AUTOPERCEPÇÃO DE LIMITAÇÕES ORGÂNICAS NA VOZ PÓS –
CIRURGIAS DE LARINGECTOMIA PARCIAL: CORRELAÇÕES COM
ESTADO DE SAÚDE
Elaine Pavan Gargantini
Faculdade de Fonoaudiologia Centro de Ciências da Vida elaine.pg@puccampinas.edu.br
Iára Bittante de Oliveira
Grupo de Pesquisa em Voz PUC-CampinasCentro de Ciências da Vida ibittante@puc-campinas.edu.br
Resumo: Estudos que avaliam pessoas com diag-nóstico de neoplasia de laringe afirmam que o impac-to da disfonia pós – laringecimpac-tomia, mesmo que parci-al frequentemente manifesta-se por meio de limita-ções de diferentes ordens, quer sejam emocional, física social e/ou profissional. O Protocolo Índice de Desvantagem Vocal - IDV tem apontado tendências mais intensas de impacto na qualidade de vida em seu domínio orgânico, relacionado ao comportamen-to da voz. Esse estudo objetiva verificar as limitações orgânicas presentes na voz de pessoas que foram submetidas a cirurgias de laringectomia parcial e possíveis correlações com autopercepção da quali-dade vocal e do estado de saúde. Foram estudados 16 indivíduos com comprometimento vocal após la-ringectomia parcial, acompanhados em um ambulató-rio de cabeça e pescoço encaminhados para terapia fonoaudiológica. Todos do sexo masculino, idades entre 46 e 78 anos. A coleta de dados foi realizada por meio do protocolo Índice de Desvantagem Vocal – ID e do Questionário de Qualidade de Vida SF-36. Foram destacados para este estudo o domínio orgâ-nico do IDV e as questões 1,6, 7, 9 e 10 do SF-36, relativas a: autojulgamento da saúde física e interfe-rência em atividades sociais, dor no corpo e disposi-ção para realizar atividades. Os resultados indicam uma correspondência entre limitações da voz pós-cirurgia de laringectomia parcial apontadas no domí-nio orgânico do protocolo IDV e dados da autoper-cepção da qualidade de voz e de estado de saúde geral. O escore do domínio orgânico do IDV mostrou-se como o de maior comprometimento, mostrou-sendo com-patível com dados de literatura para vozes disfônicas. No entanto, os sujeitos com os piores escores no domínio orgânico do IDV afirmam não terem alterado seu desempenho em atividades diárias ou isso ocor-reu de forma leve, sendo que os aspectos de saúde física estão menos comprometidos que os aspectos emocionais, conforme verificado no SF 36.
Palavras-chave: Disfonia, Qualidade de Vida,
La-ringectomia Parcial.
Área do Conhecimento: Saúde - Fonoaudiologia 1. INTRODUÇÃO
O câncer de laringe representa 25% dos tumores malignos que acometem a região da cabeça e pes-coço e 2,4% de todos os casos de câncer. Existe predominância masculina, com uma relação de sete homens para uma mulher. Além disso, 95% das ne-oplasias de laringe são carcinomas espinocelulares, com uma localização de 50% a 80% na glote, 15% a 50% na supraglote e 5% na subglote[16]. Os fatores etiológicos mais importantes para o aparecimento do câncer de laringe são o etilismo e o tabagismo, sen-do que a ação sinérgica de ambos aumenta a inci-dência em 100%. A exposição à radiação e aos a-gentes químicos , assim como quadros de refluxo gastroesofágico, papiloma vírus humano tipos 16,18 e 33, e hipovitaminoses também se classificam como fatores de risco[16].
