiveram-se respostas de: falta de participação da equipe, lista de verificação muito longa, falta de tempo para o preenchimento dos dados a serem checados, falta de treinamento para implementação do checklist. Observou-se que as dificuldades apontadas circulavam entre enfermeiros, médicos e técnicos de enfermagem. Também se verificou que, entre os profissionais citados, as respostas indicavam não terem dificuldades, no entanto houve respondente (técnico de enfermagem) que mencionou o termo “preguiça” no preenchimento relacionado à parte da medicina. Considerou-se que é necessário investir em educação permanente, sobretudo para sanar as dificuldades no preenchimento do checklist.. Palavras-chave: Enfermagem. Risco. Lista de Verificação. Assistência ao Paciente. Salas Cirúrgicas. Relação Interprofissional..

(10) ABSTRACT. This study aims to investigate the applicability of the safe surgery protocol by professionals working in the operating theater. General objective To analyze the performance of the interprofessional team of surgery in the applicability of the protocol of safe surgery of a surgical Center. The stated objectives were: describing the a completeness of professionals of the surgical staff to implement the safe surgery protocol; having knowledge of the actions of the professionals regarding the management of adverse events in the operation theater based on the safe surgery protocol of the World Health Organization, and analyzing the importance of the implementation of the surgical safety checklist from the professionals’ perspective. For a theoretical foundation, it has been used studies on risk management, patient safety, surgical safety and record checklist and the definition of operating theater. The methodology has a descriptive nature with a qualitative approach. The scenario was a general public hospital situated in a town in Zona da Mata mineira. The research was conducted in two stages: the first was a search for the medical records of patients who underwent surgical procedures from October 2013 to December 2015 for the analysis of the safe surgery filling-in protocol and the second was performed through a semi structured questionnaire, from March to May 2016, with 40 professionals who exercise their labor activities in the operating theater. The data we have found were listed in four thematic categories: if the professionals who belong to the surgical staff implemented the safe surgery protocol it was possible to stratify the number of surgeries performed quarterly, where 6,647 surgical procedures were performed in the analyzed period and 5,912 printed safe surgical protocols were filled in correctly, which is equivalent to the average of 90.2% correct filling of the Protocol during each surgical procedure, if they understand the adverse event in the OT, it was perceived that there was knowledge about the term adverse event, because the positions were in agreement with the principles and guidelines defined by the world health organization, but in some answers of some professionals of the category of medicine and nursing technician, they wrote more Exemplifying the concept of adverse event of what properly denominated this term. Risk, undesirable fact, injury, failures or error, impacts and damages to the patient were terms mentioned by the participants, showing this partial knowledge about the concept of adverse event, if.

(11) they take actions to manage adverse event It is perceived that the actions taken in relation to the management of the adverse event in this scenario would be as preventive barriers through the application of the safe surgery checklist that includes the reduction of the morbimortality of surgical patients. In addition, it gives surgical teams and hospital administrators guidance on the role of each and what is the standard of safe surgery, as well as provides a uniform assessment tool for the surveillance service, and if they had the perception of the applicability of the surgical safety checklist Where in the last category was evaluated each step of the protocol of safe surgery as to the degree of importance instituted in the questionnaire was extremely important the unimportant and also in this category was presented some difficulties listed by the participants, were obtained answers of: lack of participation of the Team, very long checklist, lack of time to fill in the data to be checked, lack of training to implement the checklist. It was observed that the mentioned difficulties circulated among nurses, doctors and nursing technicians. It was also verified that, among the professionals cited, the answers indicated that they did not have difficulties, however there was a respondent (nursing technician) who mentioned the term "laziness" in the filling related to the medicine part. It is considered that it is necessary to invest in permanent education, especially to deal with the difficulties when filling the checklist. Keywords: Nursing. Risk. Checklist. Patient care. Operating Rooms. Interprofessional Relationship..

(12) LISTA DE FIGURAS. Figura 1 – Modelo Queijo Suíço para acidentes organizacionais de James Reason ................................................................................................... 25 Figura 2 – Checklist da campanha “Cirurgia segura salva vidas”............................ 44 Figura 3 – Modelo da Matriz de Risco do Centro Cirúrgico do cenário deste estudo .................................................................................................... 83 Figura 4 – Fluxo de notificação e tratamento do evento adverso ............................ 86.

(13) LISTA DE TABELAS. Tabela 1 – Caracterização dos Profissionais Participantes da Unidade do Centro Cirúrgico de um Hospital da Zona da Mata Mineira, Juiz de Fora – MG, 2016 (n= 40) ........................................................................ 66 Tabela 2 – Distribuição de cirurgias realizadas trimestralmente por número de adesão ao preenchimento do checklist pelos membros da equipe interprofissional no período de outubro/2013 a dezembro/2015, Juiz de Fora – MG, 2016 ............................................................................... 71.

(14) LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS. Anvisa. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ASA. American Society of Anesthesiologists. CC. Centro Cirúrgico. Cofen. Conselho Federal de Enfermagem. EA. Evento Adverso. Fhemig. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais. IAC. Instituição Acreditadora. IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. ICPS. Índice de Classificação Internacional para a Segurança do Paciente. JCAHO. Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations. JCI. Joint Commission International. NHS. National Health Service. NSP. Núcleo de Segurança do Paciente. OMS. Organização Mundial de Saúde. OPAS. Organização Pan-Americana da Saúde. PNAD. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. PNSP. Programa Nacional de Segurança do Paciente. PSP. Plano de Segurança do Paciente. RDC. Resolução da Diretoria Colegiada. SUS. Sistema Único de Saúde. WHO. World Health Organization.

