ESCOLA POLITÉCNICA DA USP
PECE – PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA
EAD – ENSINO E APRENDIZADO À DISTÂNCIA
eST – 701
GERÊNCIA DE RISCOS
DIRETOR DA EP USP
José Roberto Cardoso
COORDENADOR GERAL DO PECE
Sérgio Médici de Eston
EQUIPE DE TRABALHO
CCD – COORDENADOR DO CURSO À DISTÂNCIA
Sérgio Médici de Eston
PP – PROFESSOR PRESENCIAL
Reginaldo Pedreira Lapa
Reinaldo Augusto Gomes Simões
CPD – CONVERSORES PRESENCIAL PARA DISTÂNCIA
Diego Diegues Francisca Luan Linhares Parente Marcelo Simões Válio
Maria Renata Machado Stellin Michiel Wichers Schrage Plínio Hideki Kurata
FILMAGEM E EDIÇÃO
Felipe Baffi de Carvalho Marcelo Simões Válio Plínio Hideki Kurata
IMAD – INSTRUTORES MULTIMÍDIA À DISTÂNCIA
Diego Diegues Francisca Felipe Baffi de Carvalho Pedro Margutti de Almeida Thammiris Mohamad El Hajj
CIMEAD – CONSULTORIA EM INFORMÁTICA, MULTIMÍDIA E EAD
Carlos César Tanaka Jorge Médici de Eston Shintaro Furumoto
GESTÃO TÉCNICA
Maria Renata Machado Stellin
GESTÃO ADMINISTRATIVA
Neusa Grassi de Francesco Vicente Tucci Filho
“Todos os direitos reservados. Proibida a reprodução total ou parcial, por qualquer meio ou processo, sem a prévia autorização de todos aqueles que possuem os direitos autorais
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1. RISCOS TECNOLÓGICOS E EVOLUÇÃO DA SEGURANÇA. ... 1
1.1 Introdução ... 2
1.2 Conceito de Segurança ... 3
1.3 Gerenciamento de Riscos e o Processo de Gestão de Segurança de Sistemas ... 4
1.4. Testes ... 7
CAPÍTULO 2. TEORIA DE ACIDENTES. ... 8
2.1 Introdução ... 9
2.2 Teoria de Heinrich ... 9
2.3 Teoria de Bird ... 9
2.4 Teoria de Fletcher ... 10
2.5 Teoria dos Dominós ... 10
2.6 Teoria de Haddon ... 11
2.7 Outras Teorias ... 12
2.8 Gestão de Acidentes ... 14
2.9 Testes ... 15
CAPÍTULO 3. INTRODUÇÃO À GESTÃO DE RISCOS. ... 17
3.1. Introdução ... 18
3.2 Conceitos Iniciais de Análise de Riscos Tecnológicos ... 20
3.3 Conceito de Risco e de Sistemas de Gerenciamento ... 21
3.4 Necessidade de Gerenciamento de Riscos ... 31
3.5 Sistemas de Gestão de Riscos ... 33
3.6 Testes ... 36
CAPÍTULO 4. IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E ANÁLISE DE RISCOS – ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR). ... 38
4.1. Introdução ... 39
4.2 Problemática do Risco ... 40
4.3. Metodologia de Identificação de Perigos e de Análise De Riscos ... 41
4.3.1. Introdução ... 41
4.3.2. Criação de uma Metodologia ... 41
4.4. Técnicas Preliminares De Identificação De Perigos ... 44
4.4.1 MSDS (FISPQs) ... 44
4.4.1.1. Classificação de gases e líquidos tóxicos (CETESB - Critério para a Classificação de Instalações Industriais, quanto à Periculosidade.) ... 45
4.4.1.2. Classificação de gases e líquidos inflamáveis ... 47
4.6. Testes ... 61
CAPÍTULO 5. OBJETIVOS E PROGRAMAS DE GESTÃO DE SEGURANÇA. ... 63
5.1. Introdução ... 64
5.2 EXERCÍCIO ... 69
5.3.Testes ... 71
CAPÍTULO 6. ERRO HUMANO E O FATOR HUMANO NOS ACIDENTES. ... 72
6.1 Introdução ... 73
6.2 Conceituação de Erros e Falhas Humanas ... 73
6.3 Algumas Estatísticas sobre Erros e Falhas Humanas ... 76
6.4 Fatores que causam o erro humano ... 78
6.5 Fatores humanos nos acidentes ... 79
6.6 Tipos de Erros Humanos... 80
6.6.1 Deslizes Simples ou Atos Falhos ou Parapraxias ... 80
6.6.2 Enganos (Mistakes) ... 80
6.7 Fatores de recuperação ... 81
6.8. A Forma Atual de se Trabalhar as Falhas Humanas na Operação ... 83
6.9 Falhas humanas no processo ... 84
6.10 Stress ... 85
6.11 Automação: benefícios e desvantagens ... 87
6.12 Prevenção de Acidentes Durante o Projeto do Sistema ... 88
6.13. Testes ... 90
CAPÍTULO 7. TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E OPERABILIDADE – WHAT IF. ... 92
7.1 Introdução ... 93
7.2 Técnica “What / If” ... 93
7.3 Exemplos de questões “What / If” típicas ... 95
7.4.EXERCÍCIO ... 96
7.5.Testes ... 98
CAPÍTULO 8. TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E OPERABILIDADE – HAZOP. ... 99
8.1 Introdução ... 100
8.2 A técnica do Hazop ... 100
8.3 Terminologia do Hazop ... 101
8.4 Exemplo de aplicação do Hazop ... 102
8.5 Hazop em processos contínuos e em processos descontínuos ... 106
8.6 EXERCÍCIO ... 108
CAPÍTULO 9. FUNDAMENTOS MATEMÁTICOS PARA A ANÁLISE QUANTITATIVA
DE RISCOS E CONFIABILIDADE. ... 112
9.1 Álgebra Booleana ... 113
9.2 Diagramas de Venn ... 113
9.3 A Lógica das Comportas ... 115
9.4 Noções de Confiabilidade ... 116
9.5.Testes ... 119
CAPÍTULO 10. ANÁLISE DA ÁRVORE DE FALHAS - AAF (FAULT TREE ANALYSIS - FTA). ... 120
10.1 Introdução ... 121
10.2.Testes ... 126
CAPÍTULO 11. ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS - FMEA)... 127
11.1 Introdução ... 128
11.2 Etapas da Realização de uma FMEA ... 129
11.3 Exemplo de aplicação da técnica de FMEA da Segurança ... 130
11.4 EXERCÍCIO ... 136
11.5.Testes ... 138
CAPÍTULO 12. GERENCIAMENTO DE RISCOS QUANTITATIVO. ... 139
12.1 Aperfeiçoamento da Análise de Riscos ... 140
12.2 Metodologia de uma Análise de Riscos ... 140
12.3 Risco Individual e Risco Social ... 145
12.4 Análise de Conseqüências ... 151
12.5 EXERCÍCIO ... 158
12.6.Testes ... 160
CAPÍTULO 13. GERENCIAMENTO DE RISCOS... 161
13.1 Introdução ... 162
13.2 Administração do Risco Empresarial ... 166
13.3 Responsabilidade Pelo Produto / Segurança e Qualidade ... 167
13.4 EXERCÍCIO ... 170
13.5.Testes ... 172
CAPÍTULO 14. INTRODUÇÃO À INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO E DE DOENÇAS OCUPACIONAIS ... 173
14.1. Introdução ... 174
14.2. As causas do acidente ... 175
CAPÍTULO 15. TERMINOLOGIA ... 177
15.1 Introdução ... 178
15.2. Acidentes ... 178
15.3. Incidentes ... 178
15.4.Classificação dos acidentes ... 179
15.4.1. Acidentes com perda de tempo ... 179
15.4.2. Acidentes sem perda de tempo ... 179
15.5. Indicadores de Desempenho ... 180
15.6. Testes ... 183
CAPÍTULO 16. - TEORIAS SOBRE OS ACIDENTES ... 184
16.1 Introdução ... 185
16.2. Teoria da causalidade múltipla ... 186
16.3. Teoria da causalidade pura ... 186
16.4. Teoria da transferência de energia ou teoria de Haddon ... 186
16.5. Abordagem de Frank Bird ... 187
16.6. Abordagem de Fletcher ... 187
16.7. Abordagem de Surry ... 188
16.8. Abordagem da WEF ... 189
16.9. Modelos de não conformidade ou desvios ... 192
16.10. Modelo de Informações de Acidentes de Merseyside – MAIM ... 192
16.11. O Modelo de Kirchner ... 193
16.12. Comentários gerais ... 195
16.14. Testes ... 199
CAPÍTULO 17. FATORES HUMANOS NOS ACIDENTES DE TRABALHO ... 200
17.1 Introdução ... 201
17.2. O Fator Humano no trabalho ... 203
17.3. Conceito de Trabalho ... 205
17.4. Concepção individual e coletiva do homem no trabalho ... 206
17.5. O hexágono de falhas ... 208
17.5.1. Falha na informação ou falha por insuficiência de informação: ... 208
17.5.2. Falta de Capacidade: ... 209
17.5.3. Falta de aptidão física ou mental: ... 209
17.5.4. Falha devido a Condições Ergonômicas Inadequadas: ... 209
17.5.5.Falha devido a Motivação Incorreta: ... 210
