Megaureter e Refluxo Vésico-ureteral

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Texto

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Megaureter e

Refluxo Vésico-ureteral

Francisco Tibor Dénes

Professor Livre Docente

Chefe da Unidade de Uropediatria

Divisão de Urologia-HCFMUSP

HCFMUSP

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Megaureter

Definição

• Dilatação e tortuosidade ureteral variada, segmentar ou completa, com diametro > 7 mm

• Graus de estase / obstrução variáveis

• Se tortuoso, denomina-se dolicomegaureter • Afecção uni ou bilateral

(3)

Megaureter

Casuística

• ~ 1 / 1500 - 2000 nascimentos

• 2ª. causa de hidronefrose congênita

• 20% das hidronefroses congênitas.

• Meninos / meninas = 4 / 1

• Lado esquerdo > lado direito (bilat. 20-25%)

• Ausência / disgenesia contralateral em 9%

• Incidência familiar descrita

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Megaureter

Fisiopatologia

• Segmento distal adinamico ou obstrutivo

• Dilatação ureteral proximal • Falta de coaptação das paredes • Ausência do bolo ureteral

• Propulsão inadequada de urina • Estase urinária

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Diagnóstico de Megaureter

• US antenatal

• Estudo de imagem pós-natal (após ITU)

– US

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Exames funcionais

• US (“wash-out” diurético): • DMSA: DTPA: • US doppler: Índice de resistividade das artérias intrarenais

Avaliação dos jatos de urina no meato ureteral (frequência e duração)

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Megaureter

Tratamento

• Diagnóstico diferencial

– primário / secundário

– obstrutivo / refluxivo / não-obstrutivo, não-refluxivo

• Avaliação anatomica

– Grau de dilatação ureteral/pielo-calicial – Anomalias associadas

• Avaliação funcional

• Incidência de ITU

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Megaureter

Evolução Clínica

• Megaureter primário não-obstrutivo não-refluxivo:

– >80% dos casos c/ diagnóstico ante-natal – 40-87% melhoram espontaneamente

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Megaureter

Tratamento

• Megaureter Primário

– Não-obstrutivo, não refluxivo:

Conservador

– Refluxivo:

Conservador

/

Cirúrgico

– Obstrutivo: Cirúrgico

• Megaureter Secundário

– Tratamento da afecção primária

(

Conservador

/ Cirúrgico)

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Megaureter

Tratamento Conservador

• Monitoração anatomica (US)

• Monitoração funcional (DTPA / DMSA)

• Indicação p/ cirurgia:

• piora da função (dilatação) renal • ITU recurrente

• cálculo • hematúria

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Megaureter

Tratamento Cirúrgico

• Nefrectomia / nefroureterectomia

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Megaureter

Tratamento Cirúrgico

• Ureterostomia

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Megaureter

Tratamento Cirúrgico

• Reimplante ureteral intra-vesical com modelagem

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Megaureter

Tratamento Cirurgico

• Reimplante ureteral intra e extra-vesical sem modelagem

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Megaureter

Tratamento Cirúrgico

• Reimplante ureteral extra-vesical com modelagem

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Megaureter

Tratamento Cirúrgico

• Resultados:

– Cura: • 60-80% s/ modelagem • 74-90% c/ modelagem • 93-95% c/ “infolding”

– Resultados piores no megaureter refluxivo

• Maior proporção de colágeno / células musculares

– Complicações: obstrução e refluxo

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Refluxo Vésico-ureteral

Classificação

Primário: alteração da JUV

• Diagnóstico após ITU

• Pesquisa de hidronefrose antenatal

• Pesquisa de irmão ou pai c/ RVU

 Secundário: aumento da pressão intra-vesical

• Disfunção vésico-esfincteriana (dissinergia, C.N.I.)

