EFICÁCIA ANESTÉSICA DAS SOLUÇÕES DE ARTICAÍNA
2% E 4%, AMBAS COM EPINEFRINA 1:200.000, NA
TÉCNICA DE BLOQUEIO INFRAORBITÁRIA
PIRACICABA
2019
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
PAULA SAMPAIO DE MELLO
EFICÁCIA ANESTÉSICA DAS SOLUÇÕES DE ARTICAÍNA
2% E 4%, AMBAS COM EPINEFRINA 1:200.000, NA
TÉCNICA DE BLOQUEIO INFRAORBITÁRIA
Orientador: Prof. Dr. Francisco Carlos Groppo
PIRACICABA
2019
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Odontologia, na Área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica.
Este exemplar corresponde à versão final da tese defendida pela aluna Paula Sampaio de Mello e orientada pelo Prof. Dr. Francisco Carlos Groppo.
Ficha catalográfica Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Marilene Girello - CRB 8/6159
Mello, Paula Sampaio de,
M489e MelEficácia anestésica das soluções de articaína 2% e 4%, ambas com epinefrina 1:200.000, na técnica de bloqueio infraorbitária / Paula Sampaio de Mello. – Piracicaba, SP : [s.n.], 2019.
MelOrientador: Francisco Carlos Groppo.
MelTese (doutorado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.
Mel1. Anestesia local. 2. Carticaína. 3. Anestésicos locais. I. Groppo, Francisco Carlos, 1966-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de
Odontologia de Piracicaba. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Anesthetic efficacy of 2% and 4% articaine solutions, both with
epinephrine 1:200.000, in infraorbitary blocking
Palavras-chave em inglês:
Anesthesia, local Carticaine Local anesthetics
Área de concentração: Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Titulação: Doutora em Odontologia
Banca examinadora:
Francisco Carlos Groppo [Orientador] Rogério Heládio Lopes Motta Karla Corrêa Barcelos Xavier Jose Flavio Affonso de Almeida Alexander Tadeu Sverzut
Data de defesa: 05-07-2019
Programa de Pós-Graduação: Odontologia
Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)
- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0002-7972-6896 - Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/8847767386354163
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Odontologia de Piracicaba
A Comissão Julgadora dos trabalhos de Defesa de Tese de Doutorado, em sessão pública realizada em 05 de Julho de 2019, considerou a candidata PAULA SAMPAIO DE MELLO aprovada.
PROF. DR. FRANCISCO CARLOS GROPPO PROF. DR. ROGÉRIO HELÁDIO LOPES MOTTA PROFª. DRª. KARLA CORRÊA BARCELOS XAVIER
PROF. DR. JOSE FLAVIO AFFONSO DE ALMEIDA PROF. DR. ALEXANDER TADEU SVERZUT
A Ata da defesa, assinada pelos membros da Comissão Examinadora, consta no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da Unidade.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por me ter me conduzido durante todos esses anos e me sustentado nos momentos mais difíceis, permitindo que, hoje, a vitória fosse alcançada.
À Universidade Estadual de Campinas, por meio do reitor Prof. Dr. Marcelo Knobel.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP), na pessoa do diretor Prof. Dr. Francisco Haiter Neto.
À coordenadora dos cursos de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Profa. Dra. Karina Gonzales Silverio Ruiz.
À chefe do departamento de Ciências Fisiológicas da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Profa. Dra. Fernanda Klein Marcondes.
À coordenadora do Curso de Pós-Graduação em Odontologia, Profa. Dra. Michelle Franz Montan Braga Leite.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.
Ao Prof. Dr. Francisco Carlos Groppo, por ter aceitado ser meu orientador e fornecido todo o suporte necessário para que este trabalho fosse devidamente concluído.
À professora Dra. Maria Cristina Volpato, por toda a paciência e carinho durante a minha trajetória, assim como, por ter iniciado a orientação deste trabalho e, desde então, jamais ter deixado de estar presente.
Ao professor Dr. Eduardo Dias de Andrade, que guiou os meus passos iniciais no doutorado e me direcionou para a continuidade deste sonho.
Aos professores Dra. Janaína de Cassia Orlandi Sardi, Dra. Karina Cogo, Dr. Paulo Cesar Venâncio e Dr. Sidney Raimundo Figueroba, pelas valorosas contribuições durante os exames de qualificação primeira e segunda fase.
Aos meus pais, Euler e Leila, me faltam palavras para expressar toda a minha gratidão. Obrigada por jamais terem desistido de me apoiar e me fornecer todo o suporte necessário para cada etapa vencida em minha vida. Sem o amor incondicional e a força de vocês, nada disso teria sido possível.
À minha avó, Adyr, por estar sempre presente, mesmo que distante fisicamente e por interceder pelo meu sucesso junto a Deus.
À minha irmã, Aline, pelo carinho e por todos os conselhos, além de ter me presenteado com dois sobrinhos que trouxeram ainda mais sentido à rotina. Ao Rafael, meu cunhado, por ser o meu maior exemplo profissional e meu eterno conselheiro.
Ao meu marido, Thassio, por ter estado ao meu lado ao longo desses 13 anos e compartilhado comigo de todos os momentos verdadeiramente importantes. Obrigada por acreditar em mim mesmo quando nem eu mesma acreditava e por ter escolhido ficar quando todas as circunstâncias te mostravam o caminho da saída. Espero que estejamos juntos em todos os desafios que a vida nos propuser; a caminhada é muito mais agradável ao seu lado.
A todos os meus tios, primos e demais familiares que sempre torceram pelo meu sucesso e me encheram de amor.
À minha eterna irmã piracicabana, Ana Paula, por não ter me permitido desistir quando o caminho se apresentava árduo demais. Por ser até hoje uma referência para mim e que, independentemente da distância geográfica, se faz presente como nos velhos e bons tempos.
À minha eterna professora Dra. Karla Corrêa Barcelos Xavier, por ser a minha maior inspiração e por ter sempre guiado os meus passos, me conduzindo ao melhor caminho.
À segunda pesquisadora envolvida neste projeto, Lucia Calenzani, por tratar deste sonho como se fosse dela e não medir esforços para que todo o planejado acontecesse rigorosamente. Você esteve comigo em todas as etapas e jamais permitiu que eu me abatesse. Esta vitória também é sua, minha amiga.
Às minhas amigas, Hindra e Kharen, que por tantas vezes me ajudaram na condução desta pesquisa, nem que fosse pela agradável companhia e pelo consolo nos momentos de derrota.
À Escola Superior São Francisco de Assis (ESFA), por permitir que esta pesquisa fosse realizada em suas dependências e por fornecer toda a infraestrutura para seu adequado andamento.
Aos alunos voluntários participantes desta pesquisa, meu eterno respeito e agradecimento por permitirem que este sonho se tornasse realidade.
RESUMO
Os anestésicos locais são fármacos amplamente utilizados em odontologia para controle de dor devido a sua eficácia e segurança clínica. Apesar disso, alguns tipos de complicações sistêmicas e locais podem ocorrer, principalmente com as soluções mais concentradas como a articaína a 4%. Além disso, existem poucos estudos utilizando este agente anestésico em bloqueios na maxila. O presente estudo, cruzado e duplo cego, teve por objetivo comparar a eficácia anestésica de soluções de articaína a 4% e a 2%, ambas associadas à epinefrina 1:200.000, na técnica anestésica de bloqueio infraorbitária. Para tal, 58 voluntários foram anestesiados com cada uma das soluções anestésicas, de forma aleatória. Foram avaliados o tempo de latência e de duração da anestesia pulpar, por meio do aparelho pulp tester elétrico. Os tempos de latência e de duração da anestesia em tecidos moles foram avaliados por meio de uma haste de madeira com ponta romba. Além disso, por meio de uma escala analógica visual (EAV), foram avaliados a dor do voluntário à injeção da solução anestésica e a dor pós procedimento (após o fim do efeito anestésico), bem como a ocorrência de complicações pós-operatórias. O tempo de latência pulpar obtido para ambas as soluções anestésicas foi de 2 a 4 minutos. Não houve diferenças estatisticamente significantes entre as soluções no que diz respeito à proporção de dentes anestesiados, assim como a proporção de mucosas vestibular e palatina anestesiadas. O sucesso de anestesia da gengiva palatina foi baixo para as duas soluções avaliadas. A solução de articaína 4% apresentou maior duração de anestesia pulpar para os elementos incisivo lateral, canino, primeiro e segundo pré-molares (p<0,05) e, também, maior duração de anestesia da gengiva vestibular para os mesmos elementos dentários. Não foram encontradas diferenças significantes entre as soluções no que diz respeito à dor durante a injeção do anestésico e dor pós procedimento. Conclui-se que a versão mais concentrada exibe maior duração de anestesia tanto em tecido pulpar quanto em tecido mole, quando comparada à versão menos concentrada.
