D
OENÇAS
EXANTEMÁTICAS
Filipa PrataCurso de Mestrado Integrado em Medicina
Unidade de Infecciologia Pediátrica
Coordenadora: Paula Valente
Serviço de Pediatria
Directora: Celeste Barreto
Departamento de Pediatria
Directora: Maria do Céu Machado
Doenças exantemáticas
•
Doenças agudas infecciosas, cujas manifestações cutâneas são essenciais para o seu diagnóstico•
Exantema (erupção generalizada) resulta de reacção imunológica nos vasos sanguíneos da pele, desencadeada pelos agentes etiológicos•
Mácula•
Pápula•
Nódulo•
Vesícula•
Pústula•
CrostaTipo de lesões cutâneas
Tipo de lesões cutâneas
•
Petéquia•
SufusãoDoenças exantemáticas
•
Muitas situações não infecciosas exantemaAlgumas doenças infecciosas podem cursar com exantema embora este não faça parte do seu quadro clínico habitual
Algumas doenças infecciosas podem cursar com exantema embora este não faça parte do seu quadro clínico habitual
Vírus Epstein-Barr
Doenças exantemáticas
•
Diagnóstico diferencial :– História anterior doenças infecciosas e imunizações
– Inquérito epidemiológico
– Tipo do período prodrómico
– Características do exantema
– Presença de sinais patognomónicos ou característicos
Doenças exantemáticas
Classificação de acordo com as características morfológicas do exantema
•
Exantema eritematoso máculo-papular ou punctiforme(morbiliforme, rubeoliforme, escarlatiniforme)
–
Escarlatina - Eritema infeccioso–
Sarampo - Rickettsioses–
Rubéola - Infecções por enterovírus–
Exantema súbitoDoenças exantemáticas
Classificação de acordo com as características morfológicas do exantema
•
Exantema pápulo-vesicular – Varicela-Zoster – Impétigo – Varíola – Herpes Simplex – Doença boca-mão-péAgente
• Streptococcus -hemoliticus do grupo A de Lancefield
(toxina eritrogénica)
Epidemiologia
•Associada habitualmente à faringo-amigdalite estreptocócica
•Contágio por via respiratória
• Mais frequente nos meses frios
• Rara abaixo dos 3 anos
Escarlatina
•Período de incubação: 2 a 4 dias
•Início brusco: febre alta, vómitos, dor de garganta, cefaleias, calafrios, mal-estar geral, dores abdominais, prostração
•Amígdalas hiperemiadas, hipertrofiadas, exsudado purulento; faringe edemaciada, vermelha; petéquias úvula e véu do paladar
•Adenopatias cervicais anteriores aumentadas e dolorosas
Escarlatina
secreções brancas (saburrosa), bordos e ponta congestionados, posteriormente vermelha, brilhante, papilas hipertrofiadas
Face vermelha, sem exantema; palidez circumoral
Exantema
• 12 a 72 horas após início dos sintomas
• Maculo-papular, coalescente, eritematoso, áspero ao tacto • Início nas pregas, onde é mais intenso (pescoço, virilhas, axilas) • Áreas de hiperpigmentação, por vezes com petéquias nas pregas
da região do sangradouro (Sinal de Pastia)
Descamação com início entre o 3º e 7º dia ; “em farrapos”, “em luva”
Diagnóstico
• Tríade: febre + dor de garganta (amigdalite exsudativa) + erupção eritematosa punctiforme
•Isolamento agente, testes rápidos de detecção de antigénios no exsudado faríngeo, subida do TASO, anticorpos anti-DNA-se B
•Leucocitose com neutrofilia, eosinofilia, PCR alta
•D.D. difícil entre infectado / portador / infecção viral
•
Aguardar até
9
dias pela confirmação
NÃO
aumenta risco de complicações
Escarlatina
Tratamento:
Penicilina G benzatínica IM
600000 U < 15 Kg
1200000 U > 15 KG
Amoxicilina 50 mg/kg/d de 12/12 horas, 10 dias
Alergia penicilina
Eritromicina 40-50 mg/kg/d 8/8 h, 10 dias
Azitromicina 20mg/Kg/dia, 3 dias
Isolamento até 48 horas de terapêutica correcta
estreptococo erradicado da orofaringe
Indicação para cultura e ulterior tratamento nos contactos :
•
sintomáticos•
c/ história de FR ou GNA•
c/ contacto intra-familiar com FR ou GNA•
c/ história intra-familiar de faringite estreptocócica recorrente•
