UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO COPPEAD DE ADMINISTRAÇÃO
THIAGO CHIEPPE SAQUETTO
O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO E SEUS IMPACTOS NA
EFICIÊNCIA DE HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL
Rio de Janeiro 2019
Thiago Chieppe Saquetto
O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO E SEUS IMPACTOS NA
EFICIÊNCIA DE HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL
Tese de Doutorado apresentada ao Instituto COPPEAD de Administração, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Administração.
Orientadora: Claudia Affonso Silva Araújo, D.Sc. Coorientador: Alexandre Marinho, D.Sc.
Rio de Janeiro 2019
Thiago Chieppe Saquetto
O Processo de Acreditação e seus Impactos na Eficiência de Hospitais
Privados no Brasil
Tese de Doutorado apresentada ao Instituto COPPEAD de Administração, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Doutor em Administração.
Aprovada por:
_____________________________________ (Presidente da Banca)
Claudia Affonso Silva Araujo, D.Sc. - Orientadora
(COPPEAD/UFRJ)
_____________________________________
Alexandre Marinho, D.Sc. – Coorientador
(IPEA/UERJ)
_____________________________________
Kleber Fossati Figueiredo, Ph.D.
(COPPEAD/UFRJ)
_____________________________________
Otavio Henrique dos Santos Figueiredo, D.Sc.
(COPPEAD/UFRJ)
_____________________________________
Teresa Cristina Janes Carneiro, D.Sc.
(UFES)
_____________________________________
Rafael Paim Cunha Santos, Ph.D.
(CEFET-RJ) Rio de Janeiro
AGRADECIMENTOS
A Deus, por minha vida, família, amigos, e todas as demais bênçãos em minha vida. Aos meus pais, Ademis e Rosiane, à minha irmã, Grasiele, e à minha esposa, Nathalia, pelo
amor, incentivo, apoio e companheirismo nesta difícil e enriquecedora jornada.
Aos amigos e familiares, pela amizade e incentivo, e aos amigos Renato, Ilário e Breno, pelas lembranças e pela inspiração.
Aos inestimáveis amigos Olavo e Renan, por compartilharem seus desafios e suas experiências.
Ao Instituto Federal do Espírito Santo - IFES e à Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, em especial ao Instituto Coppead, pela oportunidade, pela motivação e contribuição
para minha formação.
Aos professores, pelo conhecimento partilhado e pelas experiências relatadas. E, em especial, aos professores Claudia Affonso Silva Araújo e Alexandre Marinho, pela
RESUMO
SAQUETTO, Thiago Chieppe. O Processo de Acreditação e seus Impactos sobre a
Eficiência de Hospitais Privados no Brasil, 2019. 129 f. Tese (Doutorado em Administração)
- Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2019.
Pesquisadores e gestores do setor de saúde têm enfrentado consideráveis desafios relacionados ao aumento dos custos, em especial, devido à ineficiência na gestão dos recursos de saúde nas organizações de saúde. Nesse contexto, a acreditação tem sido disseminada como uma estratégia para promover mudanças organizacionais que visam melhorar a qualidade e a eficiência nessas organizações. Nessa perspectiva, o objetivo desta pesquisa foi descrever o processo de acreditação e compreender seus impactos na eficiência de hospitais privados no Brasil. No Brasil, os hospitais são as organizações que mais demandam recursos para a saúde, e o sistema privado apresenta uma tendência de reduzir recursos investidos nos últimos anos. Assim, por meio da combinação de metodologias - Cadeia de Markov, Análise Envoltória de Dados - Data Envelopment Analysis (DEA), além de modelos econométricos e ferramentas de estatísticas descritivas - os resultados e as discussões apresentados permitem observar o processo de acreditação de hospitais privados no Brasil como um sistema dinâmico, que evolui a partir do estado de hospital sem certificação, e com transições entre os estados de certificação nacional, majoritariamente, para o estado de certificação internacional, posteriormente, mantendo ou não a certificação nacional. Quanto aos impactos da certificação na eficiência de hospitais privados no Brasil, os resultados indicam que essas estratégias podem contribuir para aperfeiçoar a eficiência e também estender os benefícios da acreditação ao longo do tempo. Outros resultados indicam os impactos da estrutura de propriedade, igualmente importantes para identificar estratégias para melhorar a qualidade e a eficiência na saúde.
Palavras-chave: Acreditação; Certificação da Excelência; Qualidade em Saúde; Eficiência; Hospitais Privados no Brasil.
ABSTRACT
SAQUETTO, Thiago Chieppe. O Processo de Acreditação e seus Impactos sobre a
Eficiência de Hospitais Privados no Brasil, 2019. 129 f. Tese (Doutorado em Administração)
- Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2019.
Mismanagement of resources in the health care system increase operational costs setting challenges for researchers and managers. In Brazil, hospitals are far out the unit that demands more resources of the health care system, and the private sector realize the tendency to reduce resources invested on recently years. This research aims to describe the accreditation process and understand it`s impacts on the efficiency of private hospitals in Brazil. Accreditation has been disseminated as a strategy to promote organizational changes aimed at improving the quality and efficiency of health organizations. Mathematical models from the Markov Chain and Data Envelopment Analysis (DEA), besides econometric models and descriptive analysis are blended together. The results and analysis indicate that the accreditation process of private hospitals in Brazil is a dynamic system. It is noticed that certifications are acquired firstly by national certification, by hospitals that had not any certification, and then hospitals advance in a transition from to international certification, decided either or not to maintain the national certification after being internationally accredited. The results suggest that hospitals being assessed in the process to acquire a certification increases efficiency that can be extended through the accreditation life cycle. Other findings indicate the impact of organizational of structural ownership, which are equally important to identify strategies for improving health quality and efficiency.
