UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA JÚLIA VIANA SIEGEL

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JÚLIA VIANA SIEGEL

EFEITOS DA APLICAÇÃO DA ESTABILIZAÇÃO SEGMENTAR E DA REORGANIZAÇÃO MIOFASCIAL NA DOR LOMBAR CRÔNICA EM ADULTOS:

UM PROTOCOLO DE ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO RANDOMIZADO

Palhoça 2020

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Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Fisioterapeuta.

Orientadora: Prof. ª Inês Alessandra Xavier Lima, Dra.

Palhoça 2020

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Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Fisioterapeuta e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina.

Palhoça, 28 de Julho de 2020.

______________________________________________________ Prof. ª e orientadora Inês Alessandra Xavier Lima, Dra.

Universidade do Sul de Santa Catarina

______________________________________________________ Larissa Sinhorim, Ms.

______________________________________________________ Prof. ª Maíra Junkes Cunha, Dra.

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Dedico este trabalho a todas as pessoas que sofrem, assim como eu, desta dor e a todas aquelas que se empenham em aliviar a dor do próximo.

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AGRADECIMENTOS

Gostaria primeiramente de agradecer a Deus, por ter me dado força e coragem para seguir em frente nos momentos difíceis, e tê-lo como guia para cada etapa de minha vida.

Agradeço a minha família por sempre acreditar em mim, me apoiar em todas as minhas decisões e por todo o suporte para conseguir vencer mais essa etapa. A minha mãe, Marlene, por ser meu exemplo de determinação, sempre me mostrando o lado positivo da vida. Ao meu pai, Sandro, por ser meu exemplo de perseverança, me mostrando que é possível idealizar e realizar nossas metas e sonhos. A minha irmã, Luísa, por ser meu exemplo de serenidade, minha parceira e conselheira, sempre me guiando para o melhor caminho.

Agradeço aos meus amigos, a Gabriela Máximo por estar do meu lado desde o início da minha trajetória escolar, me dando suporte e estando sempre presente nos momentos bons e ruins, como também a Stefanía e Gabriela Jacques por todos os anos de amizade e companheirismo. Agradeço aos meus colegas de faculdade tanto do matutino como do noturno, que compartilharam comigo de todos os momentos da vida acadêmica. A Ana Carolina que se tornou minha grande parceira durante todo o curso, que vou levar a amizade para vida toda. Como também ao meu grupo de estágio Ana, Bruna, Camila, Letícia e Gustavo, vocês tornaram todos os momentos muito mais leves e alegres.

Agradeço a K Sports Fisio por todos os ensinamentos diários e oportunidade em aprender com profissionais tão competentes e pessoas tão iluminadas, tenho muito orgulho de fazer parte desta equipe. Também quero agradecer a Local do Seguro por ter me acolhido e me ensinado a ser uma profissional e pessoa melhor, vou levar estes ensinamentos para o resto da minha vida.

Agradeço a todos os professores que passaram pela minha vida acadêmica, principalmente a professora Inês, minha orientadora, por depositar toda confiança no meu trabalho, por todos os ensinamentos e todo suporte emocional, também agradeço a professora Kamilla, por todo o aprendizado e paciência. Agradeço a professora Larissa por ter compartilhado seu conhecimento e trabalho de anos, agradeço também a professora Maíra por toda troca de experiência, como também por ter disponibilizado o aparelho para realizar o estudo.

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“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um

objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis.” (JOSÉ DE ALENCAR).

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RESUMO

Antecedentes: A dor lombar é descrita como uma dor situada na região dorsal, entre as últimas costelas e pregas glúteas, podendo irradiar para os membros inferiores, sendo considerada crônica quando ultrapassa dos três meses de dor. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a dor lombar acomete cerca de 70 a 80% da população mundial. Dentre as técnicas de intervenção fisioterapêutica para dor lombar crônica, destacam-se a estabilização segmentar e a reorganização miofascial. Objetivos: Analisar os efeitos da aplicação da estabilização segmentar e da reorganização miofascial na dor lombar crônica em adultos. Métodos: Este protocolo de estudo é um ensaio clínico randomizado e controlado que foi elaborado e será conduzido de acordo com as diretrizes da Declaração CONSORT (Consolidated Standards Of Reporting Trials). A amostra será composta por adultos com dor lombar crônica inespecífica, idade entre 18 e 45 anos, de ambos os sexos, os quais serão divididos em três grupos – um para aplicação da estabilização segmentar, um para a aplicação da reorganização miofascial e o último a combinação de ambas as técnicas. As intervenções ocorrerão individualmente, na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, durante 6 semanas, 2 vezes por semana. Para quantificar a dor, será utilizada a escala visual análoga, para avaliar a flexibilidade será utilizado o teste de sentar e alcançar, para avaliação da função lombar será aplicado o Índice de Incapacidade Oswestry, para avaliar a temperatura da região lombar será utilizada a termografia infravermelha e para avaliar a qualidade de vida será utilizado o questionário Start Back Screening Tool. Resultados: Os primeiros resultados esperados são a diminuição da dor e redução da incapacidade funcional. Dentre os desfechos secundários, se espera o aumento da flexibilidade, da temperatura da região lombar e melhora da qualidade de vida. Discussão: Os resultados deste estudo devem indicar que a combinação entre a estabilização segmentar e a reorganização miofascial apresentam resultados mais efetivos.

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ABSTRACT

Background: Low back pain is described as pain located in the dorsal region, between the last ribs and gluteal folds, which can radiate to the lower limbs, being considered chronic when it exceeds three months of pain. According to the World Health Organization, low back pain affects about 70 to 80% of the world population. Among the techniques of physical therapy intervention for chronic low back pain, segmental stabilization and myofascial reorganization stand out. Objectives: To analyze the effects of the application of segmental stabilization and myofascial reorganization in chronic low back pain in adults. Methods: This study protocol is a randomized controlled clinical trial that was designed and will be conducted according to the guidelines of the CONSORT Statement (Consolidated Standards Of Reporting Trials). The sample will consist of adults with chronic nonspecific low back pain, aged between 18 and 45 years, of both sexes, who will be divided into three groups - one for the application of segmental stabilization, one for the application of myofascial reorganization and the last one a combination of both techniques. The interventions will happen individually, at the Physiotherapy Clinic School of the University of the South of Santa Catarina, for 6 weeks, twice a week. To quantify pain, the visual analog scale will be used, to assess flexibility, the sit and reach test will be used, to evaluate lumbar function, the Oswestry Disability Index will be applied, to assess the temperature of the lumbar region, infrared thermography will be used. and to assess the quality of life the Start Back Screening Tool questionnaire will be used. Results: The first expected results are decreased pain and reduced functional disability. Among the secondary outcomes, an increase in flexibility, temperature in the lower back is expected and improving the quality of life. Discussion: The results of this study should indicate that the combination of segmental stabilization and myofascial reorganization has more effective results.

