UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
FREQUÊNCIA DA FUSÃO DE CANAIS MESIAIS EM MOLARES
INFERIORES HUMANOS
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Felipe Jost Clavé
Santa Maria, RS, Brasil
2015
FREQUÊNCIA DA FUSÃO DE CANAIS MESIAIS EM MOLARES
INFERIORES HUMANOS
Felipe Jost Clavé
Trabalho apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Federal
de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do
grau de Cirurgião Dentista.
Orientadora: Profª. Draª. Márcia Schmitz
Santa Maria, RS, Brasil
2015
Aos meus pais, pelo exímio caráter, pelos ensinamentos e principalmente por não medirem esforços que me permitiram esta conquista.
AGRADECIMENTOS
A esta universidade, seu corpo docente, direção e administração que oportunizaram meu aprendizado.
A minha orientadora, Márcia Schmitz, pelo apoio, incentivo, carinho e paciência, principalmente durante as adversidades. Agradeço-lhe por me proporcionar o conhecimento não apenas científico, mas por todas as lições de caráter e humildade que contribuíram tanto para a minha formação profissional. Também pela oportunidade que tive de trabalhar a seu lado e por me mostrar o quão bela é a Endodontia.
Aos meus pais, pelo amor e dedicação com o qual me trouxeram até aqui. Por me fortalecerem nos momentos difíceis e pela presença constante em minha vida, serei eternamente grato.
A todos que direta ou indiretamente fizeram parte da minha formação, o meu muito obrigado.
RESUMO
Trabalho de Conclusão de Curso Curso de Odontologia
Universidade Federal de Santa Maria
FREQUÊNCIA DA FUSÃO DE CANAIS MESIAIS EM MOLARES INFERIORES HUMANOS
AUTOR: FELIPE JOST CLAVÉ
ORIENTADORA: PROFª. DRAª. MÁRCIA SCHMITZ Data e Local da Defesa: Santa Maria, 01 de julho de 2015.
O presente estudo, teve como finalidade avaliar a frequência da fusão de canais mesiais nos molares inferiores humanos. Esta uma variação anatômica, se não diagnosticada previamente ao início do preparo químico-mecânico, pode dificultar ou impedir a correta limpeza e modelagem e, por consequência, a obturação dos canais radiculares (LEONARDI et al., 2005; SKIDMORE; BJORNDAL, 1971). Foi realizada uma busca virtual no Portal de Periódicos Capes (http://www.periodicos.capes.gov.br/), selecionando-se vinte e seis (26) estudos que relatavam a fusão dos canais mesiais foram selecionados de setenta e cinco (75) artigos de anatomia dentária humana. De 7755 molares inferiores obtidos pela soma de todos os molares de 26 estudos 2176 (28%) apresentaram fusão dos canais mesiais.
Palavras-chave: Anatomia de molar inferior. Configuação de canais radiculares em
molares inferiores. Canal mesial em molar inferior. Morfologia radicular em molar inferior. Molar inferior permanente.
ABSTRACT
Course Completion Assignment Course of Dentistry
Federal University of Santa Maria
FREQUENCY OF FUSION OF MESIAL CANALS IN HUMAN MANDIBULAR MOLARS
AUTHOR: FELIPE JOST CLAVÉ
ADVISOR: PROFª. DRAª. MÁRCIA SCHMITZ Date and Place of Defense: Santa Maria, July 1st, 2015
The present study aimed to evaluate the frequency of fusion of mesial canals in human mandibular molars. The fusion of mesial canals in human mandibular molars is an anatomic variation that, if not diagnosed before the beginning of the chemichal-mechanichal preparation, may difficult or even prevent the correct cleaning and shaping and by consequence the root canal obturation (LEONARDI et al., 2005; SKIDMORE; BJORNDAL, 1971). A vitual search was made in the Portal de Periodicos Capes (http://www.periodicos.capes.gov.br/). Twenty six (26) studies that reported the fusion of mesial canals were selected from seventy five (75) articles of human dental anatomy. 2176 (28%) of 7755 mandibular molars obtained by the sum of all the molars in 26 studies presented their mesial canals fused.
