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É COBERTO PELO PLANO ODONTOLÓGICO? É COBERTO PELO PLANO AMBULATORIAL? - - SIM SIM SIM - SIM - - SIM - SIM SIM SIM SIM SIM SIM - SIM - -

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(1)

COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

ACONSELHAMENTO GENÉTICO CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM SIM SIM SIM -

-ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - - SIM SIM SIM - SIM

ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM-NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI)

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - - SIM - SIM -

-ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - - SIM SIM SIM -

-ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM SIM - SIM -

-ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM - - SIM -

-ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES SIM - - -

-CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES SIM - - - SIM

CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM - - SIM -

-CONSULTA MÉDICA CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM - - SIM -

-CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES SIM - - -

-CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM - - SIM - SIM

CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM - - SIM - SIM

CONSULTA COM NUTRICIONISTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM - - SIM - SIM

CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - SIM - - SIM - SIM

TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU

ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - - SIM SIM SIM -

-VISITA HOSPITALAR CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES - - SIM SIM SIM -

-ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL

PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS - - SIM SIM SIM -

-ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL

PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS - - SIM SIM SIM -

-ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL

PÓS-TRANSPLANTE RENAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS - - SIM SIM SIM -

-ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO

PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS - - SIM SIM SIM SIM

-AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS - - SIM SIM SIM -

-AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR

DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS - SIM SIM SIM SIM -

-CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS - SIM SIM SIM SIM -

-CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS SIM - - -

-PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS SIM - - -

-PULSOTERAPIA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS - SIM SIM SIM SIM -

-CARDIOTOCOGRAFIA MONITORIZAÇÕES - SIM SIM SIM SIM -

-HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU

DIGITAL MONITORIZAÇÕES - SIM - - SIM -

-MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL -

MAPA (24 HORAS) MONITORIZAÇÕES - SIM - - SIM -

-MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA MONITORIZAÇÕES - - SIM SIM SIM -

-MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA OU NÃO INVASIVA MONITORIZAÇÕES - - SIM SIM SIM -

-MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA-OPERATÓRIA MONITORIZAÇÕES - - SIM SIM SIM -

-POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO

CIRÚRGICA (PE/IO) MONITORIZAÇÕES - - SIM SIM SIM -

-TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM

DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MONITORIZAÇÕES - SIM SIM SIM SIM SIM SIM

ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS REABILITAÇÃO - SIM - - SIM -

-AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO

PROTÉTICO) REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-BIOFEEDBACK COM EMG REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

(2)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM

TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM

BIOFEEDBACK REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA

PREVENÇÃO DE SEQUELAS REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU

VASCULAR PERIFÉRICO REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA

MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO

NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO-ORTOPÉDICA

(EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS

CRÂNIO-FACIAIS REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS

INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS REABILITAÇÃO - SIM SIM SIM SIM -

-ACTINOTERAPIA TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA SIM - - - SIM

APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA SIM - - - SIM

APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA SIM - - -

-BETATERAPIA TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM SIM

-CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-CATETERISMO VESICAL TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-CERUMEN - REMOÇÃO TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-CRIOTERAPIA TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-DILATAÇÃO URETRAL TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA SIM - - -

-ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - SIM SIM SIM SIM -

-FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE

PSORÍASE OU VITILIGO TERAPÊUTICA - SIM - - SIM SIM

-INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO

INESPECÍFICA TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA

ALÉRGENO-ESPECÍFICA TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA - - SIM SIM SIM SIM SIM

REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE

UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA SIM - - -

-SESSÃO DE ACUPUNTURA TERAPÊUTICA - SIM - - SIM -

-SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA - SIM - - SIM - SIM

TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM -

-TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM SIM

-TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS

POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL TERAPÊUTICA - - SIM SIM SIM SIM

-TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU

INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS TERAPÊUTICA - SIM SIM SIM SIM SIM

-TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA REABILITAÇÃO - - SIM SIM SIM SIM

(3)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE FACE TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - SIM SIM SIM SIM -

-CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-CANTOPLASTIA UNGUEAL TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-CIRURGIA DA HIDROSADENITE TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - SIM SIM SIM SIM -

-CURATIVO DE QUEIMADURAS TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - SIM SIM SIM SIM -

-DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM - SIM

DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - SIM SIM SIM SIM -

-ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-ENXERTO OU HOMO-ENXERTO DE PELE TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE UNHA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - SIM SIM SIM SIM -

-EXPANSÃO TISSULAR TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

(4)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO? EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE

E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - SIM SIM SIM SIM -

-INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-MATRICECTOMIA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-PLÁSTICA EM Z OU W TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM - -RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO

CARTILAGEM OU OSSO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM - -RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE

MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-TRANSECÇÃO DE RETALHO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DA UNHA (ENXERTO) TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM - -TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS

OU NEVUS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - SIM SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E

TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOSPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - PELE E - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXCISÃO EM CUNHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM -

-QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - - SIM

(5)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ALVEOLOPLASTIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - -

-APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-AUMENTO DE COROA CLÍNICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM -

-CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - -

-CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RMF (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - - SIM

CUNHA PROXIMAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - -

-INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA-ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM -

-EXCISÃO DE LESÃO COM RECONSTRUÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE LESÃO E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXODONTIA A RETALHO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-NÚCLEO DE PREENCHIMENTO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-ODONTO-SECÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