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SUMÁRIO INTRODUÇÃO ... 10 OBJETIVOS DO ESTUDO ... 12 Objetivos primários ... 12 Objetivos secundários ... 12 MÉTODOS ... 12

Desenho e configuração do estudo ... 12

Aspectos éticos ... 12

Sujeitos e procedimento de recrutamento ... 13

Critérios de elegibilidade ... 13

Randomização ... 13

Avaliação clínica ... 14

Escala visual análoga ... 14

Índice de Incapacidade Oswestry ... 14

Teste de sentar e alcançar ... 15

Termografia infravermelha ... 15

Start Back Screening Tool ... 16

INTERVENÇÃO ... 16

Estratégias para melhorar a adesão ... 23

Análise estatística ... 24

Tamanho da amostra ... 24

Coleta de dados e medidas de resultados ... 25

Cronograma dos participantes ... 25

Cegamento ... 25 RESULTADOS ... 25 DISCUSSÃO ... 26 Agradecimentos ... 31 REFERÊNCIAS ... 32 LEGENDAS ... 36 FIGURAS ... 38

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Estabilização segmentar e reorganização miofascial na dor lombar crônica:

protocolo de ensaio clínico randomizado

Protocolo passivo e ativo para dor lombar crônica

JÚLIA VIANA SIEGEL¹, INÊS ALESSANDRA XAVIER LIMA2_.

¹ Curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça, SC, Brasil. E-mail: ines.lima@unisul.br

2 _{Curso de fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça, SC, Brasil. E-mail:} juliavsiegel@hotmail.com

Autor correspondente: Júlia Viana Siegel. Rua Antônio Mattos Areas 168, Balneário, Florianópolis, SC, Brasil. CEP 88075-260. E-mail: juliavsiegel@hotmail.com Telefone: 0055 48 984152299

RESUMO

Antecedentes: A dor lombar é descrita como uma dor situada na região dorsal, entre as últimas costelas e

pregas glúteas, podendo irradiar para os membros inferiores, sendo considerada crônica quando ultrapassa dos três meses de dor. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a dor lombar acomete cerca de 70 a 80% da população mundial. Dentre as técnicas de intervenção fisioterapêutica para dor lombar crônica, destacam-se a estabilização segmentar e a reorganização miofascial. Objetivos: Analisar os efeitos da aplicação da

estabilização segmentar e da reorganização miofascial na dor lombar crônica em adultos. Métodos: Este protocolo de estudo é um ensaio clínico randomizado e controlado que foi elaborado e será conduzido de acordo com as diretrizes da Declaração CONSORT (Consolidated Standards Of Reporting Trials). A amostra será composta por adultos com dor lombar crônica inespecífica, idade entre 18 e 45 anos, de ambos os sexos, os quais serão divididos em três grupos – um para aplicação da estabilização segmentar, um para a aplicação da reorganização miofascial e o último a combinação de ambas as técnicas. As intervenções ocorrerão

individualmente, na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, durante 6 semanas, 2 vezes por semana. Para quantificar a dor, será utilizada a escala visual análoga, para avaliar a flexibilidade será utilizado o teste de sentar e alcançar, para avaliação da função lombar será aplicado o Índice de

Incapacidade Oswestry, para avaliar a temperatura da região lombar será utilizada a termografia infravermelha e para avaliar a qualidade de vida será utilizado o questionário Start Back Screening Tool. Resultados: Os primeiros resultados esperados são a diminuição da dor e redução da incapacidade funcional. Dentre os desfechos secundários, se espera o aumento da flexibilidade, da temperatura da região lombar e melhora da qualidade de vida. Discussão: Os resultados deste estudo devem indicar que a combinação entre a

estabilização segmentar e a reorganização miofascial apresentam resultados mais efetivos.

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INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, cerca de 80% da população apresentará ao menos uma crise de dor lombar ao longo da vida, no entanto 5 a 10% permanecerão neste quadro por mais de três meses (1), desenvolvendo a dor lombar crônica (DLC), que é localizada na região dorsal, entre as últimas costelas e pregas glúteas, podendo irradiar para os membros inferiores (2). Esta é dividida em três categorias: não específica, patológica específica da medula espinhal e da raiz nervosa, sendo que a não específica é responsável por mais de 85% desse quadro álgico (3).

A DLC necessita de grande atenção por desencadear alto índice de absenteísmo no trabalho, alterações emocionais e alto custo econômico, sendo a segunda maior causa de consulta médica no mundo (4). Além disso, alguns fatores podem contribuir para o surgimento desta dor, como ser do sexo feminino, ser sedentário, ter sobrepeso, ser tabagista, apresentar baixa escolaridade e o envelhecimento (5).

Possui causa multifatorial, dentre elas estão as sobrecargas mecânicas, que são causadas por conta de posturas inadequadas, durações prolongadas em certas posições, e movimentos repetitivos, causando uma transferência de carga excessiva para a lombar (6). O recrutamento muscular também influencia nesta dor, uma vez que possui mecanismo

estabilizador da coluna, podendo ocorrer redução da atividade muscular, dificuldade no controle motor e alteração na sinergia muscular entre agonista e antagonistas, pode

também ser causada por um desalinhamento em outras áreas do corpo ou uma dor referida decorrente de alterações viscerais (7).

Em relação aos tratamentos utilizados, a estabilização segmentar é configurada como um recurso fisioterapêutico para a DLC, que objetiva o ganho de atividade muscular e

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de baixa intensidade e sincronia, nos músculos estabilizadores do corpo (8). Segundo uma revisão sistemática de Volpato et al. (9), esta técnica atua tanto na redução da dor, quanto na melhora da função muscular intrínseca da coluna, protegendo desta forma as estruturas do corpo e melhorando a propriocepção.

Outro recurso fisioterapêutico que vem sendo evidenciado nos últimos anos para o tratamento da DLC é a liberação miofascial, neste estudo nomeado como reorganização miofascial, conforme Sinhorim et al. (10). Esta técnica passiva é utilizada para reduzir a dor, auxiliar na reidratação da fáscia toracolombar, melhorar a função, biotensegridade e aumentar o fluxo sanguíneo local, por meio de alongamentos, pressões manuais e escorregamento do tecido miofascial. Esta técnica possui baixo custo, por utilizar, principalmente, do contato manual (11).

A reorganização miofascial costuma ser utilizada como um tratamento

fisioterapêutico complementar a outra intervenção, como o estudo de Ozsoy et al. (12) que avaliaram indivíduos na Turquia com DLC em 2019, utilizando a reorganização miofascial combinada com a estabilização segmentar, encontrando resultados positivos quando utilizadas em conjunto. Segundo uma revisão sistemática de Owen et al. (13), os

tratamentos envolvendo exercícios, como estabilização segmentar possuem alta evidência científica, enquanto as terapias manuais possuem baixa evidência para o tratamento da DLC. Portanto, são necessários mais estudos abordando novas técnica da reorganização

miofascial, por existir uma lacuna na literatura sobre seus reais efeitos.

Existem inúmeros estudos focados no tratamento da DLC, entretanto a comparação entre técnicas passivas e ativas, tem sido pouco explorada. Face a isto, será realizado um estudo para comparar os benefícios das técnicas passivas e ativas para a DLC de forma isolada, como também a aplicação combinada. Desta forma, a hipótese do presente estudo

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é que a aplicação combinada da estabilização segmentar e da reorganização miofascial possui melhores efeitos sobre a DLC em adultos.

OBJETIVOS DO ESTUDO Objetivos primários

Avaliar os efeitos da aplicação da técnica da estabilização segmentar e da técnica da reorganização miofascial na intensidade da dor e na incapacidade funcional decorrentes da dor lombar crônica de forma isolada e combinada.

Objetivos secundários

Avaliar os efeitos térmicos, flexibilidade e qualidade de vida na aplicação da técnica da estabilização segmentar e da técnica de reorganização miofascial na dor lombar crônica de forma isolada e combinada.

