FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
TATIANE ROSA FERNANDES
TRATAMENTO VAGINAL DA SÍNDROME GENITURINÁRIA APÓS A MENOPAUSA: ENSAIO CLINICO RANDOMIZADO.
VAGINAL TREATMENT FOR THE GENITOURINARY SYNDROME OF MENOPAUSE: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.
CAMPINAS 2018
TATIANE ROSA FERNANDES
TRATAMENTO VAGINAL DA SÍNDROME GENITURINÁRIA APÓS A MENOPAUSA: ENSAIO CLÍNIC0 RANDOMIZADO
VAGINAL TREATMENT FOR THE GENITOURINARY SYNDROME OF MENOPAUSE: A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de DOUTORA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE NA ÄREA DE FISIOPATOLOGIA GINECOLÓGICA
Thesis submitted to the Tocogynecology Post-Graduate Program of Faculty of Medical Sciences, State University of Campinas as part of the requirements required to obtaining the title of Doctor in Health Sciences, in the concentration area of Gynecological Physiopathology.
ORIENTADOR: PROF.ª DR.ª ADRIANA ORCESI PEDRO CAMPANA
COORIENTADORA: PROF.ª DR.ª LUCIA HELENA SIMÕES DA COSTA PAIVA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA TATIANE ROSA FERNANDES E ORIENTADA PELA PROFª. DRª. DRA ADRIANA ORCESI PEDRO CAMPANA
CAMPINAS 2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
TATIANE FERNANDES
ORIENTADORA: PROFª. DRª.
ADRIANA ORCESI PEDRO CAMPANA
COORIENTADORA: PROF. DR.
LUCIA HELENA COSTA PAIVA
MEMBROS:
1. PROFª. DRª. ADRIANA ORCESI PEDRO CAMPANA
2. PROFª. DRª. CRISTINA LAGUNA BENETTI PINTO.
3. PROFª. DRª. ANA LUCIA RIBEIRO VALADARES.
4. PROF. DR. JOSÉ MENDES ALDRIGHI
4. PROF. DR. JOSÉ MARIA SOARES JUNIOR
Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Profa. Dra. Adriana Orcesi Pedro por acreditar neste estudo e assumi-lo, por aceitar minhas limitações, mas principalmente por me inspirar como profissional médica e pesquisadora.
A Profa. Dra Lucia Helena Costa Paiva pela orientações desde a primeira aula no mestrado, revisão de artigos e experiência compartilhada.
Aos meus filhos Pedro e Larissa que tornam os meus dias cheios de som, cor, risadas e responsabilidades. Poder conviver com vocês e aceitar a missão de educá-los é a minha primeira e mais importante atividade de ensino.
A minha mãe Izabel, minha melhor amiga, fonte de inspiração para esse estudo. Você foi capaz do impossível para que eu estivesse aqui. Meu agradecimento.
Ao meu marido Marcelo, por vezes meu orientador, em outras meu orientando na busca diária do nosso sucesso familiar. Obrigada pelo apoio em todas as minhas decisões.
À minha família, por todo carinho e compreensão, sempre. Em especial ao meu pai que durante a execução desse projeto precisou compreender a ausência de minha mãe.
A Profa Dra Liliana Aparecida Lucci de Angelo Andrade, que desde a minha primeira Iniciação Cientifica em 2004, já me recebia com grande carinho na sua sala da Anatomia Patológica para discussões cientificas.
Ao meu irmão Heder e minha cunhada Luiza, pelo incentivo em todas as etapas da minha vida. Fisicamente distante, mas muito presente e fundamental como exemplos de dedicação e profissionalismo.
A amiga Renata Bednar pelos dias de convivência durante a residência e realização dos exames de ultrassonografia desse estudo.
Ao amigo Jayme Rodrigues Teixeira da Silva pela disponibilidade na elaboração dos gráficos dessa tese.
Aos amigos da Medicina Unicamp. Já se passaram 15 anos do nosso primeiro encontro.
A todos os professores, colegas de residência e do curso de pós-graduação do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, que muito contribuíram em minha formação e êxito desse trabalho.
A todos os colaboradores do Ambulatório de Menopausa do CAISM-Unicamp que, de alguma maneira, proporcionaram a conquista desse trabalho.
A amiga Adriana Valério por dividir esse momento.
A FAPESP pelo suporte financeiro, sem o qual o estudo seria impossível.
Em especial: às mulheres que participaram desse estudo, meu sincero agradecimento, respeito e reconhecimento.
RESUMO
Introdução: A síndrome geniturinária da menopausa é uma condição crônica
frequente e causa alterações sobre a qualidade de vida das mulheres. Recentes estudos avaliam novas alternativas de tratamento para essa crescente queixa da população feminina, entretanto, atualmente dispomos de poucas opções terapêuticas adequadamente avaliadas. Objetivo: comparar o tratamento da síndrome geniturinária da menopausa após uso tópico do estrogênio, da testosterona, do ácido poliacrílico e do placebo durante 12 semanas. Métodos: Ensaio clínico randomizado, envolvendo 80 mulheres na pós menopausa sintomáticas para a síndrome geniturinária, entre 40 e 70 anos, em seguimento no ambulatório de menopausa do CAISM Unicamp. Foram selecionadas e randomizadas em quatro grupos para tratamento tópico via vaginal utilizando: estrogênio tópico ou propionato de testosterona tópico, ácido poliacrílico tópico e um grupo controle que recebeu placebo, por um período de 12 semanas. Após a avaliação dos sintomas foi utilizado o Índice de Maturação Vaginal, pH vaginal e o escore da Saúde e da Flora vaginal para avaliação do tratamento. Realizou-se a biópsia vaginal para avaliação histológica e também para a avaliação dos receptores de estrogênio e androgênio epitelial e estromal. Para a avaliação dos parâmetros de segurança foi utilizado a avaliação da espessura endometrial realizada através da ecografia transvaginal e a dosagem sérica hormonal (FSH, LH, estradiol, estrona, testosterona total e livre, SHBG, DHEA, S-DHEA, androstenediona) e metabólica (Colesterol total, LDL, HDL, triglicérides, AST, ALT, FALC E GGT) no início e após 12 semanas de tratamento. A análise estatística foi realizada utilizando o teste do qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste não paramétrico de Kruskal-wallis, teste ANOVA e teste Mann- Whitney. Resultados: O estrogênio e a testosterona tópica, em comparação ao placebo após 12 semanas de tratamento, apresentaram melhora clínica aliviando os sintomas da síndrome geniturinária da menopausa, aumento na porcentagem de pacientes com pH vaginal <5, aumento do escore vaginal e elevação no número de lactobacilos. O tratamento com estrogênio tópico melhorou o índice de maturação vaginal, porém apresentou aumento na dosagem laboratorial de estradiol de 2 mulheres. Nenhuma outra alteração laboratorial hormonal ou metabólica foi observada no grupo do estrogênio. A testosterona tópica em comparação com placebo após 12 semanas de tratamento não apresentou alteração
laboratorial hormonal e metabólica significativas. A avaliação histológica demonstrou a diminuição dos receptores de androgênio e o aumento dos receptores de estrogênio nos grupos de tratamento hormonal. Nenhuma alteração foi apresentada na avaliação endometrial de todos os grupos de tratamento. Conclusão: O tratamento por 12 semanas em mulheres na pós-menopausa com sintomas da síndrome geniturinária demonstrou que a testosterona e estrogênio tópico quando comparados ao placebo, melhoram o trofismo vaginal. A segurança de ambos os tratamentos foi assegurada pelo seguimento laboratorial e endometrial.
ABSTRACT
Introduction: Genitourinary syndrome of menopause is a frequent chronic condition
and causes changes on womens quality of life. Recent studies evaluated new treatment alternatives for this growing complaint of the female population, however, we currently have few therapeutic options adequately evaluated. Objective: This study aims to compare the treatment of genitourinary syndrome of menopause after vaginal use of estrogen, testosterone, polyacrylic acid and placebo for 12 weeks.
