INSTITUTO DE CIÊNCIAS E SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS
CONSIDERAÇÕES RELEVANTES SOBRE AS PERFURAÇÕES
ENDODÔNTICAS IATROGÊNICAS
AIRA GOMES DE AGUIAR
Monografia apresentada ao Programa de Especia-lização em Endodontia do ICS – FUNORTE/ SOEBRÁS NÚCLEO POÇOS DE CALDAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
Poços de Caldas
2010
INSTITUTO DE CIÊNCIAS E SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS
CONSIDERAÇÕES RELEVANTES SOBRE AS PERFURAÇÕES
ENDODÔNTICAS IATROGÊNICAS
AIRA GOMES DE AGUIAR
Monografia apresentada ao Programa de Especia-lização em Endodontia do ICS – FUNORTE/ SOEBRÁS NÚCLEO POÇOS DE CALDAS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista.
ORIENTADOR: Dr. Rodrigo C. França
Poços de Caldas
2010
Dedico este trabalho à minha querida tia PROF.
VERA GOMES, pela sua colaboração, pelo amor e
carinho a mim dedicados e pelo seu exemplo de profissionalismo, competência e ser humano, que sempre foi um modelo a ser seguido por mim e pelos que a conhecerem.
AGRADECIMENTOS
Aos meus familiares:
Meus pais, Ari e Waltasena, pelo apoio incondicional em todos os momentos da minha vida.
Meu noivo, Otávio Marcos, pela paciência e compreen-são durante esta jornada.
Aos meus amigos do curso de Especialização:
Adriana Cristina P. Souza, Adriana Dias Corpa, Alexandra Diez Aires, Carlos Antoninho Villas Boas, Gustavo M. Centurion, Magno de Castro Mariano, Mauricio Antonio Miranda, Michelle Vidal de Araújo, pelo convívio que tivemos durante estes dois anos de respeito, coleguismo e harmonia.
Aos meus Professores do curso de especialização:
Esp. Pedro Augusto R. Costa, pela sua amizade, generosidade e bom humor.
Ms. Rodrigo Casasanta França, pelo seu incentivo, exemplo de trabalho, força de vontade e dedicação.
Dr. Id. Marcelo dos Santos, por me fazer ver que nada está pronto e que a ciência sempre poderá ajudar o homem, em sua caminhada, desde que usada com critério.
Ao meu orientador:
Ms. Rodrigo Casasanta França pela sua orientação e por saber como ninguém transmitir seus ensinamentos e experiências.
“A mente que se abre a uma nova ideia jamais voltará ao seu tamanho original.”
RESUMO
As perfurações endodônticas são comunicações artificiais, normalmente de etiologia iatrogênica, que unem a cavidade pulpar com os tecidos periodontais. Esse incidente pode ocorrer durante a terapia endodôntica, na confecção do preparo de retentores intra-radiculares ou na sua remoção. Vários estudos relatam ser a segunda maior causa de insucesso desse tratamento. Quando o profissional constata a presença de uma perfuração, esta deverá ser tratada o mais rápido possível, pois do contrário poderá provocar um desarranjo perirradicular com consequências danosas aos tecidos de suporte dentário, podendo levar à perda do dente.
Vários fatores irão influenciar no sucesso do tratamento dessa injúria, entre estes: a contaminação bacteriana; o tamanho da perfuração; as características do material utilizado para o selamento. O material ideal para realizar o vedamento das perfurações deverá ser biocompatível, não contaminável pela hemorragia, ser reabsorvível se extruído, induzir a odontogênese e a cementogênese, não ser irritante, ser radiopaco e apresentar bom selamento marginal.
Alguns materiais têm sido utilizados, ao longo do tempo, como o óxido de zinco e eugenol, o IRM, o amálgama, o super-EBA, o EBA, o ionômero de vidro, o hidróxido de cálcio e outros. Nenhum deles, entretanto, atendeu a todas as exigências para o selamento das perfurações. Recentemente, foi lançado no mercado o Agregado de Trióxido Mineral (MTA). Vários estudos foram realizados comparando-o com os outros materiais para o tratamento das perfurações, obtendo-se melhores resultados. Acredita-se que o MTA seja, atualmente, o material mais indicado para o tratamento das perfurações endodônticas.
Palavra-chave: Perfurações Endôdonticas, Selamento, Agregado de Trióxido Mineral
ABSTRACT
Endodontic perforations are artificial communications, normally of iatrogenic etiology, which connect the pulp cavity to the periodontal tissues. These incidents may occur during endodontic therapy, in the making of the preparation of intraradicular retainers or their removal. Several studies report it as the second major cause for failure in this treatment. When the professional detects the presence of a perforation, it must be treated as quickly as possible, because otherwise, it can cause periradicular disarrangement with damaging consequences to the dental support tissues, which can lead to tooth loss.
Several factors will influence the success in treating this injury, among them: bacterial infection; the perforation size; the characteristics of the sealing material. The ideal material for sealing perforations must be bio compatible, hemorrhage contamination free, be re-absorbable if extruded, induce odontogenesis and cementogenesis, be non irritant, be radiopaque, and present good marginal sealing.
Some materials have been used over time, as zinc oxide and eugenol, IRM, amalgamate, super-EBA, EBA, glass ionomer, calcium hydroxide and others. Recently, on the market, Mineral Trioxide Aggregate (MTA) has been launched. Several studies were done to compare it to the other materials for the treatment of perforations with better results. It is believed that MTA is nowadays, the most indicated material for the treatment of endodontic perforations.
SUMÁRIO INTRODUÇÃO ... 11 REVISÃO DA LITERATURA ... 13 PROPOSIÇÃO ... 30 DISCUSSÃO ... 31 CONCLUSÃO ... 36 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 37
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INTRODUÇÃO
A terapia endodôntica tem como objetivo preservar a integridade do dente, devolvendo a ele e aos tecidos perirradiculares a condição de normalidade. Para isso, o tratamento consiste no acesso, modelagem e desinfecção do sistema de canais e no selamento de toda a extensão da cavidade endodôntica, com o objetivo de eliminar qualquer contaminação do meio externo para os tecidos perirradiculares. Durante o tratamento endodôntico, podem ocorrer acidentes e complicações, como fraturas, perfurações, presença de canais atrésicos e outros.
As perfurações são comunicações artificiais entre a cavidade pulpar e os tecidos periodontais, que podem ter origem patológica ou iatrogênica. As de origem patológica são provocadas por cáries ou reabsorções, que foram iniciadas interna ou externamente. As iatrogênicas são causadas por manobras incorretas do operador, devido ao descuido, ao desconhecimento da anatomia dental ou à utilização de instrumentos impróprios. Podem ocorrer durante o preparo protético para o retentor intra-radicular ou durante o tratamento endodôntico; neste caso, são ocasionadas pela instrumentação inadequada dos canais radiculares, pela dificuldade de localização e pelo preparo de canais atrésicos.
Em vários estudos, foi encontrado o relato de serem as perfurações endodônticas a segunda maior causa de falha do tratamento, embora esse índice deva ter diminuído devido à melhora dos instrumentos, às novas tecnologias e, principalmente, pelo surgimento de materiais mais apropriados para o tratamento.
As perfurações, quando não tratadas, provocam inflamação nos tecidos periodontais, resultando na proliferação crônica tecidual, na perda de tecido ósseo e da aderência periodontal, consequentemente podendo levar à perda do dente.
O tratamento consiste no selamento da região afetada, impedindo a contaminação bacteriana dos tecidos perirradiculares, isentando-os de inflamação e evitando a perda do suporte periodontal, mantendo ou restabelecendo, assim, a saúde dos tecidos envolvidos.
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Pode ser conservador, através de procedimentos intracoronários, que consistem em realizar um tamponamento na região afetada com um material biológico. Nos casos de perfurações grandes, localizadas em níveis desfavoráveis ao acesso intracoronário, ou quando este fracassar, o tratamento poderá ser cirúrgico.