MÉTODOS

Desenho e configuração do estudo

O estudo consiste em um ensaio clínico randomizado e controlado, que será conduzido e relatado de acordo com as diretrizes da Declaração CONSORT (Consolidated

Standards of Reporting Trials) (figura 1). O estudo usará uma amostra por conveniência,

composta por adultos de uma comunidade do município de Palhoça, no Sul do Brasil. [inserir figura 1 aqui]

Aspectos éticos

A aprovação ética do estudo será realizada através da submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade do Sul de Santa Catarina, em caso de modificações importantes do protocolo será submetido a uma ementa, como também será registrado no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos. Ao serem convidados para o estudo, os participantes tomarão conhecimento dos seus objetivos, bem como dos

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procedimentos que serão realizados e potenciais riscos associados à participação. Todas estas informações constarão no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Será garantido aos participantes a preservação da identidade e a possibilidade de saída do estudo em qualquer momento, sem penalizações.

Sujeitos e procedimento de recrutamento

Para o recrutamento dos participantes, será utilizada a lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como também a divulgação por meio das mídias sociais, em que será fornecido um número de telefone para entrar em contato com a equipe da pesquisa.

Critérios de elegibilidade

Os critérios de inclusão do estudo são: indivíduos com dor lombar crônica inespecífica contínua há pelo menos três meses; idade entre 18 e 45 anos de ambos os sexos; escala visual análoga maior que 3 na coluna lombar. Critérios de exclusão: pessoas já submetidas a cirurgia na coluna vertebral; tratamento fisioterapêutico em andamento; gravidez; doença neurológica além da DLC; neoplasia espinhal; lesões estruturais na imagem (espondilólise ou espondilolistese vertebral, estenose do canal vertebral); doenças

sistemáticas; patologias reumatológicas sistêmicas; câncer; comorbidades do sistema cardiovascular ou respiratório; disfunções intestinais; infecção de bexiga (14).

Randomização

Após a seleção dos indivíduos aptos para o estudo e assinatura do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido, os participantes serão aleatoriamente designados para o grupo estabilização segmentar, grupo reorganização miofascial e grupo estabilização

segmentar e reorganização miofascial combinadas, com uma alocação de 1: 1: 1. A lista de randomização será criada por um gerador de números aleatórios, um membro da pesquisa

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entregará de forma aleatória aos participantes, em envelopes sequencialmente numerados, opacos e selados.

Avaliação clínica

A avaliação fisioterapêutica será realizada antes de iniciar os atendimentos, por um fisioterapeuta treinado, para a caracterização da amostra. A ficha de avaliação própria, [consulte o arquivo adicional 1 que expressa maiores detalhes], contém dados pessoais de identificação, história clínica, exame físico, avaliação postural e avaliação neurológica para verificar se o indivíduo possui dor lombar crônica inespecífica.

Para realizar a avaliação, serão necessários um estadiômetro e uma balança, para avaliar a estatura e massa corporal, respectivamente, um simetrógrafo para a avaliação postural com distância da câmera 1,5 metros, um Martelo Neurológico de Buck para testar os reflexos: patelar, aquileu, bicipital, tricipital e braquiorradial e estesiômetro para avaliar a sensibilidade tátil dos pés direito e esquerdo em regiões medial (L4), dorsal (L5) e lateral (S1).

Escala visual análoga

É uma escala numérica, utilizada para quantificar o nível de dor de 0 a 10, em que 0 seria sem dor, enquanto 10 a pior dor imaginável. Desta forma de 1-3 é considerado dor leve, de 4-6 moderada e 7-10 dor forte (15). Segundo a colaboração europeia, a intensidade da dor é a dimensão clinicamente mais importante para avaliar a dor (16).

Índice de Incapacidade Oswestry

É um questionário, conforme a validação da versão em português de Vigatto et al. (17), utilizado para avaliar a incapacidade funcional de indivíduos com dor lombar,

verificando o impacto funcional nas atividades de vida diária e a dor. A escala compõe dez questões com seis alternativas cada. Após a aplicação, será realizado o cálculo do escore

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total, pela fórmula: ([escore ÷ (nº questões respondidas x 5)] x 100). A pontuação verifica se o indivíduo possui incapacidade mínima (0 – 20%), incapacidade moderada (21- 40%), incapacidade severa (41 – 60%), paciente que se apresenta inválido (61 – 80%) e indivíduo restrito ao leito (81 – 100%).

Teste de sentar e alcançar

Déficits na flexibilidade toracolombar são encontrados em pacientes com DLC, para realizar sua avaliação pode ser utilizado o banco de Wells, em que o indivíduo senta sobre os ísquios, com extensão de joelhos, flexão de quadris e tornozelos em dorsiflexão, em que irá flexionar o tronco até o limite da amplitude de movimento combinada com uma expiração respiratória, deslizando os dedos sobre a régua do banco de Wells. O valor é expresso em centímetros, repetindo três vezes e é considerado a média das três (18).

Termografia infravermelha

Avalia a distribuição da temperatura da pele, segundo Ring et al. (19), lesões agudas são detectadas como áreas com aumento da temperatura, ou seja, hipertérmicas, enquanto as lesões crônicas são encontradas áreas hipotérmicas.

Serão realizadas as imagens antes de iniciar o programa e ao final. No dia será

orientado para realizar jejum por no mínimo duas horas, como também para não realizarem a prática de atividades físicas, ingerir bebidas quentes e/ou que contenham cafeína. A temperatura do ambiente utilizada será na faixa de 18°C a 25°C, além de uma aclimatação dos indivíduos de 15 minutos antes, para que a umidade do ambiente seja regulada (20).

As imagens térmicas infravermelhas vão ser obtidas por um termógrafo de câmera infravermelha portátil ThermaCAM® E320, FLIR, resolução de 320x240 pixels, 4x de zoom digital, sensibilidade térmica de < 0,10ºC a 25ºC e precisão de ± 2ºC. Para registro das

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da região lombar, com o paciente de costas para a câmera. Será aplicado esmalte de unha para a marcação da área delimitada, utilizando o processo espinhoso de T11 e espinha ilíaca póstero-superior bilateral (20).

Start Back Screening Tool

Fatores emocionais e comportamentais favorecem o desenvolvimento de condições crônicas. A percepção sobre a dor, como a permanecia da dor e incapacidades que levam a dor interferem no prognóstico do paciente com dor lombar crônica. Este questionário desenvolvida na língua inglesa e validado por Pilz et al. (21) classifica o risco de mau prognóstico de pacientes com dor lombar na presença de fatores físicos e psicossociais. Pacientes avaliados pelo Start Back Screening Tool resultam em uma melhora na qualidade de vida diminuição do uso de serviços de saúde e redução dos dias de afastamento do trabalho. O questionário possui nove itens, quatro deles sobre a dor, disfunção e comorbidades, e cinco itens sobre a subescala psicossocial. Sua classificação é formada por alto risco (presença de alto nível de fatores psicossociais, com ou sem a presença de fatores físicos), médio risco (presença de fatores físicos e psicossociais, mas em níveis mais baixos que os pacientes classificados como de alto risco) e baixo risco de mau prognóstico (com presença de mínimos fatores físicos e psicossociais).