Methods: Randomized controlled trial involving 80 symptomatic postmenopausal
women between 40 and 70 years of follow-up at the CAISM-Unicamp menopause outpatient clinic. They were selected and randomized into four groups for vaginal treatment: estrogen, testosterone propionate, polyacrylic acid and a control group receiving placebo for a period of 12 weeks. After the evaluation of the symptoms, the Vaginal Maturation Index, pH, Vaginal Health and Flora were used for treatment evaluation. In addition, the vaginal biopsy was performed for histological evaluation and also for the evaluation of the estrogen and androgen receptors in the epithelium and the stroma. To evaluate the safety parameters, the evaluation of the endometrial thickness and the hormonal (FSH, LH, estradiol, estrone, total testosterone, free testosterone, SHBG, DHEA, sulphate DHEA, androstenedione) and metabolic (total cholesterol, LDL, HDL, triglycerides, AST, ALT FALC, GGT) dosage were used at the beginning and after 12 weeks of treatment. Statistical analysis was performed using the chi-square test, Fisher's exact test, nonparametric Kruskal-Wallis test , the ANOVA test. and Mann – Whitney test .Results: After a 12-week treatment with vaginal estrogen and testosterone compared with the lubricant, an increased percentage of women had vaginal pH<5, increased vaginal score and an increase in the number of lactobacilli. Treatment with estrogen improved the vaginal maturation index, but presented an increase in the estradiol level dosage of two women. No other hormonal and metabolic laboratory abnormalities were observed in the estrogen group. The testosterone for treatment of genitourinary syndrome of menopause demonstrated hormonal, metabolic and endometrial safety when compared to the lubricant. Histological evaluation demonstrated the decrease of androgen receptors and the increase of estrogen receptors in the hormone treatment groups. No change was presented in the endometrial evaluation of all treatment groups. Conclusion: After a 12-week of treatment with testosterone and estrogen
compared with placebo, there was a significant improvement in vaginal trophism in postmenopausal women with genitourinary syndrome. The safety of both treatments was also ensured by laboratory and endometrial follow-up.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ALT – Alanina Aminotransferase
ANOVA – Análise de Variância
AST – Aspartato Aminotransferase
CAISM – Centro de Atenção Integral a Saúde da Mulher
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CST – Community State Types
DHEA – deidroepiandrosterona
FALC – Fosfatase Alcalina
FCM – Faculdade de Ciências Médicas
FSH – Hormônio Folículo-Estimulante
GGT – Gama Glutamil Transferase
HDL – High Density Lipoproteins
HIV – Human Immunodeficiency Virus
IC – Intervalo de confiança
IFSF – Índice de Função Sexual Feminina
LDL – Low Density Lipoproteins
LH – Hormônio luteinizante
IMC – Índice de Massa Corpórea
MV – Maturação Vaginal
pH – Potencial Hidrogênionico
RA – receptor androgênio
RE – receptor de estrogênio
S-DHEA – sulfato de deidroepiandosterona
SHBG – globulina ligadora de hormônios sexuais
VHI – Vaginal Health Index
VMI – Vaginal Maturation Index
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 16 2. OBJETIVOS ... 25 3. METODOLOGIA ... 26 Randomização ... 26 Intervenção ... 27 Maturação Vaginal: ... 28 pH ... 28Avaliação clínica: escore de saúde vaginal ... 28
Flora Vaginal ... 29
Teste Laboratorial ... 29
Avaliação do Endométrio ... 29
Imunoistoquímica para os receptores de estrogênio e androgênio ... 30
Análise Estatística ... 31
Tamanho da Amostra ... 31
Considerações éticas ... 32
4. RESULTADOS ... 33
Artigo 1 - Efficacy of vaginally applied estrogen, testosterone, or polyacrylic acid on vaginal atrophy: a randomized controlled trial. ... 34
Artigo 2 - Hormonal, metabolic and endometrial safety of testosterone vaginal cream vs estrogens for the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: A randomized, placebo-controlled study. ... 52
Artigo 3 - Comparação histológica após o tratamento vaginal com com testosterona, estrogênio e creme não hormonal na sindrome geniturinária da menopausa: ensaio clínico randomizado. ... 76
5. DISCUSSÃO GERAL ... 97
7. REFERÊNCIAS ... 104
8. ANEXOS ... 111
Anexo 1 - Randomização aleatorizada. ... 111
Anexo 2 - Ficha de Coleta de Dados ... 112
Anexo 3 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 121
Anexo 4 - Parecer do Comitê de ética em Pesquisa da Faculdade de Ciencias Médicas ... 122
1. INTRODUÇÃO
O conhecimento sobre o envelhecimento da população humana constitui um fenômeno recente na história da humanidade. O aumento da expectativa de vida ocorrido nos últimos 10 anos faz com que as populações femininas vivam, em média, um terço da vida na pós-menopausa. Neste período, os sintomas e doenças relacionados com o hipoestrogenismo tornam-se cada vez mais importantes para a saúde feminina (IBGE 2010 - 1).
A transição do climatério e a pós-menopausa não representam doenças, mas são estados caracterizados por essa crescente carência estrogênica e pelos fenômenos do envelhecimento (2). Neste período as mulheres observam mais as mudanças na pele e no trofismo genital, decorrentes de uma combinação de fatores intrínsecos e extrínsecos (3). Entre as inúmeras alterações experimentadas pela mulher nesta fase, a síndrome geniturinária é motivo frequente de queixa e causa impacto expressivo sobre a qualidade de vida dessa população.
O conceito de síndrome geniturinária da menopausa é recente (4). Antes disso, fizeram-se inúmeras tentativas para a padronização de um termo que caracterizasse o hipoestrogenismo vaginal e seus sinais /sintomas. Utilizaram-se os termos vaginite atrófica, atrofia vaginal, atrofia vulvovaginal, atrofia genital e atrofia urogenital (5).
A síndrome geniturinária da menopausa é definida como uma coleção de sinais e sintomas associados com a diminuição do estrogênio e de outros esteroides envolvendo mudanças nos grandes e pequenos lábios, clitóris, introito vaginal, vagina, uretra e bexiga. A síndrome inclui os sintomas genitais de secura, queimação, irritação; os sintomas sexuais de diminuição da lubrificação, desconforto e dor; e os sintomas urinários de urgência, disúria e infecção urinária recorrente. As mulheres podem apresentar alguns ou todos os sinais e sintomas (4).
Segundo a Sociedade Americana de Menopausa, os sintomas relacionados com a síndrome geniturinária afetam aproximadamente 40% das mulheres na pós-menopausa. Porém, apenas 25% das mulheres sintomáticas recebem tratamento medicamentoso (4). No Brasil, poucos estudos avaliam a prevalência dos sintomas da atrofia urogenital entre mulheres na pós-menopausa, principalmente da sexta década de vida em diante. Entre os estudos existentes, Guarisi (6) demonstrou que mesmo com sintomas decorrentes da atrofia urogenital
apenas 59% das mulheres com queixa procuram ajuda médica. Valadares et al apresentaram que um dos fatores associados negativamente com a sexualidade das mulheres era estar na transição para a menopausa ou estar na pós-menopausa (7). Jeffrey e colaboradores expuseram em seu estudo que a queixa de secura vaginal está presente em 34,9% das mulheres avaliadas na menopausa (8).
Ao contrário das ondas de calor, que são temporárias e desaparecem mesmo na ausência de tratamento, os problemas associados à síndrome geniturinária aumentam com a idade e não regridem espontaneamente, levando essas mulheres a um tempo de sofrimento prolongado e silencioso. Sabe-se que condições médicas crônicas, como a síndrome geniturinária da menopausa, afetam o humor e a autoestima e podem alterar o ciclo de resposta sexual, facilitando o surgimento de disfunções sexuais (9).
