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Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa
Lato Sensu em Fisioterapia
Trabalho de Conclusão de Curso
FISIOTERAPIA NO PACIENTE BARIÁTRICO: UMA REVISÃO
BIBLIOGRÁFICA
Autora: Yara Santos Farias
Orientadora: Professora Mestre
Tatiana
Ferreira Nunes de Oliveira Félix
Brasília – DF
2012
2 Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva na Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva.
Orientadora: Professora Mestre Tatiana Ferreira Nunes de Oliveira Félix
YARA SANTOS FARIAS
FISIOTERAPIA NO PACIENTE BARIÁTRICO: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
BRASÍLIA 2012
3 Monografia de autoria de Yara Santos Farias, intitulada “Fisioterapia no paciente bariátrico: uma revisão bibliográfica”, apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em (data de aprovação), defendida e/ou aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
________________________________________________ Profª. Mestre Tatiana Ferreira Nunes de Oliveira Félix
Orientadora (Curso/Programa) – UCB
________________________________________________ Professor (titulação) – nome do membro da banca
(Curso/Programa) – (sigla da Instituição)
________________________________________________ Professor (titulação) – nome do membro da banca
(Curso/Programa) - (sigla da Instituição)
BRASÍLIA 2012
4 RESUMO
O trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre a atuação do Fisioterapeuta em pacientes com indicação de cirurgia bariátrica utilizando as bases de dados PubMed e Scielo buscando os termos: complicações, pulmonar, pós-operatório e cirurgia bariátrica. Foram achados 35 artigos excluindo 3 artigos que não correspondiam com as palavras-chave pesquisadas, restando assim 32 artigos. Para isto foi necessário comparar as fases pré, peri e pós operatório e também quais os técnicas fisioterapêuticas utilizadas e os resultados obtidos com cada uma delas. Conclui-se que a fisioterapia é eficaz nos tratamentos dos distúrbios na função respiratória através de técnicas específicas que se utiliza oferecendo conforto respiratório e melhora da qualidade do pós-operatório
Palavras-chave: Complicações pulmonares, Pós-operatório, Cirurgia bariátrica e Fisioterapia.
5
ABSTRACT
The research aimed to conduct a literature review on the role of the physiotherapist in patients referred for bariatric surgery using the databases PubMed and SciELO searching the terms: complications, pulmonary, and postoperative bariatric surgery. 35 articles were found excluding three items that did not correspond to the keywords searched, leaving 32 articles. To it was necessary to compare the pre, peri and postoperative and also which physical therapy techniques used and the results obtained with each. We conclude that the therapy is effective in the treatment of disturbances in respiratory function through specific techniques which use respiratory offering comfort
and improves the quality of postoperative.
Key-words: Pulmonary complications, post-operative bariatric surgery and physiotherapy.
6 INTRODUÇÃO
A obesidade é uma doença crônica, multifatorial com origem genética e metabólica podendo ser agravada por fatores ambientais, culturais e socioeconômicos associados quanto ao sexo, idade, sedentarismo e raça. É definida pelo acúmulo excessivo e generalizado de tecido adiposo ocasionando em danos à saúde. (1,2)
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) há cerca de 300 milhões de obesos no mundo e um terço deles encontra-se nos países em desenvolvimento. No Brasil há cerca de 17 milhões de obesos, o que representa 9,6% da população. Além disso, os dados apontam que cerca de 40% da população está com sobrepeso onde 10% dos gastos públicos com a saúde estão relacionados à obesidade. Um recente estudo realizado pelo Ministério da Saúde revelou que o excesso de peso e a obesidade aumentaram nos últimos seis anos no Brasil, proporção de pessoas acima do peso avançou de 42,7%, em 2006, para 48,5%, em 2011. No mesmo período, o percentual de obesos subiu de 11,4% para 15,8%. (3,4)
De acordo com a OMS, nos Estados Unidos a situação é ainda mais preocupante: 61% da população estão acima do peso do normal e cerca de 300 mil pessoas morrem devido à obesidade e quase 100 mil no Brasil. Atualmente, mais de um terço da população adulta, cerca de 97 milhões de norte americanos estão acima do peso ou obesos, com a estimativa de que 10 milhões dessas sejam considerados obesos mórbidos. (1,4)
O Índice de Massa Corpórea (IMC) foi proposto por Quetelej em 1835 e adotado pela OMS em 1997 como um indicador de sobrepeso e obesidade em adultos e, usado como padrão internacional de classificação e mensuração da obesidade corporal. A morbi-mortalidade aumenta gradual e proporcionalmente a este Índice (5).