ABSTRACT
Local anesthetics are largely used in Dentistry for controlling pain due to its clinical safety. Nevertheless, some systemic and local complications may be associated to its use, mainly related to more concentrated solutions such as 4% articaine. Few studies using this anesthetic agent in maxilla are found in the literature. This double-blinded crossover study aimed to compare the anesthetic efficacy of 4%
and 2% articaine solutions, both associated with 1:200.000 epinephrine, administered
as infraorbitary blocking. For achieving this, 58 volunteers were anesthetized, by randomly using one of the two anesthetic solutions. Onset and duration of pulpal anesthesia were tested by using a pulp tester, while onset and duration of gingival anesthesia were tested by using a wood stick with a blunt end. Besides this, other aspects were also evaluated by using a visual analogic scale, such as the volunteer’s pain due to the injection of the anesthetic solution and the post-operatory pain (after the end of the anesthetic effect), as well as the occurrence of post-operatory complications. Onset of pulpal anesthesia for both solutions were from 2 to 4 minutes. There has been no statistically significant difference between the solutions in respect to the proportion of teeth that have undergone anesthesia as well as the proportion of
buccal and palatal gingival anesthesia. The anesthesia success of palatal gingiva was
low for both solutions. The 4% articaine solution provided longer pulpal and buccal gingival anesthesia for the lateral incisor, canine, first and second premolars (p<0,05) No significant differences were observed between solutions when analyzing the pain during their injection and the post-operatory pain. It is concluded that the higher concentrated one provided longer pulpal and soft tissue anesthesia.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Determinação da resposta pulpar antes da anestesia. ... 33 Figura 2 - Técnica anestésica mucosa superficial. ... 34 Figura 3 - Técnica anestésica de bloqueio infraorbitária. ... 34 Figura 4 - Sucesso (%) da anestesia pulpar no incisivo central superior esquerdo (IC) após bloqueio infraorbitário com soluções de articaína 2% (ATC2) e articaína 4% (ATC4), associadas à epinefrina 1:200.000 (p=0,7031). ... 39 Figura 5 - Sucesso (%) da anestesia pulpar no incisivo lateral superior esquerdo (IL) após bloqueio infraorbitário com soluções de articaína 2% (ATC2) e articaína 4% (ATC4), associadas à epinefrina 1:200.000 (p=0,4027). ... 40 Figura 6 - Sucesso (%) da anestesia pulpar no canino superior esquerdo (C) após bloqueio infraorbitário com soluções de articaína 2% (ATC2) e articaína 4% (ATC4), associadas à epinefrina 1:200.000 (p=0,0021). ... 40 Figura 7 - Sucesso (%) da anestesia pulpar no primeiro pré-molar superior esquerdo (1PM) após bloqueio infraorbitário com soluções de articaína 2% (ATC2) e articaína 4% (ATC4), associadas à epinefrina 1:200.000 (p=0,0324). ... 41 Figura 8 - Sucesso (%) da anestesia pulpar no segundo pré-molar superior esquerdo (2PM) após bloqueio infraorbitário com soluções de articaína 2% (ATC2) e articaína 4% (ATC4), associadas à epinefrina 1:200.000 (p=0,0126). ... 41 Figura 9 - Sucesso (%), ao longo do tempo, da anestesia na gengiva vestibular dos elementos dentais IC a 2PM, após bloqueio infraorbitário com soluções de articaína 2% (ATC2) e articaína 4% (ATC4), associadas à epinefrina 1:200.000. (Log-Rank, p=0,0276 [dente IC], p=0,0340 [dente IL], p=0,6445 [dente C], p=0,0405 [dente 1PM], p=0,0455 [dente 2PM]. .... 43 Figura 10 - Sucesso (%), ao longo do tempo, da anestesia na gengiva palatina dos elementos dentais IC a 2PM, após bloqueio infraorbitário com soluções de articaína 2% (ATC2) e articaína 4% (ATC4), associadas à epinefrina 1:200.000 (Log-Rank, p>0,05 para todos os elementos dentais). ... 44 Figura 11 - Sensibilidades dolorosas (EAV, em centímetros) referentes à injeção anestésica e após retorno da sensibilidade, relatadas após bloqueio infraorbitário com soluções de articaína 2% (ATC2) e articaína 4% (ATC4), associadas à epinefrina 1:200.000. Barra central maior = mediana; caixas = 1º e 3º quartis; suíças = valores máximo e mínimo. (Wilcoxon, p=0,7420 [injeção anestésica], p=0,8313 [ao término do efeito anestésico]. ... 45
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 11 2 REVISÃO DA LITERATURA ... 14 3 PROPOSIÇÃO ... 29 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 30 5 RESULTADOS ... 37 6 DISCUSSÃO ... 46 7 CONCLUSÃO ... 52 REFERÊNCIAS ... 53
APÊNDICE 1 – PROTOCOLO DE PESQUISA DO PESQUISADOR ... 60
ANEXOS ... 66
ANEXO 1 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 66
1 INTRODUÇÃO
Os anestésicos locais são fármacos seguros e utilizados amplamente em Odontologia para controle de dor trans- e pós-operatória. O advento dos anestésicos locais do grupo amida permitiu a melhora de alguns aspectos clínicos, em relação ao grupo éster, utilizado anteriormente, como incidência de reações alérgicas, tempo de latência e duração do efeito anestésico. Dentre os anestésicos locais do grupo amida, destaca-se a articaína, sintetizada na Alemanha em 1969 e comercializada, no Brasil, desde 1999 (Malamed et al., 2001; Snoeck, 2012; Senes et al., 2015).
Algumas características moleculares diferem a articaína dos demais anestésicos do grupo amida. Uma delas é a presença de um anel tiofeno no lugar do anel benzênico comumente encontrado. Tal alteração confere uma maior lipossolubilidade e potência ao fármaco, principalmente pela melhor difusão através da membrana nervosa, facilitando seu acesso ao local de ligação específico no canal de sódio (Yapp et al., 2011; Snoeck, 2012). Em acréscimo, a articaína apresenta alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas, o que poderia também explicar a sua maior duração do efeito anestésico, por permanecer por mais tempo conectada ao receptor específico para anestésicos locais presente na proteína canal de sódio (Malamed et al., 2000; Yapp et al., 2011; Snoeck, 2012). Uma outra particularidade é que, apesar de a articaína ser classificada como amida, apresenta um grupamento éster em sua molécula química, o que faz com que a mesma seja biotransformada tanto no fígado, por enzimas microssomais, quanto no plasma, por enzimas colinesterases, resultando em um menor tempo de meia vida (Malamed et al., 2001; Yapp et al., 2011).
Os anestésicos locais, apesar de seguros, podem apresentar efeitos colaterais tanto sistêmicos quanto locais. Os efeitos sistêmicos estão usualmente relacionados com a toxicidade da solução, principalmente em casos de sobredosagem absoluta ou relativa. Podem estar presentes tontura, falta de orientação, tremores, convulsões, apreensão, hipotensão e depressão cardíaca e respiratória (Yapp et al., 2011; Senes et al., 2015).