Keywords: Accreditation; Certification of Excellence; Quality in Health; Efficiency; Private Hospitals in Brazil.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Pesquisas sobre os impactos da acreditação nos hospitais ... 30
Tabela 2 Pesquisas sobre os impactos da acreditação na eficiência de hospitais ... 40
Tabela 3 Pesquisas sobre a eficiência DEA de hospitais privados ... 47
Tabela 4 Objetivos Específicos, Procedimentos Metodológicos e Observações ... 57
Tabela 5 Variáveis e referências dos inputs e outputs investigados na pesquisa ... 65
Tabela 6 Base de dados de hospitais privados analisados ... 74
Tabela 7 Estados de certificação dos hospitais privados analisados ... 75
Tabela 8 Matriz de transições entre 2008 e 2011 ... 76
Tabela 9 Estimativas e parâmetros dos estados de certificação entre 2008 e 2011... 78
Tabela 10 Matriz de transições entre 2014 e 2017 ... 79
Tabela 11 Estimativas e parâmetros dos estados de certificação entre 2014 e 2017... 82
Tabela 12 Base de dados de hospitais analisados – Painel A ... 86
Tabela 13 Sumário das Estatísticas dos inputs – Painel A ... 86
Tabela 14 Sumário das Estatísticas dos outputs – Painel A ... 87
Tabela 15 Estados de certificação dos hospitais privados analisados – Painel A ... 88
Tabela 16 Sumário das estatísticas das variáveis contextuais – Painel A ... 89
Tabela 17 Sumário de ineficiências dos hospitais analisados – Painel A – Modelo 1 ... 91
Tabela 18 Resultados da regressão truncada – Painel A – Modelo 1 ... 92
Tabela 19 Sumário de ineficiências dos hospitais analisados – Painel A – Modelo 2 ... 94
Tabela 20 Resultados da regressão truncada – Painel A – Modelo 2 ... 95
Tabela 21 Base de dados de hospitais analisados – Painel B ... 96
Tabela 22 Sumário das Estatísticas dos inputs – Painel B ... 97
Tabela 23 Sumário das Estatísticas dos outputs – Painel B ... 98
Tabela 24 Estados de certificação dos hospitais privados analisados – Painel B... 99
Tabela 25 Sumário das Estatísticas das variáveis contextuais – Painel B ... 100
Tabela 26 Sumário de ineficiências dos hospitais analisados – Painel B – Modelo 1 ... 101
Tabela 27 Resultados da regressão truncada – Painel B – Modelo 1 ... 102
Tabela 28 Sumário de ineficiências dos hospitais analisados – Painel B – Modelo 2 ... 104
Tabela 29 Estimativas da ineficiência dos hospitais analisados – Painel A – Modelo 1 ... 122
Tabela 30 Estimativas da ineficiência dos hospitais analisados – Painel A – Modelo 2 ... 124
Tabela 31 Estimativas da ineficiência dos hospitais analisados – Painel B – Modelo 1 ... 126
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 10 1.1. DELIMITAÇÃO DA PESQUISA ... 12 1.2. RELEVÂNCIA DA PESQUISA ... 14 1.3. CONTEXTO DA PESQUISA ... 15 2. REVISÃO DA LITERATURA ... 19 2.1 QUALIDADE EM SAÚDE ... 19 2.2 A ACREDITAÇÃO DE HOSPITAIS ... 212.3 O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DE HOSPITAIS NO BRASIL ... 23
2.4 OS IMPACTOS DA ACREDITAÇÃO NOS HOSPITAIS ... 26
2.4.1 OS IMPACTOS DA ACREDITAÇÃO NA EFICIÊNCIA DE HOSPITAIS ... 38
2.5 A ANÁLISE DA EFICIÊNCIA DE HOSPITAIS POR MEIO DA DEA ... 41
2.6 A EFICIÊNCIA DE HOSPITAIS SEGUNDO DIFERENTES ESTRUTURAS DE PROPRIEDADE ... 53
3. METODOLOGIA DA PESQUISA ... 56
3.1 O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO ... 58
3.1.1 MODELOS DA CADEIA DE MARKOV ... 59
3.1.2 MODELAGEM DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DE HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL ... 60
3.2 OS IMPACTOS DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO NA EFICIÊNCIA ... 62
3.2.1 A ANÁLISE ENVOLTÓRIA DE DADOS - DEA ... 62
3.2.2 MODELOS ECONOMÉTRICOS DE INVESTIGAÇÃO ... 67
4. RESULTADOSEDISCUSSÕES ... 74
4.1 O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DE HOSPITAIS PRIVADOS NO BRASIL74 4.2 OS IMPACTOS DO PROCESSO DE ACREDITAÇÃO NA EFICIÊNCIA ... 84
4.2.1 PAINEL A – BALANCEADO ... 85
4.2.2 PAINEL B – NÃO BALANCEADO ... 96
5. CONSIDERAÇÕESFINAIS ... 109
1. INTRODUÇÃO
Pesquisadores e gestores têm enfrentado desafios consideráveis referentes ao aumento dos custos no setor de saúde, em especial, devido à ineficiência na gestão dos recursos disponíveis, com consequentes impactos na qualidade (HADJI et al., 2014; LINDLBAUER et
al., 2016; LIN et al., 2019). Segundo a Organização Mundial da Saúde – OMS (2010), o sistema
de saúde tem apresentado um desperdício de 20 a 40% dos recursos globais disponíveis. Diante disso, ressalta a urgência em discutir a disponibilidade dos recursos e sua alocação eficiente, em especial, nos hospitais, por se tratarem das organizações que mais demandam recursos nos sistemas de saúde (HOLLINGSWORTH, 2008; O’NEILL et al., 2008).
Nesse contexto, diferentes estratégias têm sido implementadas visando estimular melhorias sistemáticas da qualidade e da eficiência nas organizações de saúde, entre elas destaca-se a acreditação (SUÑOL et al., 2009; PRESTES et al., 2019; TERRA e BERSSANETI, 2019). A acreditação é um processo de melhorias contínuas que se inicia com a preparação para a certificação por meio de mudanças nas estruturas e nos procedimentos, no comportamento dos profissionais envolvidos e nos resultados dos serviços de saúde prestados aos pacientes (FLODGREN et al., 2011; ALGAHTANI et al., 2017; MOSADEGHRAD e YOUSEFINEZHADI, 2019). Nesse processo, a certificação representa o reconhecimento formal das conformidades organizacionais, com padrões de normas preestabelecidos (BRUBACK, 2015; PRESTES et al., 2019).
A acreditação tem sido aplicada para impulsionar o desenvolvimento organizacional e, atualmente, é considerada parte integrante e relevante dos sistemas de saúde em mais de 70 países (DEVKARAN e O`FARREL, 2014). A despeito de sua disseminação, persiste nas organizações de saúde uma preocupação de que os benefícios da acreditação possam não compensar os custos e os esforços envolvidos, indicando haver um problema de legitimidade referente a essa estratégia (ALKHENIZAN e SHAW, 2011; GREENFIELD e BRAITHWAITE, 2017). Na literatura, os resultados empíricos sobre acreditação são mistos e inconsistentes e, embora contribuam para um desenvolvimento científico, tanto nacional quanto internacional, não oferecem evidências conclusivas acerca dos impactos da acreditação nas organizações de saúde (DEVKARAN e O'FARRELL, 2014; LINDLBAUER et al., 2016; MOSADEGHRAD et al., 2018).
Parte dessas inconsistências provém das limitações metodológicas ou das limitações das medidas de desempenho utilizadas (DEVKARAN e O`FARREL, 2014; LINDLBAUER et al., 2016), além das dificuldades para mensurar a qualidade em saúde, por se tratar de uma medida multidimensional com uma definição que permanece ambígua (OMS, 2006; DONABEDIAN,
1990; WHO, 2015). Além do mais, a literatura sobre esse tema é composta, principalmente, por pesquisas com designs transversais ou análises estáticas comparativas, o que reforça a importância de realizar investigações acerca dos impactos da acreditação por meio de análises temporais (DICK et al., 2008; SAMPAIO et al., 2012; FLODGREN et al. 2011; LINDLBAUER et al., 2016).
A melhoria na eficiência dos hospitais tem sido considerada um tema de interesse emergente nos sistemas de saúde, inclusive entre os decisores políticos (LIN et al., 2019). No Brasil, embora a acreditação permaneça como um processo de adesão voluntária, consta em um projeto de lei do Senado Federal que propõe alterar a Lei Orgânica da Saúde e, assim, dispor acerca da obrigatoriedade da acreditação e da certificação da qualidade nos hospitais. A qualidade tem na eficiência um de seus domínios, e o aperfeiçoamento da eficiência influenciaria a melhoria da qualidade em saúde (HARRISON et al., 2004; MCDERMOTT et
al., 2013). Além disso, estudos já realizados apresentam evidências de que as organizações de
saúde acreditadas têm índices melhores de eficiência (GROSSKOPF et al., 2004; CHANG, 2011; ARAUJO et al., 2014; BERSSANETI et al., 2016; LIN et al., 2019), muito embora sejam limitadas em escala, conteúdo e generalização (FLODGREN et al., 2011). Diante do exposto e nessa realidade, esta pesquisa tem como objetivo geral investigar o processo de acreditação e seus impactos na eficiência de hospitais privados no Brasil.
No Brasil, entre 2009 e 2019, houve uma redução no número de hospitais, em especial, no número de hospitais privados com fins lucrativos (FBH, 2019). Este é um cenário que ressalta os inúmeros desafios à continuidade dos hospitais privados no país, principalmente diante das inconsistências da literatura acerca das influências da estrutura de propriedade privada, com ou sem fins lucrativos, na eficiência destas organizações, bem como suscita novas investigações, inclusive, sobre esse tema (JEHU-APPIAH et al., 2014). Aliás, o sistema de saúde no Brasil tem passado por mudanças que impelem os hospitais a buscar estratégias que visem melhorar a qualidade em saúde (TERRA e BERSSANETI, 2019), bem como a eficiência. Nessa perspectiva, esta investigação visa responder à seguinte questão científica: qual a influência da acreditação na eficiência dos hospitais privados no Brasil ao longo do tempo?
Para respondê-la, além do objetivo geral, tem-se como objetivos específicos desta pesquisa:
- descrever o processo de acreditação de hospitais privados no Brasil ao longo do tempo;
- compreender os impactos do processo de acreditação na eficiência de hospitais privados no Brasil ao longo do tempo; e
- compreender a influência da estrutura de propriedade – privada com fins lucrativos ou sem fins lucrativos – na eficiência de hospitais privados no Brasil.
