CONFLITOS DE INTERESSE NENHUM

FIBROMIALGIA

M A RCUS D E LUCA M A CIE L

R E UM ATO LO G IS TA – H RS J / CLÍNICA LIS / CE NTRO CATA RINE NS E D E IM UNOTE R A PIA M A RCUS RE UM ATO @G M A I L .CO M

CONFLITOS DE INTERESSE

INTRODUÇÃO

Síndrome clínica caracterizada por dor crônica generalizada e sensibilidade dolorosa à palpação muscular. Frequentemente associadas a fadiga, distúrbios do sono e distúrbios cognitivos.

Custo anual nos EUA chega a US$10.000 por paciente

Impacto em qualidade de vida e funcionalidade supera o de doenças como Artrite Reumatoide, Osteoartrite, DPOC, Diabetes Mellitus Tipo I

Embora esteja na área da reumatologia, TODO ESPECIALISTA vai encontrar o mesmo paciente com alguma síndrome de sensibilidade central, mas com o nome dado em sua especialidade

Fundamental entender o conceito de amplificação dolorosa/sensorial

DOR CRÔNICA E FIBROMIALGIA

Dor crônica e fadiga são comuns, especialmente nas mulheres

Dor regional- 20 a 25%

Dor difusa- 5 a 15%

Fibromialgia ( critérios da ACR) -3 a 5% das mulheres e 0,5- 1,6% dos homens

Fadiga crônica- 20%

10 a 20% dos atendimentos na reumatologia

HISTÓRICO

1904 – Growers – “Fibrositis” – Inflamação de tecido fibroso sobre os músculos

História

Sir William Gowers, 1904 – “fibrositis” – inflamação tecido fibroso sobre os músculos

“Reumatismo psicogênico”

Smythe e Moldofsky, 1970s – fibrosite com distúrbio do sono

Hudson e colaboradores – Tendência familiar – “affective spectrum disorder”

Yunus – associação síndromes funcionais (SII, cefaleia) e fibromialgia

ENTENDIMENTO HOJE

Complexa interação de fatores orgânicos, emocionais e socioculturais

Fatores genéticos (maior prevalência nos filhos e outros familiares)

Fatores ambientais: infecção, trauma físico ou emocional, doenças autoimunes, stress, infecçoes virais, dor periférica

Mecanismo de amplificação dolorosa/sensitiva

Overlap com outras condições de centralização/dor crônica

FISIOPATOLOGIA

Níveis séricos de serotonina reduzidos (1)

Níveis liquóricos dos metabólitos da serotonina e noradrenalina reduzidos (2)

Níveis de subst. P elevados no líquor (3)

Alterações do fluxo sanguíneo regional cerebral ( áreas corticais frontais dorsolaterais, tálamo, núcleo caudado, ponte inferior (4)

Maior nível de glutamato no LCR e ínsula (SPECT) (4)

1-Wolfe F. J. Rheumatol. 1997; 2-Russel IJ. Arthritis 1992; 3-Russel IJ. Arthritis 1994;

4-Gur A. Clin. Exp. Rheumatol. 2002

FISIOPATOLOGIA

Neuroimagem

Aumento atividade em regiões sensoriais (córtex somatossensorial primário, secundário, insula posterior, tálamo)

Se depressão associada, aumento em áreas afetivas da dor (amidala, insula anterior)

Relação direta entre percepção dolorosa e alteração em neuroimagem

Demonstração de alteração na dinâmica de neurotransmissores em SNC

TEORIA DO GANHO/VOLUME

Estímulo não doloroso (controle) provoca dor em

pacientes com fibromialgia, comprovado em exame de imagem

Efeito que se repete para outros estímulos sensoriais (visual, auditivo)