17.5.6. Falha por deslize: ... 210
17.6. O trabalho, os fatores humanos e o acidente ... 211
CAPÍTULO 18. O CONCEITO DE PROCESSO PRODUTIVO ... 214
18.1 Introdução ... 215
18.2. Testes ... 218
CAPÍTULO 19. FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS À SEGURANÇA ... 219
19.1. Diagrama de Pareto ... 220
19.1.1. Construção do Diagrama de Pareto ... 220
19.1.2. Sugestões Para construção e utilização de Diagrama de Pareto ... 221
19.2. Diagrama de Causa e Efeito ... 222
19.2.1. Construção do Diagrama Causa e Efeito ... 222
19.2.2. Sugestões Para Construção e Utilização de Diagrama de Causa e Efeito ... 223
19.3. Brainstorming ... 226
19.4. Fluxograma ... 228
19.5. Estimadores de Significância ... 229
19.6. Plano de Ação ou 5W1H ... 230
19.7. PDCA de solução de problemas ... 230
19.8. Testes ... 233
CAPÍTULO 20. PASSOS NA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE... 234
20.1. Introdução ... 235
20.2. O que vamos investigar e por que estamos investigando? ... 235
20.3. Quem deve investigar o acidente? ... 236
20.4. Quem e como as pessoas devem investigar um acidente? ... 237
20.5. Deve o supervisor ser parte do time de investigação? ... 237
20.6. Como assegurar a imparcialidade da equipe de investigação?... 237
20.7. Quais são os passos a serem dados na ocorrência de um acidente? ... 238
20.8. O que deve ser verificado como causas de um acidente? ... 238
20.8.1. Tarefa ... 238 20.8.2. Material ... 239 20.8.3. Ambiente ... 239 20.8.4. Pessoal ... 239 20.8.5. Gerenciamento ... 240 20.9. Testes ... 246 BIBLIOGRAFIA ... 247
ANEXO A – A DAMA E O TIGRE - NOVA VERSÃO DE UM ANTIGO CONTO DE FADAS... 254
CAPÍTULO 1. RISCOS TECNOLÓGICOS E EVOLUÇÃO DA SEGURANÇA.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Introduzir os alunos na problemática dos riscos para as organizações
modernas, abordando a preocupação da sociedade com o risco tecnológico e a
reação da indústria; apresentar a evolução do conceito de segurança e definir os
principais conceitos relacionados a risco; introduzir os elementos de um sistema
de gestão de riscos voltado para a pró-atividade.
1.1. INTRODUÇÃO
Porque se torna necessário impor controles, relacionados com a segurança e saúde e o meio ambiente, em produtos construídos ou fabricados pelo ser humano?
É óbvio que a humanidade beneficiou-se, e muito, pelo desenvolvimento da agricultura, das áreas urbanas, das redes de transporte e de outros sistemas.
Contudo, começa-se a acreditar que esse desenvolvimento pode resultar em perdas para as pessoas e suas organizações e alterar excessivamente o meio ambiente natural. Essa visão tornou-se mais pronunciada a partir dos anos sessenta, e desde então tem provocado uma revolução no comportamento humano.
Nos anos 60, a Indústria de maneira geral, e a Química especificamente, sofreram uma expansão muito rápida, que resultou em grandes mudanças nos processos químicos envolvidos.
Condições de operação como pressão e temperatura tornaram-se mais severas, e a quantidade de energia armazenada em seus processos aumentou, passando a representar um maior risco. Mesmo nas áreas de materiais de construção e controle de processos surgiram problemas de difícil resolução.
Paralelamente as plantas químicas cresceram em grande tamanho. E como resultado passaram a conter um maior número de equipamentos, existindo, também, um alto grau de interligação com outras plantas através, por exemplo, da troca de subprodutos. A operação de tais plantas é relativamente difícil, e a sua partida e parada é extremamente complexa e onerosa.
Estes fatores deram como resultado um aumento do potencial de perdas - tanto humanas quanto econômicas - e, como conseqüência, um maior número de acidentes, inclusive ambientais. Estas perdas podem ocorrer de várias maneiras, sendo a mais freqüente, a perda de confinamento que pode, conforme sua intensidade, tomar a forma de um: incêndio, explosão, ou liberação tóxica, sendo tais perdas relacionadas com o chamado “acidente maior”.
A principal conseqüência destas perdas foi que o público passou a se preocupar com os aspectos de Segurança e Meio Ambiente nas instalações industriais, particularmente em relação a incidentes que poderiam afetar as comunidades vizinhas.
Em função disso desenvolveram-se políticas e metodologias para estudos e revisões de segurança que levam em consideração os seguintes aspectos:
a) Ocorrência de acidentes extremamente graves (Flixborough, México, Bhopal, Cubatão, Basiléia, Exxon Valdez, Chernobyl, etc.);
b) Preocupação do público quanto aos processos de fabricação e quanto aos próprios produtos químicos em si;
c) Aumento da consciência ambiental;
d) Mudança na atitude das empresas de um conceito de que a proteção de seus interesses deveria ser resguardada atrás de seus muros para um conceito de diálogo franco e ético com seus parceiros e público;
e) Compromissos voluntários para com a melhoria contínua de seus produtos e operações, de forma a torná-los mais seguros e menos impactantes ao meio ambiente;
A necessidade, portanto, de controles e procedimentos de segurança foram desenvolvidos em função de falhas ocorridas, ou porque alguém conseguiu prever uma falha e implantou controles para impedir que elas ocorressem. Apesar de o primeiro caso ser mais comum, o segundo também é responsável pelo desenvolvimento de incontáveis projetos de segurança, praticados hoje em dia na indústria. Os dois são também as bases em que os engenheiros de segurança operam.
1.2. CONCEITO DE SEGURANÇA
A idéia ou conceito de sistemas de segurança teve início no final dos anos 40 com a indústria de produção bélica. Entretanto, passa a ser definida como uma disciplina somente no final dos anos 50 e começo dos anos 60, quando da sua utilização pelas indústrias: bélica, de aviação e espacial.
Antes de 1940 os projetistas e engenheiros utilizavam essencialmente a técnica da “tentativa e erro” para conseguirem um projeto seguro.
Esta técnica era relativamente boa numa época em que a complexidade de um sistema era relativamente simples, comparada com o desenvolvimento atual. Por exemplo, na indústria aeronáutica esse processo de sistema de segurança era conhecido como a técnica “voa - conserta - voa”, em relação aos problemas de um projeto. Uma aeronave era projetada baseada nas já existentes ou com tecnologia já conhecida, depois voava até que os problemas começassem a aparecer ou no pior dos casos, até que caísse. Se a queda fosse causada por problemas do projeto e não por falhas humanas, estes eram arrumados e a aeronave voaria de novo. Obviamente este método de segurança funcionava bem quando as aeronaves voavam a baixa altitude e devagar e eram construídas de madeira, arame e pano. Porém, com o aumento das aeronaves e a maior complexidade do sistema de vôo e das capacidades das aeronaves (velocidade e maneabilidade), também cresceu a probabilidade de resultados desastrosos vindos de uma falha no sistema.