Vários materiais têm sido propostos para esse fim, dentre eles encontram-se: o amálgama, o cimento de óxido de zinco e o eugenol, produtos à base de hidróxido de cálcio, cimento fosfato de zinco, cimento de ionômero de vidro, Super-EBA, entre outros. O estudo desses materiais mostrou que, até o momento, nenhum deles atendeu às características desejadas de um material selador ideal.
No início da década de 90, na Universidade de Loma Linda, Califórnia (EUA), o professor MAHMOUD TORABINEJAD e sua equipe desenvolveram o Agregado de Trióxido Mineral ou MTA, que é um material indicado para selar todas as comunicações entre o sistema de canais radiculares e a superfície externa do dente.
Este estudo se propõe a realizar uma revista da literatura em relação às considerações relevantes a respeito das perfurações endodônticas iatrogênicas.
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REVISÃO DA LITERATURA
Frank et al., em 1983, discorrendo sobre perfurações radiculares, afirmaram que, com
exceção daquelas causadas por reabsorções, as mesmas são resultantes de erros operatórios. Os autores consideraram como fatores principais intervenientes no prognóstico, a localização e o tempo decorrido entre a perfuração e o tratamento. O prognóstico para a perfuração é favorável se ela estiver situada totalmente para coronal ou bem dentro do osso alveolar, porque uma boa quantidade de osso permanece após o tratamento, prevenindo a formação de bolsa periodontal. O comprimento existente entre a junção cemento / esmalte até a furca é um fator importante no reparo de perfurações do assoalho da câmara pulpar. As perfurações devem ser tratadas o mais rapidamente possível. Retardar o tratamento pode resultar no estabelecimento de um problema periodontal e na ausência de osso para formar uma matriz para condensar o material obturador.
Oynick & Oynick , em 1985, utilizaram o super-EBA (Dixon Co) ou o Stailine (Stainer)
como uma alternativa no tratamento de perfurações radiculares. Neste estudo, descreveram uma técnica de tratamento que consistia na tentativa de secagem do local da perfuração, o máximo possível, e a descontaminação com o formocresol por 30 segundos. E em sequência a aplicação de mistura compacta de cimento Super-EBA, com cuidado para não sobreobturar. Os autores teceram algumas considerações importantes ao super-EBA, tais como: facilidade de manipulação, compatibilidade biológica aos tecidos periodontais, baixa solubilidade, alta adesividade e adaptação às paredes dentinárias.
Himel et al., em1985, compararam o hidróxido de cálcio, fosfato tri cálcio e discos de
teflon, no que tange à reparação biológica das perfurações de assoalho de câmara pulpar de dentes de cães, e concluíram que o hidróxido de cálcio produz uma reação residual mais destrutiva que os outros dois, constituindo ainda o fosfato tri cálcio uma excelente matriz para posterior obturação da câmara pulpar.
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Benaneti et al., em 1986, afirmaram que as perfurações radiculares normalmente são
problemas decorrentes de acidentes, podendo também ser causadas por cáries ou reabsorções. Uma perfuração iatrogênica compromete seriamente o prognóstico do dente envolvido e requer especial atenção tanto no diagnóstico quanto no tratamento.
Aguirre et al., em 1986, relataram que a perfuração radicular é a comunicação entre o
sistema de canais e os tecidos de suporte do elemento dental, sendo considerada um dos maiores desafios encontrados na terapia endodôntica. Dentre as complicações clínicas decorrentes das perfurações, os autores citam um quadro de inflamação severa, destruição do ligamento periodontal, reabsorção óssea, cementária e / ou dentinária e, finalmente, indução à degeneração do epitélio do sulco gengival.
Aun et al., em 1989, avaliaram sob microscopia eletrônica de varredura com
magnificação de 10 e 20X , quinze dentes perfurados durante o preparo do espaço para retentor intra-radicular. Os dentes foram distribuídos em cinco grupos distintos, de acordo com o material utilizado: amálgama isolado, Lumicon e amálgama, N-Rickert e amálgama e com Lumicon isolado, objetivando encontrar aquele que apresentasse melhor adaptação marginal. Dentre as fotomicrografias examinadas, o grupo composto de Lumicon e amálgama foi o que apresentou melhor adaptação junto às paredes da perfuração.
Dazey & Senia, em 1990, utilizaram18 caninos humanos superiores para comparar in vitro a capacidade de selamento de materiais como o amálgama (Tytin), Ketac-Silver e o Dycal, quando utilizados em perfurações radiculares laterais. Cada dente foi seccionado
longitudinalmente, obtendo-se duas metades iguais. Quinze fragmentos formaram o Grupo I, quinze o Grupo II e seis o controle. Posteriormente, foram realizadas duas perfurações, anguladas apicalmente, com o objetivo de simular um acidente de procedimento, em cada fragmento. A primeira perfuração foi realizada localizando-se no terço cervical da raiz e a segunda no apical e paralela à primeira. Dez das 30 perfurações do Grupo I e dez das do Grupo II foram obturadas com Dycal. O mesmo ocorreu com o Ketac-Silver e com o amálgama Tytin. Assim, cada material foi utilizado em 20 perfurações. Em seguida, as
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metades foram imersas em solução corante de azul de metileno a 2% por 10 dias, e a infiltração linear medida. A análise dos resultados mostrou que o grupo do Dycal infiltrou significativamente menos que os outros grupos. Nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos do amálgama e Ketac-Silver.
Kuga et al., em 1990, observaram que a execução de retenções adicionais na área de
perfurações não interfere na capacidade seladora das técnicas empregadas. E demonstraram que o Sealler 26, em consistência próxima àquela utilizada na obturação endodôntica, oferece boa capacidade seladora.
Lemon, em 1992, propôs uma técnica para tratamento não-cirúrgico de perfurações
radiculares com a utilização de uma “matriz interna” de hidroxiapatita. Segundo o Autor, a colocação de uma “barreira” oferece vantagens distintas sobre as técnicas clássicas para a correção de perfurações radiculares. A técnica visa evitar a contaminação do material restaurador selador e impedir a sobreobturação ou subobturação durante o selamento da perfuração.
Alhadainy & Himel, em 1993, centralizaram as pesquisas na avaliação da capacidade de
selamento marginal exercida por alguns materiais utilizados no preenchimento de perfurações de furca. Em um desses relatos, compararam em molares humanos extraídos, superiores e inferiores, o vedamento conseguido quando utilizaram amálgama de prata, Cavit ou cimento de ionômero de vidro fotoativado. Os autores observaram melhor selamento com o cimento de ionômero de vidro, principalmente devido à capacidade desse material de aderir às paredes dentinárias. Salientaram a formação de uma ligação química entre os íons cálcio do tecido dentário e o ionômero de vidro durante sua polimerização. Em um outro estudo do mesmo ano, procurando contornar os efeitos prejudiciais do extravasamento do material selante junto aos tecidos, eles avaliaram o uso de uma matriz de gesso de Paris junto à base da perfuração de furca em molares humanos extraídos, sobre a qual seria acomodado o material selador, amálgama de prata ou cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável. Observaram que o
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selados com amálgama isoladamente e com barreira, houve uma considerável infiltração marginal de corantes. Tal uso aumentou o índice de penetração do corante, quando comparado ao grupo com ionômero de vidro utilizado isoladamente.
Lee et al., em 1993, testaram o amálgama, IRM e MTA na reparação de perfurações
laterais e a ocorrência de extrusão desses materiais. Menores quantidades de infiltração e extrusão ocorreram quando foi utilizado o MTA. A extrusão ocorreu no momento da condensação do material, o que pode causar injúrias traumáticas para o ligamento periodontal. A hemorragia é outro fator que pode afetar no selamento. E, ainda, a umidade presente no local da perfuração pode reduzir a capacidade do selamento, mas é difícil de controlá-la pela presença de sangue e fluidos teciduais.