É obtido pelo cálculo dividindo-se o peso do paciente em kilogramas (Kg) pela sua altura em metros elevada ao quadrado. Através do IMC que se determina o grau de obesidade do paciente, sendo dividido em quatro tipos conforme tabela abaixo:
Tabela I – Classificação da obesidade aceita pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Classificação da obesidade – OMS
Normal (eutrófico) Até 25 Kg/m2
Pré-obesidade 25-29,9 Kg/m2
Obesidade Grau I 30-34,9 Kg/m2
Obesidade Grau II 35-39,9 Kg/m2
Obesidade Grau III (Obesidade mórbida) > 40 Kg/m2 FONTE: PUGLIA, 2004.
7 E nos dois últimos graus da obesidade pode haver alguma patologia associada (ou comorbidade) como Hipertensão Arterial, Diabetes Melito tipo 2, Osteoartrite, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) ou Síndrome da Hipoventilação Noturna (SHN), tornando-os pacientes de alto risco para possíveis complicações ventilatórias (1,5).
De acordo com a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica e pela Federação de Cirurgia da obesidade há outra classificação aceita por eles segundo a tabela abaixo:
Tabela II – Classificação da obesidade segundo a Sociedade Americana de Cirurgia Bariátrica
e pela Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade.
Classificação da obesidade Obesidade pequena 27 a 30 Kg/m2 Obesidade moderada 30 a 35 Kg/m2 Obesidade grave 35 a 40 Kg/m2 Obesidade mórbida 40 a 50 Kg/m2 Superobesidade 50 a 60 Kg/m2 Super-superobesidade > 60 Kg/m2 FONTE: PUGLIA, 2004.
O tratamento clínico e não cirúrgico para a obesidade se baseia em três pilares, na reeducação alimentar, exercícios físicos e em alguns casos há a necessidade de associação com algum tipo de terapia medicamentosa. Quando o tratamento clínico realizado por profissionais falha com um mínimo de cinco anos de evolução da obesidade há a indicação da cirurgia bariátrica (2,5,6).
Já o tratamento cirúrgico para a obesidade mórbida ou cirurgia bariátrica como é denominada atualmente, é dividida em três tipos de procedimentos que são os restritivos, os disabsortivos e o misto (2,5).
No restritivo há um retardo do esvaziamento estomacal devido ao anel e existem dois subtipos; a banda gástrica ajustável por laparoscopia ajustável e a gastroplastia vertical restritiva de Mason. Nas cirurgias disabsortivas há a redução da absorção intestinal por retirar-se parte do duodeno e jejuno e são eles; o desvio bilio-pancreático (Scopinaro) e o desvio bilio-pancreático com derivação duodenal (Duodenal Switch) e nas cirurgias mistas é quando produzem um menor desvio intestinal e há apenas a gastroplastia com derivação em Y de Roux, mais conhecida como Capella ou Fobi-Capella (3,15).
Entre estas há quatro técnicas mais utilizadas que são: bypass gástrico com Y de Roux, bandagem gástrica vertical, bandagem gástrica ajustável por via laparoscópica e
8 Unidade de Terapia Intensiva (UTI), essa porcentagem aumenta em relação às abertas (21%) quando a técnica laparoscópica (7,6%) que obteve melhor resultado (3).
Os critérios para indicação da cirurgia bariátrica são considerados quando o IMC é maior que 40 Kg/m2 ou maior que 35 Kg/m2 com alguma comorbidade associada, tais como a diabetes melitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia e apneia do sono ou em casos quando os pacientes entre 18 e 65 anos de idade não obtiveram resultado satisfatório com histórico pelo menos um ano de tratamento. Há também as contra indicações que são elas, a cirrose hepática, doenças renais, psiquiátricas, vícios (drogas e alcoolismo), disfunções hormonais, pneumonias graves como enfisema avançado ou embolias pulmonares repetidas e lesão acentuada do miocárdio (3,6).