(15) SUMÁRIO. 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................. 15. 2. OBJETIVOS ................................................................................................. 21. 2.1. OBJETIVO GERAL ....................................................................................... 21. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ....................................................................... 21. 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ................................................................... 22. 3.1. PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCO NO CENTRO CIRÚRGICO ................................................................................................. 22. 3.1.1. Objetivo 1 - A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo ............................................................................................................. 28. 3.1.2. Objetivo 2 - A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor ........................................................................................... 30. 3.1.3. Objetivo 3 - A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida .............................................................................................................. 32. 3.1.4. Objetivo 4 - A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas ............................................ 33. 3.1.5. Objetivo 5 - A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente ............................ 34. 3.1.6. Objetivo 6 - A equipe usará de maneira sistemática, métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção do sítio cirúrgico ........ 36. 3.1.7. Objetivo 7 - A equipe impedirá a retenção inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirúrgicas .............................. 37. 3.1.8. Objetivo 8 - A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos ................................................................. 38. 3.1.9. Objetivo 9 - A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação ................... 39. 3.1.10 Objetivo 10 - Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos ................................................................................. 40 3.2. DEFINIÇÃO E HISTÓRICO DO CENTRO CIRÚRGICO .............................. 41.

(16) 3.3. POLÍTICA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE NO CENTRO CIRÚRGICO ................................................................................................. 43. 3.3.1. A segurança relacionada ao período pré-indução anestésica ............... 45. 3.3.2. A segurança relacionada ao período pré-incisional ................................ 48. 3.3.3. A segurança relacionada ao final do procedimento cirúrgico ............... 50. 3.4. PROCESSO DE QUALIDADE NO SERVIÇO DE SAÚDE ........................... 51. 4. PERCURSO METODOLÓGICO................................................................... 57. 4.1. CENÁRIO ..................................................................................................... 57. 4.2. PARTICIPANTES DO ESTUDO ................................................................... 60. 4.3. PROCEDIMENTO DA COLETA DE DADOS ............................................... 61. 4.4. TRATAMENTO DOS DADOS ...................................................................... 62. 4.5. ASPECTOS ÉTICOS .................................................................................... 64. 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO DOS DADOS ............................................. 66. 5.1. CARACTERIZAÇÃO DOS PARTICIPANTES .............................................. 66. 5.2. CATEGORIAS TEMÁTICAS ELENCADAS .................................................. 71. 5.2.1. Categoria 1: adesão dos profissionais que compõem a equipe interprofissional à aplicação do protocolo de cirurgia segura............... 71. 5.2.2. Categoria 2: entendimento do profissional sobre o conceito de evento adverso no centro cirúrgico .......................................................... 74. 5.2.3. Categoria 3: ações tomadas para o gerenciamento de evento adverso ........................................................................................................ 78. 5.2.3.1 Subcategoria 1: Conhecimento dos participantes deste estudo sobre Gerenciamento de Riscos ............................................................................ 79 5.2.3.2 Subcategoria 2: barreiras corretivas na ocorrência de evento adverso ........ 84 5.2.4. Categoria 4: percepção dos profissionais quanto à aplicabilidade do checklist de cirurgia segura ................................................................. 87. 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 96 REFERÊNCIAS ............................................................................................ 98 APÊNDICES ............................................................................................... 105 ANEXOS .................................................................................................... 114.

(17) 15. 1. INTRODUÇÃO. O objeto de investigação deste estudo é a aplicabilidade do protocolo de cirurgia segura por profissionais que compõem a equipe de saúde do centro cirúrgico. A inquietude em relação ao tema surgiu com o entendimento da magnitude da aplicação de forma correta e fidedigna do protocolo de cirurgia segura, pelo fato de se acreditar que a não aplicação do checklist pode acarretar a ocorrência de um evento adverso (EA) capaz de colocar em risco a segurança do paciente, com possibilidade de incorrer em danos leves a graves, podendo levá-lo ao óbito. O cenário deste estudo foi o Centro Cirúrgico por ser considerado uma das unidades mais complexas do hospital pela sua especificidade, presença constante de estresse e a possibilidade de riscos à saúde a que os pacientes estão sujeitos ao serem submetidos à intervenção cirúrgica (POSSARI, 2006). A Segurança é uma das dimensões da Qualidade dos serviços de saúde, sendo que qualidade e segurança são atributos indissociáveis. Na realidade, a segurança foi a última dimensão a ser incluída de forma explícita no conceito de qualidade, passando de uma dimensão de certa forma inadvertida para o boom do século XXI. Segundo a proposta mais recente da OMS, significa “ausência de dano desnecessário, real ou potencial, associado à atenção à saúde. Assim, os sistemas de saúde que diminuem a um mínimo possível os riscos de dano ao paciente (segurança) estão irremediavelmente aumentando a qualidade dos seus serviços. Porém é possível estabelecer atividades de melhoria da qualidade sem repercussão alguma na segurança (HINRICHSEN, 2012). A preocupação com a segurança do paciente cirúrgico é um tema de relevância crescente em todo o mundo. Dados da literatura indicam que um em cada seis pacientes internados em hospitais é vítima de algum tipo de erro, que, na maioria das circunstâncias, é passível de medidas de barreiras para prevenção (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). E o gerenciamento de riscos uma ação que está sendo implementada nos serviços de saúde objetivando a segurança para os usuários e profissionais no uso desse serviço, sendo um elemento central no planejamento estratégico de qualquer tipo de instituição hospitalar. É o processo pelo qual as organizações analisam metodicamente os riscos inerentes às atividades, com o objetivo de identificá-los,.