Dentre os efeitos colaterais locais, destaca-se a parestesia, um quadro de anestesia persistente, causada principalmente por dano cirúrgico neuronal, mas que também pode ocorrer na ausência de procedimentos cirúrgicos, embora rara. Muitos
dos casos de parestesia não cirúrgica são relacionados ao uso de anestésicos locais mais concentrados, como é o caso da articaína, comercializada na concentração de 4%. Entretanto, os resultados acerca deste assunto na literatura são controversos e a existência desta conexão permanece obscura (Yapp et al., 2011; Senes et al., 2015). Embora alguns estudos retrospectivos demonstrem que a articaína 4% está mais intimamente relacionada com casos de parestesia não cirúrgica que os demais anestésicos locais do grupo amida comercializados em concentrações mais baixas, este mesmo panorama não é confirmado por estudos in vitro ou em animais. O cenário demonstra que as informações não são suficientes para criar uma relação direta entre o uso deste anestésico local com a ocorrência da complicação em questão. De qualquer maneira, recomenda-se que a articaína 4% não seja utilizada para técnicas de bloqueio, principalmente dos nervos alveolar inferior e lingual (Gaffen & Haas, 2009; Werdehausen et al., 2009; Garisto et al., 2010; Baroni et al., 2013; Malet et al., 2015; Piccinni et al., 2015).
Em busca da mesma eficácia anestésica e de uma menor toxicidade, alguns estudos compararam o desempenho das soluções de articaína 4% e 2% para algumas técnicas anestésicas. De maneira geral, estes trabalhos foram realizados em pacientes que iriam se submeter a exodontias e os resultados evidenciaram que a menor concentração de articaína não diminui sua eficácia anestésica, embora possa haver uma menor duração do efeito em tecidos moles. Também não foram vistas diferenças no que diz respeito a tempo de latência e dor tanto durante a injeção do anestésico quanto pós-operatória. Estas características foram demonstradas nas técnicas de bloqueio do nervo alveolar inferior e em técnicas infiltrativas supraperiostal, tanto maxilares como mandibulares (Hintze & Paessler, 2006; Senes et al., 2015; Kammerer et al., 2017). Não há comparações das duas formulações em bloqueios maxilares, como o infraorbitário.
Diante de uma possível relação entre o uso de anestésicos locais mais concentrados e a ocorrência de complicações, como a parestesia, e toxicidade, torna-se necessário buscar soluções anestésicas menos concentradas que possam oferecer a mesma qualidade de profundidade e duração de anestesia. Assim, ainda se fazem necessários mais estudos acerca do assunto, principalmente no que diz respeito a outras técnicas anestésicas que precisam ser avaliadas quanto aos
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Propriedades químicas e farmacológicas dos anestésicos locais
O processo de condução de impulsos nervosos acontece, normalmente, por meio de alterações na condutância iônica ao longo da membrana nervosa. Durante o período de repouso, o potencial de membrana neuronal encontra-se negativo, como reflexo do excesso de íons potássio existente internamente, em comparação com o excesso de íons sódio presente no meio externo. Neste momento, a membrana nervosa apresenta-se praticamente impermeável aos íons sódio. Com a estimulação do neurônio por um impulso nervoso a ser conduzido, ocorre a abertura dos canais de sódio presentes na membrana, de modo que o potencial de membrana seja invertido (fase de despolarização). Assim que o impulso é conduzido, os canais de sódio assumem uma conformação inativa, que impede aquela célula de responder, temporariamente, a novos estímulos. Enquanto isso, o excesso de cargas positivas é eliminado do interior do neurônio em uma etapa de repolarização. Em seguida, a organização existente na fase de repouso é restaurada para que novas informações possam ser conduzidas adequadamente (Becker & Reed, 2012; Malamed, 2013).
A anestesia local objetiva o bloqueio desta condução nervosa em nervos periféricos com o intuito de prevenir a sensação dolorosa. Tal bloqueio é alcançado em uma área circunscrita e de maneira reversível, o que possibilita sua utilização clínica. A cocaína foi o primeiro anestésico local utilizado clinicamente, no ano de 1886. Com o passar dos anos, novas moléculas foram desenvolvidas com o intuito de melhorar as características clínicas (Snoeck, 2012; Malamed, 2013).
A molécula química dos anestésicos locais apresenta três regiões bem definidas: uma região lipofílica, normalmente composta por um anel aromático; uma região oposta hidrofílica, caracterizada por uma amina terciária ou secundária; e uma cadeia intermediária que apresenta uma ligação química que permite classificar o fármaco em éster ou amida (Becker & Reed, 2012). Os anestésicos locais do grupo éster foram amplamente utilizados no passado. Entretanto, algumas desvantagens exigiram a busca por compostos clinicamente mais efetivos. Dentre elas podemos destacar, principalmente, o alto índice de alergenicidade. Isto porque os anestésicos locais do grupo éster, ao sofrerem biotransformação plasmática, formam ácido
para-aminobenzoico (PABA) como metabólito principal, o qual está amplamente relacionado a reações alérgicas (Moore & Hersh, 2010). Atualmente, o único anestésico local do grupo éster ainda utilizado em odontologia é a benzocaína para aplicação tópica (Ogle & Mahjoubi, 2012).
Em 1949 foi comercializado o primeiro anestésico local classificado como amida, a lidocaína. A principal vantagem em relação aos anestésicos locais do grupo éster é a praticamente ausência de reações alérgicas exibida por este grupo (Snoeck, 2012). Estima-se que a incidência real de reações alérgicas a anestésicos locais do grupo amida é de menos de 1% (Speca et al., 2010). Algumas outras diferenças entre os dois grupos de anestésicos locais dizem respeito à farmacocinética. Enquanto os do grupo éster são biotransformados no plasma pela ação de colinesterases plasmáticas, os do grupo amida sofrem um metabolismo hepático mais complexo. Isto reflete em diferenças, também, na excreção. Embora os rins sejam o órgão primário de excreção de ambos os grupos, os do grupo amida apresentam uma taxa maior de droga inalterada na urina que os do grupo éster, justamente por conta da maior complexidade do processo de biotransformação (Malamed, 2013).
Os anestésicos classificados como amida têm seu mecanismo de ação explicado pela teoria do receptor específico. Segundo esta, há um receptor específico para anestésicos locais na região interna dos canais de sódio e, quando o fármaco se liga a ele, ocorre a diminuição da permeabilidade aos íons sódio e, consequentemente, interrupção da condução neuronal (Becker & Reed, 2012). Logo após a injeção, o anestésico local sofre dissociação no meio extracelular, resultando em uma determinada fração na forma molecular (não carregada) e outra na forma iônica (carregada). A forma molecular é responsável pela difusão através da membrana nervosa, o que permite a penetração do fármaco no nervo. Uma vez no interior do nervo, haverá nova dissociação e, agora, as formas iônicas é que serão responsáveis pela ligação ao sítio receptor presente no lado interno dos canais de sódio, permitindo que o efeito terapêutico ocorra (Moore & Hersh, 2010; Malamed, 2013).
Algumas características químicas dos anestésicos locais refletem em características clínicas, como pKa (constante de dissociação), lipossolubilidade, atividade vasodilatadora e grau de ligação proteica. O pKa representa o valor de pH em que as formas molecular e iônica estarão presentes na mesma proporção. Este
valor está relacionado com o tempo necessário para o início do efeito anestésico (tempo de latência), uma vez que as formas moleculares, em um primeiro momento, precisam adentrar ao nervo para iniciar o mecanismo de ação. A lipossolubilidade está relacionada com a potência do anestésico local, pois quanto mais lipossolúvel ele for, mais facilmente penetrará na membrana nervosa lipídica. Todos os anestésicos locais atualmente utilizados em odontologia são vasodilatadores, o que acelera o processo de absorção e, consequentemente, reduz a duração do efeito anestésico, uma vez que o fármaco se distancia do nervo à medida que é conduzido para a corrente sanguínea. Por conta disso, vasoconstritores são normalmente adicionados à formulação para reverter este problema. Por fim, quanto maior a capacidade de ligação proteica do anestésico local, maior será sua duração de ação. Isto se dá porque o fármaco tenderá a permanecer mais tempo conectado ao sítio receptor proteico nos canais de sódio (Moore & Hersh, 2010; Becker & Reed, 2012).
2.2 Articaína
De todos os anestésicos locais do grupo amida, a articaína foi a mais recentemente inserida no mercado. Ela foi sintetizada na Alemanha no ano de 1969 sob o nome original de carticaína; em 1984, foi renomeada para articaína; e sua comercialização no Brasil iniciou em 1999 (Malamed et al., 2001; Paxton & Thome, 2010; Senes et al., 2015). Atualmente são aprovadas duas formulações de articaína, ambas a 4%, podendo estar associada a epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000 (Paxton & Thome, 2010).