O diagnóstico de neoplasia de laringe é feito a partir da presença de rouquidão progressiva por mais de um mês, em indivíduos com 40 anos ou mais, espe-cialmente se fumante e com queixas de odinofagia e disfagia associadas. É realizado, portanto, um levan-tamento da história clínica do sujeito, exame físico, biópsia, avaliação radiológica, índice TNM, as fun-ções da laringe e o estado geral de saúde[14]. A intenção do tratamento em qualquer quadro de neoplasia de cabeça e pescoço, inclusive o câncer de laringe, é a ressecabilidade total do câncer, de modo a oferecer a melhor qualidade de vida possível, podendo ser as ressecções de laringe parciais ou totais[10]. Nesse estudo, os indivíduos avaliados apre-sentam laringectomias parciais, as quais podem ser verticais, como a cordectomia, laringectomia frontal anterior, laringectomia frontolateral e
hemilaringec-tomia[10], e as horizontais, que são as laringectomias parciais horizontais supraglótica e glótica.[16]
Contudo, é fácil perceber que um quadro patológico como o câncer de laringe para o indivíduo, principal-mente após procedimentos de laringectomia parcial, afetará sua qualidade de vida e sua percepção como sujeito, mesmo considerando que a laringectomia parcial busca preservar a maioria das funções da laringe com o menor impacto possível, preservando a voz laríngea com maior segurança do que qualquer outro procedimento, porém com uma qualidade vocal inferior à radioterapia[15].
Assim, se considerarmos a importância da voz para o convívio social, e o fato de que a disfonia é presente, principalmente em tumores da região glótica, a per-cepção do indivíduo sobre sua qualidade vocal e es-tado geral de saúde pode não corresponder à exten-são do tumor e das seqüelas físicas, sendo importan-te, então, considerar a opinião do paciente para se compreender o real impacto da doença.
É necessário considerar também, que, em uma pato-logia, os indicadores de freqüência e gravidade da mesma são importantes, porém não são únicos. Uma estimativa do bem-estar do sujeito deve ser realizada por meio da avaliação da qualidade de vida, que é, de acordo com a OMS, a percepção do sujeito da sua posição na vida, em aspectos culturais e pesso-ais[3]. O foco desse estudo é a percepção do sujeito frente a patologia e a disfunção vocal consequente. Nesse contexto, a intervenção fonoaudiológica é fun-damental no pré-operatório, como maneira de adqui-rir a confiança do paciente e da família e orientar so-bre as dúvidas que poderão ocorrer, e no pós-operatório, com o conhecimento do impacto real da cirurgia e a recuperação do paciente, com ênfase na alimentação e na comunicação. Em ambos os mo-mentos, a avaliação fonoaudiológica abrangerá o sistema sensório motor oral, a mastigação, a degluti-ção, a voz e a articulação[15]. Assim,a fonoterapia deverá ser agressiva na reabilitação, com exercícios de força de oclusão do trato vocal, hipertonicidade da musculatura paralaríngea e auxílio dos movimentos dos membros superiores, de modo a reduzir o espa-ço laríngeo criado[2]. [15].
O objetivo da intervenção fonoaudiológica consiste em desenvolver a fonação com as estruturas rema-nescentes, manter a qualidade da comunicação oral, e adequar a deglutição por meio de movimentos compensatórios e manobras de deglutição. Deve-se lembrar, também, que tal intervenção deve estar in-serida numa equipe multidisciplinar, a qual contém cirurgião de cabeça e pescoço, radioterapia,
oncolo-gista clínico, fonoaudiólogo, equipe de enfermagem, fisioterapeuta, nutricionista, cirurgião dentista, psicó-logo, anestesiologista, patologista e assistente soci-al[14].
Desse modo, o presente estudo foi realizado consi-derando tanto os aspectos físicos quanto sócio-emocionais da neoplasia de laringe, tendo em vista que a disfonia é o principal sintoma da patologia[15], podendo o paciente apresentar intensidade vocal fraca, rouquidão, devido à irregularidade vibratória da neoglote, diminuição dos hormônios e soprosidade, o que afeta seu convívio social e familiar e sua auto-percepção de estado de saúde[14]. Para que ocorra tal análise e correlação, foram utilizados os instru-mentos Índice de Desvantagem Vocal (IDV) e o questionário de qualidade de vida SF-36, os quais medem de modo complementar, a estimativa do bem estar do sujeito, em critérios orgânicos e emocio-nais[3].