(18) 16. estimá-los e controlá-los com medidas para evitar, diminuir, assumir e/ ou transferir os riscos decorrentes de procedimentos anestésicos-cirúrgicos (HINRICHSEN, 2012). A gestão de riscos no processo assistencial deve ocorrer de forma de uma avaliação sistêmica, para que se possa detectar mais precocemente situações que possam gerar agravos aos pacientes, à equipe, à organização e ao meio ambiente. A palavra-chave da gestão de risco é o planejamento da assistência (HINRICHSEN, 2012). A segurança do cliente tem como definição a redução e/ ou atenuação de atos considerados inseguros, atrelados ao sistema de assistência à saúde, bem como o emprego das melhores práticas, no intuito de obter os resultados esperados (GRIGOLETO; GIMENES; AVELAR, 2011). Para compreender melhor este estudo, é importante que se conheçam alguns conceitos. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define segurança do paciente como redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado. ao. cuidado. de. saúde,. sendo. dano. compreendido. como. o. comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo ser físico, social ou psicológico. Já incidente é um evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente, sendo que pode ser uma circunstância relatada, um quase erro (near miss), um incidente sem dano ao paciente ou um incidente com dano ao paciente, conhecido como EA. E o risco é entendido como probabilidade de um incidente ocorrer (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). Os eventos adversos podem ser definidos como qualquer incidente associado ao uso de medicamentos, equipamentos, dietas ou à realização de procedimentos. É classificado como fatal quando resulta em morte, ameaça a vida, resulta em incapacidade permanente ou significante, requer ou prolonga a hospitalização, causa anomalia congênita ou necessita de intervenção para prevenir incapacidade ou dano permanente (HINRICHSEN, 2012). Os eventos adversos sérios relacionados à cirurgia foram agrupados em cinco categorias: cirurgia realizada em local errado, cirurgia realizada em paciente errado,. procedimento cirúrgico errado, retenção de objeto estranho dentro do. paciente após o término da cirurgia e morte no intraoperatório ou pós-operatório.

(19) 17. imediato em pacientes classificados no estado físico de acordo com a escala da American Society of Anesthesiologists (ASA) como ASA I (JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2008). Ressalta-se ainda que a segurança do cliente reflete direta e intimamente a qualidade da assistência prestada à população e esta, por sua vez, tem adquirido mais ciência de seus direitos, estabelecendo critérios que refletem suas escolhas e atitudes, diante dos serviços de saúde. Destacando a importância de as instituições hospitalares instituírem a implantação do processo de acreditação hospitalar com intuito de garantir a qualidade de assistência ao cliente cirúrgico. A acreditação deve ser entendida, portanto, em duas dimensões. A primeira, como um processo educacional, que leva as instituições prestadoras de serviços de assistência em saúde e, especialmente, os profissionais de saúde a adquirirem a cultura da qualidade para implementação da gestão de excelência, fundamental para o processo. A segunda dimensão se refere ao processo de avaliação e certificação da qualidade dos serviços, analisando e atestando o grau de desempenho alcançado pela instituição de acordo com padrões predefinidos (ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO, 2014). A avaliação dos recursos de qualidade da assistência é um procedimento realizado através dos métodos estabelecidos pela Acreditação Hospitalar, de forma periódica, voluntária, racionalizada, ordenadora e, principalmente, de educação permanente dos profissionais, com o intuito de garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente aceitos. A qualidade no campo da saúde deve ser entendida como a obtenção dos maiores benefícios, com menores riscos e custos para os usuários (DONABEDIAN, 2003). Em 25 de junho de 2008, a OMS lançou oficialmente em Washington a campanha “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, como um dos desafios propostos pela Aliança Mundial para Segurança do Paciente. A Association of Perioperative Registered Nurses (AORN), em apoio à campanha, afirma que o programa embasado no sistema de checklist corrobora para a conscientização global, bem como reforça a mensagem de que, se implantado em base sólida, contribuirá para a realização de cirurgias seguras (GRIGOLETO; GIMENES; AVELAR, 2011). O esforço em proporcionar a melhor assistência possível, intrínseca aos profissionais da saúde, já não é considerado por si só um comportamento que evita a ocorrência de falhas e acidentes relacionados à assistência prestada aos.

(20) 18. pacientes. Dessa forma, exige-se o comprometimento da equipe de saúde e gestores institucionais num processo que sistematiza o cuidado seguro no centro cirúrgico (GRIGOLETO; GIMENES; AVELAR, 2011). O checklist, “Cirurgias seguras salvam vidas”, desenvolvido pela OMS, foi criado com o intuito de auxiliar as equipes operatórias na redução das ocorrências de danos ao paciente. A Aliança Mundial para a Segurança do Paciente contou com vários colaboradores de todas as regiões do mundo, das diversas especialidades cirúrgicas, profissionais da área da saúde e correlatas, clientes e grupos de segurança do cliente. Juntos, identificaram os itens de segurança a serem verificados, de forma que pudessem ser colocados em prática em qualquer sala de operação, resultando, dessa forma, no sistema checklist, que visa reforçar a segurança operatória com práticas corretas e promover uma melhor comunicação e trabalho em equipe (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Como prática internacional baseada em evidências, o checklist apresentase dividido em três momentos: o “Sign in”; o “Time out” e o “Sign out”, devendo ser coordenado por um elemento da equipe cirúrgica, a qual compreende cirurgiões, anestesiologistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem e demais profissionais envolvidos. Essa equipe deve trabalhar interprofissional, uma vez que todos profissionais são responsáveis pelo cuidado seguro do cliente, cada qual no desempenho de sua função, garantindo o sucesso do procedimento cirúrgico. A preocupação com a segurança do paciente em centro cirúrgico (CC) tem sido crescente, devido à elevada frequência de erros e eventos adversos, que muitas vezes poderiam ser prevenidos. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations propôs o Protocolo Universal para a prevenção do lado, procedimento e paciente errado. No Brasil, foram poucas as instituições que o implantaram, sendo necessária a divulgação e avaliação da sua efetividade. O protocolo inclui três etapas: verificação pré-operatória, marcação do sítio cirúrgico (lateralidade) e time out (JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2008). Etapas do Protocolo Universal da JCAHO (JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2008): • (1) Verificação pré-operatória: visa assegurar que todos os documentos e informações relevantes ou equipamentos estejam disponíveis antes.