• Bexiga neurogênica (MMC, espina bífida)

• Válvula de uretra posterior / estenose de uretra

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Refluxo Vésico-ureteral

Classificação internacional

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Refluxo Vésico-ureteral

Casuística

 Crianças assintomáticas: 0,5 - 1%

 RN c/ hidronefrose antenatal: 16 - 39%

 Crianças com I.T.U.: 29 - 70%

 Crianças c/ pais c/ R.V.U.: 50 - 66%

 Crianças c/ irmãos c/ R.V.U.: 35 - 45%

 Caucasianos/negros: 3 - 10 : 1

 Recém-nascidos: 80% masc / 20% fem

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Refluxo Vésico-ureteral

Cicatrizes renais pielonefríticas

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Refluxo Vésico-ureteral

Cicatrizes renais pielonefríticas

. Risco maior: crianças < 1 ano

. Incidência: RVU G I-III: 6,2% RVU GIV-V: 47,9%

. Rara/ nova cicatriz após 5 anos

. Risco de cicatriz por episódio de pielonefrite

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

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Refluxo Vésico-ureteral

Cicatrizes renais congênitas

.

Lesões displásicas secundárias a desordem no desenvolvimento renal, devido a alteração na dinamica de esvaziamento vesical

.

Incidência: 41% dos neonatos c/ RVU alto grau antes de ITU

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Refluxo Vésico-ureteral

(“Nefropatia do Refluxo”)

Hipertensão arterial

Insuficiência renal

Retardo do crescimento renal

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Grau

Idade % de cura

I uni/bilat (todas) 91,8 II uni/bilat (todas) 80,6 III unilat (0-2a) 70,0 III unilat (2-5a) 51,3 III unilat (5-10a) 43,6 III bilat (0-2a) 49,3 III bilat (2-5a) 30,5 III bilat (5-10a) 12,5 IV unilat (todas) 58,5

IV bilat (todas) 9,9

Elder J. et al, 2001

Refluxo Vésico-ureteral

Evolução clínica (5 anos)

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Refluxo Vésico-ureteral

Associação c/ disfunção miccional / evacuatória

• Características

Frequência miccional e evacuatória alteradas Perdas urinárias diurnas e noturnas /

Obstipação / encoprese / ”soiling” Pressão intravesical elevada Instabilidade vesical

Resíduo urinário

Ausência de lesão neurológica / anatômica .

• Consequências

RVU em 20% das meninas com DME

ITU recurrente (46% das meninas com DME + RVU)

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Refluxo Vésico-ureteral

Como avaliar?

• “Bottoms-up”

– Avaliação inicial do TUI c/ UCM em todo caso de ITU – Avaliação subsequente do

TUS com US e DMSA

• “Tops-down”

– Avaliação inicial do TUS com US e DMSA em caso de ITU – UCM nos casos c/ alteração

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Refluxo Vésico-ureteral

Como tratar?

– Observação

• Tratamento da ITU aguda e controle (novo tratamento apenas em ITU sintomática)

– Profilaxia

• Uso continuo de antibioticos em baixa dose

– Cirurgia

• Tratamento endoscópico

• Cirurgia aberta / laparoscópica

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Refluxo Vésico-ureteral

Profilaxia

.

Administração antibacteriana diária

Cefalexina, TMP-SMX, Nitrofurantoína: 1/3 dose terapêutica

. Tratamento da disfunção miccional / evacuatória

(Micções de horário 2/2 hs. , anticolinérgicos, alfabloqueadores, biofeed-back, dieta, laxativos, enemas)

. Contrôle periódico

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Refluxo Vésico-ureteral

% cumulativa de crianças c/ ITU febril

• % de cri an ças c om IT U febri l

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Refluxo Vésico-ureteral

Risco cirurgia (falha da profilaxia)

• Baixo risco: criança com RVU G 1-3 sem

disfunção miccional/evacuatória,

menino circuncisado

• Médio risco: criança com RVU G 1-3 com

disfunção miccional /evacuatória,

menino não circuncisado,

menina c/RVU G4-5

Alto risco: criança com RVU G 4-5 com ITU

recurrente

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Refluxo Vésico-ureteral

Tratamento Endoscópico

• Substâncias

– Politetrafluoroetileno (“Teflon”)