Algumas características moleculares diferem a articaína dos demais anestésicos do grupo amida. Uma delas é a presença de um anel tiofeno no lugar do anel benzênico comumente encontrado. Tal alteração confere uma maior lipossolubilidade e potência ao fármaco, principalmente pela melhor difusão através da membrana nervosa, facilitando seu acesso ao local de ligação específico no canal de sódio (Yapp et al., 2011; Snoeck, 2012). Em acréscimo, a articaína apresenta alta taxa de ligação às proteínas plasmáticas, em torno de 95%, o que poderia também explicar a sua maior duração do efeito anestésico, por permanecer por mais tempo conectada ao receptor específico para anestésicos locais presente na proteína canal de sódio (Malamed et al., 2000; Yapp et al., 2011; Snoeck, 2012).
Outra particularidade da molécula de articaína é a presença de um grupamento éster, responsável pelo menor tempo de meia-vida, em torno de 44 minutos após injeção intrabucal da dose máxima (500 mg), em comparação com os demais anestésicos locais (Hersh et al., 2006). Isto se dá porque a articaína é metabolizada tanto no plasma, por esterases plasmáticas, quanto no fígado, por enzimas microssomais hepáticas (Malamed et al., 2001; Yapp et al., 2011). Além disso, o principal metabólito formado, o ácido articaínico, não apresenta atividade farmacológica. Sua excreção acontece pelos rins, sendo cerca de 5 a 10% da droga excretada de forma inalterada (Malamed et al., 2000).
Com relação às principais características clínicas, a articaína apresenta rápido início de ação e duração média do efeito anestésico em tecidos moles de 135 minutos (Malamed et al., 2000) para anestesias infiltrativas e valores entre 240 e 273 minutos (Malamed et al., 2000; Tófoli et al., 2003; Colombini et al., 2006) para técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior. O tempo de duração de anestesia pulpar é entre 45 e 66 minutos (Costa et al., 2005; Moore et al., 2006) para técnica infiltrativa e entre 61 e 169 minutos (Tófoli et al., 2003; Moore et al., 2006) para técnica de bloqueio do nervo alveolar inferior
Em comparação com os demais anestésicos locais do grupo amida, a articaína apresenta vantagens clínicas como: boa penetração tecidual, maior tempo de duração do efeito anestésico e boa relação entre eficácia e toxicidade. Sua relativa segurança é importante para a realização de procedimentos mais prolongados, em que injeções repetidas são necessárias e, ainda, permite que seja comercializada em concentrações mais elevadas (Hintze & Paessler, 2006; Sreekumar & Bhargava, 2011; Senes et al., 2015).
Assim como todos os outros anestésicos locais, a articaína possui propriedades vasodilatadoras, as quais são semelhantes à da lidocaína. Sendo assim, para retardar a absorção, aumentar o tempo de duração do efeito e minimizar os riscos de toxicidade, ela é comercializada em associação a um vasoconstritor, a epinefrina (Malamed et al., 2000).
Kammerer et al. (2012) compararam o efeito anestésico de uma solução de articaína 4% com epinefrina 1:100.000 e articaína 4% pura. Foi demonstrado que a
formulação contendo vasoconstritor apresentou um menor tempo de latência, assim como uma maior duração de efeito anestésico em tecidos moles. Por outro lado, não foram encontradas diferenças significativas no que diz respeito a dor a injeção, necessidade de complementação anestésica, dor durante o tratamento ou analgesia pós-operatória. Estes resultados demonstraram que, em casos em que há contraindicação absoluta ao uso de vasoconstritor, a solução de articaína 4% pode se tornar uma alternativa interessante.
Dentre as formulações de articaína contendo vasoconstritor, diversos estudos avaliaram as possíveis diferenças em seu desempenho quando associada a diferentes concentrações de epinefrina. A maioria destes trabalhos demonstra que a articaína 4% associada tanto a epinefrina 1:100.000 quanto 1:200.000 apresenta resultados semelhantes no que diz respeito a efetividade clínica, tempo de latência e tempo de duração anestésica. Além disso, a versão mais diluída do vasoconstritor parece ser benéfica tanto para pacientes saudáveis, quando se faz necessário o uso de um volume anestésico maior, quanto para pacientes com alterações cardiovasculares controladas (Tófoli et al., 2003; Lasemi et al., 2015; St George et al., 2018). Por outro lado, Lima-Júnior et al. (2013) demonstraram que a formulação de articaína 4% associada com epinefrina 1:100.000 foi mais efetiva em relação ao controle de dor para a extração de terceiros molares superiores com pericoronarite que a articaína, na mesma concentração, com o mesmo vasoconstritor, porém na concentração de 1:200.000.
Quando se trata de diferentes concentrações de epinefrina na formulação anestésica local, é interessante avaliar possíveis alterações em parâmetros hemodinâmicos. De Morais et al. (2013), ao fazerem esta comparação, encontraram que, embora a concentração do vasoconstritor em questão possa influenciar os parâmetros hemodinâmicos, isto normalmente não é acompanhado de mudanças clínicas perceptíveis em pacientes saudáveis. De acordo com Kammerer et al. (2014), a utilização de agentes anestésicos combinados com epinefrina em quantidade reduzida, como 1:400.000, permite o alcance de anestesia satisfatória em técnicas infiltrativas maxilares.
Outro fator importante a ser considerado no momento da anestesia local é o volume adequado de anestésico a ser utilizado. No que diz respeito ao volume
anestésico para a articaína 4%, foi demonstrado que, quando associada à epinefrina 1:100.000, para as técnicas anestésicas infiltrativas maxilares, o volume de 1,2mL apresenta um tempo de latência mais curto, assim como um maior índice de sucesso e maior duração do efeito quando comparado aos volumes de 0,6mL e 0,9mL (Sreekumar & Bhargava, 2011). Esta interferência do volume anestésico na eficácia da técnica infiltrativa não é exclusiva da articaína e já foi relatada anteriormente para a lidocaína 2% associada à epinefrina 1:100.000 (Brunetto et al., 2008).
2.3 Comparações entre articaína e outros anestésicos locais em odontologia
Diversos estudos foram realizados no intuito de comparar as principais características clínicas da articaína com as demais soluções anestésicas disponíveis no mercado para uso odontológico. A articaína 4% se mostra superior no que diz respeito à eficácia anestésica pulpar quando comparada à lidocaína 2%, ambas as soluções associadas a epinefrina 1:100.000. Esta superioridade pôde ser percebida na realização de bloqueio dos nervos incisivo e mentoniano em voluntários (Batista da Silva et al., 2010) e em infiltrações em elementos maxilares posteriores com diagnóstico de pulpite irreversível (Srinivasan et al., 2009).
De forma semelhante, Katyal (2010) comparou, por meio de uma revisão sistemática, a eficácia e a segurança de articaína 4% e lidocaína 2%, ambas associadas à epinefrina 1:100.000, em técnicas anestésicas maxilares e mandibulares, infiltrativas e de bloqueio, em procedimentos odontológicos de rotina não complicados. Foram evidenciados melhores resultados com a articaína, além do fato de que a segurança de ambas as soluções anestésicas foi semelhante. Apesar de a articaína ter demonstrado um maior índice de dor após a injeção, este fato não se mostrou clinicamente significante, nem mesmo na perspectiva dos pacientes.
A comparação do desempenho de articaína 4% com epinefrina 1:100.000 e lidocaína 2% associada ao mesmo vasoconstritor também foi realizada em crianças entre quatro e 13 anos, por meio de técnicas anestésicas infiltrativas e de bloqueio. Os resultados apontaram que a articaína é um anestésico eficaz e seguro para uso pediátrico, comparável à solução de lidocaína (Malamed et al., 2000).
Gazal et al. (2017) compararam as principais características clínicas da articaína 4% com epinefrina 1:100.000 e mepivacaína 2%, com o mesmo vasoconstritor, na
realização de infiltrações maxilares e injeções palatinas em pacientes submetidos a exodontias maxilares. Foi demonstrado que a articaína apresentou um menor tempo de latência em ambas as técnicas anestésicas, além de um menor desconforto na injeção palatina, em comparação com a mepivacaína. Já Bortuluzzi et al. (2017), utilizando um modelo de injeção única em tecido mole, comparando as mesmas formulações anestésicas locais, encontraram uma superioridade de desempenho por parte da mepivacaína 2% no que diz respeito a profundidade, extensão e duração da anestesia local.