Pitt Ford et al., em 1995, relataram que foi demonstrado que os tecidos perirradiculares
adjacentes às perfurações endodônticas encontram-se inflamados e contêm uma grande variedade de células imunocompetentes que desempenham papel crucial na patogênese da inflamação e mecanismos de reparo. Levando-se em consideração que o material empregado para o tratamento dessa injúria permanece em íntimo contato com os tecidos perirradiculares e que sua biocompatibilidade é essencial para que ocorra o processo de reparo na região injuriada, o mesmo deve apresentar propriedades físicas, químicas e biológicas que o viabilizem para esse fim, não influenciando negativamente sobre as células que participam do processo de reparo e não atuando como um corpo estranho perpetuando a injúria. Eles examinaram a resposta histológica em perfurações intencionais de furca, reparadas com amálgama e MTA, em duas situações distintas: imediatamente à perfuração e após a contaminação salivar. Observaram que todos os espécimes selados com amálgama estavam associados com inflamação, enquanto que quase todos reparados com MTA não se encontravam inflamados e, adicionalmente, apresentavam formação de cemento. De maneira geral, os autores identificaram que a inflamação foi mais evidente nos espécimes reparados após a contaminação. Mediante esses resultados, concluíram que o MTA é um excelente material reparador para perfurações de furca, principalmente quando utilizado logo após o acidente.
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Torabinejad et al., em 1995, relataram as propriedades físico-químicas do MTA
(Mineral Trióxido Agregado), um novo material indicado para reparação de perfurações radiculares, com propriedade de adaptação marginal e biocompatibilidade muito satisfatórias. Segundo os autores este material é composto quimicamente por 65% de óxido de cálcio, 21% de dióxido de silício, 5% de óxido férrico, 4% de alumínio, 2, 5% de sulfato de cálcio, 2% de óxido de magnésio e 0,5% de óxidos de potássio e sódio. Realizaram um estudo que determinou a composição química do MTA, mostraram que as principais moléculas presentes são cálcio e íons fosfóricos, que o pH, três horas após ser misturado foi 12,5 e que esse cimento é mais radiopaco que o Super-EBA e IRM. Compararam o tempo de presa, força à compressão e solubilidade deste com amálgama, super-EBA e IRM. O amálgama teve menor tempo de presa (4min) e o MTA teve o maior (2h e 25 min). Após 21 dias, o MTA teve a força de compressão igual a 67 Mpa. Nenhum dos materiais testados, exceto o IRM , apresentou solubilidade.
Abedi & Ingle, em 1995, revisaram a literatura e avaliaram a proposta de um material
“ideal” para casos de perfuração e retroobturação, o agregado trióxido mineral (MTA). Propriedades físicas e biocompatibilidade, foram a base deste estudo em experimentações em animais, levando os autores a concluírem, que o uso do MTA, como uma proposta especial se mostra promissor, pois de grande importância são sua facilidade de uso e propriedades hidrofílicas, que o tornam ideal para ambientes úmidos, nos finais de raiz e sítios de perfuração.
Aun et al., em 1996, relataram que ao surgir a perfuração, a persistência de sangramento
é um fator clínico que deve ser considerado. Clinicamente, observa-se a dificuldade para contornar tal problemática, impedindo, em muitos casos, o selamento imediato da perfuração. Nesse sentido, a colocação de um curativo de hidróxido de cálcio preenchendo toda a cavidade perfurada, para posterior selamento em outra sessão, mostra-se um método eficaz para obtenção de uma área isenta de umidade e sangue.
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Arens & Torabinejad, em 1996, relataram 2 casos clínicos de perfurações de soalho de
câmara pulpar tratadas com MTA, nos quais havia perda de suporte periodontal, verificada radiograficamente por imagem radiolúcida extensa na região de furca, acompanhada de bolsa periodontal. Os exames de preservação demonstraram remissão da sintomatologia e da bolsa periodontal, além de redução completa da imagem radiolúcida.
Zenóbio, em 1996, relatou que pesquisas recentes esclareceram que, em resposta à sua
implantação, os materiais à base de fosfato de cálcio não são osteogênicos, "per-si", ou seja, eles não induzem à formação óssea em sítios ectópicos (ex: músculos) e não parecem estimular uma formação mais rápida de osso em sítios ósseos. Entretanto, promovem uma matriz física sujeita à deposição de novo osso e podem demonstrar propriedades de guiar o crescimento ósseo em áreas onde esse crescimento não ocorreria de forma completa, caracterizando-se, assim, como um material osteocondutor e osteofílico.
Nakata et al., em 1998, ressaltaram que o material deve ser biocompatível radiopaco,
desenvolver atividade antibacteriana, apresentar propriedade hidrofílica, ser capaz de promover um selamento adequado, induzir osteogênese e cementogênese, não ser carcinogênico, não ser tóxico, não promover resposta imunológica e não causar inconveniência para o paciente ou para o profissional. Os autores compararam a habilidade seladora do MTA e do amálgama em perfurações de furca. Para tanto, realizaram perfurações em 39 molares superiores e inferiores, os quais foram divididos em 2 grupos de 18 dentes, sendo 3 para o grupo controle positivo, e 3 dentes adicionais sem perfuração serviram de controle negativo. O grupo I teve sua lesão reparada com MTA, enquanto o grupo II, com amálgama. Posteriormente, os dentes foram incubados em câmara de anaerobiose e na altura das furcas foi colocada uma infusão BHI, com um indicador cromogênico (Bromocresol
purple), que muda de cor púrpura para amarela, quando o pH cai de 6,8 para 5,2 na presença
de ácidos bacterianos, e culturas de fusobacterium nucleatum foram adicionadas. Os resultados demonstraram que nenhuma amostra reparada como MTA apresentou infiltração bacteriana detectável, enquanto que 44,5% das perfurações seladas com amálgama mostraram infiltração. Desse modo, o MTA foi significativamente melhor em prevenir infiltração bacteriana, quando utilizado no reparo de perfurações de furca.
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Torabinejad & Chivian, em 1998, examinaram a reação tecidual, pela implantação de
MTA, amálgama, IRM e Super-EBA em tíbias e mandíbulas de vinte cobaias (porcos-da-índia). Após oitenta dias, os animais foram sacrificados e os cortes histológicos foram obtidos. Os resultados mostraram ausência de inflamação quanto aos implantes de MTA, em ambas as áreas, formação de tecido duro adjacente em 5 de 11 casos na tíbia e 1 de 10 casos na mandíbula das cobaias, sendo o MTA superior aos materiais comparados no estudo. Os autores acreditam na biocompatibilidade do material.
Sluyk et al., em 1998, realizaram perfurações experimentais na região de furca de 32
molares humanos extraídos, para avaliar o efeito do tempo e umidade nas características de endurecimento, retenção e readaptação do MTA utilizado em perfurações de furca. As perfurações foram preparadas no centro da câmara pulpar paralelamente ao longo eixo de cada dente e uma matrix de Gelfoam umedecida com solução salina foi colocada abaixo das perfurações para simular uma condição clínica. As perfurações foram reparadas com MTA e os dentes cobertos com algodão seco ou molhado por 24 e 72 horas. Os resultados desta análise demonstraram que, com 72 horas, o MTA resistiu ao deslocamento em um nível significativamente maior que com 24 horas. Adicionalmente, observou-se que a presença de umidade na perfuração, durante a colocação do MTA foi vantajosa na sua adaptação às paredes da perfuração, mas não houve diferença estatisticamente significativa na retenção do MTA, quando se empregou algodão seco ou úmido para adaptá-lo na câmara pulpar.
Torabinejad et al., em 1999, observaram que a fácil manipulação do MTA representa
uma excelente vantagem deste material, que deve ser manipulado imediatamente antes de ser usado. Os resultados mostraram que o MTA estimula a formação tecidual adjacente à polpa dental. Em reparações de perfurações, o acesso pode ser intra ou extracoronário, isto é, através de intervenção cirúrgica, quando não houver acesso direto à perfuração. Nas perfurações intracoronárias, após a colocação do MTA, o ideal seria colocar uma bolinha de algodão umedecida sobre o MTA e selar com material provisório, já que o tempo de presa do MTA é de no mínimo de 3-4h. Após esse período, remover o algodão e colocar material definitivo de escolha.