Neste estudo, foram aplicados procedimentos metodológicos estatísticos e matemáticos, por meio de ferramentas de estatística descritiva e por meio de modelos da Cadeia de Markov, para descrever as transições dos hospitais no processo de acreditação. Além disso, foi aplicada a Análise Envoltória de Dados - Data Envelopment Analysis (DEA), para mensurar a eficiência dos hospitais analisados, e foram também aplicadas técnicas econométricas de regressão das estimativas de eficiência, combinadas com métodos estatísticos computacionais para calcular a precisão das medidas estatísticas (bootstrap), visando compreender os impactos do processo de acreditação na eficiência dos hospitais privados no Brasil e identificar a influência da estrutura de propriedade.
Após este capítulo introdutório, nas seções seguintes serão apresentadas a delimitação da pesquisa, sua relevância, bem como o contexto em que estão inseridos os hospitais analisados.
1.1. DELIMITAÇÃO DA PESQUISA
Para avançar nesta investigação, primeiramente, é fundamental delimitar os conceitos que estabelecem os limites das análises dos resultados desta pesquisa e também definir os limites para interpretar os resultados sobre os quais se propõe um avanço do conhecimento acerca dos impactos do processo de acreditação em hospitais. Nesta pesquisa, compreende-se a acreditação como um processo que visa a melhoria contínua da qualidade em saúde (SUÑOL et al., 2009; PRESTES et al., 2019; TERRA e BERSSANETI, 2019), que tem início com a preparação para a certificação, por meio de mudanças nas estruturas e nos procedimentos, no comportamento dos profissionais envolvidos e nos resultados dos serviços de saúde prestados aos pacientes (FLODGREN et al., 2011; ALGAHTANI et al., 2017; MOSADEGHRAD e YOUSEFINEZHADI, 2019).
Nesse processo, a certificação representa o reconhecimento formal das conformidades organizacionais com os padrões de normas preestabelecidos (BRUBACK, 2015; PRESTES et
al., 2019). Assim, a acreditação, por se tratar de um processo que promove mudanças
sistemáticas nos hospitais, precisa ser considerada segundo seus impactos ao longo do tempo (DEVKARAN e O'FARRELL, 2014). Dessa forma, para descrever o processo de acreditação dos hospitais analisados, este processo foi investigado de acordo com as transições dos hospitais entre os diferentes modelos de acreditação disponíveis no país, tanto nacional quanto
internacional. Essas transições foram analisadas ao longo de dois períodos de tempo, com duração de quatro anos (2008-2011; e 2014-2017).
Os diferentes modelos de acreditação pesquisados foram: Organização Nacional de Acreditação - ONA; Joint Commission International - JCI, Accreditation Canada International - ACI; National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations - NIAHO. Além disso, cabe ressaltar que, como o modelo de acreditação nacional possui diferentes níveis de certificação, a adesão ao modelo de acreditação ONA foi analisada em consonância com a certificação dos hospitais no nível de excelência (ONA III).
Para analisar os impactos do processo de acreditação no desempenho dos hospitais privados no Brasil, o foco de análise foi o impacto na eficiência. A qualidade tem na eficiência um de seus domínios, e melhorar a eficiência contribui para melhorar a qualidade em saúde (HARRISON et al., 2004; MCDERMOTT et al., 2013). A eficiência tem sido considerada na literatura uma das medidas do desempenho mais investigadas nas organizações de saúde, em especial, nos hospitais (HOLLINGSWORTH, 2008; TIEMANN et al., 2012). A eficiência tem como princípios melhorar a gestão dos recursos disponíveis e evitar desperdícios (OMS, 2006). Nesse sentido, compreende-se a eficiência como uma medida do desempenho dos hospitais analisados que pode ser impactada por decisões gerenciais internas, como as provenientes das práticas gerenciais, dos processos de prestação dos serviços e das estruturas organizacionais (FARREL, 1957; COELLI e RAO, 2005; THANASSOULIS, 2001).
Sendo assim, a eficiência foi investigada na perspectiva de preceitos da literatura econômica, e analisada segundo uma medida do desempenho relativa aos demais hospitais do conjunto benchmarking. A eficiência foi obtida, por meio do DEA, em relação à tecnologia dos hospitais analisados relacionada à fronteira de produção ótima, que maximiza os outputs (cirurgias; e saídas), ao utilizar diferentes inputs disponíveis (leitos; enfermeiros; e técnicos de enfermagem), distribuídos em dois modelos de investigação. Esses modelos foram examinados ainda conforme diferentes painéis de dados, balanceado e não balanceado, ao longo do período de quatros anos (2014-2017). Todavia, o primeiro ano desse período foi apenas utilizado para analisar as transições dos hospitais a cada ano, no processo de acreditação, ao longo do período restante (2015-2017). Os impactos do processo de acreditação, obtidos por meio de modelos econométricos de regressão, foram, portanto, analisados com base em quatro cenários diferentes.
Os impactos da acreditação foram analisados ao longo do período que compreende a pré e a pós-certificação da excelência, denominado certificação (CERT), com duração de um ano,
e ao longo do período que compreende a fase de maturidade nesse processo (MAT), tanto nos modelos de acreditação nacional quanto internacional. Somado a isso, diante dos estudos encontrados referentes ao histórico do desenvolvimento da acreditação no país, no intuito de investigar os impactos da acreditação ao longo do tempo, foram considerados os períodos pré e pós-certificação internacional (cert_INT) e o período de maturidade internacional (mat_INT).
1.2. RELEVÂNCIA DA PESQUISA
Segundo o que foi encontrado no levantamento da literatura, as investigações empíricas referentes aos impactos da acreditação são compostas, principalmente, por pesquisas com
designs transversais ou análises estáticas comparativas, o que resulta em uma literatura empírica
atualmente limitada em escala, conteúdo e generalizações (FLODGREN et al. 2011). Assim, diante de demandas para desenhar inferências causais acerca dos impactos da acreditação por meio de análises temporais (DICK et al., 2008; SAMPAIO et al., 2012; DEVKARAN e O`FARREL, 2014; LINDLBAUER et al., 2016), esta pesquisa é relevante por se aprofundar nos impactos da acreditação acerca da eficiência de hospitais privados ao longo do tempo.
Ademais, ressalta-se que as conclusões desta pesquisa podem contribuir também para definir com mais clareza como os modelos de certificação podem ser utilizados no processo de acreditação de hospitais, em especial nos hospitais privados. Isso, tanto para antecipar os benefícios relativos aos ganhos de eficiência provenientes da acreditação, quanto para estender suas contribuições aos ganhos de qualidade ao longo desse processo. Dessa forma, os resultados desta pesquisa contribuem para aprofundar temas relevantes que intentam enfrentar os desafios atuais nos sistemas de saúde, especialmente os relacionados à ineficiência das organizações de saúde, cujos impactos influenciam o cenário dos custos crescentes desse setor.
Quanto às contribuições segundo a perspectiva gerencial, esta pesquisa contribui por descrever, por meio de dados longitudinais, as mudanças possíveis e necessárias para melhorar a eficiência de hospitais privados no Brasil. Com essas análises, provenientes de uma avaliação relativa ou benchmarking, foi possível identificar pontos críticos e sensíveis às melhorias da eficiência dos hospitais analisados, especialmente, as tecnologias da fronteira de eficiência delineada. Assim, diante da insuficiência de avaliações relativas a essas organizações de saúde no país, os resultados desta pesquisa são relevantes para enfrentar o desafio dos custos crescentes no sistema de saúde do país.
1.3. CONTEXTO DA PESQUISA
Para compreender a representatividade dos resultados desta pesquisa, é preciso tanto conhecer os aspectos idiossincráticos do sistema de saúde brasileiro quanto compreender o contexto dos serviços médico-hospitalares privados no país. Nesse sentido, uma visão abrangente acerca do panorama da prestação dos serviços de saúde e também uma visão aprofundada referente ao cenário da prestação desses serviços por hospitais privados possibilitaram superar as limitações do atual estágio de desenvolvimento científico da literatura e, assim, contribuir com avanços no conhecimento a respeito da acreditação e seus impactos na eficiência dos hospitais.