O IDV apresenta trinta itens, com três domínios dis-tintos, sendo eles o funcional, o orgânico e o emocio-nal, com escore total de 0 a 120 pontos, sendo zero o melhor resultado e 120 o pior resultado em termos de disfunção vocal[3]. O IDV pode ser considerado um instrumento de autoavaliação do paciente, o qual foi desenvolvido para quantificar a percepção da disfun-ção vocal pelo indivíduo. Assim, tem sido amplamen-te empregado por seus resultados confiáveis em re-testes e por ser aplicável em uma grande variedade de distúrbios da voz[17]. Neste estudo foi considera-do o considera-domínio orgânico considera-do IDV na avaliação considera-dos indi-víduos laringectomizados parciais.
Já o questionário de qualidade de vida SF-36, consis-te em 36 iconsis-tens dispostos em oito subescalas, as quais incluem a funcionalidade física, a presença de dor no corpo, a saúde mental e os aspectos emocio-nais do indivíduo[9]. Desse modo, no presente estu-do, as questões avaliadas são 1,6,7,9 e 10, buscan-do correlacioná-las com as respostas buscan-do buscan-domínio orgânico do IDV. Assim, o foco do presente estudo é a percepção do indivíduo frente à neoplasia de larin-ge e a disfonia, sabendo-se que a auto-avaliação de uma disfonia é essencial para o direcionamento do quadro e da intervenção fonoaudiológica[3].
O objetivo geral desse estudo é, portanto, estudar e analisar as limitações vocais de pacientes pós - larin-gectomizados parcialmente, verificando-se as possí-veis correlações com a autopercepção vocal e de saúde geral do indivíduo, por meio da aplicação dos instrumentos IDV e SF-36, numa visão multidimensi-onal que permita afirmar que a disfonia pós
laringec-tomia parcial traz limitações de ordens física, emo-cional, social e profissional.
2. MATERIAL E MÉTODOS 2.1 Sujeitos
Foram estudados 16 sujeitos, do sexo masculino que frequentam o ambulatório de Cabeça e Pescoço, de um hospital universitário da cidade de Campinas e em processo de acompanhamento fonoaudiológico, pós-cirurgia de laringectomia parcial para exérese de tumor. As idades variaram ente 46 e 78 anos e média de 59,4 anos.
2.2 Material e Procedimento
Este estudo utiliza o protocolo Índice de Desvanta-gem Vocal – IDV de Jacobson, Johnson, Grywalski Silbergleit, Jacobson,Benninger & Newman, 1999 (validado por Behlau, Madazio 2007). São destaca-dos para estudo os itens referentes ao domínio orgâ-nico (questões 2, 4, 10, 13, 14, 17, 18, 20, 21 e 26) do protocolo com destaque aos seguintes aspectos:
1. Falta de ar ao falar (questão de número 2)– visa analisar limitações na voz em decorrência do in-suficiente fechamento glótico ou aumento de es-cape da corrente expiratória, que leva ao cansa-ço por esforcansa-ço na tentativa de produzir voz. 2. Voz que varia durante o dia, tentativa de
modifi-cação de ajustes laríngeos e instabilidade na produção da voz (questões de números 4, 17 e 18) – os constantes ajustes compensatórios ne-cessários à produção de voz em meio a limita-ções orgânicas da laringe pós- cirurgia corrobo-ram à instabilidade vocal que pode ser percebida pelo sujeito.A ausência de coaptação glótica em condições adequadas geram confusão ao sujeito a respeito da inconstância na produção de sua voz.
3. Alteração de voz que é percebida por outra pes-soa - a questão do domínio orgânico de número 10 - “As pessoas perguntam: “O que você tem na voz? -possibilita saber se a voz do sujeito causa impacto no ouvinte.
4. Percepção quanto à qualidade vocal rouca, es-forço ao falar – são referentes às questões de número 13, 14 e 20, que visa analisar a percep-ção da intensidade do problema de voz e do es-forço para produzir voz após a laringectomia. 5. Percepção de resistência vocal – as questões de
números 21 e 26 têm como finalidade verificar
percepção do sujeito a respeito da limitação da sua resistência vocal, esperada no caso de alte-ração orgânica desta magnitude.
