ANÁLISE QUANTITATIVA DO RNA MENSAGEIRO DOS RECEPTORES DE DOPAMINA EM ADENOMAS HIPOFISÁRIOS CLINICAMENTE NÃO FUNCIONANTES E EM HIPÓFISES HUMANAS
NORMAIS
Evelyn de Oliveira Machado
Dissertação de mestrado apresentada ao programa de Pós-Graduação em
Medicina, área de concentração em Endocrinologia, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do título de mestre em Endocrinologia.
Orientadora: Profa. Dra. Mônica Roberto Gadelha
Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina
Curso de Pós-Graduação em Endocrinologia
ANÁLISE QUANTITATIVA DO RNA MENSAGEIRO DOS RECEPTORES DE DOPAMINA EM ADENOMAS HIPOFISÁRIOS CLINICAMENTE NÃO
FUNCIONANTES E EM HIPÓFISES HUMANAS NORMAIS
Evelyn de Oliveira Machado
Orientadora:
Profa. Dra. Mônica Roberto Gadelha
Banca examinadora: Profa.Dra. Prof.Dr.
Ficha Catalográfica
Machado, Evelyn de Oliveira
Análise quantitativa do RNA mensageiro dos receptores de dopamina em adenomas não funcionantes e em hipófises humanas normais / Evelyn de Oliveira Machado. – Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2007. xx, 106 f. : il. ; 31 cm
Orientador: Mônica Roberto Gadelha
Dissertação (mestrado) -- UFRJ, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Medicina, 2007.
Referências bibliográficas: f. 85-106
1. Agonistas de dopamina. 2. Receptores dopaminérgicos - química. 3. Adenoma - patologia. 4. Adenohipófise. 5. Reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa - métodos. 6. RNA mensageiro. 7. Análise quantitativa. 8. Endocrinologia - Tese. I. Gadelha, Mônica Roberto. II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-graduação em Medicina. III. Título.
“Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa, nunca tem medo e nunca se arrepende.”
Dedicatória
À minha querida e preciosa filha Júlia, que há quatro meses, trouxe tanta luz e alegria para minha vida, que não imagino prosseguir esta caminhada sem seu amor.
Aos meus pais, Paulo e Sônia, por terem feito por mim o possível e o impossível, sempre. Que estiveram ao meu lado me apoiando e me ensinando para que eu me tornasse uma pessoa de princípios.
Ao meu marido Fabrício, pelo amor sempre presente, que há 10 anos compartilha comigo todos os momentos de sonhos e conquistas.
Agradecimentos
- A Deus, pois sem ele, com certeza este estudo não teria se concretizado.
- Às minhas irmãs Ellen e Erika pela confiança e incentivo em todos os momentos.
- A minha querida sobrinha Maria Eduarda pelos momentos de alegria.
- Aos meus avós Íris e Octacílio pelo eterno amor.
- À minha orientadora, Profa. Mônica Roberto Gadelha, um exemplo a seguir de
determinação e competência. Agradeço por jamais ter deixado de confiar e investir em mim, mesmo com a minha gravidez inesperada. Muito obrigado pela amizade e compreensão durante a chegada da minha filha.
- Ao corpo docente do serviço de Endocrinologia, por ter me acolhido e me tratado com respeito em todos momentos.
- Aos colaboradores Raul Luque e Profa. Rhonda Kineman da Universidade de
IIIinois – Chicago, com os quais fiz uma grande amizade, pelos ensinamentos e ajuda na realização da técnica de RT- PCR quantitativa em tempo real.
- Às professoras Doris Rosenthal e Denise Pires de Carvalho por terem deixado disposição o Laboratório de Fisiologia Endócrina e possibilitado a realização de parte deste projeto.
- Ao serviço de Neurocirurgia do HUCFF – UFRJ, em especial, o professor Dr. Jorge Marcondes, pela colaboração na coleta dos tumores.
- À amiga Giselle Fernandes Taboada pelo companheirismo e ajuda incondicional na realização deste projeto.
- Ao amigo Leonardo Vieira Neto, que aceitou o desafio de fazer uma viagem internacional com uma gestante de seis meses, sempre me apoiando e preocupado com o meu bem estar. Obrigado pelas sugestões que com certeza aprimoraram este estudo.
- Ao nosso grupo de neuroendocrinologia, Alessandra Cassini, Cíntia Marques, Flavia Regina, Giovanna Balarini e Lívia Lugarinho pela ajuda sempre disponível.
- À amiga Fabiana Saldanha pela nossa amizade ontem, hoje e sempre.
- A Nádia Queiroz, secretária do serviço de Endocrinologia, sempre disponível.
- Às alunas da faculdade de Medicina Aline Pegas e Ada Rúbia pelo auxílio neste trabalho.
- À Claudia Roxo, minha secretária e amiga, cuja ajuda foi fundamental.
- Aos pacientes pela confiança depositada. Pois sem eles este trabalho não seria possível.
Resumo
Análise quantitativa do RNA mensageiro dos receptores de dopamina em adenomas hipofisários clinicamente não funcionantes e em hipófises
humanas normais
Evelyn de Oliveira Machado; Mônica Roberto Gadelha
A abordagem inicial dos adenomas clinicamente não funcionantes (ACNF) é a remoção cirúrgica do tumor, para aliviar os efeitos de massa sobre as estruturas adjacentes, principalmente o quiasma óptico. Entretanto, devido ao seu tamanho, a cirurgia não é curativa em alguns casos. Nestes pacientes, o tratamento com agonistas dopaminérgicos (AD) pode ser uma opção. O objetivo deste estudo foi avaliar a expressão do RNA mensageiro (RNAm) dos receptores dopaminérgicos em ACNF e hipófises humanas normais por RT-PCR quantitativa em tempo real.
Foram incluídos 30 tumores de pacientes portadores de ACNF (16 homens, 54%) e oito hipófises normais obtidas durante autópsias (5 homens, 62%). O receptor mais freqüentemente expresso nos ACNF [mediana (mínimo e máximo)] foi o D2 total [13383 (109-184767)], seguido do D4 [555 (55-11767)], D1 [77 (0-910)], D5 [28 (0-701)]. O número de cópias da isoforma longa de D2 foi de 5952 (0-28342) e a relação D2 longo/D2 total foi de 0,38.
Em hipófises humanas normais, o receptor mais freqüentemente expresso também foi o receptor D2 total [29865 (4709-81606)], seguido do D4 [2335 (1149-8231)], D5 [407 (50-3335)], D1 [160 (0-674)]. O número de cópias
da isoforma longa de D2 foi de 12591 (1758-25208) e a relação D2 longo/D2 total foi de 0,36. Não foi observada expressão do receptor D3.
Hipófises humanas normais apresentaram maior expressão do receptor D4 (p=0,041) e do receptor D5 (p= 0,001) em relação aos ACNF.
Em conclusão, o fato de que todos os ACNF expressarem o receptor D2, com o predomínio da isoforma curta deste receptor em 72% dos casos, reforça a possibilidade do emprego dos AD como terapia complementar no tratamento desses tumores.
Unitermos: receptores dopaminérgicos, adenomas hipofisários clinicamente não funcionantes, hipófises humanas normais.
Abstract
Quantitative analysis of messenger RNA for dopamine receptors in clinically nonfunctioning pituitary adenomas and normal human pituitaries
Evelyn de Oliveira Machado; Mônica Roberto Gadelha
The initial approach of clinically nonfunctioning pituitary adenomas (CNPA) is surgical removal of the tumor, to relieve mass effects on adjacent structures, principally the optic chiasm. However, owing to their size, surgery alone is not curative in some cases. In these patients, treatment with dopamine agonists can be an option. The goal of this study was to evaluate the expression of dopamine receptors D1, total D2, D2 long isoform (D2L), D3, D4 and D5 in CNPA and normal human pituitary by real time RT- PCR.
Thirty tumors of patients with CNPA (16 men, 54%) and eight normal human pituitaries obtained during autopsy (5 men, 62%) were included in the study.
The most expressed receptor in CNPA [median (min-max)] was total D2 [13383 (109-184767)], followed by D4 [555 (55-11767)], D1 [77 (0-910)], D5 [28 (0-701)]. The D2 long isoform copies number was 5952 (0-28342) and the D2 long/D2 total ratio was 0.38.