INTERVENÇÃO

O protocolo da reorganização miofascial foi baseado em Lehmann et al. (22); Taylor et al. (23); Scleip et al. (24); Bienfait (25); Myers (26); Prentice 2011 (27) e Sinhorim et al. (10) e também na experiência de uma profissional na área com 15 anos de atuação. Serão realizados atendimentos duas vezes por semana, durante seis semanas, com duração de aproximadamente de 30 minutos. No primeiro atendimento da semana será realizado todas

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as técnicas, com exceção das técnicas do quadrado lombar e diafragma que vão ser realizados separadamente, no segundo atendimento da semana.

O toque na pele será realizado com estímulos suaves, lentos e graduais, por

associação com os mecanorreceptores, como os órgãos de Ruffini, que possuem processos fisiológicos que respondem a este tipo de estímulo (28). Para reduzir as restrições no sistema fascial, serão mantidas as técnicas por 90 segundos, para alcançar os efeitos pretendidos (29).

Técnica 45°: Paciente em decúbito ventral, sem travesseiro, com os membros superiores ao lado do corpo. O fisioterapeuta ficará em pé ao lado da maca perto da região sacral, executará os seguintes passos: utilizando os dedos indicador, médio e anelar, com as mãos sobrepostas, achar um ponto com maior rigidez tecidual na aponeurose toracolombar, realizar uma força tangencial em 45°, associando movimentos lentos e suaves em meia lua. Realizar a manobra durante 90 segundos no ponto encontrado, verificar a necessidade em efetuar em outros pontos (figura 2).

[inserir figura 2 aqui]

Deslizamentos: Paciente em decúbito ventral, sem travesseiro, com os membros superiores ao lado do corpo. O fisioterapeuta ficará em pé ao lado da maca perto da região sacral e executará os seguintes passos: utilizando os polegares para contornar de T12 até as últimas costelas, depois com os dedos indicadores e médio contornar desde as últimas costelas até a base sacral (figura 3). Depois com os dedos indicador e médio captar o tecido e levar a base sacral (figura 4). Por último, abraçar a aponeurose toracolombar e levar até a base do sacro colocando mais pressão nas pontas dos dedos (figura 5), cada manobra realizar três vezes.

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[inserir figura 4 aqui] [inserir figura 5 aqui]

Tração da aponeurose toracolombar: Paciente em decúbito ventral, sem travesseiro, com os membros superiores ao lado do corpo. O fisioterapeuta ficará em pé ao lado da maca perto da região sacral e executará os seguintes passos: com uma mão acopla a base do sacro e a outra mão capta a região de T12, jogando o peso do fisioterapeuta em direção ao

paciente, a mão no sacro fica fixa, enquanto a mão em T12 pressiona em direção a maca e desliza em direção ao crânio, mantendo a pressão durante a inspiração e ganhando

amplitude tecidual durante a expiração. Mantendo a posição de tração por 8 a 12 ciclos respiratórios e voltar da posição lentamente em 4 a 6 ciclos (figura 6).

Paciente em decúbito dorsal, perto da borda da maca que está o fisioterapeuta, sem travesseiro, o fisioterapeuta realizará tríplice flexão dos membros inferiores do paciente, em seguida encaixará no abdômen do fisioterapeuta, uma mão que estará fixa, acopla o gradil costal e realiza pressão em direção a maca e outra mão acopla a aponeurose da crista ilíaca, em seguida o fisioterapeuta inclina seu corpo para lado cranial levando o corpo do paciente junto, realizando a tração da aponeurose toracolombar. Realizar a manobra durante 90 sendos, bilateralmente (figura 7).

Ligamento Ileolombar: Paciente em decúbito dorsal, sem travesseiro, com os membros superiores ao lado do corpo. O fisioterapeuta ficará em pé ao lado da maca perto da região sacral, colocará o membro inferior do paciente apoiado no mesmo membro inferior do fisioterapeuta e executará os seguintes passos: Utilizando os dedos indicador, médio e anelar serão posicionados no ligamento ileolombar. Realizará uma força tangencial

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em 45° associando movimentos lentos e suaves em meia lua. Realizar a manobra durante 90 segundos, bilateralmente (figura 8).

Psoas maior e menor: Paciente em decúbito dorsal, sem travesseiro, com os membros superiores ao lado do corpo e os membros inferiores em tríplice flexão. O fisioterapeuta ficará em pé ao lado da maca na direção da cicatriz umbilical e executará os seguintes passos: com as mãos posicionados lateralmente a 3 cm da cicatriz umbilical, utilizando os dedos indicador, médio e anelar, realizará uma força tangencial em 45° direcionado ao psoas. Realizar a manobra durante 90 segundos, bilateralmente (figura 9).

Quadrado lombar: Paciente em decúbito lateral, posição de concha, sem travesseiro, com os membros inferiores flexionados. O fisioterapeuta ficará em pé ao lado da maca perto da região medial da coluna vertebral, com o paciente de frente para ele e executará os seguintes passos: com o polegar será feito força em direção a maca nas três direções das fibras do quadrado lombar, a força será exercida até encontrar um ponto de rigidez tecidual realizando movimentos em meia lua. Será feito em direção das fibras superiores da lombar para as últimas costelas (figura 10), fibras médias em direção a coluna (figura 11) e fibras inferiores da lombar para a crista ilíaca (figura 12). Realizar cada manobra por durante 90 segundos, bilateralmente.

[inserir figura 10 aqui] [inserir figura 11 aqui] [inserir figura 12 aqui]

Em seguida, mantendo a posição do paciente, irá estabilizar o gradil costal do paciente com o antebraço do fisioterapeuta e realizará o tracionamento do quadrado

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lombar, com as mãos em forma de pinça, enquanto isso, é feito uma pressão em direção a maca pelo antebraço do fisioterapeuta. Realizar a manobra durante 90 segundos,

bilateralmente (figura 13).

Técnica preparatória para diafragma: Paciente em decúbito dorsal, com os membros superiores ao lado do corpo e membros inferiores flexionados, cabeça apoiada em um travesseiro. O fisioterapeuta ficará em pé ao lado da maca perto da região sacral e executará os seguintes passos: fisioterapeuta abraça gradil costal do paciente e desliza com os

polegares contornando as costelas, sem pedir para o paciente controlar a respiração (figura 14).

Em seguida ancorar com o polegar esquerdo e deslizar com a mão direita no gradil costal, realizar em direção do teto (figura 15), já do lado direito realizar o movimento contornando mas sem ancorar o dedo, somente deslizar com uma mão e com pressão mais suave (figura 16).

O protocolo de exercícios da estabilização segmentar que será utilizado terá como base o estudo França et al. (30). Serão realizados atendimentos duas vezes por semana, durante seis semanas, com três séries de 15 repetições, com intervalo de um minuto entre cada série, com o atendimento estipulado em 30 minutos. Os exercícios serão realizados na superfície de um colchonete.

Para avaliar a capacidade de contração muscular adequada, será utilizada uma unidade de biofeedback pressórico, da marca Stabilizer Pressure Biofeedback, que aceita

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de 0-200 mmHg de pressão, com precisão ± 3 mmHg de pressão, com peso

aproximadamente de 600g. Para inflar, deve-se pressionar a válvula de parafuso e depois exercer pressão nas peras, e para desinflar deve soltar a válvula de parafuso (30).

Primeiramente será ensinado para o indivíduo como realizar a respiração da forma correta. Realizando uma distensão da parede do abdômen na inspiração e a contração da parede do abdômen na expiração (8).