(21) 19. do início do procedimento, corretamente identificados e etiquetados, concordantes com o registro de identificação do paciente e consistentes entre si, com as expectativas do paciente e com a compreensão da equipe sobre o paciente, o procedimento, o local da cirurgia. A falta de informações ou as discrepâncias devem ser abordadas e resolvidas antes do início do procedimento (JOINT COMMISSION. ON. ACCREDITATION. OF. HEALTHCARE. ORGANIZATIONS, 2008). • (2) Marcação do sítio operatório (lateralidade): visa identificar, sem ambiguidade, o local do procedimento cirúrgico. Para os procedimentos envolvendo a distinção entre estruturas bilaterais (direita e a esquerda), estruturas múltiplas (como os dedos das mãos e dos pés) ou níveis múltiplos (como nos procedimentos de coluna), o sítio deve ser marcado de modo que a marca seja visível após o paciente ter sido preparado. (JOINT. COMMISSION. ON. ACCREDITATION. OF. HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2008). • (3) Pausa-time out: esta etapa é fundamental, sendo realizada em sala cirúrgica antes do início do procedimento. Tem por objetivo avaliar e assegurar que o paciente, o local cirúrgico, o procedimento e o posicionamento. estão. corretos,. e. que. todos os. documentos,. equipamentos e informações estão disponíveis. Nesta etapa, todo o processo de conferência é realizado verbalmente, em voz alta e com a participação da totalidade dos membros da equipe cirúrgica, sendo requerida a interrupção de toda e qualquer atividade em sala. A leitura dos itens é realizada de forma integral e exatamente como escrito no formulário. (JOINT. COMMISSION. ON. ACCREDITATION. OF. HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2008). O processo de verificação deve ser interdisciplinar, contando com a participação de todos os profissionais da equipe, sendo exigida a comunicação ativa entre todos (JOINT COMMISSION ON ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2008). O protocolo deve ser iniciado por um membro designado na equipe e conduzido de modo seguro, para evitar falhas. Para isso, o procedimento cirúrgico.

(22) 20. não é iniciado até que todas as questões ou preocupações estejam resolvidas. Este papel é geralmente desempenhado por um profissional da equipe cirúrgica, e cada serviço de saúde faz esta designação. Muitos dos serviços de saúde designam um profissional da enfermagem, um enfermeiro, e este pode, ocasionalmente, sentir-se pouco à vontade ao insistir com que a pausa seja realizada logo antes do início do procedimento. Entretanto, os enfermeiros devem ser leais e comprometidos com a segurança do paciente em suas interações com a equipe cirúrgica, a fim de garantir que. ocorra. a. verificação. final. (Time. Out). (JOINT. COMMISSION. ON. ACCREDITATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS, 2008). Reconhece-se que a qualidade da assistência da equipe interprofissional contribui, de forma direta, para uma boa evolução do quadro de saúde dos pacientes e sua satisfação diante dos cuidados recebidos e que essa qualidade está intimamente relacionada com a segurança da assistência cirúrgica prestada pela equipe interprofissional. Pretende-se com o presente estudo responder às seguintes indagações: O que você entende por evento adverso? Como profissional do CC, você gerencia os riscos no setor? Quais as barreiras para prevenção dos riscos? Entende-se que esta pesquisa contribuiu para o campo de atuação em centro cirúrgico, uma vez que coloca a atuação da equipe de enfermagem, junto à equipe médica, como imprescindível para garantir a qualidade da assistência e a segurança dos pacientes cirúrgicos, as quais são tidas como prioridades na agenda política dos Estados-Membros da Organização Mundial de Saúde. A atuação da equipe interprofissional no Centro Cirúrgico é fundamental, pois os profissionais prestam cuidados específicos, de forma individualizada e, em alguns casos de alta complexidade, aos pacientes com indicação de procedimento anestésico-cirúrgico..

(23) 21. 2. 2.1. OBJETIVOS. OBJETIVO GERAL. Analisar a atuação da equipe interprofissional de cirurgia na aplicabilidade do protocolo de cirurgia segura de um centro cirúrgico.. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:. • Descrever a completude dos profissionais da equipe interprofissional à aplicação do protocolo de cirurgia segura. • Conhecer as ações dos profissionais quanto ao gerenciamento de evento adverso no centro cirúrgico, tendo por base o protocolo de Cirurgia Segura da Organização Mundial da Saúde. • Analisar a importância da aplicação do checklist de cirurgia segura sob a ótica dos profissionais..

(24) 22. 3. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA. Tendo em vista a magnitude da segurança do paciente cirúrgico e diante de tantos resultados negativos da assistência em saúde, esta representa um dos maiores desafios para os serviços de saúde e tem mobilizado o mundo na busca por estratégias que assegurem uma assistência em saúde de qualidade e segura. A segurança do paciente é considerada hoje uma disciplina essencial na formação dos profissionais de saúde, com potencial para revolucionar a maneira como as instituições prestam serviços aos seus usuários. Por meio de métodos científicos e conhecimentos específicos da área de segurança, objetiva-se alcançar um sistema de serviços e cuidados de saúde que sejam dignos de confiança. A segurança do paciente também pode ser considerada um atributo do sistema de cuidados em saúde, que minimiza a incidência e os impactos de eventos adversos e maximiza a recuperação diante de sua ocorrência. Face à relevância de se adotar na instituição a cultura de segurança do paciente, este capítulo abordará a ferramenta de gerenciamento de riscos, conceitos e breve histórico de centro cirúrgico, política Nacional de Segurança do Paciente, o processo de qualidade e acreditação hospitalar, que são ferramentas que contribuem para uma assistência segura e de qualidade.. 3.1. PROCESSO DE GERENCIAMENTO DE RISCO NO CENTRO CIRÚRGICO. O Gerenciamento de Riscos em Saúde é a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos, condutas e recursos na avaliação de riscos e eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a integridade profissional, o meio ambiente e a imagem institucional. O gerenciamento de risco está estruturado basicamente nas atividades de identificação dos perigos existentes e de causas, cálculo dos riscos que esses perigos representam, elaboração e aplicação de medidas de redução desses riscos quando necessário, com a posterior verificação da eficiência das medidas adotadas (FONSECA, 2014)..

