Mestrado em Gestão e Economia da Saúde Qualidade em Saúde

Mestrado em Gestão e Economia da Saúde

Qualidade em Saúde

Inquéritos Epidemiológicos de Tuberculose Respiratória

ACES Pinhal Litoral

Avaliação de Qualidade segundo Heather Palmer

Rui Passadouro da Fonseca

N.º 2012106612

Docente

Professor Dr. António Rodrigues

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Abreviaturas

ACES – Agrupamento de centros de saúde CSP – Cuidados de Saúde Primários

DDO – Doenças transmissíveis de declaração obrigatória GDH – Grupos de diagnósticos homogéneos

INCM – Instituto Nacional Casa da Moeda MSP – Médicos de Saúde Publica

PL – Pinhal litoral (Leiria, Marinha Grande, Porto de Mós, Pombal e Batalha) SNS – Serviço Nacional de Saúde

SVIG – TB sistema de vigilância da tuberculose TB-MR – Tuberculose multirresistente

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Í

Introdução ... 1

Vigilância epidemiológica da Tuberculose Respiratória ... 2

Objetivos ... 3

Métodos ... 3

Avaliação dos Inquéritos Epidemiológicos de Tuberculose Respiratória: metodologia de Heather Palmer. ... 4 1. Dimensão estudada ... 4 2. Unidades de Estudo ... 4 3. Tipo de Dados ... 4 4. Fonte de Dados ... 4 5. Tipo de Avaliação ... 4 6. Critérios de Avaliação ... 4 7. Colheita de Dados ... 6 8. Relação Temporal ... 6 9. Seleção da Amostra ... 6 10. Resultados ... 6 11. Intervenção prevista... 8 Conclusão / Discussão ... 10 Bibliografia ... 11 ANEXOS ... 12

Índice de Figuras

Figura 2 – Evolução da incidência da tuberculose (1991-2010) ... 2

Figura 3 – Circuito da notificação ... 3

Figura 4 - Modelo de inquérito (pag. 1) ... 13

Figura 5 - Modelo de inquérito (pag. 2) ... 14

Figura 6 – Base de dados SPSS ... 15

Figura 7 – Registo de dados em SPSS ... 15

Índice de Quadros

Quadro 2 – Origem provável da infeção ... 7

Quadro 3 – Duração da investigação ... 7

Índice de Tabelas

iii "Não temos condições de ensinar nada às pessoas; só podemos ajudá-las a descobrir o que já está nelas".

1

INTRODUÇÃO

A qualidade em saúde é uma característica fundamental dos sistemas de saúde, que agrega a prestação de cuidados acessíveis e equitativos, tendo em conta os recursos disponíveis, com um nível de desempenho ótimo e adequação às necessidades e expectativas do cidadão.

A preocupação com a qualidade em saúde não pode ser dissociada das profundas alterações ao nível da gestão das organizações, maior complexidade dos recursos técnicos utilizados, preocupações inerentes ao financiamento do setor da saúde e, sobretudo, com a crescente exigência da sociedade e dos profissionais.

Existem várias perspetivas para avaliar a qualidade em saúde: ponto de vista estritamente médico; ponto de vista da sociedade; e ponto de vista do financiador. No termos estritamente médicos envolve a adequação dos cuidados, o desempenho dos profissionais e a satisfação dos doentes com os resultados. Já sob o ponto de vista da sociedade, a qualidade deve refletir a acessibilidade e equidade da distribuição dos recursos; para o financiador, a melhor relação custo-eficiência será a variável determinante (Fragata, 2004). As dimensões identificadas na qualidade em saúde são a eficiência, efetividade, adequação técnico-científica, aceitabilidade e acessibilidade. Uma avaliação sistemática e planeada destas dimensões, de modo a obter o nível de cuidados prestados, com a finalidade da introdução de medidas corretoras e consequente obtenção de ganhos em saúde e aumento do nível de satisfação dos utilizadores, favorece o ciclo da Melhoria Contínua da Qualidade (Rodrigues, 2013).

A melhoria contínua da qualidade pressupõe uma avaliação atual, não necessariamente complexa, a implementação de medidas corretoras, se necessário, e uma avaliação futura do grau de eficácia das medidas implementadas, de acordo com o ciclo da qualidade (Figura 1).