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Bruder et al., em 1999, relataram que as perfurações são a segunda maior causa das
falhas e representam cerca de 9,6% dos casos de insucessos nos tratamentos endodôdonticos A região de soalho da câmara pulpar é a área onde ocorre o maior número de perfurações. As perfurações de furca podem ser do tipo "direta" ou "em faixa" e cada uma delas é criada e tratada de maneira diversa, possuindo prognósticos variáveis. A perfuração "direta" geralmente ocorre durante a procura por um orifício de entrada do canal radicular. É um defeito mais do tipo "socavamento" em direção à furca com uma broca, sendo em geral acessível, pequena e com paredes. Uma vez selada com material adequado, apresenta prognóstico variando de moderado a bom. Uma perfuração "em faixa" envolve lateralmente a região de furca radicular e resulta do alargamento excessivo com limas ou brocas Gates-Glidden, geralmente é inacessível e requer técnicas mais elaboradas para o tratamento.
Shimabuko, em 2000, relatou que o principal fator que levaria ao insucesso da proposta
terapêutica, além do extravasamento, seria a não obtenção do vedamento marginal adequado junto às paredes da perfuração, o que possibilitaria a infiltração de fluidos e bactérias na cavidade perfurada. Foi avaliado o selamento de perfurações de furca, utilizando-se a associação de materiais, em dentes molares humanos. O Cavit e o hidróxido de cálcio P.A. foram usados como matriz ou barreira física, procurando limitar o possível extravasamento do segundo material: amálgama de prata ou cimento de ionômero de vidro fotopolimerizado. Cinquenta e dois espécimes foram divididos em quatro grupos. Grupo I: Cavit e amálgama de prata; Grupo II: Cavit e cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável; Grupo III: hidróxido de cálcio P.A. e amálgama de prata; Grupo IV: hidróxido de cálcio P.A. e cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável. Os resultados demonstraram menores médias de infiltração de corante quando utilizada a associação de hidróxido de cálcio e cimento de ionômero de vidro fotopolimerizável, com diferença estatisticamente significante frente à comparação com as médias dos demais grupos.
Estrela et al., em 2000, investigaram a ação antimicrobiana do MTA, cimento tipo
Portland, da pasta de hidróxido de cálcio, Sealapex e Dycal. As amostras de materiais foram expostas a meios de cultura contendo Staphlococcus aureus, Enterococcus faecalis,
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só não foi superior quando comparado ao cimento de hidróxido de cálcio na inibição bacteriana.
Holland et al., em 2001, relataram que o fato do MTA não ter hidróxido de cálcio, mas
ter óxido de cálcio, poderia reagir com os fluidos teciduais para formar hidróxido de cálcio. Mais tarde, este último produto pode formar cristais de cálcio. É possível que estes cristais e o condensado de fibronectina sejam o substrato biologicamente ativo que o MTA oferece, promovendo ativamente formação de tecido duro, em vez de ser inerte ou irritante, como os outros materiais.
Soares & Goldberg, em 2002, relataram que o sucesso do tratamento de perfurações
endodônticas caracteriza-se pela recondução dos tecidos perirradiculares agredidos e destruídos à condição de normalidade. Os aspectos clínicos, que podem manifestar essa condição, são expressos pela ausência de sintomatologia e pela normalidade da imagem radiográfica, identificada pelas dimensões fisiológicas do ligamento periodontal e ausência de áreas radiolúcidas. Os fenômenos histológicos indicativos de reparo são: reparação das reabsorções de cemento e de dentina por cemento neoformado, reposição do osso, quando reabsorvido, por tecido ósseo neoformado, produção e inserção de fibras periodontais nos tecidos duros neoformados reconstituindo a normalidade do ligamento, restauração da dimensão normal do espaço periodontal e ausência de fenômenos inflamatórios nos tecidos perirradiculares. Alguns fatores locais e de ordem sistêmica têm sido considerados na literatura quanto à possibilidade de influírem no processo de reparo dos tecidos perirradiculares, tais como: as propriedades físicas, químicas e biológicas dos materiais utilizados, idade, desnutrição, doenças crônicas, distúrbios hormonais e deficiências imunológicas.
Daoudi e Saunders, em 2002, avaliaram in vitro o efeito da utilização do microscópio na
reparação da perfuração de furca utilizando vitreband ou MTA. Quarenta e seis dentes molares de humanos foram montados em um simulador de mandíbula. Perfurações foram feitas na câmara pulpar, utilizando broca ISO 012 em baixa velocidade na peça de mão. Um
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pedaço de algodão com água foi colocado na área de furca de cada dente, antes de montar a guia, utilizando material de impressão de silicone. Cada material foi utilizado para reparar um grupo de dentes com e sem a utilização do microscópio. Foi utilizada tinta da Índia, para testar o vazamento no reparo. A penetração no reparo da perfuração foi avaliada em 26x de magnificação. Concluíram que o MTA mostrou-se superior ao CIVMR. Apenas 20% dos espécimes tratados com MTA demonstraram sinais de vazamento e estes eram mínimos. Isso confirma o achado de outros estudos sobre a capacidade de vedação do MTA. Embora tenha sido relatado que o Vitrebond pode impedir a infiltração bacteriana em condições secas, 90% dos espécimes tratados com Vitrebond neste estudo, demonstraram sinais de vazamento. Também concluíram que, embora o uso do MO tenha facilitado o procedimento do reparo, não houve nenhum efeito sobre o resultado.
Bramante et al., em 2003, relataram que, dependendo do nível da crista óssea e da sua
destruição na área da perfuração, poderá formar-se uma bolsa periodontal. Destruído o osso alveolar, é provável que apareça um tecido de granulação, o qual poderá invaginar para o interior do dente, através do trajeto da perfuração. Além disso, há também a possibilidade de que restos epiteliais de Malassez sejam estimulados e formem um cisto. A característica da perfuração é outro fator importante para o prognóstico. Perfurações de forma circular são mais facilmente tratáveis do que aquelas em forma de canaleta e quanto menor o tamanho do defeito melhor o prognóstico. Além disso, as perfurações, que permanecem abertas em comunicação com a cavidade bucal, tendem a desenvolver processos infecciosos e não respondem bem ao tratamento.
Silva & Morais, em 2003, relataram que o grande problema na utilização da maioria dos
materiais refere-se à dificuldade de limitar sua colocação no trajeto da perfuração, devido à falta de um anteparo no momento da condensação do material, ocorrendo, com grande frequência, o extravasamento deste para o espaço periodontal, fato que influi negativamente no reparo da área perfurada. Para contornar este problema, muitos autores indicam a utilização de uma matriz, no fundo do trajeto da perfuração, de modo que esta possa atuar como uma barreira ao extravasamento, permitindo uma condensação mais eficiente do material selador e evitando a presença de umidade no local da perfuração.
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Ruiz, em 2003, relatou que no tratamento dessas injúrias deve-se tentar primeiramente
procedimentos intracoronários ( conservadores) e escolher um material biocompapível que favoreça o processo de reparo na região perirradicular induzindo a osteogênese e cementogênese e que promova um bom vedamento marginal. Diversos materiais podem ser empregados, mas o MTA é o que tem apresentado melhores resultados.
Loxley et al., em 2003, relataram que uma complicação infeliz, comum no acesso da
terapia endodôntica, é a perfuração feita da raiz para os tecidos periodontais. A perfuração ocorre normalmente na cervical dos dentes anteriores ou na área de bifurcação dos dentes posteriores. É imperativo que esse canal seja fechado imediatamente, a fim de evitar qualquer contaminação do canal radicular pela infiltração de fluidos contendo bactérias e seus subprodutos, ou inflamação nos tecidos perirradiculares pela saída dos irritantes, a partir do sistema de canal radicular. Após a reparação da perfuração, terapia endodôntica não cirúrgica deve ser realizada com NaOCl, um forte oxidante, comumente usado como irrigante. Além disso, certos descolorimentos em dentes anteriores são, então, submetidos a procedimentos de clareamento e podem ser utilizados agentes oxidantes, tais como Superoxol (SO) e perborato de sódio (SPB), na câmara pulpar, durante longos períodos de tempo. Os produtos químicos utilizados como irrigantes ou como agentes clareadores potencialmente podem iniciar reações químicas que degradam a reparação do material, causando perda do selamento.