Uma das vantagens relatadas para a articaína é a sua capacidade de difusão, o que sugere a possibilidade de extração de elementos dentários maxilares sem a necessidade de injeção complementar do anestésico local na região palatina, bastando que se faça a injeção por vestibular. Dentro deste contexto, demonstra-se que, ao comparar injeção única por vestibular com injeção por vestibular complementada pela injeção palatina de articaína 4% associada a epinefrina 1:100.000, os níveis de dor durante a extração são similares (Uckan et al., 2006; Fan et al., 2009).
De maneira semelhante, outros autores compararam a injeção única por vestibular de articaína 4% associada a epinefrina 1:100.000 com a técnica convencional (injeção vestibular e palatina) com lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000. Os resultados também demonstraram ausência de diferenças significativas nos níveis de dor durante a extração dentária de acordo com a escala analógica visual (Somuri et al., 2012; Bataineh et al., 2018). Bataineh et al. (2018) também avaliaram a capacidade da lidocaína 2% associada a epinefrina 1:100.000 em promover anestesia de tecidos palatinos sem a injeção por palatino e foi comprovado que os índices de dor foram iguais ao da técnica convencional feita com a mesma formulação anestésica, assim como da técnica em análise feita com articaína 4% associada ao mesmo vasoconstritor. Este mesmo autor, no ano de 2017, demonstrou que extrações dentárias podem ser realizadas na maxila com articaína 4% associada a epinefrina 1:100.000 sem necessidade de injeção palatina, independente de o elemento dentário ser anterior ou posterior (Bataineh et al., 2017).
Entretanto, o estudo conduzido por Majid et al. (2017) comparou extrações dentárias maxilares feitas pela técnica anestésica convencional utilizando articaína
4% associada a epinefrina 1:100.000 com anestesia apenas por vestibular utilizando tanto articaína 4% quanto lidocaína 2% com o mesmo vasoconstritor. Os resultados demonstraram que os níveis de dor durante a extração foram menores para o grupo que recebeu a técnica convencional, assim como o grau de satisfação dos voluntários foi maior. Os autores concluíram que a nova técnica não pode ser considerada uma alternativa eficaz à técnica convencional.
Algumas características parecem ser importantes para determinar o índice de sucesso em se obter anestesia palatina sem injeção no tecido. Lima-Júnior et al. (2009) demonstraram que, quando a articaína 4% está associada a epinefrina na concentração de 1:100.000 o índice de sucesso é maior do que quando o mesmo vasoconstritor se encontra na concentração de 1:200.000. Além disso, o tempo de espera entre o término da técnica anestésica e o início do procedimento parece ser relevante, sendo que a espera de dez minutos levou a um maior número de sucesso que a de cinco minutos.
2.4 Efeitos adversos dos anestésicos locais
Embora os anestésicos locais sejam drogas amplamente seguras, algumas complicações podem ocorrer tanto do ponto de vista sistêmico quanto local. Dentre as principais complicações sistêmicas destacam-se reações de sobredosagem, tanto por sobredosagem absoluta quanto relativa, e reações alérgicas. Já com relação às complicações locais podemos citar trismo, hematoma, dor à injeção, lesão de tecidos moles, paralisia do nervo facial, infecções e parestesia pós-operatória (Gaffen & Haas, 2009).
A parestesia é definida como uma neuropatia que se apresenta como uma anestesia persistente ou uma alteração na sensação, que pode variar desde uma ausência completa de sensibilidade até sensações de queimação, formigamento ou dor (Garisto et al., 2010; Piccinni et al., 2015). Tal complicação ocorre mais frequentemente após procedimentos cirúrgicos, mas também pode ser uma consequência unicamente do procedimento anestésico local. As parestesias não cirúrgicas apresentam etiologia incerta e incluem penetração direta da agulha na fibra nervosa, dano ao nervo provocado por hemorragia, compressão nervosa por conta de um edema desenvolvido após a injeção anestésica e neurotoxicidade própria das
soluções anestésicas locais (Gaffen & Haas, 2009; Garisto et al., 2010; Piccinni et al., 2015).
Estudos demonstram que aproximadamente 85 a 94% dos casos desta complicação se resolvem de maneira espontânea dentro de até oito semanas. Entretanto, dentre os casos que não apresentam melhora neste tempo, cerca de 66% não apresentam recuperação nervosa total (Gaffen & Haas, 2009). De maneira geral, a proporção pode variar de um caso para cada 160.571 até um caso para cada 4.156.848 (Hopman et al., 2017).
Os casos de parestesia não cirúrgica normalmente estão relacionados com a técnica anestésica de bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual (técnica pterigomandibular), sendo o nervo lingual acometido com maior frequência (Gaffen & Haas, 2009; Garisto et al., 2010; Hopman et al., 2017). Já com relação à solução anestésica mais comumente associada, diversos estudos demonstram que aquelas mais concentradas apresentam uma maior chance de causar parestesia (Piccinni et al., 2015; Hopman et al., 2017).
Diversos estudos retrospectivos foram conduzidos no intuito de encontrar uma relação entre as parestesias não cirúrgicas e uma determinada solução anestésica local. A metodologia se baseia em relatos de profissionais aos órgãos responsáveis com relação a eventos adversos ocorridos devido ao uso de fármacos. Nos Estados Unidos da América (EUA) os relatos são feitos em um sistema específico para este fim pertencente à Food and Drug Administration (FDA), enquanto que em Ontario, no Canadá, existe um programa de responsabilidade profissional associada à faculdade de odontologia. Um levantamento realizado em Ontario, com dados de 1999 a 2008 encontrou que 59,9% dos casos de parestesia estavam relacionados ao uso de articaína 4% e 15,9% ao uso de prilocaína 4%, apresentando diferença significante em relação aos demais anestésicos utilizados em odontologia, ou seja, lidocaína, mepivacaína e bupivacaína (Gaffen & Haas, 2009). Resultado semelhante foi encontrado nos EUA, em um levantamento envolvendo relatos de 1997 a 2008, no qual 51,3% dos casos de parestesia envolvendo o uso de uma única solução anestésica local estavam relacionados à articaína 4% e 42,9% à prilocaína 4% (Garisto et al., 2010). Ambos os estudos citados concluem que anestésicos comercializados a 4% apresentam maior risco de parestesia não cirúrgica. Ainda em
um estudo retrospectivo a partir de relatos feitos ao FDA, Piccinni et al. (2015) encontraram que, nos casos relatados como parestesia oral, a articaína 4% era responsável pelo maior número deles.
Além dos estudos retrospectivos, alguns trabalhos prospectivos também foram conduzidos. Em um estudo feito com 204 crianças entre dois e 14 anos, a parestesia foi considerada como a presença de dormência por três horas ou mais, após a administração de articaína 4% com epinefrina 1:100.000. Os resultados demonstraram que a incidência total de parestesia foi de 42%, sendo que estes casos aconteceram na terceira e quinta hora pós-operatória; após 24 e 48 horas da injeção anestésica, nenhum paciente ainda apresentava ausência de sensibilidade (Adewumi et al., 2008). Já o estudo conduzido por Malamed et al. (2001) consistia de um ensaio clínico randomizado com o objetivo de avaliar a segurança da solução de articaína 4% com epinefrina 1:100.000 em comparação com a lidocaína 2% associada ao mesmo vasoconstritor. Embora a incidência de parestesia tenha sido maior com a articaína (0,9%) do que com a lidocaína (0,45%), os autores concluíram que o anestésico mais recentemente inserido no mercado apresenta-se seguro e com baixo risco de toxicidade.
Por fim, Moore & Haas (2010), em sua revisão de literatura sobre o tema, concluíram que não há evidências suficientes para provar uma relação de causa e efeito entre as soluções anestésicas locais comercializadas a 4% e as complicações do tipo parestesia, embora os resultados demonstrem um provável aumento nas chances de a complicação acontecer. Desta forma, sugere-se que o uso destas soluções mais concentradas seja evitado para realização da técnica anestésica de bloqueio do nervo alveolar inferior.
