UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL – UNIJUI
LIAMARA DENISE UBESSI
A EDUCAÇÃO PERMANENTE NAS POLÍTICAS DE SAÚDE PÚBLICA
LIAMARA DENISE UBESSI
A EDUCAÇÃO PERMANENTE NAS POLÍTICAS DE SAÚDE PÚBLICA
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação Stricto sensu em Educação nas Ciências – Mestrado, na Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul – UNIJUÍ, para obtenção do título de Mestre em Educação nas Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Walter Franz
UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL – UNIJUI
DEPARTAMENTO DE HUMANIDADES E EDUCAÇÃO - DHE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO NAS CIÊNCIAS -
MESTRADO
A Banca de Defesa, abaixo assinada, aprova a Dissertação
A EDUCAÇÃO PERMANENTE NAS POLÍTICAS DE SAÚDE PÚBLICA
elaborada por
LIAMARA DENISE UBESSI
como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Educação nas Ciências
Banca de Defesa:
Dr. Walter Franz (Orientador – UNIJUÍ)
Dra Elza Maria Fonseca Falkembach (UNIJUÍ)
Dra Maria Cristina Pansera-de-Araújo (UNIJUÍ)
Dra Liane Beatriz Righi (CESNORS/UFSM)
As/aos ‘Viventes’ do SUS no operar da educação permanente na saúde.
AGRADECIMENTOS
Aos mais diversos Coletivos, singularidades e institucionalidades nas pertenças da provisoriedade:
A Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul - UNIJUÍ; A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES; Ao professor Orientador;
As professoras que aceitaram participar da Banca de Qualificação e Defesa; Ao Coletivo de professores e professoras, colegas, e equipe administrativa e de apoio do Mestrado e Doutorado em Educação nas Ciências/UNIJUÍ;
Aos/As integrantes da Linha de Pesquisa 3 – Educação Popular em Movimentos e Organizações Sociais do Programa de Pós-Graduação em Educação nas Ciências; A família: Lourdes, Nelson Antonio, Cassiane, Gilvane José, Janice e Genifer Istéfi Ubessi;
Aos/as amigos e amigas;
Aos/As colegas professores/as do Departamento de Ciências da Saúde,
técnico/administrativos/as, estudantes e gestor do Centro de Educação Superior Norte do RS – CESNORS/Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, campus Palmeira das Missões;
Aos/as trabalhadores/as na 14a, 15a e 17ª Coordenadorias Regional de Saúde; Aos/as integrantes das Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES) da 17ª e 15ª região de saúde/RS;
Aos integrantes da Comissão Intergestores Regional (CIR) da 15ª região de saúde do RS;
Aos/as trabalhadores/as no serviço de saúde de Palmeira das Missões, Chapada e Novo Xingu/RS;
Aos/As usuários/as, trabalhadores/as de saúde, gestores/as, estudantes, e versusianos/as;
Aos movimentos sociais – Estudantil, Sanitário, Campesino, Indígena, de Mulheres Camponesas e da Luta Antimanicomial;
Ao Grupo de Estudos Paulo Freire - GPFreire/UNIJUÍ;
Ao Grupo de Estudos em Saúde Coletiva – GESC, de Ijuí/RS, no período 2001 – 2010;
Ao Coletivo de Mudanças Sociais em Saúde – COSMUS, de Palmeira das Missões/RS
Ao Coletivo INTENSUS, de Santiago/RS;
Ao Coletivo AVANÇA SUS de Santo Ângelo/RS;
Ao Grupo de Trabalho e Estudos em Saúde Coletiva - GETESC, de Santa Cruz do Sul/RS;
Ao Coletivo COESA, Passo Fundo/RS;
Ao Coletivo de Lutas em Saúde – COLUS de Santa Maria/RS;
Ao Coletivo de Vivências e Movimentos no Sistema Único de Saúde – Coletivo VIVER_SUS, regiões norte, noroeste, centro-oeste, sul e metropolitana do RS; Aos/As Viventes das Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde - VER_SUS/Brasil/RS Palmeira das Missões, Chapada e Novo Xingu, realizada em fevereiro de 2012, Noroeste/RS realizada em 2005, Santa Rosa realizada em 2007, Ijuí e Pejuçara, realizada em 2009;
Ao Diretório Central dos Estudantes, gestão Vozes em Movimento da UFSM, campus Palmeira das Missões, Frederico Westphalen, Santa Maria;
Ao Diretório Central dos Estudantes da UNIJUÍ, Ijuí/RS;
Ao Comitê Científico, Editorial, Executivo e de Trabalho na Revista Contexto & Educação do Departamento de Humanidades e Educação, Programa de Pós-Graduação em Educação nas Ciências – Mestrado e Doutorado, UNIJUÍ;
Ao Grupo de Pesquisa Tecnologias, Educação e Saúde – TEAS, Departamento de Ciências da Vida/UNIJUÍ;
Ao Grupo de Estudos sobre Marx, Hegel, Linguagem, Hermenêutica e Justificação, UNIJUÍ;
Ao Comitê de Ética em Pesquisa da Unijuí;
Aos/As indígenas Kaingang e ao Coletivo de trabalho na atividade de extensão “Ações para implementação de segurança alimentar em escolas indígenas Kaingangs do norte do estado do Rio Grande do Sul”, parceria UNIJUÍ, CECANE/UFRGS, FNDE;
Ao Conselho Regional de Saúde – CRS da 17ª região de saúde/RS, Conselho Municipal de Saúde – COMUS e Conselho Local de Saúde Centro de Ijuí/RS; Ao Coletivo da Associação de Saúde Mental de Ijuí – ASSAMI e Casa AMA/’Fare
Assieme’;
A Associação dos Amigos da Filosofia – AFIL;
Ao Instituto de Desenvolvimento e Organização Social Sepé Tiarajú; Ao Grupo de Teatro VIR a SER, Ijuí/RS;
A Aline Costa, Jeane Félix, Jamison Nascimento, Luciana Mesquita Abreu, Annatália Meneses de Amorin Gomes, consultores e apoiadores institucionais da Política Nacional de Humanização – HumanizaSUS, pelas contribuições na Defesa Final da dissertação.
Ninguém caminha sem aprender a caminhar, sem aprender a fazer o caminho caminhando, sem aprender a refazer[se], a retocar o sonho por causa do qual a gente se pôs a caminhar.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 17
2 ‘LENTES’ PARA ANÁLISE DO CAMPO DE INVESTIGAÇÃO ... 23
A saúde como um direito no enredo dos direitos humanos ... 23
Contar fragmentos da história sanitária é preciso ... 26
Paradigmas de saúde ... 36
Uma política de Estado: o SUS ... 40
Princípios, diretrizes, operabilidade ... 43
O alicerce do SUS ... 48
Um conceito em uma política ... 53
A educação para emancipação ... 65
3 O CAMINHO INVESTIGATIVO ... 78
A metodologia ... 80
O local da análise ... 81
Os sujeitos do estudo ... 84
Os instrumentos de coleta de dados ... 86
A ordenação e análise dos dados ... 88
Os aspectos éticos ... 89
4 A EDUCAÇÃO ENGENDRADA NOS TECIDOS DA SAÚDE ... 91
A Educação tecida pelas concepções dos sujeitos pesquisados ... 94
A saúde [e a doença] nas palavras de atores do SUS ... 101
A educação permanente no tecido da saúde ... 109
O conceito - educação permanente como sinônimo de ‘atualização’ ... 109
A função - educação permanente para educar o outro ... 121
Perturbações no SUS - Apoio Institucional e VER_SUS ... 126
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 138
REFERÊNCIAS ... 148
ANEXOS Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ... 167
Anexo B - Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética da Unijuí ... 168
APÊNDICES Apêndice A - Roteiro de Entrevista Semi - Estruturada ... 169
RESUMO
A Educação Permanente em Saúde (EPS) visa efetuar relações entre ensino e serviços, gestão, atenção e controle social no Sistema Único de Saúde (SUS), com vistas a mudanças na construção do Sistema Único de Saúde na garantia do direito à saúde. Este estudo analisa como opera a Política Nacional de Educação
Permanente em Saúde (PNEPS) na 15ª região de saúde do Rio Grande do Sul a
partir das concepções sobre educação, saúde e educação permanente em saúde para a garantia do direito a saúde. Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo e exploratório, aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Unijuí sob número 026/2011. Para coleta dos dados utilizou-se de entrevista semi-estruturada e registro em diário de campo. Os achados foram categorizados conforme preceitos da análise de conteúdo. Dos mesmos tem-se a categoria analítica: A educação engendrada e engendrando nos tecidos da saúde, pelas concepções de educação, de saúde, e de educação permanente que interferem na operabilidade da PNEPS e garantia do direto a saúde. Os resultados confirmam parcialmente os pressupostos do estudo. As concepções de educação, saúde e educação permanente em saúde podem interferir na formação em saúde, gestão, atenção e controle social. Não são, necessariamente, determinantes da operabilidade da Politica. Há protagonismo nas atividades realizadas de educação permanente em saúde, mas tendem a ser insuficientes para a garantia do direito a saúde, contudo podem ser potencializadas com outros dispositivos, como o Apoio Institucional e Vivências no SUS. Educação permanente é um método para a práxis em saúde nos quatro eixos articuladores e modos de operar o SUS.