Key-words: Mandibular molar anatomy. Mandibular molar root canal configuration.
Mesial canal in mandibular molar. Mandibular molar root morphology. Permanent
SUMÁRIO INTRODUÇÃO...07 MÉTODO...08 RESULTADOS...09 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO...16 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...20
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INTRODUÇÃO
Prevenir e tratar infecções apicais e preparar canais radiculares para fins protéticos são as metas do tratamento endodôntico que, do ponto de vista biomecânico, de acordo com Lopes; Siqueira (2004) e Cohen; Hargreaves (2011) abrange limpeza, modelagem e desinfecção de canais. Isso possibilita sua posterior obturação com um material inerte.
Ainda hoje, conforme Vertucci (1984), as técnicas de preparo dos canais radiculares, coadjuvadas por diferentes irrigantes, sucumbem diante da complexidade anatômica. Sendo assim, é de extrema importância o conhecimento da morfologia dos canais radiculares para o sucesso do tratamento endodôntico.
A morfologia e as configurações dos canais radiculares na dentição humana permanente foram classificadas por Vertucci (1984), resultando em uma das classificações mais utilizadas nos dias atuais (Figura 1).
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI Tipo VII Tipo VIII
1-1 2-1 1-2-1 2-2 1-2 2-1-2 1-2-1-2 3-3
Figura 1 – Configurações de canais radiculares segundo a classificação de Vertucci (1984).
De acordo com Skidmore e Bjorndal (1971), molares inferiores são os dentes mais tratados endodonticamente e a literatura mostra inúmeras variações anatômicas desse elemento dentário. Entre essas variações, a fusão dos canais mesiais é citada como fator retentivo de material séptico, sendo uma das possíveis causas de insucesso do tratamento.
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Pelo exposto, no presente estudo propôs-se realizar uma revisão de literatura com a finalidade de averiguar a frequência de canais mesiais de molares inferiores fusionados.
MÉTODO
A metodologia utilizada para a realização deste estudo utilizou uma estratégia similar à de Valencia de Pablo et al. (2010). Também foi realizada uma busca na biblioteca virtual do Portal de Periódicos da Capes http://www.periodicos.capes.gov.br/ (último acesso em 21 de abr. 2015), com os seguintes descritores: mandibular molar anatomy, mandibular molar root canal configuration, mesial canal in mandibular molar, mandibular molar root morphology, anatomia de molares inferiores, permanent mandibular molar.
Dos 75 artigos encontrados, foram selecionados, através da leitura dos abstracts, somente 26 que relatavam a fusão de canais mesiais em dentes molares inferiores humanos. Esses artigos foram tabulados de forma a ser possível visualizar o nome do autor, ano de publicação, método de avaliação, número de molares inferiores avaliados, número de molares fusionados e distinção entre primeiros e segundos molares, juntamente com a porcentagem de fusões ocorridas em cada dente (Tabela 1).
Foi somado o número de molares estudados e o número de dentes com canais mesiais fusionados em todos os artigos, independentemente da metodologia utilizada.
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RESULTADOS
De acordo com a literatura pesquisada o número total de dentes que apresentaram canais mesiais fusionados estão sumarizados na Tabela 1. Na soma total de dentes (7755), 2176 (28%) apresentaram os canais mesiais fusionados.