quando há um surto epidémicoComplicações
Precoces
•
Adenite cervical supurada•
Sinusite, otite média, mastoidite•
AbcessosTardias
•
Febre Reumática (FR)•
Glomerulonefrite aguda (GNA)Escarlatina
Sarampo
• Agente etiológico – paramixovírus
• Período de incubação – 15 dias
• Importante causa de mortalidade em países em vias de desenvolvimento
• Diminuição drástica da doença devido à introdução da vacina em 1968 no PNV
• Período prodrómico – 3 a 4 dias com febre alta mantida, catarro respiratório intenso, conjuntivite, “ar doente”
Sarampo
•
Manchas de Koplik – patognomónicas, ponteado branconacarado sobre fundo eritematoso na mucosa jugal. Surge entre o 3º e 4º dia e desaparece em 24 a 48 horas
Exantema do Sarampo
•
Máculo-papular com início na regiãoretroauricular e linha de inserção do cabelo
•
Atinge de forma confluente toda a superfície corporalem 3 dias (distribuição céfalo-caudal)
•
Desaparecimento pela ordem de aparecimento5º-6º dia
•
Descamação furfurácea, poupa mãos e pésComplicações: pneumonia, sobre-infecção bacteriana, convulsões febris, panencefalite esclerosante subaguda, etc
Diagnóstico clínico leucopénia e neutropénia isolamento de vírus serologia Tratamento sintomático
Prevenção
vacina
isolamento –
até 4º dia de exantema
RUBÉOLA
Rubéola
•
Agente etiológico Togavírus•
Período de incubação – 15 dias•
da doença - introdução da vacina em 1968 no PNV•
Período prodrómico discreto e raro na criança – febrícula,catarro respiratório, mal-estar, artralgias (1 a 5 dias)
Exantema da Rubéola
•
Máculo-papular com início na face•
Não coalescente•
Distribuição céfalo-caudal rápida (24-48h)•
Fugaz•
Desaparecimento pelo 3º dia•
Sem descamaçãoRubéola
Complicações
– Muito raras – artrite e púrpura trombocitopénica
– Infecção da mulher no 1º trimestre de gravidez risco de
embriofetopatia
•Cardiopatia (persistência canal arterial, estenose artéria pulmonar) •Catarata, surdez, microcefalia, atraso psico-motor
Eritema infeccioso (5ª doença)
Eritema infeccioso ( 5ª doença )
Agente
• Parvovirus B19
Epidemiologia
• Mais frequente - Inverno e Primavera
• Pico de incidência entre 5 e 14 anos
• Na criança não tem período prodrómico, febre baixa
• Contagiosidade prolongada nos imunodeprimidos
Eritema infeccioso
Clínica
•
Período de incubação 4 a 14 dias (até 20 dias)•
Infecções sub-clínicas, sobretudo em crianças•
Febre, cefaleias, arrepios, mialgias, mal-estar (2 – 3 dias) em adolescentes e adultos•
Exantema1ª fase – maculo-papular de cor vermelha acentuada na região malar poupando a zona peri-bucal face “esbofeteada”
2ª fase (1–4 d dp) – exantema eritematoso tronco, face
de extensão dos membros; maculo-pápulas com palidez central (7 a 10 dias), aspecto rendilhado de contornos irregulares, cor-de-rosa
3ª fase – recrudescência com factores externos, durante
semanas (exercício, exposição ao sol, calor, frio)
Eritema infeccioso
Complicações
• Queixas articulares (artralgia, artrite), raras na criança - joelhos, tornozelos, interfalângicas proximais
• Crises aplásticas reversíveis, em portadores de anemia hemolítica crónica (p. ex. drepanocitose)
• Anemia crónica em imunodeficientes
• Grávida – hidrops foetalis e morte fetal Diagnóstico
Eritema infeccioso
Tratamento
• Sintomático; transfusões; IGIV
Prevenção
•
As crianças com exantema não são contagiosas(contagiosidade desaparece na altura da erupção) não necessitam de isolamento
•
Doentes com crises aplásticas e imunodeprimidosaltamente contagiosos isolamento
Exantema súbito
(Roséola infantil, febre dos 3 dias, 6ª doença)Agente
•
Vírus herpes humano tipo 6 Epidemiologia• Ocorre ao longo do ano, mais frequente na Primavera e Verão
• Crianças idade < 3 anos; mais frequente (95% casos) 6-24 meses
• Transmissão ? Período de maior contagiosidade ?