Palavras-chave: Educação; Políticas públicas; Educação profissional; Educação Profissional em Saúde Pública; Atenção Básica.
ABSTRACT
The Permanent Health Education (PHE) aims to make links between education and services, management, care and social control in the Unified Health System (UHS), aiming at changes in building this health system to guarantee the right to health. This study analyzes how operates the National Policy on Education Permanent Health (NPEPH) in 15th health region of Rio Grande do Sul from conceptions of education, health and continuing health education to guarantee the right to health. This is a qualitative, descriptive and exploratory, approved by the Ethics Committee in Research UNIJUI under number 026/2011. Data collection was used semi-structured interviews and a field journal. The findings were categorized according to the precepts of content analysis. Of them has the analytical category: The education engendered and engendering in health tissue, by conceptions of education, health, and permanent education that interfere in the operability PNEPS and guaranteeing the right to health. The results partially confirm the assumptions of the study. The conceptions of education, health and continuing health education can interfere in health education, management, care and social control. They are not necessarily determinants of Policy operability. There protagonism in the activities of permanent health education, but tend to be insufficient to guarantee the right to health, yet can be potentiated with other devices, such as Institutional Support and Experiences in SUS. Permanent education is a method of praxis in the health in four main ways of articulating and operate the SUS.
Keyword: Education; Public Policy; Professional Education; Professional Education in Public Health; Primary Care.
LISTA DE SIGLAS
15ª CRS: 15ª Coordenadoria Regional de Saúde 17ª CRS: 17ª Coordenadoria Regional de Saúde AB: Atenção Básica
APS: Atenção Primária em Saúde
CAP: Caixas de Aposentadorias e Pensões CEP: Comitê de Ética em Pesquisa
CESNORS: Centro de Educação Superior Norte do Rio Grande do Sul CF: Constituição Federal
CIB: Comissão Intergestora Bipartite
CICPS: Conferencia Internacional de Cuidados Primários em Saúde CIES: Comissão de Integração Ensino-Serviço
CIES: Comissão Permanente de Integração Ensino-Serviço
CIHPR: Comissão de implantação do Hospital Público Regional na região Norte/Noroeste do Rio Grande do Sul
CIR: Comissão Intergestores Regional CIT: Comissão Intergestora Tripartite
COGERE: Conselho de Gestores Regionais
VIVER_SUS: Coletivo de Vivências e Movimentos no Sistema Único de Saúde COMUS: Conselho Municipal de Saúde de Ijuí
CONASEMS: Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS: Conselho Nacional de Secretários de estado da Saúde CRS: Conselho Regional de Saúde da 17ª região
DEGES: Departamento de Gestão Em Educação e Saúde DUDH: Declaração Universal dos Direitos Humanos EPS: Educação Permanente em Saúde
ESF: Estratégia da Saúde da Família
FEE: Fundação de Economia e Estatística do Rio Grande do Sul FOGCES: Fórum Gaúcho de Coletivos Estudantis na área da Saúde GESC: Grupo de Estudos em Saúde Coletiva
HUMANIZASUS: Política Nacional de Humanização da Gestão e Atenção no SUS IAPs: Institutos de Aposentadorias e Pensões
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INAMPS: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social INPS: Instituto Nacional de Previdência Social
MPAS: Ministério da Previdência e Assistência Social MS: Ministério da Saúde
NOAS: Normas Operacionais de Assistência a Saúde NOB: Norma Operacional Básica
OMS: Organização Mundial de Saúde ONU: Organização das Nações Unidas
OPAS: Organização Panamericana de Saúde
PACS: Programa de Agentes Comunitários de Saúde PDI: Plano Diretor de Investimentos
PDR: Plano Diretor de Regionalização PNAB: Política Nacional de Atenção Básica
PNEPS: Política Nacional de Educação Permanente em Saúde
PNH: Política Nacional de Humanização da Gestão e Atenção no SUS PNUD: Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento
PPI: Programação Pactuada e Integrada PSF: Programa de Saúde da Família
SEGETES: Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SES: Secretaria de Estado da Saúde
SUS: Sistema Único de Saúde
TCC: Trabalho de Conclusão de Curso
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UAPS: Unidades de Atenção Primária em Saúde UBS: Unidade Básica de Saúde
UFSM: Universidade Federal de Santa Maria
UNIJUÍ: Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
LISTA DE FIGURAS
Pág. Figura 1: Macrorregiões de saúde do Rio Grande do Sul ... 82
LISTA DE QUADROS
Pág. Quadro 1: Indicadores socioeconômicos dos municípios de Palmeira
INTRODUÇÃO
Educação e saúde são bens sociais. Se bens, e sociais, são públicos. No Brasil, estes bens são regulados pelo Estado. Como bem social, são/deveriam ser de acesso a todas as pessoas. Bens estes, que também possam promover a emancipação humana.
O SUS é um sistema de saúde. Uma política pública. É a exequibilidade de um acordo com a população brasileira. Está em permanente construção. Visa garantir o direito humano a saúde. Orientado por princípios e diretrizes - universalidade, integralidade, equidade, descentralização de poder e controle social (BRASIL, 1990a). Quem o faz, são as pessoas, sob um arcabouço legal e constitucional (BRASIL, 1988, 1990a, 1990b). Uma das formas de fazê-lo é pela educação permanente em saúde (BRASIL, 2009a) da qual se ocupa esta via da escrita dissertativa.
A educação conforme Paulo Freire (FREIRE, 1996) se constitui mediada pela experiência e por processos educativos. Também o modo como ocorre pode incitar protagonismos, autonomia, emancipação e potencializar os processos de saúde. Educação, assim como a saúde, não se reduz a um conceito. Contudo, importa explorar e problematizar os mesmos. Podem se co-determinar. A educação pode ser uma das condições para a produção de saúde, com possibilidades de intervenção no processo saúde e doença, individual e coletiva, em que o resultado, em seu fim último, seja a vida das pessoas e do ambiente, em inter-relação. Para tanto, há necessidade do exercício permanente da inter-relação educação e saúde, sob a perspectiva do ensino-aprendizagem significativo e dialógico (CANDEIAS, 1997; CECCIM, 2005), individual e coletivo, nas ações e práticas no cotidiano do trabalho e da formação e controle social em saúde.