Fatos como estes, aceleraram o desenvolvimento da Engenharia de Segurança de Sistemas da qual eventualmente cresceu o conceito de Sistema de Segurança.
O início do programa espacial na metade dos anos 50 também contribuiu com a crescente necessidade de projetos mais seguros. Os foguetes e o desenvolvimento de programas espaciais se tornaram uma força impulsionadora no desenvolvimento da Engenharia de Segurança de Sistemas.
Aqueles sistemas em desenvolvimento no final dos anos 50 e início dos 60 precisavam de novas metodologias e técnicas de controle de acidentes, assim como aqueles ligados a armas e foguetes (por exemplo: componentes explosivos e pirotecnia, sistemas de propulsão instáveis e máquinas extremamente sensíveis). O “Foguete Balístico Intercontinental” foi um dos primeiros sistemas a ter um programa de segurança de sistema formal, disciplinado e definido.
Em Julho de l969, o Departamento de Defesa Americano formalizou a necessidade de um sistema de segurança publicando uma normativa intitulada “Necessidades de um Programa de Sistema de Segurança”.
A NASA rapidamente reconheceu a necessidade de um sistema de segurança e desde então tem mantido esta idéia como uma parte integral das atividades dos
programas espaciais. Os primeiros anos dos programas de lançamentos espaciais foram repletos de falhas catastróficas e dramáticas.
Durante aqueles anos, era sabido e falado “os foguetes simplesmente não funcionam, eles explodem”.
1.3. GERENCIAMENTO DE RISCOS E O PROCESSO DE GESTÃO DE SEGURANÇA DE SISTEMAS
Para melhor entender essa evolução, torna-se, inicialmente, necessário definir alguns conceitos, princípios e termos:
Segurança - uma medida do grau de liberdade do risco ou de condições que
podem causar a morte, dano físico, ou dano a equipamento ou propriedade (Levenson, 1986);
Perigo (definição da OHSAS 18001 e BS 8800, hazard) - uma fonte ou uma
situação com potencial para provocar danos em termos de lesão, doença, dano à propriedade, dano ao meio ambiente, ou uma combinação destes;
Risco (definição da OHSAS 18001 e BS 8800, risk) - a combinação da
probabilidade de ocorrência e da conseqüência de um determinado evento perigoso;
Incidente - evento não planejado que tem o potencial de levar a um acidente; Acidente - evento não planejado que resulta em morte, doença, lesão, dano ou
outra perda.
A antecipação de uma possível falha e a tentativa de evitá-la ou a correção e prevenção de uma já ocorrida, através de procedimentos e o uso de requisitos legais, é o que, normalmente, o engenheiro de segurança faz quando analisa um projeto ou uma condição de operação. Entretanto, sempre que possível e prático, dever-se-ia usar o conceito de Gerenciamento de Riscos, que vai além desse modo de gerenciar e tenta administrar os riscos de um processo de uma maneira mais abrangente.
Nesse sentido, o método “voa - conserta - voa” deve ser transformado no método “Identificar, Analisar e Eliminar”, atuando de modo a assegurar que trabalhos ou tarefas sejam realizados da maneira mais segura possível, reduzindo riscos de danos ou perdas inaceitáveis.
O Gerenciamento de Riscos deve levar em consideração que, dentro de um ambiente de trabalho, seres humanos, procedimentos de trabalho, equipamento /hardware e recursos materiais são fatores integrais que podem ou não afetar a realização de um trabalho ou tarefa (fig. 1.1). Separadamente cada um destes elementos pode por si mesmo apresentar algum risco aos operadores ou aos equipamentos, durante a realização de uma tarefa.
Os operadores, por exemplo, podem ser perigosos para si mesmos ou para outros em um ambiente de trabalho industrial ou tecnológico. A falta de atenção, de treinamento adequado, cansaço, stress, utilização abusiva de alguma substância e problemas pessoais (casamento, financeiros etc.) são fatores humanos que interferem no desempenho de um trabalho ótimo ou desejável.
Determinados equipamentos ou ferramentas, também, podem apresentar riscos, mesmo se operados conforme planejado (ex: sistemas de pressão, reatores nucleares,
A Engenharia de Segurança, portanto, deve levar em consideração cada um destes fatores para identificar perigos e avaliar riscos que podem estar associados com a realização de uma tarefa ou trabalho específico.
Figura 1.1. Os elementos de um sistema de gestão de segurança.
Por exemplo, considere uma operação de transporte por empilhadeira envolvida em se recolocar vários tambores de um solvente extremamente volátil e inflamável de um local a outro da planta. Qual o potencial ou grau de risco para uma falha ou acidente numa operação tão simples como esta? Para responder a esta questão, dever-se-ia pensar sobre o operador e seu treinamento e nível de experiência. A empilhadeira e outros equipamentos associados devem também ser avaliados como fontes potenciais de falhas operacionais. A instalação em que os tambores estão situados foi projetada para armazená-los de maneira adequada. O sistema de proteção e combate a incêndio também deve ter sua adequação avaliada. Existem procedimentos normais de operações e requisitos de controle de situação crítica e de vazamentos?
Essa identificação de perigos e a conseqüente análise de riscos potenciais podem tornar-se bastante detalhadas. No caso deste exemplo, aparentemente o gerenciamento dos riscos dessa atividade deveria ser bastante simples. Entretanto, existe uma grande dose de riscos potenciais associados à tarefa descrita.
Uma das funções da Engenharia de Segurança é a busca desta avaliação na maior extensão possível, considerando-se a complexidade da tarefa, o sistema, as operações ou os procedimentos.
O Gerenciamento de Riscos requer a identificação em tempo dos perigos associados a esta operação e a conseqüente avaliação dos riscos, antes que ocorram perdas. Os perigos devem ser então eliminados ou os riscos controlados em determinado nível para atingir o objetivo de se ter uma segurança aceitável para o sistema em estudo.
Em síntese, o processo de segurança do sistema vai identificar quaisquer ações preventivas e corretivas que devem ser implementadas antes que a tarefa tenha permissão de prosseguir.
A abordagem “voa –conserta -voa”, discutida anteriormente, também tem sido apresentada, por alguns especialistas como uma tentativa “pós-fato” de melhorar o desempenho da segurança. Pelo contrário: os conceitos de gestão de segurança de sistemas e de gerenciamento de riscos requerem um controle “pré-fato” dos riscos do sistema.
Não importa o quão preciso o projeto ou operação de um programa de segurança é considerado, a sua gestão correta é um dos elementos mais importantes de sucesso. Esse modelo de gestão de segurança de sistemas, iniciado pelos militares americanos e a NASA, vem sendo adotado por outros setores industriais como: nuclear, refinação, petroquímica, transporte, química e, mais recentemente, na programação de computadores. Muitas das regras, normas e estatutos de segurança das indústrias hoje em dia, são resultados diretos dessa verdadeira necessidade de uma gestão tão controlada.
No entanto, ainda, observam-se algumas dificuldades do ponto de vista operacional no sentido de tomada de decisão quanto à necessidade ou não da realização dos estudos de análise de riscos, quanto ao momento em que os mesmos devem ser solicitados e em que níveis de detalhamento devem ser realizados.
Quadro 1.1.
Pesquise a definição do conceito de sistema e relacione-a aos elementos de um sistema de gestão de segurança.
Sugestão de solução:
Conjunto de elementos inter-relacionados voltados para um objetivo. Os
equipamentos, instalações, procedimentos, recursos humanos e outros são os
elementos que, inter-relacionados, devem levar aos objetivos de segurança ou
1.4. TESTES
1. Fonte ou situação com potencial para provocar dano. a) Perigo.
b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda.
2. Evento não planejado que resulta em dano. a) Perigo.
b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda.
3. Combinação de probabilidade de ocorrência e conseqüência de um evento. a) Perigo.
b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda.
4. Evento com potencial para levar a dano. a) Perigo.
b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda.
5. Ferimentos; mal estar; doenças; danos ao meio ambiente; custos diretos e indiretos; danos à imagem da organização.
a) Perigo. b) Risco. c) Acidente. d) Incidente. e) Perda.