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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA TUBERCULOSE RESPIRATÓRIA

A tuberculose é a doença com maior taxa de mortalidade entre as doenças infeciosas curáveis (Antunes, 2011). A taxa de mortalidade é de cerca de 20/100.000, a nível global, adquirindo maior relevância na Ásia e África. A maior taxa de incidência, 1000 casos por 100.000 habitantes, encontra-se na África Subsariana. Em Portugal foram diagnosticados, em 2010, cerca de 2559 casos de tuberculose, a que corresponde uma taxa de incidência de 22/100.000 (Figura 2). O número de casos tem vindo a decrescer, consistentemente, aproximando-se da taxa de 20/100.000, que define os países de baixa incidência (Antunes, 2011).

Figura 2 – Evolução da incidência da tuberculose (1991-2010); Fonte: Antunes, 2011

As situações que mais influenciam negativamente o controlo da tuberculose estão associados a contextos socioeconómicos, culturais e comportamentais, que favorecem o atraso no diagnóstico dos casos e a consequente disseminação do bacilo na comunidade. Os sistemas de informação, recursos estratégicos no setor da saúde, permitiram obter informação e produzir conhecimento, de forma estruturada, que muito contribui para o decréscimo da incidência da tuberculose em Portugal.

Os sistemas de informação disponíveis, que se complementam, para vigilância epidemiológica da tuberculose são: sistema de vigilância epidemiológica da tuberculose multirresistente (TB-MR); sistema de vigilância da tuberculose (SVIG-TB); grupos de diagnósticos homogéneos (GDH); estatísticas de mortalidade a partir dos certificados de óbito; sistema de vigilância das doenças transmissíveis de declaração obrigatória (DDO). A tuberculose respiratória é, assim, uma das doenças abrangidas pelo sistema de vigilância das doenças transmissíveis de declaração obrigatória. O médico, no exercício da sua profissão, fica obrigado a comunicar ao Delegado de Saúde da sua área de trabalho, no prazo de 48 horas, os casos ou suspeitas de doença infectocontagiosa. O Delegado de Saúde deve comunicar a situação de DDO à Administração Regional de Saúde (ARS)

Alta incidência

3 respetiva e, esta, à Direção Geral da Saúde (Figura 3). Deve ainda pôr, de imediato, em ação um plano de controlo epidemiológico de modo a reduzir os riscos de contágio na comunidade.

Figura 3 – Circuito da notificação

Esse plano de ação culmina com a elaboração de um relatório, inquérito epidemiológico, onde se descrevem os pontos críticos do controlo da tuberculose na comunidade onde se insere o doente. A cada DDO deve corresponder um relatório de inquérito epidemiológico devidamente elaborado.

OBJETIVOS

 Avaliar a qualidade da vigilância epidemiológica da tuberculose respiratória, realizada pelos Médicos de Saúde Pública (MSP) do Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Litoral (ACES PL), nos anos de 2011 e 2012, através da análise de qualidade dos relatórios efetuados;

 Diagnosticar as inconformidades mais frequentes, tendo em vista implementar medidas corretoras favorecedoras de ganhos em saúde.

MÉTODOS

Numa reunião de serviço da Unidade de Saúde Pública (USP) do ACES PL alguns do médicos manifestaram preocupação relativa ao resultado final da vigilância epidemiológica de algumas doenças, entre as quais a tuberculose respiratória. Tais preocupações centravam-se na incapacidade de recolher informação adequada à elaboração do relatório do inquérito epidemiológico. Foi sugerido, por um dos médicos presentes, que se procedesse a uma avaliação do nível de preenchimento desse instrumento de vigilância. Para o efeito, cada um dos sete médicos presentes, disponibilizou os seus inquéritos de TB, relativos aos anos de 2011 e 2012.

Para a avaliação da qualidade dos inquéritos epidemiológicos disponibilizados, utilizou-se a metodologia de Heather Palmer.

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AVALIAÇÃO DOS INQUÉRITOS EPIDEMIOLÓGICOS DE TUBERCULOSE RESPIRATÓRIA:

METODOLOGIA DE HEATHER PALMER.

1. Dimensão estudada

A dimensão estudada foi a adequação técnico-científica. Os dados colhidos pelo médico, durante a realização do inquérito epidemiológico, devem ter características técnicas que permitam produzir conhecimento, capaz de favorecer o tratamento dos doentes de TB e prevenir a transmissão da doença aos seus contactantes.

2. Unidades de Estudo

A unidade de estudo assumida foram os inquéritos epidemiológicos produzidos, durante o ano de 2011 e 2012, pelos MSP do ACES PL.