O primeiro exercício a ser realizado será a ativação de transverso do abdômen, pois facilita o aprendizado, auxiliando na conscientização da musculatura para ser ativada. A posição adotada no exercício é em supino com flexão de quadril e joelho (figura 17). O indivíduo é instruído para se concentrar na parte inferior do abdômen, em seguida é

solicitado ao paciente inspirar inflando o abdômen e na expiração contrair o abdômen, como se quisesse levar a cicatriz umbilical para a coluna. Será utilizado o Stabilizer na coluna a nível da lordose lombar para quantificar a ativação da musculatura, o dispositivo é inflado a uma pressão de 70 mmHg, com a pressão exercida sobre o aparelho deve haver um

aumento na pressão de 4-10 mmHg (8).

Já para ativação do multífido lombar, deve ser realizado em prono, com os membros inferiores aduzidos e membros superiores ao longo do corpo (figura 18). É solicitado para que o paciente inspire e em seguida na expiração imaginar que irá levantar o tronco, mas não realizar movimento, apenas a intenção, nesse exercício também será utilizado o

Stabilizer no abdômen para quantificar a contração, o dispositivo é inflado a uma pressão de

70 mmHg, com a pressão exercida sobre o aparelho deve haver uma diminuição na pressão de 4-10 mmHg (8).

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O exercício de quatro apoios trabalha a reeducação do transverso do abdômen, em que o paciente fica em decúbito ventral, com os membros superiores em flexão de 90° de ombro, extensão de cotovelo e extensão de punho com a palma da mão apoiada na base, membros inferiores em flexão de quadril e joelho de 90° e plantiflexão do tornozelo (figura 19). Para explicar a ativação, será solicitado para o paciente inspirar inflando o abdômen e expirar esvaziando levando a cicatriz umbilical para a coluna.

Por último a co-contração dos músculos transverso do abdômen e multífido lombar, que é realizada na posição em pé, será solicitado para o paciente inspirar inflando o

abdômen (figura 20) e expirar encolhendo a parede abdominal (figura 21). Para verificar se a ativação está sendo realizada da forma correta, é feita a palpação medialmente a espinha ilíaca ântero-superior (8).

O grupo composto pelas duas técnicas combinadas, será realizado primeiramente a reorganização miofascial e posteriormente a estabilização segmentar no mesmo

atendimento com seis semanas de intervenção, duas vezes por semana, com 30 minutos de intervenção. No primeiro atendimento da semana será realizado da reorganização

miofascial: técnica 45°, deslizamentos e tração da aponeurose toracolombar, e da

estabilização segmentar: transverso do abdômen em decúbito dorsal e multífido lombar em decúbito ventral. Já no segundo atendimento da semana será realizado da reorganização miofascial: ligamento ileolombar, psoas maior e menor e quadrado lombar, e da

estabilização segmentar: quatro apoios e co-contração dos músculos transverso do abdômen e multífido lombar.

(24)

Estratégias para melhorar a adesão

Alguns fatores podem reduzir a adesão dos indivíduos aos tratamentos

fisioterapêuticos, como por exemplo, baixos níveis de atividade física, baixa autoeficácia, depressão, ansiedade, desamparo, aumento do nível de dor durante o exercício, problemas sociais e econômicos (31). À vista disso, é necessário que os fisioterapeutas se preocupem com as atitudes, crenças e barreiras dos pacientes para que a adesão seja a melhor possível, estabelecendo uma comunicação para compreender todas as dimensões, sejam físicas, psíquicas e sociais (4).

Uma das estratégias para melhorar a adesão, é auxiliar na autoeficácia do paciente, sendo necessário que o fisioterapeuta transmita confiança, demonstrando competência técnica, fornecendo instruções verbais explícitas sobre o planejamento dos atendimentos, abordar sobre a eficácia do protocolo e concordar com expectativas realistas (31).

Além disso, outra barreira encontrada é a disponibilidade do paciente, como por exemplo, horário de trabalho, cuidados infantis, entre outros. Diante disso, é necessário realizar os atendimentos de acordo com as circunstâncias da vida do paciente. Após o consenso sobre a disponibilidade de horário, será utilizado o método de lembrete, em que será solicitado para que todos os pacientes coloquem um alarme 30 minutos antes dos atendimentos para reduzir o absenteísmo (31).

Outro método de adesão é o feedback visual, que é possível no protocolo da estabilização segmentar, com o auxílio do Stabilizer, utilizado para quantificar a ativação muscular, identificando se o paciente está realizando o exercício de forma correta. Como também a utilização da terapia do espelho, levando o indivíduo a uma melhor dedicação no tratamento e aumento dos estímulos que vão proporcionar uma melhor adesão aos

(25)

Análise estatística

As informações obtidas através da escala visual análoga, teste de sentar e alcançar, Índice de Incapacidade Oswestry, termografia infravermelha, questionário Start Back

Screening Tool e variáveis sócio demográficas serão transcritas em uma planilha do

programa Excel e posteriormente analisados no programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®, versão 21) para Windows. Inicialmente será avaliada a distribuição dos dados por meio do teste de Shapiro-Wilk. Desta forma, os resultados poderão ser

apresentados como média ± desvio padrão, para dados paramétricos ou mediana e desvio interquartil, para dados não paramétricos.

A análise vai conter uma comparação intergrupos e intragrupos. Para dados paramétricos será utilizado Anova one-way independente e Anova one-way medidas repetidas, para dados não paramétricos Kruskall-Wallis e Friedmann. Enquanto que Anova one-way independente e Kruskall-Wallis vão ser utilizados para comparação intragrupos, já o Anova one-way medidas repetidas e Friedmann para intergrupos antes e após o programa iniciar e finalizar, de acordo com a distribuição dos dados. Em todas as análises, valores de p<0,05% serão considerados estatisticamente significativos.

Tamanho da amostra

Para realizar o cálculo amostral, foi utilizado o software GPower versão 3.1, com medidas repetidas entre e dentre os participantes, com os seguintes parâmetros: tamanho de efeito: 0,25; poder (1-) de 0,80;  de 0,05, número de grupos: três. Com esses

parâmetros, chegou-se ao resultado de 24 indivíduos por grupo. Porém, considerando a perda amostral de 20%, totalizou-se 29 participantes em cada grupo.

(26)

Coleta de dados e medidas de resultados

Todas as informações da avaliação clínica serão coletadas em um banco de dados central, no primeiro encontro presencial com os participantes. A escala visual análoga será o único instrumento de medida que será utilizado em todos os atendimentos. Enquanto o teste de sentar e alcançar, Índice de Incapacidade Oswestry, as imagens da termografia infravermelha e o questionário Start Back Screening Tool serão coletados no atendimento antes de iniciar o programa e ao final. Os resultados da pesquisa serão enviados aos participantes no formato de relatório com a análise dos dados.

Será executado um follow-up, seis meses após a finalização dos atendimentos, para verificar se os resultados persistiram após este tempo, realizando uma reavaliação

contendo: escala visual análoga, teste de sentar e alcançar, Índice de Incapacidade Oswestry, termografia infravermelha e questionário Start Back Screening Tool.

Cronograma dos participantes

[inserir figura 22 aqui] Cegamento

Por conta da natureza do estudo, o profissional que aplicará o protocolo e o paciente estarão cegados. Entretanto, a alocação dos pacientes será cega, assim como também quem analisará os resultados do estudo, em que o pesquisador não saberá de qual grupo se trata cada resultado. Logo, o cegamento ocorrerá na fase de alocação dos grupos e na análise dos resultados.