– Micropartículas de silicone (“Macroplastique”) – Micropartículas de carbono

– Copolímero de ác.hialurônico (“Deflux”) – Poliacrilato/poliálcool (“Vantris”)

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Refluxo Vésico-Ureteral

Resultados do Tratamento Endoscópico

Grau do RVU Teflon Colágeno Deflux II 85% 81% 87% III 73% 67% 75% IV 50% 40% 41%

Porcentagem de cura

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Refluxo Vésico-ureteral

Indicação de Tratamento Cirúrgico

ABSOLUTA:

Insucesso na profilaxia / tratamento endoscópico (ITU recurrente e novas cicatrizes)

RELATIVAS:

RVU de grau elevado

Comprometimento anatômico / funcional renal Idade do paciente

Divertículo paraureteral/duplicidade pielo-ureteral Retardo no crescimento renal

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Refluxo Vésico-Ureteral

Tratamento Cirúrgico Aberto

B

Cirurgia de Cohen Cirurgia de Politano-Leadbetter ou Pakin

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Refluxo Vésico-Ureteral

Resultados do Tratamento Cirúrgico Aberto

Sucesso

RVU GI-IV: 95-98%

RVU GV: 80%

Complicações

Cirurgia unilateral: RVU contralateral (5%)

Cirurgia bilateral: retenção urinária (4-22%)

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Refluxo Vésico-Ureteral

Tratamento cirurgico laparoscópico (Técnica de Gregoir)

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Refluxo Vésico-ureteral

Guidelines” da AUA

• Tratamento da criança com RVU

– Criança < 1 ano

• Profilaxia antibacteriana se ITU febril • Profilaxia antibacteriana se RVU III-IV

• Profilaxia antibacteriana opcional em RVU I-II sem ITU

• Circuncisão recomendável

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Refluxo Vésico-ureteral

Guidelines” da AUA

• Tratamento da criança com RVU

– Criança > 1 ano

• Profilaxia antibacteriana + identificação e tratamento de disfunção miccional

• Profilaxia antibacteriana opcional na ausência de disfunção miccional

• Observação sem profilaxia na ausencia de infecção febril, disfunção miccional ou

cicatrizes renais

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Refluxo Vésico-ureteral

“Guidelines” da AUA

• Seguimento da criança com RVU

– Avaliação anual

• Exame físico: peso, altura, PA

• Exame de urina (proteinuria, bacteriuria, cultura) • Ultrassonografia

• DMSA

– ATENÇÃO: US anormal, RVU III-IV, ITU febril ou creatinina alta

• Cistografia (radioisotopica > radiografica)

– Intervalos maiores se RVU alto grau

– Interromper avaliação se RVU ausente ou GI

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Refluxo Vésico-ureteral

“Guidelines” da AUA

• Tratamento da criança com RVU e ITU febril

recurrente

– Mudança terapêutica

• Crianças em observação:

– Iniciar profilaxia antibacteriana • Crianças em profilaxia antibacteriana

– Mudança nos antibióticos

– Cirurgia (endoscópica, aberta ou laparoscópica)

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Refluxo Vésico-ureteral

“Guidelines” da AUA

• Controle da criança após cirurgia

– Avaliação c/ US (excluir obstrução)

– Avaliação cistográfica após tratamento endoscópico

– Avaliação cistográfica opcional após cirurgia aberta ou laparoscópica

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Refluxo Vésico-ureteral

“Guidelines” da AUA

• Controle da criança após resolução do RVU (espontanea ou cirurgica)

– Rins normais (US/DMSA):

• exames clínico e laboratorial anuais

– Rins c/ cicatrizes:

• exames clínico e laboratorial + US + cintilografia anuais

– ITU febril recurrente:

• reavaliação de disfunção miccional e pesquisa de RVU persistente/recidivado

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Imagem

Referências

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