Embora estudos em humanos demonstrem esta relação entre anestésicos locais mais concentrados, 4%, e o maior risco de parestesia, estudos in vitro e em animais não comprovam o mesmo fato. Considerando a exposição de uma linhagem celular de neuroblastoma aos diversos anestésicos locais disponíveis para uso em
odontologia, comprovou-se, ao se utilizar a dose letal mediana (DL50), tanto em curta
(20 minutos) quanto em longa exposição (24 horas), que a articaína foi o anestésico local menos tóxico, em comparação com os demais anestésicos do grupo amida (Werdehausen et al., 2009; Malet et al., 2015).
De maneira semelhante, Baroni et al. (2013) avaliaram a neurotoxicidade de articaína 4% em ratos, em comparação com lidocaína 2%, ambas as soluções associadas à epinefrina 1:100.000, assim como a solução de epinefrina 1:100.000 sem anestésico local. Para tal, as soluções foram injetadas na mandíbula dos animais e, após 24 horas de exposição foi realizada a análise histológica. Foi demonstrado que todas as soluções induziram reação inflamatória, embora não tenha havido dano à estrutura nervosa. A magnitude da resposta inflamatória apresentada com o uso de articaína 4% não diferiu significativamente da apresentada pela lidocaína 2%.
Pode-se perceber que os resultados acerca do tema envolvendo articaína e parestesia não cirúrgica são altamente controversos e a existência desta conexão permanece incerta. Em busca da mesma eficácia anestésica e de uma menor toxicidade, alguns estudos compararam o desempenho das soluções de articaína 4% e 2% com o intuito de encontrar uma concentração ideal do anestésico local que
mantivesse a eficácia com menor risco de toxicidade.
2.5 Comparações envolvendo articaína 2%
Comparações foram feitas entre as soluções de articaína nas concentrações de 2 e 4% em diferentes técnicas anestésicas. Senes et al. (2015) compararam as duas concentrações, ambas associadas a epinefrina 1:200.000 para extração de terceiros molares inferiores parcialmente impactados por meio do bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual. A avaliação com relação à qualidade de anestesia foi feita de maneira subjetiva, por meio de uma escala de três pontos que classificava da seguinte forma: (1) ausência de desconforto durante a realização da cirurgia; (2) qualquer desconforto sem que houvesse necessidade de anestesia adicional; (3) qualquer desconforto em que houvesse necessidade de anestesia adicional. Além deste, outros parâmetros como tempo de latência, duração da anestesia, volume de anestésico utilizado e necessidade de injeção complementar também foram avaliados. Os resultados demonstraram que, para nenhum dos parâmetros citados foram encontradas diferenças significativas entre as duas soluções anestésicas. Com relação à qualidade da anestesia, a mesma foi considerada muito boa e ambos os grupos apresentaram média de pontuação igual a 1,8, segundo a escala de três pontos.
alveolar inferior e lingual, neste caso para extração tanto de molares quanto de pré-molares inferiores, encontrou resultados semelhantes. Após a realização da anestesia local, a avaliação referente ao tempo de latência foi obtida de maneira objetiva por meio da utilização de um aparelho pulp tester; o mesmo era utilizado a cada minuto após a técnica anestésica até que houvesse perda da sensibilidade. Os demais parâmetros avaliados, como dor à injeção e dor durante a após o tratamento foram obtidos por meio subjetivo utilizando uma escala analógica visual. Com relação aos resultados, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes para os parâmetros avaliados, exceto para duração do efeito anestésico em tecidos moles. Neste quesito, a solução de articaína 4% apresentou, em média, 241 minutos de anestesia, em comparação com 172 minutos apresentados pela articaína 2%. Os autores concluíram que o efeito anestésico da articaína 4% não é superior ao da sua versão mais diluída, sendo que esta pode ser utilizada para realização de extrações dentárias (Kammerer et al., 2017).
Hintze & Paessler (2006) fizeram uma comparação semelhante, utilizando as mesmas soluções anestésicas, porém com técnicas anestésicas infiltrativas para extração de elementos dentários tanto maxilares quanto mandibulares. A técnica anestésica consistia de infiltração por vestibular acompanhada de infiltração por palatino/lingual, totalizando 2 mL de anestésico local. A avaliação do efeito anestésico também foi feita por método subjetivo, auxiliado por escala analógica visual. A classificação foi feita considerando anestesia completa quando a intervenção era realizada sem sintomatologia dolorosa; anestesia satisfatória quando a dor era moderada, mas tolerável; e anestesia insatisfatória quando havia necessidade de uma injeção complementar. Além disso, a mesma escala foi utilizada para avaliação da dor à injeção, além da avaliação acerca da duração do efeito anestésico em tecidos moles e dor pós-operatória. Não foram encontradas diferenças significantes entre as duas concentrações de articaína para os parâmetros citados, exceto no que diz respeito à duração do efeito anestésico em tecidos moles. Cerca de 74 e 44% dos pacientes consideraram anestesia completa no grupo da articaína mais concentrada para a maxila e mandíbula, respectivamente. Já no grupo do anestésico local mais diluído, houve 32 e 53% de casos de anestesia completa para maxila e mandíbula, respectivamente. Em adição, os autores demonstraram uma baixa taxa de anestesia completa quando a técnica infiltrativa foi realizada na região de molares mandibulares
(11%) em comparação com a região de dentes anteriores (83%) e pré-molares (77%). A solução de articaína 2% com epinefrina 1:200.000 também foi comparada à solução de lidocaína 2% associada ao mesmo vasoconstritor em crianças maiores de seis anos por meio da técnica de bloqueio dos nervos alveolar inferior e lingual para realização de extrações dentárias ou tratamentos endodônticos. Informações referentes ao tempo de latência foram obtidas de maneira subjetiva, por meio do relato de dormência no lábio inferior por parte da criança, e objetiva, por meio de palpação da região do forame mentual em comparação com o lado oposto. A eficácia anestésica foi avaliada, por meio de uma escala de faces de dor, em diferentes tempos durante a realização dos procedimentos odontológicos e seus resultados foram apresentados de forma dicotomizada, sendo que o sucesso anestésico significava a ausência completa de dor e o insucesso significava presença de qualquer nível de dor. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes com relação ao tempo de latência e eficácia anestésica em nenhum dos tempos avaliados. Os autores concluíram que, embora a solução de articaína 2% não tenha se mostrado superior à de lidocaína 2%, o efeito compatível deve incentivar pesquisas futuras envolvendo concentrações mais baixas de articaína com o intuito de encontrar uma concentração ideal que alie eficácia e segurança (Ramadurai et al., 2018).
Um estudo com condições in vitro objetivou avaliar a efetividade de diferentes soluções anestésicas em deprimir a amplitude do potencial de ação em fibras nervosas sensitivas de ratos. As concentrações de 2 e 4% de articaína mostraram eficácia superior às demais soluções avaliadas, dentre elas lidocaína 2 e 4% e mepivacaína 3%. Desta forma, sugere-se considerar a substituição da articaína 4% por sua versão menos concentrada com o intuito de minimizar as complicações frente a uma injeção intravascular acidental e de evitar a ocorrência de parestesia não cirúrgica (Potocnik et al., 2006).
Em contrapartida a todos estes resultados anteriores, Winther et al. (1972) compararam a eficácia anestésica de articaína 2 e 4%, assim como lidocaína 2% e mepivacaína 3%, todas com e sem associação à epinefrina. Especificamente com relação às diferentes concentrações de articaína, foi demonstrado que sua menor concentração aparenta ser um anestésico local valioso; entretanto, a formulação mais concentrada apresentou resultados ligeiramente superiores, principalmente no que diz
respeito a duração do efeito anestésico. Brignardello-Petersen (2017) avaliou que o estudo de Kammerer et al. (2017) apresenta vários vieses e sugere que os profissionais não deveriam mudar sua prática clínica com base nos resultados apresentados pelo mesmo, ou seja, as evidências não são suficientes para sustentar a hipótese de que a articaína 2% pode ser utilizada em substituição à articaína 4%.