In normal pituitaries, the most expressed was also total D2 [29865 (4709-81606)], followed by D4 [2335 (1149-8231)], D5 [407 (50-3335)], D1 [160 (0-674)]. The D2 long isoform copies number was 12591 (1758-25208) and the D2 long/D2 total ratio was 0.36. Expression of the D3 receptor was not observed in
this group. Normal human pituitaries have higher D4 receptor (p=0,041) and D5 receptor (p=0,001) expression.
In conclusion, the fact of all CNPA expressed D2 receptor with the majority of the short isoform of this receptor in 72% of the cases; support the possibility of using DA as a complementary therapy in the treatment of these tumors.
Key words: Dopamine receptors, clinically nonfunctioning pituitary adenomas, normal human pituitaries.
Lista de Abreviações
ACNF: Adenoma clinicamente não funcionantes.
ACTH: Adrenocorticotropic hormone – hormônio adrenocorticotrófico. AD: Agonista dopaminérgico.
ADC: Adenilato ciclase
AMPc: Adenosina monofostato cíclico. BLAST: Basic Local Alignment Search Toll. BRC: Bromocriptina.
CAB: Cabergolina.
CEP: Comitê de Ética e Pesquisa.
COMT: Catecolamina-o-methyltransferase.
CONEP: Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. ct: threshold cycle.
D2L: D2 long- D2 longo. D2S: D2 short- D2 curto. DAG: Diacilglicerol.
DR: Receptores dopaminérgicos.
EGF: Epidermal growth factor – fator de crescimento da epiderme. ERK: Extracellular-signal regulated kinase – quinase regulada por sinal extracelular.
FN: Fator de normalização.
FSH: Follicle-stimulating hormone – hormônio folículo estimulante.
GAPDH: Glyceraldehyde-3-phosphate dehydrogenase - gliceraldeído trifosfato desidrogenase.
GDP: Guanosina difosfato.
GH: Growth hormone – hormônio de crescimento. Gi: Proteína G inibitória.
GnRH: Gonadotropin-releasing hormone − hormônio liberador de gonadotrofinas Gs: Proteína G estimulatória.
GTP: Guanosina trifosfato.
HPRT: Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltrasferase – hipoxantina fosforibosiltransferase.
HUCCF/UFRJ: Hospital Universitário Clementino Fraga Filho/Universidade Federal do Rio de Janeiro.
123I-IBZM: 123I-metoxibenzamida.
IM: Intramuscular.
IP3: 1,4,5-inositol trifosfato. LAN: Lanreotide.
LAR: Long action release.
LH: Luteinizing Hormone – Hormônio luteinizante. MAO: Monoamina oxidase.
MAPK: Mitogen-actvated protein kinase – proteína quinase regulada por mitógenos.
MEN1: Multiple Endocrine Neoplasia Type 1 – Neoplasia endócrina múltipla tipo 1.
PGF: Platelet growth factor - fator de crescimento plaquetário. PHDA: Peri-ventricular-hipofisário.
PKA: Proteína Kinase A. PKC: Proteína Kinase C. PLC: Fosfolipase C. PRL: Prolactina.
PTTG: Pituitary tumor transforming gene - gene transformador de tumores hipofisários.
RM: Ressonância magnética.
RT-: Reverse transcriptase – transcriptase reversa - (controle negativo) RT-PCR: Reverse transcriptase-polymerare chain reaction – transcriptase reversa - reação em cadeia de polimerase
SC: Subcutânea.
SR: Slow realease – liberação lenta.
SSTR: Somatostatin receptors – receptores da somatostatina. TC: Tomografia computadorizada.
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. TH: Tirosina hidroxilase.
TIDA: Túbero-infundibular.
TSH: Thyrotropin-stimulating hormone – Hormônio tireoestimulante.
UIC: University of Illinois at Chicago. UV: Ultravioleta.
Sumário
I - Introdução...20
II - Revisão de literatura...22
1. Adenomas hipofisários clinicamente não funcionantes (ACNF)...22 1.1. Epidemiologia...23 1.2. Patogênese...23 1.3. Diagnóstico...26 1.4.Tratamento...27 1.4.1. Cirurgia...27 1.4.2.Radioterapia...28 1.4.3 Medicamentoso...30 A) Agonistas Dopaminérgicos...30 B) Análogos da Somatostatina...38 C) Análogos do GnRH...42 D) Novas perspectivas...43 2 . Dopamina...45 2.1. Síntese e metabolismo...45 2.2. Mecanismo de ação...48 2.2.1. Receptores da dopamina...48
2.2.1.1. Receptor da dopamina tipo 1 (D1)...50
2.2.1.2. Receptor da dopamina tipo 2 (D2)...50
2.2.1.5. Receptor da dopamina tipo 5 (D5)...54
2.2.2. Proteínas G...55
2.2.3. Segundo mensageiros e vias efetoras...57
2.3. Ações da dopamina na adenoipófise...60
2.3.1. Atividade anti-secretora...60 2.3.2. Atividade anti-proliferativa...61 III - Objetivo...66 IV - Pacientes e métodos...67 4.1. Pacientes e amostras...67 4.2. Métodos...69
4.2.1. Extração do RNA e transcrição reversa...69
4.2.2. Seleção dos iniciadores (primers)...70
4.2.3. Avaliação da especificidade do iniciador...72
4.2.4. PCR quantitativo em tempo real...75
4.2.5. Controle interno...79
4.2.6. Análise estatística...80
V - Resultados...81
5.1. Caracterização da casuística...81
5.2. Caracterização histológica...81
5.3. Validação dos resultados da PCR...82
5.4. Perfil de expressão dos genes constitutivos e dos receptores de dopamina...82 5.5. Comparação da expressão dos DR nos ACNF e hipófises humanas
VI - Discussão...95 VII - Conclusões...104 VIII - Referências...105 IX - Anexos
Anexo A - TCLE
Anexo B - Aprovação do projeto pelo CEP e pela CONEP Anexo C - Protocolo de extração do RNA
Anexo D - Protocolo da reação de transcrição reversa Anexo E - Artigo publicado:
- Two hour mean GH is not superior to basal GH for the follow-up of acromegalic patients treated with Octreotide LAR®. Growth Horm IGF Res 2007; 17:77-81.
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Eficácia dos AD na redução dos níveis séricos de gonadotrofinas e subunidade α em pacientes com ACNF...36 Tabela 2 - Eficácia dos AD na melhora visual em pacientes com ACNF...36 Tabela 3 - Eficácia dos AD na redução tumoral em pacientes com ACNF...37 Tabela 4 - Características moleculares dos receptores dopaminérgicos em humanos...55 Tabela 5 - Vias efetoras ligadas aos diferentes receptores da dopamina...65 Tabela 6 - Seqüência dos oligonucleotídeos dos receptores de dopamina e dos genes constitutivos, tamanho dos produtos e temperatura de anelamento...74 Tabela 7 - Número absoluto de cópias subtraído do controle negativo (RT-) dos genes constitutivos e o fator de normalização calculado pelo programa
GeNorm...84 Tabela 8 - Número absoluto de cópias subtraído do controle negativo (RT-) e corrigido pelo fator de normalização dos receptores de dopamina em ACNF..85 Tabela 9 - Número absoluto de cópias subtraído do controle negativo (RT-) e corrigido pelo fator de normalização dos receptores de dopamina em hipófises humanas normais...86 Tabela 10 - Expressão ( %) dos quatro receptores de dopamina...88 Tabela 11- Expressão (%) da isoforma longa do receptor D2 (D2L) em relação ao total...89
Lista de Figuras
Figura 1 - Biossíntese, liberação e metabolismo da dopamina...47 Figura 2 - Isoformas do receptor da dopamina 2...52 Figura 3 - Estrutura do gene do receptor da dopamina 2...53 Figura 4 - Esquema ilustrado alguns dos sistemas efetores envolvidos com a ligação da dopamina às suas duas famílias de receptores...54 Figura 5 - Localização dos iniciadores para o receptor D2 isoforma longa...71 Figura 6 - Localização dos iniciadores para o receptor D2 total (ambas
isoformas)...71 Figura 7 - Curva de fusão adequada (pico único)...77 Figura 8 - Curva de fusão inadequada (mais de um pico único)...78 Figura 9 - Comparação das medianas do receptor D2 total corrigido pelo fator de normalização entre ACNF e hipófise normal...91 Figura 10 - Comparação das medianas da isoforma longa do receptor D2
corrigido pelo fator de normalização entre ACNF e hipófise normal...92 Figura 11 - Comparação das medianas do receptor D4 corrigido pelo fator de normalização entre ACNF e hipófise normal...93 Figura 12 - Comparação das medianas do receptor D5 corrigido pelo fator de normalização entre ACNF e hipófise normal...94
I-Introdução
Os adenomas constituem a neoplasia primária mais comum da adeno-hipófise, representando 10 a 15% de todos os tumores intracranianos (1). São tumores benignos de origem monoclonal e a sua patogênese parece envolver mutações inativadoras de genes supressores tumorais ou mutações ativadoras de proto-oncogenes (2).