O Questionário de Qualidade de Vida - SF-36 possi-bilita serem estudadas para efeitos de verificação de correlação as questões 1, 6, 7 9 e 10 do protocolo, que abordam autopercepção do estado geral de saú-de, saúde física interferindo nas atividades sociais, presença de dor comprometendo disposição física e aspectos ligados a estados emocionais (questão 9).
2.3 Procedimento
Para as respostas do protocolo IDV são dispostos os números de zero a quatro, em que zero é utilizado como escolha caso o evento não ocorra, um quando quase nunca ocorre o evento, dois às vezes, três quase sempre e quatro sempre ocorre.
Quanto ao Questionário de Qualidade de Vida - SF-36 o participante realizou sua escolha de resposta em sistema de escala Likert.
Serão destacadas as questões já citadas acima de ambos os protocolos, estudadas de forma pormeno-rizada, verificando correlação a partir de discussão com estatístico. Será feita discussão de forma quali-tativa também.
Foram respeitadas as capacidades e limitações de cada indivíduo e preservados os aspectos éticos. Todos os participantes concordaram com os proce-dimentos da pesquisa e assinaram previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética da institui-ção de origem sob o número 830/09.
3. RESULTADOS
A Tabela I a seguir apresenta sete sujeitos (47,3%) que consideram sua voz boa, e três sujeitos que consideram sua voz ruim, e seis classificaram-nas como razoáveis. O escore médio do IDV mostrou-se compatível com vozes disfônicas.
Tabela 1. Comparação Entre a Autopercepção Vocal do Sujeito Pelo Questionário Mensuração de Qualida-de Qualida-de Vida e Voz (QVV) e o Escore Total do Índice Qualida-de Desvantagem Vocal (IDV), Domínio Orgânico.
Sujeito Idade
Auto-percepção vocal (QVV) Escore total IDV – Domí-nio orgânico SL1 51 boa 6 SL2 66 boa 9 SL3 51 razoável 19 SL4 61 boa 8 SL5 61 razoável 4 SL6 70 razoável 12 SL7 71 boa 18 SL8 46 ruim 17 SL9 56 razoável 13 SL11 78 boa 6 SL12 64 boa 9 SL13 64 ruim 19 SL14 57 razoável 25 SL15 61 razoável 25 SL16 47 boa 10 Sl17 69 razoável 6 Média 59,4 12,875
Escore IDV Domínio Orgânico: nota mínima – 0 e nota máxima – 40. Classificação da voz: excelente; muito boa; boa; razoável; ruim. *escores apresentados com transposição para base em 100, conforme sugere Behlau, et al 2009. Base para vozes disfônicas 47,4 como escore bruto, 13,1 escore emocional, 12,6 funcional e 21,7 orgânico.
A tabela 2, a seguir apresenta uma comparação en-tre as idades dos sujeitos e suas profissões, sendo que a mesma mostra uma prevalência de aposenta-dos, o que condiz com média de idade do grupo (59,4 anos). Todas as profissões aqui apontadas são de nível técnico. Pode-se observar que oito sujeitos estão aposentados (50,0%). Os demais (50,0%) são em sua maioria motoristas (25,0%), seguidos de tra-balhadores da construção civil, etc.
Tabela 2. Comparação entre a faixa etária dos sujeitos e suas respectivas ocupações.
Sujeito Faixa etária Profissão
SL1 51 Motorista SL2 66 Motorista SL3 51 Funileiro SL4 61 Motorista SL5 61 Aposentado SL6 70 Aposentado SL7 71 Agricultor aposentado SL8 46 Pedreiro e agricultor SL9 56 Vendedor ambulante SL11 78 Motorista SL12 64 Vendedor aposentado SL13 64 Carpinteiro aposentado SL14 57 Aposentado SL15 61 Aposentado SL16 47 Pedreiro SL17 69 Aposentado Média de idade 59,4
A tabela 3 a seguir apresenta a relação entre o esco-re total do IDV, domínio orgânico, e os domínios es-tudados do SF-36, que são: estado geral de saú-de(EGS); aspectos sociais (AS); dor; vitalidade(V), e saúde mental (SM). Os valores desses domínios en-contram-se consistentes com a qualidade de vida de um paciente laringectomizado, já que quanto mais próximo de 100 pontos, pior é o resultado. A exceção é o domínio de estado geral de saúde, que apresenta pontuação mais alta (45,8).