Em acréscimo, todos os estudos citados que compararam a eficácia anestésica da articaína nas duas concentrações (Hintzer & Paessler, 2006; Senes et al., 2015, Kammerer et al., 2017; Ramadurai et al., 2018) fizeram avaliação clínica para exodontias, não avaliando o tempo de duração da anestesia pulpar. Da mesma forma, não há comparações das duas formulações em bloqueios maxilares, como o infraorbitário e dos nervos alveolares superiores. Assim, ainda se fazem necessários mais estudos acerca do assunto, principalmente no que diz respeito às demais técnicas anestésicas que precisam ser avaliadas quanto aos parâmetros clínicos de eficácia anestésica.
2.6 Técnica anestésica de bloqueio infraorbitária
A técnica de bloqueio infraorbitária permite anestesia dos nervos alveolar superior médio, alveolar superior anterior e ramos terminais do nervo infraorbital (palpebral superior, nasal lateral e labial superior) ao depositar a solução anestésica na entrada do forame infraorbital. Apesar da sua alta taxa de sucesso, não é uma técnica utilizada com muita frequência na odontologia, principalmente por falta de treinamento e experiência por parte dos operadores. Após a realização da técnica, obter-se-á anestesia desde o incisivo central até o segundo pré-molar, assim como a raiz mesiovestibular do primeiro molar superior (as polpas dos pré-molares e a raiz do primeiro molar são anestesiadas em aproximadamente 72% dos casos), osso e periósteo referente a esses dentes, periodonto vestibular, pálpebra inferior, lateral do nariz e lábio superior (Malamed, 2013).
Primeiramente deve-se localizar o forame infraorbital. Isto é feito com o paciente em decúbito dorsal, olhando para frente, com a boca entreaberta. Traça-se uma linha imaginária desde o centro da pupila até a comissura labial. O forame usualmente se encontra sobre esta linha, a aproximadamente três a seis milímetros abaixo da margem infraorbitária. A técnica deve ser realizada com agulha longa de calibre 25 ou
27, que deve ser posicionada a aproximadamente cinco milímetros para fora do fundo de sulco vestibular, na direção do centro da coroa do segundo pré-molar superior. A agulha deve penetrar neste ponto de punção com inclinação paralela ao longo eixo do dente e o bisel voltado para o tecido ósseo. A penetração deve acontecer até que sinta resistência óssea, o que corresponde a cerca de 15 a 20 milímetros, quando a agulha se encontra tocando na extremidade superior da entrada do forame infraorbital. Ao alcançar o ponto final da agulha, deve-se realizar a aspiração e, caso seja negativa, injetar o conteúdo de um tubete (1,8mL) lentamente. De forma a orientar a penetração da solução anestésica no canal infraorbital, recomenda-se pressionar a região do forame, pela pele, por dois minutos (Berberich et al., 2009; Malamed, 2013).
Berberich et al. (2009) utilizaram a técnica de bloqueio infraorbitária para comparar o desempenho clínico das soluções de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000, lidocaína 2% com epinefrina 1:50.000 e mepivacaína 3% sem vasoconstritor. De acordo com a metodologia, após a injeção anestésica, os elementos dentários, desde o incisivo central até o primeiro molar, foram avaliados por meio do pulp tester de maneira consecutiva em ciclos a cada quatro minutos durante 60 minutos. O tempo de latência foi calculado como o intervalo desde a injeção anestésica até a primeira medida obtida no aparelho em que a intensidade máxima de descarga elétrica foi alcançada sem que houvesse sensibilidade dolorosa. O sucesso anestésico foi definido como duas medidas consecutivas sem sensibilidade à descarga máxima e a anestesia de curta duração ocorria quando a sensibilidade regressava antes de se completarem os 60 minutos de avaliação. Com relação aos resultados encontrados sobre sucesso anestésico em cada elemento dentário, a taxa de sucesso foi de aproximadamente 12% para o incisivo central, 28% para o incisivo lateral, 88% para o canino, 81% para o primeiro pré-molar, 78% para o segundo pré-molar e 55% para o primeiro molar. Os autores concluíram que esta técnica anestésica não foi eficiente em prover anestesia local para os incisivos e primeiro molar, com nenhuma das soluções utilizadas.
3 PROPOSIÇÃO
Comparar a eficácia anestésica das soluções de articaína a 4% e 2%, ambas associadas a epinefrina 1:200.000, na técnica anestésica de bloqueio infraorbitária, por meio da avaliação da taxa de sucesso, tempo de latência e duração da anestesia, em tecido pulpar e em tecidos moles.
4 MATERIAL E MÉTODOS 4.1 Local da pesquisa
A pesquisa foi realizada nas dependências da Clínica Odontológica da Escola Superior São Francisco de Assis (ESFA), localizada no município de Santa Teresa-ES, tendo sido previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em humanos da Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-Unicamp) (CAAE 80071017.1.0000.5418), cujo certificado consta do Anexo 1.
4.2 Identificação das fontes de obtenção do material da pesquisa
A solução anestésica de articaína 4% com epinefrina 1:200.000 e demais materiais necessários para a execução do ensaio clínico foram adquiridos no comércio local com recursos próprios dos pesquisadores envolvidos. Já a solução de articaína 2% com epinefrina 1:200.000 foi obtida a partir da diluição da solução de articaína 4% com epinefrina 1:100.000 com solução de cloreto de sódio.
4.3 Características gerais da amostra
Foram selecionados 60 voluntários, sendo que 58 concluíram as duas etapas, com características demográficas similares, de ambos os gêneros, na faixa etária de 18 a 35 anos, alunos do curso de Odontologia da ESFA.
Foram considerados voluntários aqueles indivíduos que, após tomarem conhecimento de todos os aspectos da pesquisa, concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme a resolução no 466/2012 do CONEP/MS.
4.4 Critérios de inclusão e exclusão dos voluntários na pesquisa
Critérios de inclusão
- Idade entre 18 e 35 anos;
- Indivíduos classificados como ASA I, de acordo com o estado físico (Maloney & Weinberg, 2008);
- Indivíduos que já tinham sido submetidos a anestesia local previamente sem intercorrências;
- Apresentassem caninos superiores de ambos os lados, e pré-molares e incisivos superiores do lado esquerdo livre de cáries e restaurações extensas, traumas ou tratamento endodôntico e responsíveis a estímulo elétrico (“pulp tester”);
- Não apresentassem alterações sistêmicas ou histórico de hipersensibilidade aos fármacos em estudo;
- Aptidão em fornecer consentimento por escrito. Critérios de exclusão
- Gestantes ou lactantes;
- Indivíduos que sofreram algum tipo de intercorrência em realização prévia de anestesia local ou que nunca receberam anestesia local;
- Indivíduos asmáticos, devido ao risco de alergia ao bissulfito de sódio, presente nas formulações que contém aminas simpatomiméticas, como a epinefrina;
- História do uso de medicamentos, exceto contraceptivos orais; - História de alergia aos componentes da solução anestésica local;
- Anestesia local na região no mínimo uma semana antes da participação na pesquisa;
- Presença de cáries, doença periodontal, histórico de trauma ou sensibilidade nos elementos dentários envolvidos;
- Alunos que ainda estivessem cursando ou que iriam cursar disciplina ministrada pelos pesquisadores, resultando assim em relação de dependência e impossibilidade de livre decisão sobre a participação voluntária na pesquisa. Critérios para descontinuação/retirada do estudo
Os indivíduos foram informados de que era permitido deixar o estudo a qualquer momento, sem nenhum prejuízo. Também foram excluídos do estudo aqueles que não cumpriram as exigências contidas no protocolo de pesquisa.
4.5 Delineamento geral e descrição dos procedimentos experimentais
A técnica anestésica infraorbitária utilizada para avaliação é comumente usada em Odontologia e descrita por Malamed (2013) e foi realizada por um único operador, cirurgião dentista, com mestrado na área de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica.
Não eram esperadas reações adversas, uma vez que os voluntários já haviam sido submetidos à anestesia local previamente sem intercorrências, eram classificados como ASA I (sem alterações sistêmicas) e todas as formulações anestésicas eram do tipo amida, praticamente desprovidas de alergenicidade.