• Vírus “persistente” possibilidade reactivação em imunocomprometidos
• Período de incubação 5-15 dias
Exantema súbito
Manifestações clínicas
• Inicio súbito com febre alta (39,5-40ºC)
• Criança activa, brinca, não parece estar gravemente doente
• Febre contínua, persiste por 3 a 4 dias e desaparece
• Após desaparecimento da febre aparece exantema – manchas planas, eritematosas no tronco pescoço, membros
Exantema súbito
Diagnóstico
•Clínica característica
•
Laboratório – período febril leucocitose, neutrofilia,2º d – leucopénia, neutropénia absoluta, linfocitose relativa
•
Quadro clínico semelhante causado por outros vírusComplicações
• Convulsões febris
Tratamento
• Sintomático
Febre escaro-nodular
•
Agente etiológico – Rickettsia conori•
Período de incubação de 1 semana•
Reservatório - carraça do cão•
Doença típica dos meses quentes nos países mediterrâneos•
Período prodrómico 4 a 5 dias (S. Gripal) com febre alta,cefaleias, mialgias e prostração
Febre escaro-nodular
•
Exantema máculo-papular e nodular, início nos membros,não poupa palma das mãos nem planta dos pés
•
Diagnóstico – local de inoculação onde a carraça sealojou dá origem a uma pequena zona de necrose (tâche noir) -lesão arredondada, 1 cm de diâmetro cor
castanha/negra habitualmente no couro cabeludo, região retroauricular, inguinal ou nadegueira
Febre escaro-nodular
Tratamento
–
Doxiciclina–
AzitromicinaAdenovírus – exantema eritematoso que desaparece à pressão, máculo-papular, generalizado associado a faringite, conjuntivite não purulenta. Adenopatia pré-auricular
Enterovírus – exantema máculo-papular, inespecífico, com distribuição e duração variáveis. Diagnóstico de
Atenção ao diagnóstico de “virose” perante uma
criança com febre e exantema máculo-papular !
