Prof. Dr. Rossano Fiorelli

Texto

(1)Recentes avanços.

(2) Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro Hospital Universitário Gaffrée e Guinle Clínica Cirúrgica B Setor de Cirurgia Torácica. Prof. Dr. Rossano Fiorelli.

(3) Conceito HIPERIDROSE Sudorese excessiva, além das necessidades termo-. reguladoras do organismo..

(4) Hiperidrose primária “Suor nosso de todos os dias...”.

(5) Classificação PRIMÁRIA Caráter regional, localizada nas mãos, axilas, pés ou crânio/face, isoladas ou em associação, causadas por provável hiper-estimulação do sistema nervoso simpático em nível central. . . . Intermitente, influenciada por fatores emocionais ou drogas estimulantes Pode ser desencadeada pelo estresse, calor excessivo ou gustação Independe de condições externas. “Livro Virtual” da Soc. Bras. de Cir. Torácica – capítulo 24 – SIMPATECTOMIA. Autores: José Ribas Milanez de Campos / Dr. Paulo Kauffman.

(6) Classificação SECUNDÁRIA generalizada, causada por obesidade, hipertireoidismo, menopausa, doenças psiquiátricas, tuberculose, feocromocitoma, acromegalia ou linfoma..

(7) Anatomia e Fisiologia VIA DO ESTÍMULO SIMPÁTICO Córtex ↓ Hipotálamo ↓ Medula (a maioria com cruzamento) ↓ Raíz ventral da medula (neurônios pré-ganglionares) ↓ Gânglios paravertebrais (neurônios pós-ganglionares) ↓ Glândulas sudoríparas. Choa HM, Lee DY, Sung, SW. Anatomical variations of rami communicantes in the upper thoracic sympathetic trunk Eur Jour Thor Surg 23 (2004), pp 45-47 Hashmonai M, Kopelman D. The pathophysiology of cervical and upper thoracic sympathetic surgery. Clin Auton Res (2003) 13 [Suppl 1]: I/40 – I44.

(8) Anatomia e Fisiologia.

(9) Epidemiologia Atinge cerca de 1% da população mundial Acomete igualmente homens e mulheres Palmar – congênita ou infância Axilar – adolescência Crânio-facial – idade adulta Não há diferenças entre raças Caráter hereditário (autossômico dominante).

(10) Sintomas / Limitações Atividades sociais, educacionais, profissionais, afetivas. PALMAR – manuseio de papel ou instrumentos de trabalho;. aperto de mão; relacionamentos; dirigir veículos; infecções bacterianas, micoses e dermatites de contato. AXILAR – sensação permanente de falta de higiene; bromidrose; vestimentas; infecções bacterianas, micoses e dermatite de contato. PLANTAR – sandálias; uso permanente de meias; bromidrose; micoses. CRÂNIO-FACIAL – limita exposição ao público..

(11) Sintomas / Limitações.

(12) Testes diagnósticos Carbonato de sódio +. amido de milho + vermelho alizarina Iodo +. álcool + amido de millho Eisenach JH; Atkinson JL; Fealey RD. Hyperhidrosis: evolving therapies for a well-established phenomenon. Mayo Clin Proc. 2005 May;80(5):657-66. Review. Erratum in: Mayo Clin Proc. 2005 Jun;80(6):828..

(13) Tratamento clínico Drogas anticolinérgicas (via oral) – propantelina, oxifenciclimina e . glicopirrolato Drogas anidróticas (tópicas) – cloreto de alumínio, formaldeído e derivados, glutaraldeído e bicarbonato de sódio Alfa2–agonista – clonidina Iontoforese Toxina botulínica tipo A Ressecção de pele e glândulas sudoríparas axilares Lipoaspiração de gordura da região axilar Tratamentos homeopáticos, ortomoleculares, acupuntura Tratamento psicológico e psicoterápico.