CAPÍTULO 2. TEORIA DE ACIDENTES.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar as principais teorias elaboradas para analisar e gerenciar a ocorrência dos acidentes industriais, como as teorias de Heinrich, Bird, Fletcher, Dominó, Haddon e outras, e sua importância na abordagem sistêmica para o gerenciamento dos riscos.
2.1. INTRODUÇÃO
Embora a qualidade de vida tenha melhorado para o ser humano, a sociedade paga um preço alto por este nível de vida. A cada ano, somente nos Estados Unidos, ocorrem mais de 100.000 mortes e cerca de 11 milhões de casos de invalidez, por acidentes. O custo deste total de acidentes é mais ou menos de US$ 100 bilhões anualmente, excluindo-se alguns custos indiretos e o valor resultante relativo à dor e sofrimento.
Acidentes são a principal causa de morte para as pessoas entre 1 e 44 anos. Para os indivíduos com 45 anos ou mais velhos, a taxa de morte por acidentes aumenta com a idade; somente doenças coronárias e câncer excedem esta taxa.
Para o total da população, as duas causas principais de morte acidental são acidentes de trânsito e quedas. Embora a taxa de mortes por acidentes tenha baixado nos Estados Unidos, de 85 à 90 por 100.000 habitantes para abaixo de 50 recentemente, o número total de mortes por acidente aumentou no mesmo período.
2.2. TEORIA DE HEINRICH
Até o ano de 1926 não se pensava em nenhuma ação, atitude ou medida de prevenção.
Heinrich, que trabalhava numa companhia americana de seguros, observou os altos custos que representava para a seguradora a reparação dos danos decorrentes de acidentes e doenças do trabalho. Ele analisou 75.000 acidentes e encontrou que 88 % desses acidentes eram causados por atos inseguros, 10 % por condições inseguras e 2 % por causas não previsíveis. É a relação de Heinrich, 88 : 10 : 2.
Desenvolveu, então, uma forma de gerenciar estes problemas dentro das empresas, privilegiando a prevenção acima de tudo. As ações de prevenção deveriam estar focalizadas inicialmente nos acidentes e suas causas, e se deveria dar menos atenção aos seus efeitos, tais como danos, ferimentos e suas causas imediatas.
Para demonstrar sua teoria, desenvolveu uma relação de 300 : 29 : 1. Para cada grupo de 330 acidentes do mesmo tipo, 300 resultariam em nenhum ferimento, 29 produziriam ferimentos leves e 1 resultaria num acidente maior com afastamento.
2.3. TEORIA DE BIRD
Em 1966, Frank Bird Jr, Diretor de Serviços de Engenharia da Companhia de Seguros Americana, através da análise de 1.753.498 acidentes reportados por 297 empresas associadas, que representavam 21 tipos diferentes de organizações com cerca de 1.750.000 empregados, propôs um novo enfoque.
As empresas deveriam não somente se preocupar com os danos aos trabalhadores, mas também com os danos às instalações, aos equipamentos, aos seus bens em geral.
Esse enfoque foi chamado de “Loss Control”, ou “Controle de Perdas”, com o
objetivo de dar uma abrangência maior a essas questões, tendo em vista que as causas básicas dos acidentes eram, e ainda são, de origem humana ou de falhas de material.
O estudo de Bird mostrou que para cada acidente grave ou com lesão permanente - chamados de “acidentes com afastamento” - havia aproximadamente 10 lesões menores
- “acidentes sem afastamento” - e 30 danos à propriedade, reportados. Através de
ocorrência de incidentes, em condições ligeiramente diferentes, teriam ocorrido cerca de 600 incidentes sem perdas.
Esta relação é conhecida como pirâmide ou triângulo de Bird (figura 2.1).
Figura 2.1. Pirâmide de Bird.
A relação exata entre acidentes e os diferentes tipos de danos não são o resultado importante desse estudo.
Uma lição é que danos sérios ocorrem menos freqüentemente que os de menores danos, e estes menos freqüentemente daqueles sem danos pessoais. Estes últimos, entretanto, constituem-se numa ferramenta importante na formulação de ações de prevenção e de sistemas de gestão.
2.4. TEORIA DE FLETCHER
Em 1970, o canadense J. Fletcher ampliou a extensão deste conceito, no sentido de englobar também as questões de proteção ambiental, de segurança patrimonial e de segurança de produto, e, recentemente, de segurança de processos, criando o chamado “Total Loss Control” ou “Controle Total de Perdas”.
2.5. TEORIA DOS DOMINÓS
Baseado em seu triângulo, Bird desenvolveu uma teoria chamada de Teoria dos Dominós, conforme a figura mostrada a seguir, onde é possível verificar que um acidente ocorre por falta de gestão e de gerenciamento, e principalmente se não houver um comprometimento da alta administração.
Figura 2.2. Teoria dos Dominós.
O último dominó, que representa as perdas - relativas a pessoas (acidentes), propriedade, processos produtivos e meio ambiente - é função de uma série de fatores decorrentes dos dominós anteriores.
O dominó acidente / incidente representa o contato com energia ou substância. O de causas imediatas representa as condições que podem estar abaixo de padrões ou procedimentos (por exemplo: utilização de equipamento sem autorização ou por incompetência; equipamento ou ferramenta defeituosa; uso incorreto de um EPI; etc.).
O de causas básicas ou fundamentais relaciona-se aos fatores pessoais ou às condições de trabalho (por exemplo: insuficiência de capacidade física ou psicológica; falta de treinamento; equipamento ou ferramenta inadequados; normas e procedimentos inadequados; falta de supervisão; etc.).
A falta de controle ou gerenciamento indica que há falta de um sistema de gestão ou uma não conformidade com uma norma.
Esta teoria dos dominós é conhecida como Modelo Causal de Perdas, sendo o primeiro dominó à Administração, o segundo à Origem, o terceiro o Sintoma e o quarto e o quinto às Conseqüências. Os três primeiros dominós representam a fase de Pré-contato, o quarto de Contato (freqüência) e o quinto de Pós-contato (gravidade).
2.6. TEORIA DE HADDON
Em 1970, William Haddon propôs uma teoria onde a ocorrência de muitos acidentes e ferimentos envolviam a transferência de energia.
Objetos, eventos ou o meio ambiente interagindo com as pessoas ilustra essa idéia: incêndios, tornados, projéteis, veículos a motor, várias formas de radiação, etc. produzem ferimentos e doenças.
A teoria da energia sugere que quantidades de energia, meios e taxas de transferência de energia relacionam-se com o tipo e severidade dos ferimentos.
A proposta de Haddon baseia-se num modelo paralelo de ações de prevenção, em vez de um modelo serial como proposto por Heinrich. Um modelo paralelo inclui múltiplas ações operando ao mesmo tempo. Um modelo serial possui ações operando uma por vez.
Haddon observou que não há razão para selecionar uma dada estratégia de prevenção ou priorizar contramedidas de acordo com a seqüência do acidente. Qualquer medida que previna o dano é satisfatória. Existe uma exceção para esse modelo, a
quantidade de energia envolvida. Com o aumento da quantidade de energia, contramedidas mais altas na lista são mais desejáveis.
2.7. OUTRAS TEORIAS
Existem teorias para acidentes nas quais estes podem ser causados por muitos fatores atuando juntos. A causa imediata pode ser um ato inseguro ou uma condição insegura atuando sozinho. Nas teorias de causas múltiplas, certos fatores combinam-se de maneira randômica e causando acidentes.
V. L. Grose, por exemplo, propôs um modelo de fator múltiplo, conhecido como os quatros Ms: homem (man); máquina (machine); meio (media); e gerenciamento (management).
Homem refere-se a pessoas; máquina a qualquer tipo de equipamento ou veículo; meio inclui coisas como, por exemplo: ambientes; estradas e tempo; gerenciamento é o contexto no qual os outros três Ms existem e operam.
Figura 2.3. Os quatro Ms.