Main et al., em 2004, relataram que, historicamente, materiais usados para reparação de
perfuração de raiz têm sido associados com a formação de uma cápsula fibrosa no tecido conectivo do osso adjacente, no melhor dos casos. De fato, a formação de defeitos periodontais tem sido comum na maioria dos casos. Muitos materiais têm sido utilizados para essa reparação, incluindo amálgama, ionômero de vidro, Cavit, Super-EBA e outros. Dentre esses a amálgama tem sido o mais usado, entretanto estudos têm demonstrado pobre habilidade de selamento, resultando em inflamação e regeneração inadequada dos tecidos perirradiculares A característica que diferencia o MTA de outros materiais é a habilidade de promover a regeneração do cemento, facilitando assim a regeneração do sistema periodontal.
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Ferris e Baumgartner, em 2004, avaliaram a capacidade de dois tipos de MTA, no
selamento de perfuração de furca em molares humanos extraídos, utilizando um modelo de vazamento de bactérias anairóbicas. Quarenta molares inferiores e superiores foram divididos aleatoriamente em 2 grupos experimentais de 18; 2 dentes foram utilizados como controle positivo e 2 dentes sem perfuração foram utilizados como controle negativo. O grupo experimental 1 foi reparado com MTA de cor cinza e o grupo experimental 2, com MTA branco. Concluíram que não houve diferença, entre os dois tipos de MTA, em evitar vazamento de Fusobacterium nucleatum, no reparo da perfuração de furca. E que, quando o MTA cinza for usado, o limite do material deve estar no limite do canal e / ou na área da câmara e não acima do nível da crista óssea, porque o material, pela natureza de parte de seus componentes, pode levar à descoloração. Recentemente, um novo tipo de MTA tornou-se disponível como um pó branco. Presumivelmente, um benefício deste tipo é a sua aplicação nas zonas sensíveis esteticamente, a fórmula do MTA branco carece de tetracalcium aluminoferrite. A falta desse ferro pode representar a sua aparência branca. Tanto o MTA cinza como o branco são comercializados como Pro-Root. Segundo o fabricante, o MTA é um pó composto de partículas hidrofílicas que, na presença de água, cria um gel coloidal que se solidifica em 4 horas. Os principais componentes da fórmula do MTA de cor cinza são: silicato tricálcico, óxido de bismuto, silicato dicálcico, aluminato tricálcico, aluminoferrite e sulfato de cálcio dihidratado.
Tanomaru et al., em 2004, relataram que o preenchimento da perfuração com materiais
que apresentam capacidade seladora, adequada adaptação e biocompatibilidade, é fundamental para o sucesso do tratamento. Uma vasta quantidade de materiais é relatada para o tratamento de perfurações radiculares, dentre eles: amálgama, gutapercha, hidróxido de cálcio, cimentos endodônticos, ionômero de vidro e MTA (Agregado Trióxido Mineral). Dentre os cimentos à base de hidróxido de cálcio, destaca-se o Sealapex, por suas propriedades biológicas. Quanto ao cimento Sealer 26, este tem demonstrado boa capacidade seladora como material obturador e retroobturador. Os autores avaliaram in vitro a capacidade de selamento e adaptação à cavidade de perfurações de furca em molares, dos cimentos Sealer
26, Sealapex acrescido de óxido de zinco e de materiais à base de Mineral Trióxido Agregado.
Concluíram que o Sealer 26 apresentou o melhor selamento; o Sealapex acrescido de óxido de zinco demonstrou maior infiltração marginal; os materiais à base de óxido de zinco eugenol
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obtiveram valores intermediários.O extravasamento do Sealer 26 foi maior, em relação aos demais materiais.
Ylidirim et al., em 2005, relataram que a capacidade de vedação e reparação do material
e sua expansão na área de furca são consideradas fatores importantes no reparo das perfurações de furca. Vários estudos in vitro investigaram a capacidade de selagem de diferentes materiais. A maioria dos materiais utilizados exibiu de ligeiro a grave extravazamento. Eles investigaram a resposta histológica da perfuração de furca em dentes de cães, quando utilizado o Super-EBA ou MTA na sua reparação. Noventa dentes molares e pré-molares inferiores de 9 cães foram usados neste estudo. Os dentes foram divididos em 3 grupos. Setenta e dois dentes foram reparados quer com o MTA ou o Super-EBA (36 cada);18 dentes não foram reparados e utilizados como controle negativo. Todos os grupos foram analisados histologicamente em 1 mês, 3 e 6 meses após o tratamento. A avaliação histológica foi feita com relação ao tipo de inflamação e cicatrização. E concluíram que o MTA apresentou menos inflamação que o Super-EBA e cicatrização com nova formação cementária na área da perfuração, enquanto o Super-EBA mostrou inflamação do tecido cicatricial.
Broon, em 2006, relatou que o MTA e o cimento de Portland quando comparados,
ambos mostram apresentar a mesma capacidade de selamento periférico, obtendo respostas semelhantes quando utilizados em perfurações radiculares.
Lee et al., em 2007, realizaram um estudo para testar a hipótese de que o EDTA poderia
perturbar a hidratação do MTA, e concluíram que o EDTA inibe hidratação do MTA devido à liberação de íons de cálcio do complexo tricálcico, que é o principal componente do MTA. Além disso, depois do tratamento do EDTA, as propriedades físicas do MTA foram menores e a adesão celular do material ficou mais pobre. Deste modo, antes de aplicar o MTA, para formar um tampão apical para reparar uma perfuração de canal, deve-se garantir que o EDTA foi completamente removido através de abundante lavagem da área com água destilada.
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Holland et al., em 2007, relataram que, em vários estudos, o MTA se apresentou
significativamente melhor, na reparação da perfuração radicular, do que a amálgama, o material restaurador intermediário e o Super-EBA e na prevenção do extravazamento de azul de metileno, fusobacterium nucleatum e endotoxina. Não houve diferença significativa observada entre o MTA cinza e o branco, para reparação da perfuração de furca. A capacidade do MTA de estimular a produção de osteoblatos tem sido demonstrada. Foi também demonstrado que o MTA é um material biocompatível e induz a osteogênese e a odontogênese.
De-Deus et al., em 2007, relataram que o MTA é o principal material de reparação de
perfuração de furca. As razões para isso são as propriedades favoráveis do MTA, incluindo: biocompatibilidade, boa capacidade de vedamento e capacidade de promover a regeneração tecidual na polpa e nos tecidos perirradiculares. Durante os últimos anos, foi confirmado que o MTA é cimento de Portland acrescido de óxido de bismuto (radiopacidade). Isto tem gerado interesse científico em avaliar o cimento Portland, como alternativa de baixo custo para o MTA, comparando os dois cimentos. Uma das grandes preocupações sobre a utilização de um cimento à base de água, é a quantidade de arsênio e chumbo presente no material. Arsênio e chumbo são impurezas de calcário que é utilizado na fabricação do cimento de Portland. Altas concentrações destes foram encontradas na poeira do cimento. Com o objetivo de evitar a presença do arsênio e do chumbo, um cimento à base de água, rotulado como MTA Bio, foi desenvolvido por uma empresa dental brasileira (Ângelus). O MTA Bio é totalmente sintetizado, em condições controladas de laboratório, limpo, mantido em condições para assegurar que o produto esteja livre de contaminação. Segundo o fabricante, como consequência do alto controle de qualidade da produção do cimento, ao final este se apresenta livre da contaminação de substâncias indesejáveis, em particular o arsênio. Em seu estudo, avaliaram a capacidade do cimento de Portland, MTA branco (Ângelus) e MTA Bio, para selar perfurações de furca de molares humanos extraídos e concluíram que a habilidade do selamento promovido pelos 3 cimentos foi semelhante, nenhum cimento foi capaz de produzir um selamento impermeável aos fluidos.