QUADRO CLÍNICO

Dor difusa

Fadiga

Sono não restaurador

Sensações parestésicas não dermatômica

Edema articular ou não, subjetivo

Alodínia e hiperalgesia

Hiperestesia cutânea

Intolerância aos exercícios

OUTROS SINTOMAS COMUNS

Cefaléia

Tonturas

Zumbido

Dor torácica atípica

Palpitação Dor abdominal Falta de memória Depressão (30 a 50%) Raynaud símile

Sintomas de fibromialgia se correlacionam com

intensidade da dor relatada pelos pacientes

RELAÇÃO NÚMERO SINTOMAS E

DIAGNÓSTICO

CONDIÇÕES ASSOCIADAS

Disfunção ATM

Sind. Intestino irritável Dor pélvica crônica Fadiga Crônica

Síndrome uretral

Sensibil. Química múltipla

Síndrome das pernas inquietas Cistite intersticial

*Transtornos psiquiátricos – 30%

OVERLAP

DIAGNÓSTICO

Sem testes específicos

Diagnóstico de exclusão?

Uso criterioso de exames complementares

Abordagem global e integrada do paciente

Quem faz diagnóstico é o Médico, e não os critérios

Wolfe F, et al. Arthritis Rheum.1990;33(2):160‐72 Wolfe F, et al. Arthritis Care Res.2010;62(5):600-10

ACR 1990

Dor difusa > 3 meses

Dor > 11 de 18 pontos

dolorosos

ACR 2010

Índice de dor generalizada (IDG)

e escala de gravidade de

sintomas (EGS)

Sintomas > 3 meses

IDG > 7 e EGS > 5

IDG 3-6 e EGS > 9

FIBROMIALGIA: CRITÉRIOS

DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO?

O QUE AJUDA NA PRÁTICA

Dor palpação de músculos, dor ao insuflar esfigmo

Perguntar sempre: fadiga, alterações cognitivas e distúrbios do sono Lembrar de síndromes associadas

Cefaléia, DTM, lombalgia, cistite intersticial, dor pélvica, endometriose, fadiga crônica,

Exame físico normal

História familiar é importante

Pouca resposta a AINEs e Opióides

Intolerância a medicamentos – “alergia” Falha de procedimentos invasivos

Fazer um bom diferencial

 Afastam o diagnóstico:  Início agudo e exuberante  Dor restrita a articulações

 Alterações exame físico (fora dor a palpação)  Alterações laboratoriais

DIFERENCIAL – MIALGIA DIFUSA

Inibidores da aromatase (e.g., anastrozol)

Endócrinológicas:

Hipo- e hipertireoidismo

Hiperparatireoidismo

Insuficiência adrenal primária

Deficiência de vitamina D

DIFERENCIAL – MIALGIA DIFUSA

Inflamatória:

Polimialgia reumática

Espondiloartrites

Artrite reumatoide

Lúpus eritematoso sistêmico

Síndrome de Sjögren

Dermatomiosite e polimiosite

Vasculites sistêmicas

Quando pensar em fibromialgia isolada?

Dor difusa crônica

Fadiga

Distúrbios do sono

Alterações cognitivas

Síndromes de sensibilidade central: síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, enxaqueca, disfunções temporomandibulares

Ausência de achados objetivos e específicos para outras condições

Quando pensar em fibromialgia isolada?

Dor difusa crônica

Fadiga

Distúrbios do sono

Alterações cognitivas

Síndromes de sensibilidade central: síndrome da fadiga crônica, síndrome do intestino irritável, enxaqueca, disfunções temporomandibulares

Presença de achados objetivos e específicos para outras condições

Quando pensar que não é fibromialgia?

Ausência de dor difusa crônica, fadiga, distúrbios do sono, alterações cognitivas e síndromes de sensibilidade central

Presença de achados objetivos e específicos para outras condições

LABORATÓRIO - O QUE PODE AJUDAR

Cálcio e fosfatase alcalina

25-OH-Vitamina D

CK e Aldolase

Sorologias virais (Hep B, C, HIV, VDRL)

FAN e Fator reumatoide – quando algo possa sugerir

DEVEMOS DAR O DIAGNÓSTICO?

Sim

Tranquiliza o paciente

ENCAMINHAR OU NÃO?

