FA C U L D A D E D E S A Ú D E P Ú B L I C A U N I V E R S I D A D E D E S Ã O P A U L O
Série Vigilância em Saúde Pública
E X E R C Í C I O N º
5
"Oswego": Um Surto Epidêmico de
Gastroenterite
Exercício
Tradução:
Eliseu Alves Waldman
Apoio:
Organização Pan-Americana de Saúde
Universidade de São Paulo
(Pró-Reitorias de Graduação e
Pós-Graduação)
Fonte:
Centers for Disease Control and Prevention
“OSWEGO”: UM SURTO EPIDÊMICO DE GASTROENTERITE
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OBJETIVOS
Após o término deste exercício o estudante será capaz de:
• definir uma epidemia;
• elaborar uma curva epidêmica;
• calcular e comparar taxas de ataque para identificar possíveis veículos de transmissão; • listar as etapas de uma investigação de um surto.
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PARTE I
INFORMAÇÕES PRELIMINARES
Em 19 de abril de 1971, o médico sanitarista da cidade de Lycoming, Oswego County, New York, notificou um surto de gastroenterite aguda, ao serviço de epidemiologia do Distrito Sanitário em Syracuse.
Ao iniciar a investigação do evento, o epidemiologista do Distrito Sanitário verificou que todos os casos identificados eram pessoas que haviam participado de um jantar, na noite anterior ao início do quadro diarréico. As investigações foram então centralizadas com o objetivo de obter informações em torno desse evento.
Entrevistas buscando informações a respeito dos sintomas e da data e hora do seu início e dos tipos de alimentação ingeridos, no referido jantar, foram efetuadas em 75 das 80 pessoas que haviam estado presentes. Foram identificados no total 46 casos de gastroenterite.
Questão 1 - Esse evento caracteriza-se como uma epidemia ?
Questão 2 - Revise as diversas etapas de uma investigação de um surto epidêmico. Quadro Clínico
O início de todos os casos foi agudo, caracterizado principalmente por náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal. Nenhum dos pacientes referiu elevação da temperatura, e todos eles recuperaram-se após 24 a 30 horas. Aproximadamente 20% dos atingidos submeteram-se a tratamento médico. Nenhuma amostra de fezes foi colhida para exame
* Fonte: Centers For Diseases Control and Prevention. CDC-EIS Summer Course-1992. Material Didático Traduzido no Dep. de
Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, pelo Prof. Eliseu Alves Waldman. Copyright 1999 da tradução em português: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
bacteriológico.
Questão 3 - Se você fosse aplicar um questionário aos participantes do jantar, quais
informações colheria?
Descrição do Jantar
O jantar foi oferecido no subsolo de uma igreja e diferentes pratos foram servidos; o seu início foi às 18:00 horas e o término às 23:00 horas. Os pratos foram distribuídos numa mesa e os participantes serviram-se em diferentes momentos durante as 5 horas de duração do evento.
Dados relativos ao início da doença e aos pratos ingeridos pelos 75 participantes entrevistados foram colhidos para análise. Através destes dados foi possível montar a tabela 1, que mostra os alimentos consumidos pelos participantes do jantar, e os gráficos 1 e 2, que representam a distribuição dos casos do tempo e a distribuição do período de incubação.
OBS.: Em somente metade dos casos com gastroenterite foi possível obter a hora aproximada do jantar.
Gráfico 1 – Distribuição dos casos no tempo
Gráfico 2 – Distribuição do período de incubação
Questão 4 – Que tipo de transmissão o gráfico 1 sugere?
. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Data de Início 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Casos um cas o 18 ab ril, pm 19 ab ril, am 0 ,5 1 1,5 2 2 ,5 3 3,5 4 4 ,5 5 5,5 6 6 ,5 7 7 ,5 8 Período de Incubação (horas) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 Caso s
Questão 5 - Existem dois casos para os quais o tempo de início da doença é inconsistente
com o conhecimento disponível. O primeiro caso é de um menino de 8 anos de idade que se alimentou mais cedo, às 11 horas da manhã, e o segundo caso é de uma mulher de 32 anos que não informou o horário da refeição e que teve início de sintomas as 10:30. Como você explicaria esses casos?