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Belardinelli et al., em 2007, avaliaram in vitro a infiltração marginal no tratamento de
perfurações de furca. Utilizaram o agregado trióxido mineral (MTA) isolado ou associado à resina composta, com ou sem condicionamento ácido e observaram a porcentagem de extrusão de material na região de furca. Concluíram que as perfurações seladas com MTA isoladamente, apresentaram maior infiltração que as seladas com MTA e resina composta. Apresentou melhor desempenho quando não foi utilizado o condicionamento com ácido fosfórico. Houve maior extrusão nas perfurações seladas só com MTA em comparação às que foram seladas com MTA e resina composta. Não houve diferença quanto à extrusão do material, entre as perfurações seladas com MTA e resina composta com presença ou não de condicionamento ácido.
Hasben et al., em 2008, avaliaram a habilidade de dois compostos agregados de trióxido
mineral, (MTA Pro Root o MTA-Ângelus) e o Material Restaurador Intermediário (IRM) utilizados para selar grandes perfurações na região de furca com o uso de um método de extração e vazamento de corante. As perfurações de furca foram reparadas com e sem o uso de uma matriz interna antes da colocação do material de reparo. E concluíram: (1) o MTA Pro Root tem excelente habilidade de selagem e pode ser usado com ou sem matriz no reparo de grandes perfurações da região de furca; (2) o MTA-Ângelus deve ser usado com matriz interna no reparo de grandes perfurações de furca; (3) o uso de IRM, para reparar grandes perfurações, na região de furca deve ser limitado, e, se utilizado, deve ser com uma matriz interna.
Zou et al., em 2008, avaliaram in vitro a capacidade seladora do MTA com e sem o uso
de uma matriz interna, utilizada no reparo de perfurações de furca. Quarenta e cinco molares humanos com perfurações de furca foram divididos aleatoriamente em 3 grupos e reparados com MTA sozinho ou sobre uma barreira (sulfato de cálcio ou Collaplug). Oito dentes sem perfurações forneceram amostras de controle negativo. Depois de avaliar a qualidade do reparo, 1 mol / L solução de glicose foi usada como marcador para detectar o vazamento. A concentração de glicose vazada foi medida após 1, 2, 4, 7, 15 e 20 dias utilizando um método de glicose oxidase. Não houve diferença significativa de vazamento ou extravasamento entre os grupos com Collaplug e MTA sozinho. Embora nenhum extravasamento foi detectado no
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grupo com sulfato de cálcio, esse grupo teve o maior vazamento. Concluíram que nenhuma das duas matrizes internas melhoraram a capacidade de vedação e reduziram a incidência de extravasamento ao mesmo tempo.
Toledo et al., em 2008, relataram que uma das maneiras de se verificar se houve ou não
perfuração seria fazer uma tomada radiográfica com incidência orto e disto radial, o que poderia mostrar o desencontro entre o contorno do canal e a direção seguida pelo instrumento ou cone de guta-percha. Outro meio eficaz de descobrir se houve perfuração e também a sua localização e comprimento, se faz através dos localizadores apicais eletrônicos juntamente com o auxílio da iluminação e magnificação proporcionada pelos microscópios operatórios clínicos. Se o profissional não se der conta desse acidente e concluir o tratamento, poderá haver uma sensibilidade contínua à mastigação e percussão e, posteriormente, o aparecimento de uma área radiolúcida difusa adjacente ao local da perfuração, com ou sem a presença clínica de trajeto fistuloso.
Pereira et al., em 2008, relataram que o cirurgião-dentista deve considerar, tanto para o
prognóstico quanto para a escolha da conduta terapêutica, a localização e o tamanho da perfuração. Quando localizadas no terço cervical, as perfurações apresentam pior prognóstico por estarem sujeitas à contaminação via sulco periodontal pelos microrganismos presentes na cavidade oral. No entanto, perfurações localizadas abaixo da crista óssea (intra-ósseo) possuem melhor prognóstico, uma vez que a exposição à saliva nesta situação é menor. Na maioria das vezes, a primeira escolha de tratamento recai sobre o acesso via canal, pois esta modalidade de tratamento é menos traumática quando comparada ao tratamento cirúrgico. Além disso, o acesso interno permite o tratamento de regiões, muitas vezes inatingíveis pela via cirúrgica, como as perfurações em regiões proximais das raízes ou em região de furca sem perda óssea. O acesso cirúrgico a estas regiões necessitaria de uma remoção de tecido ósseo, aumentando ainda mais o dano tecidual.
Cogo et al., em 2009, relataram que o MTA é um material que pode ser utilizado no
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dificuldade de manipulação e a possibilidade de reabsorção do material antes da ocorrência do reparo, principalmente nos casos em que uma contaminação pode tornar o ambiente demasiadamente ácido. Os materiais adesivos, como o ionômero de vidro e as resinas compostas, são também uma opção no tratamento das perfurações endodônticas. No entanto, em presença de umidade, seu uso fica comprometido e, se houver a possibilidade de adaptação de uma matriz abaixo do material selador, ela poderá ajudar no controle da hemorragia e evitar o extravasamento de material.
Lopes, em 2010, relatou que as perfurações coronárias ocorrem na abertura para o
tratamento endodôntico, nos casos onde há dificuldade na localização dos canais radiculares. Um aumento na abertura coronária dos dentes anteriores e maior divergência da parede mesial nos posteriores irá melhorar a visualização da câmara pulpar, reduzindo a possibilidade de perfuração, além do uso do microscópio óptico e a utilização do ultrassom com pontas especiais desenvolvidas para o desgaste da dentina e interferências anatômicas que dificultam a localização de canais atresiados. Quando ocorrem nos terços médio e apical dos canais, as perfurações radiculares devem ser consideradas como sendo um canal lateral ou secundário. Não havendo contaminação, a obturação do canal deverá ser realizada imediatamente após o preparo químico-mecânico e, no caso de contaminação da área radicular perfurada, é recomendado o combate à infecção para posterior selamento da perfuração. A não retomada da trajetória do canal original pode ser desfavorável ao resultado do tratamento endodôntico, principalmente nos dentes portadores de lesão perirradicular.
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PROPOSIÇÃO
Este trabalho se propõe a um estudo dos aspectos mais relevantes sobre as perfurações endodônticas e o seu tratamento conservador.
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DISCUSSÃO
Os estudos relatam que as perfurações são a segunda maior causa das falhas e representam cerca de 9,6% dos casos de insucessos nos tratamentos endodônticos. Perfurações, especialmente na região de soalho de câmara pulpar e terço cervical da raiz, determinam um notável efeito deletério sobre o prognóstico da terapia endodôntica, uma vez que promovem uma reação inflamatória, predispõem o dente a um desarranjo perirradicular e eventual perda de suporte periodontal, e, em alguns casos, perdas dentárias irreparáveis (Pitt
Ford et al., 1995; Bruder et al., 1999; Bramante et al., 2003).
Quando ocorre uma perfuração endodôntica, a área adjacente à mesma (ligamento periodontal e osso alveolar) é destruída em maior ou menor intensidade, dependendo da extensão da penetração e do calibre do instrumento que a ocasionou. Destruído o osso alveolar, forma-se um tecido de granulação, o qual poderá invaginar para o interior do dente às custas do trajeto da perfuração. Dependendo do nível da crista óssea e do grau de destruição do osso na área da perfuração, pode-se formar uma bolsa periodontal. Junto a esses eventos, o cemento e a dentina adjacentes poderão se apresentar com variados graus de reabsorção. Outra possibilidade é de que os restos epiteliais de Malassez sejam estimulados, podendo dar origem a um cisto. Realizado o tratamento correto e em tempo hábil, é possível recuperar o osso reabsorvido, selar a perfuração e restabelecer o ligamento periodontal (Arens
& Torabinejad, 1996; Bramante et al., 2003; Lopes et al., 2010).