Um estudo com 3.046 mulheres norte-americanas na pós-menopausa que apresentavam sintomas da síndrome geniturinária demonstrou que 59% dessas mulheres relatavam piora da sua satisfação sexual (10).
O estudo AGATA sobre o manejo do tratamento da síndrome geniturinária demonstrou que apenas 2,9% de 274 mulheres com o diagnóstico estavam em tratamento no início do estudo. Um dos motivos para o não tratamento é a insatisfação das mulheres com os tratamentos atuais (11).
No entanto, antes de iniciar o tratamento, faz-se necessário definir os critérios diagnósticos da síndrome geniturinária da menopausa. Para tal, utilizou-se a presença de sintomas vaginais específicos, a presença de sinais de atrofia vaginal no exame físico e a presença de atrofia citológica com mudança da flora vaginal.
Sintomas da Atrofia Vaginal
Os sintomas da síndrome geniturinária já foram definidos previamente e incluem secura vaginal, prurido, queimação, ardor, dispareunia e alterações urinárias.
Para a avaliação da atrofia, existem poucos instrumentos ou questionários de autorrelato na literatura. Lester e colaboradores (12) desenvolveram um dos instrumentos mais completos, o Questionário da Atrofia Urogenital (UAQ), composto por 45 itens e divididos em 3 domínios. O domínio genital (12 itens) que engloba a irritação genital externa, a mudança no odor, o prurido genital e/ou inchaço, o sangramento vaginal, a secura vaginal e a leucorreia amarela/esverdeada. O
domínio urinário (10 itens) que avalia a disúria, a incontinência urinária aos esforços, a urgência urinária, a noctúria e o esvaziamento incompleto. Por fim, o domínio sexual (23 itens) que inclui o inchaço vulvar após atividade sexual, pensamentos negativos após o coito, a dispareunia inicial e de profundidade, a ausência de lubrificação, a satisfação sexual sem penetração vaginal e a capacidade de conversar com o parceiro. O questionário foi testado em mulheres com atrofia urogenital com e sem câncer de mama. Contudo, este questionário ainda não foi validado no Brasil.
Outro instrumento utilizado para avaliação dos sintomas da atrofia e a sua relação com a satisfação sexual, este já validado no Brasil, é o Índice de Função Sexual Feminina (IFSF). O instrumento é composto por 19 questões que informam sobre cinco domínios: desejo, estímulo subjetivo, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor ou desconforto. O sistema de escore das respostas possibilita avaliar os diferentes domínios da função sexual e trofismo genital e, assim, estabelecer comparação entre populações ou em indivíduos em diferentes fases de tratamento (13,14).
Sinais Clínicos da Atrofia Vaginal no Exame Físico
Os sinais de atrofia vaginal no exame físico incluem a alteração do pH, a palidez, petéquias, a friabilidade na mucosa vaginal, além do encurtamento do tamanho e diâmetro vaginal (5,15).
A escala de exame físico vaginal de Greendale (16) foi a primeira. Uma escala validada de quatro itens para a avaliação da atrofia vaginal durante o exame físico. Os sinais de exame postulados como atrofia significante foram: presença de petéquias da parede vaginal, friabilidade (definida como a ocorrência de qualquer sangramento durante o exame), elasticidade diminuída e ausência de rugas.
Outra escala de exame físico muito utilizada é o Índice de Saúde Vaginal (VHI – Vaginal Health Index ). O VHI pontua a umidade vaginal, o volume de líquido vaginal, a elasticidade vaginal, o pH e a integridade epitelial vaginal em uma escala de 1 (mais pobre) a 5 (melhor) (17) . A umidade vaginal é uma avaliação da aparência ou consistência das secreções que recobrem a vagina. A elasticidade vaginal é uma medida da capacidade do tecido vaginal de esticar ao toque do examinador. A integridade epitelial leva em consideração a cor, a espessura e a
ausência de sangramento vaginal (17). Quanto menor a pontuação, maior a atrofia (18).
Na vagina, os lactobacilos presentes nas células epiteliais convertem o glicogênio em ácido láctico, que mantém o pH vaginal entre 3,5 e 4,5 (19). Com a mudança do epitélio vaginal na menopausa, há presença de menos células escamosas superficiais, levando à redução do glicogênio. À medida que os níveis vaginais de glicogênio caem, a população de lactobacilos diminui e o pH vaginal aumenta (19, 20).
O pH vaginal pode ser medido de diferentes maneiras. A maior parte dos estudos descreve o uso de uma tira indicadora de pH na parede lateral da vagina. (21,22,23,24). Logo, a medição do pH vaginal é considerada útil, eficaz e barata (25).
Brizzolara et al (26) concluíram que um pH vaginal acima de 6,0 demonstra altos níveis de células parabasais. Outros estudos demonstraram que um pH vaginal (sem infecções) superior a 5,0 está associado a estradiol sérico diminuído e menopausa (25, 27).
Dessa maneira, para o propósito de definição do pH vaginal na síndrome geniturinária, definiu-se um valor de corte acima de 5 (4) .
VHI 1 2 3 4 5 Umidade vaginal Nenhuma, superfície inflamada Nenhuma, superfície não inflamada Mínima Modera da Normal Volume de líquido vaginal
Nenhum Escasso Superficial Modera do
Normal
pH ≥ 6,1 5,6 – 6,0 5,1 – 5,5 4,7 –
5,0
≤ 4,6
Elasticidade Nenhuma Pouca Moderada Boa Excelente
Integridade epitelial Petéquias antes do exame Sangramento ao pequeno contato Sangramento à raspagem Epitélio fino e não friável normal
Atrofia citológica e mudança da flora vaginal
A microbiota vaginal desempenha um papel importante na prevenção da colonização por organismos patogênicos, incluindo as transmissões sexualmente transmissíveis e agentes infecciosos do trato urinário (28).
Na flora vaginal hígida, os lactobacilos utilizam o glicogênio epitelial para produzir ácidos orgânicos (principalmente o acido láctico), com a função de proteção do trato genital (29).
O estudo de Petricevic et al (30) demonstrou que o uso de probióticos administrados por via oral (Lactobacillus rhamnosus GR-1 e Lactobacillus reuteri
RC-14) aumentou a presença de Lactobacillus spp na flora vagina, mas não relatou
mudanças nos sintomas atróficos.
Ravel et al (31) demonstraram que mulheres em idade reprodutiva podem ser agrupadas em cinco categorias que caracterizam a flora de lactobacilos da vagina (CST - Community State Types). Estes cinco CSTCST são muitas vezes dominados por Lactobacillus crispatus (CST I), Lactobacillus gasseri (CST II),
Lactobacillus iners (CST III) ou Lactobacillus jensenii (CST V), enquanto o quinto
CST (CST IV) apresenta menores proporções de Lactobacillus spp. e maiores proporções de organismos anaeróbicos, incluindo o Mobiluncus spp. e o Atopobium
vaginae.
O estudo de Brotman et al (32) identificou que a flora vaginal CST IV esteve altamente associada a sinais da síndrome geniturinária da menopausa. Esse estudo demonstrou que uma flora anaeróbica pode contribuir para os sintomas da atrofia vaginal. Concomitantemente, a reposição hormonal aumenta a abundância de
Lactobacillus spp. vaginal (33).
A queda do nível de estrogênio diminui a maturação do epitélio escamoso estratificado e, consequentemente, formará um epitélio composto por células basais e intermediárias e poucas células superficiais (34).
Existem várias maneiras de avaliar a atrofia vaginal usando citologia vaginal: uma delas é utilizando o Índice de Maturação Vaginal (VMI – Vaginal Maturation Index), que representa a porcentagem de células escamosas parabasais, intermediárias e superficiais que aparecem em um esfregaço vaginal (35). O espécime VMI consiste na análise de células escamosas que esfoliam livremente durante a raspagem de uma espátula na parede vaginal (35). Os diferentes tipos de células podem ser multiplicados
por fatores para obter um valor de maturação vaginal (MV). (MV = 0 × porcentagem de células parabasais) + (0,5 × porcentagem de células intermediárias) + (1 × porcentagem de células superficiais). Os valores que caracterizam a atrofia vaginal variam entre os estudos de 40 a 55 pontos (36, 37). Outro valor de corte frequentemente mencionado é a presença de menos de 5 % de células superficiais (21, 23, 38) ou a presença de mais de 75 % de células parabasais (15).