Os MSP integraram o estudo voluntariamente.

3. Tipo de Dados

Neste estudo utilizámos dados relacionados com o modo como os cuidados são prestados, tendo em conta o diagnóstico e a terapêutica ou seja, os dados relacionados com o processo.

4. Fonte de Dados

A fonte de dados utilizada foi o modelo de inquérito epidemiológico para tuberculose respiratória em vigor no ACES PL (Figura 4 e Figura 5).

Por não existir sistema de informação eletrónico para este tipo de atividade, toda a informação encontra-se registada em suporte de papel exigindo, como procedimento de recolha de dados, a consulta de todos os inquéritos produzidos nos anos de 2011 e 2012.

5. Tipo de Avaliação

Trata-se de uma avaliação interna e interpares. O médico avaliador procedeu à avaliação de todo o material produzido pelos médicos do próprio serviço, com a intenção de propor medidas corretoras, se tal fosse indicado.

6. Critérios de Avaliação

Em situação de Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis, através do modelo nº 1536 do Instituto Nacional Casa da Moeda (INCM), o procedimento adequado é pôr de imediato em ação um plano de controlo epidemiológico que culmina na elaboração de um relatório do inquérito epidemiológico, sem exceção.

5 investigação eficaz na redução do risco de contágio na comunidade.

Os critérios de avaliação dos relatórios de inquérito epidemiológico de tuberculose foram implícitos. Foram avaliados os campos do modelo referido, quanto ao preenchimento dos itens (Figura 4 e Figura 5):

Na avaliação destes critérios foi considerada a existência, ou não, de informação. Optou-se por critérios mensuráveis e quantificáveis (Tabela 1).

Tabela 1 - Critérios de avaliação

i. Percentagem de inquéritos realizados em relação ao número de DDO declaradas:

1. Número de inquéritos/Número de DDO

ii. Tempo decorrido desde a tomada de conhecimento da notificação pelo Delegado de Saúde até à conclusão do inquérito:

1. Data da conclusão do inquérito – Data da tomada de conhecimento da DDO.

iii. Identifica o médico assistente do doente? 1. Sim ; 2. Não 

iv. Identificação da origem provável da infeção: 1. Desconhecida 

2. Primo infeção 

3. Contacto anterior com doente  4. Reinfeção 

v. Indica o período de incubação? 1. Desconhecido

2. Indica 

3. Não responde 

vi. Informação quanto à Identificação da estirpe: 1. Sim ; 2. Não 

vii. Identificação da data de início do tratamento ambulatório: 1. Sim ; 2. Não 

viii. Concretização do rastreio de contactos próximos: 1. Sim ; 2. Não 

ix. Caracterização da habituação do doente: 1. Sim ; 2. Não 

x. Evidência da realização de medidas de profilaxia da doença. 1. 1.Sim ; 2. Não 

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7. Colheita de Dados

A colheita de dados foi realizada pelo autor da investigação. Elaborou-se uma base de dados, em SPSS versão 18 (Figura 6), onde foram registados os dados colhidos dos relatórios de inquérito epidemiológico em estudo (Figura 7).

8. Relação Temporal

O estudo efetuado é do tipo retrospetivo. Em março de 2013 foram recolhidos os relatórios de inquérito epidemiológico de tuberculose pulmonar relativos aos anos de 2011 e 2012, na área geográfica da USP do ACES PL.

9. Seleção da Amostra

Trata-se de uma amostra de conveniência, de base institucional, constituída por todos os relatórios de inquérito epidemiológico realizados nos anos de 2011 e 2012, na área geográfica da USP do ACES PL.

10. Resultados

Nos anos de 2011 e 2012 foram recebidas 44 DDO e efetuados 43 inquéritos epidemiológicos, a que corresponde uma taxa de execução de 97%.

Cerca de 55% dos inquéritos (24) pertenciam ao concelho de Leiria (Quadro 1).

Quadro 1 - Inquérito por concelho de residência

Concelho

Frequência Percentagem

Marinha Grande

3

6,8

Batalha

4

9,1

Porto de Mós

5

11,4

Pombal

8

18,2

Leiria

24

54,5

Total

44

100,0

7 A análise do seu preenchimento permitiu constatar que, 88,6% dos inquéritos identificavam o nome do médico assistente do doente; em 70% dos casos a origem provável da infeção foi descrita como desconhecida; 11% referiam um contacto anterior como fonte de infeção (Quadro 2)

Quadro 2 – Origem provável da infeção

Frequência Percentagem

Válidos

Desconhecida 31 70,5

Contacto anterior com doente 5 11,4

Primo-infeção 0 0

Reinfeção 1 2,3

Total 37 84,1

Missing 7 15,9

Total 44 100,0

O período de incubação era indicado em apenas 9% (15) das situações e em 40% dos inquéritos não foi dada qualquer resposta.