Os fatores incluídos em cada teoria de fatores múltiplos variam, sendo as características dos fatores envolvidos num acidente particular identificados. Por exemplo, as características do homem são: idade, altura, sexo, nível de conhecimento, treinamento recebido, força, motivação, estado emocional, etc. Características do meio podem incluir condições térmicas numa edificação, chuvas ou vento numa estrada, água doce contra água salgada ou a presença de um contaminante no ar. Características de gerenciamento incluem estilo de gerenciamento, estrutura organizacional, fluxo de comunicação, políticas e procedimentos. Características de máquinas podem incluir tamanho, peso, formato, fonte de energia, tipo de ação ou movimento e material de construção.
combinação mais provável de causar um acidente ou perdas. Métodos estatísticos podem ser utilizados para analisar as características. Árvores de falhas, árvores de eventos e outros métodos são também usados para estabelecer associações entre características e suas relações com danos, ferimentos, doenças e morte. Muitos dos métodos usados não estabelecem causa e efeito, mas somente relações.
Quadro 2.1.
Desenhe o diagrama de Ishikawa (também chamado “Espinha de Peixe” ou “4Ms”). Você consegue propor outros tipos de Ms?
Sugestão de solução:
Material, Máquina, Método, Mão-de-Obra,
(Meio Ambiente), (Medição ou Monitoramento), (Manutenção),
2.8. GESTÃO DE ACIDENTES
Dessa maneira não se pode mais falar em Ato ou Condição Insegura e começa-se a falar em Causas Básicas ou Fundamentais, Causas Imediatas, Perdas , Falta de Controle / Gerenciamento ou Gestão.
Apesar das taxas de ferimentos ou mortes haverem diminuído como decorrência desses enfoques e das legislações e regulamentações criadas, o público ainda não está satisfeito plenamente com a proteção oferecida em relação ao risco tecnológico.
Em recentes pesquisas de opiniões americanas, 50 % dos entrevistados alegaram que o governo está realizando menos do que poderia fazer para obrigar as grandes empresas a terem uma atitude mais compatível, no tocante a aumentar a proteção da população, quanto aos riscos industriais e tecnológicos criados por essas empresas.
2.9. TESTES
1. O que é um desastre?
a) Acidente com alta gravidade. b) Acidente com alta freqüência. c) Acidente decorrente da tecnologia. d) Acidente decorrente de fatores naturais. e) Acidente decorrente de alta velocidade.
2. Os desastres com maior número de mortes foram causados: a) Pelo trânsito.
b) Pelo rompimento de represas. c) Pela tecnologia.
d) Pela natureza. e) Por explosões.
3. Acidente é a principal causa de mortes das pessoas com idade: a) Entre 0 e 1 ano.
b) Entre 1 e 45 anos. c) Entre 45 e 65 anos. d) Acima de 65 anos.
4. Os acidentes mais comuns na sociedade são: a) Cortes e atropelamentos.
b) Quedas e armas de fogo. c) Trânsito e quedas. d) Armas de fogo e trânsito.
e) Atropelamentos e armas de fogo.
5. A principal fonte de dados para os estudos de Heinrich e Bird foi: a) Estatísticas do governo.
b) Pesquisas junto às indústrias. c) Pesquisas junto a hospitais.
d) Dados de companhias de seguros. e) Dados de concessionárias de veículos. 6. A proporção da pirâmide de Heinrich é: a) 88:10:2.
b) 300: 30:10:1. c) 30:10:1. d) 600: 30:10:1. e) 44:5:1
7. O Controle Total de Perdas foi proposto por: a) Heinrich. b) Fletcher. c) Bird. d) Haddon. e) Ishikawa.
8. Outro nome para o Modelo Causal de Perdas: a) Pirâmide de Bird.
b) Teoria dos Fatores Múltiplos. c) Teoria do Dominó.
d) Pirâmide de Fletcher. e) Teoria de Heinrich.
9. Outro nome para causas fundamentais: a) Causas imediatas.
b) Causas gerenciais. c) Causas básicas. d) Causas reais.
e) Causas fundamentalistas.
10. Faz parte do diagrama de Ishikawa: a) Melhoria.
b) Mulher. c) Modelo. d) Método. e) Mercado.
CAPÍTULO 3. INTRODUÇÃO À GESTÃO DE RISCOS.
OBJETIVOS DO ESTUDO
Apresentar os diferentes tipos de riscos aos quais as organizações estão sujeitas e a necessidade de seu gerenciamento eficaz para permitir a tomada de decisão baseada em riscos; definir os conceitos de sistema e processo e a ferramenta do PDCA para a gestão da melhoria dos riscos; iniciar a análise dos diferentes níveis de risco e sua relação com a aceitação de riscos; apresentar as etapas do gerenciamento de riscos.
3.1. INTRODUÇÃO
De certa maneira, o conceito de Risco está relacionado com a incerteza e a variabilidade, enquanto a sua gestão envolve tudo que uma organização faz ou fornece.
Numa visão abrangente pode-se considerar riscos para as organizações humanas, como:
a) Especulativos, relacionados à possibilidade de ganho ou chance de perda; b) Administrativos, dependente de decisões gerenciais:
1. riscos de mercado; 2. riscos financeiros; 3. riscos de produção;
c) Políticos, vinculados às leis, decretos, portarias, etc.;
d) Inovação, relacionados às novas tecnologias, novos produtos, etc.
O Gerenciamento de Riscos como visto pela Engenharia de Segurança está mais relacionado com os riscos tecnológicos.
A Tecnologia sempre foi uma variável importante no estudo da teoria das organizações. Antes da Revolução Industrial, a Tecnologia representava apenas um conjunto de conhecimentos práticos, sem qualquer preocupação de base teórica. Esses conhecimentos práticos levaram a invenção de mecanismos como a roda, os moinhos d' água e de vento, os teares entre outras coisas.
Modernamente, o conceito de tecnologia está mais ligado ao desenvolvimento industrial, e, portanto, sua evolução passou a ser cada vez mais rápida. Não há discordância sobre isso; é claro que as mudanças da tecnologia têm sido cada vez mais intensas, em busca de uma maior competitividade.
Longo (1996), por exemplo, define tecnologia como o conjunto organizado de todos os conhecimentos científicos, empíricos ou intuitivos, empregados na produção e comercialização de bens e serviços.
A Tecnologia fez com que ocorressem mudanças importantes nas organizações humanas. O trabalho manual cedeu lugar á automação e industrialização, com o conseqüente aumento das taxas de produção.
Algumas destas mudanças tiveram uma contribuição para uma melhoria sensível da sociedade, enquanto outras contribuíram de maneira negativa. Algumas contribuíram para a melhoria de qualidade de vida, outras criaram novos problemas econômicos, sociais, políticos, ambientais ou de segurança e saúde.
Por exemplo, houve uma elevação do padrão de vida da humanidade aumentando, conseqüentemente, a média de vida do ser humano (de 35 anos, durante a Revolução Industrial, para 70 anos atualmente nos países desenvolvidos), principalmente pela redução da mortalidade devida a causas naturais (dentre outras, as doenças e epidemias). Em função dessa melhoria, agora a atenção dos seres humanos se volta no sentido de evitar que a mortalidade decorra de causas não naturais.
pessoas e de cargas, nos meios de comunicação, no fluxo de informações e conseqüentemente, na criação de novos materiais.
A inovação tecnológica, por outro lado, não somente, introduziu novos métodos, produtos, processos e equipamentos para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos, mas também novos riscos [TARALLI, 1999]. Como resposta a esses riscos, a sociedade criou inicialmente regulamentações e legislações voltadas mais a uma preocupação na reparação de danos à saúde e integridade física dos trabalhadores e ao meio ambiente.
A Agenda 21, por exemplo, em seu capítulo 4 afirma que "as principais causas da deterioração ininterrupta do meio ambiente mundial são os padrões insustentáveis de consumo e produção, especialmente nos países industrializados" [CETESB, 1998].
Meio ambiente e tecnologia estão, de certa maneira, intimamente relacionados. A tecnologia traduz ou reflete valores de quem a desenvolve ou a utiliza em relação à Natureza. Não obstante, as relações entre ambos não são simples e muito menos
lineares, fazendo com que esse tema – inovação e riscos – se mantenha
permanentemente envolto em acirradas polêmicas [BARBIERI, 1996].
Promover, portanto, o desenvolvimento procurando evitar a geração de graves acidentes (ambientais e de segurança) passou a ser o grande desafio para as organizações humanas.
Kletz (1993) indica, por exemplo, que graves acidentes são uma das principais causas de mudanças na área de segurança. Maior o número de perdas de vidas, o dano e os problemas ambientais conseqüentes, maior a probabilidade de que ocorrerá uma mudança. De qualquer maneira, Kletz aponta que a ocorrência de mudanças não é somente resultado de acidentes sérios.