Doença de Kawasaki
•
S. Linfomucocutânea•
Vasculite aguda artérias musculares pequeno/médio calibre•
Sem agente etiológico comprovado•
Mais frequente em crianças menores que 5 anos(6M – 5 A) pico entre os 9 e os 11 meses
•
Discreto predomínio sexo masculino•
Mais frequente nos meses de Inverno e PrimaveraDoença de Kawasaki
•
Diagnóstico baseia-se:– Febre alta com mais de 5 dias de evolução de duração e sem foco infeccioso reconhecido
– Conjuntivite bilateral, bulbar, não supurativa (90%)
– Alteração dos lábios e boca (70%): fissuras labiais, língua vermelha, hiperémia da orofaringe
Doença de Kawasaki
•
Diagnóstico baseia-se:–Alteração das extremidades: edema duro do dorso das mãos e dos pés(67%), eritema palmar e plantar (80%), descamação dos dedos no fim da primeira semana de doença
D. Kawasaki
• Diagnóstico baseia-se:
• Exantema polimorfo eritematoso do tronco, pode ser + acentuado no períneo (90%) (morbiliforme, maculo-papular ou escarlatiniforme)
• Adenopatias cervicais não supuradas de diâmetro > 1,5 cm, unilaterais
• Outras alterações:
– Uretrite com piúria
– Artralgias, artrite
– Meningite asséptica, hydropsis da vesícula
Doença de Kawasaki
•
Diagnóstico laboratorial– Aumento das proteínas de fase aguda
– Neutrofilia
– Aumento da VS
– Trombocitose no final da 2ª semana
•
Anemia + neutrofilia + hipoalbuminémia – pior resposta àterapêutica
Doença de Kawasaki
• Causa mais frequente de doença cardíaca adquirida em países desenvolvidos - aneurismas das coronárias
• 20 a 40% dos doentes não tratados - anomalias cardíacas
• 50% regridem ao fim de 5 anos e ligeiras dentro de 2 anos
• Aneurismas gigantes trombose das coronárias e enfarte do miocárdio
• Mortalidade de 3,7%
Doença de Kawasaki - Tratamento
• Imunoglobulina - 2g/kg em única infusão em 10-12 horas • Ácido acetilsalicílico (AAS) 30-50 mg/kg/d de 6/6 horas • ECG e ecocardiograma
• AAS 2-5 mg/kg/d quando parar febre, mínimo 6 sem. • Repete Ecocardiograma às 2 e 6 semanas
Sem aneurismas
suspende AAS ás 6 sem.
Com aneurismas < 8 mm mantém AAS
Repete ECO 6/6 meses
Com aneurismas > 8 mm mantém AAS, Warfarina? Repete ECO 6/6 meses
Varicela-zoster
•
Infecção primária pelo vírus da Varicela-zoster (VVZ)(vírus Herpes)
•
O vírus persiste no organismo de forma latente e a suareactivação origina o herpes zoster
•
A varicela pode ocorrer todo o anoVaricela-zoster
•
Transmissão por via aérea e por contacto directo. Períodode transmissão 1 a 2 dias antes de surgir o exantema até que as lesões estejam todas em fase de crosta e não surjam novas vesículas (9 dias)
•
Período de incubação: 14-16 dias (10-21 dias)•
Zoster predomina no idoso e imunodeprimido pode ocorrerem crianças. Contágio exige contacto directo com o doente
Varicela
•
Exantema cujas lesões evoluem rapidamente de máculaspápulas vesículas pústulas crostas
•
Vesícula ocupa quase toda a área da lesão haloeritematoso muito reduzido
•
Distribuição centrípeta•
Lesões em diferentes fases na mesma área comVaricela
•
Na criança evolução é geralmente benigna, o exantemainicia a doença e a febre é baixa ou ausente, prurido varia de intenso a inexistente
• Grande nº de lesões 2oscasos intrafamiliares • Febre alta Adolescentes
• Mal-estar geral Adultos
Complicações da Varicela
Infecção da pele e tecidos moles
• Celulite, Piodermite
• Impétigo
• S. Pele escaldada
Complicações da Varicela
•
Neurológicas
–
Cerebelite (ataxia cerebelosa transitória)–
Encefalite, Encefalopatia do sind. Reye, ....•
Hematológicas
–
TrombocitopeniaComplicações raras da Varicela
•
Pneumonia
•
Fasceíte necrosante
•
Fetopatia
Zoster na Criança
•
Primo-infecção gestacional ou precoce Zoster mais cedo
•
Na criança a nevralgia pós herpética é rara•
Risco disseminação noimunodeprimido
•
Zoster oftálmico – risco dePrevenção da Varicela
Gamaglobulina hiperimune
• RN de mãe com varicela no período perinatal
• Prematuro (< 28 sem. ou < 1 kg; > 28 sem. com mãe não imune)
• Grávida
• Imunocomprometido
• (familiar de imunocomprometido)
1 ml/kg, toma única, até 96 h após exposição
Vacina da Varicela
• Vírus vivo atenuado (estirpe Oka)
• Infecção persistente
• Risco de transmissibilidade
• Não pode ser administrada a:
– imunocomprometidos
– grávidas
– menores de 1 ano
Vacina da Varicela
-
Eficácia
• Prevenção da varicela – 71 a 90%
• Prevenção da varicela “moderada/grave” – 95 a 100%
(A gravidade e as complicações não se relacionam com nº de lesões)
Eficácia inferior quando a criança:
• Vacinada com VASPR há menos de um mês
• Idade < 14 meses aquando da 1ª dose de vacina
• Utilização concomitante de corticóides sistémicos
Vacina contra a varicela
– Adolescentes e adultos susceptíveis
– Crianças de risco:
• medicação crónica com salicilatos, corticóides
• Dermatoses extensas
• Pré transplante de orgão sólido
– Contactos de doentes com imunossupressão grave
Vacina contra a varicela
Esquema de administração
– Criança – 1ª dose aos 15 meses
reforço aos 4 – 6 anos
– Adolescentes e adultos – 1ª dose + reforço após 4 a 8 sem.