O tratamento das perfurações endodônticas objetiva fornecer condições favoráveis à manutenção da saúde dos tecidos acometidos, isentando-os de inflamação e evitando a ocorrência de perda de suporte periodontal. O tratamento pode ser conservador, através de vedamento do defeito com um material selador e tração ortodôntica ou cirúrgico ou através de cirurgia parendodôntica ou odontosecção. Os procedimentos intracoronários devem ser tentados primeiramente e a terapia cirúrgica está indicada nos casos de perfurações grandes, localizadas em nível desfavorável ao tratamento conservador ou quando este fracassar (Pitt
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O prognóstico das perfurações, a longo prazo, pode variar segundo a localização do defeito em relação à crista óssea, o comprimento do corpo da raiz, a localização de acesso para reparação, o tamanho do defeito, a contaminação da área, a presença ou ausência de uma comunicação periodontal com o defeito, o tempo decorrido entre a perfuração e seu tratamento e a capacidade de selamento e biocompatibilidade do material restaurador. O diagnóstico e a reparação precoce favorecem o prognóstico, minimizando os danos aos tecidos periodontais por infecção, ação de limas e irritação pelas soluções irrigadoras. Uma perfuração não observada ou não tratada na região da furca geralmente resulta em um defeito periodontal que se comunica através do sulco gengival num período variável de alguns dias até semanas. Portanto, o tempo entre a ocorrência da perfuração e a reparação deve ser o mais curto possível (Arens & Torabinejad, 1996; Bramante et al., 2003).
Os estudos têm demonstrado que a reação do tecido periodontal adjacente à perfuração apresenta melhor prognóstico, quando ocorre nos terços apical e médio da raiz, em detrimento do terço cervical e soalho da câmara pulpar. As perfurações localizadas para o lado proximal ou palatino também têm prognóstico mais favorável do que as localizadas para o lado vestibular (Pitt Ford et al., 1995; Bramante et al., 2003).
Alguns fatores locais e de ordem sistêmica têm sido considerados na literatura quanto à possibilidade de influírem no processo de reparo dos tecidos perirradiculares, tais como: propriedades físicas, químicas e biológicas dos materiais utilizados, idade, desnutrição, doenças crônicas, distúrbios hormonais e deficiências imunológicas (Soares & Goldberg,
2002; Ruiz, 2003; Toledo et. al., 2008).
Para que ocorra sucesso no reparo de perfurações é necessária a descontaminação da área de perfuração e o vedamento do acesso coronário, para impedir uma recontaminação da referida área. Para este fim, alguns materiais têm sido propostos na descontaminação, entre os quais, o formocresol (Oynick & Oynick, 1985), o hipoclorito de sódio (Torabinejad &
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A escolha do material para selamento da perfuração deve basear-se nos seguintes requisitos: facilidade de uso, biocompatibilidade, não ser contaminável pela hemorragia, ser reabsorvível se extruído, induzir osteogênese, não ser irritante, ter facilidade de obtenção, ser radiopaco e apresentar bom selamento marginal. Materiais como: Cavit (Espe), óxido de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, amálgama, gutha-percha, hidroxiapatita, ionômero de vidro e outros, têm sido empregados para o tratamento das perfurações endodônticas. (Pitt
Ford et al., 1995; Arens & Torabinejad, 1996; Bramante et al., 2003). O amálgama foi um
dos mais empregados (Benenati et al.,1986). Entretanto, por apresentar pequena retenção, é desaconselhável para esse fim (Kuga et al., 1990). Neste propósito, estudos foram feitos para avaliar a utilização de vários materiais para o tratamento das perfurações, tais como o Super-EBA (Oynick & Oynick, 1985), a guta-percha (Aguirre et al.,1986), o hidróxido de cálcio e o ionómero de vidro (Dazey & Senia, 1990), o Sealler 26 (Tanomaru et al., 2004) e o MTA
(Lee et al., 1993), sendo este o que mais se aproxima das características de selador ideal para
as perfurações (Belardinelli et al., 2007).
Alguns estudos foram feitos comparando os materiais utilizados no tratamento das perfurações quanto à sua capacidade de selamento. O MTA, o amálgama e o IRM, foram empregados em perfurações radiculares e foi demonstrado que o MTA obteve menor infiltração que os demais materiais (Lee et al., 1993). Outro estudo analisou o MTA e o amálgama em perfurações de furca, utilizando bactérias anaeróbias e também foram demonstrados melhores resultados para o MTA (Nakata et al., 1997). Quando o MTA cinza e o branco foram comparados quanto à capacidade de vedação, não foi apresentada diferença entre os dois tipos (Ferris & Baumgatner, 2004). Também apresentaram capacidade similar, o cimento de Portland, o MTA Ângelus e o MTA Bio (De Deus et al., 2007).
Quanto à sua biocompatibilidade, o MTA foi comparado ao Sealapex, apresentando melhor resultado (Holland et al., 2001), também foi superior, quando comparado ao Super-Eba (Yildirim et al.,2005). Outro estudo comparou o MTA-Ângelus, o MTA ProRoot e o cimento de Portland, e concluiu-se que não houve diferença entre os materiais testados, todos apresentaram bons resultados (Broon et al., 2006).
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Em 2008, foi avaliada in vitro a capacidade seladora do MTA com e sem o uso de uma matriz interna. Foi utilizado como barreira o sulfato de cálcio ou o Collaplug e concluíu-se que nenhuma das duas matrizes internas melhoraram a capacidade de vedação e reduziram a incidência de sobreobturação ao mesmo tempo (Zou et al., em 2008). Entretanto, no mesmo ano, em um outro estudo, foi verificado que o MTA ProRoot tem excelente habilidade de selagem e pode ser usado com ou sem matriz, no reparo de grandes perfurações da região de furca, enquanto que o MTA-Ângelus deve ser usado com matriz interna no reparo de grandes perfurações nesta região (Hasben et al., 2008).
O MTA parece possuir qualidades superiores em relação à capacidade de selamento, quando comparado com outros materiais usados para reparar perfurações, e suas características de biocompatibilidade, bem como sua capacidade de induzir a formação de cemento, mesmo quando extruído, nos tecidos periodontais, indicam que esse material pode ser utilizado com sucesso em casos de perfurações radiculares (Lee et al., 1993; Pitt Ford et
al., 1995; Arens & Torabinejad, 1996; Nataka et al.,1998; Sluyk et al.,1998; Torabinejad & Chivian, 1999; Holland et al.,2001). Embora tenha sido concluído que o MTA possui
algumas limitações, tais como: dificuldade de manipulação e possibilidade de reabsorção do material antes da ocorrência do reparo, principalmente nos casos em que a presença de contaminação, no local da perfuração, possa tornar o ambiente demasiadamente ácido (Cogo
et al., 2009).
A extrusão do material de preenchimento e a demora da regeneração tecidual, são problemas em potencial ao ligamento periodontal. Os materiais comumente utilizados necessitam de um campo seco, e isto nem sempre é conseguido, daí o prognóstico ser afetado pela biocompatibilidade do material e habilidade deste de selar hermeticamente o defeito, sem que o material extravase para o meio externo (Lee et al., 1993; Nakata et al., 1998; Sluyk et
al.,1998). Foi sugerida a colocação de barreiras, que funcionariam como uma matriz interna e
evitariam, assim, este problema (Aguirre, 1986), como a hidroxiapatita (Lemon,1992 ), o
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Por ser o MTA um material hidrofílico, a umidade presente não afeta suas propriedades. A ligeira expansão na presença da umidade apresenta grandes vantagens sobre os demais materiais como a amálgama, o Super-EBA e o IRM, utilizados como retroobturadores (Torabinejad et al.,1995). A umidade dos tecidos adjacentes à perfuração age como ativador da reação química deste material e não constitui problema o seu uso em ambiente úmido (Lee et al. 1993), coincidindo com os resultados de outro estudo que constataram que a umidade presente nos tecidos periodontais pode prover o meio necessário para que aconteça a adaptação do MTA sobre as paredes da perfuração (Sluyk et al., 1998).