Entretanto, a classificação celular não é simples. Existem vários fatores que podem influenciar a análise da maturação celular, como o tabagismo e o índice de massa corporal acima do percentil 90, a má fixação do material, a contaminação endocervical ou de células endometriais e a sobreposição celular no esfregaço (35). Além desses fatores, a classificação individual das células, realizada manualmente, está sujeita a variações interobservadores (34).
Davila et al (39) avaliaram que não existe correlação entre os sintomas de secura, dor, irritação vaginal e dispareunia e o valor de baixa maturação epitelial. Contudo, o estudo de Greendale (16) demonstrou que a diminuição da elasticidade, da rugosidade e a presença de petéquias estiveram significativamente associados à baixa maturação epitelial.
Alguns trabalhos correlacionam essa diminuição da maturação celular epitelial com a menor presença de receptores genitais para estrogênio e androgênio após a menopausa (40,41).
Os receptores de estrogênio (RE) têm um papel central na ação hormonal nos órgãos-alvo. São conhecidos dois subtipos de receptores de estrogênios: RE-alfa (REα), o mais abundante no organismo, que é codificado pelo gene ESR1, e o RE-beta (ERβ), codificado pelo gene ESR2 (42,43). Os receptores de estrogênio são nucleares. O estudo de Cavallini et al (44) demonstrou que os receptores alfa vaginal diminuem na menopausa. Entretanto, a terapia de estrogênica oral, transdérmica e vaginal parece aumentá-los no epitélio, colaborando com a proliferação epitelial (9,45). Os receptores de androgênio também são receptores nucleares e estão relacionados com a regulação da estrutura genital feminina. Contudo, sua função na manutenção do trofismo genital é pouco estudada. Berman et al (46) demonstraram em seu estudo que mulheres na menopausa apresentam menor quantidade de receptores de androgênio no epitélio vaginal. Além disso, o uso de terapia hormonal oral ou transdérmica esteve associado à diminuição na quantidade de receptores androgênios comparativamente a mulheres na menopausa que não utilizaram
terapia hormonal (46). O estudo de Kallak et al (47) avaliou a terapia tópica estrogênica e a presença de receptores androgênios vaginal e também demonstrou a diminuição dos receptores por essa via de tratamento.
Tratamento vaginal
Para as mulheres que precisam de tratamento de seus sintomas urogenitais diversos trabalhos clínicos documentaram de maneira consistente a eficácia da terapia estrogênica administrada por via oral e via vaginal quanto à melhora dos sintomas (18). O estrogênio, por meio de um aumento no fluxo sanguíneo pélvico e da glicogenização do epitélio vaginal, proporciona uma melhora no trofismo epitelial e das estruturas adjacentes (2).
Na revisão sistemática de Suckling et al observou-se que todos os tratamentos com estrogênio por via vaginal foram mais eficientes do que o placebo em aliviar os sintomas da atrofia urogenital (48). Além disso, Palacios et al demonstraram que o tratamento hormonal com estrogênio por via sistêmica em relação ao tratamento tópico precisa de algum tempo até induzir à proliferação vaginal e aliviar os sintomas. Assim, por ser efetivo e mais rápido, o tratamento tópico é o padrão ouro no tratamento da sintomatologia da atrofia urogenital (49).
Embora a formulação intravaginal tenha sido desenvolvida para diminuir a exposição sistêmica ao estrogênio, uma série de estudos evidenciou que as formulações tópicas também aumentam seu nível sérico (50). Com este conhecimento, associado aos riscos do tratamento com estrogênio, na pós-menopausa, muitas mulheres não desejam ou apresentam contraindicação à utilização deste método, restando apenas o uso dos lubrificantes vaginais durante o coito. Tais lubrificantes a base de água não melhoram o trofismo vaginal, limitando-se parcialmente à melhora de alguns sintomas como secura e dor durante a relação sexual.
Outra opção terapêutica não hormonal é um hidratante vaginal composto por ácido poliacrílico (51). O ácido poliacrílico é um sal de cálcio ligado ao divinilglicol que em meio ácido libera o cálcio e consegue absorver 60 vezes o seu peso em água. Essa notável capacidade de absorção é a base do seu efeito terapêutico de hidratação e lubrificação vaginal, tendo assim eficácia em melhorar os sintomas da atrofia urogenital comparável ao do estrogênio (51). Outro estudo comparativo entre o ácido poliacrílico e o estriol revelou um efeito clínico semelhante
entre os dois produtos na melhora da atrofia urogenital, porém sem mudança no pH vaginal (52). Van der Laak et al (53) propuseram a avaliação do efeito citológico do ácido poliacrílico. Neste estudo o esfregaço vaginal de 38 mulheres com atrofia urogenital no início e após 12 semanas de tratamento apresentou um aumento significativo na área celular, porém sem efeito na maturação. Entretanto, ainda são poucos os estudos que evidenciam a sua segurança e efetividade do poder terapêutico.
Contudo, mesmo com o aumento na quantidade de mulheres afetadas por sintomas da atrofia urogenital e da cronicidade da doença em razão do envelhecimento, ainda existem poucas opções terapêuticas em uso, inclusive no Brasil.
Atualmente, a testosterona, um hormônio esteroide produzido nos ovários e nas glândulas adrenais de mulheres, também tem sido pesquisada no tratamento dos sintomas da menopausa, principalmente para as mulheres com queixa de diminuição da libido e do desejo sexual. Um estudo recente que utilizou a testosterona subcutânea por três meses demonstrou melhora dos sintomas fisiológicos e psicológicos da menopausa, entre eles a melhora da atrofia urogenital (54).
Entretanto, o uso da testosterona administrada por via vaginal ainda é pouco avaliado. Um estudo comparou o uso do estrogênio tópico com o uso da associação estrogênio e testosterona tópico por 12 semanas. Em ambos os grupos houve melhora do trofismo vaginal em comparação ao grupo placebo. Contudo, no grupo submetido à terapia estrogênio-androgênio combinada observou-se melhora da pontuação na avaliação da sexualidade (55).
Outro estudo, mais recente, avaliou o uso isolado de testosterona tópica nas doses diárias de 300 µg e 150 µg em mulheres com antecedentes de câncer de mama. Os resultados demonstraram que, independentemente da dosagem, após 28 dias de tratamento já ocorria melhora nas queixas de dispareunia e secura vaginal apresentadas na inclusão ao estudo, além de mudanças no pH e na citologia vaginal, melhorando, assim, o trofismo urogenital (56).
Por fim, considerando a crescente demanda por tratamento da síndrome geniturinária e a necessidade de novas opções terapêuticas, alguns estudos demonstraram que a testosterona tópica é uma boa possibilidade para os sintomas da atrofia urogenital e melhora da sexualidade feminina. Portanto, torna-se
necessário comparar seus achados com os resultados obtidos pelo uso do estrogênio tópico. Além disso, a via tópica para a testosterona precisa ser avaliada quanto a seus efeitos adversos.
Este estudo, assim sendo, visa comparar três diferentes tratamentos com placebo para a síndrome geniturinária, avaliando a melhora do índice de maturação epitelial, o pH, a saúde e a flora vaginal, o trofismo epitelial, os receptores de estrogênio e os receptores de androgênio. Para avaliação dos critérios de segurança, utilizou-se a medida da espessura endometrial e exames laboratoriais hormonais e metabólicos. Nesse sentido, a confirmação de um novo tratamento que possa trazer alívio sintomático e melhora da sexualidade de mulheres na menopausa, isento de efeitos colaterais, poderá ter um importante papel no tratamento da sintomatologia da síndrome geniturinária da menopausa.