O Brasil é um país de dimensões continentais, com uma população de cerca de 224 milhões de pessoas (IBGE, 2018) e grandes desigualdades sociais e econômicas, no qual a urgência de se utilizar eficientemente os recursos de saúde tem se tornado crucial nos últimos anos (ARAÚJO et al., 2014). Além disso, o envelhecimento da população é outro fenômeno relevante que evidencia a importância de melhorar a qualidade e a eficiência nesse setor, tendo em vista que as pessoas com 60 anos ou mais, atualmente, aproximadamente 13% da população, compreendem o estrato que mais demanda consultas e serviços de internação no país (CUEVAS, 2017; IBGE, 2015b; IBGE, 2017).
O sistema de saúde brasileiro está dividido entre os setores público e privado, e todos os brasileiros têm acesso gratuito à saúde por meio do Sistema Único de Saúde - SUS. Os serviços de saúde provenientes do SUS são prestados por órgãos ou instituições da administração pública, direta e indireta, pelas fundações mantidas pelo Poder Público e, de forma complementar aos anteriores, pela iniciativa privada, quando regulado por contratos ou convênios firmados com o governo. Desde meados de 1980, o desenvolvimento da política de saúde no país visa a descentralização da prestação desses serviços e a redução das disparidades financeiras, além garantir à população acesso universal aos cuidados básicos de saúde (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2008).
Em 2018, os gastos com saúde no Brasil representaram em torno de 8,9% do Produto Interno Bruto - PIB (WHO, 2018). O setor privado, além de participar do sistema de saúde de forma complementar ao Estado, oferta serviços amplos de saúde à população, de forma independente ou suplementar aos serviços oferecidos pelo Estado. As atividades dos planos e dos seguros de saúde são fiscalizadas e regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde - ANS, criada em 2000 (BRASIL, 2000). Apesar de sua relevância, o setor privado tem apresentado uma tendência de reduzir o montante de recursos investidos nos últimos anos, por exemplo,
entre 2011 e 2015 houve uma redução em torno de 20% nos gastos per capita financiados pelo setor privado (WHO, 2018).
Os hospitais são as organizações de saúde que mais consomem recursos em qualquer sistema de saúde, correspondendo a aproximadamente 2/3 dos recursos demandados por este sistema no país (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2008). No Brasil, há por volta de 4.800 hospitais privados, o que corresponde a 69% do total de estabelecimentos de saúde dessa natureza no país (CNES, 2018). Todavia, no setor privado, inúmeros desafios ameaçam a continuidade de muitas organizações de saúde. Nos últimos anos, crises e incertezas têm contribuído para o fechamento de hospitais por diferentes motivos, principalmente, a falta de incentivos e de alternativas para sobreviver em um setor tão competitivo.
Entre os anos de 2010 e 2019, embora tenham sido abertos cerca de 1.500 hospitais privados no país, aproximadamente, 2.100 desse tipo de estabelecimentos foram fechados, representando uma redução de 12% dessas organizações no Brasil. A maioria desses hospitais era privada com fins lucrativos (73,3%), com até 50 leitos (69,9%), que prestava serviços gerais de saúde (63,5%), embora não por meio do SUS (50,8%) (FBH, 2019). Em 2019, a maioria dos hospitais privados no Brasil pertence a organizações com fins lucrativos (56,9%), apesar de menos da metade dos leitos privados disponíveis no país (34%) constar nesses hospitais. Os hospitais privados são, majoritariamente, hospitais gerais (69,5%), de pequeno porte – com até 50 leitos (57,3%), e que mantêm vínculo com o Sistema Único de Saúde - SUS (57,4%).
Entre os hospitais privados com fins lucrativos, a grande maioria é de pequeno porte (71,6%), enquanto entre os hospitais privados sem fins lucrativos há equilíbrio entre hospitais de pequeno (38,9%) e médio (entre 51 e 150 leitos) (46,9%) portes. A diferença nas proporções do número de leitos e do número de hospitais privados com fins lucrativos indica que, em geral, esses hospitais têm menor porte, quando comparados aos privados sem fins lucrativos (FBH, 2019). Assim, diante da relevância dos hospitais privados para o sistema de Saúde no Brasil, ressalta-se a importância de investigar o processo de acreditação de hospitais privados no país, bem como compreender os impactos causados por eles referentes à variável eficiência.
Entretanto, apesar dessa realidade, políticos e pesquisadores têm sistematicamente negligenciado os hospitais, contribuindo para as evidências que apontam amplas variações na qualidade, na produtividade e nos custos dos hospitais brasileiros (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2008). A maioria dos hospitais no país permanece nos estágios incipientes da gestão da qualidade, nos quais percebe-se também poucas iniciativas formais para melhorar a qualidade (SEABRA, 2007). A configuração atual do sistema de saúde brasileiro destaca-se como pluralista de arranjos financeiros, de propriedades e de modelos organizacionais, visto
que a maioria dos hospitais depende de financiamento público e se encontra abaixo do padrão razoável de qualidade. No país, a heterogeneidade das organizações de saúde, mesmo em organizações provenientes do setor privado, retrata uma pequena minoria de hospitais, essencialmente hospitais grandes e privados. Estes desenvolvem e adotam novos arranjos organizacionais, técnicas modernas de gerenciamento e práticas de melhoria da qualidade na saúde, comparáveis aos melhores hospitais existentes em países desenvolvidos, por meio de uma cultura organizacional que permite a adoção rápida de mudanças, tratamentos e tecnologias (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2008; ONA, 2019).
Esse contexto, comum em países em desenvolvimento, quando combinado à competição imperfeita e ao orçamento limitado, bem como aos limites regulatórios de entrada, fusões e saídas, pode oferecer causas organizacionais para muitos hospitais desempenharem ineficientemente (TIEMANN e SCHREYOGG, 2012). Assim, diversos países têm optado, inclusive, por realizar reformas no setor de saúde, visando reestruturá-lo financeiramente, embora, muitas vezes, isso resulte em fusões e no fechamento de muitos hospitais pequenos (GIANCOTTI, et al., 2017). Apesar disso, uma alternativa para superar esses desafios, a acreditação tem sido um processo de avaliação, internacionalmente reconhecido e utilizado em muitos países para avaliar e melhorar a qualidade na saúde (POMEU et al. 2005).
Contudo, embora seja uma alternativa importante, muitos países aderem à acreditação sem qualquer evidência de que se trata de uma estratégia para melhorar a utilização dos recursos ou contribuir para melhorar a qualidade das organizações de saúde. Nos países desenvolvidos, por exemplo, os principais objetivos com a acreditação têm sido aperfeiçoar a segurança, a efetividade clínica, as informações aos pacientes e o desenvolvimento dos profissionais de saúde (SHAW, 2003). Por outro lado, nos países em desenvolvimento a acreditação vem crescentemente sendo utilizada como uma ferramenta para regulação governamental, para garantir a qualidade do cuidado (EL-JARDALI et al., 2008). Nos países em desenvolvimento, os objetivos referem-se ao estabelecimento das instalações básicas e dos sistemas de informação, além de melhorar o acesso aos serviços de saúde (SHAW, 2003).
Sendo assim, atualmente, os hospitais investem crescentes montantes de recursos visando a acreditação, em especial, nas organizações com uma pobre infraestrutura, porém priorizam os investimentos em instalações e equipamentos (KIM et al. 2015b). No Brasil, em 2009, somente 1,7% dos estabelecimentos com internação apresentava algum tipo de certificado de acreditação (ANAHP, 2009). No início de 2019, segundo a ONA, o número de hospitais acreditados no país representa em torno de 5,36 % do total (ONA, 2019), enquanto o número
de hospitais com acreditação JCI, o principal modelo de acreditação internacional, foi de 0,58% do total de hospitais no país, neste ano (CBA, 2019).