A Educação Permanente em Saúde (EPS) pode compor uma pergunta investigativa. Integra a política pública de saúde. É política. Tem por pretensão, efetuar relações entre ensino e serviços, gestão, atenção e controle social no SUS, com vistas a mudanças na construção cotidiana do Sistema Único de Saúde na garantia do direito à saúde (BRASIL, 1990a, 2009a). Deste modo, lançou-se na investigação do que compõem estas relações no campo de estudo.
A Política Nacional de Educação Permanente em Saúde (PNEPS) foi instituída no ano de 2004, com alterações em 2007, nas diretrizes de sua implementação, conforme as necessidades da educação em serviço (BRASIL, 2004a, 2004b, 2007, 2009a), em consonância aos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 1990a, 1990b). Constitui-se em uma das políticas ao encontro das funções sanitárias, de ordenar a formação em saúde e em serviço no Brasil (BRASIL, 1988). Visa a ampliação de conhecimento e qualificação da atenção, gestão, formação e controle social em saúde, em que a formação em serviço seja disparadora permanente deste quadrilátero (CECCIM, 2004), o que neste trabalho também serão denominados de eixos intercessores e de intersecções no SUS.
O objetivo da PNEPS é contribuir para que se cumpra a função do SUS – garantia do direito a saúde, pela formação no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho (BRASIL, 2011a). Entende-se por direito a saúde, não somente acessibilidade ao sistema de saúde, mas acesso, integralidade, longitudinalidade do cuidado, e este no território geográfico da vida do sujeito pela Atenção Básica (STARFIELD, 2002). As Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação e pós-graduação nesta área do conhecimento estão sob estes preceitos (BRASIL, 2001a), ainda que não necessariamente se expressem na práxis. O uso da nomenclatura ‘educação permanente’ indica para uma educação que seja persistente e matriciadora à saúde.
Comunica-se ao/a leitor/a, que encontrará na escrita deste texto, ‘muitos
textos’, e nestes, algumas metáforas, alusivas ao tema em questão e a um linguajar
singular, dentre outros aspectos que trafegam no cotidiano da saúde, educação, gestão, atenção e controle social no SUS. Também, que a utilização do substantivo homem não se refere a gênero homem/mulher, mas a natureza humana.
A tessitura deste texto dissertativo procura responder a uma pergunta de pesquisa. O cenário da pergunta: na graduação e pós-graduação, como estudante em uma instituição universitária, no convívio com estudantes, educadores e movimentos sociais, atuou-se em atividades de pesquisa e extensão e concomitante participava de coletivos estudantis e vivências no SUS, que se reapresentam na atualidade.
Na atividade de extensão ‘Fortalecimento da gestão e atenção no SUS’, coordenado por sanitaristas, foi possível participar na realização da função de Apoio
instituciona1l a equipes gestoras e de saúde na 14ª e 17ª região de saúde. O Apoio
consiste em um processo que facilita ás pessoas que “ampliem a capacidade de análise” do contexto, de si no mesmo, e de intervenção em ambos (CAMPOS, 2003a, p. 87). Deste modo, acompanharam-se mudanças no sistema de saúde e de políticas públicas na perspectiva de exequibilidade dos princípios e diretrizes sanitários. Dentre elas, a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde – PNEPS (BRASIL, 2004a, 2004b, 2007, 2009a), a Política Nacional de Humanização da Gestão e Atenção no SUS – PNH (BRASIL, 2010), a Política Nacional de Atenção Básica – PNAB (BRASIL, 2006a, 2011a, 2011b) e o Pacto pela Saúde (BRASIL, 2006b, 2006c).
Pelo Grupo de Estudos em Saúde Coletiva (GESC), composto predominantemente por estudantes da área da saúde e afins, foi possível experimentar na práxis os conceitos de auto, co-gestão e apoio (CAMPOS, 2003a). A práxis consiste na conceitualização, em que se parte da prática e que por meio da reflexão se pode acessar/produzir/encontrar teoria para voltar à prática e resolver problemas concretos, prática e reflexão, como contínuo, espiral, dialético processo de produção de conhecimento (PEÑARANDA-CORREA et al., 2011).
Do mesmo modo, pelo GESC, operou-se o controle social na saúde pela participação em instâncias colegiadas, tais como – Conselho Municipal de Saúde de Ijuí (COMUS), Conselho Regional de Saúde da 17ª região, Comissão de Integração Ensino-Serviço (CIES) e acompanharam-se reuniões do Conselho de Gestores Regionais (COGERE), atualmente denominado de Comissão Intergestores Regionais (CIR) (BRASIL, 2011a). Espaços de construção do SUS.
Sob este referencial, o da auto e co-gestão (CAMPOS, 2005a), apostou-se no protagonismo estudantil e na experimentação da grupalidade (BARROS, 2007b), como elementos que poderiam ser contributivos à formação em saúde voltada para o SUS. Também, estava neste horizonte a produção de autonomia. Para Freire (1996), a autonomia é o que pode se constituir na experiência dos processos educativos e por isso, também, relaciona-se com a educação permanente em saúde.
Assentadas nestas perspectivas foram realizadas as Vivências e Estágios na Realidade do Sistema Único de Saúde – VER_SUS/Brasil/RS nos anos de 2004, 2007, 2009 e 2012, e constituído o Fórum Gaúcho de Coletivos Estudantis na área
1
da Saúde – FOGCES (2007-2009) e o Coletivo de Vivências e Movimentos no Sistema Único de Saúde – VIVER_SUS (2011-2012). Trata-se de atividades de Educação Permanente em Saúde. Estudantes como agentes construtores do SUS e este como um lugar de pactuações, produção de saúde e da realização de projetos de felicidade (AYRES, 2007). O SUS foi e é, experimentado, conhecido e vivido sob estes ‘ângulos’, dialógicos, singulares e coletivos. Este itinerário constitui o ‘texto’ que acompanha o SUS e a PNEPS nestas regiões de saúde e do qual emergiu a questão do estudo.
Da frase freireana “este esforço, o de diminuir a distância entre o discurso e a prática” (FREIRE, 1996, p. 38), decorre uma reflexão que passa a interrogar sobre distâncias e aproximações entre proposta que se evidencia na letra constitucional e a realidade. Ou seja, no que se refere à saúde e sua garantia como direito, inalienável, e de porque em alguns locais há distâncias significativas entre a letra da lei e a práxis cotidiana, se para a implantação do SUS no Brasil, há várias políticas públicas na saúde e intersetoriais. Se, ao mesmo tempo em que se depara com problemas na formação em saúde, acesso, iniquidades, constrangimentos, precarização da saúde do trabalhador, há um SUS que dá certo. Estranhamentos necessários.
Então, o que ocorre com a operação destas Políticas no cotidiano de sua operabilidade para a garantia do direito à saúde? E sob a perspectiva das pessoas envolvidas com as mesmas? Como a operacionalidade destas Políticas têm interferido nos princípios e diretrizes sanitários, nas suas quatro esferas de composição, em intersecção – gestão, atenção, formação, e controle social?
Sabe-se que a proposta do SUS, é a de um SUS que dê e dá certo, e o que reside nestes distanciamentos e aproximações, entre o que se deseja e a prática, é construção, mas, mesmo diante disso, resolveu-se, a partir da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde, explorar mais sobre o que reside entre a proposta sanitária e a práxis, pela PNEPS no cotidiano, nas práticas de saúde, na atenção, gestão, controle social e formação em saúde na 15ª região de saúde, com centralidade nos municípios de Palmeira das Missões, Chapada e Novo Xingu/RS, bem como se a forma como ocorre a EPS, tem contribuído para produzir interferências nos atores e atoras trabalhadores do SUS, na formação dos mesmos, no trabalho, na relação com o/a usuário e na formação em saúde.
Noutras palavras, consiste em conhecer o que se entende por educação, saúde, e educação permanente em saúde? Compreender o que está nos meandros relacionais que envolvem a educação permanente para a garantia do direito a saúde? Quais são as atividades de educação permanente em Saúde? Deste modo, o objeto investigado foi à educação permanente em saúde. A pergunta: Como opera
a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde na 15ª região de saúde do Rio Grande do Sul a partir das concepções de atores sociais no SUS sobre educação, saúde e educação permanente em saúde para a garantia do direito a saúde? O objetivo consistiu em analisar esta operabilidade.