Os adenomas hipofisários são divididos em funcionantes e não funcionantes, de acordo com a presença ou ausência de síndromes clínicas de hipersecreção hormonal. Cerca de 25 a 30% dos adenomas hipofisários são clinicamente não funcionantes (ACNF), manifestando-se por efeitos de massa sobre o quiasma óptico e estruturas parasselares (3).
O tratamento dos ACNF visa controlar os sintomas neuro-oftalmológicos, sendo seu principal objetivo a descompressão das vias ópticas e do tecido hipofisário normal. A abordagem cirúrgica constitui-se o tratamento de escolha. Entretanto, por se tratarem de macroadenomas muitas vezes com extensão extraselar, a remoção cirúrgica completa nem sempre é possível (4,5).
No caso de insucesso cirúrgico, tratamento adjuvante com radioterapia poderá ser indicado para os adenomas não controlados com a cirurgia, pois permite a melhora das alterações visuais e a redução da taxa de recidiva tumoral pós-cirúrgica (6,7). No entanto, a radioterapia não é um procedimento isento de riscos, sobretudo o desenvolvimento de hipopituitarismo (8,9). De tal
forma, que o emprego sistemático da irradiação hipofisária em pacientes operados tem sido questionada.
Até o presente momento não existe nenhum tratamento farmacológico específico para os ACNF. O tratamento com agonistas dopaminérgicos (AD) tem sido avaliado em pacientes com ACNF, baseado em estudos que confirmaram a expressão de receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2) nestes tumores (10,11). Entretanto, resultados conflitantes têm sido relatados na literatura (12,13,14).
Dessa forma, é possível que o estudo quantitativo da expressão dos receptores de dopamina nos ACNF seja capaz de prever os pacientes com maior chance de êxito na terapia com AD e explicar a variabilidade de resposta clínica e do volume tumoral nos pacientes com ACNF em tratamento com agonistas dopaminérgicos.
II-Revisão da literatura
1. Adenomas hipofisários clinicamente não funcionantes (ACNF)
Os ACNF são tumores hipofisários que não estão associados a manifestações clínicas ou bioquímicas da hipersecreção de hormônios hipofisários. Entretanto, contrariamente a sua nomenclatura, estes tumores são capazes de produzir hormônios glicoproteicos ou suas subunidades em quantidades suficientes para serem detectados em estudo imunocitquímico ou por métodos mais refinados como a hibridização in situ, ou técnicas de biologia molecular (15,5). Contudo, ocasionalmente, essa produção hormonal pode ser observada in vivo, através das dosagens séricas das gonadotrofinas e das suas subunidades no estado basal ou após estímulo com TRH (15,16).
A dosagem de hormônios glicoproteicos e suas subunidades em meio de cultura de células tumorais dos ACNF, ou a pesquisa de RNA mensageiro das subunidades das gonadotrofinas nesses tumores têm confirmado a natureza gonadotrófica da grande maioria desses adenomas. Na série de Black e cols (15), através da técnica de imunocitoquímica, foram detectados hormônios glicoproteicos em 73% dos ACNF estudados, com positividade para a subunidade β do hormônio folículo estimulante (Folliclestimulating hormone -FSH-β) em 58%, para a subunidade β do hormônio luteinizante (Luteinizing
hormone - LH-β) em 47%, para a subunidade α em 42% e para a subunidade β
do hormônio tireotrófico (Thyrotropin-stimulating hormone - TSH-β) em 33% dos adenomas. Corroborando estes dados, Jameson e cols (17) ao avaliarem a
expressão gênica dos hormônios adenoipofisários em 54 ACNF, através da quantificação do RNAm, puderam observar que em 86% dos tumores havia a expressão de um ou mais genes para os hormônios glicoproteicos adenoipofisários (LH-β, FSH-β,TSH-β). Embora as subunidades β do FSH e do LH tenham sido encontradas com freqüência semelhantes nos ACNF, quantitativamente, a expressão do RNAm do FSH-β foi mais abundante.
1.1 Epidemiologia
Os ACNF incidem principalmente entre a quarta e a sexta décadas de vida, acometendo igualmente ambos os sexos (18). Estes tumores podem ser classificados radiologicamente de acordo com o tamanho, em microadenomas (<10 mm) ou macroadenomas (≥10mm).
1.2 Patogênese
A patogênese dos ACNF, assim como dos outros tipos de adenomas hipofisários não está totalmente esclarecida. Inicialmente, acreditava-se na origem hipotalâmica para o estímulo inicial da oncogênese hipofisária, entretanto estudos posteriores confirmaram que vários tipos de adenomas são constituídos por proliferações celulares de natureza monoclonal (19,20). A monoclonalidade sugere que os tumores hipofisários resultam de mutações genéticas em uma única célula envolvendo a ativação de oncogenes e inativação de genes supressores tumorais.
Alguns oncogenes têm sido implicados no desenvolvimento dos ACNF. Mutações ativadoras do gene GNAS1 (mutações gsp) resultam na substituição de um aminoácido na proteína G α estimulatória (Gsα), tornando-a
constitutivamente ativa por perder a capacidade intrínseca de hidrolisar o GTP (guanosina trifosfato). Essa mutação transforma o proto-oncogene GNAS1 no oncogene gsp. Mutações gsp têm sido observadas em cerca de 40% dos somatotropinomas e em 10% dos ACNF (21-24). Mutações inativadoras do gene
GNAI2 (proteína G α inibitória) também foram observadas em menos de 10%
dos ACNF (23).
O PTTG (Pituitary tumor transforming gene - gene transformador de tumores hipofisários) codifica a proteína PTTG, altamente expressa em células com atividade proliferativa. A PTTG é capaz de induzir a expressão do FGF (Fibroblast growth factor - fator de crescimento do fibroblasto), um importante mediador do crescimento celular (25). Além disso, o PTTG codifica uma securina humana, ou seja, uma proteína que participa na regulação da divisão celular por influenciar na ligação das cromátides irmãs durante a mitose. Para que ocorra a separação equivalente do material genético em duas células durante a mitose, as duas cromátides se ligam através de coesinas, que são degradadas pelas separinas ao sinal do término da metáfase. A PTTG na sua função de securina, se liga as separinas impedindo a proteólise prematura das coesinas. Portanto a superexpressão do PTTG, impede a separação equivalente das cromátides, com a formação de células aneuploides (isto é, com perda ou ganho de cromossomas). A aneuploidia é um achado invariável em tumores sólidos, já foi
documentada em tumores hipofisários e está freqüentemente associada à progressão tumoral (26,27).
O gene da proteína kinase C (PKC) codifica uma quinase que apresenta importante papel na regulação do crescimento e proliferação celular através da fosforilação de proteínas. A PKC está envolvida na síntese e secreção de hormônios hipofisários (28). A análise da expressão da PKC nos vários adenomas hipofisários tem demonstrado uma superexpressão desta proteína em ACNF e em somatotropinomas, mais intensamente nos invasivos (29,30). Além disso, mutações desse gene foram observadas em apenas alguns adenomas, incluindo um ACNF (31).
A inativação de genes supressores tumorais também parece estar envolvida na patogênese hipofisária. Dentre estes genes, um dos primeiros associados a tumores hipofisários, foi o gene MEN 1, localizado no cromossomo 11q13 (32). Este gene codifica a menina, uma proteína que interage com várias proteínas supressoras de tumor, reprimindo a transativação gênica. Cerca de 25% dos pacientes com a mutação germinativa no gene MEN 1 desenvolvem adenomas hipofisários (33,34). Entretanto, o seqüenciamento desse gene nos tumores esporádicos revelou mutações inativadoras na região codificadora do gene em apenas 1% dos adenomas (35,36).
1.3 Diagnóstico
Os ACNF podem manifestar-se por sintomas compressivos do tumor ou menos freqüentemente por um quadro de apoplexia hipofisária. Adicionalmente, alguns casos poderão ser diagnosticados de forma incidental através de exames radiológicos.