Desta forma, era possível que o voluntário apresentasse sensibilidade à punção e injeção da solução anestésica e, ainda, algum grau de sensibilidade após o retorno da anestesia, como é possível ocorrer durante a anestesia odontológica.
O estudo foi caracterizado como cruzado e duplo cego. A amostra de voluntários foi randomizada de forma que, em cada sessão de atendimento, o voluntário recebia a técnica de bloqueio infraorbitária com uma das soluções anestésicas utilizadas (protocolo 1 ou 2), sempre do lado esquerdo e com um intervalo mínimo de sete dias entre as sessões. As soluções anestésicas foram codificadas em protocolos 1 e 2 previamente ao início da pesquisa por um segundo pesquisador envolvido. Tanto o pesquisador que avaliou as anestesias quanto os sujeitos da pesquisa, não tiveram conhecimento prévio de qual solução anestésica estava sendo empregada.
Soluções anestésicas locais
Foi utilizada uma das seguintes soluções anestésicas locais em cada sessão de avaliação: cloridrato de articaína 4% com epinefrina 1:200.000 (Articaine® – DFL Química e Farmacêutica Ltda.) ou cloridrato de articaína 2% com epinefrina 1:200.000. Para a obtenção da solução anestésica menos concentrada, foi realizada a diluição da solução de cloridrato de articaína 4% com epinefrina 1:100.000 (Articaine® – DFL Química e Farmacêutica Ltda.). Para tal, foram utilizadas seringa Luer Lok de 3 ml (Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda, Curitiba, PR, Brasil) e agulha descartável 25 X 7 (BD PrecisonGlide® - 22G, Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda, Curitiba, PR, Brasil), sendo retirado 0,8 mL da solução de articaína 4% com epinefrina 1:100.000 e 0,8 mL de solução de cloreto de sódio 0,9% (Equiplex Ind. Farm., Brasil). Em seguida essa agulha foi substituída por uma agulha 20 X 5,5 (BD PrecisonGlide® - Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda, Curitiba, PR, Brasil) e o volume final utilizado foi de 1,6 mL. A fim de padronizar a injeção e permitir o cegamento, a aplicação da solução de articaína 4% com epinefrina 1:200.000 também foi realizada com o mesmo tipo de seringa e agulha e foi utilizado o mesmo volume. O preparo das soluções foi realizado imediatamente antes da aplicação. Devido à necessidade de remover
diretamente o líquido contido no tubete anestésico de articaína 4% com epinefrina 1:200.000 para a seringa descartável, houve necessidade de padronizar o volume utilizado na pesquisa em 1,6 mL, devido à impossibilidade de retirar o volume total (1,8 mL) do interior do tubete.
Determinação da resposta pulpar antes da anestesia
Antes da realização da anestesia, cada elemento dentário correspondente à técnica de bloqueio infraorbitária foi testado com a aplicação de estímulo elétrico por meio do pulp tester elétrico (Pulp tester digital, Belo Horizonte, MG, Brasil), aparelho comumente utilizado para avaliação da vitalidade pular. Para a técnica infraorbitária foram avaliados os incisivos central (IC) e lateral (IL), primeiro (1PM) e segundo pré-molares (2PM) e canino (C). O canino superior do hemiarco contralateral também foi avaliado, pois serviu de controle para o funcionamento do pulp tester durante a avaliação das anestesias. Foram realizadas três medidas em cada elemento dentário, de acordo com as recomendações do fabricante do aparelho, e a média aritmética delas foi considerada como limiar basal da resposta pulpar (Batista da Silva et al., 2010).
Previamente à avaliação os dentes foram secos com jato de ar e isolados com rolo de algodão; foi aplicado gel de fluoreto de sódio (meio condutor) à ponta do pulp tester contendo o eletrodo. Com o voluntário segurando o fio terra, a ponta do pulp tester foi colocada no centro da face vestibular do dente (Figura 1). A configuração do aparelho foi feita, pelo fabricante, de forma a permitir o aumento gradual do estímulo elétrico até o valor máximo do aparelho (80) em 20 segundos.
Procedimentos anestésicos
Previamente à realização das técnicas anestésicas foi realizada a técnica de anestesia tópica (mucosa superficial). Inicialmente o local do ponto de punção foi seco com gaze estéril e, em seguida o anestésico tópico – lidocaína 5% (Xylocaina® pomada 5% – AstraZeneca) foi aplicado com gaze estéril e mantido em posição por dois minutos (Figura 2). Após esse período o anestésico tópico remanescente no tecido foi removido com gaze estéril.
Para a realização da técnica infraorbitária, do lado esquerdo, foi utilizada agulha 20 x 5,5, que foi inserida cerca de 5 mm para fora do fórnix, na altura do segundo pré-molar superior, até uma profundidade de aproximadamente 15 a 20 mm de penetração, dependendo da posição do forame infraorbitário e da altura do fórnix do voluntário (Malamed, 2013). Após aspiração negativa, o volume de 1,6mL foi injetado durante aproximadamente 1,5 minutos (Figura 3).
Figura 2 - Técnica anestésica mucosa superficial.
4.6 Avaliação dos parâmetros da anestesia
Anestesia pulpar
A anestesia pulpar foi avaliada por meio do aparelho pulp tester. A cada 2 minutos após o final da injeção da solução anestésica foi aplicado estímulo elétrico aos dentes, na seguinte ordem: 1PM, 2PM, C, IL e IC.
O tempo de latência pulpar de cada dente foi considerado como o período de tempo decorrido desde o final da injeção da solução anestésica até a ausência de percepção do estímulo elétrico na intensidade máxima emitida pelo aparelho (perda de sensibilidade).
Tendo o dente alcançado anestesia (ausência de sensibilidade ao estímulo máximo do pulp tester), o mesmo passou a ser avaliado a cada 10 minutos até a obtenção de duas respostas consecutivas de percepção ao estímulo elétrico. Assim,
a duração da anestesia pulpar foi o intervalo de tempo entre a primeira e a última
avaliações nas quais o voluntário não apresentou percepção do estímulo elétrico. Desta forma, foi considerado como sucesso anestésico, a obtenção de, no mínimo, 10 minutos de duração de anestesia pulpar. Já a avaliação da eficácia anestésica foi feita pela fração de dentes anestesiados ao longo do tempo de avaliação.
Anestesia de tecidos moles
A anestesia de tecidos moles (gengiva vestibular e palatina) foi avaliada por meio de pressão com uma haste de madeira com ponta romba, nos mesmos períodos de tempo de avaliação dos dentes. Os locais de aplicação foram gengiva inserida vestibular e gengiva palatina (a 1 cm do colo do dente), na direção dos dentes IC, IL, C, 1PM e 2PM.
Da mesma forma que para a anestesia pulpar, a avaliação foi feita a cada 2 minutos até a ausência de sensibilidade e a cada 10 minutos após a ausência de percepção ao estímulo. O tempo de latência foi o período decorrido do final da injeção da solução anestésica até a ausência de percepção do estímulo. A duração da anestesia foi o período no qual o voluntário não apresentou percepção do estímulo de pressão.
4.7 Avaliação da dor à injeção e dor pós procedimento
Os voluntários preencheram uma escala analógica visual (EAV), composta por uma linha horizontal de 100 mm. A extremidade esquerda desta linha representa ausência de dor; enquanto a extremidade direita representa a maior dor possível. O participante da pesquisa traçou uma pequena reta vertical, cruzando a linha horizontal principal, de forma a descrever sua sensação no momento em questão. A distância entre a linha vertical e a extremidade esquerda da linha horizontal foi medida e expressa em milímetros. Uma EAV foi preenchida após o término da realização da técnica anestésica, enquanto que a segunda escala foi preenchida ao fim do efeito anestésico.
4.8 Avaliação da ocorrência de complicações
Vinte e quatro horas após a realização da técnica anestésica, os voluntários foram contatados e indagados sobre a ocorrência de quaisquer complicações ou desconforto pós-operatórios.
4.9 Forma de análise dos resultados
Os dados foram tratados estatisticamente por meio da aplicação dos testes do Qui-quadrado, Wilcoxon e Log-Rank, considerando um nível de significância de 5%. Para aplicá-los foi empregado o software estatístico GraphPad Prism 7.0 para Windows®.