Os distúrbios fisiopatológicos causados pela obesidade estão associados ao prognóstico dos pacientes obesos. Dentre estes distúrbios são: 1) cardiovascular (hipertensão arterial, trombose venosa profunda); 2) endócrinos (diabetes mellitus tipo 2, infertilidade e hipotireoidismo); 3) respiratórios (doença pulmonar restritiva e síndrome da apneia); 4) gastrintestinal (hérnia de hiato e colecistite); 5) dermatológico (estrias e papilomas); 6) musculoesqueléticos (osteoartrose) e também podem apresentar distúrbios psicossociais tendo outras implicações como o risco cirúrgico e anestésico (16)
.
Além das comorbidades associadas à obesidade, o excesso de peso causa alterações biomecânicas e funcionais no organismo. No sistema respiratório esse excesso de gordura realiza uma compressão mecânica sobre o diafragma, pulmões e caixa torácica causando uma insuficiência pulmonar restritiva e restringindo a expansibilidade, há uma diminuição nos volumes pulmonares, no volume de reserva expiratório (VRE), na capacidade residual funcional (CRF), causando déficits na ventilação-perfusão.Esta restrição da parede torácica em posição sentada é de 70% da resistência total e em posição supina vai para 80% resultando assim na disfunção da musculatura respiratória, promovendo também uma redução da complacência total e aumento da resistência pulmonar (2,7,8,9).
Ainda em relação aos déficits, os obesos apresentam aumento da pré e pós-carga devido à sobrecarga da volemia, aumento da renina e aldosterona, podendo haver hipercinesia, hipertrofia miocárdica e disfunção diastólica resultando no aumento do trabalho cardíaco. Nestes pacientes há também um aumento do volume de sangue pulmonar e da espessura de parede torácica resultando assim na doença pulmonar restritiva apresentando também resistência nas vias aéreas superiores e aumento da
9 produção de CO2. Com isto, pode estar associado ao padrão obstrutivo, como a diminuição do volume-minuto e na capacidade vital (10,11).
Os indivíduos obesos mórbidos apresentam vários distúrbios respiratórios, especialmente durante o sono, que é quando o processo da respiração além de ser diminuído fisiologicamente também é modificado por causa da composição de gordura na região de pescoço e abdômen levando a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) ou à Síndrome da Hipoventilação Noturna (SHN), com prevalência de 70% nestes mesmos pacientes (26).
A SAOS é uma doença crônica, com alta mortalidade e morbidade cardiovascular, progressiva e incapacitante e caracterizada pela interrupção (apneia) ou diminuição (hipopnéia) do fluxo respiratório em episódios recorrentes durante o sono. Apesar das suas sequelas cardiovasculares e neurocognitivas a maioria dos pacientes obesos não são diagnosticados (24,25). Tem como tratamento a utilização de pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) associada com a perda de peso nesses pacientes (24).
Segundo Delgado et al. ainda dentro das complicações da obesidade há a síndrome de Pickwick ou síndrome de hipoventilação da obesidade caracterizada por sonolência e redução da ventilação, desenvolvendo uma dessensibilização dos centros respiratórios para hipóxia e hipercapnia (5,14).
A síndrome de Pickwick, também conhecida como síndrome obesidade-hipoventilação alveolar (SOHA), é a incapacidade do sistema respiratório em eliminar o gás carbônico (CO2) na mesma medida em que o mesmo chega aos pulmões. Causando dessa forma hipercapnia (PaCO2 > 45mmHg) associada a um grau de hipoxemia, que é a baixa de O2 (27).
O quadro clínico destes pacientes se dá pela hipersonolência, face cansada e com certa indiferença pelo mudo ao seu redor, distúrbios de humor, cefaleia noturna ou matinal, fadiga aos mínimos esforços e edema em membros inferiores. Porém o não inadequado conhecimento destes sintomas pode levar o paciente a desenvolver cor pulmonale e hipertensão pulmonar e sem a devida assistência podem ir à morte (27).