Os pacientes com ACNF freqüentemente apresentam na ocasião do diagnóstico quadro de perda visual, sintomas neurológicos e ou sintomas de hipopituitarismo, decorrentes do aumento do volume tumoral (8). De acordo com a literatura, comprometimento visual está presente em até 87% dos pacientes (14,18,37), seguido por hipogonadismo, presente em mais de 50% dos casos (14,37) e cefaléia que pode ser observada em 35 a 75% dos casos (14). Os ACNF podem manifestar-se com hiperprolactinemia secundária a desconexão hipotalâmico-hipofisária e conseqüente redução do aporte de dopamina aos lactotrofos, nesta situação também são denominados de pseudoprolactinomas, sendo necessário diferenciá-los dos prolactinomas verdadeiros (18,38).
A apoplexia hipofisária seja isquêmica ou hemorrágica, representa uma expansão aguda do volume tumoral, manifestando-se por quadro de cefaléia de forte intensidade, comprometimento visual, diplopia e alterações do nível de consciência. O risco de ocorrência de tal acidente vascular em ACNF variou na literatura de 9,5 a 21%. Arita e cols (39) acompanharam 42 pacientes assintomáticos com ACNF através ressonância magnética (RM) por um período médio de 60 meses. Durante este período, 10 pacientes apresentaram sintomas compatíveis com apoplexia, porém sem evidência radiológica. Quatro pacientes
evoluíram com quadro de cefaléia e oftalmoplegia sendo confirmada extensa necrose tumoral nestes pacientes.
Atualmente, devido a maior disponibilidade da tomografia computadorizada (TC) e da RM de crânio na investigação de inúmeras condições clínicas, tem sido crescente o número de ACNF diagnosticados em pacientes assintomáticos ou sem sinais que sugiram patologia hipofisária. Nesta situação, os ACNF são denominados de incidentalomas, que podem se apresentar como microadenomas em 10 a 20% dos casos ou macroadenomas observados em 16% das patologias selares (40,41).
A avaliação laboratorial, através das dosagens dos hormônios adenoipofisários, tem o objetivo de excluir a hipersecreção hormonal. A dosagem da subunidade α dos hormônios glicoproteicos, além de diagnóstica, pode ser útil no diagnóstico diferencial entre os ACNF e outras neoplasias intracranianas.
1.4 Tratamento
1.4.1 Cirurgia
Constitui-se no método de escolha para o tratamento dos ACNF. O principal objetivo é a descompressão das vias ópticas e a preservação das estruturas adjacentes, assim como do tecido hipofisário normal. De acordo com a literatura, melhora visual pode ser observada em até 80% dos pacientes (37,42) e recuperação da função hipofisária em 30 a 50% dos casos (43). A
ressecção total do tumor possibilita a cura, mas só ocorre nos adenomas sem invasão do seio cavernoso e com maior freqüência naqueles com pequena ou nenhuma extensão supra-selar (18). Na prática, redução do volume tumoral é o resultado mais observado, e as taxas de recidiva tumoral pós-cirúrgicas são elevadas podendo variar de 12 a 69% após cinco a dez anos da cirurgia (14,44).
A principal via de acesso para a cirurgia é a transesfenoidal, que apresenta baixas taxas de morbidade e mortalidade. Ela está reservada para tumores com pequena ou moderada extensão supra-selar. A via transcraniana estará indicada na presença de grande extensão supra-selar. O sucesso do tratamento cirúrgico varia diretamente com a experiência e habilidade do cirurgião e inversamente com a consistência, aderência, invasão do tumor.
As possíveis complicações do tratamento cirúrgico são o hipopituitarismo, a ocorrência de diabetes insípidus (DI) transitório ou permanente, e complicações locais como a formação de fístula liquórica, sinusite, dano visual e meningite. De acordo com a literatura, a ocorrência de tais complicações é inferior a 7%, contudo esta freqüência pode ser elevada em caso de cirurgia ou radioterapia prévia (45).
1.4.2 Radioterapia
A radioterapia tem sido utilizada como tratamento complementar à cirurgia, com o objetivo de reduzir o risco de recidiva tumoral (46, 47). De acordo com alguns autores, durante um período de seguimento que variou de um a 21 anos, as taxas de recidiva tumoral após tratamento cirúrgico isolado puderam
ser reduzidas de 19 a 21% para 5 a 10% quando instituído tratamento radioterápico complementar (7).
Entretanto, não existe um consenso sobre o emprego sistemático da radioterapia no pós-operatório dos pacientes que permanecem com resíduo tumoral. Para alguns autores, se o remanescente tumoral for pequeno, é possível acompanhar a evolução através de exames periódicos de imagem e indicar a radioterapia apenas quando houver evidência de crescimento do tumor (6). Enquanto que outros autores, como Turner e cols (46), sugerem que a radioterapia deve ser considerada para todos os pacientes com ACNF devido ao risco de crescimento do tumoral, que pode chegar até 50% dos casos em 10 anos de seguimento.
A indicação de radioterapia deve ser individualizada, uma vez que o risco de hipopituitarismo é elevado e cresce com o tempo de acompanhamento. A incidência de hipofunção hipofisária pode ser superior a 50% em pacientes submetidos à cirurgia seguida de radioterapia (7,47,48). De fato, Littley e cols (48) avaliaram 165 pacientes submetidos radioterapia, e observaram que após 5 anos deste tratamento, a incidência de deficiência de hormônio de crescimento (Growth hormone − GH), de gonadotrofinas (LH e FSH), de corticotrofina (Adrenocorticotropic hormone − ACTH) e tireotrofina (TSH) foi respectivamente, de 100%, 91%, 77% e 42%. Além de danos à hipófise, existe o risco de lesão actínica, sobretudo sobre o quiasma óptico (49,50), disfunção neuro-cognitiva, e mais raramente, a indução de outros tumores do sistema nervoso central,
principalmente meningiomas e gliomas (51). Entretanto, estes riscos podem ser minimizados com o emprego da radioterapia estereotáxica (radiocirurgia). Esta modalidade tem substituído com sucesso a radioterapia convencional no controle do crescimento de restos tumorais. Apresenta a vantagem de liberar uma elevada dose de irradiação, com alto grau de precisão sobre a área do tumor numa única sessão com mínimo efeito nocivo ao tecido normal circunjacente (52).
1.4.3 Medicamentoso
Três classes de drogas têm sido utilizadas no manuseio dos ACNF: agonistas dopaminérgicos, análogos da somatostatina e análogos do GnRH (Gonadotropin-releasing hormone − Hormônio liberador de gonadotrofinas).
A. Agonistas Dopaminérgicos
Os agonistas dopaminérgicos (AD) foram a primeira classe de drogas usadas no tratamento dos prolactinomas e somatotropinomas. No Brasil, os dois AD comercialmente disponíveis no mercado são a bromocriptina (BRC) e a cabergolina (CAB). Estas drogas atuam diretamente sobre os receptores dopaminérgicos tipo 2 (D2), presentes no tecido hipofisário normal (53,54) e tumoral (55-57). O emprego desta classe de drogas no tratamento dos ACNF está baseado na observação de que aproximadamente 70% destes tumores expressam receptores D2 (11). Apesar destes dados, resultados conflitantes e
desapontadores têm sido relatados sobre a eficácia dos AD no controle do crescimento tumoral destes adenomas.
Dados da literatura demonstraram que a BRC é capaz de reduzir os níveis de gonadotrofinas e subunidades α in vitro e in vivo, porém em um número reduzido de casos foi capaz de produzir redução tumoral significativa em ACNF (58-60). Wollesen e cols (61) em 1982 avaliaram o efeito da BCR no pós-operatório de 11 ACNF e nove funcionantes (quatro prolactinomas, três somatotropinomas, um corticotropinoma e um tireotropinoma). Foi encontrada redução tumoral média de 32% em nove de 11 ACNF (81%) e de 51% em 4 dos nove adenomas funcionantes (44%) com 30 a 60mg/dia de BRC. Concluindo ser a BCR uma droga capaz de causar redução tumoral clinicamente significativa em todos os tipos tumorais. Entretanto, na grande maioria dos estudos, a BRC não foi capaz modificar o tamanho tumoral. Bevan e cols (12) ao compilarem os dados de sete estudos sobre a eficácia da BRC no tratamento de 84 pacientes com ACNF, observaram que em 76 pacientes (90%) não houve qualquer redução no volume tumoral, sendo que em um caso houve aumento. Em sete pacientes (8%), pequena redução tumoral foi observada, apesar de um dos casos ter evoluído coincidentemente com apoplexia hipofisária. Deterioração visual foi observada em 5 pacientes (6%), enquanto que apenas um paciente apresentou melhora do quadro visual.