(25) 23. Na instituição onde foi realizada esta pesquisa, há uma comissão de gerenciamento de risco, que foi criada em 2014 e conta com um sistema de notificação dos eventos adversos. As notificações são analisadas por esta comissão, e, para cada evento ocorrido, são elaboradas medidas corretivas e preventivas. A segurança do paciente é definida como a redução de risco de dano desnecessário associada à atenção à saúde até o mínimo aceitável (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011). A OMS estabeleceu como meta prioritária para a segurança do paciente, de 2006 a 2009, a melhoria da segurança e a prevenção do erro humano e do efeito adverso (FERRAZ, 2009). O conceito de segurança surgiu com o homem primitivo, lutando pela sua sobrevivência contra predadores em um ambiente inóspito e agressivo. Com a evolução natural e o desenvolvimento tecnológico, surgiram parâmetros de sobrevivência e segurança em praticamente todas as atividades humanas (LEVINSON, 2012). A concepção e o desenvolvimento que ocorreram através dos séculos fizeram surgir invenções de alto nível de complexidade em todas as atividades humanas e, principalmente, na preservação da saúde (FERRAZ, 2009). A preocupação com a segurança se tornou imprescindível. O surgimento das inovações aguçou a preocupação com os resultados e a segurança. A partir de 2007, foi observada expressiva preocupação da Organização Mundial da Saúde (OMS) com a segurança na cirurgia, certamente um procedimento de alto risco para o paciente em serviços de saúde. Associado ao risco, existe também o problema da ocorrência de eventos adversos e do erro humano no manuseio do paciente cirúrgico. A qualidade na assistência à saúde é uma conquista do século XX e ainda inerente aos procedimentos de alta complexidade como os anestésico-cirúrgicos. A busca da qualidade tem seus indicadores para avaliação e mensuração que permitam quantificar a qualidade da assistência prestada (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). O levantamento da situação pela OMS revelou números alarmantes. A resolução para reduzir esses indicadores reside na sistematização de medidas eficazes e no desenvolvimento de mecanismos de coleta, análise, aplicação de informações existentes, aprimoramento e o aprendizado (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Os eventos adversos e o erro humano de elevados índices relacionados ao procedimento cirúrgico podem diminuir com a criação de mecanismos que evitem.

(26) 24. o aparecimento de ambos. Sabe-se que um próximo erro irá repetir erros previamente ocorridos, o que significa dizer que o desenvolvimento de protocolos também pode contribuir para a redução dessa ocorrência que, até agora, tem sido crescente (FONSECA, 2014). A OMS define erro como a falha na execução de uma ação planejada de acordo com o desejado ou o desenvolvimento incorreto de um plano; pode manifestar-se por prática da ação errada ou por não praticar a ação certa. Já um incidente é um evento ou circunstância que poderia resultar, ou resultou, em dano desnecessário para o paciente; pode ser uma ocorrência comunicável, um quase evento, um incidente sem danos ou um incidente que resulte em danos ao paciente (evento adverso) (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011). Os incidentes advindos do cuidado têm sido alvos de discussão mundial, refletindo na melhoria da qualidade e segurança da assistência. A Organização Mundial de Saúde define incidente como evento ou circunstância evitável, decorrente do cuidado, não associado à doença de base. Conforme suas consequências, os incidentes são classificados como incidente sem dano, que, apesar de atingir o paciente, não resulta em dano, mas constitui-se em risco para tal ou evento adverso que, obrigatoriamente, resulta em dano ao paciente (PARANAGUÁ et al., 2013). Entende – se que a abordagem tradicional dos erros associados aos cuidados em saúde tem sido culpar o profissional que oferece atendimento direto ao paciente, atuando no que, às vezes, é chamado de “ponta” do cuidado: o médico que realiza a cirurgia de transplante ou o diagnóstico de angina no paciente, a enfermeira que pendura a bolsa de medicação intravenosa ou o farmacêutico que prepara a quimioterapia. Durante a última década, reconheceu-se que essa abordagem ignora o fato de que a maioria dos erros é cometida por indivíduos bem treinados, trabalhadores, e que tais erros provavelmente não são prevenidos, advertindo as pessoas a terem mais cuidado, ou envergonhando-as, ou demitindoas, ou processando-as (WACHTER, 2013). O modelo do queijo suíço para acidentes organizacionais (Figura 1), proposto pelo psicólogo britânico James Raso, tem sido amplamente adotado como um modelo intelectual para a segurança sistêmica. Esse modelo, elaborado a partir de inúmeras investigações sobre acidentes em áreas como a aviação comercial e energia nuclear, enfatiza que, em organizações complexas, um erro em uma única.

(27) 25. ponta (a pessoa na cabine de controle na usina nuclear, ou o cirurgião que faz a incisão) raramente é suficiente para causar danos. É preciso que esse erro penetre várias camadas incompletas de proteção (“camadas do queijo suíço”) para causar um resultado devastador. O modelo de Reason destaca a necessidade de se concentrar menos no objetivo de diminuir os buracos no queijo suíço (por vezes referidos como erros latentes) e menos em criar várias camadas de proteção para diminuir a probabilidade de que os buracos se alinhem e deixem um erro passar (WACHTER, 2013).. Figura 1 – Modelo Queijo Suíço para acidentes organizacionais de James Reason. Fonte: Adaptado de Wachter (2013). Podem-se ressaltar as inúmeras cirurgias que são realizadas diariamente, em que é explicitada a segurança do paciente no preparo perioperatório. O ambiente hospitalar apresenta diversos riscos à saúde dos pacientes, os quais podem gerar um agravamento no processo de recuperação, dessa forma o checklist surge como um dos instrumentos para contribuir com a segurança do paciente cirúrgico (GRIGOLETO; GIMENES; AVELAR, 2011). O checklist foi estudado quanto a sua aplicabilidade entre outubro de 2007 e setembro de 2008 em oito hospitais de cidades diferentes (Toronto-Canadá; Nova Deli-Índia; Amã-Jordânia; Auckland-Nova Zelândia; Manila-Filipinas; IfakaraTanzânia; Londres-Inglaterra e Seattle-WA), representando uma variedade de.