(14) Tratamento cirúrgico - Histórico Alexander (Liverpool, 1889) – primeira cirurgia do sistema simpático (simpatectomia cervical para tratamento de epilepsia). Hans C. Jacobeus (Estocolmo, 1910), Primeira toracoscopia em humanos Jonnesco (1916) – simpatectomia cérvico-torácica em pacientes com angina de peito, com sucesso. Kotzareff (1920) – primeira simpatectomia para hiperidrose. Hunter e Hoyle (1924) – simpatectomia para paralisia espástica, sem sucesso; porém, descobriram o aumento da circulação das extremidades, o que resultou seu emprego na doença de Raynaud e outras vasculopatias espásticas. Hughes (1942) – primeira cirurgia toracoscópica. Casttelo Branco (1946) – videopleuroscopia no trauma (HEGVRJ), Chest Kux (Áustria, 1954) – “pai” da cirurgia toracoscópica Década de 90 – advento da Vídeo-toracoscopia.

(15) Tratamento cirúgico - Técnica RESSECÇÃO, TERMO-ABLAÇÃO OU CLIPAGEM: CRÂNIO-FACIAL. T2. PALMAR. T3. AXILAR. T4. Dewey et al. One-Year Follow-Up After Thoracoscopic Sympathectomy for Hyperhidrosis: Outcomes and Consequences. Thorac Surg 12 (2005), pp. 24-242. Doolabh N et al. Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: indications and results. Ann Thorac Surg. 2004 Feb;77(2):410-4.

(16) Tratamento cirúrgico Aspecto externo e interno do ato cirúrgico.

(17) Simpatectomia.

(18) Tratamento cirúrgico - Resultados.

(19) Tratamento cirúrgico Efeitos colaterais SUDORESE COMPENSATÓRIA OU REFLEXA T2 é o “grande vilão”?. Sudorese gustatória ou olfatória Ressecamento facial e das mãos.

(20) Tratamento cirúrgico Efeitos colaterais.

(21) Tratamento cirúrgico Complicações Nevralgia intercostal Síndrome de Claude-Bernard-Horner Lesão do plexo braquial Pneumotórax residual Infecção de ferida operatória Quilotórax Hemotórax Derrame pleural / empiema Lesão pulmonar.

(22) Tratamento cirúrgico Outras indicações Rubor facial Isquemia de MMSS Síndrome dolorosa pós-traumática Síndrome do QT longo Angina de peito Fenômeno de Raynaud Ainda em estudo: fobia social, distúrbio de ansiedade generalizada, stress póstraumática, esquizofrenia, Síndrome de Parkinson. Claes G. Indications for endoscopic thoracic sympathectomy. Clin Auton Res. 2003 Dec;13 Suppl 1:I16-9. Telaranta T. Psychoneurological applications of endoscopic sympathetic blocks (ESB). Clin Auton Res. 2003 Dec;13 Suppl 1:I20-1.

(23) Avaliação da Qualidade de Vida Questionários não-específicos: - “Illness Intrusive Rating Scale (IRSS)” - “Medical Outcomes Trust Short Form 12 or 36 (SF-12 or SF-36)” - Questionários psiquiátricos sobre depressão e ansiedade - “Dermatology Life Quality Index (DLQI)”. Questionários específicos para hiperidrose: - DLQI modificado - “Hyperidrosis Impact Questionnaire (HHIQ)” - “Hyperidrosis Disease Severity Scale (HDSS)” - Questionários desenv olvidos pelos próprios investigadores.

(24) Avaliação da Qualidade de Vida Questionário HDSS. Grau 1 – O suor (da minha axila) não é nunca notável e nunca interfere com minhas atividades diárias Grau 2 - O suor (da minha axila) é tolerável mas algumas vezes interfere nas minhas atividades diárias Grau 3 – O suor (da minha axila) mal é tolerável e frequentemente interfere nas minhas atividades diárias Grau 4 – O suor (da minha axila) é intolerável e sempre interfere nas minhas atividades diárias..