Os pressupostos foram: a forma de operar a PNEPS teria relação (1) com a sua conformação em uma política de Estado; (2) com as concepções que se tem de educação, saúde e de educação permanente em saúde; (3) de que estas estariam permeadas pelo contexto sócio-histórico-político-econômico-cultural; (4) com uma formação em saúde pouco voltada para o SUS; (5) com a busca por qualificação e formação em serviço; (6) com a demanda por educação permanente em saúde no formato de cursos; (7) com um diálogo desconexo entre os quatro eixos do SUS; (8) com a concepção de trabalhadores e gestores dos serviços de saúde, estudantes e professores universitários e participantes do controle social, de que a partir da implantação da PNEPS, ocorreram avanços referentes à educação permanente em saúde no SUS, os quais, não necessariamente se expressam no cotidiano do trabalho, na formação em saúde e em mudanças no SUS; (9) e de que a PNEPS, nesta região em estudo, teria interferido com alguma intensidade na formação em saúde, com pouca no processo de trabalho na Atenção Básica (AB) e quase inexistente no controle social em saúde, o que, por conseguinte tende a repercutir no direito a saúde.
Com este estudo intenta-se contribuir para a garantia do direito a saúde, com o debate dos processos formativos na área da saúde, com o trabalho e a formação em serviço de gestores e trabalhadores, estudantes e representantes dos usuários nos espaços de controle social. Também, com a forma em que se operacionaliza na prática a educação permanente em saúde, com vistas à produção de autonomia, emancipação dos sujeitos, para que se sintam partícipes, atores, agentes, construtores e gestores no seu processo de trabalho, de estudo/formação e de cidadania. É o operar da educação permanente em saúde enquanto uma política em um Estado democrático, com responsabilidades sanitárias, que no seu imperativo
ético, precisa ou pelo menos deveria confluir para a produção de saúde no movimento cotidiano do viver, ser, embebido no tecido que teia ‘tecidos’ de possibilidades, que antevê ou não a vida.
Para isso, este estudo articula-se no quadrilátero em saúde proposto por Ceccim, Feuerwerker (2004), que consistiu em contemplar atores da gestão, atenção, controle social e formação em saúde. Deste modo, utilizou-se como metodologia a pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória. Foi realizada entrevista semi-estruturada com trabalhadores e gestores de serviços de saúde, estudantes e professores universitários e participantes no controle social. Também, consulta a documentos, dentre eles, registros dos encontros de estudantes e apoiadores na construção do VER_SUS/Brasil/RS e uso do conteúdo das anotações em diário de campo decorrentes da observação ao encontro da pergunta do estudo. O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNIJUÍ. Os achados da investigação foram lidos a partir de autores/as do campo das ciências da saúde, humanas, dentre outras áreas, e legislação sanitária.
Deste modo, o trabalho estrutura-se no capítulo I com a apresentação da conformação do direito a saúde, da saúde na teia da história em movimentos mundiais, principalmente latino-americanos, da reforma e política sanitária SUS, dos paradigmas de saúde em vigência, da atenção básica como alicerce do sistema de saúde, e ênfase para a política de educação permanente e da educação para emancipação. Na sequência, o caminho investigativo, seguido dos resultados e na análise dos mesmos, tem-se a categoria analítica - A educação engendrada e engendrando nos tecidos da saúde, pelas concepções de educação, saúde, e educação permanente que se (co)interferem na operabilidade da PNEPS e por conseguinte no direto a saúde.
Versam como subcategorias: (1) A educação tecida pelas concepções dos sujeitos pesquisados; (2) A saúde [e a doença] nas palavras de atores do SUS; (3) A educação permanente no tecido da saúde: O conceito - educação permanente como
sinônimo de atualização; A função - educação permanente para educar o outro; Perturbações no SUS - Apoio Institucional e VER_SUS. Ao final, as considerações
finais, nas quais se abrem outras ‘janelas’ investigativas sobre educação permanente em saúde, do mesmo modo que o SUS. Abertura. Feitura. Tessitura. Rede. Permanente, em permanência.
‘LENTES’ PARA ANÁLISE DO CAMPO DE INVESTIGAÇÃO: A EDUCAÇÃO PERMANENTE NA CARTOGRAFIA DA HISTÓRIA SANITÁRIA
A saúde como um direito no enredo dos direitos humanos
Na Idade Média (476 d.C. a 1453), com o cristianismo, constrói-se a noção de igualdade entre os homens, no sentido de que todos são ‘irmãos/as perante Deus’. Nesta mesma época, "dai pão a quem tem fome, e fome de justiça a quem tem pão" (BÍBLIA, 1980, Mt 6:9-13), também emerge a perspectiva da dignidade. Lima (1999) e Maritain (1999) mencionam que na mensagem bíblica há um chamamento à fraternidade universal, ao proclamar que o homem foi criado por Deus, à sua imagem e semelhança e que todos são irmãos, filhos de um mesmo Pai, celestial, e que Deus ‘imprimiu’ no ‘coração’ dos homens alguns direitos e deveres. Para ilustrar, há os 10 mandamentos da Lei de Deus.
A Igreja se envolvia com as estruturas de poder da sociedade, mantido pela propriedade da terra. Proclamava os ideais da igualdade e fraternidade humana (TOSI, s/dt). Era a subserviência a ‘um Deus’ e a Igreja. Neste período se reforçam as concepções de igualdade e dignidade, já trabalhadas por filósofos na Antiguidade. Ao fim da Idade Média, começam a surgir movimentos reformistas.
Na Idade Moderna, com as reformas religiosas, sociais e políticas, revoluções burguesas e com o avanço do movimento socialista e comunista, a Igreja perdeu seu poder. Rompeu-se com o constructo de um ‘Deus pelos homens’, pois o humano, na sua própria natureza, tinha a condição de ser livre (TOSI, s/dt). Não dependia de um ‘Deus’ para existir, era a própria existência.
A Revolução Francesa (1789-1799) altera o quadro político e social francês, substitui o regime de governo monárquico pelo republicano, sob influência dos ideais iluministas. Proclama como universais os princípios da ‘Liberdade, Igualdade e
Fraternidade’. A Revolução Francesa é considerada o evento que deu início a idade
contemporânea (LEFEBVRE, 1966). Neste período, 1789, é constituída a primeira declaração de direitos humanos na França, denominada de Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão, amplia a noção de direitos humanos, dignidade e cidadania (MAGNOLI, 2008).
No século XX, com as barbáries das guerras mundiais, principalmente na segunda guerra (1948), pelas atrocidades humanas e para evitar uma tragédia similar, foi criada a Organização das Nações Unidas (ONU). Objetivava-se incentivar a paz no mundo. Respeito aos direitos humanos. Relações de cooperação e pacifismo entre as nações. Reuniam na Declaração Universal dos Direitos Humanos (DUDH), em 1948, na França, estas reinvindicações seculares (DUDH, 1948; MANN, 1996). Conforme Alves (s/dt), a DUDH baseia-se na dignidade humana, em direitos iguais e inalienáveis, que se fundamentam na liberdade, justiça e paz. Para o autor, substituiu a eficácia da força pela da ética e passou a ser a base para Constituições nacionais, inclusive a brasileira.
Eide (1998) menciona que esta declaração inspirou e inspira a criação de valores comuns no que tange a liberdade, igualdade, justiça, cidadania. Conforme Katz (2008) os direitos humanos dependem de quem e como são enunciados. Para o autor, o que se denomina de Homem/Humano resulta da convergência de discursividades e da mesma forma, para os direitos humanos.