2. OBJETIVOS
2.1 - Objetivo geral
Comparar a efetividade e os efeitos adversos do uso do estrogênio tópico, do propionato de testosterona e do ácido poliacrílico utilizados via vaginal para o tratamento da síndrome geniturinária em mulheres na pós-menopausa.
2.2 - Objetivos específicos
Avaliar a eficácia do uso vaginal do estrogênio, do propionato de testosterona e do ácido poliacrílico sobre o sistema genitourinário ao longo do tempo.
Comparar a eficácia do uso vaginal do estrogênio, do propionato de testosterona e do ácido poliacrílico sobre o sistema genitourinário com o placebo.
Comparar a segurança do uso vaginal do estrogênio tópico e do propionato de testosterona sobre o sistema geniturinário.
3. METODOLOGIA
Foram entrevistadas e incluídas no ensaio clínico randomizado 80 mulheres na pós-menopausa atendidas no Ambulatório de Menopausa CAISM-UNICAMP. Os critérios de inclusão foram FSH maior que 30 mlU/mL, menopausa fisiológica com tempo de amenorreia superior a três anos, idade acima de 40 anos e inferior a 70 anos, não estar em uso de medicação hormonal para tratamento dos sintomas da menopausa nos últimos 6 meses, apresentar mamografia e exame colpocitológico normal nos últimos 12 meses e apresentar queixas urogenitais compatíveis com a sintomatologia da síndrome geniturinária (como dispareunia, secura, irritação e ardor vaginal) para receber tratamento tópico vaginal para a atrofia.
Foram excluídas do estudo mulheres que recusaram-se a participar, mulheres com ooforectomia bilateral e/ou histerectomizadas, com IMC inferior a 18,5 kg/m² ou superior a 30 kg/m², mulheres que apresentavam contraindicação para uso de estrogênio tópico, sendo elas: absolutas (infarto agudo do miocárdio recente, hipertensão arterial grave, diabete melito de difícil controle, antecedentes de doença tromboembólica, insuficiência hepática recente, grave ou em atividade, câncer de mama prévio, câncer de endométrio prévio, displasia mamária com hiperplasia atípica, sangramento genital de origem desconhecida); ou relativas (antecedente familiar de câncer de mama, hiperplasia endometrial prévia, colelitíase). Também foram excluídas mulheres que apresentaram retocolite ulcerativa, doença de Crohn ou diarreia decorrente de doença intestinal, sorologia positiva para HIV, hepatite B e C. E, por fim, as mulheres que apresentavam infecção vaginal durante o exame ginecológico inicial.
O estudo foi realizado entre novembro de 2011 e janeiro de 2013. Todas as mulheres que aceitaram participar assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido previamente ao início do estudo.
Randomização
Após a seleção inicial, as 80 mulheres foram randomizadas em 4 grupos de tratamento, cada um com 20 participantes. Todas as participantes receberam um número (1 a 80) de acordo com a sua ordem de inclusão no estudo, o qual correspondia a um dos grupos de tratamento: ácido poliacrílico, testosterona,
estrogênio e lubrificante. A randomização realizou-se no programa Microsoft Excel para Windows 2007 e a sua sequência era desconhecida pela investigadora. A entrega do tratamento foi feita por um ginecologista que não participou da seleção e entrevista das mulheres. A dosagem entregue a cada paciente era a suficiente para as 12 semanas de tratamento.
Intervenção
As mulheres randomizadas para cada um dos grupos utilizaram tratamento tópico vaginal três vezes por semana durante as 12 semanas de seguimento conforme descrito abaixo:
- Creme vaginal de acido poliacrílico (n = 20): 1 aplicador vaginal com 3 g de creme por aplicação (Vagidrat®; Myralis Pharma Ltd., Aguai, São Paulo, Brasil)
- Creme vaginal de propionato de testosterona (n = 20): 1 aplicador vaginal com 1 g de creme por aplicação, contendo 300 µg de propionato de testosterona, preparado em creme emoliente.
- Creme de estrogênio conjugado (n = 20): 1 aplicador vaginal com 1 g de creme por aplicação contendo 0,625 mg de estrogênio conjugado (Premarin®, Wyeth Pharmaceutica).
- Lubrificante de glicerina ( n = 20): 1 aplicador vaginal com 3 g de gel por aplicação (K-Y gel ®, Johnson & Johnson, Brasil). A dose foi ajustada para manter a similaridade com o ácido poliacrílico. Esse grupo foi considerado o grupo controle.
Realizou-se uma entrevista com todas as mulheres no início do estudo para avaliação das seguintes variáveis: idade, tempo de menopausa, cor, , escolaridade, tabagismo e classificação socioeconômica.
A entrevista com o preenchimento do questionário de sexualidade (IFSF) foi realizada no momento da admissão, na sexta e na décima segunda semana de tratamento, com pontuação adequada para cada domínio: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor ou desconforto, com uma única entrevistadora para todos os casos.
Além disso, realizou-se exame ginecológico para avaliação do trofismo vaginal por um ginecologista, nos três momentos. Para a avaliação do trofismo vaginal utilizou-se os parâmetros abaixo:
Maturação Vaginal:
Para análise da citologia vaginal, obtiveram-se esfregaços vaginais com espátula de Ayre a partir do terço superior da parede vaginal lateral direita, no início e após 6 e 12 semanas de tratamento. Estes foram analisados em laboratório por dois patologistas que desconheciam a identidade das mulheres e se as amostras foram obtidas antes ou depois do tratamento.
Contou-se um total de 100 células, que foram classificadas em células superficiais, intermediárias e parabasais e utilizadas para determinar o índice de maturação, que descreve a proporção de células parabasais, intermediárias e superficiais. O valor da maturação celular (VM) foi calculado de acordo com a fórmula: (VM = 0 × porcentagem de células parabasais) + (0,5 × porcentagem de células intermédias) + (1 × porcentagem de células superficiais). A maturação do epitélio vaginal (efeito positivo do tratamento) é evidenciada por uma diminuição nas células parabasais e aumento na proporção de células superficiais, e é representada por um aumento no valor de maturação (35).
pH
Os valores do pH vaginal foram obtidos com a aplicação de uma fita de pH universal 4-7, produzido pela Merck, diretamente na parede vaginal lateral direita nos três momentos.
Os valores de pH foram agrupados da seguinte maneira: pH inferior ou igual 5,0 seria indicativo de trofismo vaginal normal e pH superior a 5 seria indicativo de atrofia vaginal (4).
Avaliação clínica: escore de saúde vaginal
O escore de saúde vaginal consiste na análise clínica durante o exame especular de cinco parâmetros, graduados de 1 a 5. São eles: elasticidade, volume de fluido, pH, integridade do epitélio e umidade. A soma dos valores dos parâmetros avaliados resulta no escore total de saúde vaginal. Quando o escore total é inferior a 15, a mucosa vaginal é considerada atrófica (17).
Flora Vaginal
Por meio da coloração de Gram, avaliou-se a presença de células e bactérias que compõem a flora vaginal e sua proporção. Ela foi classificada em tipo 1 (predomínio de pelo menos 85% de lactobacilos), tipo 2 (equilíbrio entre lactobacilos e flora cocóide) e tipo 3 (ausência quase completa de lactobacilos com presença de flora cocóide). Para a análise, as floras dos tipos 1 e 2 foram agrupadas, consistindo na presença de quantidade grande e moderada de lactobacilos, e a flora tipo 3 consistiu em pouco ou ausência de lactobacilos ( 57).
Teste Laboratorial
Para a avaliação laboratorial mediram-se as dosagens séricas dos seguintes hormônios: hormônio foliculoestimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), estradiol, estrona, testosterona total e livre, androstenediona, sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA), deidroepiandrosterona (DHEA), globulina de ligação a hormônio sexual (SHBG), colesterol total e frações (HDL e LDL), triglicerídeos, aspartato transaminase (AST), alanina transaminase (ALT), fosfatase alcalina (FALC) e gama glutamil transpeptidase (GGT).