(6)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PULPOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - -

-RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA PERIODONTAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - -

-RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - - SIM

REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - - SIM

REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - - SIM

REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - - SIM

REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - - SIM

RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA-CANAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS, SEMI-INCLUSOS OU IMPACTADOS)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - -

-REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - -

-REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRA-CANAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA /TRATAMENTO EXPECTANTE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROFACIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-TRATAMENTO DE ALVEOLITE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

(7)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO? TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM RIZOGÊNESE

INCOMPLETA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - -

-TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM - - - SIM

ULECTOMIA/ULOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM - - -

-BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM -

-GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PLASTIA DE DUCTO SALIVAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ADENO-AMIGDALECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ADENOIDECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-AMIGDALECTOMIA LINGUAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-CAUTERIZAÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-CRIPTÓLISE AMIGDALIANA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-FARINGOLARINGECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE BOCA OU FARINGE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

(8)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARÍNGEO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-UVULOPALATOFARINGOPLASTIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO-ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA, COM LASER PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM

ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-LARINGOTRAQUEOPLASTIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS OU MALIGNAS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LARÍNGEA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-FRATURA LEFORT I , II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-FRATURA SIMPLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

(9)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DE FRATURA DE MANDÍBULA COM OU SEM CONTENÇÃO, FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DE FRATURA NASO-ÓRBITO-ETMOIDAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-REDUÇÃO SIMPLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO-MAXILO-FACIAL E BUCO NASAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO DA ATM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES E EXOSTOSES PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

(10)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

EXÉRESE DE TUMOR OU FÍSTULA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO SIM SIM SIM SIM SIM - SIM

HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-CERVICOTOMIA EXPLORADORA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ESCALENOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ESVAZIAMENTO CERVICAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-LINFADENECTOMIA PROFUNDA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

(11)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEOPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE TIREÓIDE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - SIM SIM SIM SIM -

-EXENTERAÇÃO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICALPROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREÓIDES

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-CRANIOPLASTIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CRANIOPLASTIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E

PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - CABEÇA E PESCOÇO - - SIM SIM SIM -

-ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM - - SIM -

-BIÓPSIA DE PÁLPEBRA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM - - SIM -

-BLEFARORRAFIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM - - SIM -

-CALÁZIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM - - SIM -

-CANTOPLASTIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RESSECÇÃO DE

TUMOR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-SUTURA DE PÁLPEBRA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

(12)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-CORREÇÃO DA ENOFTALMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE OU RESSECÇÃO DE TUMOR DE ÓRBITA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM

ENXERTO ÓSSEO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE CONJUNTIVA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE PTERÍGIO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-SUTURA DE CONJUNTIVA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM SIM

-CERATECTOMIA SUPERFICIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (DE ACORDO COM

DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM - SIM

RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-REMOÇÃO DE HIFEMA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM

FACOEMULSIFICAÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-FACECTOMIA SEM IMPLANTE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG

LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-ENDOLASER/ENDODIATERMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CORPO ESTRANHO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-TROCA FLUIDO GASOSA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-VITRECTOMIA ANTERIOR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE ESCLERA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-ENXERTO DE ESCLERA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR DE ESCLERA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-SUTURA DE ESCLERA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-INJEÇÃO RETROBULBAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE

ESTRUTURAS INTRA-OCULARES PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

(13)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO? CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM

IMPLANTES VALVULARES PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO)

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-IRIDOCICLECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE MÚSCULOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-ESTRABISMO HORIZONTAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM SIM

-APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE RETINA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RETINOPEXIA PNEUMÁTICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-DACRIOCISTECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO

MATERIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - - SIM SIM SIM -

-SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - OLHOS - SIM SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL

ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO

AURICULAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE ORELHA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO

PARTE DO OSSO TEMPORAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ-AURICULAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE ORELHA EXTERNA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE CISTO PRÉ-AURICULAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM - - SIM -

-FURÚNCULO - DRENAGEM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM - - SIM -

-PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-TUMOR DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL

INTRATEMPORAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-MASTOIDECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - SIM SIM SIM SIM -

-TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

(14)

-COM O TIPO DE PLANO

ODONTOLÓGICO? AMBULATORIAL? HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA?

HOSPITALAR SEM

OBSTETRÍCIA? REFERÊNCIA? COMPLEXIDADE?

PARA LIBERAÇÃO PELO PLANO?

TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-TIMPANOTOMIA EXPLORADORA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO -

DESCOMPRESSÃO DO SACO ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT" PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-IMPLANTE COCLEAR UNILATERAL (COM DIRETRIZ DE

UTILIZAÇÃO) PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM SIM SIM

LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-PARACENTESE DO TÍMPANO COM ANESTESIA GERAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - ORELHA - - SIM SIM SIM -

-ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESÕES LABIO-PALATAIS

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-BIÓPSIA DE NARIZ PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR E/OU INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL OU TRANSPALATINA

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-POLIPECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-RECONSTRUÇÃO NASAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E

SEIOS PARANASAIS - SIM SIM SIM SIM -

-RINECTOMIA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

-RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS - NARIZ E SEIOS PARANASAIS - - SIM SIM SIM -

Referências

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