Como atuar frente a pacientes com Via Aérea Difícil? Enf. Ms. Wagner de Aguiar Júnior 23/09/2015

pacientes com Via

Aérea Difícil?

Enf. Ms. Wagner de Aguiar Júnior

23/09/2015

Introdução

Eventos adversos graves no manejo da via aérea são raros mas estão entre as

complicações que mais colocam em risco a vida dos pacientes.

O reconhecimento e o manejo da Via Aérea Difícil (VAD) continua sendo um dos

principais desafios da Medicina Contemporânea.

A hipóxia causada pela oxigenação e ventilação inadequadas são as principais causas

de mortalidade ou lesão neurológica permanente.

Estudos sobre taxas de complicações referentes ao manejo da via aérea difícil são

escassos na literatura, devido às diferentes definições utilizadas pelos pesquisadores

e o cenário clínico diverso.

Cook TM, MacDougall-Davis, 2012

Carin AH, 2013

ASA Database – Eventos Adversos Mais Comuns (n=5.230).

Mudanças nos eventos adversos respiratórios ao longo do tempo.

Taxas de falha na intubação

1 – 2.000 procedimentos eletivos

1-300 Intubação por Sequência

Rápida (RSI) em pacientes

obstétricos

1-50 / 1-100 no pronto socorro, UTI

e pré-hospitalar

Taxa de “Não-intubo e Não-ventilo”

que necessitaram de via aérea cirúrgica:

1-200 no pronto socorro

4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetist and Difficult Airway Society (NAP4)

•

Estudo observacional prospectivo de complicações no manejo da VA (2008-2009), em todos os 309 hospitais

vinculados ao National Health Service – Grã-Bretanha.

•

Critérios de inclusão: complicações no manejo da VA que resultaram em morte, dano cerebral, admissão ou

internação prolongada na UTI ou via aérea cirúrgica.

•

280 casos reportados, 184 com critérios de inclusão.

 34 mortes – 18%

 46 danos cerebrais – 25%

 62 % dos pacientes do sexo masculino, 56% ASA I-II, 61% < 60 anos e 54% procedimentos eletivos.

 40% dos pacientes obesos e 11% caquéticos

 52% dos eventos durante a indução anestésica, 20% durante manutenção, 16% emergência e 12% na

recuperação anestésica.

Principais Complicações no Manejo da Via Aérea (VA)

Importância do Manejo Correto da Via Aérea

Estudo prospectivo

Centro de trauma - EUA

1.320 casos de IOT

Intubados vs. Não Intubados

Sem diferença na mortalidade

Ventilação correta

Fator de impacto na

mortalidade.

 Quando não é possível – apenas para um operador – manter a SpO

2

acima de 90%,

utilizando uma F

_i

O

₂

de 100%, em pacientes cuja saturação era normal antes da

indução anestésica.

 Impossibilidade de apenas um operador evitar o surgimento ou reverter sinais como:

 Cianose;

 Ausência de CO

2

exalado;

 Ausência de Expansibilidade Torácica ou Distensão Gástrica durante ventilação com

pressão positiva.

Definição de Ventilação Sob Máscara Difícil

Preditores de Ventilação Difícil sob Máscara Facial

Presença de 2 ou +dos seguintes itens:

História de ronco ou apnéia do sono;

Índice de massa corpórea > 26 kg/m

2

_;

Presença de barba;

Ausência de dentes;

Idade > 55 anos.

Abertura Manual e Manutenção da Via Aérea

Dispositivos de Auxílio na Ventilação

Cânula Orofaríngea

_{Cânula Nasofaríngea}

Manobra de Sellick / Compressão da Cricóide

Pressão na Cricóide: redução do risco de aspiração do conteúdo gástrico

na intubação por seqüência rápida em pacientes com estômago cheio

Higginson R, 2010.

Manobra de BURP

•Procura corrigir as situações

onde a epiglote é visível

porém não a glote.

•Pressão

na

cartilagem

tireóide contra as vértebras

cervicais, cefalicamente até

encontrar

resistência

e

lateralmente para a direita.

Backward, upward, rightward pressure on the thyroid cartilage

Definição de Intubação Difícil

A intubação é definida como

“difícil” quando há a necessidade

de mais de 3 tentativas, ou,

duração superior a 10 minutos

para o correto posicionamento do

tubo traqueal, utilizando-se de

laringoscopia convencional.

Definição de Via Aérea Difícil

“

“

“

“Situação clínica na qual

um médico treinado tenha

dificuldade em intubar um

paciente, manter ventilação

sob máscara facial, ou

ambos.