Estudos posteriores avaliaram a eficácia da quinagolida no tratamento dos ACNF, baseados na observação de que pacientes com de prolactinomas pouco responsivos, ou resistentes a BRC, apresentaram normalização nos
níveis séricos de prolactina (PRL), e redução tumoral que variou de 25 a 100% com a quinagolida (62,63). Kwekkeboom e Lamberts (64) em uma série com 5 pacientes com ACNF, tratados com quinagolida na dose de 0,3 mg/dia durante 12 meses, evidenciaram redução nos níveis séricos de gonadotrofinas e subunidade α em 80% dos pacientes, redução tumoral em 20% e estabilização do crescimento tumoral em 60%. Entretanto, resultados conflitantes foram observados quando Nobels e cols (13) avaliaram a eficácia do tratamento prolongado com a quinagolida em 10 pacientes com de ACNF. Redução significativa nas concentrações séricas das gonadotrofinas e subunidade α foi observada em nove pacientes (9/10). Dois de três pacientes, com alterações visuais prévias, apresentaram discreta melhora visual nos primeiros meses de tratamento, seguida de deterioração visual em todos os três pacientes durante o seguimento. Regressão do volume tumoral foi constatada em três pacientes durante o primeiro ano de tratamento, porém em dois destes pacientes, houve aumento tumoral durante o seguimento. Seis pacientes evoluíram com aumento do volume tumoral no decorrer do estudo, a despeito da supressão dos níveis de gonadotrofinas e subunidade α. Baseados nestes dados, os autores concluíram que o tratamento prolongado com a quinagolida não foi capaz de prevenir o aumento progressivo do volume tumoral na grande maioria dos pacientes estudados. Por outro lado, Ferone e cols (65) demonstraram que o emprego da cintilografia com 123I-metoxibenzamida (123I-IBZM), um ligante específico para receptores D2, cuja captação, correlaciona-se com o grau de expressão destes receptores, seria capaz de prever nos pacientes com ACNF, os que
apresentariam normalização sérica da subunidade α e redução tumoral com emprego da quinagolida.
Recentemente, a CAB devido a sua maior potência e tolerância em relação aos demais AD tem substituído a BRC no tratamento dos ACNF. A CAB tem capacidade de ligação mais específica com os receptores D2 e duração de ação mais prolongada. Isso evita grandes flutuações nos níveis séricos da droga, aumentando a eficácia clínica e reduzindo a freqüência de efeitos colaterais, como foi mostrado em um estudo duplo-cego de pacientes com hiperprolactinemia (66).
Lohmann e cols (67) avaliaram a segurança e a eficácia da CAB na dose de 1mg/semana durante um ano de tratamento em 13 pacientes com ACNF. Destes pacientes, 12 já haviam sido submetidos a tratamento cirúrgico prévio e apresentavam resíduo ou recorrência tumoral. Redução do tumor foi observada em aproximadamente 60% dos casos (8/13). Sete dos treze pacientes apresentaram redução de 10% sobre o volume inicial do tumor. Redução tumoral de 25% do volume inicial foi observada apenas em 1 paciente. Nove pacientes apresentavam comprometimento visual previamente ao início da terapia com CAB, e destes, apenas dois (22%) apresentaram melhora visual com esta droga. Não foram observados efeitos colaterais significativos com o regime terapêutico.
Colao e cols (68) avaliaram a redução tumoral e os níveis séricos de subunidade α em 10 pacientes com de ACNF durante o tratamento com CAB (0,5 a 3,0 mg/semana) e quinagolida (0,075 a 0,6 mg/dia) por um período de
doze meses. Redução dos níveis séricos de subunidade α foi observada em 90% dos pacientes e redução tumoral em dois casos (20%).
Pivonello e cols (11) buscaram correlacionar a expressão dos receptores D2 e suas isoformas com o efeito da CAB na síntese de subunidade α in vitro e na resposta tumoral in vivo em ACNF. Foram estudados 18 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico, destes nove (50%) permaneceram com resíduo tumoral e foram tratados com CAB por 1 ano. Após este período de tratamento, foi observada inibição dose-dependente da CAB, na síntese de subunidade α em 56% dos pacientes. Em relação às manifestações clínicas, resolução completa da cefaléia ocorreu em cinco de sete pacientes (71%) que apresentavam o sintoma no início do tratamento. Melhora visual foi observada em dois dos três pacientes (67%) com comprometimento visual prévio. Um exame de campimetria visual foi realizado em todos os pacientes do estudo, constatando-se que, quatro de cinco pacientes (80%) que apresentavam defeitos no campo visual, apresentaram melhora significativa. Redução tumoral significante (acima de 25%) foi observada em 56% dos pacientes. Destes, notável redução tumoral (superior a 50% do volume inicial) foi identificada em dois pacientes e moderada redução tumoral (25-50% do volume inicial) foi observada em três pacientes. Todos os pacientes com significativa redução do adenoma expressavam receptores D2.
Mais recentemente, Greenman e cols (69) avaliaram o emprego dos AD, preferencialmente após o tratamento cirúrgico ou tão logo se observasse crescimento do remanescente tumoral. Trinta e três pacientes receberam AD
durante um período médio de 40 meses e foram pareados com um grupo de 47 pacientes não tratados com a droga. Foi observada redução ou estabilidade do volume tumoral em 18 de 20 pacientes (90%), cuja instituição do AD foi iniciada logo após a detecção do resíduo tumoral pela ressonância magnética pós-operatória. Em 13 pacientes, o tratamento apenas foi iniciado após a detecção de crescimento do remanescente tumoral durante as consultas de rotina. Neste grupo, redução ou estabilização do crescimento tumoral foi detectada em oito dos 13 dos pacientes (61,5%) estudados. Em contraste, o volume tumoral permaneceu estável em apenas 18 dos 47 pacientes (38,3%) não tratados com AD e aumento tumoral foi detectado em 29 pacientes (61,7 %). Melhora visual foi detectada em quatro de oito pacientes com comprometimento visual prévio. Baseados, nestes resultados, os autores concluíram que o tratamento com AD é capaz de promover redução ou estabilização do volume tumoral, particularmente, quando o tratamento for iniciado antes da detecção da recidiva tumoral.
As tabelas 1, 2, 3 sumarizam os resultados dos AD na redução dos níveis séricos de gonadotrofinas e subunidade α, melhora visual e redução tumoral, respectivamente.
Tabela 1 - Eficácia dos AD na redução dos níveis séricos de gonadotrofinas e subunidade α em pacientes com ACNF.
Autor (Referência)
N Agonista
dopaminérgico Dose níveis séricos Redução dos de gonadotrofinas e subunidade α (%) Kwekkeboom (64) 5 Quinagolida 0,3* 80 Nobels (13) 10 Quinagolida 0,075 − 0,3* 90 Ferone (65) 6 Quinagolida 0,3 − 0,6* 50
Colao (68) 10 Quinagolida; CAB 0,075 − 0,6*; 0,5 − 3,0**
90
Pivonello (11) 9 CAB 1,0 − 3,0** 56
N= número de pacientes avaliados; BRC= bromocriptina; CAB= cabergolina; *= mg/dia; **= mg/sem
Tabela 2 - Eficácia dos AD na melhora visual em pacientes com ACNF. Autor
(Referência)
N Agonista dopaminérgico Dose Melhora visual (%) Bevan (12) # 84 BRC 7,5 − 20,0* 1 Nobels (13) 10 Quinagolida 0,075 − 0,3* 0 Lohmann (67) 13 CAB 1,0** 22 Pivonello (11) 9 CAB 1,0 − 3,0** 67 − 80 Greenman (69) 33 BRC;Quinagolida;CAB 5 − 10,0*; 0,3*; 1,5** 50 N= número de pacientes avaliados; BRC= bromocriptina; CAB= cabergolina; *= mg/dia; **= mg/sem
Tabela 3 - Eficácia dos AD na redução tumoral em pacientes com ACNF. Autor
(Referência)
N Agonista
dopaminérgico Dose tumoral (%) Redução
Wollesen (61) 11 BRC 30,0 – 60,0* 81 Bevan (12) # 84 BRC 7,5 − 20,0* 8 Kwekkboom (64) 5 Quinagolida 0,3* 20 Nobels (13) 10 Quinagolida 0,075 − 0,3* 10 Ferone (65) 6 Quinagolida 0,3 − 0,6* 33 Lohmann (67) 13 CAB 1,0** 60
Colao (68) 10 Quinagolida; CAB 0,075 − 0,6*; 0,5 − 3,0**
20
Pivonello (11) 9 CAB 1,0 − 3,0** 56
Greenman
(69) 33 BRC; Quinagolida; CAB 5 − 10,0*; 0,3*; 1,5** 15,4 − 45 N= número de pacientes avaliados; BRC= bromocriptina; CAB= cabergolina; *= mg/dia; **= mg/sem
# = resultados compilados de sete séries
Em resumo, os AD parecem ser eficazes na redução dos níveis séricos de gonadotrofinas e subunidade α. Em relação à melhora visual e redução tumoral, os melhores resultados foram observados com o uso da CAB.