Serologia pré-vacina só em casos duvidosos
Podem ser administradas com outras vacinas do PNV
(1 mês de intervalo com a VASPR)
Terapêutica da Varicela
Aciclovir no doente previamente saudável ?
–
Efeito moderado–
Necessidade de iniciar no 1º dia de doença–
Redução da incidência de complicações nãodemonstrada
Varicela
•
Promover a prevenção da sobre-infecção cutânea•
Tratar precocemente o imunodeprimido e ascomplicações
•
Evitar AAS e outros AINETratamento
•Crianças saudáveis - Terapêutica sintomática
• Risco de varicela moderada ou grave - Susceptíveis com mais de 12 anos - Doença pulmonar ou cutânea, crónica
- Tratamento prolongado com AAS ou corticóides
- Casos secundários no domicílio, graves desde o início do quadro
Aciclovir per os
• Doentes imunodeprimidos, manif. Graves no imunocompetente
Aciclovir intravenoso
Tratamento sintomático
• Banho diário em água tépida
• Ao limpar ter o cuidade de não esfregar para não romper as vesículas
• Cortar as unhas rentes
• Como antipirético apenas usar paracetamol
• Anti-inflamatórios não esteróides (ac. acetilsalicilico) contra-indicados
• Antipruriginoso ( Atarax )
• Em caso de febre alta, tosse produtiva, vesículas região ocular, alterações do comportamento, cefaleias contactar
Doença boca-mão-pé
•
Agente etiológico – enterovírus Coxsackie vírusGrupo A16
•
Período de incubação – 2 a 6 dias•
Muito contagiosa•
Pico de incidência no Verão e início do OutonoDoença boca-mão-pé
•
Período prodrómico discreto com febrícula, mal-estar, odinofagia e anorexiaDoença boca-mão-pé
• Úlceras amareladas com halo eritematoso, vesículas na mucosa labial e oral, gengivas, língua, palato mole, úvula e pilares anteriores
• Enantema moderadamente doloroso
• Máculas na superfície palmar e plantar e nas zonas interdigitais Por vezes existe envolvimento da região glútea
• Evoluem rapidamente para pequenas vesículas com base eritematosa
Gengivoestomatite herpética
•
Vírus Herpes Simplex tipo 1 – forma mais comum deinfecção primária na criança
•
10 meses e 3 anos•
Vesículas nos lábios, gengivas, língua, palato queevoluem para úlceras extensas, sangrantes e muito dolorosas
Gengivoestomatite herpética
• 2 semanas de evolução
• Comer e beber torna-se bastante doloroso pelo que a criança perde habitualmente peso podendo mesmo desidratar-se
• Tratamento sintomático, Aciclovir casos graves, Vitamina B
• Explicar aos pais que é uma situação prolongada que não se faz tratamento específico
• Oferecer bastantes líquidos, dieta liquida ou mole, morna ou fria, sem condimentos nem citrinos