Questão 6 – Interprete o gráfico 2
Questão 7 – O epidemiologista definiu que o período máximo de incubação foi de 7 horas,
e o período mínimo foi de 3 horas e a mediana aproximada de 4 horas. Calcule a amplitude do período de incubação e explique como o epidemiologista calculou a mediana.
Após entrevistar os participantes do jantar o epidemiologista elaborou a tabela abaixo
Nº de pessoas que comeram os
ali-mentos mencionados Nº de pessoas que não comeram os alimentos mencionados
Doente Sadio Total Doente Sadio Total
Presunto cozido 29 17 46 17 12 29 Espinafre 26 17 43 20 12 32 Maionese* 23 14 37 23 14 37 Salada re-polho 18 10 28 28 19 47 Gelatina 16 7 23 30 22 52 Pãezinhos 21 16 37 25 13 38 Pão preto 18 9 27 28 20 48 Leite 2 2 4 44 27 71 Café 19 12 31 27 17 44 Água 13 11 24 33 18 51 Bolos 27 13 40 19 16 35 Sorvete baunilha 43 11 54 3 18 21 Sorvete chocolate* 25 22 47 20 7 27 Salada fru-ta 4 2 6 42 27 69
Tabela 1 – Tabulação da história relativa aos alimentos ingeridos *Excluindo uma pessoa com história indefinida de consumo do alimento em questão
Questão 8 - Identifique, se possível, algum veículo comum de infecção. Questão 9 – Apresente outros aspectos que devem ser investigados. Questão 10 – Quais medidas de controle você sugere
Questão 11 – Por que foi importante investigar essa epidemia?
Questão 12- Reveja o esquema de investigação que você elaborou na resposta da questão
2. Em relação ao planejado, comente o que foi efetivamente cumprido.
PARTE IV CONCLUSÃO
Apresentamos, a seguir, parte do relatório elaborado pelo médico sanitarista responsável pela investigação da epidemia:
O sorvete foi preparado pelas irmãs Petrie da seguinte forma:
Na tarde de 17 de abril o leite cru vindo da fazenda família Petrie, situada em Lycoming, foi fervido em banho maria juntamente com ovos, açúcar e um pouco de farinha para dar consistência à mistura. Os sorvetes de chocolate e de baunilha foram preparados separadamente. Às 18:00 horas as duas misturas foram colocadas em dois recipientes fechados levadas para o subsolo onde permaneceram durante a noite. Presumivelmente elas não foram tocadas durante esse período.
Na manhã de 18 de abril, o senhor Roberto adicionou 5 porções de baunilha e duas latas de leite condensado à mistura de baunilha, e três porções de baunilha e uma lata de leite condensado à mistura de chocolate. Em seguida, o sorvete de baunilha foi transferido para um recipiente especial e colocado num “freezer” por 20 minutos, após o que foi removido do “freezer” e colocado em um outro recipiente previamente lavado com água a 100o C.
Por sua vez, a mistura de chocolate foi colocada num recipiente especial para “freezer” que havia sido enxaguado com água de torneira e colocado no “freezer” por 20 minutos.
Concluídos esses procedimentos, os recipientes com os sorvetes de chocolate e de baunilha foram colocados num local especial. Vale salientar que o sorvete de chocolate permaneceu em um único recipiente.
Todos os manipuladores dos sorvetes foram examinados. Nenhuma lesão de pele ou
infecção de vias respiratórias superiores foi identificada. Culturas de naso-faringe foram efetuadas nos dois indivíduos que prepararam os sorvetes.
Os exames bacteriológicos levados a efeito em ambos os sorvetes mostraram os seguintes resultados: inúmeras colônias de Staphylococcus aureus e Staphylococcus albus foram identificadas na amostra de sorvete de baunilha, enquanto que somente algumas colônias de estafilococos foram encontradas no sorvete de chocolate.