Os direitos e liberdades que compõem a DUDH tem caráter universal e devem ser atingidos por todos os povos por meio do ensino e da educação (DUDH, 1948), os quais conformam o arcabouço da luta e legitimação do direito a saúde no Brasil, via movimento reformista, Constituição Federal e implantação do SUS. O direito a saúde tem na sua base a educação. É efeito do entendimento sobre saúde, construído no decorrer da história da humanidade e que culmina em uma necessidade de manutenção da vida e também, da qualidade de vida. Singular a quem a vive e de como a vive. Inclui-se também, um ethos inconsciente de manutenção da espécie humana.
Esse direito é histórico, da subjetividade coletiva, mas também sócio-político-econômico e cultural, ao encontro do que menciona Carrillo (2008, p. 48), “intervenir en la subjetividade popular no es sólo cuestión de tomar consciência de sua realidade, sino de reconocer la historia de su construcción, el peso de las tradiciones pretéritas, de las condiciones de vida presente y de sus relaciones con la cultura hegemónica”2
.
2
Intervir na subjetividade popular não é só questão de tomar consciência de sua realidade, senão de reconhecer a história de sua construção, o peso das tradições pretéritas, das condições de vida presente e de suas relações com a cultura hegemônica.
Essa contextualização, de forma muito breve, apresenta a concepção e reconhecimento da saúde como um direito no Brasil e as bases que vieram conformar os princípios e diretrizes do SUS. São concepções herdeiras dos ideais franceses de ‘liberdade, igualdade e fraternidade’, que carregam em si elementos da história da humanidade, os princípios iluministas, das Revoluções, e da necessidade de se consumar os direitos humanos, como o direito à saúde. É um direito com caracterização universal e inalienável conforme consta no Artigo XXV da DUDH (DUDH, 1948):
ARTIGO XXV
1. Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a si e a sua família saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência fora de seu controle. 2. A maternidade e a infância têm direito a cuidados e assistência especiais. Todas as crianças nascidas dentro ou fora do matrimônio gozarão da mesma proteção social.
Neste direito está a concepção/entendimento sobre um conceito ampliado de saúde, ainda que o paradigma vigente na época fosse de que saúde se reduziria a ‘ausência de doença’ e a possibilidade da ‘cura’, em que o saber/poder sobre o corpo estaria na ‘medicina’ e sob o controle no Estado. Atualmente, há mudanças, mas este paradigma ainda ‘insiste’ e persiste.
Saúde é um conceito amplo e até utópico. Refere-se ao processo saúde e doença em um contexto bio-psíquico-sócio-histórico-econômico-político-ambiental-cultural. O resultado desta utopia é a construção permanente de um sistema de saúde que tenha em seu fim último a vida. Esse é o norte, sul, leste e oeste. Uma vida cuidada, cidadã. Cuidada por quem a porta e que possa encontrar guarida em um sistema de saúde universal.
Além disso, saúde e direito a saúde são construções histórico-sociais. Protagonistas. Efeito de necessidades de saúde e sociais em épocas de agonias, desigualdades mascaradas por discursos de igualdade, iniquidades, precarização do trabalho, em que o valor não esta na vida e sim no capital. Da mesma forma que menciona Osorio, citado por Carrillo (2008, p. 46), no que se refere à educação, é para a saúde,
El processo de construcción de sujetos y movimentos sociales para uma nueva sociedad es capaz de gestar uma forma distinta de hacer educación.
Una educación que nace ante la exigência de sujetos sociales concretos, y aliada a los interesses inmediatos de la lucha por uma vida mejor3.
A construção de uma nova sociedade foi e é quase como uma autopoiese. Este processo gerou formas distintas de fazer saúde. Da luta de sujeitos concretos, como diz o autor, é no que culminou a defesa da vida, e da saúde como forma de sua garantia. Uma garantia sem garantias. Sinônima, também, de momentos de felicidade. Nessa luta se reconheceu a saúde como um valor social, necessário a vida. O direito a saúde como forma de garanti-la. Com isso, evidenciam-se possibilidades e limitações, ‘molas’ propulsoras de luta e construção cotidiana do SUS e de gestar formas diferentes de produção de vida.
É utopia. Aquela que move no caminho a ação de caminhar (GALEANO, s/dt), mas também é entender a saúde em uma dimensão que é social e que se determina, inclusive, pela distribuição de renda. Isso demanda outras agendas ao SUS que não somente a justeza da clínica, mas a sua dimensão ampliada em um determinado território, geográfico ou não, na Atenção Básica, em rede, por fixos e fluxos (RIGHI, 2010), nós e linhas, pontos e caminhos na organicidade do sistema de saúde. É um tanto deste modo que a saúde se constitui como um direito no enredo dos direitos humanos.
Contar fragmentos da história sanitária é preciso
Já dizia Mário Osório Marques, ‘Escrever é preciso’ e se debruçou aprofundadamente sobre este tema (MARQUES, 2008). Da mesma forma, contar fragmentos da história é preciso. Mas que história? A história que acabou disparando o movimento da reforma sanitária e a reforma sanitária em si, da qual se pode dizer, ainda incompleta. Justifica-se: relaciona-se ao conceito de saúde, ao direito à saúde e ao SUS. Tem relação com aspectos bio-político-econômicos e sociais.
Do início do século XX até a década de 20, a economia brasileira baseava-se na cultura do café. Os espaços de circulação do mesmo precisavam estar saneados
3
O processo de construção de sujeitos e movimentos sociais para uma nova sociedade é capaz de gestar uma forma distinta de fazer educação. Uma educação que nasce diante da exigência de sujeitos sociais concretos, e aliada aos interesse imediatos da luta por uma vida melhor.
para que as doenças endêmicas não prejudicassem as exportações. Deste modo, destaca-se como política de saúde no Brasil o sanitarismo campanhista, que consistia em campanhas sanitárias para combater endemias (ANDRADE et al., 2001). Este modelo de saúde de inspiração militar tinha como preocupação controlar as doenças, como a peste, cólera e varíola, que poderiam interferir nas exportações. A assistência à saúde era privada e hospitalocêntrica (GUIMARÃES, 2002). Os que não podiam custear eram designados a entidades de caridade, como as Santas Casas de Misericórdia.
De 20 a 45, o projeto político econômico do país foi à industrialização. Permaneceu o sanitarismo campanhista. Surge a assistência previdenciária no Brasil. Com a criação da Lei Elói Chaves (1923) constituem-se as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP) para trabalhadores de ferrovias, bancos e outros, sob a gestão da sociedade civil. Em 1933 criam-se os IAPs (Institutos de Aposentadorias e Pensões) que passa para a gestão do Estado, devido à ditadura, a qual intervinha com mais força na sociedade (BRAGA, PAULA, 1986). A centralização de poder culminou na criação do Ministério do Trabalho em 1930 (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986). As ações de saúde de caráter coletivo passaram a ser coordenadas pela criação, neste mesmo ano, do Ministério da Educação e Saúde.
Em 1948, após a segunda Guerra Mundial (GM), as histórias brasileira e ocidental do mundo se mesclam, com a criação da Organização Mundial de Saúde (OMS). Organismo internacional que se dedica a saúde e coordena ações sanitárias e compartilhadas no mundo (OMS, s/dt). Postula que saúde não é somente ausência de doença, mas completo bem estar físico, mental e social para todos os povos em prol da paz mundial.
O conceito de saúde expressa o desejo de paz e de reparação aos danos bélicos. Como mencionou Scliar (2007), reflete aspirações dos movimentos sociais pós-guerra, o fim do colonialismo, e a ascensão do socialismo. O autor apresenta o paradoxo, de que a saúde compreenderia a biologia humana, o meio-ambiente, o estilo de vida e a organização de uma assistência à saúde que garantisse vida plena, sem privações ao mesmo tempo em que essa conceituação é um ideal, inalcançável (SCLIAR, 2007). De outro lado, é justamente o que mantém a busca, saúde como construção permanente (SCLIAR, 2007). Convive-se com estas perspectivas até os dias atuais.