A criação da Associação de Hospitais Privados no Brasil - ANAHP, em 2001, deu mais impulso a um movimento que visa exigir a acreditação dos hospitais (ONA, 2019). Em 2008, entre os 44 hospitais membros da ANAHP, apenas 15 hospitais, ou 34,01%, não apresentavam certificado de excelência, enquanto os 29 restantes, ou 65,90%, apresentavam, pelo menos, um certificado de excelência vigente, nacional ou internacional. Em 2017, entre 107 hospitais membros da ANAHP, 13 hospitais, ou 12,15%, não apresentavam certificado de excelência, enquanto os 94 hospitais restantes, 87,85%, apresentavam ao menos um certificado de excelência vigente, nacional ou internacional (ANAHP, 2018).
Diante da relevância desse tema na atualidade, embora a acreditação permaneça como um processo de adesão voluntária no país, mais uma vez, ressalta-se que existe um projeto de lei do Senado Federal que propõe alterar a Lei nº 8080, de 19 de setembro de 1990 - Lei Orgânica da Saúde, para dispor a respeito da obrigatoriedade de avaliação, acreditação e certificação da qualidade nos hospitais.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Neste capítulo serão apresentados os estudos provenientes de um levantamento da literatura com os temas Qualidade em Saúde, Acreditação de Organizações de Saúde e
Eficiência de Hospitais Privados por meio da DEA, bem como Estrutura de Propriedade. O
levantamento bibliográfico foi realizado por meio de pesquisas em bases com publicações científicas, tanto nacionais quanto internacionais, com o intuito de fazer um levantamento da literatura abrangente que permitisse compreender os impactos da acreditação na eficiência de hospitais privados.
2.1 QUALIDADE EM SAÚDE
A qualidade tem sido considerada tanto um conceito tão antigo e diversificado quanto uma medida difícil de ser investigada na literatura. Com o advento da Revolução Industrial, sua concepção foi inicialmente atribuída a uma medida relativa ao controle dos produtos ou processos na manufatura (SHEWHART, 1931). Posteriormente, o conceito de qualidade foi compreendido como uma medida igualmente associada aos desejos e às necessidades dos consumidores (FEIGENBAUM, 1961; CROSBY, 1988; DEMING, 1990; JURAN, 1990). Apesar disso, persistiu na literatura uma falta de consenso acerca de sua conceituação e disseminou-se uma variedade de métricas relacionadas à qualidade, em especial no campo das pesquisas dos serviços de saúde (FERRIER e TRIVITT, 2013).
As origens da qualidade em saúde encontram-se nos esforços incipientes direcionados à melhoria sistemática da assistência médico-hospitalar, propostos pela enfermeira britânica Florence Nightingale, no final do século XIX, e seguidos pelo cirurgião americano Ernest Codman, no início do século XX. Em 1917, foi publicada a primeira metodologia para padronizar as atividades no ambiente hospitalar, pelo American College of Surgeons - ACS, com proposições para a revisão e a análise contínuas das experiências clínicas nessas organizações de saúde (ACS, 2019; ONA, 2019). Nas décadas seguintes, contudo, a qualidade em saúde foi compreendida como um conceito multifacetado, cuja definição em uma única sentença tem sido desde então considerada como insatisfatória (DONABEDIAN, 1978; ALKHENIZAN e SHAW, 2014).
De maneira geral, a qualidade pode ser apreendida com base em dois aspectos comuns: um, relacionado à consideração sobre algo que resulta de uma realidade objetiva ou independentemente da existência do homem, e outro, relacionado à consideração sobre algo que resulta do que se pensa, sente ou experimenta, e, portanto, resultado de uma realidade subjetiva (SHEWHART, 1931). Segundo o aspecto objetivo da qualidade em saúde, esta é uma
medida que precisa ser entendida como resultante do desempenho organizacional em relação à conformidade dos serviços prestados, desde que baseada em padrões preestabelecidos (MCDERMOTT et al., 2013). Nesse sentido, a adesão aos padrões de melhores práticas pode ser compreendida como um processo organizacional que contribui para melhorar a qualidade em saúde (FLODGREN et al., 2011), por meio da sistematização das práticas individuais de prestação dos serviços de saúde (POMEY et al., 2015).
Já conforme o aspecto subjetivo da qualidade em saúde, contudo, há uma diversidade conceitual que tem sido corroborada pelas diferentes percepções existentes entre profissionais de saúde, gestores e pacientes (EPIGARES e TORRES, 2011), pois esse aspecto compreenderia uma medida da satisfação dos usuários a respeito dos serviços prestados (EPIGARES e TORRES, 2011; WILLIANS et al., 2015). Assim, à qualidade poderia ser atribuída uma dimensão da percepção ou atitude global do usuário em relação às suas expectativas acerca do desempenho da organização de saúde (GRONROSS, 1984; BERRY et al., 1985; MCDERMOTT, et al., 2013). Desse modo, a mensuração da qualidade em saúde deveria basear-se nos requisitos das necessidades do encontro de serviços, além do quão bem atende às expectativas dos pacientes (ADIL et al., 2013).
Entre suas principais definições, uma das mais difundidas foi a proposta pelo Institute
of Medicine - IOM, dos Estados Unidos, que consideram a qualidade como o grau em que os
serviços de saúde aumentam a probabilidade de ocorrência de resultados desejados e consistentes com o conhecimento profissional de sua época (PRESTES et al., 2019). Já a OMS (WHO, 2006) considera a qualidade um conceito relacionado à maneira como os serviços prestados aos indivíduos, ou populações de pacientes, aprimoram os resultados desejados de saúde. Essas visões vão ao encontro do proposto por Donabedian (1990), considerado um dos pesquisadores mais proeminentes da literatura referente à qualidade em saúde, isto é, a qualidade considerada como a obtenção dos maiores benefícios, com os menores riscos e custos, para os pacientes.
Ainda segundo Donabedian (1990), em seu livro intitulado “The Seven Pillars of
Quality”, para definir os critérios para a qualidade em saúde foram estabelecidos parâmetros
para analisar os serviços de saúde, tais como: a eficiência; a eficácia; a efetividade; a
otimização; a aceitabilidade; a legitimidade; e a equidade. Esses parâmetros foram
contemplados em outras proposições, como nas dimensões propostas pela OMS (WHO, 2006) para a qualidade, que considerou: a eficiência; a eficácia; a acessibilidade; a equidade;
segurança; e a aceitabilidade/centrado no paciente (OMS, 2006). Assim como nas proposições
otimização/oportunidade; a equidade; a segurança; e o cuidado centrado no paciente
(BAKER, 2001). A respeito das distinções propostas entre essas fontes, observou-se a existência tanto de aspectos objetivos quanto de aspectos subjetivos da qualidade em saúde, ressaltando-se o desafio de mensurá-la nos serviços de saúde. Cabe também evidenciar a eficiência como uma das dimensões recorrentes entre essas proposições.
Somado a isso, em busca de competitividade, as organizações de saúde têm buscado cada vez mais estratégias que possibilitem acompanhar o desempenho para melhorar a qualidade em saúde (MCDERMOTT et al., 2013; PRESTES et al., 2019). No entanto, há uma falta de medidas mensuráveis comumente aceitas na literatura, por se tratar de uma medida cuja definição permanece ambígua, especialmente, diante das múltiplas perspectivas provenientes dos provedores, pagadores e pacientes (WHO, 2015). Entre as proposições mais amplamente aceitas, para uma visão sistêmica da qualidade em saúde, sua avaliação precisaria considerar três abordagens distintas: a avaliação da estrutura dos provedores dos serviços; a avaliação dos processos de assistência à saúde; e a avaliação dos resultados na condição de saúde dos pacientes (DONABEDIAN, 1990).