Tabela 1 – Frequência de molares inferiores humanos que apresentam canais mesiais fusionados (continua) Autor/Ano Materiais e Métodos n n fusionados 1º Molar Inferior 2º Molar Inferior Wang et al./2010 In vivo (cone beam) 554 12 (2,1%) 554 (2,1%) 0 Costa Rocha et al./2005 In vitro (diafanização) 390 165 (42,3%) 199 (47,3%) 191 (37,2%) Silveira et al./2005 In vitro (diafanização) 93 35 (37,6%) - - Skidmore; Bjorndal/1971 In vitro (molde em resina) 45 17 (37,7%) 45 (37,7%) 0 Kekeres; Tronstad/1977 In vitro (cortes histológicos) 20 4 (20%) - - Weine et al./1988 In vitro (radiografia com limas) 75 39 (52%) 0 75 (52%) Cunningham; Senia/1992 In vitro (radiografia com limas) 100 53 (53%) - - Vertucci/1984 In vitro (diafanização) 200 66 (33%) 100 (28%) 100 (38%) Gu et al./2010 In vitro (microTC) 45 5 (11,1%) 45 (11,1%) 0 Furri/2008 In vivo (sensação tátil e pontas de guta-percha) 744 403 (54,1%) 426 (46%) 318 (65%) Nosrat et al./2015 In vivo (microscópio operatório) 15 7 (46,6%) - - Plotino et al./2013 In vivo (cone beam) 278 80 (28,7%) 117 (27,3%) 161 (29,8%)
10 Sert; Bayirli/2004 In vitro (diafanização) 400 151 (37,7%) 200 (44%) 200 (31,5%)
Tabela 1 – Frequência de molares inferiores humanos que apresentam canais mesiais fusionados (conclusão) Zare Jahromi et al./2013 In vitro (diafanização) 100 11 (11%) 0 100 (11%) Pineda; Kuttler./1972 In vitro (radiografia) 600 152 (25,4%) 300 (30,2%) 300 (20,6%) Çalişkan et al./1995 In vitro (diafanização) 200 56 (28%) 100 (37,2%) 100 (19,2%) Leonardi et al/ 2005 In vitro (microscópio operatório) 51 26 (51%) - - Manning/1990 In vitro (difanização) 149 37 (24,8%) 0 149 (24,8%) Rwenyonyi et al./2009 In vitro (diafanização) 447 57 (12,7%) 224 (13,8%) 223 (11,7%) Chen et al./2009 In vitro (diafanização) 183 54 (30%) 183 (30%) 0 Gulabivala et al./2001 In vitro (diafanização) 273 68 (24,9%) 139 (28,7%) 134 (23,8%) Gulabivala et al./2002 In vitro (diafanização) 178 36 (20,2%) 118 (21,1%) 60 (20,4%) Green/1973 In vitro (cortes
histológicos) 100 49 (49%) - - Jung et al./2005 In vitro (cortes histológicos) 42 20 (47,2%) 42 (47,2%) 0
Kim et al./2013 In vitro (cone beam) 1938 404 (20,8%) 1938 (20,8%) 0 Miloglu et al./2012 In vivo (cone beam) 533 175 (32,8%) 533 (32,8%) 0 Total 7755 2176 (28%)
Nos 2613 dentes, dos 11 estudos (COSTA ROCHA et al., 2005; SILVEIRA et al., 2005; VERTUCCI, 1984; SERT; BAYIRLI, 2004; ZARE JAHROMI et al., 2013; ÇALIŞKAN et al., 1995; MANNING, 1990; RWENYONYI, et al. 2009; CHEN et al., 2009; GULABIVALA et al., 2001; GULABIVALA et al., 2002) que utilizaram a diafanização (Figura 2), a fusão ocorreu em 736 (28,1%).
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Figura 2 – Estudos que utilizaram a diafanização como metodologia. Legenda: (1) Costa Rocha et al., 2005; (2) Silveira et al., 2005; (3) Vertucci, 1984; (4) Sert e Bayirli, 2004; (5) Zare Jahromi Et Al., 2013; (6) Çalişkan Et Al., 1995; (7) Manning, 1990; (8) Rwenyonyi, Et Al. 2009; (9) Chen Et Al., 2009; (10) Gulabivala Et Al., 2001; (11) Gulabivala Et Al., 2002
Quando o método de avaliação foi feito através da tomografia computadorizada cone beam ou Cone Beam Computed Tomography (CBCT), o que ocorreu em quatro estudos (WANG et al., 2010; PLOTINO et al., 2013; KIM et al., 2013; MILOGLU et al., 2012), a frequência foi de 20,1% num total de 3303 dentes estudados (Figura 3).