_”

_”

_”

_”

Preditores de Intubação Difícil: Pressupõem VAD

Item 1

Item 2

Disponível em www.viaaereadificil.com.br

Item 3

Item 4

Mallampati III ou IV

Abertura da Boca < 3 cm

Flexão < 35º

Extensão < 80º

Distância Tireomento < 6 cm

Item 1 + 2

Item 3 isolado

Item 4 isolado

Avaliação Clínica: Mnemônico LEMON

L

-> Look

E

-> Evaluate 3-3-2

M

-> Mallampati

O

-> Obstruction

N

-> Neck

Afuso MI, 2010.

Indicações da ML na VAD

Situação de não emergência:

paciente anestesiado que não

pode ser intubado, mas pode ser

ventilado.

Situação de emergência “não

intubo, não ventilo”, como um

dispositivo salva-vidas.

32

Inserção da Máscara Laríngea

33

Extubação VAD – Sonda Trocadora

• Escolher o tamanho

adequado

• Grande 19 Fr – tubo

7.0

• Médio 14 Fr – tubo

5.5

• Pequeno 11 Fr – tubo

4.0

Healy D, et al. 2012

Airway Exchange Catheters

A.E.C

Sonda Trocadora - Extubação

Escolha o tamanho da Sonda

Marque a Profundidade do Tubo

Inserir a sonda até a marcação

Remover o tubo endotraqueal

Manter a marcação na rima labial

Fixar a sonda trocadora

Mantenha Másc. O

_{2 /}

Reavalie

Reintubação com Sonda Trocadora

Time de Resposta Rápida – Via Aérea Difícil

Johns Hopkins Hospital

Cohort 2008-2010

90 casos de VAD

UTI – 53%

Enfermaria – 22%

PS – 18%

Tempo de Resposta – 6

minutos (standard – 10

minutos).

Unidade Móvel do Time de Resposta Rápida em VAD

Acionamento do Time de Resposta Rápida para VAD

O papel do Enfermeiro em Situações de VAD

 Auxílio no estabelecimento da Via Aérea Pérvia

 Posicionamento do Paciente

 Treinamento da Equipe

 Organização e controle dos materiais

 Unidade Móvel de Via Aérea Difícil

• Implementação e Manutenção

Cuidados de Enfermagem -Posição Olfativa Ótima

Materiais Indispensáveis na Unidade Móvel de

VAD

51

1. Ressuscitador Bolsa-Valva-Máscara

2. Cânulas Orofaríngeas

3. Cânulas Nasofaríngeas

4. Cabos e Lâminas de Laringoscópio

5. Dispositivos Supraglóticos: Máscara Laríngea

6. Guia de Intubação: Fio Bougie

7. Kit de cricotireoidostomia

8. Dispositivos Ópticos: broncoscópio,estilete

luminoso

9. Sonda Trocadora

10.Pinça de Maguil

Convite do Núcleo de VAD do HCFMUSP

Curso de Via Aérea Difícil

Data:

03/OUTUBRO/2015

Local: FMUSP

Inscrições:

[email protected]

“ O bem que praticares, em algum

lugar, é teu advogado em toda parte.”

Chico Xavier

1.

Afuso MI, Ortiz JC. Manteniendo la permeabilidad de la vía aérea. Acta Med Per 27(4), 2010.

2.

Becker DE, Rosenberg MV, Phero JC. Essentials of airway managemnt, oxygenation, and ventilation. Part 1: basic equipments and devices. Anesth

Prg 61: 78-83, 2014.

3.

Chmielewska M, Winters BD, Pandian V, Hillel AT. Integration of a difficult airway response team into a hospital emergency response system.

Anesthesiology Clin. 33(2015): 369-379.

4.

Cook TM, MacDougall-Davis SR. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia 109 (S1):i68-i85, 2012.

5.

Difficult Airway Society Algorithm, 2011.

6.

Hagberg CA. Current concepts in the management of the difficult airway. Anesthesiology, 11(1), 2014.

7.

Hagberg CA. ASA Difficult airway management guidelines: what’s new? American Society of Anesthesiologists, 77(9): 2013.

8.

Higginson R, Jones B, Davies K. Airway management for nurses: emergency assessment and care. British Journal of Nursing, 19(16): 2010.

9.

Thoeni N, et al. Incidence of difficult airway situation during prehospital airway management by emergency physicians – a retrospective analysis of

692 consecutives patients. Resuscitation 90(2015): 42-45

10.

Rosenberg MB, et al. Essentials of airway management, oxygenation, and ventilation: part 2: advanced airway devices: supraglottic airways. Anesth

Prog 61: 113-118, 2014.