LESÕES AMEAÇADORAS DA VIDA NO TRAUMA TORÁCICO
Arthur Anselmi Mariana Antunes da Cunha Augusto Pellicioli Rafael Andres Ricardo Breigeiron UNITERMOS
TRAUMA; TRAUMATISMOS TORÁCICOS; PNEUMOTÓRAX; HEMOTÓRAX; TÓRAX INSTÁVEL; TAMPONAMENTO CARDÍACO.
KEYWORDS
TRAUMA; THORACIC INJURIES; PNEUMOTHORAX; HEMOTHORAX; FLAIL CHEST; CARDIAC TAMPONADE.
SUMÁRIO
Lesões do tórax respondem por aproximadamente 25% dos óbitos decorrentes de trauma, mas apesar do alto percentual de danos que acarretam, a maioria dos pacientes poderão ser satisfatoriamente tratados com procedimentos simples na sala de emergência. Nosso objeto neste capítulo é descrever, de forma resumida, as condições de maior risco e seus respectivos manejos.
SUMMARY
Thoracic injuries count for approximately 25% of deaths due to trauma, and despite the high percentage of internal damage, most patients can be treated satisfactorily with simple procedures in the emergency room. Our objective in this chapter is to briefly describe these conditions and their management.
INTRODUÇÃO
Lesões em região torácica são uma causa importante de morbimortalidade, responsável por aproximadamente 25% dos óbitos decorrentes de trauma.1 Apesar do alto percentual de danos a estruturas intratorácicas, a maioria desses pacientes poderão ser manejados satisfatoriamente com condutas relativamente simples como observação
clínica, toracocentese, drenagem torácica, suporte ventilatório, analgesia e reanimação volêmica, desde que a condição de base seja prontamente identificada e a conduta aplicada precocemente no atendimento. Uma minoria dos traumatismos exigirão intervenção cirúrgica com toracotomia.2,3
A avaliação do doente começa pela patência da via aérea, e problemas críticos devem ser corrigidos à medida que forem identificados.4 Nesse capítulo serão abordadas as lesões torácicas que devem ser reconhecidas e tratadas já na avaliação primária, principalmente pelas repercussões ventilatórias e hemodinâmicas que acarretam.
Pneumotórax Hipertensivo
Ocorre quando há extravasamento de ar, tanto do pulmão como através da parede torácica, para o espaço pleural por um sistema de “válvula unidirecional”. Sem possibilidade de sair da cavidade, o ar colapsa completamente o pulmão. Como consequência, desloca o mediastino para o lado oposto e diminui o retorno venoso por angulação dos vasos da base.
A causa mais comum é o uso de ventilação mecânica com pressão positiva em doentes com lesão da pleura visceral já estabelecida porém não diagnosticada, mas pode também ser complicação de um pneumotórax simples não drenado corretamente, de um curativo oclusivo em um pneumotórax aberto (ver adiante) ou de lesões penetrantes com ferimentos de grande proporção na árvore brônquica ou no parênquima pulmonar.
O diagnóstico é CLÍNICO, sem necessidade de aguardar confirmação radiológica, sob risco de choque e parada cardiorrespiratória. Os sinais e sintomas são: dor torácica, dispneia, taquicardia, hipotensão, desvio da traqueia para o lado oposto, ausência unilateral de murmúrio vesicular e distensão das veias do pescoço. Pela semelhança do quadro clínico, pode inicialmente ser confundido com tamponamento cardíaco, mas o timpanismo à percussão do tórax e a ausência de murmúrio do hemitórax afetado não deixam dúvida.
Exige descompressão imediata com inserção de agulha de grosso calibre no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular do hemitórax afetado. Essa manobra converte-o em um pneumotórax simples, porém é necessário reavaliações sucessivas pelo risco de recidiva. O tratamento definitivo consiste na colocação de um dreno de tórax, técnica que será descrita ao final deste capítulo.
Pneumotórax Aberto
É decorrente de grandes ferimentos da parede torácica, com tendência ao equilíbrio das pressões intratorácica e atmosférica. Se a abertura da parede for
≥ 2/3 do diâmetro da traqueia, a ventilação efetiva será prejudicada, pois o ar tende a passar pelo local de menor resistência (nesse caso, o ferimento aberto).
O tratamento provisório constitui-se no fechamento imediato da lesão através de um curativo estéril quadrangular que cubra toda a lesão, fixado com fita adesiva em 3 dos seus lados, reproduzindo assim uma válvula unidirecional (para fora). Na inspiração, o curativo bloqueia a entrada de ar na cavidade, e durante a expiração permite o escape do mesmo pelo lado que não está fixado. Assim que possível, um dreno de tórax deve ser inserido no hemitórax acometido - longe da lesão - possibilitando com isso o fechamento dos 4 lados do curativo. Se a drenagem não preceder o fechamento da abertura com curativo oclusivo, o quadro pode evoluir para um pneumotórax hipertensivo.