SEMPRE tratar na atenção primária

Encaminhar quando: Dúvida diagnóstica

Refratários

Sintomas psiquiátricos importantes

MANEJO

TRATAMENTO

Tricíclicos

Inibidores receptação serotonina/norepinefrina

Gabapentinóides

Inibidores seletivos recaptação serotonina

Outros Não farmacológico Educação Atividade física Terapia cognitivo-comportamental Outros

Idealmente combinar modalidades

Pode-se aguardar algum benefício farmacológico antes de iniciar atividade física, para melhorar adesão

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Amitriptilina 10-70mg

Ciclobenzaprina 5-20mg

EA: boca seca, ganho peso, constipação, sedação

Melhora dor, sono, sintomas urinários e intestinais

Tomar várias horas antes de dormir

Inibidores recaptação serotonina-norepinefrina

Duloxetina 30-120mg

Milnacipran 100-200mg

EA: náusea, palpitação, cefaleia, fadiga, taquicardia, hipertensão

Avisar sobre náusea transitória, ingerir com alimentos, aumento gradual dose

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Gabapentinoides

Gabapentina 800-2400mg/dia doses divididas

Pregabalina até 600mg/dia doses divididas

EA: sedação, ganho peso, tontura

Priorizar doses maiores noturnas aumenta tolerância

Inibidores seletivos receptação serotonina

Fluoxetina, sertralina, paroxetina

EA: Nausea, disfunção sexual, ganho peso, distúrbio sono

Mais antigos e menos seletivos tem melhores efeitos, principalmente em doses altas

Mais novos (citalopram, escitalopram, desvenlafaxina) menos efetivos

Opioides

Tramadol 50-600mg a cada 6h, único com alguma evidencia (fraca)

Okifuji A, Gao J, Bokat C, Hare BD. Management of fibromyalgia syndrome in 2016. Pain Manag. 2016 May;6(4):383-400.

TRATAMENTO

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

1. Identifique e aborde os geradores periféricos da dor para minimizar a sensilização central;

2. Programe exercícios de baixa intensidade;

3. Reconheça a importância do sono não restaurador e da higiene do sono; 4. Aborde a obesidade e o descondicionamento;

5. Avalie o déficit de equilibrio e minimize os riscos de quedas;

6. Conserve a energia das atividades do dia a dia para os exercícios;

7. Enfatize a necessidade de adesão e a busca de resultados em médio e longo prazo;

8. Promova o auto-cuidado.

Jones KD, Lipton G. Exercise interventions in fibromyalgia: Clinical applications from the evidence. Rheum Dis Clin N Am. 2009;35(2):373-391.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Educação:

consulta, grupos, livros, internet

mostrar fisiopatologia, não se trata apenas de “psicogênico”

Associada a outras abordagens aumenta eficácia

Terapia comportamental

Evidencai que “catastrophizing” aumenta dor, piora função, etc.

Trocar “minha dor é terrível e não posso fazer nada” por “Por pior que a dor possa ser, há coisas que posso fazer para torna-la ao menos um pouco melhor”

Várias técnicas:

 Ativação (fazer se movimentar novamente)

 Exercício gradual

 “Activity pacing” (não “overdoing” quando paciente se sente bem e se manter ativo quando se sente mal)

 Reduzir comportamentos dolorosos (não “reinforcing” comportamotos associados a ganho secundário)

 Higiene do sono

 Tecnicas de relaxamento para reduzir estresse (respiração, imaginação, relaxamento muscular progressivo)

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Exercícios – pontos importantes:

São efetivos e FUNDAMENTAIS no tratamento

Há muita desistência, aumentando na medida em que aumenta intensidade

Maior evidência para treino de força

Flexibilidade também tem benefício

Cuidados:

Começar com baixa intensidade. “Start slow, go slow”

Evitar postura que perpetua dor

Evitar agravar dor periférica (p.e. OA joelho e caminhar)

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

EULAR REVISED RECOMMENDATIONS FOR THE

MANAGEMENT OF FIBROMYALGIA - 2016.