O resultado da cultura de naso-faringe da família responsável pela preparação do sorvete é a seguinte:
A sra.Grace Petrie apresentou Staphylococcus aureus e estreptococos hemolítico na cultura de faringe, enquanto que de sua filha Mirian Petrie foram isoladas colônias de S.
albus de uma amostra de nariz. O estreptococos hemolítico isolado não é comumente
associado a infecções no homem.
DISCUSSÃO A RESPEITO DA FONTE DE INFECÇÃO
A fonte de contaminação bacteriana do sorvete de baunilha não foi esclarecida. Qualquer que tenha sido a forma de contaminação pelo estafilococos, é altamente provável que tenha ocorrido entre a tarde de 17 e a manhã de 18 de abril. Nenhuma razão peculiar ao sorvete de baunilha pode ser apontada como causa de contaminação.
Durante o jantar utilizou-se a mesma concha para servir os sorvetes, o que torna pouco provável sua participação como veículo de contaminação.
As informações a respeito do período de incubação podem ser analisadas de forma articulada com os sintomas clínicos, com vistas ao estabelecimento do diagnóstico diferencial da doença. Em geral, períodos curtos de incubação (≤ 6 horas) são típicos de doenças causadas por substâncias químicas ou toxinas bacterianas já elaboradas, enquanto que, períodos de incubação longos ocorrem quando a doença resulta de produção de toxinas “in vivo”, crescimento microbiano ou invasão tissular.
O período de incubação neste caso é muito curto para se pensar em agentes virais ou botulismo; muito longo para metais pesados (geralmente provocam sintomas em 15 a 30 minutos), e no intervalo da variação para toxinas de peixe ou alguma toxina de cogumelo, para enterotoxinas de S. aureus e para a síndrome de curtao período de incubação causada pelo B.cereus. O B. cereus é quase exclusivamente transmitido por sobras de arroz. Arroz, peixe ou cogumelo constavam do menu? (poderia haver cogumelos na salada de repolhos. Toxinas de moluscos e peixes geralmente produzem sintomas sensoriais importantes.
O curto período de incubação e as características anotadas na resposta da Questão 2 limitam consideravelmente o diagnóstico diferencial. A mais provável causa é, então, intoxicação por S. aureus; o B. cereus é menos provável, e envenenamento por cogumelo é uma hipótese possível, caso tenha sido consumido.
CONCLUSÕES
A fonte de infecção responsável por esse surto de gastroenterite foi o sorvete de baunilha. A forma de contaminação não pôde ser claramente entendida. A associação das culturas positivas de amostras de naso-faringe obtidas da família Petrie com esse surto devem ser aceitas simplesmente como uma hipótese.
Nota : O paciente n0 52 era uma criança que experimentou uma taça de sorvete de
baunilha às 11:00 horas da manhã de 18 de abril.
ADENDO
Algumas técnicas de laboratório, não disponíveis à época dessa investigação, poderiam mostrarem-se úteis na análise de epidemias similares nos dias atuais. Entre elas a fagotipagem, a identificação de enterotoxina estafilocócica em alimentos por imunodifusão ou ELISA.
Alguém poderia esperar que a fagotipagem do estafilococos, isolado do nariz da Grace Petrie, e do sorvete de baunilha fossem iguais à dos estáfilococos isolado dos vômitos ou das fezes de pessoas doentes, caso o sorvete ou a Grace fossem as origens da contaminação. Caso essa hipótese não se confirmasse, seriam necessárias investigações complementares verificando a possibilidade de outras pessoas terem tido contato com o alimento, ou ainda o fato do leite utilizado ter origem de vacas com mastite, para citar algumas hipóteses a serem pesquisadas.
Caso o alimento contaminado tivesse sido aquecido suficientemente para destruir os estafilococos mas não a toxina, a análise desta toxina (com a adição de uréia) permitiria a identificação da causa da epidemia. A utilização da coloração de Gram poderia também detectar a presença de estafilococos inativados no alimento contaminado.