A estirpe bacteriana de Mycobacterium tuberculosis foi indicada em 30% dos relatórios de inquérito.

A data de início do tratamento em ambulatório foi identificada em 71% dos relatórios.

O rastreio dos contactos próximos foi efetuado em 93% dos casos. Os contactos são sempre identificados pelas três consoantes do nome próprio. Apenas não foi efetuado o rastreio numa situação, uma vez que o doente não tinha família. Não foram identificados outros contactos próximos. Em 2 relatórios não foi possível concluir da realização ou não do rastreio.

Foi feita a caracterização da habitação em 84% dos relatórios. Contudo, não foi possível concluir se houve visita ao domicílio do doente.

Foram aplicadas medidas corretoras para defesa da saúde pública, de modo a evitar a propagação da doença, em 84% das situações. Contudo, em 14 das situações, não foi possível concluir da existência da aplicação dessas medidas.

O tempo médio que decorreu desde a tomada de conhecimento da DDO, na USP, até à conclusão da investigação foi de 19 dias (Quadro 3).

Quadro 3 – Duração da investigação

N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão

8

11. Intervenção prevista

Foi possível identificar, com o presente estudo, algumas inconformidades, já apresentadas em reunião de serviço, na qual participaram os médicos que integraram o estudo, de forma voluntária.

Apesar de não ter sido realizado apenas 1 inquérito epidemiológico, durante os dois anos do estudo, esta situação foi considerada falha grave. De forma a evitar a situação, foi sugerido um mecanismo de controlo administrativo mensal, que possibilite detetar em tempo útil, este tipo de erro.

A não identificação da origem provável da infeção, em 70% dos casos, pode traduzir falta de empenho na investigação epidemiológica. Foi proposta uma redução deste valor para 50%, no ano de 2013 e que, para cada situação em que não seja possível identificar a origem da infeção, se faça uma pequena informação das atividades desenvolvidas para a deteção da fonte de contágio.

O período de incubação foi indicado, apenas, em 9% das situações. Em 41% dos inquéritos, esse campo foi deixado por preencher. Foi proposto melhorar o preenchimento deste campo. No entanto, poderão surgir algumas dificuldades, devido ao início insidioso da doença, o que leva a que seja difícil determinar o início da mesma.

A estirpe bacteriana de Mycobacterium tuberculosis foi indicada em apenas 30% dos relatórios de inquérito. A situação deve-se à falta de informação na carta de referência hospitalar, nalgumas situações, ou pelo facto do preenchimento dos inquéritos ser realizado antes de se conhecerem esses resultados. Como medida corretora, recomendou-se o contacto com o laboratório de microbiologia do hospital de referência, sempre que a informação não conste no relatório de alta.

A falta de informação relativa ao início do tratamento em ambulatório foi considerada uma falha grave, uma vez que essa informação é essencial para avaliar o tempo do tratamento. Os médicos presentes comprometeram-se a obter essa informação, em todas as situações. A concretização dos rastreios verificou-se em 93% dos casos. Apenas numa situação não foi feito o rastreio, com a explicação de que o doente não tinha família nem residência fixa. Todos concordaram que, ainda assim, o doente deveria ter contactos e que se deveria investigar. Como prática de futuro, não poderá haver inquéritos sem rastreio de contactos. A habitação do doente foi caracterizada em 84% dos casos. Em apenas 2 situações não foi feita tal caracterização. Contudo, não ficou claro se houve visita ao domicílio dos doentes, já que essa caracterização se poderia ter baseado na informação fornecida pelos doentes, durante a consulta na USP. De futuro, deverá haver sempre uma visita ao domicílio dos doentes. Nesse sentido, foi proposta uma alteração ao modelo de inquérito existente, para que essa informação passe a constar.