Tórax Instável E Contusão Pulmonar
É consequência de um trauma que provoca múltiplas fraturas de arcos costais (pelo menos duas costelas fraturadas em dois locais distintos) ou por disjunção costocondral. Com isso, um segmento da parede torácica perde a sustentação do gradeado costal, exibindo movimentos paradoxais durante os ciclos respiratórios (afunda durante a inspiração, pela pressão negativa intratorácica, e protrai na expiração, pela pressão positiva dentro da cavidade). O doente respira com dificuldade e o movimento do tórax é assimétrico e descoordenado, por vezes com crepitações decorrente das fraturas. Uma radiografia pode sugerir fraturas mas dificilmente mostrará a disjunção costocondral. As maiores repercussões, porém, provém da lesão (contusão) pulmonar subjacente e da dor, essa última levando à restrição dos movimentos respiratórios.
O tratamento inicial consiste na estabilização com correção da hipoventilação, oxigênioterapia e reposição volêmica cautelosa. A analgesia adequada desses pacientes é fundamental, lançando-se mão muitas vezes de opióides endovenosos ou métodos de bloqueio anestésico local (bloqueio do nervo intercostal e anestesia peridural, principalmente). Eventualmente a hipóxia necessita de intubação e ventilação mecânica até estabilização inicial.
Hemotórax Maciço
Resulta de um rápido acúmulo de mais de 1500ml de sangue (cerca de 1/3 ou mais do volume sanguíneo do paciente) na cavidade torácica. Tem origem mais comumente em ferimentos penetrantes que dilaceram vasos sistêmicos ou hilares. Além da perda sanguínea significativa, que pode resultar em hipotensão e choque, o quadro é complicado pela hipóxia resultante da compressão do pulmão e o empecilho à ventilação adequada.
O hemotórax maciço é diagnosticado pela associação de choque com ausência de murmúrio vesicular e/ou macicez à percussão de um dos hemitórax (sinal que o diferencia do pneumotórax hipertensivo, que é timpânico à percussão). O tratamento inicial consiste na reposição do volume sanguíneo e descompressão da cavidade torácica. Aproximadamente 85% dos sangramentos cessarão a medida que o pulmão é reexpandido. Em casos graves, o sangue removido através do dreno de tórax deve ser coletado em um dispositivo que permita a autotransfusão. A drenagem imediata de aproximadamente 1500ml de sangue ou a drenagem persistente de 200 a 300ml/h, assim como a necessidade persistente de transfusões sanguíneas para manter a estabilidade do traumatizado, muitas vezes indica a realização de toracotomia de urgência para controle da hemorragia.
Tamponamento Cardíaco
É mais comum após traumas penetrantes. Pelo fato do saco pericárdico ser praticamente inelástico, uma pequena quantidade de sangue é suficiente para interferir com o enchimento cardíaco e restringir a atividade adequada da bomba (com diminuição do volume diastólico).
A tríade de Beck (hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas) nem sempre está presente, e a associação de métodos diagnósticos se torna importante. O ecocardiograma, a avaliação ultrassonográfica orientada para o trauma (FAST) e a janela pericárdica orientam a necessidade ou não de toracotomia. Quando a intervenção cirúrgica não está prontamente disponível, a pericardiocentese (por acesso subxifoidiano) pode ser tanto diagnóstica quanto terapêutica, mas não constitui o tratamento definitivo.
A reposição volêmica é crucial, pois aumenta a pressão venosa e melhora transitoriamente o débito cardíaco.
Técnica De Drenagem Torácica
O local de drenagem é definido pelo trígono de segurança, no 4º ou 5º espaço intercostal (usualmente ao nível do mamilo), limitado anteriormente e posteriormente pela linha hemiaxilar anterior e média, respectivamente. É realizada assepsia e colocação de campos estéreis (Figura 1). A anestesia deve contemplar a pele, o periósteo da costela, o feixe vasculo-nervoso do espaço intercostal (que transita na borda inferior do arco costal) e a pleura parietal (Figura 2). A incisão é transversa, de aproximadamente 2 a 3 cm, e disseca-se de forma romba as partes moles junto à borda superior da costela. Perfura-se a pleura parietal com a ajuda de uma pinça hemostática e o dedo enluvado é introduzido na ferida para desfazer aderências e evitar lesões de outros órgãos que possam ter herniado através de lesões no diafragma (Figura 3). É usado um
dreno calibroso (36-40 French no adulto), marcando-se previamente o quanto deste será introduzido na cavidade. Pinça-se o dreno na extremidade proximal e o introduz no espaço pleural na extensão desejada, direcionado-o posteriormente e superiormente junto à parede interna da caixa torácica (Figura 4). Por fim, conecta-se a extremidade distal do tubo em um sistema fechado com selo d’água, fixando-o à pele com um ponto em “U”, que deve circundar o dreno (usado posteriormente para o fechamento da incisão).
Critérios gerais para retirada do tubo inclui a parada do escape de ar no sistema coletor e a drenagem de menos de 100ml em um período de 24h.5
Figuras retiradas de Felicetti J, Camargo J.
REFERÊNCIAS
1. Colégio Americano de Cirurgiões. Suporte Avançado de Vida no Trauma: Manual do Curso para Alunos. 8ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier;2008.
2. Towsend Jr CM, Beauchamp RF, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier; 2008.
3. Doherty GM. Current Diagnosis and Treatment: surgery. 13th ed. New York: McGraw-Hill Lange;
2010.
4. Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL, Hunter JG, Pollock RE. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2010.
5. Felicetti J, Camargo J. Trauma torácico. In: Corrêa da Silva L. Condutas em Pneumologia. Vol. 2. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 1053-75.