No pós-guerra, agravaram-se as condições sociais no Brasil e aumentou o desemprego (ANDRADE et al., 2001). Desenvolveu-se nos países europeus a concepção de Welfare State4, com aumento de gastos do Estado nas áreas sociais. No Brasil, a Previdência Social, na década de 50, constituiu-se em instrumento político eleitoral. E a assistência à saúde, diga-se médica, devido à industrialização, passou a consumir mais recursos. Com a urbanização e aumento de assalariados, o Estado foi pressionado para assistência médica. Culminou na crise do sistema previdenciário (aumentou o número de beneficiários e não houve aumento da receita). Em 1953, criou-se o Ministério da Saúde em separado ao da Educação. Atuava no combate a endemias e a atenção médica. Persistia o sistema previdenciário. Esse modelo foi se tornando insustentável aos ‘cofres’ públicos, além de não garantir saúde à população brasileira.
A década de 60, com a urbanização e industrialização, foi marcada por manifestos da insatisfação popular no acesso aos seus direitos, dentre eles, a saúde. Em 64, ocorreu o Golpe Militar. Nos três anos subsequentes até 1967, unificam os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPS) no INPS (Instituto Nacional de Previdência Social). Trabalhadores apenas continuavam financiando a previdência, mas não tinham gestão sobre a contribuição.
A ditadura consistiu em um regime político, instituído sem a legitimidade do povo. Ocorreu em países dos continentes europeu, asiático, africano e latino americano. No Brasil, instalou-se a partir do golpe de Estado sob alegação de evitar a instalação de um governo totalitário comunista, entretanto o que se objetivava de fato era adequar o desenvolvimento nacional à internacionalização do capital (NETTO, 2002). Conforme Santos (1996, p. 163), tratava-se do início do processo de globalização em que “a produção, o produto, o dinheiro, o crédito, a dívida, o consumo, a política e a cultura” se mundializava.
Essa transição de um regime a outro também foi marcada, conforme Castells (1999), no fim da década de 60 a meados da de 70, com a tecnologia da informação, crise econômica do capitalismo e apogeu dos movimentos sociais e culturais, simultâneos pelo mundo, na defesa dos direitos humanos, feminismo, ambientalismo, de estudantes, dentre outros. Estes, conforme o autor, afirmavam autonomia individual contra o capital e o Estado. Em detrimento disso deram nova
4
conformação à política de identidade. Não era uma reação a crise econômica, mas à sociedade do consumo.
De acordo com Mejía, o capitalismo forjou associação com a ideia de qualidade de vida, ou seja, pela criação de necessidades e demonstração de como satisfazê-las, via consumo, sob condições de acesso que não universais, um modelo econômico excludente, que tem aumentado à delinquência e a resolução violenta de conflitos (MEJÍA, 1996).
A ditadura no Brasil caracterizou-se pela centralização de poder em um comando único, federativo, forçando, de certa forma, as pessoas, grupos, organizações a seguirem as determinações do poder instalado no governo da nação. Foi imposto e mantido pela força. Todas as formas de contestação ou violação desta ordem, eram severamente reprimidas, como ocorreu com os movimentos populares, principalmente aqueles que defendiam um modelo alternativo de sociedade (MACHADO, 2009, p. 46-7).
Ao final dos anos 60, vários movimentos sociais, tais como de estudantes, de resistência, e incitativo a mudanças na estrutura social, produziram efeitos, um deles, a passagem para o regime democrático. Essa transição também decorreu da crise vivida no país, mas os movimentos tiveram papel fundamental nos atos decisórios da nação. Conforme Paludo (2001), a partir de 1975 reemergem as lutas sociais populares que vão constituindo o campo democrático popular. Na década de 80, é intensificada a criação de Centros de Educação Popular, os quais assumem como tarefa central a construção dos sujeitos coletivos populares, pela Educação Popular (PALUDO, 2001, p. 60).
Gohn (1995, p. 44) refere-se aos movimentos sociais como ações coletivas de caráter sociopolítico, construídas por atores sociais pertencentes a diferentes camadas sociais, os quais politizam suas demandas e criam um campo político de força social na sociedade. Estas ações criam uma identidade coletiva no movimento, com interesses em comum. Ainda, conforme a autora se trata de uma identidade construída a partir de valores culturais e políticos compartilhados pelo grupo.
Para Castells (1999), os movimentos sociais consistem em práticas de contestação e transformação de uma determinada estrutura social. Touraine (1977) define como luta de classes, noutras palavras, ações coletivas na luta por interesses associados à necessidade de mudanças na esfera social e cultural. Ainda, conforme o mesmo autor, eles “falam de si próprios como agentes de liberdade, de igualdade,
de justiça social ou de independência nacional, ou ainda como apelo à modernidade ou à liberação de forças novas, num mundo de tradições, preconceitos e privilégios” (TOURAINE, 1977, p. 35).
Nos movimentos sociais, há um sentimento de solidariedade e identificação entre os atores sociais de cada movimento, mas com um fundamento em comum, que é a luta por dignidade, igualdade de direitos e justiça social. Deste modo, os movimentos sociais tendem a contestar formas hegemônicas, instituídas na sociedade que segregam, oprimem os sujeitos sociais. É possível dizer que os movimentos sociais são porta vozes da sociedade, dos invisíveis, dos silenciados e da mudança.
O termo ‘Reforma’ foi usado para a ‘Saúde’ na década de 70, com referência à reforma italiana, mas reformas já vinham acontecendo no Brasil desde a primeira metade da década de 60. Tinha relação com a necessidade de mudanças na área da saúde. Os anos 70 foram um período de repressão e autoritarismo no país. Também, foi neste que se constituiu a base teórica e ideológica do pensamento médico-social, conhecido como abordagem marxista da saúde e teoria social da medicina (AROUCA; DONNANGELO, 1975).
Como afirma Mendes (1996), em uma sociedade com uma economia industrializada, o modelo de saúde deveria atender a esta realidade, ou seja, de ‘consumo’ de consultas médicas e outros artefatos na saúde, ao quê o sanitarismo campanhista não atendia. Destaca-se o modelo médico-assistencial privatista (MENDES, 1996), que co-existe e disputa na atualidade com o modelo da integralidade. Os processos educativos são a via problematizadora do que seria mais adequado às necessidades de saúde e sociais da população.
Também, é neste período que se reforça concepções de valoração do saber médico e do hospital como lugar de cuidado. Os efeitos disso apresentam-se no cotidiano da formação, dos serviços e controle social em saúde, no que se refere a busca pela atenção a saúde e o lugar social da Atenção Básica no SUS. Usa-se o Sistema de Saúde todos os dias, mas o mesmo é reconhecido e/ou reduzido como lugar de assistência. Entretanto, o mesmo integra permanentemente o cotidiano da vida das pessoas, pois, além da atenção a saúde, por exemplo, acompanha pela vigilância sanitária a qualidade da água distribuída, o saneamento básico, o controle de endemias e zoonoses, entre tantas outras ações. Deste modo, todos usam o SUS, é um patrimônio social, cultural e imaterial da humanidade (BRASIL, 2012).
No período de 68 até a década de 80, viveu-se então no Brasil a ditadura militar. A assistência à saúde estava ligada a Previdência Social. Importa um parêntesis no texto, para falar deste modelo, ou seja, de suas principais características. Privilegia a medicina curativista, individual, assistencialista e especializada. Cria-se um complexo médico industrial privado, financiado pelo Estado (OLIVEIRA e TEIXEIRA, 1986). Coerente com a época e modelo econômico, mas não com as necessidades de saúde das pessoas. Estado ditador, controlador. Esse modelo foi insuficiente, tanto na assistência a saúde como para este Estado.