Tabela 3. Comparação Entre Escores do Domínio Or-gânico do Índice de Desvantagem Vocal (IDV- DO) e Domínios Estudados do Questionário de Qualidade e Vida SF-36, Estado geral de Saúde (SF36 - EGS), As-pectos Sociais (SF36 - AS), Dor, Vitalidade (SF36-V) e Saúde Mental (SF36-SM). Sujeito IDV -DO SF36 ESGS SF36 AS SF36 Dor SF36-V SF36 SM SL1 6 77 100 100 60 76 SL2 9 77 100 100 60 84 SL3 19 62 50 31 40 20
SL4 8 37 100 100 75 92 SL5 4 40 100 100 90 88 SL6 12 37 100 62 95 92 SL7 18 42 50 100 65 20 SL8 17 27 87,5 72 60 60 SL9 13 37 87,5 41 95 52 SL11 6 47 25 100 85 44 SL12 9 12 62,5 84 100 68 SL13 19 50 50 20 60 64 SL14 25 42 62,5 72 90 84 SL15 25 62 25 62 85 80 SL16 10 62 75 31 80 64 SL17 6 22 100 100 85 92 Médias 12,875 45,8 73,5 73,5 76,6 67,5 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Foi verificada correspondência entre limitações da voz pós- cirurgia de laringectomia parcial apontadas no domínio orgânico do protocolo IDV e dados da autopercepção da qualidade de voz e de estado de saúde geral. Assim, os resultados apontam para uma correspondência entre as respostas dos sujeitos às questões do domínio orgânico do protocolo IDV, com vozes disfônicas, porém aqueles sujeitos com os pio-res escopio-res appio-resentam uma percepção positiva de sua saúde geral, quando comparados com sujeitos com escores melhores, como é o caso dos sujeitos SL14 e SL15, com escores de IDV, no domínio orgâ-nico de 25 pontos, o que é compatível com vozes disfônicas e com uma autopercepção do estado geral de saúde considerada “boa”. Do mesmo modo, o sujeito SL5, que apresenta as notas mais baixas, caracterizando menor impacto da disfonia, apresenta uma autopercepção vocal de “razoável”, mas sua saúde é considerada por ele “excelente”.
Os resultados do IDV mostraram a limitação orgânica referida pelos sujeitos, lembrando que sete sujeitos consideram sua voz razoável, estando nesse meio aqueles com escores altos e baixos de IDV. Tal fato caracteriza a subjetividade da resposta, indicando que o impacto na qualidade de vida decorrente de uma alteração vocal é variável de acordo com a per- cepção de cada indivíduo em relação ao seu proble ma de voz.
O questionário SF 36 revelou avaliação com tendências positivas, principalmente em relação à saúde geral. Chama à atenção o fato de os sujei- tos em sua maioria afirmarem que sua saúde física
ou problemas emocionais interferem um apequena parte do tempo em suas vidas. A questão que ava-liou vigor dos sujeitos para enfretarem os proble-mas atuais revelou que estes se sentem força de vontade e vigor a maior parte do tempo.
5.CONCLUSÃO
Concluiu-se que os sujeitos laringectomizados par-ciais deste estudo classificam suas vozes como ra-zoáveis ou boas. O protocolo IDV revelou escores maiores no domínio orgânico, indicando as limita-ções dos sujeitos, os quais apontam um estado de saúde geral como boa. Por meio do questionário SF36 foi observado que os sujeitos deste estudo se dizem com força de vontade, vigor e felizes a maior parte do tempo e que seus problemas emocionais interferem em suas vidas somente alguma parte do tempo. Tais aspectos devem ser considerados para se compreender os escores de tais sujeitos em pro-tocolos de qualidade de vida em voz.
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