(25) Questões Avaliativas Os resultados e as complicações do procedimento. cirúrgico foram comparáveis aos da literatura mundial? Até que ponto os resultados e as complicações. influíram na qualidade de vida dos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico?.

(26) Instrumento I Informações desde o pré operatório até um ano. pós-operatório. Scores (0 a 10) subjetivos de desconforto. promovido pela Hiperidrose inicial além das sudoreses residual e compensatória..

(27) Instrumento II. Aplicado um ano após a cirurgia. Continha perguntas diretas sobre as mudanças na. qualidade de vida dos pacientes..

(28) Coleta de dados Período: Agosto de 2007 a agosto de 2008. Casuística: 70 pacientes. Técnica cirúrgica: Simpaticotomia (T3 e T4). Categorias: Crânio-facial, axilar, palmar e plantar. Padrão referencial: Ausência de suor. Hiperidrose Residual Hiperidrose Compensatória Indicadores subjetivos de desconforto: 0 a 10 Variáveis: Transitória ou duradoura (01 ano). Leves (< 7) ou graves (≥ 7).

(29) Avaliação estatística. Instrumento I: Grau de desconforto promovido pela. hiperidrose residual e/ou compensatória, quando presentes, em comparação ao grau de desconforto inicial (teste não paramétrico não pareado de wilcoxon – nível de significância de 5%). Instrumento II: Mudanças subjetivas na qualidade de vida. (porcentagem simples)..

(30) Resultados. Inicio dos sintomas (n = 70).

(31) Resultados 46 (65,7%). 24 (34,3%). Positiva. Negativa. História familiar (n = 70).

(32) Resultados 9 (12,9%) 12 (17,1%). 33 (47,1%). 16 (22,9%) Palmo-plantar Axilar Palmar-plantar-axilar Palmar-plantar-axilar-crânio-facial. Tipos de hiperidrose (n = 70).

(33) Resultados. Nenhum(a). Leve. Moderado(a). Intenso(a). Limitação social/afetiva. 5. 20. 29. 16. Limitação profissional. 10. 11. 34. 15. Limitações sociais/afetivas e profissionais causadas pela hiperidrose (n=70)..

(34) Resultados. Locais de acometimento da sudorese residual (n = 15) * *Houve pacientes que apresentaram sudorese residual em mais de um local; listados, portanto, os números absolutos..

(35) Resultados. Locais de acometimento da sudorese compensatória (n = 50) * * Houve pacientes que apresentaram sudorese compensatória em mais de um local; listados, portanto, os números absolutos..

(36) Resultados. Complicações da simpatectomia. (n = 42)* * Suspeita de micobacteriose atípica, não confirmada por biópsia e cultura. ** Neuropraxia do plexo-braquial; apresenta melhora gradual no pós-operatório..

(37) Resultados 68 (97,1%). 2 (2,9%). sim. não. Questão “Repetiria a cirurgia?”.

(38) RESULTADOS: INSTRUMENTO II.




(42) Resultados Instrumento I: Eficácia do procedimento: sudorese residual predominantemente leve em 21,4% com p=0,001 e sudorese compensatória predominantemente leve em 71,4% com p<0,001. Complicações do procedimento: 77,1%, porém. absolutamente menor quando avaliado o grau da complicação (moderada = 1,4% e severa e/ou óbito= 0%).. Instrumento II: Opinião sobre mudança na qualidade de vida totalmente favorável em 47,3% e parcialmente favorável em 43,7%, totalizando opinião positiva em 91%..

(43) Conclusões Os resultados foram comparáveis aos da literatura mundial no que se refere a eficácia do procedimento e suas complicações. Houve um importante impacto positivo na qualidade de vida dos pacientes portadores de hiperidrose primária que foram submetidos à simpatectomia videotoracoscópica..

(44) Mestres da Cirurgia. Prof. Dr. Pietro Novellino. Prof. Dr. Jesse P. Teixeira.

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