(28) 26. circunstâncias econômicas e diferentes populações. Prospectivamente, foram coletados dados sobre os processos clínicos antes e depois de o checklist ser implementado. Os resultados demonstraram melhorias significativas, com redução das taxas de mortes e de complicações para mais de um terço nos oito hospitaispiloto. Após a implantação do checklist, a taxa de complicações hospitalares caiu de 11% para 7%, e a de mortalidade, no pós-operatório de cirurgias de grande porte, de 1,5% para 0,8% (GRIGOLETO; GIMENES; AVELAR, 2011). Os eventos que comumente resultam em erros nas salas de cirurgia são passíveis de ser evitados. No entanto, a equipe operatória deve entendê-los como reais, levantando-os por meio de pesquisas locais, instituindo um checklist adequado à realidade de cada instituição (GRIGOLETO; GIMENES; AVELAR, 2011). Portanto, considera-se importante o papel do profissional na identificação dos fatores que podem afetar a segurança do paciente e a avaliação de medidas de prevenção à exposição aos riscos e danos decorrentes do atendimento. Em 2008, a partir dos estudos realizados e dados levantados, a OMS publicou um manual com o título “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, com orientações que objetivam mudanças nas ações para promoção da segurança do paciente cirúrgico. No Brasil, o manual foi publicado, em 2009, com apoio da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e Ministério da Saúde (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). O programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas realiza várias ações, que, em conjunto, contribuem para a melhoria da segurança do paciente cirúrgico. Os objetivos a serem alcançados, com a implantação do Programa, são redução de infecções. cirúrgicas. e. de. complicações. relacionadas. aos. procedimentos. anestésicos, treinamento de equipes para trabalhar em prol da segurança do paciente e obtenção de indicadores de assistência segura (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). O manual Cirurgias Seguras Salvam Vidas integra o Programa e apresenta, de forma estruturada, as bases teóricas e as ações para o alcance dos objetivos de segurança. Este manual menciona a importância dos protocolos e do registro de não conformidades, discorre sobre dez objetivos essenciais para a segurança do paciente cirúrgico e subsidia a construção de uma lista de verificação para ser aplicada em todos os procedimentos cirúrgicos, independentemente de sua complexidade (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009)..

(29) 27. A lista de verificação é um instrumento fundamental para tarefas de complexidade e repetição reconhecida, como as condições necessárias para a entrada do paciente no centro cirúrgico, conferência de equipamentos e fármacos anestésicos. Outras tarefas são: reserva de hemocomponentes, identificação do paciente, confirmação pela equipe e pelo paciente do tipo e local correto da cirurgia, além do feedback ao final da cirurgia para constatação de possíveis falhas (FRAGATA, 2010). Os dez objetivos essenciais para ser almejados em qualquer caso cirúrgico e que devem estar embutidos na lista de verificação são:. 1. A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo; 2. A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor; 3. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida; 4. A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas; 5. A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente; 6. A equipe usará de maneira sistemática métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sítio cirúrgico; 7. A equipe impedirá a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas cirúrgicas; 8. A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos; 9. A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condição segura da operação; 10. Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade, volume e resultados cirúrgicos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009a, p. 25). Considerando a importância dos objetivos da OMS para o presente estudo, a seguir apresentamos sua relevância para a segurança do paciente cirúrgico, dados epidemiológicos e ações preconizadas para sua operacionalização..

(30) 28. 3.1.1 Objetivo 1 - A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo. As estimativas demonstram que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em cerca de 1 em 50.000-100.000 procedimentos nos Estados Unidos, o que equivale a 1.500-2.500 incidentes por ano (KAAWAN, 2006). Numa análise de 126 casos nos quais ocorreram esses eventos adversos, constatou-se que 76% dos procedimentos cirúrgicos foram realizados em local errado, 13% no paciente errado e em 11% foi realizado o procedimento errado (JOINT COMISSION, 2001). A ocorrência de cirurgias em local errado é mais frequente em procedimentos que envolvem sítios anatômicos que possuem dupla lateralidade, segmentos corporais diversos ou órgãos duplos, tais como: pulmões, mamas, rins, membros superiores e inferiores, costelas e falanges, entre outros (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Supõe-se que a cirurgia em local errado é particularmente comum em cirurgia ortopédica pela duplicidade de membros e estruturas corporais envolvidas pela especialidade. Neste sentido, desde a década de 1990 os cirurgiões, principalmente os ortopédicos, passaram a dedicar maior atenção ao risco de cirurgia em local errado. Uma das propostas para se resolver essa questão foi elaborada pela Associação Ortopédica Canadense, que recomendou a demarcação do local da incisão cirúrgica com um marcador permanente. Em 2003, uma comissão elaborou um Protocolo Universal, composto de três etapas, para a prevenção de erros relacionados ao local errado, paciente errado e procedimento errado, que foi adotado por várias organizações profissionais, inclusive pelo Colégio Americano de Cirurgiões (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Tais etapas estão descritas a seguir: • Etapa 1 - Verificação. Esta etapa consiste na verificação do paciente, do local e do procedimento correto. Deve ser realizada quando o procedimento é agendado, no momento da admissão ou entrada na sala cirúrgica, a qualquer momento em que a responsabilidade pelo atendimento do paciente seja repassada para outra pessoa e antes que.

(31) 29. o paciente deixe a área pré-operatória ou entre na sala de procedimentos ou cirurgia. Essa etapa deve ser realizada, sempre que possível, com a participação do paciente, estando esse acordado e consciente. Essa verificação é feita pela identificação do paciente, por meio da pulseira de identificação e da confirmação da própria identidade pelo paciente; confirmação do local da cirurgia e da lateralidade no prontuário do paciente, e pela verificação de exames radiográficos. Neste processo todos os profissionais envolvidos no atendimento ao paciente devem participar (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). • Etapa 2 - Demarcação da lateralidade. Esta etapa estabelece que o local a ser operado deve estar demarcado, com marcador permanente e claramente visível. Esta demarcação deve ser realizada pelo cirurgião que realizará a cirurgia e, de preferência, enquanto o paciente estiver acordado e com a sua participação/confirmação. Essa etapa é particularmente importante em casos de cirurgias que envolvam lateralidade, órgãos duplos, membros superiores e inferiores, além de estruturas múltiplas. Todos os profissionais envolvidos devem estar engajados e, ao observar qualquer falha, comunicar imediatamente, independentemente. de. quem. tenha. constatado. o. problema. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). • Etapa 3 - Pausa cirúrgica. Esta etapa deve ocorrer antes da incisão cirúrgica e visa a confirmação do paciente, do procedimento e do local da operação. Neste momento também se confirma outros itens referentes a um procedimento seguro, como o posicionamento correto do paciente, disponibilidade de material especial necessário e de exames de imagens, termo de consentimento assinado pelo paciente, além de assegurar que, mediante a possibilidade de perdas sanguíneas, a reserva de hemocomponentes tenha sido realizada (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009)..