Figura 3 – Estudos que avaliaram a fusão através de CBCT. Legenda: (1) Wang et al., 2010; (2) Plotino et al., 2013; (3) Kim et al., 2013; (4) Miloglu et al., 2012
0
100
200
300
400
500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Tipo IV
Tipo II
0
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1000
1500
2000
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2
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Tipo IV
Tipo II
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No método de dois estudos (WEINE et al., 1988; CUNNINGHAM; SENIA, 1992) foi associada a observação da intersecção de limas endodônticas com radiografias periapicais, somando um total de 175 dentes. A frequência de canais fusionados foi de 52,5% (Figura 4).
Figura 4 – Estudos que associaram a inserção de limas endodônticas a radiografias periapicais para o diagnóstico de fusão dos canais mesiais.Legenda: (1) Weine et al., 1988; (2) Cunningham e Senia, 1992.
Um método utilizou apenas radiografias com incodência nas direções mésio-distal e vestíbulo-lingual de 600 dentes (PINEDA; KUTTLER, 1972), relatando 25,4% de fusões entre os canais mesiais (Figura 5)
Nos três estudos que utilizaram cortes histológicos (KEKERES; TRONSTAD, 1977; GREEN, 1973; JUNG et al., 2005), a frequência de canais fusionados foi de 45% num total de 162 dentes estudados (Figura 6).
Microscopia operatória foi usada em dois estudos, num aumento de 8 vezes por Nosrat et at. (2015) e 40 vezes por Leonardi et al. (2005). Ambos somam uma amostra de 66 dentes, dos quais 50% apresentaram fusão nos canais mesiais (Figura 7).
0
20
40
60
80
100
1
2
Tipo IV
Tipo II
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Figura 5 – Estudo que utilizou apenas radiografias periapicais nos sentidos mésio-distal e vestíbulo-lingual.
Figura 6 – Estudos que utilizaram cortes histológicos. Legenda: (1) Kekeres e Tronstad, 1977; (2) Green, 1973; (3) Jung et al., 2005
0
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200
300
400
500
600
700
Pineda e Kuttler (1972)
Tipo IV
Tipo II
0
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40
60
80
100
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3
Tipo IV
Tipo II
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Figura 7 – Estudos que tiveram como metodologia a microscopia operatória. Legenda: (1) Nosrat et al., 2015; (2) Leonardi et al., 2005.
Em um estudo, avaliaram a presença de fusão ao adaptar cones de guta-percha no canal mesial principal e inserir limas de pequeno diâmetro (K #8 ou #10) no canal mesial secundário (FURRI, 2008). A frequência de canais mesiais fusionados encontrados foi de 54,1% num total de 744 dentes estudados.
Os estudos com moldes de resina (SKIDMORE; BJORNDAL, 1971) e microtomografia computadorizada (microTC) (GU et al., 2010) tiveram 37,7% e 11,1% de dentes com canais mesiais fusionados respectivamente (Figura 8).
Figura 8 – Três estudos com diferentes metodologias. Legenda: (1) Furri, 2008; (2) Skidmore e Bjorndal, 1971; (3) Gu et al., 2005
0
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30
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Tipo IV
Tipo II
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Tipo IV
Tipo II
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Dos artigos selecionados, apenas os autores Kekeres e Tronstad (1977) e Jung et al. (2005) fizeram referência à distância em que a fusão dos canais mesiais ocorria do ápice dental. Esses dados são apresentados da Tabela 2.
Tabela 2 – Distância em milímetros da fusão de canais mesiais até o ápice da raiz dental, onde n refere-se ao total de dentes examinados e n fusão aos dentes que apresentaram fusão entre os canais mesiais.