RESULTADOS

O primeiro resultado esperado é a redução da dor, verificada pela escala visual análoga, assim como também a redução da incapacidade funcional, identificada pelo Índice de Incapacidade Oswestry. Dentre os desfechos secundários, se espera o aumento da

(27)

flexibilidade toracolombar avaliada pelo teste de sentar e alcançar, como também o aumento da temperatura da região lombar, aferida pela termografia infravermelha, visto que pacientes crônicos normalmente possuem áreas hipotérmicas nos locais de dor (19) e diminuição da pontuação do questionário Start Back Screening Tool. Estes resultados são esperados nos três grupos de intervenção, entretanto, para o grupo da estabilização segmentar combinada com a reorganização miofascial são esperados resultados mais expressivos. Na realização do follow-up, é previsto que os resultados permaneçam. Tais resultados são baseados em estudos que já demonstraram a eficácia de ambas as técnicas, trabalhando cada uma em diferentes tecidos do corpo para atingir os efeitos pretendidos (30,32).

DISCUSSÃO

Atualmente, a maioria dos artigos publicados para DLC utilizam uma técnica isolada, fator limitante para identificar sua efetividade (33,34). Desta forma, este estudo defende a utilização de dois protocolos de intervenção isolados, como também as duas técnicas combinadas para identificar as efetividades em uso isolado ou combinado. O resultado esperado neste estudo é que com a combinação das duas técnicas, a intervenção seja mais eficaz, para reduzir a dor, diminuir a incapacidade, aumentar a flexibilidade, a alterar a temperatura da região lombar e melhorar a qualidade de vida. O conhecimento sobre os efeitos da estabilização segmentar é bem disseminado na literatura (30), no entanto a reorganização miofascial está sendo cada vez mais estudada a fim de verificar quais técnicas são mais adequadas.

A realização de exercícios ou toque na pele, causam alterações na homeostase do corpo, variação da taxa metabólica e aumento de calor, levando a alterações fisiológicas e térmicas, fazendo com que o fluxo sanguíneo seja redirecionado para a pele para trocar

(28)

calor com o meio ambiente, que são captadas pela termografia infravermelha (35). Zaproudina et al. (36) verificaram que indivíduos com DLC apresentam diferentes temperaturas quando comparados com pessoas sem dor lombar. Por conseguinte, se propõe a utilização de imagens termográficas para verificar se ambas as técnicas vão causar uma alteração na temperatura da região lombar.

A coluna lombar é responsável pela sustentação de cargas ascendentes, quando ocorre uma sobrecarga nesta região, propicia microlesões e desgastes articulares. Em adição, indivíduos com DLC compensam ativando mais a musculatura superficial, causando atrofia da musculatura profunda, como o transverso do abdômen, que é acionado em

atividades dos membros inferiores, além de reduzir a frouxidão da articulação sacroilíaca (1). Já o multífido lombar controla os movimentos vertebrais, além de proteger as articulações, discos e ligamentos, logo, a estabilização segmentar propicia a estabilização da coluna vertebral, melhora da função muscular intrínseca da coluna e assim reduz o quadro doloroso (37).

A fonte utilizada como referência para o protocolo da estabilização segmentar deste estudo foi o de França et al. (30), envolvendo 30 adultos, em que um grupo realizou a estabilização segmentar e o outro fortalecimento dos músculos superficiais. No grupo da estabilização houve redução média da escala visual análoga de 5,94 para 0,06 e o Índice de Incapacidade Oswestry de 17,07 para 0,80 pontos, enquanto o grupo dos músculos

superficiais a dor foi de 6,49 para 2,89 e o questionário de incapacidade de 17,27 para 8,40 pontos. Os dois grupos obtiveram diferença significativa, entretanto a estabilização

segmentar é superior para todas as variáveis (30).

Ko et al. (33) realizaram um estudo com 29 indivíduos com DLC, divididos em três grupos: estabilização segmentar, exercício com o sling e grupo controle. O atendimento foi

(29)

realizado três vezes por semana, durante 12 semanas, dividido em 10 minutos de

aquecimento, 40 minutos de exercício e 10 minutos de relaxamento, cada exercício realizou três séries de 10 contrações. Foi observado a melhora significativa em ambos os grupos de intervenção na flexibilidade pelo teste de sentar e alcançar, da dor pela escala visual análoga e força muscular do transverso do abdômen por um analisador isocinético. Enquanto o ângulo lombossacro não houve diferença significativa.

A fáscia toracolombar é um profundo complexo de várias camadas de planos

aponeuróticos e fasciais, formada de tecido conjuntivo denso irregular, que possui função de transmitir parte da força de contração muscular e fornecer resistência à tração. Já a

aponeurose toracolombar é uma banda de fibras conectivas regulares, contém uma estrutura fibroelástica e se estende da região torácica até o sacro, pode conter grande resistência as cargas mecânicas e uma grande capacidade de armazenamento de energia, auxilia a resistir movimentos de flexão da coluna vertebral e controle da flexão e rotação lateral (38).

Disfunções no sistema músculo-esquelético e ou visceral podem levar a

desorganização do sistema fascial (39). Além disso, pacientes com DLC apresentam um aumento de 25% da espessura da fáscia toracolombar (40), causada por densificações, que impedem o deslizamento normal das estruturas colágenas por agressões principalmente do ácido hialurônico no interior do tecido conjuntivo e reduzem o suprimento sanguíneo (41). As aderências causam proliferação de fibroblastos e suas diferenciações em miofibroblastos no tecido miofascial, levando ao aumento da produção de proteínas da matriz extracelular como colágeno do tipo I, III, V e VI (42).

Os órgãos de Ruffini e os corpúsculos de Valter- Paccini são mecanorreceptores que possuem redes receptoras intersticiais, desencadeando alterações no sistema nervoso

(30)

autônomo quando estimuladas (43). Como é o caso da reorganização miofascial que trabalha a redução do estresse do tecido, quando submetido a alongamentos, pressões e atrito pela manipulação (32), levando a reorganização dos componentes estruturais,

reduzindo as tensões pela remodelação dos fibroblastos, modulação do sistema canabióide, liberação de citocinas anti-inflamatórias (28), alterando comportamento viscoelástico de todo tecido que aumentam o suprimento sanguíneo, promovendo a oxigenação muscular periférica (10) e ocasionando o remodelamento tecidual por meio de mecanotransdução (24).

Ariguisuelas et al. (34) realizaram um estudo analisando os efeitos da reorganização miofascial na DLC, foram incluídos 54 participantes em dois grupos, o grupo intervenção e o grupo controle que recebeu a simulação da técnica, totalizando quatro sessões de 40 minutos. O protocolo incluiu quatro técnicas: deslizamento longitudinal dos músculos

paravertebrais lombares, reorganização da fáscia toracolombar, quadrado lombar e psoas. A terapia produziu melhora significativa, com as mínimas diferenças clinicamente importantes na dor e na incapacidade, no entanto, incluídas no intervalo de confiança de 95%, não foi possível afirmar que a melhora é clinicamente relevante.