10 Figura 1: Cronograma detalha como deve ser a sequência para a escolha do modo de tratamento de ventilação não invasiva para pacientes com hipoventilação objetivando as correções das apneias do sono (adaptado de SILVA, 2006 27)
Independente da técnica utilizada, a cirurgia bariátrica implica em manipulação da parte superior do abdômen produzindo assim alterações na função do sistema respiratório como a diminuição dos volumes pulmonares, aumento da frequência respiratória, prejuízo no controle respiratório e na oxigenação, podendo haver também, retenção de secreção pulmonar (2).
A maioria das complicações respiratórias no pós-operatório advém de causas já existentes no pré-operatório como doença prévia pulmonar e fluxos, volumes e capacidades alterados no pós-operatório estão relacionadas à anestesia geral por necessitar de intubação endotraqueal provocando um relaxamento muscular e redução do reflexo da tosse. Há evidências de que o principal fator na causa destas complicações tenha origem no manuseio das vísceras durante o ato cirúrgico causando a inibição do nervo frênico e consequentemente a paresia temporária do diafragma (5,7,12,13).
De acordo com Delgado et al., devido a presença da apneia do sono, ao tipo de anestesia e a duração da cirurgia, a complicação mais incidente é a atelectasia, acompanhada logo em seguida da pneumonia com incidência de 2,4% e da embolia pulmonar em 9% dos casos (5).
A deambulação precoce reduz os riscos do tromboembolismo pulmonar (TEP) e de outros problemas respiratórios, permitindo a melhora da expansibilidade pulmonar e diminuindo ou revertendo atelectasias derivadas do decúbito prolongado no leito (20).
11 Segundo o Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica há indicação de ventilação não invasiva (VNI) no pós-operatório de cirurgia bariátrica para se evitar atelectasia ou até mesmo no tratamento da SAOS (28).
O tempo de ventilação mecânica (VM) se correlaciona com o peso dos pacientes e o tempo de internação. De acordo com Akinnusi citado por Schimidt, o tempo médio da VM alternou, no grupo de obesos entre 5,2 a 16,0 dias quando comparado ao grupo de não obesos que ficou entre 4,6 a 9,4 dias (29).
Devido às alterações da função pulmonar dos obesos, o desmame da VM é frequentemente complicado fazendo com que assim as falhas de extubação estejam interligadas a taxa de mortalidade que varia de 2,5 a 10 vezes, que também estão associadas com o aumento no tempo da VM, internação na UTI e hospitalar e a necessidade de traqueostomia (29).
Este estudo teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre as características e complicações típicas do paciente bariátrico, a atuação da fisioterapia e sua importância nestes pacientes.
METODOLOGIA
Para esta revisão de literatura foi realizada uma busca por trabalhos científicos publicados sobre o tema no período de 1997 a 2012. Foram incluídos artigos de revisão, estudos clínicos, estudos de caso, livros-texto e demais publicações de interesse científico. Foram excluídos os trabalhos metodologia duvidosa, os trabalhos que não tivessem relação direta com o tema ou que apresentassem conflitos de interesse. As palavras chave utilizadas na busca foram complicações pulmonares, pós-operatório, cirurgia bariátrica e fisioterapia.
Na busca inicial, selecionaram-se 35 artigos, e depois desta busca detalhada, com enfoque nas complicações e atuação da fisioterapia restaram 32 artigos.
DISCUSSÃO/RESULTADOS
De acordo com Tenório et al., independente da técnica empregada a fisioterapia respiratória no pré e pós operatório nos pacientes obesos é vantajosa e de fundamental importância (16).
A finalidade da fisioterapia no pré-operatório é de explicar e esclarecer ao paciente os efeitos da anestesia, a importância da fisioterapia como forma de prevenção das complicações, orientações dos exercícios motores e respiratórios e também da
12 deambulação precoce, bem como também de melhorar da capacidade respiratória e função pulmonar (16,21). Segundo Irwin e Tecklin, na fase pré a fisioterapia tem a intenção de tranquilizar e conter a ansiedade do paciente (22).