(32) 30. 3.1.2 Objetivo 2 - A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor. A anestesiologia é considerada, na atualidade, a área mais segura da Medicina, porém, nem sempre foi assim. Na década de 1970 ocorria uma morte para cada 5.000 anestesias, o que culminou com um encontro desses especialistas, em 1984, nos Estados Unidos, para discutir a segurança em procedimentos anestésicos (FRAGATA, 2010). Melhorias no treinamento da equipe, investimento em equipamentos e medicamentos e estabelecimento de protocolos, além de muito estudo na área, têm contribuído para a queda na taxa de morbimortalidade em pacientes cirúrgicos por eventos relacionados à anestesia. Padrões obrigatórios de monitorização, como oximetria de pulso e capnografia foram instituídos por serem de considerável importância. No entanto, alguns países em desenvolvimento ainda apresentam taxas preocupantes, com mortalidade prevenível associada à anestesiologia em 100 1.000 vezes a taxa relativa a países desenvolvidos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). As causas mais frequentes para erros em anestesiologia são falta de conhecimento, não verificação dos equipamentos, falha técnica, fator humano, equipamento, desatenção, pressa, inexperiência, falta de comunicação, préoperatório inadequado, e falta de monitorização. Uma prática pouco utilizada, mas de grande valia, é a comunicação do erro de forma voluntária, pois contribui para o aprimoramento das ações (FRAGATA, 2010). A aspiração do suco gástrico é um evento passível de ocorrer e representa risco significativo para pacientes, mesmo em países desenvolvidos com cenários tecnologicamente avançados. Jejum, via aérea difícil ou dificuldade de intubação, cirurgia de emergência, obesidade, gravidez, cirurgia gástrica prévia e posição de Trendelenburg com abdome inflado são considerados fatores predisponentes a essa intercorrência (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Contudo, as principais causas relacionadas à mortalidade associada à anestesia são problemas nas vias aéreas e administração de anestésicos na presença de hipovolemia, sendo grande parte dessas mortes relacionadas a.

(33) 31. procedimentos obstétricos. Essas decorrem de técnica deficiente, falta de treinamento, supervisão e monitorização, agravadas pela falta de relatos e discussão. sobre. o. assunto.. A. falta. de. profissional. habilitado. contribui. desfavoravelmente para esses números; em alguns países, como Uganda, segundo dados de 2006, havia 13 médicos anestesiologistas para 27 milhões de pessoas, o que leva a crer que a maioria dos procedimentos anestésicos não é realizada por profissionais habilitados (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Para assegurar a assistência ao paciente submetido a cirurgias, recomenda-se o investimento em treinamentos dos profissionais, segurança nas instalações e equipamentos, manutenção desses com checagem diárias, uso de drogas adequadas, além da adequação dos serviços aos padrões internacionais de segurança do paciente. Ainda, recomenda-se o emprego de oximetria de pulso que, apesar de não haver evidências de seu impacto na redução de danos ao paciente, o seu uso, como prevenção de evento adverso, justifica o investimento visto que pode alertar os profissionais para desconexão do ventilador ou intubação esofágica, os quais são danos catastróficos. Nesse sentido, também a capnografia assegura a detecção de intubação esofágica e hipoventilação, facilitando a detecção de intubação endobronquial e a desconexão do circuito respiratório (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Considerando o princípio de prevenção do erro, é recomendada uma lista de verificações a serem realizadas antes de qualquer procedimento anestésico. Além do uso da lista, também deve ser observado o cuidado com as instalações relativas ao tamanho e iluminação adequados; a existência de rotinas de manutenção elétrica e hidráulica; adequação no armazenamento de medicamentos; fornecimento de materiais de uso exclusivo do paciente, como seringas, filtros, conjuntos de respiradores e drogas. Também se recomenda o emprego de práticas assépticas durante o procedimento, com especial atenção na anestesiologia espinhal e inserção de cateter venoso central; presença de anestesiologista capacitado e equipamentos apropriados ao procedimento e monitoração em perfeito funcionamento (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Equipamentos auxiliares, como aquecedores para o paciente e para fluídos endovenosos, balão respiratório autoinflável, aparelho de ressuscitação e medicamentos também são necessários para segurança do procedimento, de modo atender às emergências como trauma, eclampsia, parada cardíaca e hipertermia.

(34) 32. maligna (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Outros itens importantes para a segurança do paciente são: confirmação da identidade do paciente, boa avaliação e documentação da via aérea do paciente antes da indução anestésica, presença de dois acessos venosos calibrosos, ou de cateter venoso central quando há previsão de perda de sangue maior de 500 mL (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).. 3.1.3 Objetivo 3 - A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida. Considerado o evento isolado mais crítico durante a indução anestésica, a não obtenção de vias aéreas é definida pela ocorrência de três tentativas fracassadas de intubação orotraqueal ou pela falha em manter saturação de oxigênio igual ou maior que 90 SpO2. Decorrente da indução anestésica ocorre a redução do tônus das vias aéreas superiores, fato que leva a colapso da via aérea e diminuição dos reflexos protetores e que expõem o paciente ao risco de aspiração (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). A anamnese e exame físico minuciosos permitem a detecção de problemas pré-existentes, como asma e apneia, dificuldades anteriores em anestesiologia e cirurgias, obesidade, anatomia do pescoço, características da mandíbula, como retrognatismo ou limitação em abrir a boca, verificação da arcada dentária e da presença de próteses e implantes. Alguns testes, como o teste de Mallampati (classificação via aérea superior) servem para a avaliação da razão subjetiva entre o volume da cavidade bucal e o volume da língua e tem por finalidade avaliar a visibilidade de estruturas anatômicas e classificar a dificuldade de intubação (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Uma avaliação pré-anestésica e o reconhecimento nesta de via aérea difícil é de primordial importância visto que pode antecipar situações e proporcionar planejamento apropriado, sendo que falhas nessa etapa são consideradas como o fator mais importante nos fracassos relacionados à ventilação e oxigenação. As recomendações são variadas, entre elas: evitar a hipóxia, impedir o trauma, buscar a identificação de via aérea difícil no pré-operatório, ter disponibilidade de.