9 Foram tomadas medidas de Saúde Pública, em 84,6% dos casos, no sentido da prevenção da transmissão da doença. Em apenas dois casos não foi necessário proceder à aplicação destas medidas. Salientamos que são as medidas de profilaxia que justificam a realização dos inquéritos epidemiológicos, tornando indispensável que, em todas as situações, seja elaborado um pequeno relatório das atividades desenvolvidas.

Todos os doentes com tuberculose devem fazer rastreio de VIH. No presente modelo de inquérito, não consta esse tipo de informação. Assim, foi sugerido que na alteração do modelo passasse a constar um campo para essa informação.

A duração média da investigação foi de 19 dias, com um máximo de 92. Este afastamento temporal foi considerado exagerado, propondo-se uma redução do tempo médio para 10 dias, tendo como limite o tempo máximo 30 dias.

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CONCLUSÃO /DISCUSSÃO

A informação é um recurso estratégico, no setor da saúde. Para uma unidade de saúde a gestão da informação é uma atividade crítica do seu desempenho (Lapão, 2010).

As profundas alterações ao nível orgânico e funcional dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), ocorridas em 2008, com a extinção das sub-regiões de saúde e criação dos agrupamentos de centros de saúde (ACES), e, recentemente, em Dezembro de 2012, com a fusão de alguns ACES, exigem a adequação dos sistemas de informação a esta nova realidade, de modo a disponibilizar a informação indispensável à gestão e às atividades clinicas e administrativas. Os sistemas de informação dos ACES não estão orientados para esta nova realidade (Castanheira, 2011), sendo, ainda considerados pelo utilizador um obstáculo e não uma ferramenta de apoio à atividade clinica diária.

A vigilância epidemiológica, através da realização de inquéritos das doenças de declaração obrigatória (DDO), não utiliza o potencial do SAM (Sistema de Apoio ao Médico). Apenas se pode registar cada caso de doença de notificação obrigatória, situação que tem pouca relevância no âmbito de uma investigação epidemiológica. Neste tipo de doença, é fundamental conhecer a evolução da incidência, a prevalência e as relações entre os casos, no âmbito populacional do ACES.

As doenças de declaração obrigatória (DDO) e as atividades decorrentes da notificação, não dispõem, neste momento, de um sistema de informação que sistematize as ações desencadeadas. O Sistema de Alerta e Resposta Apropriada, SARA, gerido pela Direção Geral da Saúde, está inativo; o Sistema Nacional de Informação de Vigilância Epidemiológica, denominado SINAVE, foi adiado. Neste quadro, recomenda-se a sua reativação e integração com o SAM.

Todo o conhecimento gerado pelas DDO é registado em suporte de papel, situação inaceitável num SNS que define a informação como um recurso estratégico.

No contexto descrito, com as grandes limitações à produção de conhecimento, o tipo de avaliação de qualidade efetuado assume uma importância considerável, já que permite obter a informação necessária para a melhoria contínua do procedimento.

A avaliação da qualidade é um processo cíclico. Detetadas as inconformidades, propostas e aplicadas as medidas corretoras, apontadas à obtenção de mais ganhos em saúde e aumento da satisfação dos utilizadores, torna-se necessário proceder a medições subsequentes (Rodrigues, 2013).

O grupo de MSP, que participou nesta avaliação, acordou implementar as medidas corretoras propostas, e necessárias, e realizar avaliações periódicas à qualidade dos relatórios de inquérito epidemiológico, favorecendo o ciclo da melhoria contínua da qualidade.

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BIBLIOGRAFIA

Antunes, A. F. (2011). PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE,

Ponto da Situação Epidemiológica e de desempenho. Lisboa: Direcção Geral da

Saúde.

Castanheira, J. (2011). Sistemas de informação nos cuidados de saúde primários. In D. Pereira, J. C. Nascimento, & R. Gomes, Sistemas de informação na saúde -

perspetivas e desafios em Portugal (pp. 208-223). Lisboa: Edições Silabo.

Fragata, J. (2004). Como evitar os erros em Medicina. In J. Fragata, & L. Martins, O erro em

Medicina (pp. 119-146). Coimbra: Livraria Almedina.

Lapão, L. V. (2010). Papel Crítico dos Sistemas de Informação da Saúde: Considerações

no âmbito do Plano Nacional de Saúde 2011-2016. Lisboa: Instituto de Higiene e

Medicina Tropical.

Rodrigues, A. (março de 2013). Aula no ambito do mestrado em gestão e economia da saúde. Qualidade em Saúde. FEUC, Coimbra.

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Figura 6 – Base de dados SPSS