A coleta do exame foi realizada pela manhã nos dias das consultas ginecológicas, pelo Laboratório Franceschi.
As análises foram realizadas com os equipamentos Elecsys 2010 (Roche Diagnotics Ltd, Suiça) e IMMULITE 2000 – (Siemens-Diagnostic Products Corporation,Alemanha).
Os valores de referência previamente estabelecidos para o período pós-menopausa foram: FSH: 23-116 mUI/mL, LH: 15,4-54 mUI/mL, estradiol: < 32,2 pg/mL, estrona: 14,1-102,6 pg/mL, testosterona total: 14-76 ng/dL, testosterona livre: 1,44-14,9 pg/mL, androstenediona: 0,3-3,3 ng/mL, S-DHEA: 35-430 µg/dL, DHEA: 0,8-10,5 ng/mL, SHBG: 18-144 nmol/L, colesterol total: < 200 mg/dL, HDL: > 40 mg/dL, LDL: < 130 mg/dL, triglicerídeos: < 150 mg/dL, AST: < 34 U/L, ALT: 10-49 U/L, FALC: 70-290 U/L, GGT: < 48 U/L .
Avaliação do Endométrio
Avaliou-se a segurança endometrial medindo a espessura do endométrio em milímetros usando um transdutor transvaginal de 7,5 MHz no plano sagital no
local mais espesso do endométrio. A avaliação foi feita por um médico especialista em ultrassonografia no início e depois de 12 semanas de tratamento (58).
Imunoistoquímica para os receptores de estrogênio e androgênio
As mulheres que participaram do estudo foram convidadas a realizar a biópsia vaginal no início e após 12 semanas de tratamento. Mesmo as mulheres que permitiram a biópsia no início do estudo poderiam recusá-la ao término do tratamento. Após anestesia local com lidocaína 2%, fez-se uma biópsia no terço distal da vagina com punch descartável de 3 mm (Paramount Blades). O fragmento de biópsia foi colocado em um frasco previamente identificado com solução de formalina a 10% e então incluído em parafina. Os cortes histológicos foram realizados com espessura de 5µm. Os ensaios foram realizados no Laboratório de Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas – Unicamp. Utilizou-se a coloração de hematoxilina para todos os casos com a determinação do trofismo epitelial.
Para avaliar os receptores de estrogênio e de androgênio, foram realizadas as reações imunoistoquímicas, onde os cortes foram desparafinizados com xilol e submetidos a várias lavagens em álcool absoluto 80 % e 50 %. Após hidratação gradual, foram bloqueados os sítios específicos do material em solução de H2O2 a 10%. Após bloqueio, realizou-se a recuperação antigênica com solução
tampão Tris-EDTA, pH 9 por 5 min na temperatura de 95°C. Posteriormente, o material foi incubado por 10 min em solução bloqueadora de sítios inespecíficos e após 30 min a 37°C com anticorpo e colocado em geladeira overnight. Os anticorpos primários utilizados foram o antirreceptor de estrogênio α (clone 1D5, monoclonal, Dako) diluído a 1:300 e o antirreceptor de androgênio (clone AR441, monoclonal, Dako) diluído a 1:50. As lâminas foram lavadas com solução de tampão fosfato (PBS) e reincubadas. Após lavagem, detectou-se o imunocomplexo contendo peroxidase utilizando Envision Plus, por 1 hora a 37°C, seguida pela contracoloração de hematoxilina. Realizaram-se controles positivo e negativo. A coloração dos receptores de androgênio e de estrogênio foi feita em lâminas separadas e ocorreu de acordo com os procedimentos indicados pelo fabricante dos anticorpos (44,46).
Para cada caso em relação aos receptores de androgênio e de estrogênio, escolheram-se as áreas de “hot-spot” das reações e tiraram-se três fotografias da área epitelial e três fotografias da área estromal em campos de grande
aumento (400×) com uma câmera digital NIKON, COOLPIX, modelo 995. As imagens foram transferidas para um computador e analisadas por de um software de análise de imagens (IMAGELAB 2000). Para avaliação da porcentagem de células positivas, contaram-se 500 células epiteliais e 500 células estromais em cada caso.
Análise Estatística
Os dados foram analisados de acordo com a intenção de tratar, incluindo todas as participantes de cada grupo. As características clínicas foram analizadas utilizando o teste de Chi-quadrado, o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis e a análise de variância (ANOVA).
Comparou-se as porcentagens de cada grupo em relação ao grupo controle para índice de maturação vaginal, pH, saúde vaginal e presença de lactobacilos utilizando o teste não paramétrico de Mann-Whitney.
Para as comparações das médias das dosagens laboratoriais e da linha endometrial de cada grupo em relação ao grupo controle e ao longo do tempo utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney.
O p-valor foi considerado significativo se o mesmo fosse inferior a 0,05. O programa computacional utilizado foi o SPSS for Windows, versão 20.0 (BM Corp., Armonk, NY, USA).
Tamanho da Amostra
Como não existem estudos na literatura comparando o uso da testosterona tópica com placebo, optou-se por utilizar o trabalho que compara o hormônio deiidroepiandrosterona (DHEA) tópica com placebo, por este também se tratar de um androgênio como a testosterona (59). Portanto, o tamanho da amostra foi baseado na diferença encontrada em estudos anteriores, entre os grupo DHEA 0,5% e o grupo placebo para melhora no índice de maturação vaginal entre as células superficiais (6,8 ± 1,29) e as células parabasais (4,59 ± 5,31), melhora do pH vaginal (1,3 ± 0,13) e melhora dos sintomas urogenitais (1,5 ± 0,14).
Considerando um poder de teste de 80% e um nível de significância de 5% utilizando o teste T de Student, calculou-se o tamanho da amostra em n = 6, 4, 4 e 4 para células superficiais, células parabasais, pH e escala de sintomas, respectivamente, devendo ser a menor amostra n = 6 casos em cada grupo. Em
razão das demais comparações e análises a serem realizadas no estudo, sugere-se uma amostra de no mínimo n = 20 casos completos no estudo, em cada grupo.
Considerações éticas
O projeto atendeu às normas de pesquisa das instituições envolvidas, além de atender aos princípios éticos da DECLARAÇÃO DE HELSINKI, 2000 e a resolução 196-96 do Ministério da Saúde (Brasil, 1996). As participantes do estudo foram convidadas a participar do estudo de livre e espontânea vontade e receberam todas as orientações sobre o conteúdo e a finalidade do mesmo. Foi lido e oferecido para leitura logo no início da entrevista o termo de consentimento livre esclarecido (anexo 3). Este termo contém informações a respeito dos riscos, inconvenientes e benefícios do tratamento e foi redigido de maneira clara e acessível. O termo foi assinado em duas cópias pelas mulheres que aceitaram fazer parte deste estudo, sendo uma cópia para arquivo e outra para a paciente.
As pacientes receberam esclarecimento em relação ao sigilo das informações, sendo garantido o direito a não participação, sem qualquer tipo de prejuízo à sua assistência na instituição.
As mulheres receberam o tratamento de maneira gratuita e auxílio para comparecerem à coleta de dados na forma de vale-transporte e vale-alimentação.
A documentação referente à pesquisa está mantida em sigilo e em local seguro. Uma vez defendida a tese, após cinco anos os instrumentos de coleta de dados utilizados serão destruídos.
O protocolo desse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Médicas–Unicamp e catalogado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) identificador RBR 2wjrp4.
Todas as participantes assinaram termo consentimento livre esclarecido prévio o inicio do estudo (anexo 3)
4. RESULTADOS
Artigo 1 - Efficacy of vaginally applied estrogen, testosterone, or polyacrylic acid on vaginal atrophy: a randomized controlled trial.
Artigo 2 - Hormonal, metabolic and endometrial safety of testosterone vaginal cream vs estrogens for the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women: A randomized, placebo-controlled study.