Autor/Ano n n
fusionados
Distância do ápice até a fusão em mm
1 2 3 4 5 Kekeres (1977) 20 4 (20%) 2 (50%) 1 (25%) - 1 (25%) - Jung (2005) 42 20 (47,6%) - 11 (55%) - 3 (15%) 6 (30%) Total 65 24 (36,9%) 2 (8,3%) 12 (50%) - 4 (16,6%) 6 (25%)
Dos 26 estudos selecionados, seis não discriminavam sua amostra entre primeiros e segundos molares (SILVEIRA et al., 2005; KEKERES; TRONSTAD, 1977; CUNNINGHAM; SENIA, 1992; NOSRAT et al., 2015; LEONARDI et al, 2005; GREEN, 1973). Nos vinte restantes, onde foram separados primeiros e segundos molares, a soma total dos dentes estudados é igual a 7371 (Figura 9).
.Figura 9 – Discriminação entre primeiros e segundos molares encontrados nos estudos. 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000
Primeiro Molar Segundo Molar
Total Fusionados
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Desses, 5263 (71,4%) são primeiros molares e 2111 (28,6%) são segundos molares. Dos 5263 primeiros molares estudados, 1344 (25,5%) apresentaram fusão entre os canais mesiais, enquanto nos 2111 segundos molares a frequência foi de 681 (32,2%).
DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
Assim como Valencia de Pablo (2010) as metodologias encontradas foram predominantemente com técnicas in vitro. Apenas estudos mais recentes utilizaram sistemas tridimensionais in vivo e ainda há controvérsia a respeito da utilização de tomografia computadorizada cone beam (CBCT), pois a mesma pode sofrer interferências, gerando falsos positivos. Em um relato de caso, Krithikadatta (2010) mostrou um erro de diagnóstico relacionado à formação de ruídos na imagem tridimensional. Esses ruídos ocorrem, principalmente, pela sensibilidade do aparelho à movimentação do paciente, sua projeção geométrica e a resolução de contraste.
Ainda hoje, a literatura pouco relata sobre o uso de micro tomografia computadorizada (mCT) em um estudo anatômico tão específico quanto o descrito neste trabalho. Entre os artigos selecionados, apenas um avaliou a morfologia interna dos canais de molares inferiores utilizando a mCT. Gu (2010) avaliou 45 molares, uma amostra pequena quando comparada aos outros estudos selecionados neste trabalho. O próprio autor sugere que novos estudos sejam realizados aumentando a diversidade e o número de dentes analisados.
Já no final dos anos 1920, Okamura (1926 apud Vertucci, 1984) havia preconizado o uso de um método capaz de deixar transparentes as amostras de seu estudo. Desde então, a diafanização tem sido a metodologia eleita por vários autores por possibilitar a visualização tridimensional da cavidade pulpar sem a necessidade de introduzir instrumentos nos exemplares estudados, mantendo sua anatomia original intacta (VERTUCCI, 1984; ÇALIŞKAN et al., 1995).
Segundo Vertucci (1984) a anatomia interna dos dentes deve ditar a localização do acesso à cavidade pulpar e o tamanho da primeira lima inserida no
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canal, contribuindo para a resolução de problemas que possam surgir durante o tratamento. Sendo assim, o conhecimento prévio da morfologia interna do elemento dentário facilita, da mesma forma em que aumenta significativamente o sucesso do tratamento endodôntico.
Na Tabela 1, a frequência de canais mesiais fusionados foi de 28%, considerando a soma de todos os dentes encontrados nos 26 estudos selecionados. Leonardi et al. (2006) sugere que essa fusão se relaciona ao achatamento incompleto da raiz mesiovestibular no sentido mesiodistal, dando origem a um septo que divide os canais mesiais não na totalidade de seus comprimentos, podendo até mesmo ser rompido durante a instrumentação unindo ambos os canais.
Essa frequência na fusão dos canais mesiais sugere que o profissional deve estar atento ao tratar molares inferiores, considerando sua presença, pois ela acarretará em uma série de complicações ao preparo dos canais, como a retenção de material séptico, dificuldade de inserção das limas endodônticas, aumento do risco de fratura destas e falha na adaptação do cone de guta-percha no comprimento real de trabalho.