As reações adversas aos AD compreendem: náuseas, cefaléia, tonteiras, constipação intestinal, xerostomia, congestão nasal e hipotensão postural (70). Os efeitos colaterais à CAB são idênticos aos observadas com a BRC, mas com uma freqüência significativamente menor. Intolerância à CAB tem sido relatada em apenas 3 a 4% dos pacientes nas grandes séries em que esta droga foi testada (71-74). Risco de regurgitação valvar relacionada ao uso de AD derivados do ergot, foi avaliado por Schade e cols (75) em uma coorte de 11417 indivíduos entre 40 a 80 anos através de dados do United Kingdom General
Practice Research Database. Todos os indivíduos usaram agonistas
que o uso de pergolida ou CAB foi associado com risco significativamente aumentado de regurgitação mitral. Esse risco foi particularmente maior entre os pacientes que fizeram uso de pergolida ou CAB em doses diárias maiores do que 3,0 mg, por pelo menos, seis meses. Em outro estudo sobre a prevalência de regurgitação valvar e o uso de AD em 155 pacientes com de doença de Parkinson, foi demonstrada uma freqüência elevada de doença valvar em pacientes usando pergolida (23,4%) ou CAB (28,6%). Entretanto, não foi constatada em pacientes que faziam uso de agonistas dopaminérgicos não-derivados do ergot, quando comparado com indivíduos controles (5,6%) A dose média diária de pergolida e CAB usada pelos pacientes foi de 2,8±1,2 e 3,6±2,1, respectivamente (76). Entretanto, vale mencionar que para o tratamento dos adenomas hipofisários, as doses máximas utilizadas de CAB e pergolida são respectivamente, 1mg/dia e 0,15 mg/dia e não existem dados disponíveis sobre a incidência de lesões orovalvulares neste grupo de pacientes.
B. Análogos da Somatostatina
Os análogos da somatostatina exercem suas propriedades farmacológicas através dos receptores da somatostatina (SSTR), sendo que cinco subtipos já foram identificados em humanos (SSTR 1, 2, 3, 4 e 5). Todos presentes nos tecidos hipofisários normal e tumoral.
Os análogos sintéticos da somatostatina disponíveis na prática clínica, o octreotide (OCT) e o lanreotide (LAN, este não disponível no Brasil), exercem a sua ação principalmente através da ligação aos subtipos SSTR 2 e 5 (77). Eles
estão disponíveis em formulações de curta e longa duração de ação. O OCT de formulação subcutânea (SC) de curta duração apresenta como inconveniente a necessidade de várias aplicações diárias, resultando em menor adesão ao tratamento. Os análogos da somatostatina de longa duração [OCT-LAR (long
acting release) - para aplicação intramuscular (IM) a cada 28 dias, LAN SR (slow release) - para aplicação IM a cada sete a quatorze dias e o LAN autogel - para
aplicação SC profunda a cada 28 dias] apresentam melhor comodidade posológica para os pacientes, e são atualmente os mais utilizados.
A detecção de SSTR em ACNF (78), principalmente os subtipos SSTR 2 e 5, suscitou a possibilidade de que os análogos da somatostatina pudessem ser utilizados no tratamento deste tipo de tumores. Entretanto, os efeitos benéficos da terapia com os análogos da somatostatina têm se mostrado variáveis e pouco freqüentes, além de se correlacionarem precariamente com a expressão dos SSTR(79).
Warnet e cols (80) relataram que o uso do OCT (300-600 µg/dia) possibilitou melhora visual em 46%, 61% e 41% dos pacientes após, respectivamente, 4, 30, 60 dias de tratamento. Após dois meses de tratamento, redução tumoral foi observada em 43% (3/7) dos pacientes, com magnitude que variou de 26 a 73%.
De Bruin e cols (81), avaliaram in vitro e in vivo a resposta dos ACNF ao OCT. Foram estudados sete pacientes com macroadenomas. Os SSTR foram expressos em seis adenomas. Dos sete pacientes selecionados, quatro receberam tratamento com OCT 1200 µg ao dia. Positividade para os SSTR foi
encontrada em três dos quatro pacientes em tratamento com OCT. Dois pacientes apresentaram significativa redução dos níveis séricos de FSH (cerca de 83% e 93% dos valores prévios com tratamento, respectivamente). Melhora visual foi observada em três pacientes (3/4), inclusive no paciente negativo para SSTR, embora redução tumoral não tenha sido observada em nenhum paciente. Portanto, os autores concluíram que o OCT foi capaz de prover melhora visual nos pacientes estudados, porém, tal efeito não parece estar relacionado à redução tumoral, sendo uma ação independente do OCT, que poderia exercer seus efeitos diretamente sobre a retina ou nervo óptico.
Katznelson e cols (82) em seu estudo confirmaram o efeito do OCT em inibir a produção de gonadotrofinas e suas subunidades in vivo, porém a redução do volume tumoral não ocorreu em paralelo com a capacidade inibitória desta droga. Em todos os seis ACNF estudados foi observada redução de gonadotrofinas, entretanto, redução do tumor somente foi encontrada em um caso.
Plokinger e cols (83) estudaram o uso pré-operatório do OCT no volume tumoral em ACNF e somatotropinomas. Foi avaliada também a correlação entre a redução do volume tumoral, a imunohistoquímica do tumor e a captação do
111I-pentreotide (radioligante específico para SSTR). Foram incluídos no estudo,
10 pacientes com somatotropinomas e 14 ACNF, que foram tratados com OCT inicialmente na dose de 300µg/dia com progressão até 1500µg/dia por três meses. A cintilografia com 111I-pentreotide foi realizada antes do início do tratamento com OCT. Após uma semana de tratamento, apenas em dois ACNF,
foi detectada redução tumoral (57% e 96%). Quatro de 12 ACNF apresentaram aumento da captação do radioligante, que não se correlacionou com redução do tumor e/ou imunohistoquímica (dois adenomas, um gonadotropinoma e um null
cell).
Andersen e cols (84) avaliaram a combinação de octreotide (OCT) e CAB no tratamento de ACNF. Em dez pacientes com macroadenomas, foram avaliadas a capacidade secretora basal e estimulada de gonadotrofinas e subunidade α dos ACNF. Também foi analisada a redução tumoral antes e após 6 meses da terapia combinada de OCT 200 µg três vezes ao dia e CAB 0,5 mg diariamente. Foi observada redução do volume tumoral de 30% (18 − 46%), apenas, nos pacientes que apresentavam capacidade secretora. Dos seis que apresentavam capacidade secretora pré-tratamento, todos demonstraram redução dos níveis de gonadotrofinas e subunidade α, que em média foi de 66% (50-98%). Entretanto, ausência de redução tumoral foi observada em quatro pacientes, destes, três permaneceram com volume inalterado e em um houve aumento do volume.
Em resumo, os análogos da somatostatina são capazes de promover melhora visual e inibição da secreção de gonadotrofinas, embora não produzam efeito significativo sobre o volume tumoral nos pacientes com ACNF.
Os efeitos colaterais dos análogos da somatostatina geralmente são leves e transitórios, com alterações gastrointestinais (flatulência, aumento do trânsito intestinal, náuseas, desconforto abdominal), ocorrendo em metade dos pacientes. Colelitíase assintomática ocorre em cerca de 15% dos pacientes em
uso de análogos da somatostatina de longa duração. São também descritos dor no local da aplicação, queda transitória de cabelos, hipotireoidismo central e bradicardia sinusal assintomática (85,86).
C. Análogos do GnRH
Esta classe de drogas atua via receptores para GnRH exercendo seus efeitos através da saturação destes receptores nas células gonadotróficas, reduzindo a produção hormonal. Devido ao fato de que alguns ACNF expressão positividade para gonadotrofinas, drogas agonistas ou antagonistas do GnRH foram testadas no tratamento destes adenomas (16). Entretanto, o uso de análogos agonistas do GnRH teve um efeito nulo ou exacerbou a secreção de gonadotrofinas sem que houvesse alteração nas dimensões tumorais (16,44).