Os anos 70 foram marcados pela expansão e crise deste modelo médico assistencial privatista (MENDES, 1996). Expansão esta, porque se ampliou significativamente à assistência à saúde não só aos trabalhadores que se organizaram em Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), mas também o dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPS), trabalhadores rurais (1971), empregadas domésticas (1972) e a de trabalhadores autônomos (1973), financiada pelo Estado. Conforme Oliveira e Teixeira (1986) e Mendes (1993), o Estado financiou o sistema de prestar serviços de saúde à população economicamente inativa, pela compra de assistência médica, ao passo que o setor privado, internacional, atuava e atua na produção de equipamentos biomédicos e medicamentos.
Oliveira e Teixeira (1986) mencionam que isso preparou o terreno para corrupções. Instaurou-se uma crise econômica na previdência e política, em que o Estado foi culpabilizado pelos problemas do país. Diante dessa situação, foi criado o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), ao qual se vinculavam várias entidades, dentre elas o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) e o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). Fim da década de 70 e do ‘milagre econômico’, a crise no país assolou a população com desemprego e aumentou a desassistência em saúde. O modelo político-econômico da ditadura não atendia às necessidades da população brasileira e quando atendeu, foi a serviço do capital, dos que podiam pagar pela assistência a saúde. Neste cenário de várias contestações e necessidades de reformas, surge o movimento da Reforma Sanitária (CORDONI JR, 1979) que se integra ao movimento de oposição ao golpe militar. Nas palavras de Arouca (1998),
estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experiências regionais de organização de serviços. Esse movimento social consolidou-se na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual, pela primeira vez,
mais de cinco mil representantes de todos os seguimentos da sociedade civil discutiram um novo modelo de saúde para o Brasil. O resultado foi garantir na Constituição, por meio de emenda popular, que a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado (AROUCA, 1998, p. 1).
Neste ‘caldo’, ocorre a Reforma Sanitária brasileira. Da luta contra a ditadura e pelo direito a saúde (AROUCA, 1998). No Brasil vivenciava-se a medicina comunitária, ao mesmo tempo em que se difundia no mundo o conceito de atenção primária em saúde, como se pode observar pelas Conferências internacionais. Esses acontecimentos influenciam o movimento reformista (CORDONI JR., 1979). Das Conferencias Internacionais, para situar a saúde como um direito no Brasil e a educação como transversal a esse cenário do processo da Reforma Sanitária e implementação do SUS, eis uma breve apresentação das mesmas, nas quais a educação é primordial. Inevitavelmente, as histórias brasileira e mundial se mesclam.
Na 3ª Assembleia Mundial da Saúde foi lançado o movimento “Saúde para Todos no ano 2000” (OMS, 1977); reiterado na Declaração de Alma-Ata, sobre os Cuidados Primários em Saúde (OPAS, 1978); a Carta de Ottawa, no Canadá, sobre a Promoção da Saúde (OPAS, 1986); Declaração de Adelaide, na Austrália, sobre Políticas Públicas Saudáveis (OPAS, 1988); Declaração de Sunsvall, na Suécia, sobre condições ambientais favoráveis a Saúde (OPAS, 1991); Declaração de Jacarta, na Indonésia, sobre a Promoção da Saúde (OPAS, 1997); 2000 Declaração do México por Equidade (OPAS, 2000); Carta de Banguecoque na Tailândia, que discute a saúde em um mundo globalizado (OPAS, 2005).
Na Declaração de Alma-Ata (Cazaquistão, antiga Rússia), reconheceram-se desigualdades sociais entre os países em desenvolvimento e subdesenvolvidos (SEGRE; FERRAZ, 1997), ainda não superadas, e que interferem no processo saúde – doença. Reafirma a saúde como direito humano fundamental e retoma a saúde em seu conceito ampliado, conforme constava nos documentos oficiais da OMS.
Houve uma aposta na atenção primária como uma forma para exequibilidade da meta do milênio – de garantir saúde para todos no mundo, com prioridade para países em desenvolvimento e equidade entre os mesmos, como um fator contributivo a paz mundial (OPAS, 1977). Preponderou que se trataria de uma responsabilidade do Estado a garantia deste direito e se reiterou a importância da
participação das pessoas na sua implementação (SCLIAR, 2007). Proposta que passa a ser deflagrada e que mais tarde, na década de 80, é o embrião dos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde.
Alma-Ata menciona ainda que os cuidados primários devem considerar/estar adaptados às condições econômicas, socioculturais e políticas de uma determinada região e incluir “educação em saúde, nutrição adequada, saneamento básico, cuidados materno-infantis, planejamento familiar, imunizações, prevenção e controle de doenças endêmicas e de outros frequentes agravos à saúde, provisão de medicamentos essenciais” (SCLIAR, 2007, p. 39).
Nos anos subsequentes, com avanços na saúde pela atenção primária em alguns países, se reconhecida à necessidade de saúde nos países industrializados, a qualidade de vida em paralelo a garantia de mão-de-obra, tecnologias, consumo, e a rentabilidade ofertada pelo próprio setor, confluiu para a realização da Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde em Otawa, Canadá, no ano de 1986. Este país já estava experimentando atenção primária em saúde. Reafirma os compromissos de Alma-Ata na Carta de Ottawa como carta de intenções para atingir a meta do milênio. Menciona como quesitos essenciais a saúde, paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade (OPAS, 1986).
Na Conferência de Alma-Ata se fala de educação em saúde e na de Otawa se amplia a função da educação, como um direito social para a garantia de saúde. Coloca-se a educação no cenário da saúde no mundo. Importa sinalizar, mesmo que invisibilizada, que a educação foi determinante para a ocorrência de mudanças na sociedade e conquistas de direitos fundamentais, como o da saúde. O humano só se humaniza por processos educativos, na produção de seu e do mundo que também o produz. Para Freire (1983a), o homem não é um ser só de contatos, mas de relações, não apenas está no mundo, mas com o mundo. O fazer, se faz, fazendo. É pela educação, na relação, que o homem se faz e a faz.
Deste modo, a educação não ocorre somente em espaços ditos ‘formais’. Educação pode ser o que por meio de um processo de ensino-aprendizagem, dialógico, dialético, interrelacional com o meio, transforma-se a si e ao meio ao mesmo tempo em que transforma, transforma-se. Trata-se de uma espécie de protagonismo, invenção, libertação, emancipação. São resultados de cognição, de
reação, empoderamento e luta diante das formas de opressão de si e à vida humana.
Freire (1981) faz menções em sua obra que importa trazer para este diálogo textual, de que a educação ‘bancária’ não estimula a curiosidade dos educandos e educandas. Seria como uma pedagogia ao contrário. Que cessa a vontade de investigar e a criatividade desta busca e não incita a criticidade. Na mesma obra, noutras palavras, Freire menciona que a teoria deve informar a prática e vice-versa. Concepções estas, que no seu avesso, compreendem a educação e a proposta da educação permanente em saúde. Ação de educar pela ação de aprender. Ação de aprender na ação de educar.
Gadotti (1997), ao comentar a obra e autoria de Paulo Freire, refere que o mesmo foi um ‘construtivista’ ao considerar que se aprende quando se quer aprender e só se aprende o que é significativo, mas que o mesmo avançou para o construtivismo crítico, da problematização, que supõe ação transformadora e que se conhece para entender o mundo e o si mesmo neste processo.
Para Brandão (1993), no cotidiano, em espaços formais de educação ou não, se vivenciam experiências de aprendizagem do tipo aprender, ensinar, aprender para ensinar, ensinar para aprender, aprender e ensinar. Para o ‘fazer saber’ e ‘saber fazer’ e/ou para conviver. Ou seja, todos os dias se mistura a vida com a educação. Na Lei de Diretrizes e Bases 9394/96 (BRASIL, 1996), a educação consiste em processos de formação que ocorrem na convivência nos mais diversos grupos, que permita socialização, sejam eles a família, trabalho, instituições de ensino e pesquisa, movimentos sociais, organizações da sociedade civil, manifestações culturais, dentre outros.