Com o objetivo de fornecer maior hidratação, foi sugerida a utilização de um algodão molhado sobre o MTA, por 1 a 3 dias após a sua colocação (Arens & Torabinejad, 1996). Entretanto, quando foi comparada a resistência à pressão, e utilizado um algodão molhado ou seco, nenhuma diferença foi encontrada (Sluyk et al., 1998). Apesar de ter sido constatado posteriormente que, quando o MTA foi exposto à solução salina por 7 dias, depois de seco, a força de resistência à pressão aumentou. Assim, é possível que óxidos minerais possam ter permanecido e fornecido hidratação adicional, aumentando ainda mais a resistência do material (Loxley et al., 2003).
Com relação ao emprego da microscopia operatória no tratamento das perfurações, em um estudo comparativo, não foram encontradas diferenças significativas na avaliação de penetração de corantes com e sem a utilização do microscópio (Daoudi & Sauners, 2002). Embora, segundo outro autor, a iluminação e magnificação proporcionadas pelo microscópio operatório melhorem o acesso visual à região e propiciem uma melhor avaliação do dano causado pela perfuração, além de facilitar a colocação do material reparador e seu correto acondicionamento na área afetada (Pereira et al., 2008).
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CONCLUSÃO
Em relação a este trabalho, parece-nos lícito afirmar que:
- As perfurações endodônticas promovem um efeito danoso aos tecidos perirradiculares, entretanto, sendo tratadas em tempo hábil, utilizada técnica e material adequado, suas complicações poderão ser controladas.
- Vários materiais têm sido empregados no selamento das perfurações, sendo o agregado trióxido mineral (MTA), o que obteve os melhores resultados nos estudos pesquisados.
- As principais vantagens atribuídas ao agregado trióxido mineral (MTA) seriam a possibilidade de utilização em meio úmido e de estimular a cementogênese.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ABEDI, H .R; INGLE J I. Mineral trioxide aggregate: A review of a new cement. CDA
Journal, v. 23, n.12, p.36-39, Dec. 1995.
2. AGUIRRE, R.; ELDEEB, M. E; ELDEEB, M. Evaluation of the repair of mechanical forcation perfurations using amalgam, gutta-percha or indium foil. J. Endod., v.12, n.6, p.249-256, June 1986.
3. ALHADAINY, H. A.; HIMEL, V. T. Evaluation of the sealing ability of amalgam, Cavit, and glass ionomer cement in the repair of furcation perforations. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.75, n.3, p.362-366, Mar. 1993.
4. ALHADAINY, H. A.; HIMEL, V. T. Evaluation of plaster bone barrier for repair of furcation perforations. J Endod, v.19, n.4, p.198-199, Apr. 1993b.
5. ARENS, D. E.; TORABINEJAD, M. Repair of furcal perforations with mineral trioxide aggregate. Two cases reports. Oral Sug Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.82, n.1, p. 84-88, July 1996.
6. AUN, C. E.; RODRIGUES, V. C.; DEBELIAN, G. J.; MOURA, A. A. M. Estudo comparativo entre três materiais utilizados no preenchimento das perfurações provocadas durante o preparo para retentor intra-radicular. Rev. Fac. Odontol. F.Z.L., v.1, n.1, p.7-20, Jan./ Fev. 1989.
7. AUN, C. E.; GAVIN, G.; FACHIN, E.V.F. Perfurações endodônticas: existe solução? In: TODESCAN, F. F.; BOTTINO, M. A. Atualização na clínica odontológica - a prática da
clínica geral. São Paulo: Artes Médicas, 1996. p.211-246.
8. BELARDINELLI, B.; LEMOS, E. M.; SHIMABUKO, D. M. Avaliação in vitro da infiltração marginal em perfurações de furca utilizando-se agregado trióxido mineral e resina composta. Revista de odontologia da Universidade Cidade de São Paulo, v.19, n.3, p.250-256, Set-Dez. 2007.
9. BENENATI, F. W.; ROANE, J. B.; BIGGS, J. T.; SIMON, J. H. Recall evaluation of iatrogenic root perforations repaired with amalgam and gutta-percha. J Endod, v.12, n.4, p.161-166, Apr. 1986.
10. BRAMANTE, C. M; BERBERT, A.; BERNARDINELI, N.; MORAIS I.G.; GARCIA, R. B. Acidentes e complicações na abertura coronária. In: BRAMANTE. C. M. Acidentes
e complicações no tratamento endodôntico: soluções clínicas. São Paulo:Santos,2003. p.
38
11. BROON, J. N.; BRAMANTE, C. M.; ASSIS, G. M.; BERTOLUZZI, E. A.;
BERNARDINELI, N.; MORAES, I. G. Healing of root perforations treated with
Mineral Trioxide Aggregate (MTA) and Portland cement. J Appl Oral Sci, v.14, n.5, p.305-311, Set/Oct. 2006.
12. BRUDER, G.A.; MASTROMIHALIS, N.; FOROUGHL, K.; FRIEDMAN, S. Perforation repairs. N Y State Dent J, v.65, n.5, p.26-27, May 1999.
13. COGO, D. M.; VANNI, J. R.; REGINATTO, T.; FORNARI, V.; BARATO, F. F. Materiais utilizados no tratamento das perfurações endodônticas. RSBO, v.6, n.2, p.195-203, Jun. 2009.
14. DAOUDI, M. F. & SAUNDERS, W. P. In Vitro Evaluation of Furcal Perfuration Repair Using Mineral Trioxide Aggregate or Resin Modified Glass ionomer Cement with and without the use of the Operating Microscope. J Endod, v.28, n.7, p.512-515, July. 2002.
15. DE-DEUS, G.; REIS, C.; BRANDÃO, C.; FIDEL, S.; FIDEL, R. A. S. The Ability of Portland Cement, MTA, and MTA Bio to Prevent Through-and-Through Fluid Movement in Repaired Furcal Perfurations. J Endod, v.33, n.11, p.1374-1377, Nov. 2007.
16. DRAZEY, S.; SENIA, S. An in vitro comparison of sealing ability of materials placed in lateral root perforations. J. Endod, v.16, n.1, p.19-23, Jan. 1990.
17. ESTRELA, C.; BAMMANN, L. L; ESTRELA, C. R; SILVA, R. S; PÉCORA, J. D. Antimicrobial and chemical study of MTA, Portland cement, calcium hydroxide paste, Sealapex and Dycal. Braz Dent J, v.11, n.1, p.3-9, Jan. 2000.
18. FERRIS, D. M. e BAUMGARTNER, J. G. Perforation Repair Comparing Two Types of Mineral Trioxide Aggregate. J Endod, v.30, n.6, p.422- 424, Jun. 2004.
19. FRANK, A. L.; SIMON J. H.; ABOU-RASS, J.; GLICK, D. H. Clinical and surgical
endodontics: concepts in practice. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1983, p. 154-
162.
20. HASBEN, A. A. R.; HASANIEN, E. E. MTA ProRoot, MTA-Angelus and IRM Used to repair Large Furcation Perfurations: Sealability Study. J Endod, v.34, n.1, p.59-61, Jan. 2008.
21. HIMEL, V. T.; BREDY, J. J.; WEIR, J. J. Evaluations of repair of mechanical perforations of the pulp chamber floor using biodegradable e tricalcium phosphate, calcium hydroxide and Teflon discs. J Endod, v.11, n.4, p.161-165, Apr.1985.
22. HOLLAND, R.; OTOBONI, J. A. F.; SOUZA, V.; NERY, M. J.; BERNABÉ, P .F. E.;
DEZAN, E. J. Mineral Trioxido Aggregate Repair of Lateral Root Perfurations. J Endod,
v. 27, n.4, p.281-284, Apr. 2001.
23. HOLLAND, R.; FERREIRA, L. B.; SOUZA, V.; OTOBONI, J. A. F.; MURATA, S. S.; DEZAN, E. J. Reaction of the Lateral Periodontium of Dog’ Teeth to Contaminated