Artigo 3 - Comparação histológica após o tratamento vaginal com com testosterona, estrogênio e creme não hormonal na sindrome geniturinária da menopausa: ensaio clínico randomizado.
Artigo 1 - Efficacy of vaginally applied estrogen, testosterone, or polyacrylic acid on vaginal atrophy: a randomized controlled trial.
Artigo 1: MENOPAUSE 2016 JUL; 23 (7): 792-8.
Title: Efficacy of vaginally applied estrogen, testosterone, or polyacrylic acid on
vaginal atrophy: a randomized controlled trial.
Authors: Tatiane Fernandes, MD 1, Lucia Helena Costa Paiva, MD PhD, Full Professor 1, Adriana Orcesi Pedro MD, PhD 1, Luiz Francisco Baccaro, MD, PhD 1, Aarão Mendes Pinto-Neto MD, PhD, Full Professor 1
Affiliation: 1 Department of Obstetrics and Gynecology – State University of Campinas (UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas ) – Campinas – SP – Brazil.
Source of Funding: This research was funded by the São Paulo Foundation for the
Support of Reseach ( Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP), Grant # 2011/14775-9
Conflict of interest: None declared
Corresponding author contact:
Tatiane Fernandes
Rua Alexander Flemming, 101 – Cidade Universitária Zeferino Vaz, Campinas, São Paulo – Brasil – Phone/ Fax: 55 19 3521-9306 CEP: 13083-881
ABSTRAT
Objective: Vaginal atrophy is a common chronic condition among postmenopausal
women that can affect their quality of life. Recent studies have evaluated new treatment alternatives for vaginal atrophy; however, few therapeutic options have been thoroughly evaluated. This study aimed to compare the effectiveness and adverse effects of estrogen, testosterone, polyacrylic acid, and placebo lubricant for the treatment of postmenopausal women with vaginal atrophy. Methods: We conducted a randomized clinical trial with 80 postmenopausal women aged between 40 and 70 years who were being followed up at the Menopause Clinic of CAISM Unicamp between November 2011 and January 2013. Women were randomly assigned to topical vaginal treatment with estrogen, testosterone, polyacrylic acid and placebo lubricant, three times a week for 12 weeks. We used the vaginal maturation index, pH, vaginal health score, vaginal flora, laboratory tests and ultrasound to evaluate changes of vaginal atrophy at baseline and after 6 and 12 weeks of treatment. Results: After a 12-week treatment with topical estrogen and testosterone compared with the lubricant, an increased percentage of participants had vaginal pH less than 5, increased vaginal score and an increase in the number of lactobacilli. Treatment with topical estrogen improved the vaginal maturation index and showed increased levels of estradiol in three women. No changes were observed in the endometrial evaluation of all treatment groups. Conclusion: After a 12-week treatment with testosterone and estrogen compared with placebo lubrication, there was a significant improvement in vaginal trophism in postmenopausal women with vaginal atrophy.
INTRODUCTION
With the globally increasing life expectancy, a larger number of aging women experience prolonged signs and symptoms of hypoestrogenism associated with menopause, such as urogenital atrophy, vaginal dryness, itching, burning, loss of elasticity, predisposition to infections, dyspareunia and urinary disorders.1 According to the North American Menopause Society, symptoms related to urogenital atrophy affect approximately 40% of postmenopausal women, but only 25% of women receive medical treatment.2
Several clinical studies have evaluated the effectiveness of estrogen therapy administered orally and vaginally, and have shown the improvement of symptoms. Thus, topical vaginal treatment with estrogen is the gold standard of treatment and is associated with effective and rapid improvement of symptoms and complaints. 3-5
Although intravaginal formulations have been developed to reduce systemic exposure to estrogens, a series of studies showed that topical formulations can also increase estrogen serum levels.6 Given the risks associated with estrogen therapy for postmenopausal women, many women do not wish to undergo such treatment or have contraindications for the use of this treatment modality.
Testosterone has also been investigated for the treatment of postmenopausal symptoms. Recently observed evidence, especially in animal studies, suggest that androgens may have a direct effect on the vaginal structure and function, independent of estradiol.7 Other studies have shown that the use of vaginal topical testosterone alone or in combination with estrogen effectively improved vaginal trophism among postmenopausal women.8,9
Another nonhormonal therapeutic option used by women for the treatment of urogenital atrophy is the vaginal moisturizer, which is composed of polyacrylic acid 10. Polyacrylic acid is a calcium salt cross-linked with divinyl glycol. In an acid medium, polyacrylic acid releases calcium and can absorb 60 times its weight in water. This remarkable absorption capacity is the basis of its therapeutic effect and is responsible for the hydration and vaginal lubrication. The effectiveness of polyacrylic acid in improving symptoms of urogenital atrophy has been found to be comparable to estrogen.10-12
As topical testosterone and polyacrylic acid are suitable therapeutic options to treat symptoms of urogenital atrophy, it seems necessary to compare the effects on
genital trophism of these two agents with those obtained from the use of topical estrogen.
Therefore, this study aimed to compare the effects of a 12-week topical treatment with estrogen, testosterone, polyacrylic acid and placebo on some parameters for the assessment of vaginal trophism on postmenopausal women with vaginal atrophy.
METHODS
Study Participants
Out of a cohort of 1112 eligible postmenopausal women attending the Menopause Clinic at CAISM Unicamp, 80 women with vaginal atrophy were invited to participate in a randomized controlled clinical trial involving 12 weeks of topical treatment for vaginal atrophy and to undergo an evaluation of their vaginal trophism.
Inclusion criteria were as follows: women aged 40 to 70 years with physiological menopause, history of amenorrhea for more than 3 years, a follicule-stimulating hormone level of more than 30mlU/ml, absence of hormone therapy for menopausal symptoms in the past 6 months, normal Papanicolaou smears and mammograms for the past 12 months, and complaints compatible with the symptoms of vaginal atrophy (vaginal dryness, vulvovaginal irritation/itching and pain at sexual activity 6 mo ago). Exclusion criteria were as follows: women who were expected to undergo an oophorectomy or hysterectomy, those with a body mass index less than 18.5 kg/m2 or more than 30kg/m2, history of myocardial infarction, severe hypertension, diabetes mellitus,thromboembolic disease, liver failure, recent ulcerative colitis, Crohn disease, breast or endometrial cancer, fibrocystic breast disease with atypical hyperplasia, genital bleeding of unknow origin, a family history of breast cancer, endometrial hyperplasia, or positive serology for HIV, hepatitis B or C, and presence of a vaginal infection at the time of their gynecological examination.
This study was conducted between November 2011 and January 2013. The protocol was approved by the Ethics Committee of the Faculty of Medical Sciences— Unicamp number 990/2011. CONSORT guidelines were observed and this study was cataloged in the Brazilian Registry of Clinical Trials (Rebec) under the UTN identifier U1111-11255434. All participants signed an informed consent form before the baseline evaluation.
After the initial screening, 80 women were randomly assigned to one of the four treatment groups, with 20 women in each group. All participants were given a number (1-80) according to their order of inclusion in the study, and the corresponding allocation of topical treatment with polyacrylic acid, testosterone, estrogen, or placebo lubricant. The randomized sequence was compiled in Microsoft Excel for Windows 2007, and its order was unknown to the investigators. Dispensation of the topical agents was performed by a gynecologist, who was not part of the selection/interview team. The drug was supplied in a sufficient dose for the 12 weeks of treatment.
Intervention
The women were randomly assigned to one of the four treatment groups for vaginal application three times a week over 12 weeks as follows:
Vaginal cream with polyacrylic acid (n = 20): one vaginal applicator with 3 g of cream per application (Vagidrat®; Myralis Pharma Ltd., Aguai, Sao Paulo, Brazil).
Vaginal cream with testosterone propionate (n = 20): one vaginal applicator with 1 g of cream per application containing 300-µg testosterone propionate. The preparation contained testosterone micronized powder in an emollient cream with silicone to keep the cream iso-osmolar.