Nivel Evid. GRADE

FORÇA

_{RECOMENDAÇÃO}

Exercício Aeróbico/

fortalecimento

Ia

A

FORTE

TCC

Ia

A

FRACA

Combinada: educação +

exercicio + psicoterapia

Ia

A

FRACA

Acupuntura/hidroterapia

Ia

A

FRACA

Terapias meditação/exercicio

(yoga, tai chi, mindfulness)

Ia

A

FRACA

Nivel Evid. GRADE

FORÇA RECOM.

Amitriptylina (baixa dose)

Ia

A

FRACA

Duloxetina ou milnaciprano Ia

A

FRACA

Tramadol

Ib

A

FRACA

Pregabalina

Ia

A

FRACA

Ciclobenzaprina

Ia

A

FRACA

Classe terapêutica Dor Sono Depressão Fadiga TCA

+

+

-

+

+/-

+/-

+

+/-

+

-

+

+

-

+

-

-

+/-

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+

-

+

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-

-

+

-

-

-

+

+

-

+

QUAL A MELHOR ESCOLHA ?

Classe terapêutica Dor Sono Depressão Fadiga

Atividade física

+

+

+

+

Terapia Cognitiva

+

+

+

+

 De 1668 pacientes de 7 centros , 25,3% dos pacientes recebem

compensação por incapacidade sendo 14,85% do governo federal americano (Social Security Disability).

 Os reumatologistas que participaram desse estudo referiram dificuldade em

encontrar diferenças clínicas entre os pacientes que continuaram a trabalhar e aqueles que pediam compensação;

 A percepção pessoal do pacientes é o que determinava a condição de

 Pacientes com FM e com AR foram observados em uma situação de

trabalho simulado.

 Os pacientes com AR conseguiram executar apenas 59% do trabalho

realizado por controles normais.

 Da mesma forma os pacientes com FM executaram apenas 62% do

trabalho executado pelos controles.

 Os dados obtidos na observação do desempenho se correlacionaram

PERCEPÇÃO DE PACIENTES COM FM SOBRE O TRABALHO – QUALITATIVO – GRUPOS FOCAIS Estudo qualitativo com 27 pacientes com FM totalmente empregadas.

Categorias obtidas:

1 - DEMANDAS FÍSICAS DO TRABALHO: a carga de trabalho físico provoca dor, fadiga e

exaustão; destacam piora com trabalho de alta precisão como também questões ambientais, tais como, baixa temperatura e ruídos altos;

2 – DEMANDAS PSICO-SOCIAIS DO TRABALHO: pressão relacionadas a prazos, falta de habilidade para controlar o trabalho levam à insegurança e estresse. Falta de apoio de supervisores e colegas aumentam o estresse quando não atendem as expectativas; 3 – DEMANDAS DA ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO: trabalhar por 5 dias consecutivos é considerado estressante; os participantes que reduziram o tempo de trabalho diário não resolveu esse problema; os participantes que trabalham em um regime de “day off” (com carga horária maior nos dias de trabalho) se saíram melhor;

 Métodos: 287 mulheres com FM foram entrevistadas por telefone no

tempo 0 e anualmente por 4 anos. Os dados foram coletados sobre dor, fadiga, depressão (CES-D) e capacidade funcional (M-HAQ), características demográficas e status de emprego.

 No início do acompanhamento (baseline), as mulheres que estavam

empregadas referiram melhor estado de saúde e mantiverem essa condição durante todo o período de observação.

 O estado de saúde evoluiu independente da condição ocupacional;

MENSAGEM PRA CASA

Fibromialgia é uma doença com base fisiopatológica fundamentada e parcialmente esclarecida

Fibromialgia não é depressão, embora haja associação

Faz parte de um espectro de doenças que se caracterizam por uma amplificação dolorosa/sensitiva

Os principais sintomas preditores do diagnóstico são dores difusas, fadiga e distúrbio do sono

Outro ponto fundamental é a ausência de alterações ao exame físico e laboratoriais

Por se tratarem de doenças de um mesmo espectro, o mesmo tratamento de uma das síndromes de sensibilidade

Obrigado!