(35) 33. equipamentos e de assistência qualificada e com habilidade, conhecer o maior número de técnicas, usar estratégias bem planejadas e ter planos de reserva, confirmar a intubação endotraqueal e preparar uma estratégia clara de extubação. Ou seja, os requisitos para o sucesso no manejo de uma via aérea difícil envolvem habilidade, assistência adequada, plano de ação claro e equipamento adequado (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Apesar de que falhas em manter as vias aéreas permeáveis sejam infrequentes, quando ocorrem são causas significativas de morbimortalidade. Alguns fatores,. pré-existentes ou. não,. podem levar. a. complicações pulmonares. perioperatórias, como insuficiência respiratória, broncoespasmo e atelectasias, sendo necessária a avaliação minuciosa das condições clínicas do paciente e intervenções capazes de reduzir sua ocorrência e respectivos efeitos danosos. Outros fatores que comprometem o estado respiratório do paciente, e devem receber atenção, são o tabagismo, idade avançada, doença pulmonar crônica, cirurgia de emergência, anestesia geral e tempo de anestesia igual ou maior que 180 minutos, e especial atenção em casos de cirurgias torácicas ou de abdome superior (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Também são recomendações, para a prevenção das complicações perioperatórias relacionadas à via aérea difícil e intercorrências, o uso de medicações pré-operatórias de acordo com as necessidades individuais de cada paciente, como os pacientes portadores de asma. Ainda, a cessação do tabagismo, de preferência dois meses antes da cirurgia, anestesia loco regional, ventilação mecânica e suas modalidades, analgesia pós-operatória, e manobras pósoperatórias para aumento do volume pulmonar (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).. 3.1.4 Objetivo 4 - A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas. A hemorragia em procedimentos cirúrgicos, apesar de não ser uma complicação. comum,. pode. surgir. de. forma. (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).. incidiosa. e. levar. à. morte.

(36) 34. Alguns procedimentos, como cesariana e cirurgia vascular de grande porte, reoperação e dissecação sabidamente difícil, envolvem grande perda sanguínea,. sendo. prioritária. a. prevenção. desse. agravo.. Cirurgiões,. anestesiologistas e equipe de enfermagem devem estar preparados para reconhecer e intervir prontamente (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). É recomendado verificar e registrar, previamente ao paciente entrar em sala cirúrgica, se há risco de perda de sangue maior que 500 mL em adultos ou 7 mL/Kg em crianças (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). O choque hipovolêmico decorrente de perda sanguínea acentuada pode ser categorizado de acordo com o volume perdido; indivíduos saudáveis podem apresentar perda de até 15% sem sinais e sintomas aparentes. No entanto, quando a perda sanguínea supera 30% do volume, o paciente começa apresentar taquicardia, hipotensão e ansiedade; conforme aumenta o percentual de perda, aumenta a intensidade dos sinais e sintomas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). A hipovolemia, além de trazer consequências desastrosas para o paciente cirúrgico, é reconhecida como a principal colaboradora na morbimortalidade prevenível. Para evitar intercorrências deve ser instalado acesso venoso de grosso calibre, confirmar a disponibilidade de hemocomponentes e estar preparado, tanto em equipe quanto em equipamentos, para manobras de ressuscitação. Porém, a estratégia mais importante é o correto preparo pré-cirúrgico, com avaliação cirúrgica, pré-anestésica e de enfermagem (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009).. 3.1.5 Objetivo 5 - A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente. Medicamentos são substâncias utilizadas para aliviar e combater a dor, bem como curar doenças, no entanto, dados mostram que há um número elevado de erros, desde a não administração da droga até a administração equivocada, com consequências maiores e que podem levar à morte (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009)..

(37) 35. Eventos adversos incluem a reação adversa ao medicamento e o erro de medicação, sendo esse o mais frequente e pode ocorrer na prescrição, na distribuição ou na administração da droga; o erro humano contribui substancialmente para que o fato ocorra (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). As reações adversas a drogas podem se manifestar por alergias, efeitos colaterais, efeitos originados de super ou sub dosagem, danos atribuídos à omissão de drogas importantes ou uso oportuno de antimicrobianos para prevenção de infecção (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Estudos realizados no final da década de 90 demonstraram a ocorrência de reações anafiláticas a anestésicos em uma proporção de 1:10.000- 1:20.000 casos, sendo que as causas mais comuns incluíam drogas bloqueadoras neuromusculares, látex, antibióticos, coloides, hipnóticos e opioides (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Para a OMS, os fatores que favorecem o erro são a similaridade entre ampolas e a proximidade no armazenamento destas, falta de etiquetas/identificação nos medicamentos e a similaridade de cor e conteúdo dos medicamentos. Devem sempre ser observadas as regras dos “9 certos”, considerando a administração da droga certa, no paciente certo, com a dose certa, pelo tempo certo, na via de administração certa, documentação certa, ação certa, forma certa e resposta certa (monitorar) (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). No ambiente cirúrgico o profissional que exerce a função de prescrever, preparar e administrar medicamentos é o anestesiologista e, na maioria das vezes, é o mesmo profissional que executa as diferentes ações, o que remete à responsabilidade de uma prática segura (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009). Salienta-se, neste contexto, a importância da avaliação pré-operatória do paciente com vistas a identificar, previamente, fatores de risco, tais como alergias conhecidas pelo paciente e histórico relacionado a procedimentos anteriores (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2009)..