A partir dos resultados achados por Wang (2010), pode-se concluir que a presença de fusão nos canais mesiais numa população com traços asiáticos é menor, uma vez que 94% dos canais apresentavam a configuração tipo IV e apenas 2,1% apresentaram fusão. O mesmo estudo também demonstra outras variações anatômicas relacionadas à divergência étnica, como o aparecimento de uma terceira raiz conhecida por radix entomolaris, também citada por Chen (2009), Kim (2013) e Gulabivala (2001, 2002) referente a traços genéticos de origem mongoloide. Sabendo desta relação, Valencia de Pablo et al. (2010) afirma que a coexistência de múltiplas etnias no Brasil torna a anatomia dental de sua população altamente variável.
Na Tabela 2, é observada a distância da fusão dos canais mesiais até o ápice dental. Apenas em dois estudos analisava-se esse aspecto morfológico, totalizando uma amostra de 65 dentes, dos quais 24 (36,9%) apresentavam fusão, dados que estão de acordo com os resultados deste trabalho. Doze dentes, 50% da amostra, apresentaram as fusões dos canais mesiais a 2 milímetros do ápice. Essa distância, tão próxima do forame apical, dificulta o tratamento. Kekeres (1997) afirma que a
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técnica estandardizada para o tratamento endodôntico não é propícia para dentes que contenham este tipo de variação anatômica.
Segundo Skidmore e Bjorndal (1971) molares inferiores são os dentes mais tratados endodonticamente. Esse dado está diretamente relacionado ao fato de o primeiro molar inferior ser o primeiro dente permanente a erupcionar em boca, a partir dos seis anos de idade. Nos estudos selecionados, onde os molares eram discriminados, 71,4% dos dentes avaliados eram primeiros molares, enquanto apenas 28,6% eram segundos molares.
Em quatro estudos o número de primeiros e segundos molares é igual. Nos trabalhos de Sert e Bayirli (2004), Pineda e Kuttler (1972) e Çalişkan et al. (1995) nota-se que a fusão ocorre em maior porcentagem no primeiro molar inferior. Apenas Vertucci (1984) apresenta um resultado diferente, em que a fusão ocorre em maior frequência no segundo molar inferior.
Com isso, modificações no tratamento de canais fusionados devem ser feitas para que as chances de sucesso sejam aumentadas. É importante ressaltar que as limas endodônticas devem ser levadas contra todas as paredes, retirando o máximo possível de tecido contaminado (LEONARDI et al, 2005). Gulabivala (2001) afirma que instrumentos rotatórios de níquel-titânio tem tendência a fraturas em determinadas situações clínicas, como no caso de fusões ou curvas apicais abruptas. Sua utilização pode atingir resultados satisfatórios, porém devem sempre ser precedidos por limas de 0.10 mm de diâmetro, preferencialmente do tipo K.
O preparo com limas K #10 deve ser realizado em todo o comprimento real de trabalho em um dos canais, enquanto no outro a instrumentação é feita até o início da fusão, como exemplifica a Figura 10. A seleção do canal a ser instrumentado em seu comprimento de trabalho, segundo Valencia de Pablo (2012), deve ser pelo canal mésio-lingual, uma vez que o canal mésio-vestibular apresenta-se mais próximo da parede externa da raiz e também curvaturas mais acentuadas. Sendo assim, Leonardi (2009) cita que apenas um cone se adaptará no comprimento real de trabalho, enquanto o outro atingirá apenas a altura da fusão (Figura 11).
O preparo de canais, mesmo assim, deve ser sempre guiado pela morfologia e estado microbiológico de cada dente tratado. Pois, enquanto dentes vitais podem
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receber tratamentos mais conservadores, canais infectados requerem preparos apicais maiores que possibilitem a irrigação e desinfecção eficiente, descrito por Valencia de Pablo (2012).
Figura 10 – Modo de inserção das limas K #10 em canais mesiais fusionados.
Figura 11 – Adaptação dos cones de guta-percha em canais mesiais fusionados.
A frequência com que ocorre a fusão de canais mesiais em molares inferiores jamais deve ser ignorada. Seu correto diagnóstico e as devidas alterações sugeridas ao tratamento endodôntico aumentarão suas chances de sucesso.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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