Vaginal cream with conjugated estrogens (n = 20): one vaginal applicator with 1 g of cream per application containing 0.625 mg of conjugated estrogens (Premarin®, Wyeth Pharmaceuticals, Philadelphia, PA, USA).
Lubricant with glycerin gel (n = 20): 3 g in one applicator per application (K-Y Jelly®, Johnson & Johnson,São Paulo, Brazil) adjusted to maintain similarity with the polyacrylic acid application. This group was used as a control for the three other treatment groups.
Main Outcome Measures
Questionnaire
In the first interview, the women answered a standardized questionnaire with information on demographic characteristics including age, time since menopause, skin color, smoking habit, parity, schooling, and socioeconomic classification.
Parameters for the Assessment of Vaginal Trophism
Vaginal Maturation
For the analysis of vaginal cytology, vaginal smears were obtained with an Ayre spatula from the upper third of the right side of the vaginal wall and analyzed in the laboratory at baseline and at 6 and 12 weeks of treatment. Microscopic examination of the vaginal epithelium was conducted by two independent pathologists who were blinded to study group. There was disagreement between the two pathologists in only two cases (one due to little material and the other due to artifact on the microscope slide) and a consensus was reached. For each sample, a total of 100 cells were counted and classified into superficial, intermediate and parabasal cells. These samples were used to determine the maturation index of the vaginal cells, which describes the percentage of parabasal, intermediate and superficial cells. The cell maturation value was calculated according to the following formula: MV = ( 0 x % of parabasal cells) + (0.5 x % of intermediate cells) + (1 × % of superficial cells), where MV is the maturation value. The maturation of the vaginal epithelium (a positive treatment effect) is evidenced by a decrease in parabasal cells and an increase in the proportion of superficial cells, and it is associated with an increase in the maturation value.13
pH
The vaginal pH values were obtained with Merck universal pH-indicator strips (pH range 4.0–7.0 Darmstadt, Germany) placed directly on right vaginal wall at baseline and after 6 and 12 weeks of treatment. The pH values were grouped as follows: a pH at most 5.0 indicated normal vaginal trophism and a pH more than 5 indicated vaginal atrophy.
The assessment of the vaginal health score was performed at baseline and after 6 and 12 weeks of treatment. The vaginal health clinical score analysis constituted a speculum examination, and a score from 1 to 5 was given. The parameters evaluated were as follows: elasticity, fluid volume, pH, epithelial integrity, and moisture. The sum of the values of these parameters yields the total score of vaginal health. A total score less than 15 indicates atrophic vaginal mucosa.14
Vaginal Flora
A vaginal smear was obtained and gram-stained to evaluate the presence of cells that compose the vaginal bacterial flora. Their proportion was classified as type 1 (≥ 85% of lactobacilli predominance), type 2 (balance between coccoid and lactobacilli flora) and type 3 (almost complete absence of lactobacilli flora in the presence of coccoid flora). For the analysis of the vaginal flora, types 1 and 2 were combined, considering the presence of large and moderate amounts of lactobacilli flora. Type 3 was found with little or no lactobacilli.15
Endometrial Assessment
Endometrial safety was assessed by transvaginal ultrasound at baseline and after 12 weeks of treatment. The examination was performed by a qualified professional who was unaware of the treatment used by each participant.
Laboratory Tests
The following laboratory tests were obtained from all women at baseline and after 6 and 12 weeks of treatment: levels of follicule-stimulating hormone, luteinizing hormone, estradiol, estrone, total and free testosterone, androstenedione, dehydroepiandrosterone sulfate (S-DHEA), dehydroepiandrosterone (DHEA), sex hormone binding globulin (SHBG), total cholesterol and fractions, triglycerides, aspartate transaminase, alanine transaminase, alkaline phosphatase and gamma glutamyl transpeptidase.
Statistical Analysis
Data were analyzed on an intention-to-treat basis, including all participants enrolled in each group. Epidemiological and clinical characteristics data were analyzed using chi-squared test, nonparametric Kruskal–Wallis test and analysis of
variance. Analysis of percentages in each group compared with the control group for vaginal maturation index, pH, vaginal health and presence of lactobacilli was performed with the chi-squared and Fisher’s exact tests. P < 0.05 was considered statistically significant. The software used was SPSS for Windows, version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).
Sample Size
As far as we know, this is the first study comparing the use of topical testosterone with a lubricant; thus, we chose an article evaluating the effects of androgenic hormone DHEA as a topical lubricant for sample size calculations.16 Therefore, the sample size was based on the difference found in that study between 0.5% DHEA and placebo groups for the improvement of the vaginal cytology maturation index on the superficial (6.8 ± 1.29) and parabasal cells (45.9 ± 5.31) and improvement in the vaginal pH (1.3 ± 0.13) (16). Considering a test power of 80%, and aiming at p < 0.05 using a Student’s t test, the sample size was calculated as n = 6, 4, 4 for superficial and parabasal cells, and a low pH, respectively. Thus, the sample size needed for each group was six participants. Accordingly, the sample size was increased to 20 patients per group to account for probable losses to follow-up.
RESULTS
Of 1,112 women evaluated, 80 were randomly assigned to each treatment group. The most frequent reasons for non-inclusion in the study were history of breast cancer or hysterectomy because the Menopause Clinic is in a tertiary hospital that tends to patients with multiple morbidities.
Of the 80 women analyzed, four discontinued the study before 12 weeks. One woman using the estrogen cream discontinued the study because she developed allergic vaginitis on week 4, and the treatment was suspended immediately. Another three women voluntarily discontinued the study (Fig 1). No other adverse effects were reported.
Table 1 shows the characteristics of the studied population according to the treatment received. We observed significant differences in the duration of schooling between the treatment groups compared with the placebo lubricant group. Otherwise, there were no significant differences between groups in terms of age, time after
menopause, smoking habits, numbers of pregnancies. The analysis of vaginal maturation after 12 weeks of treatment showed significant differences only when comparing the use of estrogen cream with the lubricant (p < 0.001). There were no significant differences between the other treatment groups. The percentage of women with a pH ≤ 5 increased significantly among those treated with estrogen and testosterone during the 12 weeks (p < 0.05 and p < 0.005, respectively) compared with placebo lubricant. There were no significant differences in vaginal pH when comparing placebo with polyacrylic acid lubricant (Table 2).
After 12 weeks of treatment with testosterone and estrogen, there was a significant increase in the vaginal health score compared with treatment with the placebo lubricant (p < 0.05 and p < 0.005) (Table 2). Intergroup comparisons with the placebo lubricant also showed that treatment with testosterone and estrogen significantly increased the number of lactobacilli in the vagina (p < 0.05) (Table 2). No endometrial thickening was observed during the study in any of the treatment groups. Two participants in the estrogen group had increased serum levels of estradiol after 12 weeks of treatment. No other alteration in laboratory tests was found for the treatment groups.
DISCUSSION
The aim of this study was to compare the effects of a 12-week topical treatment with estrogen, testosterone, polyacrylic acid and placebo on some parameters for the assessment of vaginal trophism on postmenopausal women with vaginal atrophy. Consistent with the results of other studies, this study has shown that topical creams with estrogen and testosterone resulted in clinical improvement of vaginal atrophy when compared with placebo.4,9,17 To the best of our knowledge, this is the first clinical trial comparing these treatments concurrently. Moreover, we observed that the use of a testosterone cream had a similar result to estrogen in improving vaginal trophism based on the effects on pH, vaginal health score and increasing numbers of lactobacilli in the vagina. We had previously reported the changes in sexual function assessed through the Female Sexual Function Index (FSFI). All treatment groups (estrogen, testosterone, polyacrylic acid and lubricant gel) showed improved vaginal lubrication after 12 weeks (intragroup variation), however testosterone and polyacrylic acid showed significantly greater improvement compared with the lubricant gel (intergroup variation). Regarding the “pain” domain of