Embora essas considerações existam, devido às singularidades mutantes e complexas das diferentes estratégias que visam a melhoria da qualidade em saúde, as características das organizações, a abrangência dos seus serviços e o contexto em que estão inseridas dificultam avaliar a qualidade por meio dos métodos convencionalmente aplicados na literatura (SUÑOL
et al., 2009; OVRETVEIT e GUSTAFSON, 2002). Os hospitais também são organizações
complexas com múltiplos objetivos e interesses, muitas vezes conflitantes entre as categorias de profissionais envolvidas (HADJI et al., 2014; FERREIRA et al., 2013; HOLLINGSWORTH, 2003), o que dificulta a consecução dos objetivos propostos para esta pesquisa.
2.2 A ACREDITAÇÃO DE HOSPITAIS
No setor de saúde, diferentes estratégias têm sido implementadas visando melhorar a qualidade, entre elas, destaca-se a acreditação (SUÑOL et al., 2009). A acreditação tem sido a estratégia para a melhoria contínua mais utilizada na gestão da qualidade em saúde (WHO, 2003; THURNEYSEN et al., 2016; ARAB et al., 2017; TERRA e BERSSANETI, 2019). Atualmente, as acreditações são parte integrante dos sistemas de saúde em mais de 70 países (DEVKARAN e O`FARREL, 2014).
A origem da acreditação está relacionada com a fundação do American College of
acreditadora no mundo. Apesar desse marco conceitual, o processo de acreditação teve início formalmente em 1951, com a criação da Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations - JCAHO, nos Estados Unidos, fruto da união entre o American College of Surgeons, o American College of Physicians, a American Hospital Association, a American Medical Association e a Canadian Medical Association. No final da década de 1950, a Canadian Medical Association criou sua própria agência acreditadora e, nas décadas seguintes,
os modelos de acreditação se disseminaram por diversos outros países do mundo (ONA, 2019). Na década de 1980 foi criada a International Society for Quality in Health Care - ISQua, na Europa, com o objetivo de promover a qualidade e a segurança nos serviços de saúde. Em 1989, a OMS passou a considerar a acreditação estratégica para as organizações de saúde e firmou um acordo com a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) para elaborar um manual de padrões de acreditação para América Latina e Caribe (ONA, 2019). Em 1998, a JCAHO e uma de suas subsidiárias formaram a Joint Commission International – JCI, com o objetivo de avaliar a qualidade dos serviços de organizações de saúde fora dos Estados Unidos (RODRIGUES, 2004).
O processo de acreditação tem início quando a organização de saúde a ser certificada estabelece os requisitos para sua avaliação, formalmente, e convida uma certificadora para fazer, na forma de auditoria externa, uma análise das normas internas da qualidade, das operações a serem normatizadas e se atendem aos requisitos de normas explícitas (ROONEY, 1999; ALGAHTANI et al., 2017). As certificadoras são responsáveis por conduzir os processos de avaliação para acreditação. Os hospitais são avaliados dessa maneira por uma rede autônoma de agências credenciadas, através de uma comissão formada por profissionais especializados no setor de saúde (ROONEY, 1999).
Nesse processo, os hospitais passam por diferentes fases, antes e após a auditoria para a certificação. Na primeira fase, após definir quanto à adoção ou à revitalização do modelo, inicia-se o processo de preparação para certificação, que pode durar de 3 a 18 meses (DEVKARAN e O'FARRELL, 2014). Nessa fase avalia-se a elegibilidade dos hospitais, analisam-se os procedimentos necessários para sua documentação, bem como investe-se na sensibilização e a capacitação dos profissionais envolvidos (PRESTES et al., 2019). Na segunda fase, cuja duração pode se estender de 3 a 6 meses, consta um levantamento simulado de pré-certificação, por meio do qual são revisadas as lacunas existentes para certificação, antes da auditoria externa (DEVKARAN e O'FARRELL, 2014).
A certificação representa o reconhecimento formal das conformidades organizacionais conforme os padrões de normas (BRUBACK, 2015). A certificação é uma atividade de
avaliação da conformidade que reconhece a excelência de aspectos técnicos e de gestão dentro de uma organização, enquanto a acreditação é um processo mais amplo do que a certificação (PRESTES et al., 2019). Ao final da auditoria, caso os requisitos tenham sido atendidos, a certificadora emite um certificado de qualidade, cuja validade pode variar de 2 a 3 anos, atestando a certificação segundo determinado modelo de certificação. Essa é a fase em que se espera um avanço acentuado na conformidade dos hospitais, pois a equipe está ciente da avaliação e os gestores empenhados nos investimentos necessários para a certificação (DEVKARAN e O'FARRELL, 2014).
Entretanto, imediatamente após a certificação, tem início uma fase com queda no desempenho, denominada terceira fase, cuja duração pode se estender de 1 a 6 meses. Nessa fase, parte das melhorias obtidas ao longo das primeiras tende a recuar para níveis observados no período de pré-acreditação devido aos profissionais envolvidos não se sentirem mais pressionados a manter o desempenho ideal. Por último, inicia-se a fase de estagnação ou maturidade, uma fase em que não há novas inciativas para melhorar a qualidade. Nela, o desempenho pode tanto melhorar quanto continuar a declinar, até que ocorra uma nova avaliação para certificação. Apesar disso, os efeitos positivos residuais indicam que os hospitais apresentam um desempenho maior após a acreditação, quando comparado aos níveis anteriores à sua implementação, devendo, assim, ser apreciado pela sua capacidade de sustentar melhorias ao longo de todo o ciclo. Entretanto, apesar dessas considerações, os impactos do processo de acreditação raramente têm sido examinados, contribuindo para uma literatura empírica com resultados mistos e inconsistentes relativos à acreditação (DEVKARAN e O'FARRELL, 2014).
2.3 O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO DE HOSPITAIS NO BRASIL
Os primeiros esforços visando a acreditação de hospitais no Brasil ocorreram em meados dos anos 1990, em um momento em que não havia uma padronização do método de avaliação que considerasse os diferentes portes e graus de complexidade das organizações de saúde (ONA, 2018). Todavia, a acreditação de organizações de saúde no Brasil teve como um de seus marcos a criação da Organização Nacional de Acreditação – ONA, em 1999, visando desenvolver um sistema brasileiro de acreditação.
O desenvolvimento da ONA levou em consideração um levantamento, da Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS, com cerca de 15.000 hospitais da América Latina, que analisou o perfil e os principais desafios enfrentados para a acreditação dessas organizações de saúde. Segundo esse levantamento, havia no país um cenário heterogêneo de hospitais, formado por poucos centros médicos considerados avançados e um grande número de hospitais
considerados de baixa resolubilidade, ausentes de mecanismos de controle e com falta de condições mínimas para prevenir infecções (LA FORGIA e COUTTOLENC, 2008; ONA, 2019). Diante do desafio de estabelecer padrões que pudessem ser aplicados aos diferentes perfis de hospitais no Brasil, foram propostos diversos níveis para a acreditação ONA.
Desde a concepção do modelo ONA houve uma preocupação de adaptar sua metodologia para a realidade do setor de saúde da época no país. Os diferentes níveis propostos para a ONA foram, inclusive, formulados com base nas proposições de Donabedian (ONA, 2019). A definição dessa estrutura contemplou tanto a dificuldade de tratar esse tema nos hospitais quanto a possibilidade de que implantar esse processo não necessariamente seria suficiente para alcançar o objetivo de padronização dos serviços nessas organizações de saúde (TERRA e BERSSANETI, 2017). A definição dos níveis de acreditação ONA foram fundamentais para a adesão ao processo de acreditação pelos hospitais, tendo em vista que os manuais internacionais não traziam qualquer tipo de classificação semelhante (ONA, 2019).
Em 2001 foi lançada a primeira publicação desenvolvida pela ONA, contudo, esse manual não apresentou um caráter prescritivo, mas meramente educativo e orientador, visando à melhoria contínua da qualidade em saúde (ONA, 2014). Sua proposta inicial foi incentivar avanços e estimular o aprimoramento contínuo dentro de um processo de aprendizado rumo ao nível de excelência em gestão. Contudo, na primeira década após sua criação foi baixa a adesão a esse modelo de acreditação ONA, possivelmente explicada tanto pelo desconhecimento acerca do assunto como pelo tempo necessário para preparar os hospitais para a avaliação (ONA, 2019).