Do ponto de vista de meio ambiente e de segurança, o processo de industrialização sempre esteve voltado para um modelo econômico que levava a uma grande destruição do meio ambiente físico, social e econômico. Victória Chitepo mostra bem essa proposição, quando diz que:
"Os grandes feitos da tão celebrada Revolução Industrial estão começando a ser seriamente questionados, sobretudo porque na época não se levou em conta o meio ambiente. Achava-se que o céu era tão vasto e claro que nada jamais mudaria sua cor; que os rios eram tão grandes e suas águas tão abundantes que as atividades humanas jamais lhes alterariam a qualidade; e que as árvores e florestas eram tantas que jamais acabaríamos com elas“ [In CMMAD, 1991, p. 37].
Esse foi o pensamento da Revolução Industrial e, pode-se afirmar que ele permeou todo o processo de industrialização até pouco tempo, isto é, produzir a qualquer custo sem levar em conta a preservação do meio ambiente e segurança e saúde no trabalho. É a chamada lógica do quanto mais, melhor.
Observa-se que o aumento do interesse público sobre problemas de meio ambiente, segurança e saúde é cada vez mais maior.
Uma recente pesquisa, nos Estados Unidos, nas indústrias de refinação e petroquímicas encontrou que todas as empresas pesquisadas estão direcionando recursos para programas com as partes interessadas, principalmente as comunidades.
Sem esse suporte das comunidades e do público, as empresas vêm considerando ser difícil e custoso investir em expansões das unidades, recuperações de solos contaminados, e a implementação de novos produtos. As organizações
devem agora operar numa maneira que assegure sua “licença para inovar”, e que é crítica para ter-se sucesso num prazo longo [LARSON et al., 2000].
Infelizmente, mudar um processo de fabricação para acomodar uma nova tecnologia que encoraje, por exemplo, a prevenção de perdas, nunca é uma decisão fácil. Esta resistência a mudanças, às vezes, é tão difícil de vencer que, mesmo empresas que são consideradas líderes em inovações tecnológicas tem dificuldades quando se trata de estudos de inovação voltados para a prevenção de perdas. Muitas empresas simplesmente falham tanto em pesquisar essas novas tecnologias, quanto em reconhecer a habilidade dessas “tecnologias seguras e limpas” em fornecer um retorno razoável do investimento, numa relação custo-benefício [POSAJEK, 1999].
Tudo isso está relacionado, de certa maneira, com o processo de inovação tecnológica e a implantação de tecnologias mais seguras e mais limpas. Ou seja, a utilização contínua de uma estrutura ambiental integrada, preventiva e aplicada visando a aumentar a eco-eficiência e reduzir riscos para os seres humanos e para o meio ambiente [MALAMON, 1996; OCDE, 1995].
As inovações de caráter preventivo que consistem tanto na redefinição dos processos de produção quanto na de composição de insumos e aquelas que substituem os produtos altamente tóxicos por outros menos tóxicos constituem exemplos de Tecnologias Mais Limpas e Mais Seguras [MALAMON, 1996; OCDE, 1995].
3.2. CONCEITOS INICIAIS DE ANÁLISE DE RISCOS TECNOLÓGICOS
O interesse público em relação ao tema da análise de riscos vem crescendo e expandindo-se na última década. Além disso, durante os últimos vinte anos, a análise de riscos vem se tornando um procedimento efetivo e compreensivo que busca suplementar e complementar o gerenciamento global de quase todos os aspectos da vida do ser humano.
A gestão da saúde, do meio ambiente, e dos sistemas de infra estrutura física (por exemplo: recursos hídricos, transporte, e energia elétrica, para citar alguns) incorpora a análise de riscos nos seus processos de decisão.
A tomada de decisões baseada em riscos é um termo usado para indicar que algum processo sistemático que se relaciona com incertezas está sendo usado para formular políticas e estimar seus impactos. Profissionais e gerentes numa organização industrial, governamental e universitária estão devotando uma grande parte de seu tempo e recursos para a tarefa de melhorar seu conhecimento e enfoque na tomada de decisão baseada em análise de riscos. Para orientar os diversos tipos de organização na gestão de seus riscos, alguns países já elaboraram normas com esta finalidade, como a australiana-neo-zelandesa AS/NZS 4360:2004.
A adaptação da análise de riscos nas mais diferentes disciplinas e o seu uso pelas organizações industriais e pelas agências governamentais na tomada de decisões vem possibilitando um desenvolvimento rápido de sua teoria, metodologia e ferramentas práticas. Áreas como projeto, desenvolvimento, integração de sistemas, construção, meio ambiente vem utilizando conceitos, ferramentas e tecnologias de
O desafio que a sociedade humana tem atualmente é que todo esse conhecimento ainda não foi totalmente duplicado, compartilhado e transferido de um campo de comportamento para outro. Isto implica no estabelecimento de um esforço contínuo no entendimento de relações comuns e diferenciais entre os diferentes campos de conhecimento para o benefício mútuo da sociedade como um todo. Tal transferência de conhecimento tem sido sempre a chave para o avanço das ciências natural, social e comportamental e da própria engenharia.
3.3. CONCEITO DE RISCO E DE SISTEMAS DE GERENCIAMENTO
A medição do risco como função de uma probabilidade e gravidade leva em consideração o aspecto quantitativo, desconsiderando a noção de valor.
Por exemplo, ao considerar-se duas cidades A e B, onde o risco de acidente fatal pode ser descrito da seguinte maneira:
A cidade A pode ser considerada como sendo tipicamente uma metrópole e o acidente em questão ser devido ao trânsito. Ao longo de 10 anos, o total de mortos seria de 10000. Já na cidade B ocorrem 0,1 acidentes / ano. No entanto, cada acidente gera 10000 mortes (acidente tipo terremoto). Em 10 anos, ter-se-ia, como na cidade A, 10000 mortes. Em qual cidade você gostaria de morar?
Se você respondeu A, estará dentro da grande maioria, que acha “normal“ morrerem 10000 pessoas por ano em acidentes de trânsito, mas, não admitem, como na cidade B, um acidente único gerador de 10000 mortes, mesmo que sua probabilidade seja baixa.
Este é o conceito de valor associado ao risco, o qual poderá ser percebido de maneira diferente pelas pessoas em função da época, local onde moram, cultura e sua história.
Portanto, tem-se aqui um certo número de abordagens possíveis:
Um exame da situação existente permite definir um risco intrínseco
que resulta numa situação indesejável ou numa situação aceitável;
Se a situação é aceitável, ela será aceita e assumida e o risco será
considerado como estando gerenciado;
Se a situação é indesejável. então iniciar-se-a uma fase de análise
visando colocar em prática meios de prevenção e de proteção que permitam atingir uma situação aceitável, isto é o gerenciamento do risco.
Pode-se definir:
Prevenção - Diminuição da probabilidade de ocorrência do evento
indesejável
Probabilidade de ocorrência do acidente
Gravidade do acidente Risco do acidente
Cidade A 1000 / ano 1 morte / acidente 1000 mortes/ano
Proteção - Diminuição da gravidade das conseqüências do evento
indesejável
É fato que o risco percebido é quase sempre diferente do risco avaliado. Isto pode ser ilustrado pela comparação entre os dados relacionados às viagens em avião comparadas com as em automóvel (ver tabelas 3.1, 3.2 e 3.3). O risco de acidente é bem menor em viagens em avião do que em automóvel, mas as pessoas, em geral, percebem o inverso.
Por exemplo, segundo a Organização Mundial de Saúde, as chances de uma pessoa contrair Aids são de 1 em 18.000. Por essa lógica, as pessoas deveriam temer muito mais a morte no trânsito do que de Aids. Entretanto, como a morte de um jovem por Aids é um evento mais raro do que um atropelamento fatal, a imprensa vai dar sempre mais destaque à doença. Isso cria um medo infundado maior da Aids do que do trânsito.