Na fase do pós-operatório o enfoque é a prevenção das complicações pulmonares promovendo a reexpansão das áreas com atelectasias para manter ventilação adequada, mobilidade e deambulação precoce (21). Com isso, a constante presença da fisioterapia no ambiente hospitalar é capaz de não somente interferir de forma positiva na redução dos custos hospitalares como no tempo de internação aos pacientes de cirurgias torácicas e abdominais de forma que sua evolução seja bastante satisfatória (23). No período pós-operatório a pressão positiva expiratória (expiratory positive airway pressure – EPAP) melhora o restabelecimento do volume residual expiratório (VRE) enquanto a inspirometria de incentivo a fluxo exerce efeitos na ventilação pulmonar e na mobilidade toracoabdominal e diafragmática (17).
Com estudos realizados pode-se observar também que a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) e o EPAP obtiveram melhor resultados em relação à troca gasosa e prevenção de atelectasias quando comparadas ao espirômetro de incentivo. E nas primeiras 24h, o BiPAP reduziu as disfunções pulmonares e acelerou o processo de recuperação da função pulmonar para valores obtidos no pré-cirúrgico (16).
No pré-operatório a atuação da Fisioterapia visa a melhora da capacidade respiratória e da função pulmonar, tendo como resultado a prevenção das complicações do pós-operatório, podendo ao fisioterapeuta aplicar diferentes técnicas já que não há um protocolo determinado para estes pacientes (16).
Os exercícios de inspiração profunda foi um dos primeiros métodos utilizados da fisioterapia respiratória no começo do século XX. Logo depois a variedade de tratamentos aumentou, onde mais recentemente foram acrescentados á pratica clínica o EPAP, CPAP e a espirometria de incentivo que diminuem as complicações do pós-operatório e a permanência no hospital (13,16).
Segundo Tomich et al. a fisioterapia respiratória realizada antes da cirurgia abdominal diminui de forma significativa o risco de complicações pulmonares pós-operatórias (CPP’s), nos pacientes obesos essa redução foi de 7 vezes indicando assim que a fisioterapia respiratória teve efeito benéfico (18).
Em 2002, Ebeo comparou as funções pré e pós-operatória num grupo de obesos e relatou diminuição de até 55% na capacidade vital forçada (CVF) e no volume expiratório forçado no primeiro segundo (8).
13 Squadrone et al. foi o primeiro a apresentar que a VNI de capacete a 7,5mmHg de forma precoce para o tratamento de pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e de grande porte leva-se a uma diminuição no tempo de internação na UTI, diminuição da entubação traqueal e de pneumonia (30).
Em um estudo randomizado foi demonstrado que nas primeiras 24h de pós-operatório de cirurgia bariátrica observou-se uma melhora na função respiratória quando comparado ao tratamento convencional com os parâmetros de pressão de suporte (PS) igual a 12cmH2O e PEEP igual a 4cmH2O (31).
No estudo de Duarte et al. os pacientes obesos tratados com VNI apresentaram menor tempo de internação, menor índice de mortalidade e melhora significativa da gasometria (32).
A fisioterapia estará presente no tratamento em todas as fases no pré-operatório, durante o período hospitalar, no pós-operatório imediato e tardio e o seu principal objetivo será de reduzir as chances de complicações cardiopulmonares, musculoesquelético e metabólico que irá exigir avaliações e reavaliações de acordo com a fase do tratamento (19).
CONCLUSÃO
Conclui-se que a fisioterapia respiratória é uma frequente recomendação como meio do restabelecimento precoce da função respiratória e prevenção de complicações pulmonares sendo de fundamental importância para os pacientes obesos. Durante todo este estudo, é possível observar que a fisioterapia é eficaz nos tratamentos dos distúrbios na função respiratória através de técnicas especificas que se utiliza para oferecer conforto respiratório e melhora da qualidade do pós-operatório, mas para maiores e melhores resultados se faz necessário à realização de mais estudos clínicos controlados e randomizados, que possam determinar quais são as técnicas mais eficazes na prevenção das complicações, visando não só a técnica a ser utilizada, mas como o tempo e duração de aplicação.
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