McGrath e cols observaram que a administração de Nal-Glu GnRH, um potente análogo antagonista do GnRH, foi capaz de reduzir os níveis circulantes de FSH em todos os cinco pacientes com ACNF incluídos no estudo, porém sem modificação do volume tumoral em nenhum dos pacientes (87).
Em resumo, os análogos do GnRH não estão recomendados na terapêutica medicamentosa dos ACNF, uma vez que não propiciam redução tumoral e, eventualmente, podem exacerbar a hipersecreção hormonal.
D. Novas perspectivas
Recentemente foram criadas moléculas híbridas (BIM 23A387) que contêm elementos estruturais da somatostatina e da dopamina e possuem atividade agonista tanto no SSTR2 como no receptor D2 (88).
Gruszka e cols (89) investigaram os efeitos, in vitro, dos análogos da somatostatina específicos para os SSTR 1 23926), para os SSTR 2 (BIM-23120), para os SSTR 5 (BIM-23206), da molécula quimérica ligante do SSTR2 e do receptor D2 (BIM-23A387), da BRC e da somatostatina (SST-14) em ACNF. Foram avaliados 10 adenomas removidos cirurgicamente, para cada adenoma foram testados todos os seis tipos de drogas. Foi considerado um efeito positivo das drogas uma redução da viabilidade celular superior ou igual a 20%. Utilizando este critério, três adenomas falharam em responder a qualquer composto deste estudo. O emprego da SST-14 resultou em efeito positivo em quatro dos dez adenomas. Para o BIM 23926, análogo do SSTR1, três em 10 adenomas apresentaram redução da viabilidade celular. O emprego do análogo do SSTR2 (BIM 23120), assim como do análogo do SSTR5 (BIM 23206), produziu efeitos positivos em quatro de 10 adenomas. Melhores resultados foram observados com o emprego do BIM 23A387, molécula quimérica ligante do SSTR2 e o receptor D2, e da BRC que obtiveram efeito positivo em seis de dez pacientes em ambos os casos. Entretanto, maior intensidade no decréscimo da viabilidade celular foi observada com a BRC. Estes resultados confirmam a importância dos receptores D2 no tratamento dos ACNF, no entanto, mais
estudos são necessários para avaliar a verdadeira utilidade das moléculas quiméricas nestes tipos de tumores.
A razão para a potência aumentada da supressão da secreção hormonal com as moléculas quiméricas ainda não é conhecida, mas pode estar relacionada à oligomerização dos receptores dopaminérgicos (DR) e SSTR. Isso poderia criar um receptor funcionalmente distinto, com maior eficácia em promover a inibição da adenilciclase quando comparado à inibição provocada pela ativação individual dos receptores (88).
Outra medicação ainda em fase de estudo II, é o SOM230 (Pasireotide), um análogo do SSTR, considerado universal por ter ação nos subtipos 1, 2, 3 e 5. Estudo em cultura de células de somatotrofo demonstrou maior potência inibitória da secreção de GH pelo SOM230 quando comparado ao OCT (90). Taboada e cols (91) avaliaram a expressão dos cinco subtipos de SSTR em 19 ACNF e observaram maior expressão do SSTR3, seguido do SSTR2. Portanto, é possível que o SOM230 (Pasireotide) possa se uma opção na abordagem medicamentosa dos ACNF.
2. Dopamina
2.1. Síntese e metabolismo
A dopamina é sintetizada primariamente no sistema nervoso central (SNC), mas também, em menor proporção, na medula adrenal. A presença de dopamina no interior da hipófise anterior sugere que esta seja sintetizada de
novo nesse local ou trazida para a hipófise através do sangue pelo sistema
porta-hipofisário. No hipotálamo, dois sistemas dopaminérgicos regulam a PRL: o túbero-infundibular (TIDA) e o peri-ventricular-hipofisário (PHDA). O TIDA é o maior responsável pelo aporte de dopamina à hipófise anterior. Os neurônios TIDA respondem a mudanças agudas ou crônicas na PRL com poucas exceções, como a gravidez, lactação e prolactinomas. Nestas situações, estes neurônios dopaminérgicos tornam-se refratários a níveis elevados de PRL, assim sustentando hiperprolactinemias fisiológicas ou patológicas (54).
A biossíntese da dopamina inicia-se com o aminoácido tirosina, proveniente na sua maior parte da alimentação, contudo, pequena quantidade deste aminoácido tem sua origem na hidroxilação hepática da fenilalanina pela fenilalanina hidroxilase. A tirosina é captada pelos neurônios por processo ativo, e convertida em L-dopa pela ação da tirosina hidroxilase (TH), que representa a etapa limitante na síntese da dopamina. Em contraste com o que é observado nos demais neurônios dopaminérgicos, esta enzima está continuamente ativa na unidade hipotálamo-hipofisária, devido ao tônus inibitório exercido por este neurotransmissor sobre a síntese e liberação da PRL. Seqüencialmente a
L-dopa sob ação da L-aminodescarboxilase, também denominada hidroxifenilalanina descarboxilase, é convertida em dopamina (54,92).
A dopamina recém sintetizada é translocada para o interior de vesículas secretoras, onde permanece armazenada para estoque, secreção e proteção contra a inativação enzimática. O processo de catabolismo é um dos mecanismos mais eficientes da inativação da dopamina, envolvendo vários mecanismos, dentre eles a deaminação oxidativa pela enzima monoamina oxidase (MAO), a O-metilação pela catecolamina-o-metiltransferase (COMT), e a conjugação pelas sulfotransferases ou glucoronidases. A via metabólica utilizada depende do sítio no qual está ocorrendo o processo catabólico: a MAO atua em compartimentos intracelulares, enquanto COMT está envolvida com o extracelular, como é o caso da unidade hipotálamo-hipofisária (54,92).
De acordo com a demanda, ocorre a fusão das vesículas secretoras com a membrana plasmática dos neurônios, com a secreção da dopamina para a fenda sináptica ou para o para o espaço extracelular como no caso dos neurônios hipotalâmicos. Uma vez secretada, a dopamina se acoplará a receptores de membrana, que através de vias intracelulares diversas, exercem uma série de efeitos em suas células efetoras, dentre eles, controle da síntese e secreção de hormônios e efeitos antiproliferativos, que serão detalhados adiante (54). A biossíntese, liberação e metabolismo da dopamina estão esquematizados na figura 1.
Figura 1 - Biossíntese, liberação e metabolismo da dopamina.
Adaptado de Ben-Jonathan e cols, Endocrine reviews, 2001 (54).
D2: receptor de dopamina subtipo 2; TVMA: transportador vesicular de monoamina; TDA: transportador de dopamina
1) captação da tirosina pelo neurônio por um mecanismo sódio-dependente; 2) conversão da tirosina em L-dopa pela tirosina hidroxilase; 3) conversão da L-dopa em dopamina pela hidroxifenilalanina descarboxilase; 4) estocagem da dopamina em vesículas de secreção; 5) fusão das vesículas com a membrana plasmática resultando em liberação da dopamina na fenda sináptica ou espaço extracelular; 6) ligação da dopamina no seu receptor; 7) dopamina livre é captada pelo TDA, localizado na membrana plasmática do neurônio pré-sináptico; 8) dopamina recém-sintetizada e a recaptada pela célula são translocadas para o interior das vesículas secretoras; 9) MAO, localizada na membrana mitocondrial, converte dopamina em metabólitos deaminados; 10) COMT converte dopamina ou seus metabólitos deaminados em produtos
2.2. Mecanismo de ação
2.2.1. Receptores da Dopamina
No fim da década de 1970, estudos revelaram a ligação da dopamina a dois receptores dopaminérgicos distintos que foram denominados de D1 e D2. Essa classificação foi feita com base em suas características farmacológica, biológica, fisiológica e distribuição anatômica. Esses receptores exercem suas ações biológicas através do acoplamento com diferentes proteínas G. O tipo 1 encontra-se ligado à proteína G estimulatória (GS),sendo capaz de aumentar os
níveis de adenosina monofosfato cíclico (AMPc) intracelular quando estimulado. O tipo 2 interage com a proteína G inibitória (Gi), impedindo elevações dos
níveis de AMPc (54).