A mesma coisa ocorre com relação ao medo de voar. Como são mais raros os acidentes aéreos, eles sempre vão ter mais destaque na imprensa do que os de automóvel. A probabilidade de morrer num acidente aéreo é de 0,2 em 1 milhão, menor do que a de ser atingido por um raio (1,1 em 1 milhão) - e bem menor do que a probabilidade de morrer num acidente de trânsito no Brasil, que é de 2,7 em 100!!
O mesmo se aplica para o comportamento das pessoas e organizações, que tomam uma série de medidas de proteção após a ocorrência de uma grande catástrofe.
Outro aspecto importante a ser considerado é muito comum na atividade industrial avaliações de riscos realizadas independentemente por diferentes áreas (segurança, econômica, mercado, finanças) com diferentes grupos de especialistas. Pode ocorrer que um dado grupo desconheça ou mesmo despreze os riscos avaliados pelos outros grupos.
Outra dificuldade está relacionada com o balanço adequado de medidas de prevenção e proteção a serem tomadas, esquecendo-se de levar em conta o risco de perder e o de não ganhar. Por exemplo, os dispositivos de proteção de instrumentação de segurança de um determinado sistema devem ser previstos de acordo com um balanço prévio entre o risco de não operar quando deve e, portanto, não proteger, e o de operar quando não deve e, portanto, deixar de produzir.
Nem sempre riscos ambientais têm um tratamento objetivo e normalizado. Por exemplo, têm-se os riscos relacionados a interesses comerciais, ou resultantes de campanhas movidas contra alguns tipos de produtos, sendo difícil estabelecer os limites entre a preocupação com o meio ambiente e o protecionismo comercial camuflado. Organizações que procuram estabelecer uma imagem ambiental, mas trabalham com produtos potencialmente perigosos, ou que estão instaladas em áreas críticas, devem adotar uma postura pró-ativa em relação aos riscos que podem causar.
Tabela 3.1. Elenco de alguns desastres, naturais e causados pela tecnologia
humana.
EVENTO LOCALIZAÇÃO NÚMERO DE MORTES
INUNDAÇÃO HWANG-ho CHINA 3.700.000 (1931)
TERREMOTO SHENSI CHINA 830.000 (1556)
TSUNAMI INDONÉSIA + de 200.000 (2004)
DESABAMENTO KANSU CHINA 200.000 (1920)
AVALANCHE DE NEVE HUARASA PERÚ +/- 5.000 (1941)
ROMPIMENTO DE REPRESA SOUTH FORK EUA 2.209 (1889)
INCÊNDIO ( PRÉDIO ) TEATRO CHINA 1.670 (1845)
EXPLOSÃO HALIFAX CANADÁ 1.963 (1917)
MINA HONKEIKO CHINA 1.572 (1942)
VAZAMENTO DE GASES TÓXICOS BHOPAL ÍNDIA +/- 4.000 (1984)
FERROVIA MODANE FRANÇA 543 (1917)
QUEDA DE AVIÃO KLM/PANAM TENERIFE 579 (1977)
RODOVIA SOTOUBANA TOGO 125 (1965)
Tabela 3.2. Perigos/Riscos (EUA, 1975)
Viagem em automóvel 56.000 casos mortais
Atividade profissional 14.200 casos mortais
2,5 x 106 acidentes com incapacidade
Viagem em avião 1.550 casos mortais
Natação 7.300 afogados
Permanecer em casa 6.800 casos mortais, resultantes de 7.500 incidentes
Ir à Igreja 10 a 15 casos mortais resultantes de 4.300 incidentes
Comer um filé de carne 3.000 mortes por engasgamento
Jogar golf 150 mortes por raio
Tabela 3.3. Comparação de alguns riscos comuns – USA 2003.
Risco Probabilidade de Morte
Ataque cardíaco 1 chance em 300
Câncer 1 chance em 509
Atingido por uma arma de fogo 1 chance em 9450
Acidente de carro 1 chance em 18800
AIDS 1 chance em 19400
Tombo 1 chance em 20700
Câncer de pele 1 chance em 37900
Atropelamento 1 chance em 45200
Acidente de trabalho 1 chance em 47600
Acidente de moto 1 chance em 118000
Gripe espanhola 1 chance em 159000
Afogamento 1 chance em 225000
Acidente de bicicleta 1 chance em 341000
Acidente de barco 1 chance em 402000
Vacina contra varíola 1 chance em 750000
Raio 1 chance em 4.260.000
Acidente de ônibus 1 chance em 4.400.000
Acidente de trem 1 chance em 5.050.000
Terremoto 1 chance em 5.930.000
Esquiando na neve 1 chance em 6.330.000
Avalanche 1 chance em 8.140.000
Acidente de avião 1 chance em 8.450.000
Ataque terrorista 1 chance em 9.270.000
Atacado por um cachorro 1 chance em 10.900.000
Enchente 1 chance em 18.200.000
Montanha russa 1 chance em 70.000.000
Malária 1 chance em 93.800.000
Ataque de tubarão 1 chance em 94.900.000
Risco, como uma medida da probabilidade e severidade de efeitos adversos, é um conceito que muitas pessoas têm dificuldade de compreender, e sua quantificação tem sido um desafio e até confundido tanto pessoas leigas, quanto técnicos.
Há inúmeras razões para tanto.
Um dos elementos fundamentais que causa esta confusão e não entendimento do conceito de risco é que este se compõe de dois conceitos diversos. É uma composição e mistura complexa de dois componentes: um real (o dano potencial, ou
disso, a medida da probabilidade, que domina a mensuração do risco, é por si mesma incerta, principalmente para eventos raros e extremos, como quando existe um elemento de surpresa.
Dessa maneira deve-se procurar através de um esforço concentrado, balancear as dimensões quantitativas e empíricas da estimativa e do gerenciamento do risco com os aspectos qualitativos e normativos da tomada de decisão em situações de risco e de incerteza. Em particular, buscar selecionar métodos e ferramentas analíticos.
A metodologia de gerenciamento de riscos que será apresentada baseia-se na premissa que sistemas complexos, tais como sistemas de controle de tráfego aéreo, podem ser estudados e modelados nas mais diferentes maneiras.
Como tais complexidades não podem ser adequadamente modeladas ou representadas através de um modelo ou visão simples, levar em consideração tais visões passam a ser inevitável. Isto pode realmente ser útil quando se providenciam uma apreciação holística das inter-relações entre os vários componentes, aspectos, objetivos e tomada de decisões associadas com um sistema.
Torna-se, portanto, necessário definir-se sistema como sendo uma coleção de componentes, conectados por algum tipo de interação ou relacionamento, sendo capaz de responder a estímulos ou demandas, e de realizar algum propósito ou função. Cada componente responde ao estímulo de acordo com a sua natureza, porém o estímulo recebido, assim como o comportamento do componente é condicionado pela sua interação com os demais componentes.
As seguintes características são inerentes a um sistema [GUALDA, 1995]: 1. Há algum propósito a ser satisfeito ou alguma função a ser realizada; 2. Há um número de componentes (pelo menos dois) que podem ser
identificados como integrantes do problema, cada componente possuído atributos capazes de permitir a sua descrição;
3. Os componentes se relacionam de maneira consistente, obedecendo à natureza da interface entre eles;
4. Há restrições que restringem o comportamento e a resposta individual de cada componente.
Há, também, a necessidade de introduzir conceitos de abordagem de processos, onde se pretende que um resultado desejado seja alcançado com mais eficiência, quando atividades e seus recursos são tratados como um processo. Define-se
processo – conforme a ISO 9000:2000, como o conjunto de atividades
inter-relacionadas ou interativas que transforma insumos (entradas) em produtos (saídas), conforme Figura 3.1.
Entradas e saídas podem ser tangíveis ou intangíveis. Exemplos de entradas e saídas podem incluir equipamentos, materiais, componentes, energia, informação e recursos financeiros, entre outros. Para desenvolver atividades dentro de um processo, devem ser alocados recursos apropriados.
Figura 3.1. Abordagem de Processo.
Utiliza-se para essa abordagem o modelo “Planejar- Executar- Checar- Agir”, que foi desenvolvido primeiro na década dos anos 20, do século XX, por Walter Shewhart, e foi popularizado, mais tarde, por W. Edwards Deming. Por esta razão ele é freqüentemente chamado de “O círculo de Deming”.