A partir de 2006, entretanto, o número de certificações ONA quase que dobrou no país em relação ao ano anterior. Em 2019, a ONA alcançou a marca de 800 certificações válidas em diferentes organizações de saúde no Brasil. Ao longo dessa trajetória, as certificadoras tiveram importância fundamental na disseminação da estratégia de acreditação por oferecerem a capilaridade necessária para expandir esse sistema e, ao mesmo tempo, estimular e executar, de forma eficiente, a metodologia do SBA (ONA, 2019). Durante as primeiras décadas do modelo ONA, os princípios norteadores de cada um dos níveis da ONA não se alteraram, embora com o passar dos anos e o amadurecimento das organizações de saúde a organização tenha se tornado mais rigorosa em relação aos critérios que compõem seus níveis (ONA, 2019). Em 2013, a ONA foi aceita como membro da ISQua e, em 2014, o Manual Brasileiro de Acreditação das Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde foi acreditado pela ISQua, passando a ser considerado um modelo com padrão internacional de qualidade (PRESTES et al., 2019).
No modelo de acreditação da ONA, considerada a entidade coordenadora do Sistema Brasileiro de Acreditação – SBA, a instituição certificadora, após avaliar se a organização de saúde atende a um conjunto de requisitos designados, pode atestar para os seguintes resultados: não acreditada; acreditado pela ONA nos níveis I e II (ONA I e II), considerado sem certificação da excelência; ou acreditado pela ONA no nível III, considerado acreditado em nível de excelência. Com esses níveis, a metodologia ONA reconhece o trabalho, as mudanças e a atuação da liderança referentes à excelência, diferindo de outras metodologias com avaliações, cujos resultados são dicotômicos (ONA, 2019). A acreditação ONA III, considerada o nível mais alto desse modelo, certifica uma cultura organizacional direcionada à melhoria contínua da qualidade em saúde (PRESTES et al., 2019), em que os profissionais são proativos e tendem a apresentar as melhorias incorporadas ao longo do processo de desenvolvimento organizacional (ONA, 2019; RINALDI, 2019).
Entre os demais modelos de acreditação disponíveis no Brasil, considerados modelos de âmbito internacional, o modelo de maior representatividade é a Joint Commission
International - JCI, seguido pela Accreditation Canada International – ACI - e pela National Integrated Accreditation for Healthcare Organizations – NIAHO, por meio dos quais se
aplicam padrões de alta performance visando melhorar a qualidade em saúde (TERRA e BERSSANETI, 2017). O modelo JCI não possui níveis de acreditação, enquanto no modelo ACI os hospitais podem ser acreditados nos níveis Gold, Platinum e Diamond. No modelo NIAHO, embora não existam níveis de acreditação, constam como pré-requisitos a certificação nos modelos da International Organization for Standardization – ISO, série 9000 (Gestão da Qualidade) e a acreditação ONA III, para a certificação das organizações de saúde.
Diante desse cenário, em que se ressaltam os aspectos históricos da disseminação da acreditação no Brasil, bem como diante dos princípios de melhorias contínuas dos modelos de acreditação, para descrever o processo de acreditação de hospitais privados no Brasil, foi possível propor a seguinte hipótese de pesquisa:
H1: O processo de acreditação de hospitais no Brasil inicia-se com a acreditação nacional e
avança para a acreditação internacional, mantendo ou não o modelo nacional;
No país, os primeiros esforços para a acreditação de hospitais, baseados na criação de um modelo nacional de acreditação (ONA), tinham o propósito de desenvolver um modelo que incorporasse diferentes níveis de certificação, de forma a se adequar à realidade brasileira. A criação desses níveis foi fundamental para a adesão das organizações de saúde brasileiras ao processo de acreditação (ONA, 2019). Assim, o processo de acreditação de hospitais brasileiros, a despeito do pioneirismo dos modelos internacionais, provavelmente,
desenvolveu-se a partir dos incentivos para se obter a acreditação nacional. Inclusive, pesquisas que documentaram os esforços dos primeiros hospitais para a acreditação internacional ressaltaram a estratégia de, primeiramente, optar-se pela acreditação nacional, tendo em vista que a acreditação internacional era considerada mais abrangente, além de conter os requisitos da acreditação nacional em seus padrões (RODRIGUES, 2004; ANTUNES e RIBEIRO, 2005). Desse modo, por considerar a acreditação como um processo que visa melhorias contínuas da qualidade e da eficiência, a análise dos impactos do processo de acreditação dos hospitais analisados deve também considerar as influências dos diferentes modelos, nacional e internacional, ao longo do tempo.
2.4 OS IMPACTOS DA ACREDITAÇÃO NOS HOSPITAIS
Nesta pesquisa, ao investigar os estudos acerca dos impactos do processo de acreditação nos hospitais, observou-se um problema de legitimidade com relação aos benefícios da acreditação (GREENFIELD e BRAITHWAITE, 2017). Na literatura, destacam-se evidências limitadas em escala, conteúdo e generalização sobre seus impactos referentes à qualidade em saúde (FLODGREN et al. 2011).
No que concerne aos estudos que indicaram um impacto positivo da acreditação, esse processo contribuiria para impulsionar os avanços nas estruturas organizacionais (BOGH et
al.,2016). Assim, os hospitais acreditados seriam mais estruturados, bem como mais
formalizados, do que os hospitais não acreditados (DUCKETT, 1983). Desse modo, haveria avanços nos procedimentos e nos processos de cuidados de saúde aos pacientes (PARK et al., 2017). Além disso, as organizações em processo de acreditação seriam mais propensas a aumentar e melhorar a comunicação entre os profissionais envolvidos (DUCKETT, 1983), aprimorando os mecanismos de feedback e de responsabilidade dentro da organização (PHAM
et al., 2006). A satisfação do pessoal tenderia a ser maior nos hospitais acreditados (LEE e
YANG, 2014), e parte das melhorias obtidas com a acreditação poderia ser alcançada com o aumento da motivação do pessoal e de atitudes positivas em relação ao processo de acreditação (MOE et al., 2007). Isso contribuiria para uma maior coesão social, cooperação, orgulho do grupo e moral elevado do pessoal (TAL e RASSIN, 2018).
A acreditação, assim, contribuiria para desenvolver a cultura da qualidade em saúde (TERRA e BERSSANETI, 2019). Somado a isso, a liderança foi igualmente associada às melhorias alcançadas nos hospitais (BRAITHWAITE et al., 2010). A liderança foi considerada um dos fatores mais importantes para implantar o processo de acreditação (CORRÊA et al., 2018) e, igualmente, contribuiu para estimular mudanças positivas no desempenho gerencial
após sua implantação (LEE e YANG, 2014). A acreditação influencia as prioridades da gerência (BOGH et al.,2016) ao incentivar a realização de avanços no planejamento estratégico da qualidade, na gestão da qualidade, no uso de dados relacionados à satisfação dos pacientes, bem como no envolvimento do pessoal com a qualidade hospitalar (GABRIEL et al., 2018).
Outras contribuições consideram a acreditação uma intervenção eficaz, especialmente, para reduzir eventos adversos (HOSFORD, 2008) por apresentar melhorias ao longo do tempo significativamente maiores no desempenho clínico, quando comparadas às organizações não acreditadas (SCHMALTZ et al., 2011). Haveria avanços, inclusive, na redução de taxas de retorno para unidades de cuidados intensivos (HALASA et al., 2015), bem como na prestação dos cuidados de saúde aos pacientes (ALGAHTANI et al., 2017) que contribuiriam para aumentar a satisfação deles (AL TEHEWY, 2009). Apesar disso, poucos estudos examinaram diretamente o desenvolvimento de padrões ou outras questões associadas à sua progressão (GREENFILD e BRAITHWAITE, 2008). Embora esse seja o cenário, existe pouca razão para crer que a acreditação será abandonada devido à falta de evidência empírica dos seus efeitos (BRUBBACK et al. 2015). Para muitos proprietários de hospitais, a acreditação tem, principalmente, o potencial de ser utilizada como ferramenta de marketing (ALKHENIZAN e SHAW, 2014).