Ajimsha et al. (32) propôs um estudo com 80 profissionais de enfermagem com DLC, divididos em um grupo somente com estabilização segmentar e um grupo combinado com a reorganização miofascial. O estudo consistiu em 24 sessões durante 8 semanas. Foram utilizados para avaliar o Questionário de dor McGill e o Questionário de Incapacidade

Lombar de Quebec. As técnicas utilizadas foram reorganização da fáscia toracolombar

inferior, glúteos, piriforme, porções laterais do tórax fáscia lombar. O grupo que foi utilizado a combinação das técnicas obteve uma melhora significativa superior em todas os

(31)

Os dois tratamentos fisioterapêuticos apresentados neste estudo trabalham com diferentes objetivos em pacientes com DLC, enquanto um aborda as rigidez tecidual do sistema fascial (40), o outro se debruça sobre o fortalecimento da musculatura

estabilizadora da coluna, entre outras funções (1). Portanto, a combinação dos protocolos da reorganização miofascial e estabilização segmentar seria, em hipótese, mais eficaz no

tratamento da DLC do que o uso isolado dos referidos protocolos, uma vez que esta associação possibilita a utilização de técnicas que interferem em distintos tecidos que constituem a DLC, enquanto um trabalha com a musculatura intrínseca da coluna, o outro utiliza da fáscia e aponeurose toracolombar.

Este estudo não está livre de limitações, é importante considerar a impossibilidade de cegar o paciente e o profissional que aplicará os protocolos. Os instrumentos de medidas também possuem limitações, como a avaliação da dor pela escala visual análoga, uma vez que é uma escala subjetiva, em adição, a termografia infravermelha depende de muitos fatores que podem camuflar os resultados, como a temperatura do ambiente e atividades que realizaram no dia da avaliação, o protocolo utilizado neste estudo auxilia a reduzir estes possíveis vieses de aferição.

Por conseguinte, por meio deste estudo, espera-se concluir que a combinação entre a estabilização segmentar e a reorganização miofascial apresentam resultados mais eficazes a curto, médio e longo prazo, para reduzir a dor, diminuir as incapacidades funcionais, aumentar a flexibilidade, alterar a temperatura da região lombar e melhorar a qualidade de vida. Além de serem considerados tratamentos seguros, de fácil implementação, não invasivos, de baixo custo e que evitam a utilização de recursos farmacológicos.

(32)

Agradecimentos

Os autores são especialmente gratos a Larissa Sinhorim por disponibilizar o protocolo da reorganização miofascial utilizado neste estudo. A Maíra Junkes, pelo auxílio no protocolo da estabilização segmentar e por fornecer o equipamento necessário para a aplicação. Como também a K Sports Fisio por disponibilizar o espaço físico para realizar as imagens dos

(33)

REFERÊNCIAS

1. Santos R, Freitas DG, Pinheiro ÍCO, Vantin K, Gualberto HD, Carvalho NAA. Estabilização Segmentar lombar. Med Reabil. 2011;30:14–7.

2. Verruch CM, Fréz AR, Bertolini GRF. Comparative analysis between three forms of application of transcutaneous electrical nerve stimulation and its effect in college students with non-specific low back pain. Brazilian J Pain. 2019;2:132–6.

3. Airaksinen O, Brox J, Cedraschi C, Hildebrant J. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain. 2004;1–207.

4. Bussola J, Valença M, Baracho C, Alencar D. O afastamento do trabalho por dor lombar e as repercurssões na saúde. Cad Bras Ter Ocup. 2018;26:119–27.

5. Quintino NM, Conti MHS De, Palma R, Gatti MAN, Simeão SFAP, VItta A De. Prevalence and factors associated with low back pain in elderly registered in the Family Health Strategy. Fisioter em Mov. 2017;30:367–77.

6. Dorta HS. Relationship between the ischiotibial and paravertebral muscles and low back pain. Coluna/ Columna. 2016;15:241–3.

7. Ferreira LCM, Araujo AC, Oliveira CBS de, Jassi FJJ, Oliveira VC, FIlho R de FNF. Associação entre recrutamento de músculos abdominais com desfechos clínicos e risco prognóstico em indivíduos com dor lombar crônica não específica: estudo preliminar. Fisioter e Pesqui. 2016;23:45–51.

8. França FJR, Burke TN, Claret DC, Marques AP. Estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma revisão bibliográfica e um programa de exercícios. Fisioter e Pesqui. 2008;15:200–6.

9. Volpato CP, Fernandes SW, Carvalho AAC, Freitas DG. Exercícios de estabilização segmentar lombar na lombalgia: revisão sistemática da literatura. Arq Med Hosp Fac Med St Casa São Paulo. 2012;57:35–40.

10. Sinhorim L, Amorim M, Torres LJ, Wagner J, Niza NT. Acute effect of myofascial reorganization of the trapezius muscle in peripheral muscle oxygenation in asympomatic subjects: a case series. Man Ther Posturology Rehabil J. 2019;17:1–7. 11. Ajimsha MS, Al-Mudahka NR, Al-Madzhar JA. Effectiveness of myofascial release:

Systematic review of randomized controlled trials. J Bodyw Mov Ther. 2015;19:102–12. 12. Ozsoy G, Ilcin N, Ozsoy I, Gurpinar B, Buyukturan O, Buyukturan B, et al. The Effects Of

(34)

Myofascial Release Technique Combined With Core Stabilization Exercise In Elderly With Non-Specific Low Back Pain: A Randomized Controlled, Single-Blind Study. Clin Interv Aging. 2019;14:1729–40.

13. Owen PJ, Miller CT, Mundell NL, Verswijveren SJ, Tagliaferri SD, Brisby H, et al. Which specific modes of exercise training are most effective for treating low back pain? Network meta-analysis. Br J Sports Med. 2019;53:1–12.

14. Ulger O, Demirel A, Oz M, Tamer S. The effect of manual therapy and exercise in patients with chronic low back pain: Double blind randomized controlled trial. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30:1303–9.

15. Falavigna A, Teles AR, De Braga GL, Barazzetti DO, Lazzaretti L, Tregnago AC. Instrumentos de avaliação clínica e funcional em cirurgia da coluna vertebral. Coluna/ Columna. 2011;10:62–7.

16. Reed MD, Van Nostran W. Assessing pain intensity with the visual analog scale: A plea for uniformity. J Clin Pharmacol. 2014;54:241–4.

17. Vigatto R, Maria N, Alexandre C. Development of a Brazilian Portuguese Version of the Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). 2007;32:481–6.

18. Silva MR da, Ferretti F, Lutinski JA. Dor lombar, flexibilidade muscular e relação com o nível de atividade física de trabalhadores rurais. Saúde em Debate. 2017;41:183–94. 19. Ring EFJ, Ammer K. Infrared thermal imaging in medicine. Physiol Meas. 2012;33:33–

46.

20. Brito JD, Schmit EFD, Nóbrega SR, Araújo-Neto SA de, Ferreira JJ de A, De Andrade PR, et al. Alterações termográficas na lombalgia crônica sob tratamento fisioterapêutico: ensaio clínico controlado e randomizado. ConScientiae Saúde. 2015;14:89–98.

21. Pilz B, Vasconcelos RA, Marcondes FB, Lodovichi SS, Mello W, Grossi DB. The Brazilian version of start back screening tool - translation, cross-cultural adaptation and reliability. Brazilian J Phys Ther. 2014;18:453–61.

22. Lehmann J, Masock A, Warren C. Effect of therapeutic temperatures on tendon extensibility. Arch Phys Med Rehabil. 1970;50:481–7.

23. Taylor DC, Dalton JD, Seaber A V., Garrett WE. Viscoelastic properties of muscle-tendon units: The biomechanical effects of stretching. Am J Sports Med. 1990;18:300–9. 24. Schleip R, Klingler W, Lehmann-Horn F. Active fascial contractility: Fascia may be able

(35)

dynamics. Med Hypotheses. 2005;65:273–7.