Educação movimentação na relação que constitui permanentemente a humanidade. A humanidade humana no constante que se humaniza. Neste constante movimento, a humanidade das sociedades no planeta terra, diversa, marcada pela diversidade, solidariedade, crueldade, enfim, o que o humano entender como necessário ao seu viver, muitas vezes, independente das massas. No Brasil, viveu-se o regime federativo militar. Perdurou até 1985, com a eleição de um civil, no caso Tancredo Neves.
No período ditatorial, os contrários a este sistema/regime eram considerados como inimigos, e muitos foram reprimidos. Outra forma de controle da população em massa foi o uso da mídia e a censura. Não obstante, a mídia ainda é utilizada como
forma de controle e veiculação do sistema capitalista na sociedade. Trata-se, justamente, de processos em que o homem se educa mediatizado pelo contexto em que vive, como assinala Freire (1983b). Formas ‘educativas’ se atravessam e predizem ao mesmo.
As Conferências internacionais aconteciam concomitantemente ao movimento da Reforma Sanitária no Brasil, que opera desde a ditadura, e são precursoras ao SUS. Tinham em comum a saúde como um direito humano fundamental, intransferível, princípios e valores como justiça social, equidade em saúde, igualdade e responsabilidade social e dever do Estado. Reiteram os cuidados primários em saúde. Contribuíram ao que veio a ser o SUS, a educação neste contexto de mudanças socioeconômicas e principalmente politicas, de transição para a democracia.
Em 1986, tem-se a VIII Conferência Nacional de Saúde que aprova o texto constitucional do Sistema Único de Saúde, em 1988 é promulgada a Constituição Federal (BRASIL, 1988). Em 1990, é implementado o SUS (BRASIL, 1990a) e em 2011 é regulamentado pela Portaria do Ministério da Saúde no. 2488 (BRASIL, 2011a). A VIII Conferência discute uma nova proposta de politica de saúde nacional e definiu os princípios da Reforma, que são os princípios e diretrizes do SUS – universalidade, equidade, integralidade, descentralização e controle social. Na Constituição, é aprovado, no capítulo da Seguridade Social, artigo 196, que a “saúde é direito de todos e dever do Estado”, no 197, definido as ações e serviços como de relevância pública, e no 198 constitui o SUS (BRASIL, 1988).
Trata-se do efeito transversalizador da educação nos movimentos sociais, no cotidiano de trabalhadores de saúde, estudantes, educadores, dentre outros, no processo de reformista, nas décadas de 70 e 80. Havia inspiração. Deste a primeira declaração de Direitos Humanos, as Conferências de cuidados primários em saúde/promoção da saúde, como Alma Ata (OPAS, 1978) e outras, e da insustentabilidade do projeto de saúde em vigência no Brasil (AROUCA, 1975).
SUS, efeito de movimentos, do que se entendia por saúde como um direito e um conceito, e modos de cuidado, influenciados pela conjuntura internacional e o contexto sócio-histórico-político-econômico brasileiro, em disputa com o modelo de saúde hegemônico – biomédico e hospitalocêntrico. Por isso, a necessidade de contextualizar a história o SUS como uma política pública. A sua implantação demandou a instituição de outras políticas, conforme as necessidades de saúde das
pessoas no país e realidades loco-regionais. Destas demandas e necessidades, tem-se a Educação Permanente em Saúde como uma política pública.
O movimento da Reforma não cessa com a implantação do Sistema Único de Saúde, pois está vinculada a garantia do direito à saúde nas dimensões da universalidade, integralidade e equidade. Logo, o processo reformista continua na (re)construção do SUS, pois a complexidade da saúde permanentemente coloca questões novas a estas dimensões fundantes do sistema de saúde, no cotidiano sanitário. Na cartografia da historia sanitária brasileira, a Educação Permanente em Saúde foi considerada como via para uma formação voltada para o SUS e em serviço a partir de 2004 (BRASIL, 2004a e b). Em 2006 (BRASIL, 2006d), 2007 (BRASIL, 2007), 2009 (BRASIL, 2009a) e 2011 (BRASIL, 2011b), esta proposta vem sendo ampliada e reforçada na politica pública de saúde, conforme a escrita que segue, após o diálogo com os paradigmas de saúde que conversam e também determinam esta história sanitária. Deste modo, contar fragmentos da história sanitária foi preciso.
Paradigmas na saúde
Paradigma, conforme Kuhn (1990, p. 29), consiste em um conhecimento validado e reconhecido por uma comunidade científica, por algum tempo, fundamento da ação e reflexão em determinado campo da ciência, até que ocorra outro conhecimento, como é o caso do campo da saúde. O processo saúde doença, ao encontro da teoria de Kuhn, é “um problema tanto de natureza teórica quanto experimental” (CHALMERS, 1993), em que o entendimento, ações e práticas de saúde estão alicerçados, sob um ou outro paradigma de conhecimento.
No período renascentista, do ‘nascimento’ da razão, o homem desloca-se para o centro (antropocentrismo), e o modelo válido deste então, tem sido pautado na razão, como nomina Madel Luz (1993), de racionalidade científica moderna. Noutras palavras, conforme a autora, como ser de razão é o homem que pode explicar e dominar a natureza. Antes disso, se buscava explicações noutros reinos – celestial e natural.
Nas primeiras décadas do século XIX, passa-se a entender que a doença pode decorrer das condições de vida. Devido a isso, o movimento higienista se volta
ao saneamento, tratamento da água, salubridade nos ambientes, dentre outros (RODRIGO, 1999). Vacinação das massas para evitar doenças que pudessem perturbar a ordem social. Ocorreu a Revolta da Vacina. Posterior a este evento, a política de saúde assume caráter de campanha policial (JUNIOR, s/dt).
No final da década de 60, o movimento sanitário se amplia em contraposição aos modos de ensino e de cuidado em vigência, centrados na doença, bem como devido ao acesso limitado das pessoas à assistência (BRAGA, 1986). A forma de organização da saúde pública estava voltada às massas com o intento de manutenção da ordem e da mão-de-obra e a fim de evitar riscos à saúde das classes mais favorecidas economicamente (ANDRADE et al., 2001).
O modelo Flexineriano, em seus cem anos, influenciou e ainda perdura nas Escolas formadoras nas áreas da saúde (PAGLIOSA; DA ROS, 2008). Tratava-se de um modelo de ensino médico, centrado na doença, como um processo natural e biológico, que não considerava o social, o coletivo e o ambiente como implicados no processo saúde doença e que tinha o hospital como a principal instituição de transmissão do conhecimento (LUZ, 1993; SANTOS, 1986). Essa perspectiva invadiu e ainda habita outras áreas nas ciências da saúde.
Esses modos vão ao encontro da construção do pensamento ocidental pela racionalização da vida, o que inevitavelmente interfere na formação, práticas e ações em saúde (LUZ, 1993). Esse modo de pensar e fazer a saúde é biomédico. Já o que se propõe na atualidade é o da integralidade, que considere o humano em sua dimensão bio-psico-socio-histórico-cultural.
É nesse bojo, que o movimento da Reforma Sanitária é influenciado pela saúde comunitária que acontecia em alguns países da América Latina, inclusive no Brasil e pela realização de ações preventivas e de cuidados básicos. Trata-se de uma atenção primária que atendia necessidades mínimas (TESTA, 1992), em face da ausência da atenção à saúde voltada para as pessoas que não estavam asseguradas (BRAGA, 1986). Ainda assim, houve efeitos na produção de saúde e manutenção da vida.
Estas práticas começaram apontar para uma nova compreensão do processo saúde e doença (AROUCA, 1975; DONANNGELO, 1975) e para a necessidade de ampliação do conceito de saúde, não mais como somente ausência de doença, e sim, determinado pelas condições de vida de uma determinada população em situações de vulnerabilidade e risco (AYRES, 2009).