A respeito dos estudos existentes na literatura quanto aos impactos da acreditação ao longo do tempo, os limitados estudos indicaram que o processo de acreditação pode contribuir para melhorar a qualidade durante todo o processo de acreditação, antes, durante e após a certificação. Contudo, as melhorias na qualidade no período pós-certificação poderiam apresentar taxas menores do que durante a certificação (BOGH et al., 2016). De qualquer forma, a acreditação, quando integrada aos diferentes programas e sistemas para melhorar a qualidade, pode contribuir para definir padrões válidos e fazer uma avaliação consistente, além de dar transparência e determinar responsabilidade, embora possa diferir de acordo com as características da organização, seus objetivos e o contexto em que está inserida (SUÑOL et al., 2009).
Na literatura, a dicotomia entre a filosofia de melhoria contínua e as práticas que visam a uma auditoria específica no tempo apresentou-se como uma crítica importante aos processos de acreditação, que motivariam o estabelecimento da conformidade com os padrões somente durante a avaliação (POMEY et al., 2015). Segundo essa perspectiva, os hospitais poderiam adotar comportamentos estratégicos destinados meramente a obter a certificação. Desse modo, os profissionais de saúde envolvidos, apesar de estarem cientes do propósito e da necessidade
da acreditação, poderiam atribuir baixa relevância à adoção desses padrões (KIM e CHOI 2015).
Nesse sentido, a ausência de liderança e a falta de coordenação também seriam apontadas como causas de diversos modelos de acreditação desenvolvidos com falta de integração, consistência e reciprocidade (SHAW, 2001). Outros estudos indicaram que a acreditação estaria associada a um significante nível de stress entre os profissionais de saúde, antes e após a auditoria para a certificação (AL FAOURI et al., 2019), que contribuiu para uma satisfação do pessoal relativamente baixa após a acreditação, visto que os funcionários questionaram a falta de incentivos financeiros para adesão ao processo (HWANG e KIM, 2015).
Neste sentido, o limitado conhecimento dos profissionais envolvidos, um inadequado treinamento da equipe e a falta de comprometimento dos gestores e médicos seriam os principais desafios à implementação dos processos de acreditação (SAADATI et al., 2015). Somado a isso, graves deficiências de recursos financeiros e humanos seriam capazes de reduzir a viabilidade contínua da acreditação (BUKONDA et al., 2003). Assim, poderia haver uma falta de adequabilidade dos recursos humanos, além da falta de integração e utilização dos sistemas de informação, comprometendo a implantação do processo de acreditação (PONGPIRUL et al., 2006).
A literatura também relata atitudes céticas relacionadas à acreditação, como no caso de profissionais de saúde que resistiram à sua implementação devido a uma cultura organizacional de resistência à mudança (EL-JARDALI et al. 2008). Além disso, outros fatores que podem contribuir para a resistência organizacional à mudança são o aumento da carga de trabalho da equipe, a falta de conscientização e de suporte para a melhoria contínua da qualidade, o treinamento insuficiente da equipe nesse sentido, bem como a falta de padrões aplicáveis para o uso local e de medidas de resultados de desempenho (NG et al. 2013).
Dessa forma, a despeito de sua disseminação nos hospitais, persiste um receio de que os benefícios possam não compensar os custos e os esforços envolvidos no processo de acreditação (ALKHENIZAN e SHAW, 2014). As estratégias de acreditação são processos que exigem investimentos financeiros e trabalhistas substanciais, que poderiam distrair as equipes de saúde de suas metas clínicas primárias (BRUBBACK et al., 2015), bem como consumir tempo e dinheiro que poderiam ser aplicados em outras atividades organizacionais (OVRETVEIT e GUSTAFSON, 2002). Nessa perspectiva, não estão claros os benefícios da acreditação para a melhoria da qualidade (SACK et al., 2011).
Segundo Miller et al. (2005), ao examinarem a associação entre os escores de acreditação e o desempenho de hospitais nos EUA, por meio de indicadores de qualidade e segurança dos pacientes, pouca relação foi observada entre a acreditação e os indicadores de qualidade e segurança do paciente. Para Mosadeghrad et al. (2018), ao analisarem a relação entre a acreditação e o desempenho de hospitais, por meio de dados relativos aos escores de acreditação e indicadores de desempenho de hospitais, a acreditação não pareceu estar relacionada com o desempenho hospitalar. E, para Mosadeghrad e Yousefinezhadi (2019), ao explorarem os efeitos da acreditação na perspectiva dos gestores hospitalares, os resultados indicaram que a acreditação teve um efeito apenas moderado no desempenho, demandando adequações nos padrões e nos métodos e, assim, aumentar os efeitos positivos no staff e no desempenho dos hospitais.
Ademais, há na literatura proposições para melhorar o processo de acreditação, como ajustes nos padrões, métodos e avaliadores, bem como novas estratégias para a gestão da qualidade nos hospitais (MOSADEGHRAD et al., 2018). E o modelo implementado, após anos de avaliação, também precisa ser revisitado, pois tem sido repetidamente apontado como burocrático, custoso e pesadamente documental (POMEY et al., 2015). Nesse processo, o desafio para os anos seguintes à certificação seria reter o valor adicionado em relação a outras inovações gerenciais concorrentes.
No que se refere aos resultados encontrados, grande parte das pesquisas investigou os impactos na estrutura dos hospitais após a acreditação, especialmente por meio da percepção dos profissionais envolvidos no processo de acreditação. Assim, os processos que visam a melhoria contínua da assistência à saúde e da condição de saúde dos pacientes, como a acreditação, permaneceram pouco explorados na literatura, ressaltando a análise de seus impactos ao longo do tempo como uma lacuna de pesquisa que demanda novos estudos e com mais profundidade. Na Tabela 1 a seguir consta os principais estudos que investigaram os impactos da acreditação no desempenho organizacional na saúde.
Tabela 1: Pesquisas sobre os impactos da acreditação nos hospitais.
Autor(es) (ano) Objetivo Metodologia Resultados e Conclusões
Duckett (1983) Avaliar o papel do
programa de acreditação na mudança da qualidade de atendimento dos hospitais.
Estudo longitudinal de uma amostra aleatória de 23 hospitais na Austrália, que foram monitorados ao longo de dois anos. Os hospitais acreditados foram comparados e contrastados com os hospitais não acreditados quanto a mudanças significativas em seis áreas.
A acreditação demonstrou contribuir, principalmente, para as áreas associadas à equipe médica, por meio da organização da equipe de enfermagem, bem como com as instalações físicas e de segurança. A acreditação foi considerada um processo efetivo para romper o equilíbrio dos hospitais e estabelecer pré-condições para a promoção de mudanças, especialmente em longo prazo. Miller et al. (2005) Examinar a associação
entre os scores da acreditação e o
desempenho de hospitais nos EUA, segundo os indicadores de qualidade e segurança dos pacientes.
Metodologia com uma abordagem
cross-section, por meio da Análise de
Componentes Principais, e investigou 2.116 hospitais nos Estados Unidos, entre 1997 e 1999.
Pouca relação foi observada entre os scores da acreditação e os indicadores de qualidade e segurança do paciente.
Al Tehewy (2009) Investigar o efeito da acreditação de organizações de saúde não
governamentais sobre a satisfação dos pacientes e profissionais de saúde, além do impacto da acreditação relativo à conformidade dos padrões de acreditação.
A pesquisa investigou 60 organizações de saúde, sendo 30 organizações acreditadas e 30 organizações não acreditadas. As organizações foram pareadas segundo padrões
socioeconômicos, tipos de administração e até o governo. A satisfação foi medida por meio de questionários e entrevistas, e da avaliação da conformidade com padrões de acreditação, por meio de
checklist.
Os resultados indicam que a satisfação dos pacientes demonstrou ser significativamente maior entre as organizações acreditadas, especialmente em relação à limpeza, à área de espera, ao tempo de espera, ao pessoal da unidade e ao nível de satisfação geral. A acreditação de organizações não
governamentais demonstrou um efeito positivo na satisfação do paciente e na continuidade do desempenho, de acordo com os padrões de acreditação.