25. Bienfait M. Fáscia e pompage. 4th ed. São Paulo. Summus; 1999.

26. Myers T. Trilhos anatômicos. 4th ed. Rio de Janeiro. Editora Elsevier; 2010.

27. Prentice W. Fisioterapia na prática esportiva: uma abordagem baseada em competências. 14th ed. São Paulo. Artmed; 2011.

28. Fede C, Albertin G, Petrelli L, Sfriso MM, Biz C, De Caro R, et al. Expression of the endocannabinoid receptors in human fascial tissue. Eur J Histochem. 2016;60:130–4. 29. Tozzi P, Bongiorno D, Vitturini C. Fascial release effects on patients with non-specific

cervical or lumbar pain. J Bodyw Mov Ther. 2011;15:405–16.

30. França FR, Burke TN, Hanada ES, Marques AP. Segmental stabilization and muscular strengthening in chronic low back pain: a comparative study. Clinics. 2010;65:1013–7. 31. Jack K, McLean SM, Moffett JK, Gardiner E. Barriers to treatment adherence in

physiotherapy outpatient clinics: A systematic review. Man Ther. 2010;15:220–8. 32. Ajimsha MS, Daniel B, Chithra S. Effectiveness of Myofascial release in the management

of chronic low back pain in nursing professionals. J Bodyw Mov Ther. 2014;18:273–81. 33. Ko KJ, Ha GC, Yook YS, Kang SJ. Effects of 12-week lumbar stabilization exercise and sling exercise on lumbosacral region angle, lumbar muscle strength, and pain scale of patients with chronic low back pain. J Phys Ther Sci. 2018;30:18–22.

34. Arguisuelas MD, Lisón JF, Sánchez-Zuriaga D, Martínez-Hurtado I, Doménech-Fernández J. Effects of Myofascial Release in Non-specific Chronic Low Back Pain: A Randomized Clinical Trial. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42:627–34.

35. Neves EB, Vilaca-Alves J, Antunes N, Felisberto IMV, Rosa C, Reis VM. Different responses of the skin temperature to physical exercise: Systematic review. Proc Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc EMBS. 2015;11:1307–10.

36. Zaproudina N, Ming Z, Hänninen OOP. Plantar Infrared Thermography Measurements and Low Back Pain Intensity. J Manipulative Physiol Ther. 2006;29:219–23.

37. Kobill AF de M, Silveira DA, Lima AI De, Siqueira AF, Penteado D, Kovalin E, et al. Influência da estabilização segmentar core na dor e funcionalidade da coluna lombar. Fisioter Bras. 2017;18:148–53.

38. Creze M, Soubeyrand M, Nyangoh Timoh K, Gagey O. Organization of the fascia and aponeurosis in the lumbar paraspinal compartment. Surg Radiol Anat. 2018;40:1231– 42.

(36)

39. Rodrigues F da S, Júnior SMSRJ. Análise Eletromiográfica Da Musculatura Paravertebral Pós Tecnica Miofascial: Ensaio Clínico Randomizado. Perspect Online Biológicas e Saúde. 2012;2:1–8.

40. Langevin HM, Fox JR, Koptiuch C, Badger GJ, Greenan- Naumann AC, Bouffard NA, et al. Reduced thoracolumbar fascia shear strain in human chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:130–42.

41. Busato M, Quagliati C, Magri L, Filippi A, Sanna A, Branchini M, et al. Fascial Manipulation Associated With Standard Care Compared to Only Standard Postsurgical Care for Total Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. PM&R. 2016;8:1142– 50.

42. Pardali E, Sanchez-Duffhues G, Gomez-Puerto MC, ten Dijke P. TGF-β-induced endothelial-mesenchymal transition in fibrotic diseases. Int J Mol Sci. 2017;18:51–73. 43. Schleip R. Fascial plasticity - A new neurobiological explanation: Part 1. J Bodyw Mov

(37)

LEGENDAS Figura 1 – Fluxograma do estudo

Figura 2 – Técnica 45° Figura 3 – Deslizamento 1 Figura 4 – Deslizamento 2 Figura 5 – Deslizamento 3

Figura 6 – Tração da aponeurose toracolombar 1 Figura 7 – Tração da aponeurose toracolombar 2 Figura 8 – Ligamento ileolombar

Figura 9 – Psoas maior e menor Figura 10 – Quadrado lombar superior Figura 11 – Quadrado lombar médio Figura 12 – Quadrado lombar inferior Figura 13 – Quadrado lombar 2 Figura 14 – Diafragma preparatório Figura 15 – Diafragma lado esquerdo Figura 16 – Diafragma lado direito Figura 17 – Transverso do abdômen Figura 18 – Multífido lombar

Figura 19 – Quatro apoios

Figura 20 – Co-contração dos ML e TrA: (a) parede abdominal relaxada

Figura 21 – Co-contração dos ML e TrA: (b) parede abdominal em co-contração Figura 22 – Abreviações dos termos do protocolo de intervenção por encontros AC = Avaliação Clínica RM = Reorganização Miofascial

(38)

EVA = Escala Visual Análoga SBCT = Start Back Screening Tool ES = Estabilização segmentar TI = Termografia Infravermelha FU = Follow-up TSA = Teste de sentar e alcançar

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FIGURAS Figura 1

(40)

Figura 2

(41)

Figura 4

(42)

Figura 6

(43)

Figura 8

(44)

Figura 10

Figura 11

(45)

Figura 12

Figura 13

(46)

Figura 15

Figura 16

(47)

Figura 18

Figura 19

(48)

Figura 21 Figura 22 1° semana AC + EVA + IIO + TI +TSA + SBCT 2° semana RM + ES + EVA 3° semana RM + ES + EVA 4° semana RM + ES + EVA 5° semana RM + ES + EVA 6° semana RM + ES + EVA 7° semana RM + ES + EVA 8° semana EVA + IIO +TI +TSA + SBCT 6 meses depois FU EVA + IIO + +TI +TSA + SBCT

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ARQUIVO ADICIONAL 1 – Avaliação fisioterapêutica

IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome completo: ________________________________________________________ Data nascimento: ____/____/_______ Idade: ______ Gênero: ( ) F ( ) M Naturalidade: ____________________ Escolaridade:__________________________ Estado civil: _____________________ Profissão:___________________________ Peso: ___________________________ Altura:_______________________________ Endereço residencial: _____________________________________________________ Telefone residencial: ____________________ Telefone celular:__________________ E-mail: _________________________________________________________________ HISTÓRIA CLÍNICA

História pregressa e atual da doença:_____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Tratamentos realizados:________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Antecedentes pessoais e familiares: ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ Medicamentos: ______________________________________________________________ Apresenta algum diagnóstico psicológico: _________________________________________

Tabagista Prática atividade física

Clínica Escola de Fisioterapia Unisul Universidade do Sul de Santa Catarina Campus Grande Florianópolis/Unidade Pedra

Branca Avenida Pedra Branca, 25. Bairro Pedra Branca. CEP: 88132000. SC CNPJ:86.445.293/000-306. Telefone:

(50)

EXAME CLÍNICO/ FÍSICO: Palpação:_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Movimento ativos:_______________________________________________________ ______________________________________________________________________ AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

Parestesia em MMII Alteração sensorial (dormência) Fraqueza muscular Teste de elevação de perna reta

Reflexos:____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Sensibilidade:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________