Atualmente, existem cinco tipos de DR, que são agrupados em duas famílias: a família DR1-like (semelhante ao DR1) que engloba os subtipos de receptores D1 e D5, enquanto os receptores D2, D3 e D4 estão incluídos na família DR2-like (semelhante ao DR2) [93]. Todos são membros da família de receptores ligados à proteína G, e são formados por uma única cadeia polipeptídica. Os cinco tipos de receptores possuem sete domínios transmembrana formando três alças intra e extracelulares. Em seus domínios transmembrana, os receptores D1 e D5 têm 79% de homologia e os receptores D2, D3 e D4 51-75%. Quando comparados os dois tipos (DR1-like e DR2-like), o grau de homologia é de apenas 40-45% (94). A terceira alça intracitoplasmática representa a região funcionalmente mais importante, onde ocorre a interação
com as proteínas G e outras moléculas efetoras que regulam os efeitos fisiológicos e neuroquímicos dos DR (93).
A porção carboxi-terminal intracitoplasmática é mais longa na família dos DR1-like, enquanto a terceira alça intracelular é significativamente maior na família dos DR2-like. Ambos possuem um ou dois resíduos de cisteína na porção proximal da região carboxi-terminal. Estes resíduos parecem sofrer palmitoilação (tioesterificação reversível com uma molécula de ácido graxo no carbono 16). Tem-se especulado que o ancoramento da membrana via cisteína palmitoilada cria uma quarta alça intracelular, mas o significado funcional desta alteração requer maior definição.
Um ou mais sítios para N-glicosilação estão presentes na porção amino-terminal. Funcionalmente, a glicosilação não é importante para a ligação com o ligante, mas pode ser importante para a síntese do receptor e sua inserção na membrana (95).
Os genes dos receptores D1 e D5 não contêm introns, enquanto os genes que codificam os receptores D2, D3 e D4 apresentam seis, cinco e três introns, respectivamente. A presença de introns permite a geração de variantes do receptor por splicing alternativo (54). Todos os DR2-like apresentam variantes. No entanto, até o momento, somente para o receptor D2, foram identificadas isoformas com significado biológico reconhecido. O receptor D2 apresenta duas variantes, denominadas curta (D2 short - D2S) e longa (D2 long - D2L), que são geradas por splicing alternativo, com a inserção de 29 aminoácidos na terceira alça intracitoplasmática (Fig. 2 e 3) [54]. Os promotores dos genes dos DR não
contêm as regiões TATA e CAAT box e suas transcrições parecem ser reguladas por fatores nucleares (96,97).
2.2.1.1. Receptor da dopamina tipo 1 (D1)
É o receptor mais abundante no SNC. Seu gene codifica uma proteína composta por 446 aminoácidos. Está localizado, em humanos, no braço longo do cromossomo 5 na região 35.1 (98).
Os receptores D1 são amplamente expressos nos núcleos da base (putamen, caudado, accumbens), tubérculo olfatório, seguidos pelo córtex cerebral, hipotálamo e tálamo (93). Estes sítios estão envolvidos no controle da execução de movimentos, no controle da fala e na regulação da memória.
2.2.1.2. Receptor da dopamina tipo 2 (D2)
Os receptores D2 foram os primeiros a serem clonados (99). O gene do receptor D2 codifica uma proteína de 414 aminoácidos, e está localizado no braço longo do cromossomo 11, na região 22-23. O receptor D2 pode ser encontrado nos núcleos accumbens, putamen e caudado, trato olfatório, substância nigra (pars compacta) e área tegmental ventral. Também é encontrado em hipófise, retina, rim e sistema vascular (100). Através de estudos subseqüentes, foi identificado um segundo cDNA deste receptor, composto pela inclusão de 87 pares de bases codificando uma proteína de 443 aminoácidos, posteriormente identificada como D2L (Fig. 2). Assim, o receptor D2 existe sob duas isoformas. Nos mamíferos, o comprimento da 3° alça citoplasmática pode
ser modificado por splicing alternativo do pré-RNAm. Nesta situação, o exon 6, que codifica uma seqüência de 29 aminoácidos, pode ou não ser incluso no RNAm transcrito, levando a expressão das isoformas D2L ou D2S, respectivamente (54).
Os receptores D2 estão envolvidos com muitos dos efeitos que a dopamina exerce no SNC e periférico, assim como na porção anterior e média da hipófise (93, 101,102), sendo capazes de promover a inibição da síntese e secreção da PRL pela dopamina nos lactotrofos. Como já referido anteriormente, estes receptores possuem a terceira alça intracelular significativamente maior do que os DR1-like, o que determina a eficiência e a afinidade do acoplamento às proteínas G e de outros efetores (93,102).
Figura 2 - Isoformas do receptor da dopamina 2.
Figura 3 - Estrutura do gene do receptor da dopamina 2.
Adaptado de Nira Ben-Jonathan e cols, Endocrine reviews, 2001 (54).
Organização do gene do receptor D2 e o splicing alternativo que gera ambas as isoformas, a longa e a curta. Exons, introns e seqüências não traduzidas estão representados pelas caixas azuis e branca, linha preta e caixas vermelhas, respectivamente. O número seis corresponde ao exon 6 que está ausente na isoforma curta.
2.2.1.3. Receptor da dopamina tipo 3 (D3)
O gene do receptor D3 codifica uma proteína de 400 aminoácidos. Está localizado no braço longo cromossomo 3, na região 13.3. Duas isoformas, também denominadas de curta e longa, originadas por splicing alternativo foram identificadas em ratos, porém não em outras espécies (102). Os receptores D3 estão distribuídos na região subcortical límbica e, em menores proporções, nos núcleos da base. O RNAm deste receptor foi detectado no cerebelo e parece estar envolvido na regulação dos movimentos oculares (93,102). O receptor D3 também tem sido descrito como um inibidor da adenilciclase, mas o faz menos eficazmente do que o receptor D2 (102).
2.2.1.4. Receptor da dopamina tipo 4 (D4)
O gene do receptor D4 codifica uma proteína de 387 aminoácidos. Está localizado no braço curto do cromossomo 11, na região 15.5 (93). Análises do gene do receptor D4 humano revelaram a existência de vários polimorfismos diferentes dentro das seqüências codificadoras deste gene, variando de 2 a 11 repetições de pares de bases expressas na terceira alça citoplasmática (93). As repetições 2, 4 e 7 (denominadas DR4,2; DR4,4 e DR4,7) são as isoformas mais
freqüentemente expressas, dentre elas a D4,4 é expressa na hipófise anterior,
entretanto a sua importância na fisiologia da glândula ainda é incerta (102). O receptor D4 é expresso no córtex frontal, amigdala, bulbo olfatório, hipocampo, hipotálamo e mesencéfalo (103).
2.2.1.5. Receptores de dopamina tipo 5 (D5)
O gene do receptor D5 codifica uma proteína de 477 aminoácidos. Este gene está localizado no braço curto do cromossomo 4, na região 15.1-16.1. Expressão do RNAm do receptor D5 foi observada no hipocampo e núcleos talâmicos que sabidamente estão envolvidos com a percepção dolorosa. Estes dados sugerem que os receptores D5 possam estar envolvidos no processo talâmico do estímulo doloroso (104).
As características moleculares dos receptores da dopamina estão ilustradas na tabela 4.
Tabela 4 - Características moleculares dos receptores da dopamina em humanos. DR1-like DR2-like D2 D1 D5 D2S D2L D3 D4 Aminoácidos 446 477 414 443 400 387-515* Introns 0 0 6 5 3 Localização 5q 35.1 4p 15.1-16.1 11q 22-23 3q 13.3 11p 15.5 * O número de aminoácidos do receptor D4 depende do número de repetições na terceira alça intracitoplasmática.
2.2.2. Proteínas G
As vias de sinalização intracelular ativadas pelos DR são inúmeras. A via mais bem documentada é a de ativação e inibição do AMPc via adenilciclase e modulação da sinalização do cálcio. Proteínas G heterotriméricas, compostas pelas subunidades α e dímeros βγ, estabelecem a conexão entre vários receptores e sistemas efetores, tais como adenilciclase, canais de cálcio e potássio e fosfolipases (105-107). Receptores ativados pelos seus agonistas catalisam a mudança de GDP (guanosina difosfato) para GTP na subunidade α, resultando em dissociação da α–GTP do receptor e do dímero βγ. As subunidades α–GTP e os dímeros βγ livres regulam vários sistemas efetores para alterar o nível intracelular de segundo mensageiro. A atividade GTPase intrínseca da subunidade α hidrolisa GTP em GDP, criando assim o heterodímero GDP inativo. Devido à numerosa combinação de subunidades α, β