O conceito PDCA é algo que está presente em todas as áreas das nossas vidas profissionais e pessoais, sendo usada continuamente, tanto formalmente quanto informalmente, consciente ou inconscientemente em tudo o que nós fazemos. Toda atividade, não importando quão simples ou complexa, entra nesse ciclo sem fim.
Tabela 3.4. PDCA
“Plan” (planejar)
Estabelecer os objetivos e processos necessários para fornecer resultados de acordo com os requisitos do cliente e políticas da organização
“Do”(fazer) Implementar os processos. “Check”
(checar)
Monitorar e medir processos e produtos em relação às políticas, aos objetivos e aos requisitos para o produto e relatar os resultados.
“Act” (agir) Executar ações para promover continuamente a melhoria do desempenho do processo.
Figura 3.2. O Ciclo PDCA, de Deming.
O PDCA é um modelo dinâmico que pode ser desdobrado dentro de cada um dos processos da organização, e para o sistema de processos como um todo. É intimamente associado com o planejamento, implementação, controle e melhoria contínua, tanto da realização de produto quanto de outros processos, como por exemplo, o Gerenciamento de Riscos (ISO 9000:2000).
O PROCESSO DE MELHORIA
Toda ação de melhoria ou
implantação de uma mudança deve passar por 4 etapas:
Planejamento,
Desenvolvimento,
Checagem, e
Ação.
O gerenciamento através do PDCA
confere continuidade às ações,
direcionando-as ao aperfeiçoamento
contínuo.
APLICAR / AGIR:
Sobre os desvios encontrados na análise entre o Planejado e o Realizado, deve-se decidir por ajustes visando a efetivação da melhoria, considerando, se necessário:
Disposições;
Ações Corretivas;
Ações Preventivas.
Oportunidades de Melhorias e/ou Problemas Potenciais identificados alimentam a melhoria contínua do processo, realimentando o ciclo PDCA.
A divulgação dos resultados obtidos é fator de grande influência no aspecto motivacional relacionado à sistematização da metodologia PDCA
PLANEJAMENTO:
O sucesso do trabalho depende da atuação cuidadosa e sistêmica na aplicação das etapas:
Identificação do problema,
Priorização,
Busca das causas,
Definição de alternativas de
solução,
Planejamento das ações.
Evitar sempre que puder decidir por intuição, utilizar os indicadores.
CONTROLE (CHECAGEM):
A análise dos dados coletados / registrados, deve permitir a comparação contra o planejamento, para verificar se as ações foram implementadas e atingiram seus objetivos, tais como:
Eventos; Datas; Tempos; Medidas; Clima; Expectativas
A implementação está associada à Eficiência ou, emprego de recursos disponíveis;
O atingimento dos objetivos está associado à Eficácia, ou eliminação da situação indesejável ou
DESENVOLVIMENTO:
As ações de execução devem seguir o plano de melhoria definido, colocando em prática todas as ações determinadas e, respeitando:
Prazos; Responsabilidades; Autoridades; Necessidades de Treinamento; Geração de registros; Clima motivador;
Clareza quanto aos resultados
Figura. 3.5. Processo de solução de um problema baseado no PDCA.
Um outro principio importante é de Abordagem de Sistema para a Gestão (System Approach to Management), que estabelece que “Identificar, entender e administrar processos inter-relacionados como um sistema contribui para a efetividade e eficiência da organização em alcançar seus objetivos”.
A abordagem de processo enfatiza a importância de:
Entendimento e atendimento de requisitos de um Sistema de
Gerenciamento de Riscos;
Necessidade de considerar os processos em termos de valor agregado;
Obtenção de resultados de desempenho e eficácia de processo;
Melhoria contínua dos processos, baseada em medições objetivas.
Além disso, a necessidade de se empregar um enfoque holístico, faz com que a realização de um processo de estimativa e gerenciamento de risco passe a ser uma mistura de arte e ciência. Pois, embora, a formulação e a modelagem matemática de um problema seja importante para a tomada de decisão, elas não são suficientes para aquele propósito.
Claramente, considerações institucionais, organizacionais, gerenciais, políticas e culturais, entre outras, podem ser tão importantes quanto os aspectos científicos, tecnológicos, econômicos ou financeiros e devem ser levados em consideração num processo de tomada de decisão.
Considere-se, por exemplo, a proteção e o gerenciamento de um sistema de abastecimento de água. É possível levar em consideração a natureza holística do sistema em termos da sua estrutura de tomada de decisão hierárquica incluindo os diferentes horizontes temporais, os múltiplos tomadores de decisão, parte interessadas e usuários, assim como condições e fatores hidrológicos, tecnológicos,
legais e sócio-econômicos que requerem consideração. A efetiva identificação dos riscos para os quais qualquer sistema de abastecimento de água está exposto é melhorada se forem considerados todos os riscos reais, percebidos ou imaginários a partir de suas múltiplas decomposições, visões e perspectivas.
Quadro 3.1.
Desenhe o ciclo do PDCA, resuma e indique nele as principais características de cada etapa.
Sugestão de solução:
1. Planejamento – identificar do problema, priorizar, buscar de causas e alternativas de soluções, planejar (o quê, onde, quando, quem, como);
2. Desenvolvimento – cumprir o plano, respeitando prazos, responsabilidades etc.;
3. Controle ou Checagem – analisar os dados e verificar se as ações foram cumpridas conforme o plano (prazos, responsabilidades etc.)
4. Ação – ações corretivas e preventivas sobre os desvios e identificação das oportunidades de melhorias a serem realizadas no ciclo seguinte.
3.4. NECESSIDADE DE GERENCIAMENTO DE RISCOS
O gerenciamento de riscos, como parte do gerenciamento global de um sistema, é particularmente importante no gerenciamento de sistemas tecnológicos, onde a falha do sistema pode ser causada pela falha do “hardware”, “software”, da organização, ou dos seres humanos envolvidos.
O termo gerenciamento pode ter vários significados de acordo com a disciplina envolvida. Gerenciamento de riscos geralmente é distinto de análise de riscos, apesar de que se pode usar o termo gerenciamento de riscos para o inteiro processo de análise e gerenciamento de riscos.
Na análise de riscos procura-se responder às seguintes questões:
O que pode acontecer de errado?;
O que poderia acontecer de errado?;
Quais as conseqüências?.
Responder a essas questões ajuda o analista de riscos a identificar, medir, quantificar e avaliar riscos e suas conseqüências e impactos.
No processo de gerenciamento de riscos, por sua vez, procura-se a resposta às seguintes questões:
O que pode ser feito?
Quais as alternativas disponíveis, e quais os benefícios em termos de
custo?
Quais são os impactos das atuais decisões gerenciais sobre opções
futuras?
Esta última questão é a mais crítica para qualquer tomada de decisão. Isto é verdadeiro porque a menos que os impactos positivos e negativos de decisões atuais sobre opções futuras tenham sido avaliados – na medida do possível – essas decisões não podem ser consideradas como “ótimas”. Ou seja, a análise e o gerenciamento de riscos são essencialmente uma síntese de esforços empíricos e normativos, quantitativos, qualitativos, objetivos e subjetivos.
De certa maneira até cerca de 1980 nenhum esforço era feito no sentido de se fazer uma análise sistemática de todos os riscos com relação à probabilidade de ocorrência ou quanto a seus efeitos. Também os investimentos em segurança e políticas de segurança, referentes ao controle dos riscos principais, não estavam baseados em estudos adequados. A sociedade assumia uma posição de espera. Ocorrendo um desastre, tomavam-se as precauções necessárias, e freqüentemente com base em reações emocionais, sem a preocupação de analisar todas as conseqüências e/ou alternativas. Ou seja, após um grave incidente, como o vazamento de uma substância tóxica ou uma explosão em uma fábrica, a mesma era fechada ou se tomavam precauções extremamente severas sem que se fizesse, primeiramente, um estudo acurado.
Por outro lado, os acidentes industriais, em particular na década de 80 do século XX, e o aumento de acidentes nos locais de trabalho ocorridos nos últimos anos, contribuíram de forma significativa para despertar a atenção das autoridades governamentais, da indústria e da sociedade como um todo, no sentido de buscar mecanismos para a prevenção desses episódios que comprometem a segurança das pessoas e a qualidade do meio ambiente.